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Gravidanza, Novità

Odontostomatologia e gravidanza

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STUDIO ODONTOIATRICO POLISPECIALISTICO

DOTT. NINO PICCIRILLO Odontoiatra

DOTT. FABIO EQUITANI Odontoiatra

Caserta Via Ferrarecce 121

tel. 0823-35.18.37   cell. 347-12.17.349     e-mail: ninopiccirillo@libero.it

PATOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA IN GRAVIDANZA

INTRODUZIONE

Lo stato gravidico è di per sé stesso un fattore di rischio per la salute dentale. Un vecchio detto dice “un dente perso per ogni figlio”; sembra un proverbio della tradizione popolare ma spesso ciò corrisponde ai fatti. I cambiamenti ormonali, l’aumentata percentuale di batteri gram-negativi, la diminuzione del pH delle ghiandole salivari costituiscono una serie di fattori cariogeni o comunque favorenti l’insorgere o l’aggravarsi  di patologie odontostomatologiche.  L’impregnazione ormonale gravidica di HCG, Prolattina, Estrogeni, Progesterone e relaxina raggiunge concentrazioni sieriche e tissutali molto superiori a quelle delle donne non gravide. A livello delle cellule epiteliali gengivali esistono numerosi recettori citoplasmatici per tali ormoni  che creano  un milieu idoneo per insorgenza della gengivopatia  gravidica, molto comune nelle gestanti al II°-III° trimestre. Il progesterone inibisce l’azione dei linfociti T e induce la sintesi di prostaglandine (PGE), mediatori dell’infiammazione, e il rilascio di istamina ed enzimi proteolitici da parte dei mastociti; L’azione degli estrogeni sulle mucose orali si esplica con un ispessimento del tessuto epiteliale con aumentata desquamazione; gli estrogeni aumentano la vascolarizzazione, con conseguenti edema e tendenza alla gengivorragia. La relaxina, agendo sul rilasciamento della muscolatura liscia viene a incidere sulla stabilità del desmodonto favorendo il vacillamento dei denti (1,10).

Le modificazioni salivari:

  • l’aumentata secrezione di mucina favorisce l’adesione dei batteri alla mucosa gengivale (tab. 1).
  • La diminuzione del pH favorisce la proliferazione dei batteri gram-negativi

Due possibili quadri di patologia orale possono essere identificati nella donna in gravidanza: la gengivite e l’epulide gravidica.

1) la gengivite gravidica:   ha una prevalenza che varia dal 35 al 100% e un andamento in relazione a livelli delle gonadotropine ipofisarie FSH  (Ormone Follicolo Stimolante) e LH (Ormone Luteinizzante).  La gengivite aumenta progressivamente dal primo al quarto mese, si mantiene stabile dal quarto all’ottavo mese, per poi regredire nell’ultimo mese. Il suo instaurarsi è favorito dalla

                                 gengivite gravidica

vasodilatazione indotta dagli ormoni e da un viraggio microbiologico a favore degli anaerobi. In particolare Prevotella intermedia ha un notevole incremento nelle donne in gravidanza (12). La  gengivite gravidica è il risultato di una combinazione di stimoli fisiologici, di un aumentata risposta alla placca batterica e di un deficit di vitamina C (10,11) e vitamina D.

Diversi studi hanno dimostrato le funzioni immunosoppressive degli ormoni durante la gravidanza. In questa fase, infatti, si riduce l’attività delle cellule aspecifiche di difesa e dei fibroblasti, ma soprattutto quella dei linfociti T. I linfociti T delle donne in gravidanza hanno una ridotta attività proprio verso Prevotella Intermedia, maggiore responsabile batterico della gengivite gravidica (12).  Tale lesione può essere ridotta sottoponendo la paziente a cicli d’igiene professionale e personale domiciliare  con rigorose metodiche di igiene orale sia mediante una corretta tecnica di spazzolamento, sia con l’ausilio di altri mezzi come il filo interdentale, lo spazzolino interdentale, semplici strumenti per il controllo della formazione della placca batterica negli spazi tra un dente e l’altro. Inoltre è consigliabile in tali periodi l’ausilio di prodotti per il controllo chimico della placca batterica. I migliori, certamente, sono i colluttori a base di Clorexidina, la piu’ efficace sostanza antiplacca, o sciacqui a base di Triclosan. E’ consigliabile anche l’uso di collutorio al fluoro e l’integrazione dietetica con vitamina C e β-carotene che stimolano le proprietà di difesa e di cicatrizzazione gengivale. Non curata, la gengivite gravidica può condurre a formazione di tasche purulenti  parodontali e recessioni gengivali. Clinicamente le modificazioni gengivali riscontrate sono illustrate nella tabella 2.

 2)  epulide gravidica: Le forme di gengiviti più accentuate sono caratterizzate da una proliferazione epiteliale che nelle zone interincisive assume il quadro di una papillite, a volte così sviluppata da essere nota anche come tumore gengivale o epulide gravidica. Quest’ultima è un granuloma piogenico gengivale, indolore, rotondeggiante, sessile o peduncolare, di consistenza elastica o semisolida, di superficie liscia o moriforme, con un colorito che va dal rosa al rosso al violaceo, a seconda della struttura dell’epulide. L’epitelio di rivestimento si presenta talvolta ulcerato, talora ispessito con impronta acantosica. Ha generalmente una forma rotondeggiante raggiungendo anche il volume di una ciliegia. Per quanto riguarda la sua istogenesi si ritiene che il mesenchima del legamento alveolo-dentale sia il punto di partenza. La lesione, sempre in rapporto ad uno o più denti, non invade l’osso sottostante, anche se aumentando volumetricamente può determinare alveolisi, diastemi e mobilità dentale. Sedi frequenti di riscontro sono a carico del mascellare superiore, nell’area compresa tra canino e canino. La sua exeresi è raccomandata solo dopo il parto, quando può regredire riducendosi a una piccola massa fibrosa. La sua rimozione durante la gravidanza può essere indicata solo da un grave deficit estetico o dall’accumulo di placca, ma è caratterizzata da possibili recidive nei mesi successivi.

3)   Iperplasia gengivale: I fattori ormonali hanno proprietà vasoattive stimolano la proliferazione e l’iperplasia gengivale in concomitanza con stimoli di natura infettiva provenienti da denti cariati o da radici necrotiche, oppure stimoli meccanici da otturazioni debordanti nella regione del colletto, da protesi fisse o mobili imperfette o parodontiti a carattere distrofico infiammatorio. Tale lesione può comparire comunque dal 3° mese di gravidanza ed esistono buone possibilità di regressione dopo il parto.

5)    lesioni cariose in relazione alla presenza di determinati fattori, zuccheri e batteri, in grado di promuovere nuove carie o di accelerare il decorso di quelle preesistenti. In passato si pensava che la forte incidenza della carie nella gravida fosse dovuta a sottrazione di sali minerali, costituenti importanti di smalto e dentina, da parte del feto per il suo necessario sviluppo.

INTERVENTI ODONTOIATRICI IN GRAVIDANZA: premesso che la gravidanza induce una minore resistenza allo stress psico-fisico e quindi agli inteventi odontoiatrici, la gravidanza in normale evoluzione non rappresenta una controindicazione al trattamento odontoiatrico. I problemi sorgono in caso di gravidanze a rischio e nei casi in cui è necessario somministrare farmaci, soprattutto nel I° trimestre.  In tal caso  l’intervento odontoiatrico dovrebbe essere rinviato, se possibile, al II° trimestre della gestazione quando possono essere effettuate le operazioni ritenute indispensabili quali: le terapie della carie, le estrazioni e le terapie endodontiche sugli elementi che presentano patologie periapicali. In ogni caso, qualora l’odontoiatra è costretto ad intervenire e si richiede l’impiego dell’anestesia, la scelta dell’anestetico deve essere effettuata con particolare attenzione e richiede una  particolare conoscenza della sostanza impiegata, del suo meccanismo di azione, dei probabili effetti collaterali e della sua capacità di attraversare la barriera placentare. Nel III° trimestre la resistenza allo stress è ancora minore per le aumentate richieste funzionali e alterazioni fisiologiche: ipotensione arteriosa, tachipnea, dispnea, tachicardia con conseguente facile affaticabilità e rischio di lipotimia.

Lidocaina: è il più comune tra gli anestetici locali utilizzati. Caratterizzato da un breve periodo di latenza, presenta una buona attività anestetica e di superficie. In sede di applicazione, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Questo deve essere usato in gravidanza solo in caso di effettiva necessità tenendo presente che i possibili rischi sono rappresentati da insufficienza utero-placentare e da alterazioni comportamentali del neonato.

Mepivacaina: è un anestetico locale di tipo amidico a lunga durata di azione. In sede di applicazione l’anestetico, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Il suo picco ematico dipende da vari fattori quali il tipo di blocco, la concentrazione della soluzione e la presenza o l’assenza dell’adrenalina. Quest’anestetico è controindicato nei casi di gravidanza accertata o presuta in quanto sono stati dimostrati effetti nocivi sul prodotto del concepimento che comportano bradicardia e acidosi fetale, anche quando le concentrazioni fetali sono uguali o inferiori a quelle materne.

Prilocaina: il suo uso è particolarmente sconsigliato in gravidanza in quanto può danneggiare il prodotto del concepimento nei due seguenti modi: causando metaemoglobinemia nel feto per un deficit di metaemoglobine reduttasi eritrocitaria oppure causando metaemoglobinemia nella madre e quindi diminuendo la disponibilità di ossigeno disponibile per i tessuti fetali. La donna gravida, per la sua particolare condizione che la espone a diverse complicazioni, deve essere considerata nell’ambito dell’odontoiatria un paziente a rischio, i trattamenti a cui deve essere sottoposta e che richiedono l’uso degli anestetici locali possono essere eseguiti tenendo presente alcuni semplici accorgimenti:

  • consultare il ginecologo per conoscere lo stato psico-fisico della paziente; 
  • considerare il periodo gestazionale in cui si effettua il trattamento evitando di agire nel I° trimestre e scegliendo di preferenza il II° trimestre; 
  • adottare sedute terapeutiche brevi;
  • Collocare la paziente in una posizione comoda, seduta e dando la possibilità di cambiare la posizione a richiesta della paziente, anche a brevi intervalli;
  • usare anestetici locali senza vasocostrittore e nella minima dose efficace avendo cura di effettuare sempre l’aspirazione durante l’iniezione dell’anestetico.I vasocostrittori possono indurre direttamente contrazioni uterine e ipossia fetale mediante vasocostrizione dei vasi placentari con efficacia dose-dipendente.
Protossido d’azoto: La sedoanalgesia con protossido d’azoto non è consigliata nel primo trimestre di gravidanza a causa di un possibile effetto teratogeno e fetotossico dimostrato peraltro solo negli animali a seguito di somministrazione prolungata. Nella specie umana, indagini condotte per esposizioni prolungate e ripetute (superiore alle nove ore alla settimana) hanno evidenziato un aumento di aborti spontanei tra le mogli di dentisti e un aumento di anomalie congenite e aborti nelle assistenti alla poltrona; non esiste, comunque, dimostrazione che singole esposizioni inferiori a 30 minuti si associno a rischio significativo. E’ consigliato di mantenere una percentuale di O2 >50%, e somministrare O2 al termine della seduta.
Antibiotici: l’aumentata volemia, i fenomeni di iperemesi, la diminuzione di globuline carrier e delle percentuali di albumina e l’aumentata escrezione renale comportano una diminuzione dell’efficacia degli antibiotici alle dosi normali per una donna non gravida. D’altra parte occorre valutare il rischio teratogeno di alcuni farmaci come le tetracicline specialmente nel 1° trimestre in cui avviene l’organogenesi fetale. Gli unici antibiotici ritenuti sicuri sono le penicilline (ampicillina, amoxicillina, bacampicillina) ed, in caso di allergia alle penicilline, i macrolidi (eritromicina, Azitrocin®, Ribotrex®, Trozocina®, Zitromax®. Veclam®, Klacid®).

In conclusione: le infezioni stomatologiche e dentarie vanno trattate, possibilmente nel II°-III° ma anche nel I° trimestre nei casi più gravi. Occorre ricordare che ciascun presidio diagnostico e terapeutico, se usato con criterio e cautela, sarà sicuramente meno pericoloso per la salute della donna e del feto di uno stato infettivo o di dolore acuto (7). L’infezione non trattata si associa infatti a sofferenza fetale, ritardato accrescimento fetale (IUGR), parto prematuro e possibile mortalità fetale. La cautela e la “dolcezza” delle manovre ricordando che gli stessi interventi odontoiatrici possono essere causa di aborto nel I° trimestre e parto prematuro nel II°-III° trimestre mediante l’ipersecrezione di prostaglandine, PGF2α in particolare, e di ossitocina (4). Molto utile la presenza del ginecologo di fiducia, obbligatoria in caso di gravidanze a rischio.

Radiazioni in gravidanza: In qualunque momento, e non solo durante la gravidanza, qualunque indagine radiografica deve in primo luogo essere giustificata;  bisogna evitare radiografie durante il primo trimestre di gravidanza e ricorrervi solo in casi di assoluta necessità, a causa dei possibili effetti teratogeni dei raggi X. Due sono inoltre gli elementi da considerare: la dose di radiazioni trasmessa e assorbita (misurata in milliGray (mGy) e la regione esaminata. Nelle radiografie dentarie, la dose trasmessa da ogni singola radiografia è molto bassa, e la regione esaminata non è in prossimità della pelvica, né incrocia il suo asse durante la radiografia. Grazie a un centraggio adeguato e all’uso di particolari coperture protettive poste sul torace e sul ventre della paziente, la radiografia dentaria non è suscettibile di recare pregiudizio al nascituro.

Parti prematuri e patologia odontostomatologica: Dal punto di vista medico, la nascita di un bambino pretermine e sottopeso è un evento infausto giacchè si associa ad un elevato rischio di morte neonatale. Tra i fattori di rischio conosciuti, vi sono anche le infezioni materne generalizzate o localizzate dal momento che i batteri e i loro prodotti metabolici possono raggiungere attraverso il circolo ematico le membrane placentari e il liquido amniotico, con effetti dannosi sulla madre e sul feto. Alla luce di tale riscontri, è ragionevole ritenere la malattia parodontale come un fattore di rischio per alterazioni di sviluppo del feto e per il parto prematuro. Un recente studio ha messo in evidenza che il rischio di dare alla luce un bambino pretemine sottopeso in madri con scadenti condizioni di igiene orale è più alto di almeno tre volte rispetto a madri con gengive sane (6-8)

Igiene dentaria: Le modificazioni stomatologiche prima evidenziate richiedono una maggiore attenzione per l’igiene orale in gravidanza con lo spazzolamento dentario tre volte al dì, filo interdentale e collutorio ogni giorno.  La gravida inoltre dovrebbe sottoporsi ad almeno 2 visite odontoiatriche di controllo nel corso della gravidanza per prevenire o arrestare  alterazioni gengivali specifiche, patologia cariosa o tartaro (5).  La gravidanza però non è responsabile dello sviluppo di carie dentarie nè della formazione del tartaro che è bene rimuovere in gravidanza preferendo sedute brevi e ripetute soprattutto nel caso in cui vi sono notevoli quantità di tartaro da rimuovere. Nel caso di gengiviti o parodontiti le sedute dovrebbero essere bimestrali o mensili e dovrebbero continuare anche nel periodo dell’allattamento.  E’ importante che l’igienista insegni alla paziente le corrette manovre di igiene orale, risponda ad eventuali dubbi della paziente la quale ,riscontrando spesso sanguinamento gengivale nel corso delle procedure di pulizia, le sospende aggravando le condizioni orali. Nel caso di pazienti che stanno affrontando gli ultimi mesi di gestazione, è opportuno che l’igienista  si adoperi per trovare  la posizione più confortevole alla poltrona, per rendere meno fastidiosi eventuali dolori alla schiena o meno difficoltosa la respirazione.  L’igienista dovrà consigliare alla paziente gravida soluzioni o gel al fluoro da utilizzare dopo le sedute di igiene orale,soprattutto se sono state riscontrate diverse carie o sono presenti numerosi restauri (3).

Non esistono prove che la somministrazione sistemica di fluoro durante la gravidanza comporti benefici particolari nella futura dentizione del bambino mentre, è certo il beneficio di una sana alimentazione ricca di fibre, latte e verdure. Importante è invece la somministrazione  di preparati contenenti fluoro fin dalla nascita al bambino. A seconda della quantità di fluoro nelle acque potabili, la fluoroprofilassi fino al tredicesimo anno d’età determina una prevenzione della carie dell’80% (5).

 

Bibliografia

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Novità

Immunità cellulare (o cellulo-mediata)

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L’immunità cellulare, meglio nota come immunità cellulo-mediata, è una risposta agli antigeni da parte del sistema immunitario che prevede l’attivazione di cellule come i macrofagi, cellule natural killer, linfociti T,  varie citochine o tramite citotossicità diretta.

Si distingue dall’altro tipo di immunità, umorale, che si avvale della produzione di anticorpi (immunoglobuline) prodotti dai linfociti B. La risposta immunitaria umorale è importante soprattutto nella difesa contro le infezioni batteriche; invece quella cellulo-mediata è efficace specie contro parassiti, virus, funghi, tumori e cellule trapiantate non self (non compatibili). Tuttavia, non esiste una separazione così netta, in quanto in genere si ha la cooperazione di entrambi i tipi di linfociti.

L’immunità cellulo-mediata è più attiva verso gli agenti posti all’interno delle cellule,  dove la risposta umorale stenta ad arrivare ed agire. 

Meccanismo d’azione: 

  1. attivazione di linfociti T  CD4 positivi (CD4+, linfociti helper)     in risposta ad antigeni specifici presenti sui batteri o cellule infette o sostanze non self (estranee all’organismo) o comunque ritenute potenzialmente dannose per l’organismo. La distruzione degli agenti patogeni e cellule infette è effettuata dai linfociti citotossici attraverso due meccanismi: liberazione di una proteina denominata perforina in grado di determinare la lisi osmotica della cellula bersaglio e generazione di segnali che attivano enzimi litici in grado di degradare il DNA della cellula bersaglio. 
  2. Attivazione di macrofagi e cellule NK, che attivati acquistano la capacità di distruggere agenti patogeni intracellulari;
  3. Secrezione di citochine da parte dei linfociti T helper: esse amplificano la risposta immunitaria sia cellulare che umorale che altrimenti sarebbe troppo blanda e inefficace.

L’immunità mediante le cellule è rivolta soprattutto alla distruzione di microbi che sopravvivono alla fagocitosi e delle cellule infettate.  È la più efficace nel rimuovere cellule infettate da virus, ma partecipa anche nell’eliminazione di funghi, protozoi, cellule tumorali e batteri intracellulari. Gioca un ruolo importante anche nel rigetto degli organi trapiantati.

Endometriosi

Endometriosi – eziologia

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L’eziologia dell’endometriosi non è ancora completamente chiarita. Sono state formulate diverse ipotesi e fra queste si sono affermate quelle della mestruazione retrograda soprattutto, anomalie immunitarie e la familiarità. Altri momenti eziologici concorrono alla formazione del quadro eziologico e comunque nessuna ipotesi eziologica è sufficiente da sola a spiegare la complessa patologia endometriosica. 

  1. Mestruazione retrograda: una piccola parte del flusso mestruale si muove in senso inverso, verso le tube. Ipotesi formulata nel 1921 da Sampson  che potè osservare sangue mestruale sulle fimbrie tubariche (1). E’ l’ipotesi attualmente più accreditata. A conforto di questa ipotesi la capacità delle cellule endometriali contenute nel sangue mestruale di svilupparsi se coltivate in vitro e di indurre endometriosi se inoculate nella cavità peritoneale di scimmie (2-7).
  2. Deficit dell’immunità cellulo-mediata e attivazione dei macrofagi: nel fluido peritoneale delle pazienti endometriosiche si ritrovano numerosi macrofagi attivati. Questi sono produttori di fattori flogogeni  come il TnF-α, le interleuchine IL-12 e soprattutto IL-8    e fattori neoangiogenetici come il fattore VEGF. La presenza di macrofagi attivati spiega perchè la mestruazione retrograda è presente nell’80% delle donne in età fertile ma solo nel 10% di esse si sviluppano lesioni endometriosiche (8-26).
  3. Familiarità: le pazienti endometriosiche presentano nel 2-5% dei casi anamnesi familiare positiva per la patologia. L’ereditarietà si verificherebbe in modalità poligenica/multifattoriale ancora in corso di definizione mediante mappatura genica (27-33).

Un’altra teoria che desta molto interesse è quella che imputa l’endometriosi alla metaplasia celomatica delle cellule peritoneali. Le cellule celomatiche sono l’antenato comune sia della cellule endometriali sia peritoneali e possono quindi essere sottoposte a una trasformazione (metaplasia) da un tipo all’altro a seguito di un innesco, come l’infiammazione. Una delle prove a sostegno di questa teoria è il verificarsi di endometriosi alla prostata negli uomini sottoposti a terapia estrogenica. 

Le teorie metaplastiche, metastatiche, la resistenza al progesterone, l’iperespressione di aromatasi e metalloproteinasi, la diffusione per via ematica e linfatica continuano ad essere considerate soprattutto come fattori eziologici concomitanti (33-41). 

Endometriosi – localizzazioni più comuni

La Teoria Metaplasica ipotizza che le cellule mesoteliali nel peritoneo possono essere trasformate in cellule endometriali (30-32). 

Diffusione per via ematica e linfatica: tale teoria spiega la presenza di endometriosi al di fuori della cavità pelvica come la pleura e il polmone. Nella endometriosi profonda cellule endometriali sono state rinvenute nei linfonodi in circa il 50% dei casi. Il significato di ciò non è chiaro.

References:

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Oncologia

Lesioni vaginali pre-neoplastiche (VaIN)

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condilomi acuminati

 

La vagina è una nicchia ecologica normalmente colonizzata da una flora polimicrobica. Oltre 70% delle donne asintomatiche presenta in vagina batteri aerobi ed anaerobi potenzialmente patogeni. Negli ultimi decenni Le infezioni da papillomavirus (HPV) hanno assunto una notevole attenzione scientifica sempre crescente a causa della sua correlazione con le lesioni neoplastiche del basso tratto vaginale.  I meccanismi naturali di difesa sono principalmente il muco cervico-vaginale, il trofismo delle mucose esterogeno-dipendente, lattobacillo di Doederlein, acidità vaginale estrogeno-dipendente (pH 4 – 4,5).  Al momento sono stati identificati oltre 100 tipi di HPV: più del 90% delle lesioni condilomatose (verruche) genitali sono associate ai tipi di HPV 6 e 11. I sottotipi di HPV ad elevato rischio oncogenico sono il 13, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. I ceppi maggiormente a rischio sono il 16 e il  18 (HPV 18 e 18), responsabili da soli del 70% delle neoplasie della  cervice uterina; gli stessi papillomavirus sono altresì responsabili di neoplasie del pene, dell’ano, della vagina, della vulva e dell’orofoaringe e oculari. 

Oltre all’HPV, altri fattori di rischio di VaIN sono la presenza di CIN e VIN, il fumo, l’immunodepressione e la  terapia radiante che può essere causa di stenosi e ulcerazioni vaginali. 

Le lesioni pre-cancerose vaginali (VaIN) sono lesioni rare (0.5% delle lesioni neoplastiche del tratto genitale inferiore, più rare dei carcinomi invasivi della vagina (1). Sono rilevate dalla citologia vaginale  e confermate da colposcopia e soprattutto dall’esame istologico, si distinguono in L-SIL e H-SIL. 
L-SIL: lesioni di basso grado – o CIN -I (displasia lieve che interessa solo lo strato basale dell’epitelio), regrediscono spesso spontaneamente entro due anni e raramente portano al cancro.
H-SIL: lesioni di alto grado – CIN II e CIN III (displasia media e grave); comportano invece un rischio più elevato di evolvere in carcinoma a cellule squamose.
Evoluzione neoplastica maligna avviene quando la lesione supera la membrana basale.

 

ETA’ MEDIA DI INSORGENZA – L’età media di riscontro della VaIN varia a seconda del grado della stessa: la VaIN III è più frequente nelle donne sessantenni, mentre il tpo VaIN I e II è più frequente nelle donne in epoca pre-menopausale (3). Ma sono state segnalate VaIN di alto grado anche in donne al di sotto dei 25 anni (4-6).

                             VaIN (H-SIL)

La VaIN è stata riscontrata isolatamente, sincrona o metacrona a neoplasie intraepiteliali cervicali e vulvari HPV correlate; l’associazione con la CIN è stata riscontrata nel 65% dei casi (4), quella con la VIN nel 10% dei casi (4,10). Tali associazione costituiscono, insieme alla multifocalità, un alto fattore di rischio per le recidive post-trattamento. 

EZIOLOGIA – Nell’eziologia della VaIN il papillomavirus gioca un ruolo primario similmente a quanto avviene nelle CIN e nelle VIN (14,15); le VaIN di alto grado sono quasi tutte correlate ad HPV ad alto rischio, nella metà dei casi HPV 16 (16), mentre gli HPV 16 e 18 complessivamente sono stati riscontrati nel 64% dei casi, con altri HR-HPV implicati negli altri casi (17). 

Altri fattori di rischio sono la radioterapia pelvica, l’immunodepressione e l’esposizione al DES nella vita endouterina. Nelle donne immunodepresse, sia per motivi iatrogeni (21) che in seguito all’infezione da HIV, è stata riscontrata una frequenza di VaIN fino al 5% della popolazione osservata (22-24), forse per un minor controllo immunologico generale e locale sulle infezioni da HPV oncogeni. 

CLASSIFICAZIONE VaIN

Le VaIN vengono classificate come per le altre lesioni intraepiteliali con potenzialità evolutiva in lesioni di basso grado (displasia lieve, o neoplasia intraepiteliale vaginale di grado 1, VaIN1) e in lesioni ad alto grado (displasia media e grave, neoplasia intraepiteliale vaginale di grado 2 e 3 e carcinoma in situ, VaIN 2 e 3). I criteri diagnostici per le varie categorie sono ben codificati; la riproducibilità per la diagnosi di alto grado è buona, mentre quella per la diagnosi di VaIN 1 non è alta; infatti viene riferita una sovrastima istologica (18).  Tra le lesioni interpretate come VaIN 1 quelle realmente di significato displastico sarebbero positive in immunoistochimica al MIB-1 (18).

Topografia
In oltre l’80% dei casi la localizzazione della VaIN è sulla cupola o alla porzione media della vagina o al 1/3 superiore della vagina  (colletto vaginale) . Questo è tanto più vero nelle donne isterectomizzate per CIN3-CIS (2). Per spiegare questa localizzazione preferenziale è stata invocata la comune origine embriologica della parte superiore della vagina e della cervice 
(2,3,5,7,11,12).

Diagnostica citologica
Il pap-test non sembra indicato come screening preventivo di massa per la diagnosi di VaIN (11-13, 35-37) mentre in caso di donne isterectomizzate per carcinoma il pap test dovrebbe essere sempre eseguito durante il follow-up per 10 anni. La citologia sarebbe sensibile per il riscontro delle VaIN 2-3 e dei casi con iniziale invasione; in caso di donne isterectomizzate per patologia benigna uterina sembra sia sufficiente un pap test ogni 2 anni (77-84).

Thin-prep – VaIN II

Diagnostica colposcopica
In presenza di un sospetto citologico è essenziale uno studio accurato della vagina mediante la colposcopia, cosa che va fatta anche in tutti i casi di lesione cervicale.
Dopo applicazione di acido acetico in presenza di VaIN possono essere riscontrate aree acetochiare (11), anche rilevate o papillari, con aspetto che può ricordare il puntato, o associate a mosaico (11). Tali lesioni sono più facilmente evidenziabili dopo applicazione di Lugol, quando appariranno iodochiare o iodoirregolari.

TERAPIA 
Nel trattamento della VaIN sono utilizzate  numerose tecniche; quelle escissionali hanno il vantaggio di poterci dare un pezzo istologico su cui indagare l’eventuale presenza di un carcinoma già invasivo altrimenti occulto (29,40) che si ritrova con frequenza variabile dall’1% (26), al 12 (30) e fino al 28% (31) dei casi.
In ogni caso la profondità minima di trattamento deve essere di almeno 1.5 mm nello spessore della mucosa vaginale: infatti lo spessore dell’epitelio interessato dalla VaIN varia da 0.10 a 1.4 mm (41) e questo è particolarmente importante quando vengano utilizzate tecniche distruttive, quali la vaporizzazione laser o la folgorazione. Si deve sempre considerare che la parete vaginale è in stretto rapporto con l’uretra, la vescica, il retto, il cavo del Douglas, e che lo spessore di parete che separa la superficie vaginale da questi organi può essere di 5-7 mm. Questa particolare condizione può esporre al rischio di complicanze anche importanti, soprattutto con le tecniche escissionali di chirurgia tradizionale, e spiega il rischio di morbilità della radioterapia.
I risultati dei trattamenti riportati in letteratura sono molto variabili con qualsiasi tecnica; nelle migliori casistiche la remissione avverrebbe nel 70% dei casi dopo un singolo trattamento, mentre il trattamento combinato chirurgico o chemio-chirurgico delle recidive permetterebbe la remissione in un altro 24% di pazienti (8).  

Recidive – I fattori di rischio per le recidive della VaIN, dopo la terapia, sono la multifocalità e la co-presenza di VIn e CIN (75).

Chirurgia a lama fredda
In caso di VaIN di alto grado con lesioni localizzate si può ricorrere alla colpectomia parziale prossimale o alle escissioni chirurgiche ampie; in caso di lesioni multifocali interessanti tutti i settori della vagina è stata proposta in passato anche la colpectomia totale, eventualmente associata all’isterectomia in presenza dell’utero. 

Si tratta di interventi che possono essere mutilanti e che, anche nei casi più conservativi, generalmente comportano un accorciamento più o meno consistente della vagina con conseguente difficoltà o impossibilità alle relazioni sessuali.

Anche in caso di colpectomia totale.  e susseguente creazione di neovagina è stata riportata la possibilità di recidiva di VaIN sulla neovagina! (8,42). La colpectomia parziale prossimale (upper colpectomy o upper vaginectomy), che prevede l’escissione del 1/3 speriore della vagina detto anche “colletto vaginale”, dopo isterectomia pregressa o contemporanea, potrebbe essere utile nel caso di lesioni di alto grado (H-SIL e Ca. in situ) che si indovano nella cicatrice della cupola o nei recessi laterali della stessa, o in casi selezionati di lesioni comunque colposcopicamente delimitabili al terzo superiore della vagina (68).

Si è dimostrata efficace (30,31,43), con percentuali di efficacia tra il 69 e l’88% (30) anche se sono state riportate recidive di VaIN di alto grado nella vagina residua e se è stata riportata l’evoluzione verso il carcinoma invasivo anche dopo questo intervento (30), pure ripetuto (8), forse da aree occulte di displasia. L’upper vaginctomy si è dimostrata utile, come terapia adiuvante e preventiva, dopo isterectomia, anche nei casi di cancro endometriale,  ca. in situ, e ca. vaginale invasivo superficiale.  Inoltre l’upper vaginectomy fornisce non un campione limtato di tessuto vaginale ma l’intera area di tessuto inficiato che può essere esaminato istologicamente in toto e che ha dato la possibilità di scoprire nel 27% dei casi un carcinoma occulto (40-43).

La tecnica della colpectomia parziale prossimale è ben descritta da Cardosi (9). Può essere effettuato per via laparotomica, vaginale o laparoscopica  tradizionale o robot-assistita (69-72).

Surgical procedures in laparoscopic upper vaginectomy. (A) The planned cutting margin was identified after iodine application via a speculum examination. (B) Excision of the stump peritoneum. (C) The vaginal stump at the site of dissection of the vesicovaginal and rectovaginal spaces through the scar tissue and the isolation of the bladder pillar. (D) The resection of the upper vagina. (E) The vaginal cutting edge is restored. (F) The dissected upper vaginal specimen.

Si tratta di un intervento che può comportare complicanze in percentuale variabile attorno al 10%: lesioni coinvolgenti anche gli organi vicini (lesioni del retto, degli ureteri, lesioni vescicali, fistole vescico-vaginali; queste ultime, fortunatamente,  quasi sempre guariscono spontaneamente con applicazione di Foley lasciato in situ per 3 mesi oltre che complicanze emorragiche (intra e post operatorie) e settiche (30). Fino al 22% dei casi non è poi stata riscontrata patologia all’esame istologico (30), forse perché la lesione principale era stata asportata anche incompletamente dalla biopsia con regressione degli eventuali residui.

Le escissioni chirurgiche ampie non sono state in grado di impedire comunque la recidiva in oltre il 30% dei casi e la comparsa al follow-up di carcinomi squamosi (40).
Per migliorare i risultati della chirurgia è stato proposto di associare l’escissione o la colpectomia parziale alla laservaporizzazione e al 5-fluorouracile topico.

Elettrochirurgia
La LEEP è stata utilizzata per eseguire la colpectomia parziale prossimale in caso di VaIN, in anestesia locale (29). I risultati sono stati buoni e in tutte le pazienti trattate con conferma di VaIN 2-3 è stato eseguito anche il trattamento complementare con il 5-Fu (29): in 15/15 pazienti considerate non c’è stata recidiva di malattia, la compliance al trattamento è stata ottima, non sono state osservate complicanze maggiori, le perdite ematiche sono state molto contenute. Peraltro sono state riportate con questa tecnica complicanze importanti anche se rare quali la perforazione del sigma (44). L’indicazione è per lesioni singole (28).
Non sono riportati in letteratura studi sull’uso dell’ago a radiofrequenza, che permette la resezione step-bystep come per il laser, ma che forse è tecnicamente più difficile da eseguire.

Laser CO2
Il trattamento con laser CO2 sarebbe curativo nel 42-90% dei casi (2,5,7,10,33,45), la facile ripetitività e gli scarsi effetti collaterali, unito alla precisione del trattamento, che può combinare escissione e ne, viene considerato da molti Autori il trattamento di scelta, associato o meno in caso di numerosità delle lesioni al 5-Fu topico (5,8,10,28,46,47).
L’uso del laser non è gravato dalle complicanze riportate con altri metodi (44), ma si tratta di una tecnica che richiede importanti investimenti economici e una lunga curva di apprendimento, soprattutto per quanto riguarda le tecniche escissionali sulla vagina; è una tecnica molto versatile che in mani esperte è in grado di trattare aree vaginali altrimenti difficilmente raggiungibili, quali i recessi angolari alla cupola dopo isterectomia (7).

Trattamento locale con acido tricloroacetico (TCA)
È stato riferito che il trattamento intravaginale con TCA al 50%, con applicazione settimanale per 1-4 settimane sarebbe in grado di determinare la regressione della VaIN nel 71.4% dei casi (48), considerando anche le VaIN1 (che probabilmente non sono da definire come VaIN e che possono probabilmente regredire anche da sole o in seguito alla biopsia); la regressione delle VaIN 2-3 sarebbe attorno al 53% (48). Alla fine gli Autori raccomandano il trattamento con TCA nelle VaIN 1, dove il successo sarebbe attorno al 100% con minimi effetti collaterali (48). In questo caso il vero punto è che probabilmente la VaIN 1 non va normalmente trattata.

Chemioterapia con 5-fluorouracile
Il trattamento con 5-Fluorouracile topico ha rilevato in passato, quando utilizzato come unico presidio terapeutico, fino all’85% di risultati positivi (49). Anche in lavori recenti la sua somministrazione intravaginale settimanale per almeno 10 settimane si è dimostrata efficace fino al 90% dei casi (32). I risultati sono comunque molto variabili nelle varie casistiche, e soprattutto considerando un follow-up prolungato i successi possono diminuire fino a giungere attorno al 30% dei casi (8).
Il trattamento teoricamente ha il vantaggio di trattare tutta la superficie vaginale, presenta comunque degli effetti collaterali (bruciori, perdite vaginali, dolori) che possono impedire una ottimale compliance della paziente, che è indotta ad abbandonare il trattamento. Questo aspetto può ovviamente influire sull’entità dei mancati successi. L’autoapplicazione necessita di apprendimento e non è sempre possibile.
Un’altra causa di possibile fallimento del trattamento è costituita dall’epitelio displastico sequestrato all’interno della cicatrice della cupola dopo isterectomia, dove il farmaco non può giungere (8,9).
È stata segnalata la comparsa di adenosi in casi trattati con 5-Fu (50).
Il trattamento chemiochirurgico: microchirurgia e 5-Fu In relazione agli scarsi risultati a distanza del trattamento con 5-Fu, questo è stato integrato in vario modo con a microchirurgia, soprattutto laser (8,47). Anche questa modalità di trattamento non si è dimostrata sempre efficace, e non è stata in grado di prevenire l’evoluzione verso il carcinoma invasivo (8). Gli Autori raccomandano questo tipo di trattamento solo quando la lesione di alto grado sia interamente visibile e accessibile alla microchirurgia (8).

Radioterapia
Negli anni ’90 del secolo scorso la radioterapia endocavitaria fu utilizzata ad alte dosi, fino a 65-70 Gy per lesioni multicentriche, al fine di evitare una eventuale chirurgia radicale (53).

Più recentemente la brachiterapia endocavitaria è stato proposta in caso di fallimento della laserterapia nelle donne già isterectomizzate (54). Ancora, il trattamento endocavitario va riservato a casi di plurirecidive in donne anziane con scarsa compliance ai trattamenti conservativi e nelle quali le scadenti condizioni generali non consentono una chirurgia radicale (55).

Ancora recentemente la radioterapia endocavitaria è stata proposta nelle donne isterectomizzate per CIN3 con residuo sulle pareti vaginali, sempre al fine di evitare la chirurgia demolitiva (51), con un ottimo successo terapeutico.
Negli ultimi anni sono stati utilizzati schemi a dosaggio intermedio, con l’erogazione di 48 Gy, con risultati sostanzialmente simili agli studi precedenti ma con minori effetti collaterali (56). 
Dosaggio medio Selectron era il metodo di scelta, tipicamente 48 Gy prescritto per il punto Z (situato 0,5 cm lateralmente alla superficie ovoidale) su due inserzioni a distanza di 1 settimana. Le pazienti devono essere informate sulla potenziale tossicità. Il follow-up a lungo termine è consigliato a causa del rischio di recidiva tardiva e di seconda malignità (85-88).

 

Terapie innovative
Imiquimod
L’imiquimod è un immunomodulante che induce la secrezione di alfa interferone, interleukina 12 e di TNF-alfa (Tumor Necrosis Factor alfa); stimola localmente l’attività natural killer, favorisce la maturazione e l’attività delle cellule di Langerhans, aumenta l’efficacia della risposta T-mediata (57). Il trattamento, già utilizzato nelle displasie vulvari, è ora allo studio con un apposito veicolo nelle displasie vaginali, e sono stati pubblicati i primi dati (58,59). Alcuni Autori (58) hanno utilizzato l’imiquimod soprattutto in donne con VaIN di basso grado, dove la riproducibilità diagnostica della lesione è scarsa e dove la frequenza di regressione spontanea può essere molto alta, anche come effetto della stessa biopsia e della  clearence dell’infezione da HPV. Uno degli svantaggi è costituito dalla complessità del trattamento, che deve essere fatto almeno tre volte alla settimana per 8 settimane sotto guida colposcopica, con una scarsa compliance da parte delle pazienti e un notevole impegno da parte degli operatori sanitari. Recentemente è stato riportato che in donne con VaIN di alto grado HPV correlata, escludendo le donne isterectomizzate per CIN con VaIN alla cupola, l’uso
dell’imiquimod al 5% intravaginale, applicato secondo lo schema precedentemente descritto, può determinare la regressione verso le lesioni di basso grado o la semplice presenza dell’infezione da HPV, che peraltro persistono fin oltre l’80% dei casi (60); nel 46% dei casi ci sarebbe la negativizzazione della precedente positività dei nuclei per la p53 (60).

La recidiva di lesioni di alto grado sarebbe comunque superiore al 30% L’uso dell’imiquimod rappresenterebbe quindi solo una terapia transitoria in donne giovani affette da VaIN di alto grado HPV correlata (60). Anche una recente review dimostra come i dati realmente in nostro possesso siano pochi (61), e per ora resta un trattamento sperimentale da condurre solo all’interno di studi clinici controllati. In ogni caso deve essere esclusa la presenza di un carcinoma già anche inizialmente invasivo mediante adeguate biopsie.

CUVA
Tra i trattamenti in sperimentazione va annoverato il bisturi ad ultrasuoni (CUVA cavitational ultrasonic surgical aspiration) in grado di frammentare e aspirare il tessuto  neoplastica.

I dati iniziali su una casistica in cui erano presenti anche lesioni di basso grado riportano assenza di recidive nel 66% dei casi  e il CUVA sarebbe più efficace anche nelle recidive (52% di successi contro 9% con altre metodiche, al follow-up) (62).
Il dolore postoperatorio sarebbe inferiore e la guarigione migliore rispetto al laser (63,73-76).

Terapia fotodinamica
La terapia fotodinamica utilizza un raggio laser con lunghezza d’onda di 635 nm ad una potenza di 80-125 J/cm2 dopo l’applicazione di un fotosensibilizzante (acido 5 amino levulinico – ALA – in gel al 10%) che viene attivamente e selettivamente incorporato nelle cellule displastiche. Viene utilizzata in via sperimentale per le VIN ed ora sono comparsi studi anche sulla VaIN con risultati non conclusivi; rispetto al laser CO2 sarebbero minori i tempi di guarigione (64). 

Il vaccino anti HPV: possibile impatto sulle VaIN
Il vaccino anti HPV potrebbe far diminuire di 2/3 le lesioni intraepiteliali vaginali di alto grado, in quanto solo il 64% delle VaIN 2-3 sono causate da HPV 16 e 18 (17) e solo il 50% sarebbe causato da HPV 16 (16).
Probabilmente il vaccino farà diminuire di poco le VaIN di basso grado, dove è sì presente una elevata frequenza di HR-HPV ma dove ci sono segnalazioni che l’HPV 16 possa essere particolarmente poco frequente (16).
I primi dati riportano efficacia del 100% nella protezione di VaIN 2-3 per i tipi 16/18 nella popolazione naive e una diminuzione delle VaIN 2-3 complessive del 43% (65).

Recidive post-trattamenti
Dopo trattamento adeguato, in media, la possibilità di recidive SI AGGIRA attorno al 33% (4,8). Il rischio di recidiva è legato alla multifocalità (3) e all’estensione delle lesioni (8), per le difficoltà terapeutiche che comportano, e alla tecnica terapeutica utilizzata, anche se non sembra influenzato dallo stato dei margini negli interventi escissionali (7). Il recurrent rate tra trattamenti laser e quelli escissionali chirurgici (vaginectomia parziale) sarebbe simile secondo alcuni Autori (3) e molto diverso secondo altri, con una miglior performance della vaginectomia
parziale (0% vs 38% di recidive) (4). Fino all’89% dei casi di VaIN 2-3 trattate anche in più sedute sono risultate libere al follow-up di almeno 18 mesi (46).
Le recidive dopo trattamento sarebbero più frequenti anche in caso di lesioni di alto grado, in presenza di altre neoplasie intraepiteliali o invasive, HPV correlate, del basso tratto genitale, in presenza di persistenza di HPV oncogeni e nelle pazienti immunodepresse (8,66), anche se quest’ultima condizione non è stata sempre riscontrata essere un fattore di rischio indipendente statisticamente significativo (8). Nelle donne affette da lesioni displastiche HPV correlate in più settori del basso tratto genitale le recidive sarebbero correlate alla presenza di lesioni in più sedi, mentre il tabagismo, i disordini immunologici, le lesioni di alto grado e l’aver eseguito trattamenti non chirurgici non rappresenterebbero fattori di rischio significativi per la ricorrenza (67).
Anche la localizzazione della VaIN ai corni vaginali nelle donne isterectomizzate è stata messa in relazione con un alto tasso di recidive, probabilmente per la difficoltà di visualizzazione e di trattamento (2).
Le recidive possono avvenire anche a distanza di tempo in caso di vaginectomia totale e ricostruzione di una neovescica, anche se i casi riportati in letteratura sono pochi (42). 

Management VaIN
In caso di VaIN di basso grado, dopo conferma istologica, la paziente può essere tranquillamente inviata a follow-up, che sarà citocolposcopico a 6 – 12 mesi; il follow-up andrà proseguito per almeno due anni dalla negativizzazione, quindi seguirà il timing previsto per
quella paziente indipendentemente dalla VaIN.
In caso di VaIN di alto grado la paziente andrà inviata al trattamento che dovrà essere possibilmente escissionale (per riconoscere i casi di microinvasione già presenti) ma che dovrà essere personalizzato in relazione all’estensione e alla numerosità delle lesioni, alle condizioni della paziente e all’età della stessa, favorendo la sua compliance al trattamento e al follow-up. Nella scelta del trattamento dobbiamo ricordare che spesso è necessario agire più volte sulle recidive, e che anche i trattamenti escissionali in caso di VaIN 2 e 3 hanno dimostrato un overall cure rate (considerando anche i retrattamenti) del 69% (7).
Va ricordato inoltre che l’efficacia dei trattamenti dipenderà anche dall’abilità dell’operatore e dalla famigliarità che possiede con la tecnica utilizzata (3,68).
Non esiste in letteratura un accordo unanime su quali siano le migliori tecniche di trattamento della VaIN e ogni trattamento ha i suoi vantaggi e svantaggi che debbono essere considerati valutando la situazione di ogni paziente.
Tra i trattamenti distruttivi sempre per le VaIN di alto grado le migliori performance sono quelle della laser vaporizzazione, con un cure rate fino al 69% (7), mentre per la diatermocoagulazione questa sarebbe solo
del 25%. Il 5 Fluoro uracile topico è risultato curativo in percentuali variabili dal 46 al 90% dei casi (32) e vengono riferite fino al 59% di recidive al follow-up (4).
Nella scelta del trattamento dobbiamo considerare l’età della paziente, la sua integrità psicofisica, le necessità di relazioni sessuali, la presenza di multifocalità delle lesioni vaginali, la loro numerosità, estensione e localizzazione.
In donne giovani con lesioni ben visibili, anche se estese, il trattamento di scelta consigliabile è, a nostro parere, il laser CO2 con modalità tecnica distruttiva/escissionale, eventualmente seguito dal 5-Fu topico; in presenza di lesioni diffuse o numerose il 5-Fu nei nostri protocolli precede il trattamento laser (5,32).
Lesioni isolate e ben visibili possono essere trattate anche con l’escissione con ago a radiofrequenza, o possono essere folgorate, facendo attenzione alla profondità di azione.
Il trattamento laser potrà essere più volte ripetuto, ma in pazienti che recidivano più volte con lesione alla cupola o nei corni vaginali dopo isterectomia potrebbe essere indicata la colpectomia parziale superiore (68). 

Questo trattamento può essere considerato anche in donne anziane che non presentino compliance ai trattamenti conservativi, preferibilmente dopo recidiva; la colpectomia totale deve essere riservata a casi eccezionali, in cui la diffusione delle lesioni recidivanti non consente altrimenti un controllo della malattia. La radioterapia endocavitaria va riservata ai casi in cui potrebbe essere indicata la colpectomia totale o la vaginectomia superiore ma che non sono operabili per patologie intercorrenti o che rifiutano l’intervento, ritenuto lesivo della propria immagine corporea.
Dopo trattamento di una VaIN 2-3 il follow-up sarà citocolposcopico almeno semestrale per almeno due anni e, quindi, sarà annuale per almeno 5 o 10 anni. È stato suggerito di aggiungere l’HPV test per la ricerca dei ceppi oncogeni nel follow-up, in quanto sarebbe maggiore
la capacità di predire la persistenza della VaIN dopo trattamento (69). 

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Oncologia

Lesioni vulvari pre-neoplastiche (VIN, SIL)

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L’importanza dello studio delle lesioni vulvo-vaginali pre-neoplastiche è dovuta al fatto che esse rappresentano il precursore del 90% dei casi di carcinoma vulvo-vaginali e sono in costante aumento.  L’etiologia è prevalentemente dovuta a infezione da HPV.

Le lesioni squamose pre-neoplastiche della vulva sono state riconosciute per la prima volta un secolo fa e, dalla descrizione iniziale, sono stati proposti numerosi termini e schemi di classificazione.

Nel 1986 la l’International Society for the Study of Vulvar Disease (ISSVD) ha adottato il termine VIN (Vulvar Intraepithelial Neoplasia)  per definire con un unico termine le lesioni displastiche ed il carcinoma in situ della vulva sino ad allora identificate con differenti termini quali eritroplasia di Queyrat, morbo di Bowen, displasia bowenoide e distrofia iperplastica con atipia. Le atipie consistono in:

  • pleiomorfismo nucleare,
  • alterato rapporto nucleo/citoplasma,
  • attività mitotica sopra lo strato basale,
  • mitosi spesso atipiche.

Queste atipie possono essere accompagnate da coilocitosi, multinucleazione, discheratosi, comprendente talora formazione di perle cornee intraepiteliali, e paracheratosi. 

Il grading VIN, basato sullo spessore dell’epitelio interessato da atipia cellulare, comprende una suddivisione in

  1. grado I (atipia lieve)
  2. grado II (atipia moderata)
  3. grado III: atipia grave o carcinoma in situ  che frequentemente evolve verso il ca. invasivo nel 20-30% dei casi.

 

Istologicamente VIN di grado I e II sono caratterizzate da ipercheratosi, incrementato spessore degli strati basali con lieve o moderate atipie cellulari, sporadiche mitosi nella parte bassa dell’epidermide, infiltrato infiammatorio cronico dell’epitelio superficiale.

I casi clinici di VIN 1 e 2 corrispondono molto spesso a condilomi piani e iperplasia squamosa con atipie di lieve e moderata gravità. Clinicamente sono caratterizzate da ispessimento della mucosa vulvare e cute perineale associato ad aree biancastre o rosate ricoperte da uno strato cheratinico più o meno spesso.  

VIN III – può essere di tipo indifferenziato (o classico o bowenoide) e differenziato. La forma classica è per lo più presente nelle donne in età fertile, ed è correlata all’infezione da HPV mentre in età senile è presente la forma differenziata non HPV-correlata.

VIN III classica a sua volta può essere suddivisa in:

  1. Sottotipo Condilomatoso
  2. Sottotipo Basaloide
  3. Sottotipo Misto (condilomatoso/basaloide)

Negli anni seguenti, sono state raccolte prove che dimostrano che i VIN 1, 2 e 3 non esistevano su un continuum biologico, come implicava la classificazione. Il VIN 1 consisteva quasi interamente in condilomi acuminati ed era associato a HPV a basso rischio di tipo 6 e 11. Al contrario, VIN 2 e 3 sono associati a tipi di HPV ad alto rischio e presentano un’alta percentuale (30-40%) di progressione verso il carcinoma squamoso (VSCC).

Nel 2004, l’ISSVD ha sostituito il precedente sistema di classificazione di tre gradi con un sistema di grado singolo, in cui solo la malattia di alto grado è classificata come VIN (5). In quel sistema, il VIN è suddiviso in VIN di tipo indifferenziato e VIN differenziato.

Il VIN differenziato ha  un tasso di ricorrenza più elevato (6) e una riduzione della sopravvivenza specifica per il carcinoma a cellule squamose invasivo (7).

Nel 2015 l’ISSVD raccomanda di sostituire il termine VIN in SIL lesione intraepiteliale squamosa a sua volta  classificata come L-SIL (di basso grado) e H-SIL (di alto grado). Infine viene aggiunta un’altra tipologia:  dVIN (Differentiated Vulvar Intraepithelial Neoplasia), HPV-indipendente, come categoria separata………uffàI

 

VIN non squamose come la Malattia di Paget e il Melanoma vulvare in situ sono rare.

TERAPIA – 

Le donne con HSIL vulvare sono a rischio di cancro vulvare per tutta la vita; per taje motivo il trattamento è raccomandato per tutte le donne con HSIL vulvare. 

La biopsia è indicata per lesioni visibili per le quali non è possibile escludere con sicurezza una neoplasia maligna, lesioni visibili che non rispondono alla terapia abituale, lesioni con schemi vascolari atipici o lesioni che cambiano rapidamente colore, bordo o dimensioni.

La biopsia deve essere eseguita in donne in postmenopausa con apparenti verruche genitali e in donne di tutte le età con sospetto condiloma in cui le terapie topiche hanno fallito.

A causa del potenziale di invasione occulta, se si sospetta il cancro si dovrebbe eseguire un’escissione  ampia, anche se le biopsie escludono la presenza di un carcinoma.  L’escissione deve comprendere margini di almeno 1 cm di tessuto sano attorno alla lesione visibile, ma può essere modificata per evitare lesioni al clitoride, all’uretra, all’ano o ad altre strutture critiche. 

La vulvectomia skinning, che rimuove tutta la cute vulvare, è raramente necessaria, sebbene possa essere utile per i casi di lesioni multifocali confluenti in donne immuno-compromesse.

Invece se l’invasione occulta può essere esclusa con sicurezza, l’HSIL vulvare può essere trattata con una semplce escissione locale, ablazione laser o 5-fluoro-uracile localmente in forma di crema o per infusione endovenosa,  imiquimod (Aldara® crema 5% in bustine) uso off-label, utilizzato anche per verruche e ipercheratosi attiniche.

Ablazione laser – è accettabile per il trattamento dell’HSIL vulvare quando non si sospetta il cancro. Può essere usato per lesioni singole, multifocali o confluenti, sebbene il rischio di recidiva possa essere maggiore rispetto all’escissione (15,16). Densità di potenza appropriata (750-1,250 W/cm2) è fondamentale per evitare lesioni alla coagulazione profonda. La colposcopia facilita la delimitazione dei margini della lesione e l’uso di un micromanipolatore consente l’applicazione di densità ad alta potenza senza sfocature involontarie. Come per l’escissione, deve essere trattato un margine di 0,5–1 cm di cute di aspetto normale. Contrariamente alla sua applicazione alle verruche genitali, quando è accettabile l’ablazione superficiale, il trattamento laser dell’HSIL vulvare richiede la distruzione delle cellule attraverso l’intero spessore dell’epitelio. Nelle aree portanti, le procedure laser devono ablare i follicoli piliferi, che possono contenere HSIL vulvare ed estendersi nel grasso sottocutaneo per 3 mm o più. Di conseguenza, le grandi lesioni vulvose dell’HSIL sulle aree portanti devono essere trattate preferibilmente con escissione chirurgica.

TERAPIA MEDICA 

Studi controllati randomizzati hanno dimostrato che l’applicazione di imiquimod topico al 5% (Aldara crema 5% in bustine) è efficace per il trattamento dell’HSIL vulvare (17,18), sebbene non sia stato approvato dalla Food and Drug Administration americana a questo scopo. Si applica localmente tre volte alla settimana per 12-20 settimane, con valutazione colposcopica ad intervalli di 4-6 settimane durante il trattamento. Le lesioni residue richiedono un trattamento chirurgico. L’eritema e il dolore vulvare possono limitare l’uso. Poiché si ritiene che agisca attraverso immunomodulatori locali, può avere una ridotta efficacia nelle donne immunocompromesse. 

brachiterapia: La brachiterapia (dal greco βραχύς breve, corto), conosciuta anche come radioterapia interna o curieterapia, è una forma di radioterapia in cui una sorgente di radiazioni è collocata all’interno o vicino alla zona da trattare.

PREVENZIONE  

  • Immunizzazione con il vaccino quadrivalente di papillomavirus umano (HPV), efficace contro i genotipi HPV 6, 11, 16 e 45. Esso riduce il rischio di lesione intraepiteliale squamosa vulvare (SIL) nota anche come neoplasia intraepiteliale vulvare (VIN) e deve essere raccomandato per le ragazze di età compresa tra 11 e 12 anni con recupero fino all’età di 26 anni se non vaccinate nell’età target.
  • Il fumo di sigaretta è fortemente associato al SIL vulvare (VIN classica) e la sospensione del fumo dovrebbe essere incoraggiata.
  • Non ci sono strategie di screening per la prevenzione del cancro vulvare attraverso la diagnosi precoce dell’HSIL vulvare..
  • Il rilevamento è limitato alla valutazione visiva con conferma istologica quando necessario.
  • Le donne con una risposta completa alla terapia e nessuna nuova lesione durante le visite di follow-up programmate a 6 mesi e 12 mesi dopo il trattamento iniziale devono essere monitorate da un controllo visivo della vulva ogni anno successivo.

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Oncologia

Lesioni pre-neoplastiche della cervice uterina (CIN, SIL, ASC-US)

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La patologia neoplastica della cervice uterina è preceduta da lesioni precancerose definite CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) e fa riferimento, quindi, ad un gruppo di lesioni epiteliali (displasie) della cervice caratterizzate da alterazioni morfologiche ed istologiche che non oltrepassano la membrana basale. E’possibile distinguere tra:

  • CIN 1: displasia lieve in cui le atipie cellulari sono solo limitate al 1/3 inferiore dell’epitelio 
  • CIN 2: displasia moderata, in cui le atipie cellulari comprendono i 2/3 dell’epitelio
  • CIN 3: displasia grave e Ca in situ che interessa a tutto spessore l’epitelio senza però superare i confini della membrana basale.

Quando, invece, la membrana basale viene superata si parla di carcinoma invasivo e non più di displasia.

La neoplasia intraepiteliale cervicale è la conseguenza di un’infezione virale causata dal Papillomavirus umano (HPV), un virus molto comune che può infettare le cellule che rivestono diversi organi dell’apparato genitale sia femminile che maschile (cervice uterina, vagina, vulva, scroto), il perineo, la regione perinanale, le tonsille e la base della lingua. L’HPV si trasmette principalmente attraverso i rapporti sessuali. Due terzi delle donne sessualmente attive verrà prima o poi a contatto con l’HPV nel corso della vita, ma ci vuole tempo prima che queste lesioni si trasformino in cancerose. Inoltre, nella maggior parte dei casi il sistema immunitario riuscirà a debellare l’infezione senza che la donna sia consapevole di averla contratta. In una ridotta percentuali di casi, invece, il virus sarà in grado di moltiplicarsi e, nel corso del tempo, innestare il proprio DNA all’interno del DNA delle cellule che rivestono la cervice uterina, producendo negli anni, delle cellule atipiche e infine le lesioni pre-cancerose.

Attualmente viene adottata la dizione SIL  (Squamous Intraepithelial Lesions)  introdotta dalla nuova classificazione del pap-test secondo il sistema Bethesda. Le cellule squamose sono quelle che rivestono vagina e collo dell’utero e sono chiamate così perché sono disposte l’una sull’altra come le squame dei pesci,

Le lesioni intraepiteliali squamose (SIL)   si distinguono in:

  • SIL di basso grado (L-SIL, Low-SIL) che comprende il CIN 1 (displasia lieve);  la presenza di effetti citopatici da virus HPV viene assimilata al L-SIL. 
  • SIL di alto grado (H-SIL, High-SIL) che comprende il CIN 2 (displasia moderata) ed il CIN 3 (displasia grave).

Tali lesioni sono suscettibili, in una certa misura, di regressione spontanea che è ovviamente maggiore per le displasie lievi. La progressione è prevista nell’1% dei casi di displasia lieve, nel 5% dei casi di displasia moderata e nel 12% dei casi di displasia severa 

Le lesioni CIN sono più frequenti nelle donne giovani mentre le lesioni decisamente cancerogene sono più frequenti nelle donne over 40.

Una lesione di alto grado (High-SIL) è diagnosticata in donne tra i 25 ed i 35 anni In questa fase, in cui si evidenzia un’anormalità citologica, assume importanza diagnostica, oltre al pap-test e all’HPV-test, l’esame colposcopico che permette di valutare la topografia della lesione cervicale, la cosiddetta “zona di trasformazione”, i suoi rapporti con la giunzione squamocolonnare, la sua estensione eso-endocervicale.

AGUS (Anomalie Ghiandolari di Incerto Significato): Viene mantenuta questa categoria con la terminologia AGC (anomalie ghiandolari cellulari). Viene eliminato l’AGUS-R cioè quello reattivo ma viene introdotto l’AIS (adenocarcinoma in situ). Molte diagnosi di AGC evidenziano nella biopsia lesioni squamose e non ghiandolari: in genere si tratta dell’interessamento da parte della lesione squamosa delle cripte ghiandolari cervicali.

ASCUS (“atypical squamous cells of undetermined significance” )

L’ASC-US è l’insieme di lievi alterazioni citologiche delle cellule squamose cervicali di modesta entità e di incerto significato: 

  • Lieve incremento del rapporto nucleo/citoplasma
  • Minima ipercromia nucleare e irregolarità della cromatina
  • Anomalie nucleari 
  • densa orangiofilia citoplasmatica
  • mal definito alone citoplasmatico
  • vacuoli citoplasmatici

Tali alterazioni spesso sono da attribuire a semplici infiammazioni o a particolari situazioni ormonali come la menopausa. Raramente queste modificazioni sono attribuibili a lesioni importanti del collo dell’utero. Sono comunque necessari gli approfondimenti previsti dal protocollo dello screening, che nella maggior parte dei casi evidenziano una condizione di normalità. Il ptocollo Betesda 2001 ha confermato la classificazione ASC-US trasformandola in ASC.

Nel TBS 2001 la categoria viene mantenuta con la terminologia ASC (anomalie squamose cellulari) 

EVOLUZIONE DELLE LESIONI – il 43% dei CIN II non trattati regredisce spontaneamente. La regressione riguarda anche il 57% dei CIN I non trattati e il 32% dei CIN III non trattati

TERAPIA – Grazie alle migliorate tecniche diagnostiche è stato possibile attuare interventi sempre più conservativi, di “sparing” di tessuto cervicale allo scopo di mantenere l’integrità anatomica della portio.

Due sono i tipi di trattamento conservativo:

  • trattamento distruttivo 
  • trattamento escissionale che verrà inviato all’esame istologico

Metodi distruttivi

  • Diatermocoagulazione
  • Crioterapia
  • Vaporizzazione mediante laser CO2

Tecniche escissionali

  • Electrosurgical excision procedute (LLETZ/LEEP- ansa diatermita)
  • Laserconizzazione 
  • Conizzazione a lama fredda

PREVENZIONE – HPV-DNA TEST – attualmente  HPV-DNA TEST dovrebbe essere considerato un test primario di screening per il cervico-carcinoma in associazione al pap-test tradizionale.  Il problema dei costi non appare più, attualmente, motivo di prioritaria esclusione del HPV-DNA test dai programmi clinici perchè oltre il 97% dei carcinomi cervicali riconosce la presenza di HPV ad alto rischio (HPV-HR). Il razionale per l’introduzione dell’HPV-DNA test nello screening primario viene ulteriormente  confermato dall’alto Valore Predittivo Negativo (NPV) di questo test in associazione alla citologia tradizionale (99.7-100%) (1-3).

References:

  1. Kim JJ, Wright TC, Goldie SJ. Cost-effectiveness of human Papillomavirus DNA testing in the United Kingdom, The Netherlands, france and Italy. J Natl Cancer Inst. 2005, 97(12):888-895.
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  3. Origoni M. HPV-Test percorso diagnostico-terapeutico. Atti Corso “Linee guida per la gestione della paziente con pap-test anormale” Milano 9 settembre 2005.

Andrologia, PMA

Metodiche chirurgiche per il recupero degli spermatozoi

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Il recupero chirurgico degli spermatozoi è un metodo grazie al quale si può ovviare all’assenza di spermatozoi nell’eiaculato (azoospermia) o nei casi di gravissima diminuzione di spermatozoi (criptozoospermia), oppure in presenza di necrozoospermia, vasectomia o infine nei casi di aneiaculazione legata alla presenza di alcune condizioni, come diabete giovanile, patologie neurologiche sistemiche o esiti di demolizioni chirurgiche per neoplasie pelviche.  

L’assenza di spermatozoi nel campione seminale non significa necessariamente che non siano prodotti dai testicoli. Nei casi in cui l’azoospermia sia legata ad una assenza o ostruzione delle vie genito-urinarie (dotti deferenti, epididimo), è possibile prelevare gli spermatozoi a monte dell’ostruzione. Altre volte la produzione di spermatozoi è così compromessa che solo direttamente dal testicolo è possibile prelevare spermatozoi.

Il recupero chirurgico degli spermatozoi si avvale di diverse tecniche: TeFNA, TESE, MICROTESE in caso di azoospermia secretoria; invece in caso di azoospermia ostruttiva, si ricorre alle tecniche MESA, PESA

TeFNA (Testicular fine needle aspiration)  –  Si cerca di recuperare gli spz mediante puntura trancutanea dei testicoli con aghi  butterfly 23 G collegati a  siringhe normali o eventualmente dotate di un dispositivo di aspirazione manuale. Nelle azoospermie ostruttive, in media si riesce a recuperare spz idonei per ICSI nel 15% circa dei casi. Le percentuali di gravidanza utilizzando questi spz si aggirano sul 15% di ICSI. 

Complicanze: nel 10% si verificano ematomi, infezioni, flogosi e decremento della spermatogenesi. Tali alterazioni sono legate alle punture e direttamente proporzionali al numero delle punture. Il testicolo controlaterale, se non trattato, non presenterà nessuna alterazione. Tenuto conto del (raro) rischio di ematomi, la TeFNA andrebbe preferibilmente eseguita in strutture sanitarie in grado di poter effettuare una scrototomia in urgenza. (1-4). 

La TESE (Testicular Sperm Extraction) è una metodica chirurgica che consente di recuperare spermatozoi da un piccolo frammento di tessuto testicolare asportato chirurgicamente. Particolarmente indicata nell’azoospermia non ostruttiva.

La TESE può essere effettuata in anestesia locale, loco-regionale o in sedazione profonda. Il chirurgo incide la cute e la tunica albuginea e, con forbici sottili, preleva una frammento dei tubuli seminiferi. Estrazione  di spermatozoi si verificano nel 30% dei pazienti con azoospermia ostruttiva; la percentuale di gravidanze nel 25% dei casi trattati con ICSI (5-8).

MICROTESE – L’utilizzo di loop di ingrandimento o del microscopio operatore permette una visione ingrandita e più precisa del campo operatorio, microdissezioni e l’esecuzione di microbiopsie multiple (microTESE) in punti precisi del testicolo allo scopo di aumentare la possibilità di recuperare spermatozoi nelle azoospermie non ostruttive e diminuire le complicanze rispetto alla TESE.

Questa tecnica rappresenta una svolta nell’ambito della fecondazione assistita perché secondo dati recenti consente un tasso di recupero che sfiora il 50%  e percentuali di complicazioni più basse relativamente alle tecniche finora descritte (8-15).

PESA – In caso di azoospermia ostruttiva o da assenza dell’epididimo o dei dotti deferenti, si ricorre al prelievo degli spz a monte dell’ostruzione mediante la tecnica denominata PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspirationin cui gli spz vengono aspirati con butterfly 23G dalla testa dell’epidimo per via percutanea.

L’intervento è effettuato in anestesia locale (lidocaina 1%).  

 L’aspirazione dell’epididimo è stata effettuata con un ago da 23-25 G accoppiato a una siringa da tubercolina contenente 0,05 ml di terreno di Dulbecco (Gibco). 

L’epididimo si è tenuto tra il pollice e l’indice del chirurgo. L’ago è introdotto nella testa dell’epididimo, il più vicino al testicolo. Su ciascun lato, vengono eseguite da 2-3 punture,  cambiando sempre siringhe e aghi per ogni puntura. I campioni sono analizzati al microscopio ottico per verificare la presenza di spermatozoi. Il conteggio degli spermatozoi non è realizzato a causa della piccola quantità di materiale disponibile. Il materiale è conservato a 37 °C fino alla procedura ICSI (16-19).  PESA è un metodo efficiente e semplice per recuperare gli spermatozoi (40%), consentendo procedure ripetute. Inoltre, gli spermatozoi raccolti tramite PESA possono essere crioconservati (16-19).

Parte del materiale recuperato è stata utilizzata per la procedura ICSI e la parte rimanente è destinata alla crioconservazione. Per fare ciò il liquido seminale è stato mescolato con medium di coltura in quantità equivalenti e quindi distribuita in provette da 1 ml. Le provette sono quindi esposte ai vapori di azoto per 10′ prima di essere immerse in azoto liquido dove resterano fino al momento di essere utilizzate per ICSI (20-22).

 

Aspirazione con tecnica microchirurgica degli spermatozoi dall’epididimo (MESA, Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration). La MESA è una procedura relativamente indolore e minimamente invasiva eseguita in anestesia locale. Solo un’incisione molto piccola è necessaria per poter accedere all’epididimo. Usando una loop o il microscopio operatore, si possono osservare agevolmente i minuscoli tubuli epididimali e aprirne diversi per aspirare gli spz. L’aspirato va esaminato subito al MO e se il risultato è positivo si continuerà con l’aspirazione o, eventualmente, si opterà per l’escissione di frammenti di tubuli. Di solito è possibile ottenere un sufficiente numero di spz da congelare per più cicli di fecondazione in vitro/ICSI.

Il frammento prelevato è immediatamente consegnato al laboratorio di seminologia per l’estrazione degli spermatozoi.
Il tasso di recupero di spermatozoi per la ICSI è vicino al 100% nel caso di azoospermie ostruttive (OA), e prossimo al 50% nei casi di azoospermie non ostruttive (NOA).

Generalmente il prelievo testicolare viene effettuato prima di effettuare la stimolazione ovarica nella partner femminile, attraverso la crioconservazione del seme, per ottimizzare i tempi ed evitare inutili trattamenti ormonali alla donna in caso di assenza di spermatozoi testicolari.

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Andrologia, PMA, Spermiogramma

MACS – Magnetic Activated Cell Sorting

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La tecnica MACs (Sperm selection using magnetic activated cell sorting) utilizzata in modo complementare a DGC (Density Gradient Centrifugation),  consente una maggiore selezione degli spermatozoi nel corso delle tecniche di PMA.

Gli spermatozoi con frammentazione del DNA e quindi candidati all’apoptosi, vengono rimossi e in questo modo si incrementa la possibilità di selezionare spermatozoi di buona qualità.   

METODICA

Gli spermatozoi apoptotici, e con elevato grado di frammentazione del DNA, presentano nelle loro membrane la fosfatidilserina. Si utilizzano microsfere magnetiche legate ad una molecola di ANNESSINA V, che a sua volta si lega alla fosfatidilserina. In questo modo quando gli spermatozoi vengono fatti passare attraverso un campo magnetico, quelli legati a tali microsfere, vengono trattenuti e quindi scartati.

INDICAZIONI

Questo tipo di tecnica può essere applicata a qualsiasi tipo di paziente, ma è specificamente indicata in caso di:

  • Pazienti con elevata frammentazione del DNA spermatico;
  • ripetuti fallimenti in precedenti cicli di PMA, e/o con embrioni di cattiva qualità;
  • aborti spontanei, ripetuti e senza alcuna causa

References:

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Andrologia

Spermatozoi – test di vitalità

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Test di vitalità:

  1. test all’eosina: si mescolano parti uguali di soluzione al 5% di  eosina Y e liquido seminale; gli spermatozoi danneggiati o morti si colorano in rosso mentre quelli vitali non si colorano.  
  2. swelling test (HOS, test iposmotico): Questo metodo valuta la percentuale di spermatozoi con alterazioni funzionali della membrana cellulare correlate con il grado di integrità del DNA.  Si attua mescolando 0.1 ml di liquido seminale con 1 ml di soluzione di swelling (ipotonica rispetto al liquido seminale) ed incubando per almeno 30 minuti a 37° C (non più di 45 minuti). L’acqua, per osmosi, passa dalla soluzione ipotonica di Swelling all’interno degli spermatozoi ed in seguito a ciò gli spz. normali  si rigonfieranno   mentre quelli con funzione alterata della membrana non si rigonfieranno. Gli spz con rigonfiamento (spz normali)  vengono immersi in una soluzione isotonica che li riporterà a dimensioni normali e saranno utilizzati per la fecondazione in vitro. 
  3. MAR test (“Mixed Anti-globuline Reaction”) o immunobead test –   permette di identificare l’eventuale presenza di un titolo significativo di anticorpi anti-spermatozoi (ASA) della classe IgG e IgA sulla superficie degli stessi spermatozoi.
    Gli ASA che si legano agli spz possono danneggiare la loro capacità fecondante a diversi livelli: ne inducono un effetto immobilizzante, promuovono la comparsa di agglutinazioni e interferiscono nell’interazione con gli ovociti, rendendo critica o impossibile la fecondazione. Quantità di anticorpi anti-spermatozoi >50% sono spesso associate a ridotto successo di fecondazione, mentre concentrazioni >90% escludono praticamente le possibilità di una gravidanza spontanea.
    Nell’uomo, gli ASA si producono per un difetto della barriera emato-testicolare da traumi, infezioni, infiammazioni, torsioni del testicolo, tumori maligni testicolari, ostruzioni epididimari, vasectomia.
  4. GAT test (Gelatin Agglutination Test) – ricerca ASA nel plasma seminale  Quest’ultimo metodo si basa su una reazione di flocculazione in gelatina che usa spermatozoi mobili come antigene.
  5. TUNEL test  (Terminal deoxynucleotidyl transferase dUTP Nick end Labeling) su liquido seminale per la ricerca di frammentazioni del DNA degli permatozoi: Il test di frammentazione del DNA spermatico o Tunel test, insieme al test  Sperm Chromatin Dispersion (SCD) è un ottimo metodo per valutare, in termini di percentuale, il grado di frammentazione del DNA dei singoli spermatozoi osservati a M.O. ad altissima risoluzione. Nonostante l’elevato grado di attendibilità, una delle principali limitazioni di questa tecnica è che, una volta processati, gli spermatozoi non possono essere utilizzati per la fecondazione in vitro.  Inoltre i risultati possono richiedere fino ad una settimana di tempo (7-18).
  6. Valutazione della reazione acrosomiale indottaa seguito dell’interazione fra l’acrosoma e la zona pellucida, si assiste alla reazione acrosomiale che inizia con l’ingresso di ioni calcio nel citoplasma e l’alcalinizzazione di quest’ultimo. Entrambi questi fenomeni possono essere artificialmente indotti mediante lo ionoforo del calcio A23187.  Nel rimodellamento citoplasmatico gli istoni sono sostituiti dalla protamina (6).
  7. Sperm-mucus penetration test (Kremer test)
  8. Test di penetrazione nella zona pellucida di ovociti umani: si mettono a contatto gli spz con la zona pellucida, tagliata mediante microdissettori, di ovociti non fertilizzabili conservati in soluzione salina concentrata per diversi mesi derivati da biopsie ovariche, cadaveri o FIV. Si contano gli spz legati alla zona pellucida. 
  9. Test di penetrazione in oocita di hamster zona-free –  La fusione spermatozoo-oocita nel test di penetrazione in oocita di hamster è la stessa che avviene nell’uomo, poiché la fusione con la membrana vitellina dell’oocita inizia dalla membrana plasmatica che riveste il segmento equatoriale dello spermatozoo umano in cui è avvenuta la reazione acrosomiale. Il test differisce dalla situazione fisiologica, invece, per l’assenza della zona pellucida. Il test dell’oocita di hamster si basa sulla reazione acrosomiale, che avviene spontaneamente negli spermatozoi incubati in vitro per un periodo prolungato di tempo. Poiché questa procedura è meno efficiente di quanto non lo siano i processi biologici in vivo, e può coinvolgere anche meccanismi diversi, avviene spesso di ottenere risultati falsi negativi di pazienti i cui spermatozoi non riescono a superare il test dell’oocita di hamster ma riescono a fecondare gli oociti umani in vitro ed in vivo (World Health Organization, 1986).
  10. Test all’arancio di acridina:  gli spz con DNA denaturato si coloreranno in verde.

[1] v.n.   >14%

[2] v.n.   >35%

[3] v.n.    >35%

Andrologia

Liquido seminale – biochimica

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BIOCHIMICA DEL LIQUIDO SEMINALE

Riguarda soprattutto la funzionalità delle ghiandole accessorie: prostata, ghiandole bulbo-uretrali e vescicole seminali, epididimo.

Nel maschio umano sessualmente maturo, le cellule dello sperma sono prodotte dai testicoli; essi costituiscono solo circa il 2-5% del volume totale dell’eiaculato. Mentre gli spermatozoi viaggiano attraverso il tratto riproduttivo maschile, vengono immersi in fluidi secreti dai vari tubuli e ghiandole del sistema riproduttivo. 

Dopo essersi staccati dall’epitelio germinativo dei tubuli, gli spermatozoi vengono immagazzinati nell’epididimo, in cui le secrezioni di potassio, sodio (necessari per tamponare il pH del liquido seminale) (1-7) e glicerilfosforilcolina che costituisce una fonte di energia per gli spz.  Quindi gli spz passano attraverso il dotto deferente verso un’area di stoccaggio, l’ampolla che secerne ergotioneina, una sostanza antiossidante e fruttosio. Durante il processo di eiaculazione si aggiungono i liquidi secreti dalla prostata e dalle vescicole seminali che aiutano a diluire la concentrazione di spermatozoi e forniscono loro un ambiente adatto. I fluidi forniti dalle vescicole seminali costituiscono il 60% circa del volume totale dell’eiaculato e contengono fruttosio, aminoacidi, acido citrico, fosforo, potassio, prostaglandine. La ghiandola prostatica contribuisce per circa il 30% del liquido seminale; i costituenti delle secrezioni prostatiche sono principalmente acido citrico, fosfatasi acida, calcio, sodio, zinco, potassio, fibrolisina (enzima che elimina eventuali cellule ematiche ed elementi tissutali). Una piccola quantità di fluido mucoso viene secreta dalle ghiandole bulbo-uretrali.

  1. D-fruttosio – la concentrazione seminale di fruttosio (v.n. 200-600 mg/dl)  è il miglior marker della funzionalità delle vescicole seminali. Dagli studi finora pubblicati, emergono conclusioni discordanti su una correlazione diretta fra la concentrazione del fruttosio seminale e i parametri funzionali degli spz nei pazienti infertili. 
  2. L-Carnitina e acetil-carnitina seminale: secrete dall’epididimo, assumono un importante ruolo per la produzione di energia,  importante nel metabolismo e nella motilità degli spermatozoi. L’aggiunta di carnitine al medium per la crioconservazione dello sperma sembra utile per conservare la motilità degli spz (22). 
  3. Zinco – secreto dalle cellule secretorie della prostata, metallo traccia  essenziale per almeno 200 enzimi  coinvolti nel metabolismo di lipidi, proteine, carboidrati e acidi nucleici. Ha una funzione antiossidante, battericida diretta e indiretta, e stabilizzante della membrana cellulare e la cromatina nucleare degli spermatozoi. In caso di ipertrofia prostatica la secrezione di zinco è immutata o leggermente aumentata mentre risulta nettamente diminuita in caso di adenocarcinoma prostatico.  I valori seminali dello zinco sono >2,4 mol per eiaculato. Bassi livelli di Zn sembrano correlati a  scarsa qualità del liquido seminale e scarso potere fecondante.  Tutti si è concordi nell’affermare che i livelli seminali di zinco sono indice di funzionalità prostatica (16-21). 
  4. γ-glutamil-transpeptidasi (GT): è un enzima la cui principale funzione è di intervenire nel metabolismo del glutatione, per favorire l’eliminazione delle sostanze tossiche da parte del fegato. I tessuti umani in cui è maggiormente presente la gamma-GT sono rene, pancreas, fegato intestino e prostata. La concentrazione nel liquido seminale (v.n. 5-36 mU/ml) è indice di funzionalità prostatica (8-10, 13,14)
  5. Fosfatasi acida prostatica (PAP):  glicoproteina secreta dalla prostata e presente nel liquido seminale. I valori di riferimento sono inferiori a 3,7 μg/l La concentrazione di fosfatasi acida prostatica risulta incrementata in tutte le patologie prostatiche:  carcinoma prostatico, prostatiti acute e iperplasia prostatica benigna. La fosfatasi acida prostatica risulta, inoltre, incrementata in corso di metastasi ossee, di ritenzione urinaria e in seguito ad alcune manovre diagnostiche, quali massaggi prostatici, esplorazioni rettali o procedure endoscopiche. In medicina legale, la ricerca della fosfatasi prostatica è effettuata per accertare un avvenuto stupro, giacché la sua presenza in vagina rappresenta la prova di un recente rapporto sessuale.
  6. Gliceril-fosforil-colina (GPC): secreta dall’epitelio epididimario, sembra avere un ruolo stabilizzante sul DNA dello spermatozoo e sulla pressione osmotica endoluminale. La secrezione di GPC è  direttamente correlata alla secrezione di testosterone e DHT; in caso di ostruzione del deferente si osserveranno solo minime tracce di GPC nel liquido seminale.   
Biochimica liquido seminale
parametro sede di produzione valori normali
Fruttosio  vescichette seminali 200-600 mg/dl
prostaglandine  vescichette seminali  10-35 μg/ml
fosfatasi acida  prostata <3,7 μg/l
γ-glutamil-transpeptidasi prostata  5-36 mU/ml
acido citrico prostata 200-600 mg/dl
zinco prostata 2-40 mg/ml
L-carnitina epididimo 0.2-0.4 μmol/ml
glicero-fosforil-colina epididimo  30-70 mg/dl
glucosidasi neutra epididimo

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Andrologia

Spermiocoltura

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La spermiocoltura è l’esame diagnostico di laboratorio che consente l’individuazione di microrganismi patogeni nel liquido seminale. Essa è utile per individuare le infezioni a carico delle vie genito-urinarie: prostata, vescicole seminali, epididimo e uretra. L’esame diagnostico consigliato, per la ricerca di agenti patogeni nell’uretra, è il tampone uretrale.

La spermiocoltura è particolarmente utile quando si sta analizzando il seme per l’uso nella fecondazione in vitro o nell’inseminazione intrauterina. Numerosi studi hanno dimostrato che le infezioni del tratto genito-urinario maschile rappresentano fino al 15% dei casi di infertilità maschile.

 

Un’infezione del tratto genitale maschile può provocare sterilità sia per azione diretta sugli spermatozoi (riduzione della motilità per effetto dell’adesività batterica o per azione di sostanze spermiotossiche) che attraverso vari meccanismi indiretti.

Prima di raccogliere lo sperma, il paziente deve urinare per allontanare i batteri eventualmente presenti nell’uretra, dopodiché deve lavarsi le mani ed il pene con sapone, e sciacquare via ogni traccia di sapone ed asciugarsi con un asciugamano pulito. Il contenitore per il liquido seminale deve essere sterile, ed il tempo intercorrente tra raccolta e l’inizio dell’analisi al laboratorio di microbiologia non deve superare le tre ore (19). Evitare l’assunzione di antibiotici nei 10 giorni precedenti la raccolta.

Diversi campioni di 0,1 ml del liquido seminale vengono inoculati in altrettanti brodi di coltura adatti per i germi patogeni più frequentemente responsabili delle infezioni delle vie urinarie. Le piastre vengono conservate per 24 ore in termostato a 37 °C per 2-3 giorni per osservare l’eventuale crescita di colonie batteriche.

Falsi negativi – Alcune volte i risultati sono falsamente negativi (mancata crescita di colonie batteriche) nonostante la presenza di batteri nel liquido seminale e ciò avviene in quanto nel seme maschile sono presenti alcune sostanze che in determinate circostanze possono impedire la crescita batterica in laboratorio..

 

I principali agenti patogeni sono:

  1. Neisseria gonorrhoeae Dopo un breve periodo di incubazione, 4-5 giorni, più dell’80% dei maschi presenta i sintomi dell’infezione primaria. Le uretriti gonococciche acute sono caratterizzate da abbondante essudato cremoso giallastro: nelle forme croniche l’essudato è meno tipico ed abbondante (15).
  2. Chlamydia trachomatis  – è causa di malattie gravi sia per gli scarsi sintomi, sia per le cicatrizzazioni che provoca e che comportano importanti sequele specie per la fertilità. Essa è responsabile di oltre il 50% delle uretriti non gonococciche e di gran parte di quelle post-gonococciche. L’uretrite da Chlamydia può complicarsi con orchi-epididimite, prostatite, vescicolite, tutte causa di anomalie nella produzione, nella funzione e nel trasporto degli spermatozoi, che possono anche comportarsi come veicolo dell’infezione. L’esame viene eseguito su tampone uretrale (16-20).
  3. Ureaplasma urealyticum –  è un batterio appartenente alla famiglia dei micoplasmi, che può causare infezioni soprattutto a livello delle mucose corporee, prediligendo in particolar modo quelle genitali; provoca prostatiti, epididimiti e uretriti e conseguenti alterazioni della motilità spermatozoaria.
    La caratteristica di questo particolare battere è quella di metabolizzare l’urea con formazione di ammoniaca 
    (21-23).
  4. Mycoplasmi – Nell’uomo possono determinare uretriti, prostatiti e prostato-vescicoliti subacute, spesso accompagnate da emospermia; sono stati anche descritti casi di epididimiti e balaniti. Tra gli agenti infettivi i Mycoplasmi sono al primo posto come causa di infertilità maschile (24-27). I micoplasmi sono sensibili alle tetracicline e, in caso di resistenza, una terapia alternativa è costituita dall’azitromicina. 
  5. Escherichia Coli – L’Escherichia coli esercita causa alterazioni ultrastrutturali sugli spz e conseguente compromissione della funzione acrosomiale e della motilità.  La valutazione al microscopio elettronico ha rivelato alterazioni multiple e profonde nell’ultrastruttura degli spermatozoi come difetti della membrana e vacuoli citoplasmatici quasi esclusivamente (>90%) negli spermatozoi infetti Le alterazioni morfologiche hanno coinvolto tutte le strutture superficiali degli spermatozoi, in particolare la membrana plasmatica del mid-piece e del collo, nonché la membrana  interna ed esterna dell’acrosoma (28-30).
  6. Trichomonas vaginalis – Colonizza l’uretra, la prostata, le vescicole seminali, l’epididimo ed i testicoli. Spesso si è portatori asintomatici del l’infezione con una modesta uretrite che normalmente non induce il paziente ad un controllo medico.
  7. Papilloma virus umano (HPV) – L’infezione genitale da Papilloma virus umano si trasmette essenzialmente attraverso i rapporti sessuali: è infatti una delle più frequenti malattie sessualmente trasmesse. Gli uomini con infezione sub-clinica rappresentano un serbatoio di riserva per reinfezioni successive alla terapia. Non è più ritenuto valido il cytobrush endouretrale.  Il virus va ricercato nel liquido seminale effettuando un normale striscio osservato al MO e successivamente mediante PCR (Polymerase Chain Reaction) e  ISH (in situ hybridization) indicata con il termine di PCR-ISH che è in grado di combinare l’estrema sensibilità della PCR con la capacità di localizzazione topografica dell’ibridazione in situ (31,32).

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