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Gravidanza

Parto vaginale dopo pregresso taglio cesareo (PVDC)

Le più recenti linee guida nazionali per il management del parto tendono a conseguire due obiettivi: l’umanizzazione del parto e la riduzione delle percentuali di tagli cesarei. In quest’ottica grande attenzione è riservata al management del parto in gravide con pregresso cesareo con l’obiettivo di aumentare, in sicurezza, le percentuali di parto vaginale dopo cesareo (PVDC) (78-103). 

Nei Paesi Occidentali il cesareo pregresso rappresenta attualmente circa il 15-20% delle indicazioni al TC. Questa percentua­le è destinata ad aumentare dato il progressivo incre­mento dei TC primari (1-3). In Italia, negli ultimi decenni,  la percentuale di TC iterativi sul totale di TC era pari al 24%; fra le donne con un pregresso cesareo il tasso di parti vagi­nali (PVDC) era solo del 5%. Al contrario, negli Stati Uniti, nonostante la percen­tuale di parti cesarei sia aumentata dal 5,5% del 1970 al 21% del 1995, la percentuale dei PVDC è salita dal 2,2% al 28%  (4-14); ma nel’ultimo decennio tale percentuale si è abbassata al 10% negli USA ed in tutti i paesi occidentali  (106).

 

 Rischi e benefici associati ad un parto vaginale dopo cesareo (PVDC):

Né un TC ripetuto né un parto di prova sono esen­ti da rischi. Numerose evidenze dimostrano che, se il travaglio di prova, in donna con pregresso cesareo, esita in parto vaginale, la morbilità e mortalità, sia materna che perinatale, sono basse. Al contrario, se il travaglio di prova non ha succes­so, la percentuale di complicazioni intra- e post-operatorie (rottura d’utero, isterectomia, emorragia, atonia uterina post-operatoria, fistole vescico-vaginaliuretero-vaginali e retto-vaginali) è doppia rispetto a quella del taglio cesareo di elezione (68-73). D’altra parte il taglio cesareo elettivo iterativo non è privo di conseguenze negative a breve e a lungo termine sul feto e neonato (75,76) e sulla madre. Infatti nel post-partum di un cesareo iterativo aumenta l’inci­denza di febbre, emorragia, e ricorso all’isterectomia aumentano in modo lineare con il numero di pregressi TC. Il rischio di placenta previa e placenta accreta aumenta di quasi 5 volte tra le pre-cesarizzate rispetto alla popolazione generale (21% vs 5%) (31,53,54). La rottura d’utero è la complicazione più frequente (!/5.00  secondo l’American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) (104) nelle pazienti con precedente taglio cesareo, anche se le morti fetali o materne da rottura d’utero sono molto rare (15-26).  

Rottura d’utero e tipo di incisione: il tipo di incisione sull’utero condiziona la frequen­za di rottura e la severità dei sintomi (74).

 

Tab. 1 – Rischio di rottura di utero in rapporto al tipo di incisione
• incisione bassa trasversale 0,2-0.8%
• incisione longitudinale corporale 4,3-8.8%
• incisione a T 4,3-8.8%
• incisione bassa verticale 0,5-6.5%

Probabilità di successo di un travaglio di prova in donne con cesareo pregresso (tab. 2): La percentuale di successo di parto vaginale in donne con travaglio di prova è compresa fra il 60 e l’80%. Nonostante vari tentativi di identificare elementi con i quali creare uno “score” in grado di predire l’outcome positivo, nessuno di questi dati si è rivelato affidabile nel predire le probabilità di suc­cesso del travaglio di prova (25-26). 

I fattori che maggiormente si associano al successo di travaglio di prova sono la presentazione podalica come indicazione al precedente cesareo ed un precedente parto vaginale (97-103).

Al contrario, la presenza di alterazioni del battito cardiaco fetale, l’induzione del travaglio, la diagnosi di sproporzione feto-pelvica, il ritardo di crescita intrauterino ed un precedente taglio cesareo per distocia sono invece considerati fattori associati al fallimento di un PVDC.

 

Tab.  2  -  Fattori di successo di un PVDC
Favorenti Contrari
presentazione podalica come indicazione al precedente cesareo alterazioni del battito cardiaco fetale
sproporzione feto-pelvica
precedente parto vaginale ritardo di crescita intrauterino
  precedente taglio cesareo per distocia
  desiderio della donna di evitare un travaglio doloroso
  desiderio della donna di di pianificare la data del parto
  timore per i rischi di un parto vaginale

 Un ruolo importante nella decisione di affrontare un travaglio di prova è svolto dall’atteggiamento della donna e dal suo desiderio di evitare un travaglio doloroso, di pianificare la data del parto ed il timore per i rischi di un parto vaginale. 

 Indicazioni al travaglio di prova

Sono candidate al travaglio di prova dopo taglio cesareo tutte le donne che non presentino una controindicazione al parto vaginale e nelle quali l’inci­sione sull’utero nel precedente cesareo sia stata tra­sversale bassa.

- nelle donne con 2  precedenti cesarei:  contrariamente ai dati riferiti da alcuni AA che riportano una percentuale di successo di parto vaginale del 68% (40-52), riteniamo improponibile anche solo un accenno ad un travaglio di prova in una bicesarizzata. Eventuali complicazioni e danni costituiranno sicuramente capi di accusa molto difficilmente scusabili in un’aula di tribunale considerando anche l’astio dei colleghi CTU sempre bravissimi dietro una scrivania e prontissimi a crocifiggere i colleghi operatori con estrema superficialità ed altrettanta ferocia.

Controindicazioni al travaglio di prova

  1. presenza di incisione uterina longitudinale corporale (Leung AS, 1993). Sebbene ci siano alcu­ne evidenze a favore del travaglio di prova in donne con incisione uterina verticale bassa (Stoval TG, 1987; Pickhardt MG, 1992), queste non sono anco­ra sufficienti a raccomandare tale pratica; se il tipo di incisione  precedente sull’utero non è nota: costituisce controindicazione al travaglio di prova. 
  2. anamnesi di pregressa deiscenza o rottura d’u­tero: essa ha una probabilità di ripetersi del 6,4% in presenza di una precedente incisione trasversale bassa, del 32% se l’incisione non era sul segmento inferiore (Ritchie EH, 1971).
  3. macrosomia fetale (>4.000 gr): rappresenta un’altra controindicazione ad un travaglio di prova considerata anche l’imprecisione diagnostica della stima ecografica del peso fetale a termine di gravidanza (32-35,66).
  4. Herpes virus: la presenza di  lesioni vaginali da herpes virus è una controindicazione al PVDC, ma  se queste non sono evidenti clinicamente esse non controindicano un PVDC secondo l’American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) (105)

Controindicazioni relative:

    1. gravidanza gemellare: anche se non sono state riportate differenze né di successo, né di mortalità materna e neonatale fra gravidanze multiple e gravi­danze singole (Gilbert L, 1988, Strong TH Jr, 1989; Miller DA, 1996; Odeh M, 1997), l’esperienza rac­colta fino ad ora si riferisce a popolazioni troppo piccole per poter raccomandare il parto vaginale nella gravidanza plurima;
    2. - presentazione di podice (Cruikshank DP, 1986): anche se le piccole serie di casi pubblicate documen­tano tassi di successo di parto vaginale accettabili ed una bassa frequenza di complicazioni (Paul RH, 1985; Clark S, 1984; Han HG 1993; Sarno AP Jr, 1989; Ophir E, 1989).

 Considerazioni sull’assistenza al travaglio

Molti studi su serie di casi e di tipo controllato documen­tano la sicurezza e l’efficacia dell’uso di prostaglan­dine per la maturazione della cervice e l’induzione del travaglio. In uno studio di tipo prospettico si evidenzia come il rischio di rottura d’utero sia uguale sia per le pazienti che hanno usato prostaglandine che per quelle che non ne hanno fatto uso. Il rischio di rottura d’utero è risultato quintu­plicato nelle donne il cui travaglio di prova era indotto con le prostaglandine rispetto alle donne con insor­genza spontanea del travaglio. Numerosi studi riportano che l’uso del misoprostolo (Cytotec® cpr vaginali) per indurre il travaglio sia gravato da un maggior rischio di rottura d’utero rispetto alla prostaglandina PGE2 (Prepidil® 0.5 mg/3 gr gel, Propess® dispositivo vaginale 10 mg (Dinoprostone, PGE2)  (27,28,39,40,54-62,74,75).

L’uso dell’ossitocina, come induttore o acceleratore del travaglio, rappresenta un’opzione assistenziale. Numerosi studi, così come le raccomandazioni del­1′ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1999) indicano che l’ossitocina può essere usata con sicurezza senza aumentare il rischio di complicazioni materne, soprattutto deiescenza e rottura d’utero, e fetali. In un unico studio di tipo caso-controllo è stato riferito un mag­gior rischio di rottura d’utero per somministrazione del farmaco ad alte dosi (35)

Analgesia epidurale: Il timore che una analgesia epidurale potesse mascherare i segni precoci di una rottura d’utero ha fatto sì che questa pratica fosse considerata una con­troindicazione al parto vaginale. La gran parte dei casi di rottura d’utero si presenta con anomalie del­l’attività cardiaca fetale o con l’arresto del travaglio piuttosto che con la comparsa di dolore addomina­le, pertanto il timore che una analgesia epidurale possa interferire con la diagnosi di rottura d’utero appare infondata (29). 


Assistenza al travaglio

Durante la fase attiva del travaglio è opportu­no valutare il battito cardiaco fetale e l’attività con­trattile con monitoraggio elettronico continuo. Durante il periodo espulsivo il battito cardiaco feta­le deve essere valutato, come di routine, ogni 2 con­trazioni in caso di auscultazione intermittente o registrato con monitoraggio elettronico continuo, mantenendo sotto stretto controllo l’attività contrat­tile 

Contrariamente a quanto specificato nel foglietto illustrativo che ne controindica l’uso nella paziente precesarizzata, non è controindicato l’uso dell’ossitocina per indurre o accelerare il travaglio purché siano presenti gli elementi favorevoli ad un parto vaginale (36). E comunque raccomandabile limita­re il dosaggio massimo a 20 mU.I./minuto.

Particolare attenzione deve essere prestata alla comparsa di segni/sintomi di rottura d’utero: alterazioni del battito cardiaco fetale, dolore uterino che non regredisce nella pausa fra le contrazioni, perdite ematiche anomale vaginali o urinarie, riduzione/scomparsa improvvisa delle contrazioni, risalita del livello della parte presentata, shock.

L’uso dell’analgesia epidurale non è controin­dicato; è raccomandabile l’uso di bassi dosaggi di anestetico.

L’uso della manovra di Kristeller deve essere proscritto. Per accelerare o facilitare il periodo espul­sivo, è consentito l’uso di strumenti vaginali ade­guati (anche in accordo all’esperienza dell’operatore) quando la parte presentata è al medio scavo.

Dopo l’espletamento del parto non è oppor­tuno effettuare un controllo digitale dell’integrità della cicatrice in assenza di sanguinamento anomalo o di segni di ipovolemia.

La sala operatoria deve poter essere allestita per un cesareo entro 30 minuti.

Contrariamente a quanto specificato nel foglietto illustrativo che ne controindica l’uso nel pregresso cesareo e nella PROM, l’uso delle prosta­glandine non è controindicato nell’induzione del travaglio di prova. Poiché questa procedura è grava­ta da un aumentato rischio di rottura d’utero se ne consiglia l’uso qualora esistano buone possibilità di parto vaginale e negli ospedali in cui si utilizzi in generale il farmaco con una buona efficacia (37-39). 

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Gravidanza

Parto spontaneo (presentazione di vertice): meccanismo generale

Indice:

ANATOMIA DEL BACINO OSSEO

POSIZIONI DELLA DONNA DURANTE IL TRAVAGLIO E IL PARTO

CAUSE DELL’INIZIO DI TRAVAGLIO

PERIODI DEL PARTO

I FENOMENI DEL PARTO

PARTO ASCIUTTO

ASINCLITISMO

A) FENOMENI DINAMICI

B) FENOMENI MECCANICI

  • RIDUZIONE E IMPEGNO DELLA PARTE PRESENTATA
  • PROGRESSIONE
  • ROTAZIONE INTERNA
  • DISIMPEGNO DELLA PARTE PRESENTATA
  • RESTITUZIONE O ROTAZIONE ESTERNA

Introduzione: l’originalità del meccanismo del parto risiede essenzialmente nella conformazione particolare del canale del parto e nel volume della parte presentata, quasi sempre superiore  superiore ai diametri utili dello scavo pelvico ed ai fenomeni della nutazione del bacino e della retropulsione del coccige che rendono possibile l’espulsione della parte presentata e del feto.

ANATOMIA DEL BACINO OSSEO

Il bacino (o pelvi) è la parte più distale del tronco. E’ costituito da un complesso osseo relativamente rigido, massiccio, ben ancorato alla colonna vertebrale, Nell’insieme, la pelvi ha la forma di un catino (da cui il nome “bacino”) o  imbuto o tronco di cono con base antero-superiore rivolta verso la cavità addominale. Oltre a contenere diversi organi, è destinata a trasferire il peso della parte superiore del corpo agli arti inferiori ai quali offre una salda articolazione. Inoltre, stabilizzato dai legamenti dell’anca e da alcuni muscoli, mantiene l’equilibrio statico della colonna vertebrale.

Il bacino è formato dalle due ossa dell’anca o ossa iliache (cintura pelvica) che formano la parete antero-laterale e dal sacro e coccige che formano la parete postereriore. Le ossa iliache si articolano fra loro anteriormente mediante la sinfisi*** pubica e posteriormente con l’osso sacro e il coccige ad esso saldato  (articolazione sacro-iliaco-coccigea). L’osso iliaco, che nell’adulto appare monolitico, in realtà  deriva dalla sinostosi, completa all’età di 14 anni, di tre ossa distinte: l’ilio, il pube e l’ischio. L’articolazione delle due ossa iliache con l’osso sacro permette di osservare sulla superficie interna del bacino un caratteristico restringimento di forma ovalo-circolare, detto stretto superiore, che suddivide il bacino in una porzione superiore, detta grande pelvi ed una inferiore detta piccola pelvi o scavo pelvico. La grande pelvi fa parte della cavità addominale mentre la piccola pelvi è la “pelvi” propriamente detta o scavo pelvico. Lo stretto superiorea forma di cuore, inclinato rispetto al piano orizzontale con angolo di circa 60° aperto in avanti è delimitato da una linea che nella parte posteriore origina dal promontorio sacro-vertebrale  (angolo ottuso formato dall’articolazione tra L5  e sacro; sporge in avanti nel bacino e costituisce il limite posteriore dello stretto superiore) continua sul margine superiore delle ali del sacro, quindi nella linea arcuata (o innominata) sulla faccia interna delle ali iliache e la cresta pettinea, per chiudersi anteriormente sul tubercolo pubico e sulla cresta pubica. Non bisogna confondere  l’arco pubico (parete anteriore della cavità pelvica e punto di riferimento della pelvimetria) dall’aracat pubica (ogiva costituita dalle due branche ischio-pubiche) di nessun interesse ostetrico tranne che nei bacini cifotici.

I diametri dello stretto superiore sono: 

  1. Coniugata  diagonale: dal punto di mezzo del promontorio al punto di mezzo del margine inferiore esterno della sinfisi pubica (12.5-13.5 cm). E’ l’unico diametro del bacino misurabile clinicamente.
  2. Coniugata vera o ostetrica: dal promontorio alla faccia posteriore pubica nel punto più sporgente (10.5 cm). Rappresenta lo spazio utile minimo (diametro di Pinard) per il transito fetale.  Si ottiene indirettamente sottraendo 2-2.5 cm dalla coniugata diagonale.
  3. coniugata anatomica o diametro antero-posterioresi misura dal promontorio alla cresta pubica e misura in media 11 cm.
  4. diametro traverso massimo: si misura tra i punti di massima concavità delle linee arcuate (innominate) delle due ossa iliache del bacino. Esso indica la larghezza massima dell’apertura superiore della piccola pelvi e misura 13,5-14 cm.
  5. Diametro mediano, decorre anteriormente al trasverso massimo ed incrocia l’antero-posteriore(coniugata anatomica) nel punto di mezzo e misura 12 cm.
  6. Diametri obliqui destro e sinistro: dal punto di mezzo dell’eminenza ileo-pettinea alla sinfisi sacro-iliaca controlaterale (12-12.5 cm)

A seconda della forma dello stretto superioresi possono distinguere:

  • pelvi androide, la cui forma ricorda un triangolo con l’apice alla sinfisi pubica. È tipica del maschio.
  • pelvi ginecoide, a forma rotondo-ovalare, tipicamente femminile.
  • nelle donne si sviluppa prevalentemente in larghezza, con le ali iliache più svasate e inclinate in fuori; l’angolo pubico  antero-posteriore (o arco pubico), formato dai rami ischiopubici delle due ossa iliache e avente vertice nel margine inferiore della sinfisi pubica,  è ampio (90°); gli acetaboli e le tuberosità ischiatiche sono meno ravvicinati;  il forame otturatorio ha contorno triangolare
  • negli uomini, il bacino è più spesso,  i rilievi dovuti alle inserzioni muscolari si presentano più pronunciatisi, si sviluppa maggiormente  in altezza, con minore ampiezza dei i diametri trasversi  della grande pelvi e della piccola pelvi. L’arco pubico è più acuto (70°), le pareti della piccola pelvi sono più verticali,  il foro otturatorio ha contorno ovale.

Le pareti della piccola pelvi sono formate posteriormente dalla superficie anteriore dell’osso sacro e del coccige, anteriormente dalla superficie posteriore dell’osso pubico e lateralmente dalla superficie mediale dell’ischio e del ramo del pube. La piccola pelvi presenta  lo stretto medio: che si trova inferiormente allo stretto superiore e corrisponde allo scavo pelvico, un cingolo osseo  completo, con forma di botte. dalle pareti dello stretto medio si dipartono i fasci del muscolo elevatore dell’anoLo scavo pelvico è la sezione più stretta di tutto il canale osseo del parto; il diametro maggiore è quello sagittale o antero-posteriore o pubo-sacrale, fra il il margine inferiore della sinfisi pubica e l’articolazione fra la 4e la 5vertebra sacrale, e misura 12 cm mentre il diametro trasverso (o bis-ischiatico) misura 10-11 cm. I due diametri si incrociano non al centro dello scavo ma piuttosto vicino alla parete sacrale perchè il canale medio ha una sezione ovoidale a maggior asse antero-posteriore e con il polo anteriore più largo di quello posteriore. Lo scavo pelvico è un cilindro  piegato a concavità posteriore rivestito dal m. otturatore interno che poggia sulla membrana otturatoria e dal m. piriforme che occupa il grande forma ischiatico e dal tendine del m. otturatore interno che copre il piccolo forame ischiatico.

  1. Diametro trasverso medio o pre-spinoso di Farabeuf: interseca la coniugata anatomica nel punto di incrocio con i diametri obliqui (11-12 cm)
  2. diametri obliqui dx e sx:  distanza dall’articolazione sacro-iliaca di un lato al punto di mezzo della eminenza ileo-pettinea controlaterale. Essi misurano 12-13 cm.
  3. diametro bis-ischiatico: 10.5 cm. Si trova a 7 cm dal pube e  non deve essere confuso con il il diametro trasverso mediano o pre-spinoso di Farabeuf. Rappresenta la “porta di entrata” del periodo espulsivo insieme al diametro sagittale o pubo-sacrale (11-12 cm); quando la parte fetale presentata si pone fra le spine ischiatiche, essa è impegnata in modo fisso, non è più mobile; questo fenomeno si definisce “crowning”.
La piccola pelvi termina inferiormente con un restringimento, anch’esso di forma prisma-triangolare o a losanga, che costituisce lo stretto inferiore.  Esso  separa la piccola pelvi dal perineo.  Ha un contorno irregolarmente tondeggiante. Si disegna bilateralmente su una linea che parte dall’apice del coccige, segue il margine inferiore dei lig. sacro-tuberosi fino a raggiungere la spina ischiatica; quindi segue il margine inferiore dei rami ischio-pubici per terminare sull’arco pubico. Il diametro maggiore è il sagittale o antero-posteriore o pubo-coccigeo che misura 11-12 cm in condizioni di riposo.
Il piano orizzontale  dello stretto inferiore è di 11° rivolto all’indietro se la  donna è in posizione eretta; nella posizione ginecologica  tale angolazione si accentua fino a raggiungere i 30° con seno posteriore cosicché “l’asse di uscita fetale” è rivolto approssimativamente verso le ginocchia dell’ostetrico seduto su uno sgabello.

Le dimensioni medie della testa fetale superano abitualmente quelle dei diametri pelvici; il parto non sarebbe perciò possibile se i movimenti di nutazione dell’osso sacro e di retropulsione del coccige non consentissero di guadagnare oltre 3 cm (1 cm a carico del diametro trasverso e 2 cm a carico del diametro sagittale o pubo-coccigeo). La nutazione consiste in una rotazione della sinfisi pubica in avanti e verso l’alto che si riflette sull’articolazione sacro-iliaca con un basculamento in avanti del promontorio, una rotazione delle ali iliache in senso mediale. La nutazione quindi  fa diminuire i diametri dello stretto superiore mentre fa aumentare il diametro sagittale dello stretto inferiore ma soprattutto fa coincidere gli assi permettendo l’impegno della parte presentata. La retropulsione del coccige è ottenuta tramite il basculamento all’indietro dell’articolazione sacro-coccigea.

Questi movimenti sono resi possibili dal fatto che il bacino femminile non è rigido. Le ossa sono connesse da cartilagini che l’ormone relaxina rende particolarmente cedevoli, in modo che i diametri possano leggermente allargarsi al passaggio del feto. 

La posizione della partoriente può favorire questi movimenti. Se la paziente in travaglio è sdraiata in posizione supina, il bacino è bloccato verso il basso ed ostacola i micromovimenti  di nutazione del sacro e retropulsione coccigea. Anche la rotazione interna  della parte presentata è ostacolata. La posizione eretta invece favorisce la dilatazione dei diametri pelvici.  La posizione accovacciata o l’iperflessione delle cosce (Manovra di Roberts) riesce a guadagnare  una ancora  maggiore dilatazione dei diametri pelvici fino a 2 cm. La manovra di Roberts permette di aumentare il diametro promontorio-retropubico (diagonale ostetrica) mentre diminuisce il diametro bis-ischiatico. 

Da ciò si deduce che la posizione più fisiologica per il travaglio di parto è quella cosiddetta “accovacciata”  (è necessaria l’assistenza di 1-2 persone).

In alternativa si può lasciare la partoriente libera di camminare e stare all’inpiedi.

Per il parto la scelta più comoda per il ginecologo ma meno fisiologica di tutte le posizioni è quella supina, cosiddetta del Re Sole dal nome del re Luigi XIV che, nascosto dietro una tendina, si dilettava ad osservare in tutti i dettagli il travaglio ed il parto delle sue concubine.  

La posizione laterale è frequentemente utilizzata nei paesi anglosassoni mentre è sconosciuta in Italia.

La posizione “a carponi” può essere utile nella presentazione occipito-posteriore.  

CAUSE DELL’INIZIO DEL TRAVAGLIO: essenzialmente sconosciute per la mancanza di un buon modello sperimentale. Probabilmente intervengono in modo sinergico diversi fattori esplicati in diverse ipotesi, di seguito descritte, ma non si è ancora identificato l’elemento “starter”.
  • Teoria estrogenica: durante la gravidanza, la maggior parte degli estrogeni in circolo è in forma legata alle proteine mentre a fine gravidanza aumenta la percentuale di estrogeni in forma non coniugata.

L’aumento della concentrazione degli estrogeni a fine gravidanza, principalmente rappresentati dall’estriolo, è importante solo nella proporzione in cui gli estrogeni non si presentano in forma coniugata.

Gli estrogeni apportano un aumento di fosfolipidi che attivano la sintesi di acido arachidonico  e la sua trasformazione in prostaglandine tramite la prostaglandina sintetasi (27).
Gli estrogeni sensibilizzano i recettori miometriali per l’ossitocina e le prostaglandine; gli stessi estrogeni stimolano la sintesi di ossitocina e prostaglandine. Inoltre gli EE stimolano la sintesi delle gap junctions (2-20 nm) fra le cellule muscolari lisce miometriali (33,34) favorendo la conduzione elettrica e quindi l’attività contrattile sincronizzata (14-18,29).
  • Teoria da caduta dell’azione del progesterone: a termine di gravidanza, l’azione del progesterone diminuisce drammaticamente. Il progesterone possiede un’azione tocolitica essenzialmente anti-estrogenica (6-10) e dimostrata clinicamente dall’azione di un antagonista del progesterone recentemente sintetizzato, RU486. Sembra che la causa della diminuita azione progestinica sia da ricercare non in una diminuita secrezione ma in una drastica diminuzione dei recettori B del progesterone,  che mediano la maggior parte delle azioni del progesterone, e diminuzione di specifici co-attivatori, come la proteina legante-elementi cAMP-risposta e i recettori di steroidi coattivatori 2 e 3, che diminuiscono abbondantemente con l’inizio del travaglio. Inoltre, nel metabolismo del progesterone durante il travaglio, diminuisce il potente metabolita tocolitico  5-β-diidroprogesterone come diminuisce anche l’espressione e l’azione della 5-β-reduttasi (6-10,29).
  • Teoria prostaglandinica: le PGE e PGF2α sono dotate di intensa attività contrattile muscolare e la loro sintesi da parte di decidua e amnios aumenta all’inizio del travaglio stimolata dalla tensione delle pareti uterine, distensione del segmento inferiore,  scollamento delle membrane amnio-coriali,  stimolazione estrogenica (11-13). Durante la gravidanza rappresenta una barriera efficace che impedisce alle PG di attivare la contrattilità del miometrio. Pazienti che assumono ac. acetilsalicico in gravidanza hanno una durata della gravidanza e del travaglio più lunga ed una maggiore incidenza di post-maturità (25).
  • Teoria ossitocica: l’ossitocina (OT) induce e potenzia le contrazioni uterine mediante azione diretta sulle cellule endometriale e indirettamente mediante un aumento della secrezione di prostaglandine da parte della decidua. Il numero dei recettori miometriali dell’ossitocina aumentano in gravidanza (19,25,26). I livelli sierici di ossitocina, a termine di gravidanza, aumentano per la diminuita  secrezione dell’enzima ossitocinasi dalla placenta a causa della senescenza placentare. In studi condotti durante il travaglio, le concentrazioni plasmatiche di OT non risultano correlate con la pressione endouterina e non aumentano significativamente nella prima fase del travaglio  (1.3-1.6 ± 0.2 μU/ml  vs. 1,1 ± 0,2 μU/ml in gravidanza). C’è invece un significativo aumento dei livelli plasmatici di OT di circa 80 volte nella seconda fase del travaglio e cioè dal momento del “crowning” (20-22, 25). La secrezione di ossitocina è stimolata  dalla distensione del segmento inferiore e della cervice, dalla stimolazione vaginale manuale o meccanica a livello dei fornici in vicinanza dei gangli cervicali  o mediante tamponamento dei fornici con ovatta (Schoeller) oppure stimolazione cervicale (ricca di cellule ganglionari) mediante colpeurynter (C. Braun) o ballons di Champetier de Ribes o tamponando il canale cervicale con garza iodoformica. Tutti questi metodi stimolano la secrezione di ossitocina mediante il riflesso di Ferguson.  La stimolazione della glandola mammaria può essere effettuata dal partner per succiamento, stimolazione della cute (senapismi) o per mezzo della corrente elettrica. In questo modo si possano eccitare per via riflessa delle doglie, sempre tramite il riflesso di Ferguson, però i risultati sono incerti e l’applicazione non raccoglie sempre la compliance della partoriente. Anche la « ventosa elettrica » (FreöND junior) non è affatto scevra da inconvenienti.  Stimoli termici, doccie vaginali calde o gelate (Kiwisch) oppure stimoli chimici {doccie d’acido carbonico di Scanzoni), agiscono in modo consimile. Anche il fumo di sigaretta stimola la secrezione di OT  (23).  Il riflesso di Ferguson è inibito dall’anestesia epidurale per inibizione dei siti recettoriali e dalla somministrazione di ossitocina esogena per saturazione recettoriale (24).

  • Teoria cortisonica fetale: L’aumento della produzione di cortisolo da parte della ghiandola surrenalica fetale prima del travaglio, può influenzare il suo esordio, mediante l’aumento della secrezione di estrogeni dalla placenta.
  • Teoria della distensione uterina: come in tutti gli organi cavi, la dilatazione produce sempre una contrazione parietale come dimostrato nelle gravidanze gemellari e plurime in cui il travaglio insorge precocemente (parto pre-termine) e dalle classiche manovre di scollamento delle membrane e  dall’introduzione di foley riempito di acqua.
  • Teoria della distensione del segmento inferiore: è un elemento scatenante del travaglio e dell’espulsione del feto mediante stimolazione della secrezione delle prostaglandine.
  • Teoria di citochine infiammatorie e PG amnioticheL’amnios è in diretto contatto con il liquido amniotico in esso contenuto, per cui i costituenti del liquido amniotico possono penetrare nell’amnios. La produzione di proteine surfattanti, di fosfolidi e di citochine infiammatorie aumenta nel liquido amniotico, insieme all’aumentata attività delle cicloossigenasi 1 e 2 (COX-1, COX-2) e alla produzione di prostaglandina E2 ed PGF2α nell’amnios. Contemporaneamente i livelli di cortisolo e di CRH, capaci ambedue di stimolare la produzione di COX-1 e COX-2, aumentano nel liquido amniotico. Questa intensa attività aumenta la sintesi di prostaglandina E2, PGF2α e di altri mediatori dell’infiammazione nell’amnios.
    Il corion si trova al di sotto dell’amnios;  esso produce l’enzima prostaglandina deidrogenasi (PGDH), che è un potente inattivatore delle prostaglandine. Nell’ultima parte della gravidanza viene a mancare l’attività della PGDH, esponendo in tal modo la sottostante decidua, la cervice e il miometrio all’azione proinfiammatoria delle suddetta PG. Le prostaglandine mediano la liberazione di metalloproteine che indeboliscono le membrane della placenta e facilitano in tal modo la loro rottura. IL CRH stimola anche la secrezione della metalloproteinasi-9 della matrice della membrana.
  • teoria del CRH (Corticotropin Releasing Hormone) in gravidanza è prodotto da trofoblasto, decidua e membrane amnio-coriali con aumento correlato all’epoca gestazionale accentuato in travaglio per diminuzione della proteina legante il CRH.
  • Teoria del cortisolo: l’aumentata secrezione di CRH induce maggiore secrezione di ACTH  fetale e conseguente ipersecrezione di cortisolo e DHEA.s fetali, precursori degli estrogeni (30-32).
 

Parto spontaneo: è caratterizzato da:

  1. presentazione di vertice
  2. espulsione spontanea di feto unico vivo e vitale 
  3. durata del travaglio: 3-18 ore
  4. nessuna complicazione
EPOCA DEL PARTO:
  • Abortivo: <180 gg (26 w)
  • Prematuro: 180-266 gg (27-37 w)
  • Precoce: 266-275 gg (38-39 w)
  •  A termine: 276-285 gg (40-41 w)
  • tardivo o serotino: 286-300 gg (>42 w)

PERIODI DEL PARTO:

Distinguiamo 4 periodi del parto: prodromico, dilatante, espulsivo e del secondamento che si verificano con tempi diversi tra nullipara e pluripara

  1. Il periodo prodromico può durare anche qualche giorno ed è un aumento di quell’attività contrattile normale. le contrazioni di Braxton-Hicks,  che sporadicamente si osservano durante tutta la gravidanza, e della sensibilità della pz. alle contrazioni stesse che sono ancora aritmiche e sporadiche.
  2. Il periodo dilatante corrisponde all’insorgenza del travaglio di parto, la donna avverte le contrazioni uterine involontarie, ritmiche, sempre più frequenti ed intense; l’aumento della frequenza determinerà ovviamente la riduzione del tempo che intercorre tra una contrazione e la successiva. Il periodo dilatante ha una durata diversa a seconda se la donna è primipara (12-16 ore) o pluripara (5-6 ore).
  3. Inizia infine il periodo espulsivo che corrisponde al reale passaggio del feto attraverso il canale del parto; dura circa 1 ora nella primipara, 30 minuti o meno nella pluripara.
  4. Quando il feto ormai è nato restano da espellere gli annessi fetali durante il periodo del secondamento che dura poco e insorge dopo una decina di minuti. A questo punto il parto si è concluso.

FENOMENI DEL PARTO: i fenomeni del parto sono l’insieme delle modifiche che interessano la parte molle del canale del parto, interessano quindi la madre e perciò sono detti fenomeni materni (dinamici). Poi ci sono quei fenomeni che interessano le modifica dei rapporti tra gli indici materni e quelli fetali e che sono dunque detti materno-fetali (meccanici). Infine ci sono quelle modifiche che interessano il feto stesso e perciò detti fetali (plastici). I fenomeni dinamici (materni) corrispondono al periodo dilatante, i meccanici (materno-fetali) e i plastici (fetali) al periodo espulsivo.

FENOMENI DINAMICI.

Quando parliamo dei fenomeni del parto li descriviamo come una successione di eventi, ovviamente questa successione non è mai così netta ma le varie fasi si embricano tra loro. Vediamo i fenomeni dinamici qui di seguito:

  1. Formazione ed estensione del segmento inferiore.
  2. Assottigliamento, raccorciamento e scomparsa del collo dell’utero.
  3. Formazione della borsa amnio-coriale e sua rottura.
  4. Distensione della vagina, del perineo e dell’anello vulvare.

I° FENOMENO DINAMICO: FORMAZIONE ED ESTENSIONE DEL SEGMENTO INFERIORE.

L’utero è composto da collo, corpo e una parte intermedia che l’istmo. Quest’ultimo nell’utero non gravido è lungo 5 mm mentre in gravidanza, intorno al VI° mese, comincia ad estendersi fino a raggiungere 10 cm di lunghezza al termine di gestazione. Il limite superiore del segmento inferiore è la vena coronaria e/o il limite superiore dell’adesione lassa del peritoneo viscerale. È fondamentale conoscere i limiti anatomici del segmento inferiore perché attualmente il taglio cesareo prevede l’incisione isterotomica proprio a livello del segmento inferiore. Il limite inferiore del segmento inferiore è l’orifizio uterino interno anatomico.  Al momento del travaglio, il segmento inferiore si espande ulteriormente perché il corpo dell’utero si contrae. Il miometrio si compone di 3 strati  In travaglio il corpo dell’utero diventa più corto e più largo e quindi aumenta di spessore (brachistasi). È ovvio che se il corpo aumenta di spessore e diventa più piccolo anche la cavità del corpo diventerà più piccola. Però il volume del suo contenuto (feto ed annessi), in termini di volume, non diminuisce e per essere accolto allo stesso modo deve scendere più in basso dove incontra il segmento inferiore che a tale scopo va incontro ad un processo opposto rispetto al corpo dell’utero perché si allunga e si assottiglia (mecistasi). In travaglio, dunque, proprio per il susseguirsi di questi fenomeni, si può notare un restringimento tra corpo e segmento inferiore che è il cercine di retrazione fisiologico (anello di Bandl) il quale fa assumere all’utero la forma di una clessidra in cui la parte superiore diventa sempre più piccola e spessa mentre quella inferiore sempre più grande e sottile. Finchè la progressione fetale prosegue normalmente, l’anello di Bandl non è  apprezzabile (a meno che la donna non sia molto magra); invece, in caso di arresto della progressione fetale (a causa di una sproporzione feto-pelvica, asinclitismo, presentazione anomala) o in caso di ipercontrazioni (>250 Unità Montevideo con pressione endouterina >80 mm Hg) o contrazioni incoordinate, il segmento inferiore diventa sempre più sottile, il cercine di Bandl diventa facilmente apprezzabile e si retrae verso la linea ombelicale trasversa finchè, raggiunto l’ombelico, si ha la rottura dell’utero (1). Lo strato muscolare intermedio cioè il reticolare (la muscolatura dell’utero è costituita da tre strati: longitudinale, reticolare, circolare) è molto ridotto nel segmento inferiore, ciò vuol dire che al momento del parto questo strato si contrarrà molto meno rispetto al corpo dell’utero e, nel post-partum  avrà difficoltà nell’obliterazione dei vasi beanti specialmente in caso di placenta previa o marginale. La valutazione dello spessore della parete uterina sia fundica che segmentaria come pure la valutazione del cercine di Bandl può essere effettuata con scansione ultrasonica addominale. Anche  il mancato secondamento può causare sovradistensione del segmento inferiore e rischio di rottura d’utero.

II° FENOMENO DINAMICO: RACCORCIAMENTO E SCOMPARSA DEL COLLO DELL’UTERO.

Aumentando le contrazioni, la forza propulsiva comincia ad agire anche sul collo dell’utero e sull’orificio uterino interno (OUI).

Il canale cervicale che al di fuori della gravidanza è cilindrico e lungo 2-3 cm, si assottiglia ed inizia ad accorciarsi fino ad appianarsi completamente; l’OUI si allarga assumendo una forma   svasata,  ad “imbuto” con angolo aperto in alto, il cosiddetto fenomeno del “funnelling”.  Il funnelling inizialmente assume una forma a “T”, quindi a “Y”, a  ”V” ed infine a “U”.

La misurazione della lunghezza del canale cervicale (cervicometria) e l’osservazione del funnelling possono essere agevolmente osservate mediante scansione ecografica tranvaginale (2-5).

A questo punto le contrazioni uterine, involontarie, peristaltiche (e durante il travaglio anche dolorose) stanno aumentando di frequenza e intensità ed a esse si aggiungono le contrazioni volontarie dei muscoli del torchio addominale. La forza espressa da queste contrazioni si esplica a livello dell’OUE che inizialmente si centralizza e quindi si assottiglia e si dilata fino a 10 cm ed infine scompare completamente. L’accorciamento del collo e la dilatazione dell’OUE avvengono gradualmente e in tempi più lunghi nella primipara rispetto alla pluripara.  Nella pluripara i due fenomeni  avvengono quasi contemporaneamente mentre nella primipara avviene gradualmente prima l’uno e poi l’altro. Generalmente nella pluripara l’orificio uterino esterno è un po’ dilatato già  ancor prima del travaglio.

III° FENOMENO DINAMICO: FORMAZIONE DELLA BORSA AMNIO-CORIALE E SUA ROTTURA.

Si verifica contemporaneamente agli altri fenomeni sudescritti. Mentre si ha il raccorciamento e poi la scomparsa del collo, per effetto delle contrazioni che spingono il contenuto dell’utero verso il basso, si ha anche la formazione della borsa amnio-coriale. Il feto si trova in un sacco in cui la decidua parietale è fusa con la capsulare, la decidua è a sua volta fusa col corion. A questo punto si verifica il fenomeno inverso a quello avvenuto nel III mese, cioè c’è il distacco del polo inferiore del sacco ovulare dalla decidua parietale e questa parte distaccata prende il nome di borsa amnio-coriale o borsa delle acque. È logico che la parte superiore delle membrane è ancora adesa alla parete dell’utero, alla decidua parietale.  La  dilatazione e svasatura del canale cervicale è in parte responsabile del fenomeno di distacco della borsa.

Se la presentazione del feto è di vertice, c’è un adattamento, una corrispondenza “a tappo” a perfetta tenuta tra la parte presentata (il vertice) e l’ingresso pelvico; possiamo in tal modo distinguere una parte delle acque  che si trova al davanti della parte presentata e che è raccolta nella borsa amnio-coriale che si è distaccata dalla decidua parietale. L’acqua disposta in tal modo assume un aspetto a semiluna con concavità in alto ed è definit anche come “acque anteriori”.

Se la presentazione del feto è anomala,  le acque anteriori e posteriori (che si trovano a livello del fondo dell’utero) comunicano tra loro. Questo fa sì che durante la contrazione la pressione esercitata sul fondo dell’utero verrà trasmessa anche anteriormente (perché le acque anteriori e posteriori sono in comunicazione tra loro) verso il polo inferiore che si allunga verso il basso e le membrane assumono un aspetto “a budello” (detto anche a sanguinaccio o a dito di guanto).  Dalla forma della borsa possiamo così stabilire se la presentazione è normale o anomala e se la testa è impegnata o no. La borsa a budello ovviamente si romperà più precocemente.

La rottura fisiologica della borsa invece si ha quando la dilatazione è >5 cm e comunque non oltre la dilatazione completa. La rottura in questo caso si definisce “tempestiva”In caso di mancata rottura spontanea della borsa a dilatazione completa, si provvederà a alla rottura artificiale (amnioressi) con un amniotomo, un guanto uncinato o con una pinza di Kocher durante una contrazione.

Se la rottura avviene fuori travaglio e prima di esso viene detta prematura, se avviene durante il travaglio è definita precoce, se la borsa non si rompe al momento della dilatazione completa ma solo durante o dopo l’espulsione la rottura viene detta serotina (il feto “nasce con la camicia” perché è avvolto dall’amnios).

Le funzioni della borsa amnio-coriale sono: proteggere il feto dai traumi compressivi dovuti allecontrazioni e ridurre la colonizzazione batterica nella cavità uterina. La borsa si rompe fisiologicamente in maniera “tempestiva”. Il problema della rottura delle membrane è fondamentale perché quando la presentazione la rottura è precoce o prematura si può avere il prolasso del funicolo ombelicale cosa che avviene più frequentemente in caso di presentazione anomala ma anche in caso di presentazione di vertice.   Se il funicolo si pone al davanti della parte presentata ma le membrane rimangono integre parliamo di procidenza del funicolo stesso. L’eventualità più grave è ovviamente il prolasso del funicolo in quanto più facilmente viene bloccato l’apporto di ossigeno al feto.

FENOMENI MECCANICI.

Siamo ora di fronte alla fine del periodo dilatante e all’inizio di quello espulsivo che è caratterizzato proprio da questi fenomeni meccanici del parto. Sono i fenomeni che riguardano i rapporti materno-fetali cioè la modifica dei rapporti tra indici fetali e indici materni per effetto della progressione della parte presentata attraverso il canale del parto. Li vediamo qui in successione:

  1. Riduzione e impegno della parte presentata.
  2. Progressione della parte presentata
  3. Rotazione interna
  4. Disimpegno della parte presentata.
  5. Restituzione o rotazione esterna.
  6. Espulsione totale del feto.

I° FENOMENO MECCANICO: RIDUZIONE E IMPEGNO DELLA PARTE PRESENTATA.

Nel 95% dei casi la parte presentata è il vertice e di questi il 45% è occipito-sinistra-trasversa  (OST)  denominata prima posizione: la testa, in atteggiamento di flessione, prende rapporto con l’eminenza ileo-pettinea di sinistra.  L’indice di questa presentazione è data dalla fontanella triangolare La testa fetale si deve confrontare col diametro obliquo sinistro dell’ingresso pelvico, diametro compreso tra l’eminenza ileo-pettinea di sinistra e l’articolazione sacro-iliaca di destra. Il diametro fetale che  si confronta con l’obliquo  sinistro pelvico è il diametro occipito-frontale del feto  che misura 11-12 cm. Questo diametro deve passare attraverso il diametro obliquo di sinistra che misura anch’esso 12 cm per quanto riguarda la parte ossea, in più è rivestito da parti molli, quindi il diametro reale dell’obliquo di sinistra è <12 cm e quindi la parte presentata non può progredire in tale posizione.

  La testa fetale quindi  si flette ulteriormente ed in tal modo  al diametro occipito-frontale si sostituisce il diametro sottoccipito-bregmatico che va dalla parte più bassa dell’occipite al centro della fontanella bregmatica e misura 9,5 cm  il cui indice è costituito dalla fontanella quadrangolare o anteriore. Il diametro sottoccipito-bregmatico misura  9,5 cm, quindi non avrà nessuna difficoltà a passare attraverso il diametro obliquo  compreso tra l’eminenza ileo-pettinea  e l’articolazione sacro-iliaca controlaterale, di quasi 12 cm. A questo punto diciamo che si è verificata la riduzione di tipo indiretto del diametro, per sostituzione di un diametro maggiore con uno minore.

Spesso si verifica asinclitismo prima dell’impegno, cioè che l’uno o l’altro osso parietale è più avanzato rispetto all’altro. L’asinclitismo  non permette la riduzione del diametro di impegno.

ASINCLITISMO: L’appoggio del cranio sul margine del bacino esercita la sua pressione sul margine anteriore del parietale omolaterale. In queste condizioni la  parte che si applica sul pube tende a inclinare la testa dallo stesso lato e il parietale posteriore si presenta al distretto superiore tanto che all’esame ginecologico la sutura sagittale sembra allinearsi in direzione del pube. L’impegno asinclitico si verifica di regola quando il diametro biparietale è superiore al diametro antero-posteriore dello stretto superiore (promontorio-retropubico). L’asinclitismo si verifica frequentemente nei bacini di tipo androide, platipelloidi, piatti e nei bacini stretti.

In caso di asinclitismo, la progressione della parte presentata può avvenire mediante un movimento di lateralità inverso al precedente e solo se la bozza parietale inferiore riesce ad ingaggiare la concavità sacrale al di sotto del promontorio (piccola pelvi o scavo pelvico) (25,26,36,37).

L’unica possibilità che si verifica in natura per una riduzione diretta, cioè compressione del diametro, si ha nella presentazione di podice. Ricordiamo che il podice è un’entità ostetrica costituita dalle due natiche e dagli arti inferiori flessi (gambe sulle cosce e cosce sull’addome) con i piedi incrociati. Se le cosce e le gambe si flettono ulteriormente, poiché al di sotto c’è l’addome che è comprimibile,  il diametro sacro-tibiale si riduce e si ha l’espulsione del contenuto intestinale del feto (meconio) per compressione dell’addome. Quindi nella presentazione di podice il primo tempo dei fenomeni meccanici è data da una riduzione diretta per compressione del diametro. Se ciò avviene a borsa rotta possiamo visivamente affermare che si sta compiendo il primo tempo dei fenomeni meccanici perchè vediamo l’espulsione del meconio.

Il superamento da parte del diametro principale della presentazione, nel caso della presentazione di vertice si tratta del diametro  sottoccipito-bregmatico fetale, del piano dell’ingresso pelvico a livello delle spine ischiatiche indica che c’è stato l’impegno della parte presentata che in questo modo non è più respingibile. non è più mobile (crowing); questo evento è spia fondamentale del fatto che la donna sta realmente per partorire per vie naturali. Infatti la parte inferiore dell’ovoide fetale è finalmente entrata nel canale, e poiché questa è la parte più grossa presumibilmente ci entreranno anche tutte le altre.

II° FENOMENO MECCANICO: PROGRESSIONE DELLA PARTE PRESENTATA.

Consiste in uno spostamento verso il basso di tipo elicoidale contestualmente alla rotazione interna della testa.  La progressione si arresta al ginocchio del parto (cioè a livello del piano pelvico inferiore) dove la parte presentata trova una resistenza che è il muscolo elevatore dell’ano che chiude in basso il bacino. Per progredire la testa deve adattarsi con i suoi diametri maggiori ai diametri maggiori del bacino. Da questa necessità deriva il fenomeno della rotazione interna della parte presentata.

III° FENOMENO MECCANICO: ROTAZIONE INTERNA.

presentazione occipito-anteriore

La testa ruota da sinistra verso destra e verso il centro di 45°.   il diametro sottoccipito-bregmatico, che si era impegnato all’inizio sull’obliquo di sinistra ed era sceso sul bacino lungo di esso, a questo punto, il ginocchio del parto,  trova spazio maggiore a livello del diametro antero-posteriore. Quindi l’occipite ruota e si porta anteriormente e al di sotto della sinfisi pubica, a livello dello stretto inferiore dove occupa il diametro sagittale o pubo-coccigeo che misura 11-12 cm soltanto. ma raggiunge 13-14 cm grazie alla nutazione del bacino e al fenomeno della retropusione del coccige.

Nella presentazioni anteriori la rotazione sarà sempre di 45°. In prima posizione sarà da sinistra verso destra. In terza posizione, cioè in corrispondenza dell’eminenza ileo-pettinea di destra, sarà da destra verso sinistra. L’effetto finale sarà sempre lo stesso perché l’occipite si verrà sempre a trovare in corrispondenza della sinfisi pubica. Nelle presentazioni posteriori, poiché bisogna sempre raggiungere il pube, la rotazione sarà di 135° da destra verso sinistra e da dietro in avanti. Spalla dx Pube 45°

IV° FENOMENO MECCANICO: DISIMPEGNO DELLA PARTE PRESENTATA.

L’occipite fa da fulcro sotto la sinfisi pubica e il disimpegno avviene per deflessione della parte presentata. La deflessione della testa avviene attraverso 3 meccanismi:

  1. compressione dei fasci coccigei del m. elevatore dell’ano sulla nuca fetale
  2. comparsa di una componente di scivolamento
  3. la pressione della reazione perineale sull’articolazione occipito-atlantoidea.

Le componenti 2, 3 dapprima moderate, s’accrescono man mano che la deflessione aumenta e rendono il riflesso di espulsione incoercibile.  L’operatore dovrebbe modulare se possibile la velocità di espulsione in modo che si dolce e graduale e mai brusca.  La testa fuoriesce presentando  il diametro fronto-sottoccipite  (10.5 cm) che corrisponde ad un diametro di 35 cm.  Quindi  viene fuori prima l’occipite e poi man mano i parietali, la fronte, il naso, il mento.

Al momento dell’impegno della testa sotto il pube, le spalle sono in prossimità dello stretto superiore in un diametro obliquo. Al disimpegno della parte presentata coincide l’impegno delle spalle che superano lo stretto superiore del bacino.

V° FENOMENO MECCANICO: RESTITUZIONE O ROTAZIONE ESTERNA.

disimpegno spalla posteriore

Viene detto momento della restituzione perché, una volta uscita, la testa ruota di 90° in direzione opposta alla rotazione interna.  Conviene facilitare questa rotazione    Questo per favorire la rotazione e  l’impegno delle spalle. Infatti il cosiddetto diametro bisacromiale è a 90° rispetto a quello antero-posteriore della testa e per impegnarsi prima lungo l’obliquo di sinistra e poi, giunte alla medio-pelvi, devono ruotare e impegnarsi sull’asse antero-posteriore dello scavo pelvico, allo stesso modo in cui si era impegnata prima la testa. La spalla anteriore fa da fulcro sotto la sinfisi pubica, si libera prima la spalla posteriore mediante trazione non sul collo fetale ma sui due ossi mastoidei afferrati con pollice ed indice di una mano mentre pollice ed indice dell’altra mano afferrano e tirano sulle branche orizzontali del mascellare. Abbassando la testa fetale favoriremo l’espulsione della spalla anteriore. Infine abbiamo l’espulsione totale del feto (28).

In occipito posteriore invece le spalle le spalle sono obbligate ad impegnarsi e a progredire fino allo stretto inferioer

PARTO IN ASSENZA DI LIQUIDO AMNIOICO (PARTO ASCIUTTO): si intende il parto in presenza di scarsa quantità di liquido amniotico (LA). E’ quindi improprio il termine “parto asciutto” perché 1/3 di LA viene prodotto ogni ora.  in assenza di LA la trasmissione idraulica è nulla. L’accorciamento delle fibre uterine permette la progressione fetale con un meccanismo a pistone dovuto alla  compressione del fondo uterino che si abbassa al momento delle contrazioni. Il segmento inferiore e la vagina tendono a risalire in alto e si rinserrano attorno alla parte presentata per di più serrata fra le pareti uterine contratte. Tutto ciò rende poco funzionale il meccanismo di espulsione, molto lento (“taedious labor”) e facilmente si ha un’evoluzione distocica del parto. Inoltre  l’oligo-anidramnios favorisce l’infezione e la compressione del cordone ombelicale (35)

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Novità

Bromelina

La bromelina è un enzima proteolitico, proteasi sulfidrilate, capace di scindere le proteine in aminoacidi, presente in 4 diverse forme, molto simili per struttura ed azione, nel succo, nella polpa e soprattutto nel gambo di ananas da cui è estratto e da cui prende il nome (Ananas comosus,  famiglia delle Bromeliaceae). La bromelina presente nei prodotti commerciali è la stessa miscela delle 4 isoforme presenti nell’ananas e viene commercializzata fin dagli anni ’50 (1-3).   

La bromelina  ha un’azione eupeptica che può favorire la digestione degli alimenti ricchi di proteine, come la carne. 

Proprietà antidiarroica tramite inattivazione (temporanea) dei recettori intestinali delle tossine batteriche.

L’azione principale della bromelina per cui è  utilizzata nella clinica è antinfiammatoria e antiedemigena. Tale azione è esercitata mediante inibizione della sintesi di alcune sostanze pro-infiammatorie come  prostaglandina E2, trombossano, bradichinina e serotonina. A differenza dei FANS, che agiscono bloccando  la ciclossigenasi, la bromelina inattiva la lipossigenasi  incrementando così la produzione di prostaglandine ad attività antiinfiammatoria a discapito di quelle ad attività pro-infiammatoria inibendo la trombossano sintetasi, enzima che converte le PG H2 in prostaglandine proinfiammatorie e trombossani. Inoltre agisce mediante un’azione immunomodulatrice inibendo il segnale di trasduzione del linfocita T e inducendo un  aumento della produzione di citochine quali TNF-α, IL-1β, IL-6 e IL-1β. Risulta quindi particolarmente efficace nella terapia della flogosi dei tessuti molli come l’apparato riproduttivo femminile. Inoltre, a differenza dei FANS, non esercita alcuna azione lesiva sulla mucosa gastrointestinale.   

Esercita un’attività fibrinolitica mediante inibizione dell’aggregazione piastrinica,  inibizione nella sintesi del fibrinogeno e depolimerizzazione della fibrina e la degradazione del fibrinogeno. Queste azioni, ripristinando la permeabilità delle pareti arteriolari favoriscono il rientro nel circolo ematico dell’essudato interstiziale e quindi la risoluzione dell’edema, della flogosi e della cellulite (4-8).  

Per queste sue proprietà, la bromelina è controindicata in presenza di ulcera gastrica o duodenale ed in pazienti in terapia con anticoagulanti o eparina. Potenzia l’azione dei FANS e di altri antinfiammatori e l’azione di altri estratti naturali ad azione anticoagulante (come ginkgo biloba e aglio). Potenzia l’assorbimento intestinale di tetracicline ed amoxicillina. La bromelina, infine, è controindicata in presenza di allergia all’ananas.

La bromelina è contenuta nei seguenti farmaci:  Ananase 100, Keratose, Wombezym, tutti farmaci in compresse rivestite per resistere alle cistatine salivari ed ai succhi gastrici. La posologia è di 10 mg/Kg/die da assumere 20 minuti prima o subito dopo i pasti.  L‘assorbimento intestinale è del 40% circa. L’emivita plasmatica è di 6-9 ore.

L’azione proteolitica della Bromelina conduce ad un suo utilizzo da parte dell’industria alimentare per intenerire le carni in scatola, per chiarificare la birra ed, in generale nella preparazione di alimenti precotti.

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Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

                  Grazie. Enzo Volpicelli.

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Gravidanza

Farmaci in gravidanza e allattamento

Il ricorso a farmaci in gravidanza e allattamento è sempre più frequente raggiungendo una percentuale del 90% circa nelle donne gravide. Purtroppo a una così ampia diffusione dell’uso di farmaci in gravidanza non corrisponde un’adeguata informazione sugli effetti tossici dei farmaci sul feto e sulla stessa gravida  principalmente perché la categoria delle donne gravide è esclusa dagli studi sperimentali pre-marketing. Le conoscenze vengono così accumulate “a posteriori”, nel corso del tempo, grazie agli studi retrospettivi epidemiologici e alle segnalazioni di singoli casi.  A nostro conforto il dato statistico sull’incidenza delle malformazioni fetali da farmaci che non supera il 2% del totale delle malformazioni fetali che a loro volta si presentano con una frequenza del 2-3% delle gravidanze totali.

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Gravidanza

Parto pre-termine

Parto pre-termine: parto che avviene in un periodo di tempo compreso fra il 180° ed il 266° giorno dall’inizio dell’ultima mestruazione e cioè dal 1° giorno della 29a al 7° giorno della 36a settimana di amenorrea (OMS).  Il parto pretermine rappresenta la causa  più importante di mortalità e/o morbilità perinatale in quanto è la causa diretta o indiretta di circa la metà delle morti neonatali; il 50% dei bambini nati prima della 25a w presentano gravi deficit neuromotori (20).

FREQUENZA: L’incidenza del parto pretermine  oscilla intorno al 6% in Italia,  all’8% in Europa e al 13% negli USA. Si è osservato un ritmo circadiano dell’insorgenza della contrazioni uterine sia per il parto pretermine che per il travaglio di parto che aumentano nettamente nelle ore notturne (ore 23.00-8.00) (61).

 

COMPLICANZE DEL PARTO PRETERMINE:

  1. mortalità neonatale: nel gruppo di nati prima della 22ª  w  la mortalità è del 99%; alla 22-23w la mortalità è del 50-90%; alla 25-27a w  la mortalità è del 20-50%; fra la 28ª e 33a  settimana di gestazione la mortalità è <20%.
  2. IUGR: Considerando il peso alla nascita si distinguono:
  • Neonati LBW (Low Birth Weight), il cui peso alla nascita è compreso tra 1500 e 2500 gr.
  • Neonati VLBW (Very Low Birth Weight) il cui peso alla nascita è < 1500 gr
  • Neonati ELBW (Extremely Low Birth Weight) il cui peso alla nascita è < 1000 gr

Considerando invece il peso alla nascita in rapporto all’età gestazionale si parla di:

  • Neonati AGA (Appropriate for Gestational Age) il cui peso è appropriato all’età gestazionale compreso tra il 10° e il 90° percentile
  • Neonati SGA (Small for Gestational Age) il cui peso è basso per l’età e inferiore al 10° percentile
  • Neonati LGA (Large for Gestational Age) con peso maggiore al 90° percentile

Il neonato pretermine, specialmente se di peso <1.000 gr,  può inoltre andare incontro a:

  • RDS (Sindrome da Distress Respiratorio) o Sindrome da membrane ialine
  • ipotermia perchè il controllo della temperatura non è ancora ben sviluppato.
  • infezioni: i neonati pretermine sono maggiormente  a rischio di infezioni per incompletezza del sistema immunitario.
  • anemia: l’eritropoiesi non è ancora “a regime”
  • bradicardia e conseguente rischio di apnee e desaturazione. Le apnee possono anche essere legate alla pervietà del dotto di Botallo
  • retinopatia del prematuro (ROP)
  • accentuato ittero neonatale
  • elevato rischio di emorragia intraventricolare o leucomalacia intraventricolare.
  • problemi nutrizionali: la suzione e la respirazione non sono coordinate e quindi il pretermine viene alimentato via endovenosa e successivamente tramite sondino orogastrico (gavage).
  • problemi neurologici: ritardi nello sviluppo, difficoltà di apprendimento
  • rischio di enterocolite necrotizzante

FATTORI DI RISCHIO DEL PARTO PRE-TERMINE:

a)     materni: razza nera, primiparità e multiparità, peso pre-gravidico <50 Kg, anemia (Hb <10 gr/dl), gravi malattie sistematiche, disfunzioni endocrine (tiroidee, paratiroidee, corticosurrenaliche, diabete mellito),  traumi, condizioni socio-economiche depresse (43,44), età <17  e >40 anni, anamnesi positiva per minaccia di aborto (41), anamnesi positiva di parto pretermine  e aborto spontaneo, infezioni genitali (42),  ipertensione arteriosa essenziale, ipertensione arteriosa indotta dalla gravidanza,  fumo (37-39), igiene particolarmente carente, lavori pesanti,  tossicomanie, rapporti sessuali violenti, orgasmo.

b)    feto-placentari: anomalie genetiche, malformazioni fetali, FIVET, gravidanza gemellare  (40) distacco di placenta, placenta previa, rottura prematura delle membrane (45).

c)     uterini: sovradistensione (gemellarità, polidramnios), oligoamnios, malformazioni uterine, infezioni, corpi estranei (IUD ritenuti), incompetenza cervicalefibromatosi uterina.

ETIOPATOGENESI DEL PARTO PRE-TERMINE: riconosce cause locali e cause generali.

Cause locali:

1) Infiammazione e infezioni locali:  infezioni del liquido amniotico, infezioni fetali da trasmissione materna per via transplacentare, corionamnioniti specialmente alla giunzione deciduo-coriale metabolicamente molto attiva. L’infezione produce accumulo di leuchine e iperproduzione di prostaglandine che inducono l’insorgenza del travaglio di parto. Le infezioni e le flogosi spesso sono presenti pur in assenza di segni clinici come febbre, leucocitosi ed aumento della VES.

2)    Incompetenza uterina ad adattarsi all’aumento di volume della gravidanza o per eccessivo sviluppo fetale e/o degli annessi o per un difetto proprio dell’utero e/o del  canale cervicale. La prima evenienza si può osservare nelle gestanti diabetiche, nell’idrocefalo, nell’ascite, nel polidramnios.  Le alterazioni strutturali limitanti il volume dell’utero sono rappresentate da ipoplasia uterina, utero arcuato, subsetto, fibromatosi diffusa o presenza di noduli intramurali, precedenti interventi isterotomici, conizzazione, tracheloplastica.

3)    Rottura prematura delle membrane, PROM: La rottura prematura delle membrane, che di solito segna il punto di non ritorno, trova la sua genesi in un alterato equilibrio delle proteasi e antiproteasi ed in attivazione delle prostaglandine. E’ nota la riduzione progressiva del collageno nelle membrane amnio-coriali durante la gravidanza; Tale riduzione si accelera e le membrane si rompono quando le proteasi, anche batteriche, prevalgono sulle antiproteasi, il cui compito è di rimodellare e riparare. L’attivazione delle proteasi è facilitato nelle flogosi dell’amnios e nelle vaginosi batteriche.  Una depressione immunitaria può indurre un aumento delle fosfolipasi, che è alla base della sintesi delle prostaglandine: queste ultime inducono il travaglio pretermine determinando la maturazione cervicale, le contrazioni uterine, la rottura delle membrane. Qualunque sia la causa che ha determinato la PROM, ad essa, nella maggior parte dei casi, segue nelle prime 48 ore lo scatenarsi del travaglio. Ciò si verificherebbe fondamentalmente per effetto meccanico di pressione della parte presentata sull’orificio uterino interno.

4)    Insufficienza placentare: tutte le condizioni siano esse materne (diabete) che locali capaci di determinare alterazioni strutturali e, quindi, funzionali della placenta sono causa di parto pre-termine. In queste pazienti l’equilibrio ormonale che permette alla gravidanza di arrivare fino a termine (CRH, Progesterone, HPL, Estrogeni, ecc.) è alterato per cui il travaglio comincia prima di 280 giorni di gestazione. Il CRH è prodotto, oltre che dall’ipotalamo, dai linfociti T e dalla placenta e le sue concentrazioni plasmatiche aumentano con il progredire delle settimane di gravidanza. Il CRH stimola il rilascio di ACTH e perciò stimola la secrezione di DHEA-S surrenalico precursore degli estrogeni prodotti dalla placenta e stimola la produzione di cortisolo fetale. In tal modo modula l’accrescimento fetale e la produzione di mediatori del travaglio di parto come le prostaglandine, le gap junctions e i recettori per l’ossitocina (6).  Un rapido aumento dei livelli circolanti di CRH si verifica al momento della comparsa del parto, suggerendo che, oltre alle sue funzioni metaboliche, CRH può agire come un trigger per parto (7,8). 

6) Distacco di placenta normoinserita, emorragia da placenta previa.

5)    Incompetenza cervicale: può essere congenita o secondaria a traumatismi del collo.

B) Cause Generali (materne):

1)    Malattie infettive acute: polmonite, tifo, pielite, toxoplasmosi possono essere causa di parto pretermine che sarebbe la diretta conseguenza di iperpiressia e della liberazione di tossine.  La percentuale di parti pretermine da siffatte cause è oggi, grazie agli antibiotici, notevolmente scarsa e si è attestata solo 4-5%.

2)    Malattie sistemiche: rientrano in questo capitolo le alterazioni cardiovascolari, renali, epatiche, del sistema emopoietico, e del ricambio in particolare degli idrati di carbonio.

  • Le cardiopatie, specie se scompensate agiscono per effetto della stasi venosa da cui deriva un’alterazione degli scambi gassosi dell’unità feto-placentare. A dette alterazioni sono legati fenomeni emorragici con conseguente liberazione di sostanze uterocinetiche.
  • Le epatopatie, possono determinare parto pretermine per la tossicosi generalizzata che ne deriva.
  • Le nefropatie sono responsabili del parto pretermine per l’ipertensione, che determina lesioni emorragiche placentari con conseguenti alterazioni funzionali.
  • L’anemia grave, determinerebbe alterazioni funzionali della placenta per anossia.
  • Il diabete oltre  a generare macrosomia fetale con conseguente iperdistensione uterina, determinano anche alterazioni placentari per l’acidosi diabetica. C’è comunque da ricordare che in tali casi è consigliabile indurre un parto pretermine per limitare gli effetti dannosi del diabete sul feto.
  • TBC 
  • lue.

3)    La gestosi ipertensiva: può determinare lesioni emorragiche placentari.

4)    Rifiuto della gestazione: con meccanismo non ancora ben chiarito, ma sicuramente di ordine neuro-endocrino, è responsabile di un discreto numero di parti prematuri.

5)    L’età materna: <20 anni e >40 anni. In queste p/ti è più frequente osservare disfunzioni dei  sistemi endocrini.

6)    Il tabagismo e l’alcool: Il tabacco, se usato in grandi quantità, può essere causa di parto prematuro ma è sicuramente causa di iposviluppo fetale, sembra per un meccanismo di vasospasmo.  Per l’alcoolismo è difficile fare un discorso causale in quanto spesso si accompagna ad altre alterazioni sistemiche che potrebbero essere causa di parto pretermine.

Talvolta si rende necessario ricorrere ad un parto prematuro per motivi medici nell’interesse materno o fetale o di entrambi come in caso di:

  1. IUGR
  2. Doppler Flussimetria Patologica
  3. Alterazioni CTG (Tracciato Cardiotocografico)
  4. Preeclampsia Severa
  5. Eclampsia, Ipertensione Gestazionale
  6. Diabete Gestazionale
  7. Corionamnionite

 

DIAGNOSTICA:

  • Contrazioni uterine>4 contrazioni regolari ogni 30 minuti della durata di almeno 30” riferite dalla paziente o registrate al cardiotografo:
  • rottura delle membrane
  • dilatazione del collo >2 cm 
  • USG:     mediante scansione ecografica transvaginale e a vescica vuota, si valuta, dalla 24settimana, la cervicometria ed in particolare la lunghezza del canale cervicale misurata dall’orificio uterino interno all’orificio uterino esterno e la dilatazione imbutiforme della porzione prossimale del canale cervicale (funneling).
  • presenza di fibronectina fetale nelle secrezioni vaginali.

          a) accorciamento del collo maggiore >80% (v.n. 15-25 mm); esame da effettuarsi preferibilmente con sonda transvaginale per l’elevata percentuale di  errori riscontrati con l’esame transaddominale (10-15). Una lunghezza della cervice ≤25 mm aumenta moderatamente la probabilità di parto pretermine (likelihood ratio con test positivo: +LR 3.84; intervallo di confidenza al 95%, IC: 3.12-4.71) ma una lunghezza conservata (>25 mm) non lo esclude (likelihood ratio con test negativo: -LR 0.85; IC: 0.82-0.89) (59)

            b) “funneling”:  La dilatazione cervicale inizia a livello dell’OUI che allargandosi permette l’invaginazione nel canale cervicale delle membrane e del liquido amniotico. Questa modificazione viene definita funneling (meno frequentemente wedging). In assenza di dilatazione l’OUI è normalmente piatto (aspetto a T), in presenza di funneling presenta aspetti diversi in relazione al grado di incompetenza cervicale, inizialmente ad Y, progredendo poi verso un aspetto a V nella fase intermedia ed a U nella fase finale (16-18,23). 

Cervicometria a 24 w

 

 

 

 


  • Perdite ematiche: in genere di scarsa entità che richiedono però una DD con placenta previa e distacco di placenta.
  • Fibronectina: fibronectina fetale, una glicoproteina presente  nel liquido amniotico e nel tessuto fra la decidua materna e le membrane amniocoriali con funzioni di collante. Un insulto meccanico, come le contrazioni uterine di un imminente inizio di travaglio, ne determina la liberazione e quindi una aumentata concentrazione nelle secrezioni cervico-vaginali, dove viene ricercata  con tampone vaginale e dosata. Anche a membrane integre il tasso di fibronectina sarebbe in grado di indicare quelle pazienti che sono fatalmente avviate al parto pretermine (24,25).
  • Dosaggio del progesterone salivare (test della saliva) – Nel 2009, il King’s College di Londra ha messo a punto un test per l’individuazione delle gestanti che hanno maggiori rischi di partorire prematuramente. Lo studio relativo al test è stato pubblicato, sempre nel 2009, sul British Journal of Obstetrics and Gynaecology. Il test in questione si basa sull’analisi della concentrazione di progesterone nella saliva delle gestanti; il progesterone viene prodotto in quantità notevoli dalla placenta e il suo scopo principale è quello di impedire le contrazioni uterine. Lo studio del King’s College ha messo in evidenza che le donne che entrano in travaglio prima che siano terminate le 34 settimane di gestazione, hanno bassi livelli di progesterone nella saliva. Gli studiosi ritengono che, grazie a questo test, poco costoso, poco invasivo e molto rapido, si potranno monitorare con maggiore attenzione le donne che risulteranno più a rischio aiutandole, eventualmente, con la somministrazione di ormoni.
  • CRF: neuropeptide a 41 aminoacidi prodotto dall’ipotalamo in seguito a stress e, in gravidanza, dalla placenta.   Aumenta donne con parto pretermine, on può essere utilizzato come marker di parto pretermine (7).

PROFILASSI e TERAPIA DEL PARTO PRE-TERMINE: La profilassi del parto pretermine è  l’obiettivo più importante essendo difficile ed incompleta  la terapia  della patologia atto . Considerato che esiste una elevata mortalità perinatale nei parti che si verificano prima delle 34-35 settimane di gestazione, è tassativo instaurare una idonea terapia in tutti i casi a rischio (21,22,33,34). Il principale target da centrare è quello di assicurare la maturazione polmonare e la capacità di sopravvivenza del neonato.

  1. prolungato riposo a letto: La durata e la rigorosità della permanenza a letto varia da caso a caso e dipende dalla gravità del rischio. Laddove questo sia molto elevato è necessario prescrivere il riposo almeno fino al concepimento della 35a settimana di gestazione. Molti  AA. contestano la reale efficacia di tale provvedimento.
  2. Indometacina: in  gravide a meno di 32 settimane di gestazione, l’indometacina può essere una scelta ragionevole basato sulla sua efficacia, facilità di somministrazione ed effetti collaterali minimi.
  3. Magnesio: La somministrazione concomitante di magnesio è utile sia per la neuroprotezione che per l’azione tocolitica.
  4. Nifedipina (Adalat®):  Calcio-antagonista, differisce da altri calcio antagonisti  per la sua particolare attività sulle cellule muscolari  lisce. Legandosi ai canali del Ca++ lenti della membrana cellulare, la nifedipina blocca l’afflusso transmembrana del catione all’interno della cellula. A 32-34 settimane la nifedipina può essere una ragionevole prima scelta, preferibile all’indometacina, facile da amministrare, e ha limitati effetti collaterali relativamente ai beta-mimetici. La nifedipina sembra essere il farmaco di prima scelta nel trattamento del parto pre-termine (30-31,62-65).
  5. Atosiban (Tractocile® fl  1 ml e 5 ml 7.5 mg/ml): antagonista recettoriale dell’ossitocina,  esercita una competizione recettoriale a livello dell’utero e della mammella impedendo all’ossitocina di ancorarsi ai suoi recettori e quindi esplicare la sua attività.  Posologia: una fiala da 1 ml (7.5 mg) come dose iniziale per bolo endovena lento (1 minuto) seguita da infusione endovenosa di 300 μg/min di atosiban in 500 cc di soluzione isotonica di NaCl:  (40 gocce/min = 120 ml/ora) per le prime tre ore seguita da infusione ev di 100 μg/min (15 gocce/min = 40 ml/ora) che dura circa 12 ore. Si possono iniettare fino a 4 flebo per ciclo e si possono ripetere fino a tre cicli di 4 flebo preceduti ognuno dalla somministrazione in bolo. Il suo utilizzo per 15 gg sembra privo di effetti collaterali  e comunque rispetto alla ritodrina è gravata da minori complicanze materne, a fronte però di un prezzo molto più elevato che lo vedrebbe indicato solo per le gravide con problemi cardiovascolari. L’effetto collaterale più comune riscontrato con Tractocile è la nausea (14%). Non sono stati segnalati effetti collaterali nei neonati. Tractocile non va usato nelle pazienti che potrebbero essere ipersensibili all’atosiban o a uno qualsiasi dei componenti additivi. Non va utilizzato nelle gravide <24 settimane e >33 settimane di amenorrea, con metrorragia, eclampsia, pre-eclampsia, PROM o in caso di alterazioni del BCF, morte fetale (26-29).
  6. Progestinici: secondo una recente e approfondita metanalisi (9) sarebbero in grado di far diminuire il rischio di parto pretermine (-22%) se utilizzati in donne con gravidanze singole, che hanno avuto un precedente parto pretermine; nessuna efficacia nelle gestazioni multiple (9). Gli studi pubblicati e riportati nella suddetta metanalisi prevedono l’uso im di  17-α-OH-progesterone caproato 1.000 mg/w (Hauth 1983), Provera cps os 20 mg/die (Hobel 1994),   17-α-OH-progesterone caproato im 250 mg/w (Berghella 2010), progesterone micronizzato in gel o capsule vaginali 100 mg/die (Cetingoz 2010 e Hassan 2011) dalla 16settimana fino a termine di gravidanza con intervalli di 1-4 settimane (19,35,46-58),
  7. Cerchiaggio cervicale: in caso di incontinenza cervicale con cervicometria <15 mm e pregresso parto pre-termine, il cerchiaggio va attuato ricorrendo alla tecnica di Shirodkar o McDonald fino alla 24w. Il cerchiaggio cervicale non è indicato in caso di cervicometria >25 mm. La tecnica di Wurm-Hefner va riservata a casi di emergenza del III° trimestre. Il cerchiaggio verrà rimosso pochi giorni prima del termine fisiologico della gestazione.

Possibili complicanze dell’intervento di cerchiaggio:

  • traumi cervicali, sanguinamento
  • rottura delle membrane al momento dell’inserimento
  • lacerazione cervicale, se il travaglio avviene con cerchiaggio in sede

Cerchiaggio, progesterone vaginale e pessario sembrano avere efficacia comparabile come strategie di trattamento in donne con gravidanza singola, precedente parto spontaneo pretermine e accorciamento della cervice (19).

7) cortisone: per la prevenzione della sindrome delle membrane ialine e relativo distress respiratorio (Respiratory Distress Syndrome, RDS): Somministrazione di betametasone 

(Celestone cronodose®  fl 6 mg o Bentelan® fl 4 mg: 12 mg insieme im per 1-2 giorni) per favorire la maturazione del surfactant  polmonare e ridurre i rischi di membrane ialine. Controindicazione in caso di diabete e gestosi. In alternativa è possibile utilizzare la Teofillina, alla dose di 250 mg x 2/die in vena per 3 giorni. La terapia con betametasone richiede almeno 48-72 ore perchè risulti efficace (32,60).

8) Fans: naprossene, ac. mefenamico  e indometacina bloccano la sintesi delle prostaglandine.

8) Prevenzione delle infezioni endoamniotiche e intrapartum: tampone vaginale in tutti i casi di minaccia di parto pretermine.

7) Alcoolblocca l’ossitocina, da utlizzare come estrema ratio in caso di impossibilità di utilizzare le terapie sudescritte.

Queste pagine  fanno parte del sito fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con link al sito www.fertilitycenter.it.

Ringrazio i lettori per la cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Dr. Enzo Volpicelli

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Chirurgia

Dilatazione cervicale

La dilatazione cervicale è la manovra che più frequentemente si esegue nella diagnostica e nella terapia ginecologica. I tempi tecnici si riassumono in:
a) divaricazione delle pareti vaginali: mediante placche vaginali o speculum vaginale di Cusco, Graeve , di Collin o di Trelat; quest’ultimo speculum offre il massimo di divaricazione e spazio di manovra.

b) Dilatatori di Hegar: allo stato attuale la metodica per ottenere la dilatazione del canale uterino si basa  sull’utilizzo dei dilatori di Alfred Hegar (ginecologo di Freiburg 1830-1914), che consistono in matite di acciaio cromato  con punta a cono e curvatura centrale, di diverso diametro a partire da 3 mm con incremento di 1/2 mm a ferro fino a 3 cm.

Si procede alla disinfezione dei genitali esterni della donna.  Per visualizzare la portio uterina si inseriscono in vagina una valva vaginale posteriore ed anteriore o, in alternativa,  uno speculum di Collin o di Pederson o meglio ancora lo speculum di Trelat che offre una divaricazione vaginale simile a quella ottenuta con la valva.  vaginale. Si afferra il labbro anteriore del portio con una sola pinza uncinata (Brown, Pozzi  mono- bi-uncinata, Schroeder, Museaux, Martin) essendo la trazione da esercitare modesta.  La trazione viene esercitata con la mano sx tirando verso l’alto e in avanti mentre con la mano dx. si
introduce  l’isterometro di Sims per valutare la profondità uterina. Quindi si introduce nel canale cervicale il il primo dilatatore Hegar compatibile con il diametro del canale e la cedevolezza dell’O.U.E. (orificio uterino esterno).
Il passaggio successivo con sonde più grandi avviene gradualmente lasciando in sede ogni ferro circa 30’’. La possibilità di muovere la sonda di Hegar con facilità indica l’avvenuto cedimento dell’O.U.I..
Sia a scopo terapeutico che diagnostico è sufficiente una dilatazione sino a 10-12 mm. Se invece si richiede uno svuotamento della cavità uterina per aborto >12 settimane occorerà una dilatazione non inferiore a 18 mm, necessaria per introdurre una pinza ad anelli di Foerster,  e comunque adeguata al diametro massimo dell’oggetto da estrarre.    La trazione esercitata sul collo mediante la mano che regge la pinza uncinata dà la sensazione della forza da impegnare per inserire l’Hegar.
Le complicazioni immediate e secondarie di questa metodica si possono riassumere in:
1) lacerazioni del labbro cervicale uncinato, evenienza   frequente quando sono trattati uteri atrofici senili;
2) lacerazione del collo per distensione brusca o eccessiva del canale cervicale;
3) infrazione delle fibre sfinteriche a livello dell’istmo cervicale con lesioni dell’epitelio superficiale;
4) perforazione della parete uterina per passaggio brusco dell’Hegar attraverso l’O.U.I..
c)        Prostaglandine (PG): farmaco disponibile sia per l’applicazione locale nel fornice posteriore (PGE2, Dinoprostone, Cervidil, Forest Laboratories, Inc.) che per via sistemica a goccia lenta (Prostin F2-alfa fiale). Le PG  inducono l’insorgenza delle contrazioni uterine e la dilatazione del canale cervicale (2-4) . Utilizzate soprattutto nell’aborto terapeutico, nell’interruzione volonataria di gravidanza (IVG) e n
ell’induzione del travaglio di parto per morte endouterina Anche questa metodica non è esente da problematiche, in quanto determina durante la somministrazione sia locale che sistemica, crampi uterini, bruciore vaginale persistente, cefalea e, a volte, vomito e diarrea.
.
d) Laminarie: in caso di fallimento della dilatazione con Hegar, nonostante il pretrattamento con PG,  le laminarie sono costituite dal gambo di un’alga marina (laminaria digitata o laminaria japonica), che essiccata si riduce di spessore a circa la metà; il legnetto viene poi sezionato a tratti di 50-60 mm calibrato e levigato in superficie con diametro variabile da pochi mm ad 1 cm.  Nell’anima del cilindro viene poi fissato un robusto filo di seta che a bisogno serve per le necessarie trazioni a momento della rimozione. I bastoncini numerati in rapporto al calibro sono conservati in provette sterili.
L’applicazione delle laminarie è stata in passato una pratica largamente usata nell’aborto terapeutico e per indurre il travaglio di parto in caso di morte endouterina del feto per ottenere la dilatazione del canale cervicale. Data la loro caratteristica di essere igrofile, una volta applicate le candelette si rigonfiano fino ad ottenere il doppio del diametro di partenza nell’arco di circa 18 ore.
La tecnica di applicazione prevede la preventiva esposizione e disinfezione della cervice uterina. Dopo aver preso il collo uterino con la pinza uncinata, viene introdotta la laminaria della dimensione prescelta fino a superare l’O.U.I.. Se necessario possono essere applicate più laminare di dimensioni ridotte che esplicano un’azione maggiore rispetto ad un’unica di diametro superiore. Viene quindi fissato il filo di seta che sporge da ogni laminare ad un zaffo di seta affinchè non penetri del tutto nella cavità uterina. Le laminarie vengono lasciate nel canale cervicale per un tempo di 12-14 ore; di solito questo è suffi-ciente a che si verifichi la dilatazione desiderata e l’insorgenza di contrazioni uterine.
Questa metodica aumentando con gradualità la dilatazione non comporta lacerazioni del collo. Una delle limitazioni delle laminari è data proprio dall’ampio margine di tempo in cui agiscono. Tenendo presente che la donna a cui devono essere praticate queste metodiche è già provata psicologicamente, è nostro compito cercare con tutti i mezzi di risolvere la problematica in tempi più brevi possibili.
e) dilatatori di Pratt, dilatatori di Hank, dilatatori di Kleegman, minidilatatori di Sklar: sono dilatatori “double-ended”,  con doppia curvatura finale (Pratt, Hank, Kleegman) o di dimensioni minime come i minidilatatori di Sklar del diametro 1-3 mm con incremento di 1/2 mm (fig. 6)  e si possono utilizzare in caso di eccessiva difficoltà nella dilatazione del canale cervicale di nullipare, di pazienti molto anziane ed in presenza di stenosi cervicale. Infine il dilatatore di Kogan (fig.7) permette una dilatazione ”personalizzata” del canale cervicale potendo essere modulata direttamente nella pressione e durata.

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Endometriosi

Endometriosi e sterilità

L’incidenza di sterilità nelle pazienti con endometriosi è del 20-40% e tra le pazienti sterili l’endometriosi ricorre come causa unica  di sterilità nel 6% dei casi.
In che modo l’endometriosi possa interferire con i meccanismi riproduttivi, rimane ancora un quesito non completamente risolto, soprattutto nei casi di endometriosi minima o lieve (stadio I-II American Fertility Society, AFS) (18). Infatti, mentre l’associazione tra sterilità ed endometriosi é facile da comprendere quando l’estensione della malattia è tale da compromettere la morfologia tubarica o  i normali rapporti tubo-ovarici, ciò è meno chiaro quando unica nota di una pelvi altrimenti normale è costituita dalla presenza di piccoli focolai della grandezza di una testa di spillo (20).
Nel fluido follicolare delle pazienti endometriosiche esiste una diminuzione dell’attività aromatasica (17,19) e quindi una diminuzione della trasformazione degli androgeni in estrogeni (1). Forse ciò spiega, perché le pazienti endometriosiche rispondono poco e male alla Iperstimolazione Ovarica Controllata (COH) nei cicli di Procreazione medicalmente Assistita (PMA) e quindi la COH produce un minore numero di ovociti maturi (-25%). La riduzione è tanto più marcata quanto maggiore è il numero delle cisti endometriosiche ed il loro volume. Purtuttavia presentano poi un range di fertilizzazione e annidamento simili alle pazienti non endometriosiche (12). Secondo il gruppo di Santa Fe in Argentina le pazienti endometriosiche presentano una fertlization rate simile al gruppo di controllo, implantation e pregnancy rate superiore al gruppo di controllo pur presentando un numero di ovociti inferiore.
La recettività endometriale e l’annidamento embrionale sono normali nelle pazienti endometriosiche. Infatti l’espressione di pinopodi endometriali, markers principali della recettività, non risulta intaccata nelle pazienti endometriosiche sottoposte a PMA. I pinopodi sono formazioni endometriale superficiali interessate al processo di adesione della blastocisti all’epitelio endometriale. I pinopodi vengono classificati in base al loro sviluppo e alla superficie dell’endometrio da essi occupata (tab. 1).
Le xantine-ossidasi sono prodotte dalle ghiandole endometriali secondo un ritmo ciclico simile alla curva del progesterone nelle donne sane mentre nelle pazienti endometriosiche hanno una prodution rate costante, lineare, senza inflessioni. Le xantine ossidasi sono implicate nel metabolismo dell’ac. Urico.
  1. 1. Fattori anatomici: Sindromi aderenziali periovaro-tubariche e presenza di endometriomi che sono all’origine delle difficoltà di ordine meccanico  come i disturbi della motilità tubarica e del pick-up ovocitario da parte della fimbria. Nei casi più gravi – III° e IV° stadio – l’utero, le tube e le ovaie si presentano insieme conglomerati strettamente in spesse aderenze (pelvi congelata). L’ostacolo meccanico dell’ovaio può esitare in anovulazione, difetti di sintesi progestinica, luteal Defect progetsterone LDP e Sindrome LUF-S (Luteinizing Unrupted Follicles-Syndrome) .
ENDOMETRIOSI LIEVE/MINIMA e STERILITA’
Il rapporto causale tra endometriosi minima e lieve e sterilità è meno chiaro ed è stato recentemente messo in discussione. Secondo alcuni autori l’endometrio ectopico è sede di una eccessiva produzione endoperitoneale di prostaglandina F2α, causa di alterata motilità tubarica, spasmi uterini, anovulazione, LUF-s e luteolisi.  Inoltre i numerosi macrofagi attivati presenti nel liquido peritoneale di donne con endometriosi fagociterebbero gli spermatozoi nel lume tubarico e nella pelvi. Alcuni AA. ritengono che le donne affette da endometriosi minima o lieve siano subfertili, ovvero presentino un montly fecundity rate ridotto (15). Alcuni ipotizzano una ridotta riserva follicolare. Sembra esserci una ridotta risposta alla stimolazione ovarica (16). Gli ovociti ottenuti sembrano però di buona qualità.  Non è possibile escludere che l’endometriosi minima e lieve costituisca un reperto laparoscopico occasionale e che non sia causa di difficoltà riproduttive.
Gravidanze extra-uterine: sono un pericolo reale perché le pazienti endometriosiche presentano un rischio 66 volte  maggiore rispetto alle paz. non-endometriosiche (16 vs. 1). Il rischio è dovuto all’alterata motilità e alle alterazioni meccaniche.
endometriosi toracica: pneumotorace catameniale, in corrispondenza cioè delle mestruazioni. Si può risolvere con la somministrazione di progestinici che consente di evitare la pleurectomia. Se presenti lesioni diaframmatiche, è sufficiente suturare la breccia dopo aver asportato l’area interessata dal focolaio endometriosico.  Successivamente si inizia la terapia progestinica.
2. Fattori endocrini:
Deficit della aromatasi
LUF Sindrome e insufficienza del corpo luteo per diminuzione dei recettori LH nel follicolo (14).
Difetti della fase luteale
  • Iperprolattinemia
3. Fattori immunitari: presenza di anticorpi autoimmuni antiendometrio (IgG, IgM e IgA) che attaccano le linee cellulari endometriali e causano un gran numero di aborti. Lo screening test per la ricerca di Ab antiendometrio ha una sensibilità dell’83% e una specificità del 65% per l’endometriosi. Ab antisperma e antizona sono significativamente aumentati nel fluido peritoneale di donne endometriosiche sterili rispetto alle donne non endometriosiche o endometriosiche ma fertili (13). Numerosi studi hanno suggerito che l’endometrio ectopico stimoli la sintesi di autoanticorpi antiendometrio in grado di interagire con la mucosa eutopica, con successiva deposizione di frazioni del complemento. Ciò renderebbe difficoltoso l’annidamento della blastocisti e favorirebbe l’aborto precoce.
  1. 4. Aumento di volume e alterazioni del fluido peritoneale: consistenti in un aumento di sostanze luteolitiche quali prostaglandine, trombossano, macrofagi attivati con produzione di citochine quali interleuchina-1, IL-2, IL-4,  IL-6, IL-8, IL-10, Il-12,  TNF-a Tumor Necrosis Factor, Vascular Endothelial  Growth Factor (VEGF), interferone  (2-11). I livelli di  C3, C4 risultano presenti in quantità molto inferiori nel fluido peritoneale di donne fertili. Tale liquido peritoneale è tossico per gli ovociti e per gli spermatozoi di cui deprime la reazione acrosomiale, la motilità e la penetrazione nell’ovocita; deprime inoltre la captazione ovocitaria della fimbria. Ostacolano lo sviluppo embrionale. Anche il siero delle pazienti endometriosiche è tossico perciò occorre assolutamente rinunciare alla supplementazione del liquido di cultura con il siero delle pazienti nei procedimenti di fertilizzazione in vitro.

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