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Andrologia

Spermiocoltura

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La spermiocoltura è l’esame diagnostico di laboratorio che consente l’individuazione di microrganismi patogeni nel liquido seminale. Essa è utile per individuare le infezioni a carico delle vie genito-urinarie: prostata, vescicole seminali, epididimo e uretra. L’esame diagnostico consigliato, per la ricerca di agenti patogeni nell’uretra, è il tampone uretrale.

La spermiocoltura è particolarmente utile quando si sta analizzando il seme per l’uso nella fecondazione in vitro o nell’inseminazione intrauterina. Numerosi studi hanno dimostrato che le infezioni del tratto genito-urinario maschile rappresentano fino al 15% dei casi di infertilità maschile.

 

Un’infezione del tratto genitale maschile può provocare sterilità sia per azione diretta sugli spermatozoi (riduzione della motilità per effetto dell’adesività batterica o per azione di sostanze spermiotossiche) che attraverso vari meccanismi indiretti.

Prima di raccogliere lo sperma, il paziente deve urinare per allontanare i batteri eventualmente presenti nell’uretra, dopodiché deve lavarsi le mani ed il pene con sapone, e sciacquare via ogni traccia di sapone ed asciugarsi con un asciugamano pulito. Il contenitore per il liquido seminale deve essere sterile, ed il tempo intercorrente tra raccolta e l’inizio dell’analisi al laboratorio di microbiologia non deve superare le tre ore (19). Evitare l’assunzione di antibiotici nei 10 giorni precedenti la raccolta.

Diversi campioni di 0,1 ml del liquido seminale vengono inoculati in altrettanti brodi di coltura adatti per i germi patogeni più frequentemente responsabili delle infezioni delle vie urinarie. Le piastre vengono conservate per 24 ore in termostato a 37 °C per 2-3 giorni per osservare l’eventuale crescita di colonie batteriche.

Falsi negativi – Alcune volte i risultati sono falsamente negativi (mancata crescita di colonie batteriche) nonostante la presenza di batteri nel liquido seminale e ciò avviene in quanto nel seme maschile sono presenti alcune sostanze che in determinate circostanze possono impedire la crescita batterica in laboratorio..

 

I principali agenti patogeni sono:

  1. Neisseria gonorrhoeae Dopo un breve periodo di incubazione, 4-5 giorni, più dell’80% dei maschi presenta i sintomi dell’infezione primaria. Le uretriti gonococciche acute sono caratterizzate da abbondante essudato cremoso giallastro: nelle forme croniche l’essudato è meno tipico ed abbondante (15).
  2. Chlamydia trachomatis  – è causa di malattie gravi sia per gli scarsi sintomi, sia per le cicatrizzazioni che provoca e che comportano importanti sequele specie per la fertilità. Essa è responsabile di oltre il 50% delle uretriti non gonococciche e di gran parte di quelle post-gonococciche. L’uretrite da Chlamydia può complicarsi con orchi-epididimite, prostatite, vescicolite, tutte causa di anomalie nella produzione, nella funzione e nel trasporto degli spermatozoi, che possono anche comportarsi come veicolo dell’infezione. L’esame viene eseguito su tampone uretrale (16-20).
  3. Ureaplasma urealyticum –  è un batterio appartenente alla famiglia dei micoplasmi, che può causare infezioni soprattutto a livello delle mucose corporee, prediligendo in particolar modo quelle genitali; provoca prostatiti, epididimiti e uretriti e conseguenti alterazioni della motilità spermatozoaria.
    La caratteristica di questo particolare battere è quella di metabolizzare l’urea con formazione di ammoniaca 
    (21-23).
  4. Mycoplasmi – Nell’uomo possono determinare uretriti, prostatiti e prostato-vescicoliti subacute, spesso accompagnate da emospermia; sono stati anche descritti casi di epididimiti e balaniti. Tra gli agenti infettivi i Mycoplasmi sono al primo posto come causa di infertilità maschile (24-27). I micoplasmi sono sensibili alle tetracicline e, in caso di resistenza, una terapia alternativa è costituita dall’azitromicina. 
  5. Escherichia Coli – L’Escherichia coli esercita causa alterazioni ultrastrutturali sugli spz e conseguente compromissione della funzione acrosomiale e della motilità.  La valutazione al microscopio elettronico ha rivelato alterazioni multiple e profonde nell’ultrastruttura degli spermatozoi come difetti della membrana e vacuoli citoplasmatici quasi esclusivamente (>90%) negli spermatozoi infetti Le alterazioni morfologiche hanno coinvolto tutte le strutture superficiali degli spermatozoi, in particolare la membrana plasmatica del mid-piece e del collo, nonché la membrana  interna ed esterna dell’acrosoma (28-30).
  6. Trichomonas vaginalis – Colonizza l’uretra, la prostata, le vescicole seminali, l’epididimo ed i testicoli. Spesso si è portatori asintomatici del l’infezione con una modesta uretrite che normalmente non induce il paziente ad un controllo medico.
  7. Papilloma virus umano (HPV) – L’infezione genitale da Papilloma virus umano si trasmette essenzialmente attraverso i rapporti sessuali: è infatti una delle più frequenti malattie sessualmente trasmesse. Gli uomini con infezione sub-clinica rappresentano un serbatoio di riserva per reinfezioni successive alla terapia. Non è più ritenuto valido il cytobrush endouretrale.  Il virus va ricercato nel liquido seminale effettuando un normale striscio osservato al MO e successivamente mediante PCR (Polymerase Chain Reaction) e  ISH (in situ hybridization) indicata con il termine di PCR-ISH che è in grado di combinare l’estrema sensibilità della PCR con la capacità di localizzazione topografica dell’ibridazione in situ (31,32).

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Novità

Cellula batterica

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CLASSIFICAZIONE DEGLI AGENTI PATOGENI

Eucarioti: con nucleo e membrana nucleare, architettura cellulare simile a quella degli organismi pluricellulari:

  1. PROTOZOI (5-150 µ)
  2. MICETI (3-5 µ)

Procarioti: il materiale genetico non è racchiuso da membrana nucleare.

  1. BATTERI: unicellulari, di varie forme (0,2-2 µ).
  2. VIRUS: privi di qualsiasi struttura cellulare, “acellulari”, visibili solo al microscopio elettronico, dotati di struttura molto semplice, si possono riprodurre solo all’interno di una cellula. Formati solo da acido nucleico e proteine.

BATTERI: microrganismi unicellulari procarioti in grado di riprodursi  in vari tessuti del corpo umano. In alcuni organi, come la bocca e l’intestino, determinati tipi di batteri sono naturalmente presenti, non causano danni e sono chiamati commensali.
Altri tipi di batteri, definiti patogeni, invece, possono essere aggressivi e danneggiare gli organi e i tessuti dell’organismo.
Questi batteri sono resistenti al di fuori del corpo umano e possono essere trasmessi per via aerea, alimentare o nel corso dei rapporti sessuali.
Possono causare infiammazione a livello locale o diffondersi e riprodursi nell’organismo.

 

MORFOLOGIA DEI BATTERI – I batteri possono assumere forme diverse; 

  1.  cocchi (stafilococchi, streptococchi): forma sferica
  2. bacilli (streptobacillus moniliformis, legionella, clostridium tetani, clostridium botulinum): forma a bastoncello
  3.  vibrioni (vibrione del colera): a  “virgola”, presentano una curvatura a “C”. Tutti i vibrioni possiedono un unico flagello polare, che ne assicura la mobilità. Sono gram- e aerobi/anaerobi facoltativi.
  4.  spirilli: a spirale (forma ad elica cilindrica a passo ampio)
  5.  spirocheta (treponema pallidum): a cavatappi, sinusoidi a passo molto breve

ed in base all’associazione, i batteri possono suddividersi in:

  1. diplococchi: batteri associati due a due
  2. tetradi: gruppi di 4 batteri
  3. sarcine: otto cocchi associati a forma di cubo
  4. streptococchi: batteri associati a catenella
  5. stafilococchi: batteri associati a grappolo

DIMENSIONI: circa 1 micron dei micoplasmi fino a 30 µ di alcune spirochete.

 

COMPOSIZIONE DELLA CELLULA 

La cellula batterica è composta  per il 70% da acqua e per il 30% da proteine, polisaccaridi, fosfolipidi, DNA, RNA, piccole molecole.

STRUTTURA DELLA CELLULA BATTERICA – 

La cellula batterica dall’interno verso l’esterno, è formata dal materiale nucleare, citoplasma, membrana cellulare, parete cellulare, capsula, membrana esterna nei gram-, ed infine i flagelli.

1) Il citoplasma è un materiale gelatinoso contenente ioni, proteine, polisaccaridi di riserva, ribosomi e granuli.

2) Nucleo

il batterio è una cellula procariotica e come tale si distingue da quella eucariotica (tipica dell’uomo, ma anche di piante, animali e funghi), innanzitutto per l’assenza di una membrana nucleare (procarioti). All’interno della cellula batterica avremmo quindi un singolo cromosoma, immerso direttamente nel citoplasma e contenente DNA avvolto in una struttura circolare superspiralizzata. Di solito questo DNA è in stretta associazione con particolari regioni della membrana plasmatica (MESOSOMI), dove risiedono gli enzimi per la replicazione batterica e per la produzione di energia (fosforilazione ossidativa).   

3) Ribosomi Batterici

I ribosomi sono diffusi in tutto il citoplasma, ma in particolare dove gli enzimi sono più abbondanti. Sono costituiti da proteine ed RNA, formatosi a partire dal DNA cromosomico tramite il processo di trascrizione. Sono formati da due unità che si associano durante la sintesi proteica. La loro funzione è intervenire nella sintesi delle proteine.

I ribosomi hanno una diversa struttura e costante di sedimentazione [70s nei batteri (subunità maggiore 50s, minore 30s) e 80s negli eucarioti (subunità maggiore 70s, minore 40s)]. 

Le differenze fra i ribosomi batterici e quelli umani ha permesso lo sviluppo di farmaci selettivi, capaci di inibire la sintesi proteica batterica senza interferire con quella umana.

4) PLASMIDI – Sono mini-cromosomi composti di DNA circolare, solo un po’ più piccolo del DNA genomico e si replicano autonomamente.
Spesso ci sono molte copie plasmidiche in ogni cellula o tipi differenti di plasmidi o anche nessun plasmide. Generalmente trasportano geni non essenziali per la sopravvivenza della cellula ma funzionali per la resistenza ad uno o più antibiotici rendendo i   batteri  pericolosamente patogeni oppure possono aumentare la capacità della cellula di  infettare l’ospite.

5 – Membrana Plasmatica

La membrana plasmatica del batterio è molto simile a quella eucariotica, anche se più sottile; possiamo riconoscervi innanzitutto il tipico doppio strato fosfolipidico, in cui sono immerse glicoproteine e glicolipidi. Anche le funzioni sono analoghe,

  • regola gli scambi con l’ambiente. barriera selettiva: lascia passare, attraverso canali formati da porine,  per diffusione passiva (gradiente di concentrazione) solo piccole molecole: H2O, O2, CO2, zuccheri semplici e alcune sostanze liposolubili.
  • sistemi di trasporto attivo (pompe ioniche), necessitano energia sotto
    forma di ATP;
  • produzione di energia (ATP) (trasportatori elettroni);
  • processi biosintetici (es. sintesi di peptidoglicano).

Al suo esterno ritroviamo una struttura caratteristica, la parete batterica. E’ molto importante sottolineare, a tal proposito, che i batteri GRAM + possiedono solamente la membrana plasmatica e la parete cellulare, mentre nei GRAM – è presente un ulteriore struttura, chiamata membrana esterna.

6) Parete Batterica

La Parete Batterica fornisce al batterio rigidità e robustezza, evitando che si danneggi quando si trova in un ambiente con ridotta pressione osmotica; svolge inoltre funzioni di difesa contro la fagocitosi, e regolatrici sullo scambio di nutrienti e metaboliti con il mondo esterno (in sinergia con la membrana plasmatica).

Il costituente principale della parete batterica è un polimero chiamato peptidoglicano, più spesso nei batteri GRAM + e sottile nei GRAM -. I due monomeri che lo costituiscono sono degli amminozuccheri, chiamati N-acetilgucosammina (NAG) e acido acetil Muranico (NAM), uniti tra loro mediante legami glicosidici B 1-4 e B 1-6. Ad ogni molecola di acido N-acetil Muranico sono legati 5 amminoacidi, di cui il 1° è la L-alanina, mentre gli ultimi due sono costituiti da D-alanina.

Tanti monomeri NAG e NAM danno quindi origine ad una molecola di peptidoglicano, e più molecole di peptidoglicano si legano tra loro per formare la parete batterica. Tale associazione è garantita dall’azione di un enzima, chiamato TRANSPEPTIDASI, che dà origine ad un legame peptidico tra il terzo amminoacido di una catena ed il quarto della catena parallela. L’energia necessaria per operare tale unione viene fornita dalla perdita del quinto amminoacido, che ricordiamo essere una D-alanina. La penicillina, noto antibiotico, agisce proprio a questo livello, impedendo il legame tra il terzo ed il quarto amminoacido delle due catene parallele. Il lisozima, potente antibatterico presente – tra l’altro – nella saliva e nelle lacrime, rompe invece il legame B 1-4 che tiene uniti i monomeri NAM e NAG.

Nei batteri GRAM – il legame tra il terzo ed il quarto amminoacido è diretto, mentre nei GRAM positivi è mediato da 5 glicine (ponte pentaglicinico).

Peptidoglicano

 

La funzione principale della parete batteria è quella di impedire che le cellule batteriche si rompano per effetto della pressione osmotica (maggiore dentro alla cellula che all’esterno). Per quanto importante, la parete cellulare non è una struttura indispensabile per la vita della cellula, tant’è vero che alcuni batteri ne sono privi. Al suo interno possono esservi anche molecole chiamate ACIDI TEICOICI, tipici dei batteri GRAM positivi, ma presenti anche nei GRAM -; si tratta di polimeri di alcol polivalenti (glicerolo), associati ad amminoacidi e zuccheri, che hanno lo scopo di ostacolare la degradazione del peptidoglicano da parte del lisozima e di altri agenti battericidi.

Capsula 

Riveste numerosi batteri, sia Gram+ che Gram-.
Importante per:
 Fare aderire i batteri al substrato (es. Streptococcus mutans, agente della carie dentale, può aderire ai denti grazie alla capsula).
 Attività antifagocitaria
 Impedire l’azione di antibiotici (assorbe il farmaco impedendogli di raggiungere a concentrazioni ottimali le molecole bersaglio).
 Aiuta alcuni batteri a “travestirsi” (mimetismo antigenico) (es. Streptococco Pyogenes ha la capsula con acido ialuronico, uguale a quello del connettivo).

Membrana esterna

Tipica ed esclusiva dei GRAM-, si associa alla parete batterica mediante lipoproteine. Essa è formata da due foglietti, di cui:

  • il più interno è di natura fosfolipidica;
  • mentre l’esterno è costituito da una molecola liposaccaridica ripetuta, il cosiddetto LPS (o lipopolisaccaride).

Il lipopolisaccaride LPS è a sua volta suddivisibile in tre strati:

  • quello più interno, di natura lipidica, è chiamato LIPIDE A; è uguale per tutti i batteri GRAM – e ne costituisce la componente tossica (ENDOTOSSINA); proprio al lipide A sono quindi riconducibili molti dei classici sintomi clinici di un’infezione da GRAM-, tra i quali la febbre è senza dubbio il disturbo più comune.
  • La parte centrale, di natura polisaccaridica, è chiamata C (o core) ed è uguale per tutti i batteri.
  • La parte esterna è chiamata ANTIGENE O, è sempre di natura polisaccaridica, ma è diversa da batterio a batterio.

Nella membrana esterna si riconoscono anche piccolissime proteine, chiamate porine, che regolano l’assunzione di nutrienti, ma anche di altre sostanze, come gli stessi antibiotici (si oppongono al loro ingresso).

FLAGELLI
Alcuni batteri possono avere 1 o più flagelli. Essi originano dalla membrana plasmatica e si estendono per 5-10 µ dalla superficie.  In essi distinguiamo una base, l’uncino e il filamento.

Responsabili di:
 MOTILITA’ = organi di propulsione, ruotano velocemente (come
un’elica) da 10 a 100 giri/sec, in senso orario o antiorario.
 CHEMIOTASSI = movimento stimolato dalla presenza di sostanze;
i batteri si raggruppano nella zona che presenta condizioni ottimali per il loro metabolismo.
C. positiva = “richiamo” esercitato da zuccheri, aminoacidi, ecc.
C. negativa = “fuga” da sostanze dannose, es. acidi, alcoli.
Fonte di energia = non ATP, ma gradiente elettrochimico di protoni.

STRUTTURA FLAGELLI
Unico filamento sprovvisto di membrana
Filamento: fibre da 3 a 6 formate da flagellina disposta con simmetria elicoidale con vuoto centrale
Gancio: struttura vuota che penetra nella parete cellulare Corpuscolo basale:
Gram+: Anello S associato alla faccia interna del peptidoglicano Anello M nella membrana plasmatica
Gram-: Anelli P e L per attraversare involucri esterni

Caratteristica batteri cilindrici (bacilli vibrioni spirilli)
Posizionati su un lato: polari (mono/lofo-trichi)
Attorno alla cellula: peritrichi

PILI (o Fimbrie)
Appendici filamentose più corte e sottili dei flagelli. Presenti soprattutto
nei Gram-, 100-300 in numero, lunghi 0.2-2 m.
PILI COMUNI = numerosi e piccoli, sono organi di ancoraggio (adesine).
 Aderiscono ai tessuti e condizionano la patogenicità (es. Neisseria gonorrhoeae si fissa alla mucosa del tratto urinario con i pili, senza pili non è patogena). Sono molto specifici nell’adesione perché interagiscono solo con alcuni zuccheri specifici.
Incrementano la superficie cellulare attiva, potenziando attività di membrana (es respirazione, utilizzo di nutrienti, ecc).
PILI SESSUALI = sono meno numerosi, più lunghi e più larghi degli
altri pili. Codificati da fattori extracromosomici (= plasmidi)
intervengono nei processi di scambio genetico (coniugazione) fra batteri.

Riproduzione

La riproduzione dei batteri generalmente è asessuata, non per mitosi, ma per divisione semplice (o scissione binaria); ogni batterio (cellula madre) si scinde in due unità, dando origine a due cellule figlie identiche all’originale. Durante questo processo si possono formare degli aggregati batterici, da cui originano colonie costituite da cellule diverse per numero e posizione:

La riproduzione batterica avviene in due fasi distinte:

  • incremento delle dimensioni del batterio, che sintetizza e sviluppa le varie strutture cellulari;
  • divisione della cellula madre per originare due cellule figlie.

La crescita della popolazione batterica segue un andamento caratteristico, che la rende suddivisibile in quattro fasi:

  • DI LATENZA: i batteri sintetizzano le sostanze necessarie per prepararsi alla divisione e non aumentano di numero; la sua durata varia da specie a specie ed in relazione alle condizioni ambientali.
  • DI CRESCITA ESPONENZIALE: ogni 10 – 60 minuti il numero di batteri raddoppia (sviluppo logaritmico).
  • FASE STAZIONARIA: scarseggiano le sostanze nutritive ed il numero di nuove cellule equivale al numero di batteri morti.
  • MORTE: il drastico calo di nutrienti porta alla morte di un numero di batteri superiore rispetto a quello delle cellule ancora in grado di riprodursi.

BATTERI ATIPICI
Micoplasmi
-non hanno peptidoglicani e parete
-colesterolo nella membrana cellulare
-forma tonda o filamentosa
-0.1-0.3 m di diametro
-divisione per scissione binaria
-colorazione di Gram: rosso
-crescono in terreni acellulari
-parassiti extracellulari
Parassiti endocellulari obbligati (terreni cellulari)

Clamidie:
-cocco Gram negativo privo di peptidoglicano
Rickettsie:
-bacillo Gram negativo
-le specie patogene sono conservate in serbatoi animali ed in artropodi, e trasmessi casualmete all’uomo tramite artropodi vettori

RISPETTO ALLA CELLULA EUCARIOTICA (TIPICA DELL’UOMO): oltre alle differenze già elencate, le cellule batteriche sono procariotiche (cioè prive di membrana nucleare) e sono prive di alcune strutture complesse tipiche degli eucarioti (reticolo endoplasmatico, mitocondri, apparato del Golgi, cloroplasti, centrioli e fuso mitotico).

Composizione Chimica delle cellule batteriche

il componente prioritario della cellula batterica è l’acqua, che rappresenta l’80% della massa cellulare ed il solvente in cui si disperdono le varie componenti, organiche (lipidi, proteine, polisaccaridi e acidi nucleici) ed inorganiche (minerali come sodio, zinco, fosforo, ferro, calcio e zolfo).

Tempo di generazione (fra una divisione cellulare e l’altra): è di 10-15 minuti tranne per il micoplasma tubercolosis che richede un tempo di generazione di 48 ore. 

Fonti di energia:

I batteri hanno a disposizione essenzialmente due fonti di energia:
E. luminosa ( Batteri FOTOSINTETICI)
E. da reazioni chimiche ( Batteri CHEMIOSINTETICI)
I batteri chemiosintetici producono energia attraverso
ossidazione di composti (perdita di elettroni).

METABOLISMO (= trasformazione ) somma di tutte le reazioni chimiche che avvengono nell’organismo o nella cellula.
CATABOLISMO (= distruzione) = degradazione da composti complessi a semplici; rilascio di energia.
ANABOLISMO (=salita) = biosintesi di molecole complesse da sostanze semplici; richiede energia.
Le reazioni cataboliche forniscono l’energia necessaria alle reazioni
anaboliche.

Quando le molecole complesse sono degradate (catabolismo), parte dell’energia viene trasferita ed immagazzinata in ATP, ed il resto viene dispersa sotto forma di calore. Quando molecole semplici vengono combinate fra loro per formare molecole complesse (anabolismo), l’ATP fornisce l’energia necessaria per la sintesi, rilasciando ulteriore calore.

SPORA
Alcuni bacilli Gram+ (Bacillus, Clostridium) quando sono in condizioni
sfavorevoli per la loro sopravvivenza possono formare SPORE.
La SPORA è una forma di resistenza che consente al batterio di sopravvivere in stato di inattività per tempi molto lunghi (anni, secoli – es. spore germinate da mummie egizie).
Resistente a essicamento, calore, disinfettanti chimici e fisici.
La spora è metabolicamente inerte e contiene molta meno acqua del batterio nella forma vegetativa.
Causa notevoli problemi, es. nella conservazione di prodotti alimentari, nella sterilizzazione di materiale chirurgico.
La spora si forma all’interno del batterio e si libera dopo la distruzione del batterio.
Nei bacilli il diametro della spora non supera quello del batterio, nei clostridi invece è maggiore.

Caratteristiche chimiche e molecolari
Le caratteristiche chimiche più appariscenti della spora sono:
1) disidratazione;
2) accumulo di Ca2+ e acido dipicolinico (può costituire più del 10%
della spora). Il Ca2+ è legato dall’ac. dipicolinico a formare il dipicolinato di calcio;
3) Nel citoplasma sono presenti proteine a basso peso molecolare
(SASP: small acid soluble proteins) con funzione di protezione e di
riserva
Un costituente della spora, assente nel batterio allo stato vegetativo, è l’acido dipicolinico, formato da un precursore del peptidoglicano.
RESISTENZA DELLA SPORA
Al calore:
– Estrema disidratazione del protoplasto
– Integritá rivestimenti: tuniche, corteccia
– Mineralizzazione del protoplasto (accumulo di ioni Ca2+, Mg2+, Mn2+, K+)
– Mantenimento struttura delle macromolecole: dipicolinato di Ca, che si
sostituisce all’acqua libera
All’ambiente:
– Barriera all’ingresso di sostanze e agenti chimici: tuniche e corteccia
– Protezione da danni causati dalle radiazioni ultraviolette: DNA batterico
rivestito da proteine (SASP)

 

Formazione della spora
La sporulazione è un processo complesso; si verifica di solito quando mancano le sostanze nutritive (es. alla fine della fase esponenziale di crescita). Inizia con la duplicazione del cromosoma batterico e la formazione di un setto asimmetrico ad un polo della cellula che divide le due molecole di DNA. 
La durata del processo di sporulazione è di circa 6-10 ore.
GERMINAZIONE
Si verifica naturalmente quando le condizioni ambientali ritornano favorevoli (umidità e nutrienti).

RIPRODUZIONE BATTERICA
I batteri hanno solo 1 molecola di DNA cromosomico

 non è necessaria la mitosi per dividere i prodotti di replicazione fra le cellule figlie, ma avviene per SCISSIONE SEMPLICE BINARIA DIVISIONE PER SCISSIONE SEMPLICE BINARIA Il cromosoma è ancorato alla membrana plasmatica 

1) Duplicazione del cromosoma e duplicazione del punto di attacco sulla membrana.
2) Accrescimento della membrana  allungamento della cellula partendo dalla zona fra le 2 molecole di DNA.
3) Formazione di un setto dalla membrana plasmatica in direzione centripeta
4) Sintesi della parete sul setto

References:

  1. Michele La Placa, Principi di Microbiologia Medica, Bologna, Società Editrice Esculapio, 2006, ISBN 88-7488-013-8.
Ginecologia

Vaginite da candida: terapia medica e prevenzione

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Terapia della candidiasi vulvo-vaginale acuta: è basata essenzialmente sulla somministrazione per 3-5 giorni di farmaci antimicotici locali in aggiunta ad una terapia sistemica estesa al partner.

A) Polieni (Nistatina e Amfotericina B): hanno affinità per le membrane contenenti steroli: si inseriscono nelle membrane, alterandone la funzionalità, con conseguente morte della cellula a seguito di perdita di componenti cellulari. I polieni mostrano maggiore affinità per le membrane che contengono ergosterolo (funghi) rispetto a quelle che contengono colesterolo (mammiferi) e questa differenza di affinità spiega la loro tossicità selettiva per i funghi.

  • Nistatina (Mycostatin®  sospensione orale) (miscela di nistatina A1 e nistatina A2 prodotta da Streptomyces noursei) è stato il primo antibiotico polienico ad entrare in terapia. E’ un farmaco efficace per uso topico per le infezioni da C. albicans. E’ troppo tossica per essere usata sistemicamente, ma poiché è poco assorbita dopo somministrazione orale, può essere utilizzata per uso topico per le patologie micotiche del cavo oro-faringeo e sotto forma di compresse da sciogliere in bocca per combattere infezioni del cavo orale e del tratto gastrointestinale.
  • Nistatina e nifuratel in associazione (MacMiror Complex® ovuli, crema vaginale)terapia polivalente delle affezioni vulvovaginali da Candida, Trichomonas e batteri. ll nifuratel è un chemioterapico di sintesi, realizzato nei Laboratori di Ricerca POLI, che svolge azione tricomonicida, antibatterica e micostatica. Non esistono controindicazioni per la terapia in gravidanza e allattamento.
  • Amfotericina B: (Fungizone®  fl 50 mg in soluzione elettrolitica per infusione endovena lentissima; Talsutin®  crema vaginale = tetraciclina +  amfotericina B). Ottenuta per via fermentativa da ceppi di Streptomyces nodosus, è un antifungino ad ampio spettro usato per il trattamento di infezioni sistemiche resistenti e recidivanti dovute ad Aspergillus, Candida o Cryptococcus. Nella soministrazione per os l’amfotericina B è scarsamente assorbita per cui viene utilizzata la somministrazione per infusione endovenosa o intratecale, in caso di interessamento del SNC: La terapia infusiva e intratecale trova indicazione nelle candidiasi resistenti alla terapia e nelle CVVR ed è praticata esclusivamente in ambiente ospedaliero.   L’infusione di Amfotericina B provoca frequentemente febbre e brividi e talora cefalea, nausea, vomito, ipotensione e tachipnea che incominciano abitualmente 1-3 ore dopo la infusione e durano circa 1 ora. La temperatura, il polso la respirazione, e la pressione saranno controllate ogni 30 minuti per 2-4 ore.  L’intensità della reazione acuta è più grave dopo le primissime dosi.

     

    Meccanismo d’azione dell’amfotericina B: data l’alta affinità dell’amfotericina B per l’ergosterolo l’amfotericina, come la nistatina,  si dispone nel doppio strato lipidico  delle membrane, legandosi con la propria sezione idrofoba ad una molecola di ergosterolo mentre con la parte idrofila interagisce con la sezione, sempre idrofila, di una seconda molecola di amfotericina, legata ad un’altra molecola di ergosterolo. Si forma perciò tra le due molecole di amfotericina B una sorta di poro, un canale idrofilo che consente la fuoriuscita di ioni K+ (potassio) e di altri soluti cellulari dal micete, causandone così la morte.  La selettività d’azione dell’amfotericina non è assoluta, ma relativa, e ciò è alla base dei pesanti effetti collaterali della terapia con Amfotericina B. La nefrotossicità dell’amfotericina B rappresenta il principale effetto tossico dose-limitante; un carico di sodio può prevenirla o diminuirla. La dose iniziale è di 0.25 mg/Kg/die con aumento graduale di 5-10 mg/die fino a raggiungere la dose ottimale di 50-60 mg/die (1 mg/Kg/die) e la fleboclisi deve durare almeno 2 ore (4 ml/minuto). In nessun caso si deve superare un dosaggio giornaliero totale di 1,5 mg/kg di peso corporeo. Un sovradosaggio da amfotericina B può produrre iperpotassiemia, aritmia e  arresto cardiaco.  La tollerabilità può essere migliorata con l’impiego di ac. acetilsalicilico, di antipiretici, di antistaminici o antiemetici. La somministrazione endovenosa di piccole quantità di corticosteroidi, prima o durante l’infusione di amfotericina B, può aiutare a controllare le reazioni febbrili. Il dosaggio e la durata d’impiego di questi corticosteroidi deve essere mantenuta al minimo. Non sono noti gli effetti nocivi dell’Amfotericina B sul feto dato l’insufficiente numero di studi sull’argomento e perciò, considerata l’alta tossicità intrinseca del farmaco, il farmaco in donne gravide va somministrato esclusivamente in caso di assoluta necessità e in mancanza di alternative terapeutiche.

B) I farmaci imidazolici (Ketoconazolo, Isoconazolo, Bifonazolo, Miconazolo, Econazolo, Clotrimazolo) nelle diverse forme farmaceutiche (capsule, ovuli vaginali, creme, schiume, lavande), nelle differenti posologie e durata della terapia (da 3 settimane alla monosomministrazione, “one-shot therapy”), si sono dimostrati altamente efficaci (57). 

  • Ketoconazolo (Nizoral®  cpr 200 mg: 2 compresse/die in unica somministrazione durante il pasto principale per 5 giorni; Nizoral® ovuli vaginali 400 mg): è tra gli antifungini imidazolici quello con lo spettro di azione più ampio: viene utilizzato per il trattamento di infezioni da lieviti e funghi dimorfi, come candidosi, coccidioidomicosi, istoplasmosi, cromomicosi e paracoccidioidomicosi. Per la sua buona biodisponibilità orale è stato il primo antifungino imidazolico a trovare impiego sistemico mediante somministrazione orale nella terapia di gravi infezioni invasive, come criptococcosi, sporotricosi e blastomicosi. Provoca nausea, vomito, anoressia, epatotossicità, con possibilità che si manifestino serie epatiti durante la terapia. Meccanismo d’azione: interferisce con la biosintesi del colesterolo attraverso l’inibizione di enzimi CYP450-dipendenti umani ed è stata riscontrata ginecomastia nel 4-8% dei pazienti prodotta da un effetto diretto del chetoconazolo sul tessuto mammario. Pur non essendo cancerogeno, è stato classificato come agente teratogeno di classe C dalla Food and Drug Administration (FDA). Tutti questi aspetti negativi lo hanno reso assai meno gradito a medici e pazienti rispetto al passato ed attualmente il suo impiego è fortemente ridimensionato. Il ketoconazolo può ridurre le concentrazioni plasmatiche di testosterone  e provocare ginecomastia, riduzione della libido  e perdita di potenza nell’uomo mentre nelle donna può produrre irregolarità del ciclo.  L’acidità gastrica aumenta l’assorbimento. Nomi commerciali   Nizoral® scalp fluid, Nizoral®  polvere e Nizoral® crema dermatologica.

 

  • Isoconazolo: (Travogen® crema vaginale, Travogen® ovuli): una applicazione al dì per 7 giorni. Meccanismo d’Azione: inibizione dell’enzima 14-α-metil lanosterolo demetilasi coinvolto nella sintesi di un importante elemento di membrana noto come Ergosterolo. Agisce anche sui batteri gram + e gram – (66).
  • Bifonazolo (Azolmen® gel dermatologico, crema dermatologica): stesso meccanismo d’azione dell’isoconazolo (87). Controindicato in gravidanza e allattamento.

 

  • Miconazolo (Miconal® crema ginecologica 2%, ovuli 30 mg, capsule vaginali 1200 mg,  Lavanda vaginale 0.2%): solito meccanismo d’azione degli imidazolici. Controindicato in gravidanza e allattamento
  • Econazolo (Ganazolo® ovuli 150 mg, crema vaginale 1% e flac P per lavanda vaginale 1 mg/ml; Pevaryl® ovuli 50 e 150 mg, crema vaginale 1%): L’econazolo è un noto inibitore dei citocromi CYP 450 2C9, 2C19 e 3A4 coinvolti nei processi di ossidazione e idrossilazione a livello dei microsomi delle cellule micotiche (67,68).  Negli studi su animali l’econazolo nitrato non ha mostrato effetti teratogeni, ma si è dimostrato fetotossico ad alte dosi. Può essere usato durante il secondo e il terzo trimestre se i potenziali benefici superano i possibili rischi per il feto.
  • Clotrimazolo (Gynocanesten® crema vaginale al 2% e compresse vaginali 100 mg; Meclon® flac P, ovuli (100 mg clotrimazolo + 500 mg metronidazolo), crema vaginale (20% + 4%).):  espleta la sua attività antimicrobica, come il fluconazolo, attraverso l’€™inibizione della sintesi di ergosterolo, elemento chiave nella strutturazione delle membrane plasmatiche dei vari funghi come la Candida  ma non nelle membrane cellulari della donna (64,65). Clotrimazolo durante 40 anni di largo impegno clinico ha mostrato un’elevata tollerabilità. E’ opportuno applicare la crema anche a livello vulvare e perineale 3 volte al dì. Non esistono studi clinici controllati su donne in gravidanza. Da studi epidemiologici è stata evidenziata  l’assenza di effetti dannosi di  clotrimazolo sulla madre e sul feto. Nel primo trimestre di gravidanza è tuttavia buona norma somministrare il farmaco solo in caso di effettiva necessità.

C) I farmaci triazolici (Fluconazolo, Fenticonazolo, Fosfuconazolo,  Itraconazolo,  Voriconazolo, Butoconazolo) mostrano una maggior efficacia a concentrazioni minori (da10 a 100 volte più attivi degli imidazolici in vitro).

  • Fluconazolo (Elazor® cpr 50, 100, 150, 200 mg, Zoloder® cps 200 mg, Diflucan® cpr 50, 100 e 200 mg, Diflucan® fl 100 mg e 200 mg per infusione endovenosa lenta in soluzione elettrolitica (H), Diflucan® sosp. orale):  agisce inibendo la 14 α-demetilasi del citocromo P450 fungino. La selettività dell’azione è data dal fatto che la demetilasi dei mammiferi è molto meno sensibile al fluconazolo di quella fungina. Questa inibizione impedisce la conversione del lanosterolo in ergosterolo, un componente essenziale per la membrana citoplasmatica dei funghi (58-60).  Il fluconazolo è principalmente un fungostatico; può essere fungicida nei confronti di alcuni organismi in modo dose-dipendente, in particolare verso i Cryptococchi (61).  Le reazioni  avverse più spesso associate a terapia con fluconazolo sono rash cutanei, cefalea, vertigini, nausea, vomito, diarrea  e/o aumento di AST e ALT. Il principale limite del fluconazolo risiede nella sua scarsa solubilità in acqua, per cui la sua formulazione endovenosa è costituita da una infusione diluita (2 mg/mL) in soluzione salina. Ai pazienti che hanno bisogno di alte dosi del farmaco (>400 mg) è quindi necessario somministrare notevoli volumi di liquidi. Il  fluconazolo  è assolutamente controindicato in gravidanza e allattamentoLa FDA ha segnalato che il trattamento prolungato e cronico con alte dosi (400-800 mg/die) di fluconazolo durante il primo trimestre di gravidanza può essere associato con malformazioni fetali (62).
  • Fosfluconazolo: imidazolico di seconda generazione, introdotto nel 2004, è un profarmaco (estere fosforico) che presenta una solubilità in acqua circa 40 volte superiore a quella del fluconazolo, consentendo così di avere una sostanziale riduzione del volume di infusione. In vivo viene rapidamente idrolizzato a fluconazolo dalle fosfatasi e mostra pertanto un’efficacia paragonabile a quella del farmaco madre.
  • Fenticonazolo: Lorenil® cps molli vaginali 600 mg in monosomministrazione (“one-shot therapy”), Falvin® crema vaginale con applicazioni serali per 7 giorni. Meccanismo d’azione identico a quello del fluconazolo. Oltre all’attività antifungina, il fenticonazolo risulta efficace anche contro i batteri gram +. 
  • Flutrimazolo:  simile al clotrimazolo ma dotato di minore azione irritante locale e minore tossicità.
  • Itraconazolo (Sporanox® caps 100 mg: :1×2/die dopo i pasti principali per 5 giorni): composto triazolico strutturalmente simile al chetoconazolo, rispetto al quale presenta un’attività comparabile, se non superiore, e gli indubbi vantaggi dell’assenza di effetti collaterali e dell’anello imidazolico, spesso messo sotto accusa come responsabile delle proprietà teratogene e cancerogene riscontrate in farmaci che lo contengono. Per le sue ottime caratteristiche trova utilizzazione clinica come antifungino a largo spettro di azione sia per uso topico che per via orale (compresse). possono verificarsi nausea, disturbi addominali, rash cutanei. Particolare cautela nelle pazienti affette da patologie cardiache, epatiche e renali nelle quali si può avere un aggravamento delle patologie suddette. I cibi e l’acidità gastrica potenziano l’assormimento dell’itraconazolo.
  •  Voriconazolo è triazolico di seconda generazione con attività antimicotica ampliata rispetto ai precedenti azoli. Il voriconazolo è un analogo del fluconazolo a spettro molto ampio, risultato attivo contro molte specie di Aspergillus e tutte le specie di Candida, compresa C. krusei, C. glabrata e ceppi di C. albicans resistenti al fluconazolo. E’ disponibile in formulazione sia orale che endovenosa.
  • Butoconazolo ovuli 100 mg e crema vaginale 2%: derivato imidazolico  ad attività amtimicotica,  contro batteri gram + e protozoi, in particolare contro il  trichomonas. Agisce come tutti gli imidazolici, inibendo la sintesi dell’ergosterolo della parete cellulare degli agenti patogeni summenzionati. In seguito a somministrazione vaginale di butoconazolo nitrato in crema, una percentuale variabile tra il 2% ed 5,5% della dose viene assorbita. I livelli plasmatici massimi (Cmax) del farmaco e dei suoi metaboliti si raggiungono dopo 24 ore. L’emivita plasmatica è di 24 ore circa. Non ci sono dati sperimentali e clinici sufficienti per stabilire l’assoluta innocuità del farmaco somministrato in gravidanza (79-86).
La Ciclopiroxolamina (Dafnegin® al 2% in flac pronto uso, crema vaginale e ovuli 100 mg)  e la Micoxolamina  (Micoxolamina® schiuma ginecologica 1%, crema vaginale 1%, ovuli 100 mg) rappresentano molecole  dotate non solo di una spiccata azione anti-fungina ma anche di proprietà antibatteriche di largo spettro ed antiinfiammatorie.  Inibiscono la captazione di aminoacidi essenziali (leucina, fenilalanina, lisina) e nucleotidi (adenina) attraverso la membrana cellulare. Ne consegue una inibizione dei processi della sintesi proteica e degli acidi nucleici.  In gravidanza somministrare solo in caso di effettiva necessità.
 
D) Altri antimicotici:
  • Acido borico: AB-300® capsule vaginali,  Flac P (Ac. borico + ac. policarbofilico), Flugenil 600 mg  ovuli vaginali confezionate impiegando ac.  borico in polvere raccolto in capsule di gelatina misura zero.  Posologia: 1 cps vaginale/die per 14 gg. Micostop® flac P   (ac. borico + clorexidina + clotrimazolo) al mattino; Boracid plus® schiuma vaginale (ac. Borico + ac. Benzoico). Tossicità: per via vaginale nessuna; é comunque sconsigliata in gravidanza soprattutto nei primi mesi. Percentuale di guarigione del 92% vs. il 64% della nistatina.  Validità d’azione soprattutto per i casi di resistenza ad altri antimicotici, nelle forme recidivanti e per la C. Glabrata. Meccanismo d’azione: sconosciuto.
  • La griseofulvina è un antibiotico che ha trovato impiego per via orale nel trattamento di micosi superficiali, soprattutto a livello delle unghie delle mani e dei piedi. Si pensa che il meccanismo d’azione della griseofulvina passi attraverso il legame con la proteina tubulina, interferendo con il corretto funzionamento del fuso mitotico e quindi interferendo con la divisione cellulare. E’ in via di graduale sostituzione con altri farmaci.
  • Violetto di genziana in soluzione acquosa all’1% : in caso di emergenza acuta, dopo aver asportato le placche, praticare un tampone di violetto di genziana sulle pareti vaginali, portio e vulva
Misure dietetiche precauzionali: Evitare: carboidrati, dolci, aceto, alcolici, funghi, gorgonzola, cioccolato, birra, burro e tè nero. Assumere: yogurt (1) (almeno 250 gr al dì per almeno 6 mesi), vitamina H e biotina (presenti in gran quantità nell’olio di oliva e  nella camomilla). Sembrano inibire la sintesi delle PGE2 locali. Evitate l’uso abnorme di lassativi. Limitare l’uso di indumenti aderenti e tessuti sintetici. Cambiate frequentemente la biancheria intima e fate uso personale di salviette. Utilizzate alte temperature e disinfettanti specifici per il lavaggio della biancheria e del corredo personale. Le soluzioni per lavande interne ed esterne devono essere a pH basico, salvo condizioni particolari e su indicazione del ginecologo. Le lavande esterne vanno praticate in direzione antero-posteriore e non viceversa. Asciugate attentamente la cute perineale dopo le lavande.  E’ consigliabile astenersi dai rapporti sessuali o utilizzate il preservativo.
Novità

Antibiotici: classificazione e usi terapeutici

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Gli antibiotici sono una categoria di farmaci elaborati da microrganismi o sintetizzati in laboratorio o semisintetici cioè costituiti da molecole naturali successivamente modificate chimicamente. Sono utilizzati per combattere le infezioni batteriche e altri agenti patogeni.

        “muffa blu”

Il potere battericida di alcune muffe fu descritto alla fine del XIX° secolo  da un ufficiale medico della marina italiana: il dr  Vincenzo Tiberio.  Ma probabilmente tale “segreto” era già noto agli shamani dei Sioux e ai monaci tibetani già da molti secoli prima. Le moderne ricerche sugli antibiotici iniziarono nel 1928, anno in cui Alexander Fleming, un medico, biologo e farmacologo britannico, scoprì la penicillina, sostanza sintetizzata da un fungo (il Penicillium notatum) e in grado di inibire lo sviluppo di numerose specie di batteri; dal 1940,  essa trovò impiego in campo terapeutico.  

CLASSIFICAZIONE – Le modalità di classificazione degli antibiotici sono molteplici. Una modalità di una certa rilevanza è quella che suddivide tali farmaci in famiglie, quelle maggiormente utilizzate in ambito medico sono i beta-lattamici (fanno parte di questa famiglia le penicilline e le cefalosporine), le tetracicline, i macrolidi, i chinoloni e gli aminoglicosidi.

Classificazione Funzionale

In base agli effetti sui microrganismi si distinguono antibiotici batteriostatici battericidi. I primi agiscono bloccando la crescita dei batteri e agevolando conseguentemente la loro rimozione da parte dell’organismo, i secondi agiscono invece causando la morte dei batteri. In molti casi il tipo di azione (battericida o batteriostatica) è legato al dosaggio di antibiotico assunto. 

Un antibiotico può essere classificato anche facendo riferimento al suo spettro d’azione che può essere ampiomedio oppure ristretto. Quelli ad ampio spettro sono attivi sia verso i batteri Gram+ sia verso i batteri Gram-; quelli a medio spettro sono invece molecole attive contro i batteri Gram+ e contro alcuni batteri Gram-; quelli a spettro ristretto sono invece attivi o soltanto verso i batteri Gram+ o soltanto verso i batteri Gram-.

Un altro importante parametro utilizzato per classificare gli antibiotici è costituito dal meccanismo d’azione.  In base a questo criterio si distinguono antibiotici che: 

  • inibiscono la sintesi della parete cellulare batterica
  • alterano la membrana citoplasmatica del batterio
  • inibiscono il meccanismo di replicazione e di trascrizione degli acidi nucleici
  • che interferiscono con la sintesi proteica

ANTIBIOTICO-RESISTENZA: purtroppo, l’uso  eccessivo e inappropriato negli uomini e negli animali sta contribuendo ad accelerare drammaticamente il fenomeno dell’antibiotico-resistenza e multi-resistenze (resistenza di un batterio a 4 o più farmaci appartenenti a classi diverse di antibiotici).

Il fenomeno dell’antibiotico-resistenza colpisce ogni fascia di età ma particolarmente i bambini di età inferiore ai 3 anni e gli anziani over 75. I casi in cui si sviluppa più facilmente resistenza sono quelli nei quali un individuo non assume l’antibiotico secondo le prescrizioni mediche oppure durante un trattamento prolungato. Proprio per questo motivo è consigliabile seguire alcune regole pratiche, onde evitare di assumere un antibiotico senza che questo abbia realmente effetto. Prima di tutto non bisogna mai utilizzare un antibiotico se non è necessario (e questo lo deve comunque decidere un medico); inoltre si deve evitare di ricorrere a dosi di antibiotici inferiori a quelle previste e di effettuare trattamenti discontinui o incompleti; meglio evitare infine gli antibiotici più potenti se basta una semplice penicillina per risolvere il problema. Esistono comunque antibiotici efficaci per trattare gravi infezioni antibiotico-resistenti.

Ogni anno 700 mila persone nel mondo muoiono per infezioni resistenti agli antibiotici, numero destinato a crescere fino a 10 milioni l’anno nel 2050 se non verranno presi provvedimenti.

Il problema delle resistenze agli antibiotici si fa sempre più stringente anche in ragione del fatto che negli ultimi anni il processo di isolamento di nuove molecole naturali ad azione antibiotica è rallentato enormemente e di fatto si cerca di sopperire all’assenza di nuovi farmaci con l’uso di combinazioni di antibiotici già in uso da tempo. 

Associazione di antibiotici – In certi casi, per accrescere l’efficacia del trattamento e ridurre il rischio di resistenza agli antibiotici, possono essere prescritti contemporaneamente diversi principi attivi. L’associazione può avere un effetto sinergico, cioè superiore alla somma dell’effetto dei 2 separatamente, ma anche additivo, indifferente o antagonista. CONCETTO DI SINERGISMO: due antibiotici agiscono su due bersagli differenti. Il primo, ad esempio, inibisce la sintesi proteica, mentre il secondo quella degli acidi nucleici. L’associazione di più antibiotici porta ad un allargamento dello spettro d’azione soprattutto nei casi in cui non si è ancora ottenuto un preciso antibiogramma e nel sospetto di infezioni polimicrobiche e infezione da germi multiresistenti. In certi casi può verificarsi uno stato di antagonismo tra antibiotici diversi, per cui si consiglia prevalentemente di impiegare il più idoneo (antibiogramma) per combattere uno specifico batterio (1-4).  

Nell’ambito della terapia mirata, basata cioè su un referto microbiologico di specie e di sensibilità agli antibiotici, si ricorre a un’associazione per aumentare l’attività battericida della terapia, in caso si persegua la sterilizzazione del sito d’infezione, ad esempio nell’endocardite, dove alcune associazioni sono ben codificate e permettono una terapia più breve, come nel caso dell’associazione di beta-lattamico e gentamicina per il trattamento dell’endocardite da streptococchi ed enterococchi (5-12).

Data la diffusione sempre maggiore dell’antibiotico-resistenza, l’Italia si è dotata del Piano Nazionale di Contrasto dell’Antimicrobico-Resistenza (PNCAR) 2017-2020 che, in coerenza con le indicazioni dell’OMS, prevede tra gli ambiti di intervento la sorveglianza dei consumi degli antibiotici sia nel settore umano che veterinario.

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EFFETTI COLLATERALI DELL’ANTIBIOTICO-TERAPIA – Oltre ai classici effetti collaterali tipici di ogni specifico gruppo, la maggior parte degli antibiotici provoca saltuariamente nausea, diarrea ed eruzioni cutanee. Gli antibiotici possono inoltre uccidere i batteri naturalmente presenti nell’organismo, successivamente sostituiti da funghi che causano, per esempio, candidosi orale, intestinale o vaginale. Talvolta si verifica una grave reazione allergica che induce gonfiore e prurito o difficoltà di respirazione.

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PRICIPALI FAMIGLIE DI ANTIBIOTICI

1  –  PENICILLINE

2 –  CEFALOSPORINE

Penicilline e cefalosporine agiscono inibendo la sintesi della parete cellulare batterica, in particolare del peptidoglicano

3 –  TETRACICLINE

Doxicilina (Bassado cps 100 mg)

Minociclina (Minocin cps 100 mg)

4 –  MACROLIDI

Batteriostatici attivi contro cocchi e bacilli G+

Azitromicina (Zitromax cpr 259 mg, 500 mg

Claritromicina (Veclam cpr)

Eritromicina (Eritrocina® cpr 250 mg, cpr masticabili 200 mg, cpr 600 mg, cpr 1 gr, sospesione orale)

5 – AMINOGLICOSIDI: 

Rapida azione battericida; usati frequentemente in associazione a beta lattamici per il trattamento delle infezioni gravi

Utilizzo limitato da nefrotossicità e Ototossicità

Gli amminoglicosidi esplicano la loro azione antibatterica interferendo con la sintesi proteica ribosomiale dei batteri.
La sintesi delle proteine all’interno delle cellule batteriche avviene grazie a particolari organuli chiamati ribosomi. Questi organuli sono costituiti da RNA ribosomiale e da proteine, associati fra loro a formare due subunità: la subunità 30S e la subunità 50S.
Il compito del ribosoma è quello di tradurre l’RNA messaggero proveniente dal nucleo e di sintetizzare le proteine per cui esso codifica.
Gli amminoglicosidi sono capaci di legarsi alla subunità ribosomiale 30S, così facendo sono in grado di:

  • Impedire che l’RNA messaggero si leghi al ribosoma;
  • Indurre una “lettura errata” dello stesso RNA messaggero, in questo modo, il ribosoma sintetizza proteine “sbagliate” chiamate proteine non-senso.

Alcune di queste proteine non-senso s’inseriscono nella membrana cellulare batterica alterandone la permeabilità. L’alterazione della permeabilità della membrana cellulare batterica consente l’ingresso di ulteriore antibiotico all’interno della stessa cellula, causando un blocco totale della sintesi proteica.
Tutti questi effetti provocano conseguenze devastanti alla cellula batterica che, infine, muore.

Resistenza agli amminoglicosidi

I batteri possono sviluppare resistenza nei confronti degli amminoglicosidi apportando modifiche alla propria struttura o attivando particolari meccanismi, fra cui:

  • Modificazioni alla struttura del ribosoma batterico;
  • Alterazioni della permeabilità della membrana cellulare batterica che porta ad una riduzione dell’assorbimento di antibiotico;
  • Produzione di specifici enzimi batterici che attaccano l’amminoglicoside e lo inattivano.

Prodotti commerciali

  • Gentamicina
  • Amikacina (Amicacina Teva fl 1 gr, Mikan) (1-3)
  • Neomicina: Bimixin cpr (associazione di neomicina + bacitracina); cicatrene spray (neomicina + bacitracina) (4)
  • Streptomicina
  • Tobramicina (Nebicina® fl  100 mg, 150 mg)

6 –  CLORAMFENICOLO

Batteriostatico ad ampio spettro d’azione

Tossicità GI Nausea vomito diarrea
Sindrome del bambino grigio

Molto utilizzato in preparati topici in dermatologia e oftalmologia

Chemicetina ovuli, Cortison-chemicetina crema

7 – CLINDAMICINA

Attivita antimicrobica simile ai macrolidi 

Elevata incidenza di diarrea e colite pseudomembranosa
Infezioni tessuti molli (IA scelta ascesso)

Dalacin C cpr 150 mg, 300 mg

ISONIAZIDE – è il principale antibiotico antitubercolare; agisce inibendo la sintesi degli acidi micolici, componenti essenziali della parete cellulare del batterio Mycobacterium tuberculosis. L’introduzione in clinica dell’isoniazide permise, per la prima volta, di considerare la tubercolosi una patologia curabile.

Non viene mai usata da sola nel trattamento della tubercolosi per evitare l’insorgenza, altrimenti rapida, di forme di resistenza. 

 

8 –  CHINOLONICI (inibitori sintesi del folato)

infezioni vie urinarie; Eliminazione prevalentemente renale.

La Ciprofloxacina (Ciproxin cpr) è il farmaco di prima scelta per la profilassi e terapia dell’antrace; alternativa doxiciclina.

  • prima generazione: Acido nalidissico (Nalidixin cpr); attività moderata contro i gram-
  • seconda generazione: ciprofloxacina (Ciproxin® cpr);, norfloxacina (Norflox®  cpr, ofloxacina (Oflocin® cpr); attività più intensa contro i gram- e modesta contro chlamidya e micoplasmi. 
  • terza generazione: levofloxacina; attività più intensa rispetto ai chinolonici di seconda generazione. 
  • quarta generazione: trovafloxacina; attività più intensa rispetto ai chinolonici di terza generazione. 
  • L’ofloxacina (Oflocin® cpr 200 mg x 2/die) e la prulifloxacina (Chinoplus cpr 600 mg: 1-2 cpr/die) sono derivati chinolonici di seconda e terza generazione da utilizzare in caso di resistenza agli antibiotici precedentemente menzionati. Possiedono un ampio spettro di attività antibatterica nei confronti dei batteri Gram positivi e Gram negativi  inibendo la replicazione del DNA batterico mediante il blocco della DNA topo-isomerasi, in particolare la DNA girasi. La DNA-girasi è un enzima coinvolto nella duplicazione, trascrizione e riparazione del DNA nei batteri. L’esposizione al sole o a raggi ultravioletti può causare la comparsa di fototossicità in pazienti in trattamento con prulifloxacina, così come con altri chinoloni. Durante il trattamento con tetracicline o chinolonici l’eccessiva esposizione al sole o a raggi ultravioletti deve essere evitata; in caso di comparsa di fototossicità,   il trattamento deve essere interrotto.

SULFAMIDICI: agiscono inibendo la sintesi dei folati, substrati indispensabili per la formazione di nucleotidi ed amminoacidi. L’uomo assume i folati attraverso la dieta, mentre i batteri li sintetizzano a partire da precursori (in quanto la parete batterica è impermeabile a queste sostanze). Grazie a tale presupposto i sulfamidici risultano tossici per il batterio, ma non per l’uomo. L’unico microbo che sfugge all’azione di questi antibiotici è l’enterococco intestinale, che riesce ad assorbire l’acido folico dal chilo enterico.
I sulfamidici hanno una struttura analoga all’acido para-ammino benzoico (un substrato necessario per la sintesi batterica di folati) e competono con esso per il relativo enzima (al quale si legano sequestrandolo).

TRIMETHOPRIM: chemioterapico estremamente diffuso. Inibisce la produzione batterica di folati, ma, nella serie di passaggi biochimici che portano alla loro sintesi, agisce ad un livello differente rispetto ai sulfamidici.

COTRIMOXAZOLO (Trimetoprim + sulfametoxazolo): Bactrim® cpr

farmaco di prima scelta per la polmonite da pneumocystis Jeroveci nei pazienti AIDS con conta di CD4+  <200 cellule/ml. attivo contro Haemophilus influenza e Listeria monocytogenes

**************************************************************

AZOLI (antimicotici) – sono divisi in:

  • imidazoli: come il Ketoconazolo (Nizoral® cpr 200 mg 2 cpr); Nizoral ovuli 400 mg);

  • triazoli: a loro volta divisi in:

    1. prima generazione: Itraconazolo;

    2. seconda generazione: Voriconazolo, Ravuconazolo e Posiconazolo.

In generale gli azoli di 1^ generazione sono più efficaci verso la Candida, mentre quelli di 2^ generazione verso l’Aspergillus. 

Quelli di 2^ generazione sono più tossici.

MECCANISMO D’AZIONE DEGLI AZOLI

Anche questi agiscono a livello della membrana; in particolare interferiscono con la sintesi dell’ergosterolo, sintetizzato come la maggior parte degli steroli a partire dallo squalene. Ha una funzione molto simile a quella del colesterolo, ovvero di garantire la fluidità di membrana; una sua ridotta o mancata sintesi comporta un irrigidimento della membrana, con aumento delle probabilità di rottura.

  • Econazolo (Ganazolo® ovuli 150 mg, crema vaginale 1% e flac P per lavanda vaginale 1 mg/ml; Pevaryl® ovuli 50 e 150 mg, crema vaginale 1%): L’econazolo è un noto inibitore dei citocromi CYP 450 2C9, 2C19 e 3A4 coinvolti nei processi di ossidazione e idrossilazione a livello dei microsomi delle cellule micotiche (67,68).  Negli studi su animali l’econazolo nitrato non ha mostrato effetti teratogeni, ma si è dimostrato fetotossico ad alte dosi. Può essere usato durante il secondo e il terzo trimestre se i potenziali benefici superano i possibili rischi per il feto.
  • Clotrimazolo (Gynocanesten® crema vaginale al 2% e compresse vaginali 100 mg; Meclon® flac P, ovuli (100 mg clotrimazolo + 500 mg metronidazolo), crema vaginale (20% + 4%).):  espleta la sua attività antimicrobica, come il fluconazolo, attraverso l’€™inibizione della sintesi di ergosterolo, elemento chiave nella strutturazione delle membrane plasmatiche dei vari funghi come la Candida  ma non nelle membrane cellulari della donna (64,65). Clotrimazolo durante 40 anni di largo impegno clinico ha mostrato un’elevata tollerabilità. E’ opportuno applicare la crema anche a livello vulvare e perineale 3 volte al dì. Non esistono studi clinici controllati su donne in gravidanza. Da studi epidemiologici è stata evidenziata  l’assenza di effetti dannosi di  clotrimazolo sulla madre e sul feto. Nel primo trimestre di gravidanza è tuttavia buona norma somministrare il farmaco solo in caso di effettiva necessità.

POLIENI (Nistatina e Amfotericina B): hanno affinità per le membrane contenenti steroli: si inseriscono nelle membrane, alterandone la funzionalità, con conseguente morte della cellula a seguito di perdita di componenti cellulari. I polieni mostrano maggiore affinità per le membrane che contengono ergosterolo (funghi) rispetto a quelle che contengono colesterolo (mammiferi) e questa differenza di affinità spiega la loro tossicità selettiva per i funghiPrincipali vie di sintesi dell’Ergosterolo:

  1. dallo squalene, grazie all’enzima epossidasi (inibito dai polieni);

  2. dimetilzimosterolo → zimosterolo, per azione dell’enzima 14-α-lanosterolo demetilasi (inibita dagli azoli).

CLOREXIDINA – (Clorexidina soluzione cutanea, Neoxene ovuli) – agente antibatterico di sintesi, utilizzato per disinfettare cute e mucose. Molto efficace contro i batteri gram positivi, la clorexidina si rivela piuttosto attiva anche verso i gram negativi; inoltre, pare  moderatamente attiva contro funghi e virus incapsulati. Potente battericida, agisce alterando la struttura proteica della membrana cellulare batterica: aumentandone esageratamente la permeabilità, 

References:

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Novità

Helicobacter pylori

Hits: 10

L’Helicobacter pylori è un batterio microaerofilo Gram-negativo, rinvenuto per la prima volta nello stomaco nel 1982. Non a caso, più della metà della popolazione mondiale ospita l’Helicobacter pylori nel tratto gastrointestinale superiore. 

L’HP vive comunemente nello stomaco dove riesce a sopravvivere sia abbassando l’acidità gastrica mediante la secrezione di ureasi sia penetrando nello strato più interno e meno acido della mucosa gastrica.

Fisiopatologia dell’infezione da HP  –  L’Helicobacter pylori, grazie all’azione della proteasi e alla sua forma a spirale penetra facilmente nella mucosa gastrica provocando una gastrite cronica, ulcera gastro-duodenale e in alcuni casi cancro dello stomaco. La gastrite cronica attiva spesso evolve in gastrite atrofica che a sua volta può subire metaplasia e displasia della mucosa gastrica ed infine può evolvere in cancro dello stomaco. 

La gastrite atrofica comporta ipocloridria e anemia perniciosa da carenza di vitamina B12 a sua volta dovuta a deficit del fattore intrinseco secreto dalle cellule parietali dello stomaco. 

EPIDEMIOLOGIA – L’nfezione da HP si diffonde per contaminazione da persona infetta mediante contatto diretto oro-fecale o oro-orale o ingerendo cibi o bevande contaminati.

 In media l’infezione da HP è presente nel 50% della popolazione mondiale. E’ maggiormente diffusa (fino al 90%) nei paesi in via di sviluppo a causa della malnutrizione e soprattutto della scarsità di acqua potabile. In questi paesi l’infezione si instaura precocemente durante l’infanzia mentre nei paesi industrializzati o con con stile di vita occidentale, l’infezione è più frequente nell’età adulta.

SINTOMATOLOGIA 

L’80% delle persone infette risulta completamente asintomatica. I sintomi tipici sono la dispepsia con flatulenza, eruttazioni, senso di pienezza gastrica, perdita di appetito, perdita di peso, distensione addominale, diarrea e stipsi.

DIAGNOSI DI LABORATORIO- I test per diagnosticare l’H.pylori si suddividono in invasivi e non invasivi. I test non invasivi sono il Breath Urea Test, il  ‘‘test del respiro” e il test di ricerca dell’antigene del batterio nelle feci, mentre test invasivi richiedono l’esame endoscopico e il prelievo di campioni biologici.

Il test più affidabile è proprio quello endoscopico, che richiede il prelievo di materiale biologico gastrico, poi analizzato in coltura microbica. In certi casi si può usare anche il test ELISA sulle urine del paziente; tale test offre una buona accuratezza con una sensibilità di circa il 95%.

Helicobacter pylori

TERAPIA per ERADICAZIONE:

Per eradicare l’Helicobacter pylori si usano diversi approcci terapeutici ma quelli che hanno più successo sono la triplice terapia e la terapia sequenziale per 4 settimane.

La terapia sequenziale, non è nient’altro che una duplice terapia con amoxicillina e un inibitore della pompa protonica (IPP, es. omeprazolo) per 5 giorni, seguita poi da una triplice terapia per gli altri 5 giorni.
La triplice terapia viene usata in tutti i casi di infezione da H. pylori secondo varie combinazioni, usate nei diversi casi. Le combinazioni più frequenti sono:

  • amoxicillina 2 g/die + claritromicina 1 g/die + IPP (es. omeprazolo) dose standard;
  • oppure claritromicina 500 mg/die + metronidazolo 1 g/die + IPP dose standard;
  • oppure tetraciclina 2 g/die + metronidazolo 1,5 g/die + bismuto subcitrato  480 mg/die + IPP dose standard.

References

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Novità

Tetracicline

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Le tetracicline sono antibiotici batteriostatici che presentano una struttura tetraciclica (composta da quattro anelli a 6 termini ciascuna), da cui deriva anche il nome di tutta la classe.

La clorotetraciclina, è stata la prima tetraciclina scoperta nel 1945 da Benjamin Duggar. Duggar in colture di Streptomyces aureofaciens, da cui deriva anche il nome commerciale della Aureomicina®.

Nel 1950 il professore Robert Woodward dell’Università di Harvard, collaborando con un team di ricercatori della casa farmaceutica Pfizer (K.J. Brunings, Peter P. Regna,  Francis A. Hochstein, Abraham Bavley, C.R. Stephens, L.H. Conover e Richard Pasternack), isolò la molecola dal ceppo Streptomyces rimosus e determinò la struttura chimica dell’ossiteraciclina (Terramicina®). Le tetracicline naturali, come abbiamo visto, sono ottenute da colture di Streptomyces; quelle semisintetiche si ottengono da quelle naturali sottoposte a procedimento chimico.

Assorbimento e metabolismo – Le tetracicline sono assorbite a livello intestinale. Il cibo (soprattutto latte e antiacidi) riduce l’assorbimento delle tetracicline di Ia generazione ma non delle tetracicline di IIa generazione come doxiciclina (Bassado® cpr 100 mg) e minociclina (Minocin® cps 100 mg). 

Le tetracicline penetrano nella maggior parte dei tessuti e dei liquidi corporei. Tutte vengono concentrate nelle vie biliari non ostruite. Nel liquido cerebrospinale non raggiungono livelli terapeutici affidabili. La minociclina è l’unica tetraciclina che raggiunge alte concentrazioni in lacrime e saliva. Le tetracicline e la minociclina vengono eliminate soprattutto con le urine. La doxiciclina è escreta principalmente nel tratto intestinale.

Meccanismo d’azione – Le tetracicline inibiscono la sintesi proteica dei batteri legandosi alla loro subunità  ribosomiale 30 S, impedendo così l’accesso del tRNA  e dell’mRNA al ribosoma; di conseguenza, non si ha la corretta lettura della catena di DNA che codifica le proteine, e tutto ciò porta ad un arresto della sintesi proteica del batterio, seguita poi dalla morte dello stesso. L’associazione delle tetracicline con il ribosoma è reversibile e ciò spiega gli effetti batteriostatici di questi antibiotici.

Spettro d’azione – Le tetracicline sono antibiotici con un ampio  spettro d’azione indicati per il trattamento di molte infezioni batteriche. Oggigiorno le tetracicline si usano nel trattamento dell’acne (1-4), nella triplice terapia per l’eradicazione dell’Helicobacter pylori, e nella cura dell’acne rosacea in associazione con perossido di benzoile (Benzac© gel 5%, 10%). 

Le tetracicline sono considerate l’antibiotico di scelta nelle infezioni da rickettsie, micoplasmi e clamidie. Le tetracicline, infatti, risultano particolarmente efficaci nelle infezioni da rickettsie comprendenti la febbre delle Montagne Rocciose, il tifo epidemico recidivante (malattia di Brill) e la rickettiosi vescicolare. Le tetracicline sono molto usate anche per il trattamento delle malattie sessualmente trasmesse (MST), perché risulta che diverse forme di Clamydia siano sensibili a questa classe di farmaci. Le tetracicline si sono dimostrate efficaci anche  nel trattamento delle infezioni acute e croniche da Brucella melitensis, B. suis e B. abortus. L’associazione di una tetraciclina, ad esempio doxiciclina (Bassado® cps 100 mg) o minociclina (Minocin® cps 100 mg), ad un altro antibiotico, per esempio ad un antibiotico amminoglicosidico come la  streptomicina, ha dato risultati molto convincenti nei casi di brucellosi acuta.

Il largo impiego, anche illegalmente e intensivamente nelle tecniche di allevamento bovino, ha determinato la comparsa  di molti ceppi batterici resistenti alle tetracicline, portando così ad una riduzione drastica del loro uso in terapia.

Posologia –  100-200 mg/die, lontano dai pasti e con abbondante acqua, per 5-7 gg. Come tutti gli antibiotici devono essere usati a dosaggio pieno per almeno 5 giorni, prima di considerarli inefficaci. È buona norma prolungare la terapia per 1-2 giorni oltre la scomparsa dei sintomi.

Effetti collaterali e avvertenze: 

irritazioni esofagee; per evitarle è opportuno assumere il prodotto con un’adeguata quantità d’acqua e rimanere in posizione eretta o seduta e almeno 1 ora prima di andare a letto. 

& Controindicate in gravidanza e allattamento (Ctg C FDA)

In soggetti con insufficienza renale si può verificare  iperaccumulo in circolo con possibili danni epatici; il medico curante adatterà la posologia al grado di funzionalità renale, ricorrendo, se necessario, a controlli della funzionalità epatica.

L’assunzione di tetracicline può contrastare l’assorbimento intestinale dei contraccettivi ormonali.

 

References:

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Yours faithfully,  

Enzo Volpicelli

Mammella, Oncologia

BRCA-1 e -2 mutazioni (Breast Cancer Susceptibility Gene)

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L’analisi delle mutazioni dei geni BRCA 1/2 viene condotta al fine di valutare la predisposizione genetica di una donna   allo sviluppo di neoplasie mammarie ed ovariche. Le  donne portatrici di tali mutazioni sono a più alto rischio rispetto alla popolazione controllo.  

Cosa significa avere mutazioni nei geni Brca 1/2?

Nella lotta per prevenire l’insorgenza delle neoplasie e la diagnostica precoce, un’importanza particolare ha acquistato lo studio dei geni oncosoppressori  quali BRCA1BRCA2TP53CHK2 e ATM. Essi sono  fondamentali nel mantenimento dell’integrità genomica e nella riparazione del DNA. Le loro mutazioni (600 circa), proteine tronche e riarrangiamenti dell’RNA, possono determinare una crescita cellulare incontrollata, compromissione del fisiologico ciclo di rigenerazione e morte cellulare e quindi favoriscono l’insorgenza delle neoplasie.

Queste anomalie o mutazioni raramente sono ereditarie mentre nella gran maggioranza dei casi, sono associate a fattori esterni o ambientali negativi quali fumo, dieta squilibrata, mancanza di esercizio fisico o sovrappeso, esposizione a diversi tipi di radiazioni o agenti chimici. E perciò i tumori mammari e ovarici  dipendenti da mutazioni BRCA acquisite sono detti sporadici e le mutazioni non vengono trasmesse alla progenie.  

La trasmissione ereditaria è di tipo autosomica dominante, cioè i figli hanno il 50% di probabilità di ereditare una copia del gene mutato e la suscettibilità genetica allo sviluppo dei citati tumori. 

 

Nei portatori di mutazioni di BRCA 1 e 2, ogni cellula del corpo contiene la proteina difettosa e possiede in teoria, la capacità di trasformarsi da cellula normale in tumorale. In pratica, per motivi ancora non del tutto chiari, il fenomeno si osserva quasi esclusivamente nelle cellule dei tessuti mammario e ovarico. 

BRA/rischio ca. mammario –  Le donne che possiedono mutazioni dei geni BRCA1/2 in entrambi gli alleli rischiano di sviluppare un tumore alla mammella nell’87% vs. 10% dei non portatori di mutazioni.

BRCA/rischio ca. ovarico – le donne con mutazioni BRCA in entrambi gli alleli hanno  15-50% vs. 1% di probabilità di essere colpite da ca. ovarico, a seconda del tipo di mutazione, età e dell’anamnesi familiare.

BRCA ca. prostata e colon – Recenti studi hanno riportato che le mutazioni ereditarie dei geni BRCA1 o BRCA2 aumentano sensibilmente il rischio di tumori alla prostata nell’uomo e di tumori al colon in entrambi i sessi. Il rischio di tumore alla prostata è stato valutato essere 3-4 volte maggiore rispetto alla popolazione generale nell’uomo portatore di mutazione BRCA, con un rischio cumulativo dell’ 8%, mentre il rischio del tumore al colon è stato valutato essere 4-5 volte superiore, sia nelle donne che nell’uomo, con un rischio cumulativo del 6%.

Il rischio di sviluppare il cancro non è identico per tutti i portatori di mutazioni BRCA1 e BRCA2. Il rischio è influenzato dall’eterogeneità allelica, dai geni modificatori, età e cofattori ambientali e ormonali. 

Il cancro mammario, che colpisce circa il 12% della popolazione, è la neoplasia più diffusa tra le donne. 

Il cancro ovarico, al contrario, è molto meno diffuso, colpisce circa l’1% delle donne, ma è gravato da una percentuale di sopravvivenza a 5 anni molto bassa (46%) perchè asintomatico nelle fasi iniziali e quindi la diagnosi è fatta quasi sempre in fase molto avanzata, in presenza di metastasi quasi sempre diffuse e a distanza.

BRCA1/2  sono prodotte normalmente rispettivamente a livello dei cromosomi 17 (loculus: chr 17q21.31)  e 13 (loculus: chr 13q13.1). 

Di solito i loro livelli sierici aumentano in presenza di cellule tumorali.

EFFETTUAZIONE TECNICA DEL TEST – BRCA1/2 vengono ricercate e dosate analizzando un campione di sangue  (globuli bianchi) o della mucosa orale o di altri tessuti da cui si estrae il DNA. L’analisi viene condotta operando inizialmente una reazione enzimatica di amplificazione del DNA, conosciuta come Polymerase Chain Reaction (PCR), che consente di amplificare in vitro una specifica regione della molecola, copiandola in varie fasi successive, fino ad ottenerne milioni di copie. In tal modo viene amplificata la regione codificante completa e parte della regione intronica per ciascun esone del gene. Successivamente i prodotti di PCR così ottenuti vengono sequenziati mediante l’impiego di un sequenziatore automatico a tecnologia fluorescente.
La sequenza di ciascun esone viene confermata mediante il sequenziamento del filamento opposto, e successivamente viene condotta l’analisi comparativa delle due sequenze con una sequenza di riferimento priva di mutazioni BRCA (sequenza wilde type) per accertare l’eventuale presenza di mutazione.

PREVENZIONE – Considerando che nella popolazione generale su 100 casi di cancro mammario solo uno o due sono dovuti a mutazioni in questi due geni, avrebbe poco senso sottoporre l’intera popolazione femminile al test; diventa invece importantissimo offrire l’esame a tutte le donne che per  anamnesi familiare positiva, menarca precoce e menopausa tardiva appartengono a categorie a rischio.

Qualora il test dovesse risultare positivo, le portatrici di mutazioni hanno essenzialmente tre scelte disponibili, ognuna con i suoi pro e i suoi contro:

1. controlli più frequenti –  soprattutto se si è molto giovani e quindi con un rischio relativo leggermente più basso. Questa strada permette di diagnosticare eventuali neoplasie mammarie quando sono ancora ai primissimi stadi, e quindi più facilmente curabili, ma non offre sufficienti garanzie per la diagnosi del tumore ovarico.

2. farmacoprevenzione –   il tamoxifene che dimezza il rischio per le lesioni estrogeni-positive (ER+), ma non influenza la crescita dei tumori ER negativi. Il tamoxifene, inoltre, può aumentare la possibilità di sviluppare il ca. endometriale  e provoca una menopausa precoce con tutti i sintomi a essa associati.

Angelina Joli

3. Mastectomia ed ovariectomia preventive, con interventi che abbattono drasticamente la percentuale di rischio ma mutilanti e con rischio di complicazioni fisiche e psicologiche. Uno studio condotto su quasi tremila portatrici di mutazioni Brca 1 e 2 nordamericane ed europee ha rivelato che il 57% delle donne si sottopone a ovariectomia e il 18% a mastectomia entro 4 anni dal risultato del test genetico.

BRCA Challenge –  BRCA Challenge è un progetto di condivisione dei dati a lungo termine avviato nell’ambito della Global Alliance for Genomics and Health (GA4GH) per aggregare i dati BRCA1 e BRCA2 a supporto di attività di ricerca collaborativa. Il suo obiettivo è quello di generare una comprensione informata e attuale dell’impatto della variazione genetica sul rischio di cancro attraverso i geni iconici di predisposizione al cancro. Si cerca di fornire alla comunità un registro affidabile e facilmente accessibile delle varianti interpretate per un fenotipo ad alta penetranza. 

 

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Gravidanza

Rottura prematura delle membrane (PROM)

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Membrane amnio-coriali: Al di là della zona placentare dove come corion frondosum concorre a costituire la placenta, la membrana derivante del corion laeve è trasparente, resistente, fibrosa. Aderisce mediamente con un sottile strato di connettivo all’amnios.  Situata all’interno del corion, la membrana amniotica è costituita da un unico strato di cellule epiteliali cubiche  di origine ectodermica.  Sotto all’epitelio troviamo la membrana basale, lo strato compatto, lo strato fibroblastico, lo strato spongioso, lo starto reticolare e quindi una membrana basale che divide-separa l’amnios dal corion.

 

Si definisce prematura la rottura delle membrane (corion e amnios) che avviene prima del travaglio. Precoce se avviene a travaglio iniziato.

A sua volta la rottura prematura si distingue in  rottura prematura delle membrane a termine (premature rupture of membranes, PROM), rottura prematura pre-termine delle membrane (pPROM) prima della 37ª settimana, early pPROM se la rottura avviene prima delle 23 settimane  e rottura parziale o incompleta delle membrane detta anche rottura alta (a-PROM).

Frequenza: PROM: 10%; pPROM: 2%.

 Etiologia PROM:

1) Ipertensione  della cavità  ovulare in toto (contrazioni uterine, polidramnios, gravidanza gemellare, microsomia fetale).

2)  Ipertensione della parte inferiore della cavità ovulare (viziature pelviche, presentazioni anomale, tumori previ).

3)  Diminuita elasticità delle membrane (endometriti, placenta previa).

4) Traumi diretti o indiretti, urti accidentali, sforzi, eccesso di esplorazioni vaginali (nelle pazienti a rischio PROM si raccomanda di procedere all’esplorazione vaginale esclusivamente con l’ausilio di uno speculum sterile!).

5) Amniocentesi (1%)

6) Infezioni-infiammazioni: si verifica:

  • liberazione diretta di proteinasi da parte dei microrganismi; 
  • aumento della produzione di collagenasi ed in particolare delle metalloproteinasi (MMP) per azione delle endotossine batteriche, 
  • depressione degli inibitori tissutali delle MMP (TIMP) da parte delle interleuchine (IL-8 e TNF) prodotte dai neutrofili e monociti richiamati dalla reazione flogistica.

7) Alterazioni genetiche: nella Sindrome di d’Ehlers-Danlos si osserva un assottigliamento dello spessore delle membrane.

8) Diminuita concentrazione sierica di Cu, Zn e vitamina C (2).

9) Tabagismo: fa raddoppiare i casi di RPM-pRPM inibendo la fagocitosi batterica da parte dei macrofagi e quindi favorendo le infezioni-infiammazioni-iperproduzione di leuchine.

 FISIOPATOLOGIA PROM:

I fattori etiologici comportano un’iperproduzione non bilanciata di PGE2, PGF2-α, IL-8, Relaxina e aumento della apoptosi con frammentazione del DNA e RNA in corrispondenza del punto di rottura (1). 

Inoltre, la fitta rete di fibre collagene che normalmente stabilizza il sacco amniotico,viene dissolta in caso di PROM  e lo spessore del sacco amniotico è ridotto. La misurazione USG dello spessore delle membrane può fornire una valutazione prognostica del rischio di PROM: (v. n. 1± 0.7 mm)  (10-14).

SINTOMATOLOGIA PROM:

fuoriuscita improvvisa, con o senza concomitanti contrazioni uterine, di liquido amniotico in quantità variabile, che per il suo riformarsi, continua a scolare e che aumenta con i movimenti della donna o se, con il riscontro vaginale, si sposta in alto la parete distale delle membrane.

DIAGNOSI:

Non presenta grosse difficoltà. Il metodo più semplice ed economico è la visione diretta del LA che scola dal canale cervicale.

La diagnosi differenziale è da porsi con incontinenza urinaria, abbondante leucorrea e l’idrorrea (o idroematorrea deciduale):

1) L’incontinenza urinaria si esclude inserendo un catetere in vescica e con questa manovra cessa lo scolo di liquido oppure determinando il pH in quanto l’urina ha un pH acido mentre il LA ha un pH basico

2) La profusa leucorrea è in genere clinicamente riconoscibile, altrimenti è sufficiente un esame microscopico del liquido raccolto; in esso si osserveranno cellule epitliali pavimentose, batteri.   

3)  Idrorrea deciduale – Più complessa è la differenziazione con la idrorrea deciduale (scolo di liquido formatosi tra la decidua parietale e riflessa in genere  per una deciduite). La idrorrea deciduale si verifica in genere tra la 14a e la 28a settimana di gestazione, è più scarsa, non aumenta con i movimenti della madre e del feto e inamida la biancheria. Una diagnosi più precisa può aversi con l’esame microscopico (presenza di lanugine fetale, di cellule fetali, di globuli di grasso (colorazione Sudan III), se si tratta di liquido amniotico).

 

 

PROGNOSI PROM:

La prognosi materna è in genere buona. La prognosi fetale è due volte più infausta del normale, sia per la prematurità che per l’inquinamento della cavità amniotica, con conseguenze settiche a carico dell’apparato respiratorio fetale, della cute, dell’apparato neurologico anche a distanza di anni (5).  Dopo le 32 settimane, in assenza di complicanze materno-fetale, la terapia migliore è principalmente quella di attesa sotto copertura antibiotica e tocolitica. Fra 24-26 w la prognosi fetale è severa sia in caso di parto immediato che di prolungamento della gravidanza ed è fondamentale il counseling con la coppia. Sotto le 23 w si impone il giudizio clinico. 23 settimane è la soglia per l’ipoplasia polmonare (6). Dopo le 34 w la prognosi è favorevole (6).

COMPLICAZIONI PROM:

1)  insorgenza prematura del travaglio: a seconda dell’epoca gestazionale, può essere abortivo, partoprematuro, parto precoce. Il periodo di latenza fra rottura bassa delle membrane ed insorgenza del travaglio è di solito di poche ore; diventa spesso molto più lungo quando la rottura si è verificata in un periodo molto lontano dal termine della gravidanza, specie se la paziente è nullipara.

2)    corionamnionite: la più importante complicazione quando l’intervallo tra rottura ed inizio del travaglio si prolunga oltre le 48 h. Ad essa può seguire anche una setticemia anche attuando una terapia antibiotica a largo spettro e  a dosi piene.

  • Infezioni neonatali: intervengono nel 15% dei casi; è più frequente nelle p-RPM; sono precedute o concomitanti a corionamnionite. 
  • Morte fetale: la percentuale di morte fetale intrauterina in pPROM fra 16 e 25 w è di 4-22% mentre a 30-36 w è del 0-2% (6).
  • addossamento delle pareti uterine al prodotto del concepimento:
  • disturbi di circolazione placentare che si manifestano con alterazioni del BCF (tachicardia iniziale che può trasformarsi in bradicardia in caso di sofferenza fetale) .
  • Compressione degli arti fetali con alterazioni del tipo artrogriposi (piede torto) e displasia dell’anca legate all’immobilismo degli arti.
  • ipoplasia polmonare: è una patologia caratterizzata da riduzione del volume e peso dei polmoni a causa di una diminuzione del numero degli alveoli polmonari. Ha una frequenza del 50% nei feti <1.000 gr o malformati (8). In gravide con pPROM prima della 26a w con periodo di latenza di 1-5 settimane è del 16-50% e la mortalità fetale per tale patologia raggiunge l’87.5% mentre dopo la 26° w l’incidenza della IP cala precipitosamente (3,6). L’IP può essre primitiva con una frequenza di 0.1% o secondaria a condizioni che causano compressione del torace: PROM, oligoamnios, idrope fetale, ernia diaframmatica, S. di Prune Belly che determina una megavescica per ostruzione uretrale (8).  La IP può essere diagnosticata in utero mediante USG con la misurazione della circonferenza toracica mediante la formula D1xD2x1.57; i calipers sono posti in posizione esterno-esterno in una sezione trasversa del torace che includa le 4 camere cardiache.
  • Deformazione facciale
  • Ritardo di crescita
  • il prolasso del funicolo.
  • difficoltà al secondamento.
  • Malattia da membrane ialine (MMH): è una delle complicazioni più importanti della prematurità.
  • Leucomalacia periventricolare (PVL): è la principale lesione neurologica riscontrata nella RPM. Si tratta di necrosi della sostanza bianca agli angoli esterni dei due ventricoli laterali. Le tossine liberate dai batteri sono responsabili della flogosi e ischemia e quindi necrosi tissutale (4). La PVL è il più importante predittore di paralisi cerebrale.
  • Emorragia intraventricolare: insieme alla PVL costituisce le lesioni cerebrali caratteristiche della PROM (7). L’emorrgia intraventricolare produce distensione dei ventricoli laterali e distruzione conseguente della parete ependimale e, nei casi più gravi, interessare il parenchima cerebrale a causa della compressione dei capillari ventricolari e conseguente ischemia della sostanza bianca cerebrale; se l’ischemia non è prontamente corretta i radicali liberi prodotti dall’ischemia aggrediscono gli oligodendrociti che vanno in necrosi per danno citotossico. Inoltre le citochine che fuoriescono dai capillari danneggiati aggrediscono direttamente gli oligodendrociti (7).
  • Enterocolite necrotizzante
  • Trombosi da meconio in caso di rottura delle membrane amnio-coriali molto tempo prima del parto (pPROM e early pPROM) ed emissione di meconio, possono verificarsi un’ampia degenerazione dell’epitelio ed una necrosi dei vasi fetali con trombosi intravascolari.

Complicazioni della PROM alta:

nella α-PROM le gravidanza può proseguire indisturbata anche  per parecchie settimane; talvolta si assiste alla chiusura spontanea della breccia. Dato che la soluzione di continuo è distante dal canale cervicale, il rischio di infezioni è molto ridotto.

MANAGEMENT della PROM:

  • TAGLIO CESAREO – Taglio cesareo appena la maturazione polmonare ed il peso sono soddisfacenti: molti AA considerano più importante il rischio di infezioni materne e fetali che quello di prematurità fetale. Da 34 settimane in poi è preferibile praticare un cesareo profilattico.  Anche perchè spesso non si riesce a prevenire la corionamnionite  anche attuando una terapia antibiotica a largo spettro e  a dosi piene

Altri AA. instaurano terapia ritardante il parto quando  l’evento patologico si verifica in un periodo compreso fra la 32ª e la 34ª w, quando cioè procrastinare il parto anche di pochi giorni può essere decisivo per la sopravvivenza fetale.

C’è comunque da ricordare che non è possibile attenersi ad una rigida schematizzazione, ma che la nostra decisione non può prescindere da altre considerazioni (parità della paziente, condizioni materne, eventuale presenza di un attrezzato centro neonatale con TIN, ecc.) e la decisione finale spetta ad un giudizio clinico. Speroff definisce giudizio clinico una decisione da prendersi quando non si hanno tutti gli elementi necessari per prendere una decisione. La gestione di una pPRM sotto le 23 w è un classico caso per applicare il giudizio clinico non essendoci studi clinici randomizzati (6).

  • Riposo assoluto a letto in ambiente tranquillo.
  • Somministrazione di farmaci tocolitici:
  1. a) b-bloccanti[1]: Isossisuprina, Bufenina, Orciprenalina, Ritodrina, ecc.

La dose di attacco è rappresentata da infusione endovenosa a goccia lenta di uno dei suddetti farmaci con aggiunta di progesterone ad alte dosi.  In seguito, in assenza di attività contrattile, si potrà passare alla somministrazione per os dei farmaci tocolitici. In caso di terapia prolungata con beta-mimetici è opportuno controllare gli elettroliti in quanto i farmaci tocolitici determinano deplezione di potassio. La tachicardia materna, oltre che fetale, è un evento fisiologico in corso di terapia tocolitica ma può nascondere o mimare uno stato infettivo.

  1. b) Calcio-antagonisti[2]: hanno un’efficacia minore ma minori effetti collaterali
  • Generosa somministrazione di antibiotici a largo spettro, sia per via generale (endovena e orale insieme) che endovaginale per evitare il più possibile le infezioni endoamniotiche. I farmaci da utilizzare preferibilmente sono le ampicilline a dosi di 2-3 gr/die e, per le prime 48 ore, eritromicina e.v./os per 5 giorni. In caso di persistenza di iperpiressia (streptococco b-emolitico) occorre associare l’ac. clavulonico che però fa aumentare le percentuali di enterocolite necrotizzante. La terapia antibiotica deve  proseguire anche in puerperio per ovvie ragioni profilattiche.
  • Tampone cervicale  per la ricerca di germi gram+ e gram – tra cui Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae e tampone rettale per Streptococcus agalactiae (Streptococco del gruppo B). Il tampone va mantenuto nell’ampolla rettale per circa 30 secondi, continuando a muoverlo e a ruotarlo contro le pareti dell’intestino.
  • Somministrazione di betametasone[3] per favorire la maturazione del Surfactant e ridurre i rischi di membrane ialine, frequenti proprio nei prematuri, nelle 24 ore precedenti il parto. La terapia cortisonica può essere utilizzata anche in periodo gestazionale più precoce ed essere poi ripetuta nel periodo immediamente pre-parto: diversi AA. hanno riferito circa la sopravvivenza di feti di 28 settimane sottoposti previamente a terapia con Betametasone.  Circa l’uso del betametasone non tutti gli autori sono d’accordo in caso di membrane rotte. Molti anzi, vedono in questo caso una controindicazione assoluta, come in caso di diabete e gestosi, in quanto ritengono che il rischio di fenomeni infettivi, favoriti dalla rottura delle membrane e dalla depressione dei meccanismi immunitari indotta dal cortisone, è tanto alto da non essere preferibile a quello di membrane ialine.  Oltre a questo fanno anche un’altra considerazione, e cioè che la rottura stessa del sacco è di per sè un potente stimolo induttivo sulla maturazione del Surfactant, per cui, dopo  circa 72 ore dalla rottura del sacco non dovrebbero più esserci problemi di membrane ialine. Questi stessi autori hanno ultimamente introdotto l’uso della Teofillina[4], sembra con risultati incoraggianti, al posto del Desametasone, alla dose di 250 mg x 2/die in vena ripetibile.
  • Limitare al massimo i riscontri vaginali, facilitano le infezioni e l’induzione del parto.
  • Riscontro della temperatura corporea almeno ogni 6 ore ed alla prima deviazione termica procedere subito all’espletamento del parto, se è il caso, anche mediante taglio cesareo.
  • Vitamina K[5] e Fenobarbital (?): per la prevenzione delle emorragie intracraniche.
  • Amnioinfusione: Consiste nell’introduzione di una soluzione salina sterile in cavità amniotica tramite un ago ecoguidato. Viene utilizzata nelle rotture premature di membrane e nell’oligoanidramnios in cui la riduzione parziale o totale di liquido amniotico favorirebbe l’ipoplasia polmonare fetale e anomalie scheletriche fetali.
    L’amnioinfusione consente, tra l’altro terapie intramniotiche specifiche con antibiotici in caso di rischio di corionamniotite o con somministrazione di tiroxina per ridurre il rischio di immaturità polmonare e quindi di malattia delle membrane ialine neonatale. Consente inoltre di effettuare esami culturali su piccole quantità di liquido amniotico (6). La tecnica è gravata da possibili complicanze come distacco di placenta e corionamnioniti. Sembra avere efficacia solo nelle pazienti che riescono a mantenere parte del liquido almeno per 48 ore (6). L’applicazione dell’amniopatch potrebbe estendere l’uso di amnioinfusione anche a queste ultime pazienti.
  • Patch (tappo) di  concentrato piastrinico materno autologo (circa 50×109 piastrine in 20-30 ml) prodotto per aferesi  e crioprecipitato contenente fibrinogeno e trombina (circa 700 mg di fibrinogeno/ml) iniettati in cavità amniotica. La conoscenza del sito di rottura non è necessaria per l’amniopatch, poiché le piastrine sembrano capaci di individuare il punto di rottura per chemiotassi e sigillarlo (16-22).
  • Cerchiaggio cervicale + amniopatch + amnioinfusione

TERAPIA  pPROM

Prima della 24a settimana: 

  1. riposo a letto rigoroso,
  2. antibiotici,
  3. niente tocolitici né cortisonici
  4. “trasfert in uterus” del neonato presso un centro neonatale di III° livello.

Tra la 24a e 26a settimana:

  1. riposo a letto rigoroso,
  2. cortisone,
  3. antibiotico terapia che copra anche lo streptococco b-emolitico
  4. transfert presso un centro neonatale di III° livello.

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  21. [Amniotic fluid leakage and premature rupture of membranes after amniocentesis. A review of the literature]. Abboud P, Zejli A, Mansour G, Monnoyer Y, Houareau LG, Bart H, Bock S.J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2000 Dec; 29(8):741-745

  22. Amniopatch for iatrogenic rupture of the fetal membranes. Deprest J, Emonds MP, Richter J, DeKoninck P, Van Mieghem T, Van Schoubroeck D, Devlieger R, De Catte L, Lewi L.Prenat Diagn. 2011 Jul; 31(7):661-6. Epub 2011 Jun 8.

  • [1] Inderal (propranololo) cpr 40 mg; Tenormin (atenololo) cpr 100 mg
  • [2] Adalat (Nifedipina) cpr 10 mg; Adalat A-R cpr sublinguali 20 mg
  • Iperten (Manidipina) cpr 20 mg
  • Isoptin (Verapamil) conf 40 e 80 mg; fiale 5 mg ev flebo
  • [3] Celestone Cronodose  fl im/sc: 2 fl i.m./12 h. x 2 giorni (Betametasone 6 mg); Bentelan fl 1.5 e 4 mg im/ev; cpr efferv 0.5 mg
  • [4] Teoplus cpr 300 mg
  • [5] Konakion cf masticabili 10 mg; fiale im 10 mg
  • Gardenale cpr 50 e 100 mg; fiale 100 mg im; Luminale cpr 100 mg;

Gravidanza

Membrane amnio-coriali: fisiopatologia

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Le membrane amnio-coriali sono due formazioni connettivali fibrose, sottili e trasparenti: corion e amnios  che si sviluppano dall’embrione. Assieme a cordone ombelicale, sacco vitellino e allantoide costituiscono le  membrane fetali.

 

Le membrane amnio-coriali, dal 4° messe si accollano ed  avvolgono il feto e il cordone ombelicale. Il corion presenta uno spessore di circa 1 millimetro (una sua parte è differenziata a formare la placenta), internamente al corion si trova la membrana amniotica è molto più sottile del corion.  

Fino alla 8-9a settimana le due membrane sono nettamente separate dalla cavità coriale.

 

 

In seguito le due membrane si accostano progressivamente con l’avanzare dell’epoca gestazionale 

Dalla 13a settimana le due membrane  si fondono in conseguenza del fatto che la cavità amniotica si ingrandisce molto più rapidamente del sacco coriale. La fusione tra la membrana amniotica e quella coriale avviene durante il 3-4° mese di gravidanza. Tra i due foglietti rimane solo un sottile strato di tessuto areolare.

In seguito la membrana coriale si fonde con la decidua capsulare, e poi quest’ultima con la decidua parietale, così che verso la fine del 3° mese la cavità dell’utero risulta obliterata. Alla fine del parto, le membrane amnio-coriali sono espulse assieme alla placenta.

Funzione selle membrane amnio-coriali: La loro funzione sembra essere, oltre che protettiva anche secernente, nei confronti del ricambio di liquido amniotico, e metabolica dato che regolano lo scambio di alcune sostanze nutritive tra compartimento materno e fetale.

PATOLOGIE DELLE MEMBRANE –

Amnion Nodosum è una lesione nodulare della superficie dell’amnios sul piatto coriale o attorno al cordone ombelicale. I noduli sono costituiti da multiple aggregazioni di cellule squamose epiteliali derivate dalla vernice caseosa e detriti cellulari. I noduli, di colorito giallastro, presentano un diametro di  circa 2 mm di grandezza. Si riscontra frequentemente nell’oligoidramnios, nelle anomalie genito-urinarie del neonato, nella sindrome  twin-twin transfusion, morte fetale,  e nella rottura prolungata delle membrane (PROM) (1-4).

Le vestigia del sacco vitellino e dell’allantoide si presentano come dei piccoli corpi giallastri e rotondi e vengono trovati sull’amnios nella zona di inserzione del cordone.

Metaplasia squamosa dell’amnios vicino al cordone ombelicale in forma di placche di colorito grigiastro-chiaro sulla superficie dell’amnios; l’esame microscopico rivela cellule epidermoidi cheratinizzate.

Rottura prematura delle membrane (PROM)

References:

  1. Adeniran AJ, Stanek J, (2007). “Amnion nodosum revisited: clinicopathologic and placental correlations”. Arch Pathol Lab Med 131 (12): 1829–33
  2. Adeniran, A. and J. Stanek . Amnion nodosum revisited: clinicopathologic and placental features. Presented at: 50th Annual Meeting of the Paediatric Pathology Society; April 22–24, 2004; Cape Town, South Africa.
  3. Stanek, J. and A. Adeniran . Chorion nodosum: a placental feature of the severe early amnion rupture sequence. Pediatr Dev Pathol 2006. 9:353–360.
  4. Faye-Petersen, O. M. , D. S. Heller , and V. V. Joshi . Handbook of Placental Pathology. 2nd ed. London, England: Taylor and Francis; 2006.
Endocrinologia, Gravidanza

Endocrinologia dell’unità feto-placentare

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ENDOCRINOLOGIA DELL’UNITA’ FETO-PLACENTARE:

L’unità feto-placentare è provvista di un’attività endocrina che per la sua straordinaria varietà non ha uguali con nessuna altra ghiandola endocrina. Detta attività è essenziale allo sviluppo e mantenimento della gravidanza. Infatti essa esercita effetti autocrini e paracrini tesi a permettere e favorire momenti essenziali della gravidanza come decidualizzazione, angiogenesi, contrazioni uterine, annidamento impianto e sviluppo embrionale. 

Gli ormoni placentari e altri mediatori chimici sono secreti principalmente dal sincizio-trofoblasto prima e dalla placenta poi; il fegato  fetale è l’organo maggiormente coinvolto nel processo steroidogenetico.

Il sinciziotrofoblasto si origina dalla fusione dei  trofoblasti più prossimi alla decidua. Il sinciziotrofoblasto  invade la decidua e le arterie spirali per formare i villi coriali che poi evolvono in placenta (34-36). 

La placenta produce numerosi ormoni e sostanze che abitualmente riconoscono altre sedi di origine in condizione di non gravidanza: inibine, attivine, metalloproteinasi, IGFs, relaxina, ossitocina, leptina, NPY, solo per citarne le principali.  La placenta quindi assume funzioni molto simili all’ipotalamo, ipofisi, fegato, surrene, ovaio e corpo luteo.

Essendo gli ormoni feto-placentari riversati nel circolo materno, si è cercato di utilizzarne il dosaggio sierico materno come biomarkers per la valutazione del benessere feto-placentare (HCG, HPL, Estriolo, ß-inibina, α-attivina). 

Tuttavia lo studio della secrezione ormonale ella placenta e la funzione dei diversi ormoni nei diversi eventi gestazionali rappresentano ancora oggetto di studio e conclusioni non completamente definite a causa di problematiche etiche che ovviamente limitano molto lo studio in vivo (37-39). 

 

HCG: ormone glicoproteico strutturalmente simile all’LH con un’emivita più lunga rispetto al suo omologo ipofisario (36 vs. 24 ore). E’ costituito da 2 sub-unità non covalenti: α e β. La catena α è comune anche a LH e FSH mentre la sub-unità β è caratteristica e diversa per ognuno dei tre ormoni. La sub-unità β dell’HCG è modulata da un gene localizzato nel cromosoma 19 ed è utilizzata come test di gravidanza (40-42).

 

Secrezione HCG – L’mRNA di hCG è rilevabile negli embrioni già dallo stadio di 6-8 cellule. Dopo 8 giorni circa dalla fecondazione, il sinciziotrofoblasto inizia a produrre l’HCG in quantità crescenti; le concentrazioni sieriche raggiungono un picco massimo alla 10-11a  w di gravidanza (100.000-150.000 mUI/ml).  Tra 12 e 16 settimane, l’hCG medio diminuisce rapidamente con una concentrazione dimezzata ogni 2,5±1,0 giorni prima di raggiungere il 25% dei valori di picco del primo trimestre. La concentrazione sierica continua a scendere da 16 a 22 settimane a un ritmo più lento (tasso di dimezzamento medio di 4,0±2,0 giorni) per diventare circa il 10% dei valori di picco del primo trimestre (3.000-6.000 mUI/ml). Durante il terzo trimestre i livelli medi di hCG aumentano in modo graduale, ma significativo, da 22 settimane a termine. La secrezione ed il livello sierico di HCG, nl I° trimestre, è correlato direttamente alla massa dei tessuti trofoblastici che secernono hCG. Aumenta quindi con l‘epoca gestazionale e con il numero di feti e in caso di mola vescicolare e coriocarcinoma mentre diminuisce in caso di gravidanza extra-uterina, minaccia di aborto e aborto (43-45).  La secrezione di hCG sembra essere correlata al rilascio di GnRH placentare.

L’HCG è metabolizzato principalmente a livello renale la cui clearance non varia durante tutta la gravidanza per cui la concentrazione sierica dell’ormone riflette l’entità della sintesi ed escrezione placentare. 

MECCANISMO D’AZIONE DELL’HCG – L’HCG si lega al G protein-coupled receptor LH–HCG espresso dal citotrofoblasto, sinciziotrofoblasto e EVT. Attiva l’enzima adenil-ciclasi incrementando contemporaneamente la secrezione di adenosin-monofosfato ciclico (cAMP)  e l’attività della protein-chinasi (PKA). Inoltre, attraverso un altro indipendente meccanismo, L’HCG può attivare la via fosfolipasi C-inositolo fosfato (46-48). 
FUNZIONI DELL’HCG –  
molte sono le funzioni dell’HCG; le principali sono 
1) stimolare la trasformazione del corpo luteo mestruale in corpo luteo gravidico
2) stimolare la steroidogenesi del corpo luteo e del progesterone in particolare
3) favorire l’invasione trofoblastica nelle arteriole spirali e l’annidamento embrionale
4) stimolare la secrezione di numerosi ormoni  e fattori di crescita   
Molti studi hanno evidenziato la presenza di recettori LH-HCG nelle arteriole uterine e il ruolo dell’HCG nell’angiogenesi placentare,  nel decremento dell’indice di resistenza delle arteriole uterine e nel decremento delle percentuali degli eicosanoidi vasocostrittori. Molti studi in vitro hanno dimostrato la capacità dell’HCG a stimolare la secrezione di pro-angiogenic factor of vascular endothelial growth factor (VEGF) da parte del citotrofoblasto (50-53). L’invasione trofoblastica intravascolare è stimolata anche dall’HCG modulando la produzione di matrix metalloproteinasi (MMP) e decremento dei relativi inibitori MIP (54-56).
L’HCG incrementa il numero delle cellule TREG (Regulatory T cells) sull’interfaccia materno-fetale garantendo così l’immunotolleranza durante il periodo gestazionale (57-59).   
STEROIDOGENESI – Fino a pochi decenni fa la placenta era considerata un organo steroidogenetico completo, capace di sintetizzare gli estrogeni e il progesterone a partire da precursori semplici. Oggi si è dovuto modificare tale concetto  per quanto riguarda la steroidogenesi: la placenta è soprattutto un organo di ricambio e non di produzione. Essa accumula  e modifica steroidi preesistenti in circolo, prodotti dagli organi  materni  e fetali, grazie alla presenza di  taluni enzimi (deidrogenasi, idrossilasi, solfatasi) molto attivi e in essa presenti. Esistendo poi una diversa distribuzione di tali enzimi tra feto e placenta, le attività steroidogenetiche risultano integrate. Nella placenta mancano quasi completamente la 17-idrossilasi e le 17-20 desmolasi quindi non è capace di sintetizzare i precursori degli androgeni mentre nel feto manca la 3-β-idrossisteroido-deidrogenasi (1-3).
Perciò la placenta  utilizza il DHEA-s prodotto dal surrene materno e fetale, e lo trasforma in DHEA rimuovendo  il solfato mediante una sulfatasi placentare. Dal DHEA originano l’Androstenedione e il testosterone che vengono aromatizzati dalla placenta rispettivamente in estrone ed estradiolo (48,49). 

Steroidogenesi

L’estriolo (E3) deriva dalla metabolizzazione di E1  e E2 mediante  aromatasi placentare e OH-reduttasi e inoltre dal 16-OH-DHEA-s mediante OH-reduttasi a livello del fegato fetale.
L’estriolo, di conseguenza, è un ottimo marker della funzionalità placentare e del benessere fetale. Basse concentrazioni di estriolo si osservano nei feti anencefalici a causa della scarsa o assente stimolazione surrenalica fetale e conseguente calo della disponibilità di DHEA-s fetale (13-15).
L’E3 è eliminato nelle urine in forma coniugata  e costituisce il 90% degli estrogeni presenti nelle urine della gravida. 
Gli estrogeni   svolgono le seguenti azioni:
  • azione trofica e iperplastica sul miometrio
  • azione trofica sui dotti mammari
  • azione trofica sui genitali esterni
  • sui legamenti pelvici e della sinfisi pubica trasformando il tessuto connettivo da compatto in lasso
  • stimolano la formazione dei recettori per l’ossitocina
  • stimolano la secrezione placentare di progesterone
  • Inducono ipercortisolemia aumentando la produzione delle Binding Proteins del cortisolo (CBG).

PROGESTERONE: principale ormone steroideo della gravidanza, secreto dal corpo luteo prima e dalla placenta dalla 10settimana di gestazione quando la placenta ne diventa la maggiore fonte di produzione. La concentrazione plasmatica del progesterone in gravidanza presenta una curva di crescita qualitativamente simile a quella presente nel ciclo mestruale con un picco alla 10settimana seguito da una modesta deflessione ed un secondo picco alla 34settimana. La P450c17 non è espressa nella placenta umana e dunque il progesterone non può essere convertito a androgeni nella placenta (16-18).

Anche a livello placentare, come nell’ovaio e corpo luteo, il progesterone è sintetizzato a partire dal colesterolo che viene metabolizzato in OH-colesterolo che ad opera della desmolasi è convertito in pregnenolone nei mitocondri. Il pregnenolone è convertito in progesterone grazie all’azione degli enzimi  3-beta-idrossisteroidodeidrogenasi (3-β-HSD) e isomerasi nelle piccole cellule luteiniche e nelle cellule placentari. Tutto il procedimento è modulato dall’azione di LH e HCG.

Le funzioni principali del progesterone  sono: 

  • stimolare la secrezione ghiandolare uterina e tubarica
  • cambiare il pattern delle proteine secrete
  • indurre la differenziazione stromale dell’endometrio
  • Facilitare l’impianto stimolando la sintesi di enzimi responsabili della lisi della zona pellucida e la secrezione endometriale di CRF e Attivina  A
  • Indurre la proliferazione e differenziazione cellulare del prodotto gravidico nelle prime fasi di gravidanza attraverso la regolazione della sintesi dei fattori di crescita locali, l’espressione  dei loro recettori specifici, la sensibilità cellulare agli effetti dei fattori di crescita
  • evitare le contrazioni uterine inibendo la sintesi della prostaglandina PGF2alfa e aumentando la sintesi della prostaglandin-15-deidrogenasi in opposizione all’estradiolo;  interferendo sulla capacità dell’estradiolo di indurre l’espressione di membrana di recettoriα-adrenergici; aumentando il potenziale di riposo delle cellule miometriali, prevenendo il coupling elettrico fra le cellule miometriali, inibendo  l’uptake del calcio extra-cellulare e downregolando l’espressione di geni che codificano per le subunità dei canali del calcio voltaggio-dipendenti. Inoltre il progesterone inibisce l’azione dell’ossitocina.
  • stimolare lo sviluppo degli alveoli mammari
  • stimolare lo sviluppo delle sacche alveolari
  • inibire la risposta immunitaria attraverso l’attivazione del Corticotropin-Releasing Factor (CRF)
  • il progesterone è il principale substrato per la sintesi di cortisolo e aldosterone da parte del surrene fetale
  • Inibisce la sintesi dei recettori per gli estrogeni .
DHEA: derivato dal DHEA.s prodotto dal surrene materno e fetale, costituisce il precursore androgeno per la produzione degli estrogeni placentari ed in particolare dell’estriolo, come già detto sopra.

  ENDOCRINOLOGIA STEROIDEA DELL’UNITA’ MATERNO-FETALE

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Cortisolo e ACTH:  il cortisolo è un ormone steroideo prodotto dal surrene in risposta agli stimoli prodotti dallo stress. La sua secrezione è stimolata dall’ACTH (Adreno Cortico Tropic Hormon) ipofisario a sua volta stimolato dal CRF (Corticotropin Releasing Factor).
Il cortisolo in gravidanza aumenta di circa tre volte a causa del diminuito catabolismo epatico  dovuto all’aumento delle Binding Proteins del cortisolo (CBG)  a sua volta provocato dall’azione degli estrogeni. In condizioni di ipossia fetale, IUGR, aumentato IR delle aa. uterine la cortisolemia aumenta nel tentativo di indurre una precoce maturazione dei polmoni fetali ed aumentare l’apporto di glicidi al distretto fetale.

L’ACTH placentare è strutturalmente simile all’ACTH ipofisario. Sotto l’influenza paracrina del CRH placentare rilasciato dai citotrofoblasti giustapposti, l’ACTH placentare viene secreto dai sincitiocitotropofoblasti nella circolazione materna. L’ACTH materno circolante è aumentato al di sopra dei livelli di non gravidanza, ma rimane ancora nell’intervallo normale.

L’ACTH placentare stimola un aumento del cortisolo libero materno in circolazione resistente alla soppressione del desametasone. Pertanto, l’ipercortisolismo relativo in gravidanza si verifica nonostante concentrazioni di ACTH normali. Questa situazione è possibile a causa di due principali differenze nelle relazioni endocrine durante la gravidanza. Innanzitutto, la risposta materna al CRH esogeno è ridotta. In secondo luogo, esiste una relazione paradossale tra CRH placentare, ACTH e il loro prodotto di organo finale, il cortisolo; i glucocorticoidi aumentano la secrezione di CRH e ACTH placentare, non la sopprimono. Questo meccanismo di feedback positivo consente un aumento della secrezione di glucocorticoidi in periodi di stress in eccesso rispetto alla quantità necessaria se la madre non era incinta.

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HPL (Human Placental Lactogen) o HCS (Somatomammotropina corionica): ormone polipeptidico immunologicamente simile al GH e HPRL. E’ sintetizzato nel sinciziotrofoblasto dal 5-10° giorno dall’impianto, senza alcuna partecipazione da parte del feto, da aminoacidi di origine materna e secreto principalmente nel circolo materno piuttosto che in quello fetale. È codificato da geni situati sul cromosoma 17q22-24. L’HPL ed è rilevabile nel sangue materno dalla 6a settimana. La sua concentrazione plasmatica e urinaria aumenta gradualmente durante tutta la gravidanza in stretta correlazione  con il peso della placenta, come l’estriolo. Infatti raggiunge un plateau intorno alla 34-36a w quando la placenta raggiunge il suo massimo peso; nel I° trimestre la concentrazione plasmatica è di circa 3.5 mg/ml mentre a termine di gravidanza raggiunge valori di 25 mg/ml.
La secrezione è stimolata da EGF e insulina.
La concentrazione plasmatica di HPL è utilizzata come un indice della funzionalità placentare e quindi del benessere fetale: diminuisce in caso di minaccia di aborto, sofferenza fetaleIUGR e gestosi ipertensiva (7). L‘aumento in caso di gravidanza gemellare o multipla è fisiologico. Al di fuori di queste due situazioni, livelli plasmatici di HPL al di sopra nella norma evocano il sospetto di diabete mellito o eritroblastosi fetale. Aumenta inoltre la secrezione in caso di digiuno al fine di assicurare un costante apporto glicidico al feto.
Essendo l’emivita dell’HPL di soli 15 minuti, le sue variazioni esprimono immediatamente situazioni placentari di emergenza, anche in assenza di evidenza clinica,  e perciò attualmente si dà scarsa importanza ad un unico valore in assoluto dell’HPL mentre il suo monitoraggio seriale può ancora essere di aiuto in casi sospetti e non ben definiti da altre indagini (31,32) . L’HPL non presenza variazioni nicturali nè in rapporto a sonno/veglia, nè in rapporto con le contrazioni uterine.
L’HPL possiede un’azione iperglicemizzante e in tal modo è aumentata la disponibilità dei glicidi per le esigenze del feto. L’ipoglicemia materna induce un’ipersecrezione di HPL allo scopo di assicurare il necessario apporto glicidico al feto come già detto.
L’HPL possiede un’azione lipolitica anch’essa finalizzata a privilegiare la disponibilità dei glicidi per il feto. Infatti dalla lipolisi si ricavano acidi grassi liberi che vengono utilizzati soprattutto dall’organismo materno come fonte di energia risparmiando il consumo dei glicidi che restano a disposizione del feto.
L’HPL è dotato anche di azione anabolizzante favorendo la sintesi proteica come il GH ma in misura 100 volte inferiore.

 concentrazioni raggiungono i loro livelli più alti durante il terzo trimestre, passando da circa 3,5 mg / ml a 25 mg / ml a termine. Sebbene il livello di hPL nel siero a termine sia il più alto di tutti gli ormoni proteici derivati ​​dalla placenta, la sua clearance dalla circolazione è così rapida che non può essere rilevata dopo il primo giorno post partum.

Poiché l’hPL è secreto principalmente nella circolazione materna, la maggior parte delle sue funzioni si verificano nei siti di azione nei tessuti materni. Si ritiene che il lattogeno placentare umano sia responsabile del marcato aumento delle concentrazioni di fattore 1 di crescita insulino-simile del plasma materno (IGF-1) mentre la gravidanza si avvicina al termine. Il lattogeno placentare umano esercita effetti metabolici durante la gravidanza, attraverso il fattore di crescita I simile all’insulina (IGF-I). È associato all’insulino-resistenza, migliora la secrezione di insulina che stimola la lipolisi, aumenta la circolazione degli acidi grassi liberi e inibisce la gluconeogenesi; in effetti, antagonizza l’azione dell’insulina, induce intolleranza al glucosio, nonché lipolisi e proteolisi nel sistema materno. In risposta al digiuno e al carico di glucosio, i livelli di hPL aumentano e diminuiscono. Questi effetti metabolici favoriscono il trasporto di glucosio, aminoacidi e acidi grassi nel feto nel tentativo di fornire nutrimento.

La gravidanza è associata a profonde alterazioni del metabolismo materno. La relazione fetale-materna favorisce l’uso del glucosio da parte del feto e costringe i tessuti materni ad aumentare il loro uso di fonti energetiche alternative. Il segno distintivo endocrino di questo ambiente ormonale è l’insulino-resistenza. Si ritiene che diversi ormoni prevalenti durante la gravidanza siano responsabili di questo ambiente alterato: estrogeni, progesterone, glucocorticoidi, lattogeno placentare umano (hPL) e somatomammotropina corionica umana (hCS).

I livelli circolanti di glucosio e aminoacidi sono ridotti, mentre sono aumentati i livelli di acidi grassi liberi, chetoni e trigliceridi. La secrezione di insulina viene aumentata in risposta a un carico di glucosio. I fabbisogni di carburante del feto in via di sviluppo sono soddisfatti principalmente dal glucosio. Fornisce l’energia necessaria per la sintesi proteica e funge da precursore per la sintesi dei grassi e la formazione di glicogeno. I livelli fetali di glucosio nel sangue sono generalmente inferiori di 10-20 mg / 100 ml a quelli della circolazione materna; quindi, la diffusione e il trasporto facilitato favoriscono il movimento netto del glucosio dalla madre al feto.

Neuropeptide Y (NPY): neuropeptide prodotto dal SNC, cardiorespiratorio e genito-urinario nei quali viene liberato dalle terminazioni adrenergiche. Nella placenta è prodotto e secreto in quantità crescenti con l’età gestazionale fino al parto (42,43). La massima concentrazione plasmatica si riscontra nella fase di massima dilatazione del collo durante il parto (19).
FATTORI DI CRESCITA  (Inibine, follistatine, attivine, integrine, Insulin-Like Growth Factors (IGFs, leptina, EGF, NGF): 
  • L’inibina è un eterodimero glicoproteico  costituito da una subunità  α e una sbunità β ci cui esistono due sottotipi (A e B) per cui esiste l’inibina α (α-βA) e l’inibina β  (α-βB).  Le inibine sono prodotte quasi esclusivamente dall’ovaio e, in gravidanza, da decidua, corpo luteo e placenta. Inibiscono la secrezione ipotalamica di di Gn-RH,  la secrezione ipofisaria di FSH e LH e la secrezione del progesterone. La inibina beta deprime la secrezione di HCG da parte del sinciziotrofoblasto (20-22).
  • Attivina: è secreta da organi extra-gonadali ed, in gravidanza, da decidua e placenta da cui viene riversata in circolo e nel liquido amniotico.  L’attivina modula positivamente la secrezione di GH-RH, FSH, la differenziazione eritrocitaria, la secrezione di HPL e la steroidogenesi placentare (22). L’inibina inibisce la secrezione di GH-RH,  FSH e anche Gn-RH.
La concentrazione di inibine e attivine  aumentano fino a termine di gravidanza  mentre le concentrazioni fetali restano stabili durante tutta la gravidanza. Un eccessivo aumento di queste due citochine si osserva nelle gravidanze complicate da diabete materno e nella gestosi ipertensiva. Per quel che riguarda la pre-eclampsia l’innalzamento delle concentrazioni di inibine e attivine avviene parecchie settimane prima dell’esordio clinico della malattia. Le concentrazioni di attivina A e inibina A sono elevate nella mola idatiforme; Il dosaggio di queste 2 citochine sembra addirittura superiore a quella dell’HCG nella diagnosi di mola vescicolare (50).  La rapida diminuzione plasmatica di tali proteine dopo la rimozione della mole è la dimostrazione che la placenta è la principale sede di produzione di tali fattori. Nel maschio attivine e inibine sono prodotte anche dalle cellule del Sertoli. 

 

  • Insulin-Like Growth Factors (IGFs) o Somatomedinepeptidi con peso molecolare, struttura ed effetti metabolici simili all’insulina, inizialmente conosciuti esclusivamente come mediatori dell’azione dell’ormone della crescita (GH o Somatotropina) che ne stimola la sintesi a livello epatico, ovarico e placentare. In circolo gli IGFs viaggiano legati alle IGF-BP (IGF-binding proteins)  che ne aumentano l’emivita plasmatica (da 10 minuti a 3-4 ore).
    Al contrario del GH, l’IGF-I diminuisce l’insulino-resistenza e quindi contrasta l’insorgenza del diabete tipo II e facilita l’assorbimento dei glicidi sia nel compartimento materno che soprattutto in quello fetale. Sono dotati inoltre di azione anabolizzante (stimolando la proteosintesi tissutale) e perciò coinvolti nella crescita del feto e del bambino (40,,53-55) e continuano ad esercitare la loro azione metabolica nell’adulto. L’IGF-I stimola le connessioni neuronali, inibisce la morte dei neuroni e in generale produce grandi benefici ai malati di malattie neurodegenerative compresa la SLA  oltre  che nella terapia dell’osteoporosi ., distrofia muscolare e nanismo. 

I due sottotipi più noti sono l’IGF-I (o Somatomedina C) e IGF-II (o Somatomedina C) secreti dalla placenta insieme alle IGF-BP  fin dalla nona settimana di gestazione. Alla secrezione di IGF-BP contribuisce anche la decidua e l’IGF-BP aumenta fino alla 12w per rimanere poi elevata fino a termine di gravidanza probabilmente per difendere l’endometrio da un’eccessiva invasione trofoblastica. Però l’eccessiva produzione di IGF-BP è stata identificata come principale fattore etiologico del mancato impianto embrionale e della sindrome gestosica ipertensiva.   La produzione locale di IGFs è molto importante perché molti effetti di questo ormone ricadono direttamente sulle cellule vicine (meccanismo paracrino). Infatti gli IGFs svolgono da subito la loro azione facilitando l’impianto e l’invasione trofoblastica, la crescita dei villi coriali e la vasodilatazione distrettuale. IGFs, HG e HPL sono i principali fattori responsabili della crescita fetale.  

  • Leptinapeptide prodotto dal tessuto adiposo bianco, esprime una modulazione negativa sul centro della fame in opposizione al NPY . E’ prodotto anche dalla placenta in concentrazioni correlate all’età gestazionale e al peso fetale e che risultano eccessivamente  elevate in caso di pre-eclampsia (63,64).  In gravidanza, come nella donna non gravida,  esercita un’azione favorente la neoangiogenesi, la secrezione di FSH, TSH e GH.  Gli estrogeni e il sovrappeso  favoriscono la ipersecrezione della leptina . La placenta e la decidua sono provvisti di recettori specifici per la leptina (24,25)
  • EGF (Epidermal Growth Factor), FGF (Fibroblast Growth Factor), NGF (Nerve Growth Factor) e il TGF (Transforming Growth Factor) sono altri fattori di crescita poco studiati ma inevitabilmente implicati nei fenomeni di crescita e proliferazione che caratterizzano la gravidanza.

Gn-RH:  neuropeptide placentare simile a quello ipotalamico. La sua secrezione aumenta  parallelamente a quella dell’HCG. Il Gn-RH stimola la sintesi e la secrezione di HCG dal sinciziotrofoblasto nel 1° trimestre di gravidanza  (4,5). 

Thyrotropin Releasing Hormone (TRH): prodotto dal sinciziotrofoblasto prima  e dalla placenta poi durante tutta la gravidanza ed è riversato nel sangue materno ma soprattutto nel sangue fetale  ed è capace di stimolare una minima quantità di TSH dall’ipofisi fetale (6,7). 

Tirotropina corionica umana placentare (hCT)
La tireotropina corionica umana è strutturalmente simile al TSH ipofisario, ma non possiede la subunità comune. Il contenuto placentare di hCT è molto piccolo. Inoltre, poiché l’hCG ha anche un’attività tireotropica, si pensa che eserciti un effetto più significativo sulla tiroide materna rispetto all’hCT.

Avendo caratteristiche strutturali simili al TSH, l’HCG stimola la funzione tiroidea materna proponendosi come principale responsabile dell’ipertiroidismo materno nel I° trimestre (10-12).   

Corticotropin Releasing Factor (CRF): neuropeptide simili a quello ipotalmico coinvolto nelle risposte dell’organismo allo stress, in grado di stimolare la secezione dell’adrenocorticotropin-releasing hormone (ACTH) ipofisario il quale a sua volta stimola la secrezione di cortisolo dal surrene. La placenta, la decidua e il miometrio sono in grado di sintetizzare  il CRF con meccanismo sovrapponibile a quello ipotalamico.  Il CRF placentare stimola le contrazioni uterine direttamente tramite i suoi recettori miometriali sia indirettamente tramite le prostaglandine, e l’ossitocina. Inoltre il CRF è in grado di indurre vasodilatazione del circolo utero-placentare tramite il pathwaydel monossido di azoto.In circolo è legato alla CRF-BP; in caso di eclampsia si riscontra una ridotta concemntrazione della CRF-BP (8,9).

Vitamina D: L’attività biologica della vitamina D, ormone steroideo implicato nell’omeostasi calcio-fosforica e nel metabolismo osseo, si espleta secondo due modalità: la risposta genomica lenta e la risposta non genomica rapida. È proprio attraverso quest’ultimo meccanismo che la vitamina D modula la risposta immunitaria innata e quella adattativa. Questi effetti immunoregolatori incidono anche sul sistema riproduttivo, soprattutto durante l’impianto della blastocisti. In particolare, nelle fasi iniziali della gravidanza, la vitamina D viene prodotta dalle cellule del trofoblasto, agisce su di esse e condiziona il successo della gravidanza stessa, influenzando una risposta antinfiammatoria placentare e inducendo la decidualizzazione. Il deficit di Vitamina D è uno dei più importanti fattori della poliabortività spontanea.
SECREZIONE DECIDUALE:
IGF-BP-1: la decidua produce e secerne una varietà di fattori che include la relaxina, prolattina, IGF-binding protein (IGF-BP-1) e una varietà di altre proteine come la glicodelina  (22). IGF-BP-1 è una delle molte proteine che che legano IGF-I e IGF-II e con ciò regolano la capacità di questi fattori di crescita di interagire con i propri recettori e svolgere la loro azione in favore del processo di apposizione, sviluppo del sinciziotrofoblasto e formazione dei villi coriali.  I livelli di IGF-BP-1 aumentano rapidamente nelle prime fasi di gravidanza in parallelo con il processo di decidualizzazione, quindi diminuiscono prima di aumentare di nuovo nel terzo trimestre.

 Glicodelina o proteina placentare 14 (PP14) o progesterone-associated endometrial protein (PEP) o β uterin protein: è una proteina, omologa della β-lattoglobulina, è  sintetizzata e secreta dalle ghiandole endometriali nella fase luteale tardiva sotto l’azione di stimolo del progesterone. La concentrazione di PP14 misurata sul liquido di secrezione endometriale al giorno LH + 10 o LH + 12  o nel sangue mestruale di un ciclo spontaneo erano significativamente più basse (P < 0.05) nelle pazienti con aborto ricorrente (media: 1000, range: 9-2900 ng/ml) che nelle donne che portano a termine la gravidanza (media: 1440, range: 4-12 100 ng/ml) durante una successiva gravidanza, ma non nel plasma. La concentrazione di glicodelina è inferiore alla norma nel plasma seminale di pazienti infertili (26-29).

Glicoproteina b1-placentare specifica per la gravidanza (SP1)
La glicoproteina b1 specifica per la gravidanza è un ormone glicoproteico che può essere rilevato circa 6-8 giorni dopo la fecondazione. È secreto dalle cellule del trofoblasto. Inizialmente, mostra un tempo di raddoppio da 2 a 3 giorni, raggiungendo le concentrazioni di picco tra 100-200 ng / mL a termine. La glicoproteina1 specifica per la gravidanza ha effetti immunosoppressori sulla proliferazione dei linfociti T e si pensa che sia coinvolta nella prevenzione del rigetto del concetto di impianto.

Proteina-A plasmatica associata alla gravidanza (PAPP-A)
La proteina A plasmatica associata alla gravidanza è la più grande delle glicoproteine ​​legate alla gravidanza. Ha origine principalmente da sincitiocitotrofoblasti della placenta. La proteina A plasmatica associata alla gravidanza può essere rilevata per la prima volta circa 20 giorni dopo la fecondazione. Con un tempo di raddoppio di 3 giorni, i suoi livelli inizialmente aumentano rapidamente, quindi continuano a salire più lentamente fino al termine. Come SP-1 e hCG, si ritiene che PAPP-A svolga un ruolo immunosoppressivo in gravidanza. Recentemente ha guadagnato il favore come marker clinicamente utile del primo trimestre di screening della sindrome di Down (trisomia 21). 

Ossitocina (OT): sintetizzata dalla neuroipofisi, è ulteriormente sintetizzata da decidua, miometrio e placenta in gravidanza (68-70). Le concentrazioni plasmatiche si mantengono costanti in gravidanza e aumentano solo in travaglio avanzato di parto. 

Relaxina: proteina prodotta dal corpo luteo gravidico, placenta e decidua con incremento fino alla 12settimana di gravidanza e costante diminuzione da tale epoca. Agisce sul collagene della cervice uterina e dei ligamenti pubici  facilitandone la dilatazione.

Per la stabilizzazione dell’annidamento occorre il processo di scissione delle matrici extra-cellulari. A tale scopo i trofoblasti secernono 22 tipi di enzimi specializzati. le Matrix Metallo-Proteinase (MMP),  presenti sia sulle cellule endometriali che nell’embrione. Esse scindono le matrici extra-cellulari (ECM) della decidua permettendo la penetrazione del sinciziotrofoblasto e quindi l’impianto dell’embrione. Oltre ai substrati della matrice extracellulare (ECM), le metalloproteinasi degradano anche alcune molecole cellulari di superficie ed altre proteine pericellulari. La loro attività proteolitica è controllata dagli inibitori endogeni (α-macroglobulina) e dagli inibitori tissutali delle metalloproteinasi (Tissue Inhibitors Metalloproteinases – TIMPs) (91).  Le principali classi di MMP sono le Collagenasi, le gelatinasi e le Stromelisine. Le metalloproteinasi-2 e -9 (dette anche gelatinasi 2 e 9) dirigono la proteolisi peri-cellulare e inoltre stimolano l’angiogenesi: favorendo la migrazione delle cellule endoteliali e la formazione della struttura dei capillari grazie al rilascio di fattori di crescita angiogenici dalla matrice extracellulare. Inoltre sono provviste di azione opposta inibente la neoangiogenesi mediante fattori inibitori in un complesso gioco di equilibrio fondamentale nello sviluppo placentare come nello sviluppo dei processi neoplastici che includono molteplici pathways (31-33).

Ormone della crescita (GH) placentare – L’ormone della crescita è un ormone peptidico a catena singola strutturalmente correlato alla prolattina e alla somatomammotropina corionica umana (hCS). Fino alle prime 15-20 settimane di gravidanza, l’ormone della crescita ipofisario (GH) è la forma principale presente nella circolazione materna. Da 15-20 settimane a termine, il GH placentare sostituisce gradualmente il GH ipofisario, che alla fine diventa non rilevabile. Contrariamente alla secrezione del GH ipofisario che è di tipo pulsatile, il profilo giornaliero del rilascio di GH placentare non è pulsatile. Il sincitiocitotrofoblasto è il sito di produzione di GH placentare. Questo strato cellulare è il sito placentare del principale trasportatore di glucosio, Glut1, e risponde alle rapide variazioni dei livelli di glucosio nel sangue materno modificando la secrezione di GH placentare.

È noto che il tasso di secrezione di GH ipofisaria cambia rapidamente, a seconda del risultato netto di molteplici input stimolatori e inibitori. La regolazione del GH placentare è piuttosto diversa. Il tasso di sintesi di GH placentare, e quindi i livelli circolanti materni, aumenta con la crescita della placenta.

Placental Protein-5 (PP5)
Questa glicoproteina è prodotta dai sincitiocitotrofofoblasti. Viene rilevato a partire da 30 giorni dopo la fecondazione e aumenta costantemente fino al termine di gravidanza. La proteina 5 placentare ha attività anti-trombina e anti-plasmina e si ritiene che sia un inibitore naturale della coagulazione del sangue nel sito di impianto.

Any recommendations or hints?  Cheers! dottvolpicelli

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