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Embriologia, Gravidanza, PMA

Impianto endometriale dell’embrione in cicli PMA: fisiopatologia

Nella terapia della sterilità, molti fattori negativi (impervietà tubarica in primis, ostilità cervicale, quindi disovulazione e dispermia)  sono stati superati con le tecniche IVF-ET ed ICSI che permettono di by-passare i problemi tubarici e cervicale e ottenere embrioni di buona qualità nel 95% dei casi ma con tassi di gravidanza del 12-25% per ciclo di trattamento (1-3).  La bassa percentuale di gravidanza è dovuto al fallimento dell’impianto che attualmente è il principale problema su cui discutere. Nella gestione delle tecniche PMA, per aumentare l’outcome gravidico si è puntato sul miglioramento della qualità embrionale,  recettività endometriale e sincronizzazione fra transfer embrionale e maturità endometriale adeguata (endometrio “in fase”). Recentemente si è introdotto il concetto di trasferimenti “omogenei” (“homogeneous transfers”, HT), in cui il trasferimento omogeneo è definito come il trasferimento di embrioni con una morfologia simile  (1-4). 

Qualità embrionale:  molti progressi sono stati ottenuti nei centri PMA per ottimizzare il pregnancy rate migliorando la qualità embrionale e scegliendo gli embrioni di migliore qualità.

Anche se non esiste una regola fissa e uguale per tutte le pazienti, è opinione diffusa che il transfer al 5-6° giorno, allo stadio di blastula, sembra aumentare l’outcome gravidico per diversi motivi: gli embrioni con patologie genetiche non si sviluppano oltre il 5° giorno e quindi si assiste ad una spontanea selezione embrionale che può essere ulteriormente raffinata mediante PGD (Preimplantation Genetic Diagnosis). Inoltre al 5-6° giorno l’endometrio è altamente ricettivo, sicuramente più che al 3° giorno,  ed infine  la possibilità di migliorare l’attecchimento mediante hatching della zona pellucida che non può essere effettuata su embrioni a 4 cellule  (5-14).

 La percentuale di aborto ovulare è più elevato dopo il trasferimento di embrioni a 2-4 cellule rispetto agli embrioni allo stadio di ≥8 cellule  ed è significativamente aumentato quando l’embrione presenta >20% di blastomeri frammentati  mentre diminuisce significativamente in caso di embrioni con precoce primo cleavage  che risulta essere il più forte indicatore di qualità embrionale nelle tecniche IVF (15-20). La frammentazione blastomerica è da valutare, al microscopio invertito a ingrandimento 400X, 44 ± 2 h dopo l’inseminazione o la microinezione. La frammentazione blastomerica è stata valutata come segue: A = nessuna frammentazione; B = 1-20% in volume di frammenti anucleati; C = 21-50% in volume di frammenti anucleati; e D = >50% in volume di frammenti anucleati (21-28).

Ovviamente la scelta di effettuare il transfer al 5-6° giorno dipende anche dall’età della paziente,  dalla sua storia clinica, dal numero di embrioni ottenuti e dalla sincronia con la maturazione endometriale (29-30).

Recettività endometriale: la bassa percentuale  gravidanze in evoluzione (25%) rispetto al numero di embrioni ottenuti è da addebitare a numerosi fattori come la presenza di idro- e sacto-salpinge, infezioni pelviche, PID, obesità, diabete mellito, cardiopatie, fattori immunologici e fattori psico-somatici, ma è la recettività endometriale tout-court il principale fattore limitante il successo delle tecniche PMA, il cul de sac in cui vanno ad restringersi le probabilità di successo delle tecniche ART (10-14).  

L’endometrio esprime una finestra di recettività fra il 15° e il 19° giorno di un ciclo spontaneo e dal 4° al 9° giorno dopo il picco LH o somministrazione di HCG dei cicli stimolati.   Moderne tecniche hanno permesso di individuare esattamente la finestra di  recettività in cicli non stimolati  in modo da ottimizzare il transfer embrionale in caso di ovodonazione e nei casi di embryo-transfer differiti (15-17). La finestra di impianto è correlata a modificazioni morfologiche endometriali, modificazioni ormonali e biochimiche, modificazioni recettoriali, secrezioni di citochine e prostaglandine in un insieme armonico e strettamente collegato (18-29).

Modificazioni morfologiche (decidualizzazione): 

  • L’epitelio superficiale si ripiega e le cellule si distendono e mostrano un citoplasma più chiaro, alcune cellule sviluppano nuclei grossi ed ipercromici-poliploidi.
  • Le ghiandole endometriali subiscono un fenomeno di Iperplasia morfologica e funzionale.
  • Le cellule stromali si decidualizzano passando da una conformazione affusolata o a  stella ad una forma globosa, rotondeggiante, aumento di volume, accumulo citoplasmatico di glicogeno e granuli lipidici.
  • neo-angiogenesi e congestione dei sinusoidi vascolari  
  • in caso di gravidanza iniziale, anche extra-uterina,   a carico delle cellule epiteliali secretive delle ghiandole endometriali, si osservano particolari modificazioni (fenomeno di Arias-Stella) dovute all’azione dell’HCG.
 Modificazioni biochimiche locali:
  • comparsa di integrine, MMP (Matrix Metallo-Proteinasi): Collagenasi, Gelatinasi e Stromelisine, enzimi litici di origine endometriale e fibronectina di orgine embrionale, che favoriscono l’annidamento.
  • prostaglandine intracellulari PGF2α, PGE2, PGI2 e PGD2
  • La prolattina:  è prodotta soprattutto nella fase luteale tardiva;  a basse concentrazioni risulta essere luteotrofica, mentre a dosi elevate  è luteolitica (30-33).

Citochine e fattori di crescita:  la complessità degli eventi di impianto e placentazione è resa evidente dall’elevato numero e dalla varietà delle citochine e dei fattori di crescita espressi dalle cellule stromali e ghiandolari in fase luteale e soprattutto durante la “finestra di impianto” ed implicati in questi processi. Alcuni sono fondamentali, altri non sono indispensabili. I difetti di espressione e azione di queste citochine e fattori di crescita provocano diminuzione della recettività endometriale e il fallimento o diminuzione delle percentuali di impianto. Di notevole importanza risultano i membri della famiglia gp130 come l’interleuchina-11 (IL-11) e il fattore di inibizione della leucemia (LIF), la superfamiglia del fattore di crescita di trasformazione beta (TGFbeta), incluse le attivine, i fattori stimolanti colonia (CSF), le interleuchine IL-1 e IL-15. Nuovi dati stanno emergendo anche per il ruolo di una serie di chemiochine (citochine chemioattrattive) sia nel richiamo di specifici leucociti nei siti di impianto che nella differenziazione dello stroma endometriale  (34-47).

  • LIF (Leukemia Inhibitory Factor): è una leuchina della classe IL-6 che inibisce la differenziazione cellulare. E’ stato dimostrato che la LIF, regolata dalla proteina p53, agevola l’impianto nel modello del topo e probabilmente negli esseri umani (56). La LIF umana ricombinante potrebbe contribuire a migliorare il tasso di impianto nelle donne con infertilità inspiegata (57). LIF è normalmente espressa nel trofectoderma dell’embrione in via di sviluppo mentre il suo recettore LIFR è espresso in tutta la massa cellulare interna (58,59). 
  • IL-11 (Interleuchina-11): citochina appartiene alla famiglia dell’interleuchina 6 e del LIF. La sua secrezione dalle cellule stromali avviene soprattutto nella fase luteale tardiva ed è stimolata  dal progesterone con il concorso di diversi fattori di crescita. IL-11 promuove la sintesi delle proteine implicate nei processi flogistici  e promuove la proliferazione locale di linfociti. E’ perciò direttamente interessata nella immunologia della gravidanza (60-66). Il difetto di secrezione locale di IL-11 comporta una difettosa differenziazione delle cellule stromali e conseguente deficit di impianto (67-74)
  • IL-6 (Interleuchina-6)
  • HBEGF, Heparin Binding Epidermal Growth Factor
  • Colony Stimulating Factor-1
  • IGF-I, fattore di crescita insulino-simile
  • EGF (Epidermal  Growth  Factor): è un fattore di crescita che svolge un ruolo importante nel regolare la  crescita, la proliferazione e la differenziazione cellulari, legandosi al suo recettore EGFR. Scoperta del premio Nobel Stanley Cohen nel 1986. Poiché l’iperespressione di EGF è un momento fondamentale per l’innesco e lo sviluppo di alcune neoplasie, la sua inibizione può in qualche modo interrompere la carcinogenesi (48). A questo scopo, sono state sviluppate alcune terapie basate su farmaci biotecnologici e anticorpi monoclonali; alcuni di questi ultimi sono diretti verso il recettore del fattore di crescita dell’epidermide, portando alla sua inattivazione e conseguente inibizione della proliferazione cellulare (49-52). La funzione dell’EGF nel processo di decidualizzazione sembra indirizzata all’epressione del fattore tissutale (TF) che rappresenta il fattore primario di emostasi per prevenire l’emorragia peri-impianto nella zona delle cellule stromali endometriali perivascolari (HESCs)  durante l’invasione trofoblastica endovascolare.  Per l’espressione dell’EGF contribuiscono sia l’azione del progesterone che dell’estradiolo, anche se quest’ultima non è indispensabile (52-55).
  • Estradiolo e progesterone: la maturazione endometriale è l’ultima tappa di un lungo processo che può essere riassunto in una fase di rigenerazione endometriale indotta dall’estradiolo e in unafase di maturazione endometriale o decidualizzazione indotta dal progesterone. Il progesterone viene fisologicamente prodotto prevalentemente  dal corpo luteo fino a circa  8 settimane di amenorrea gravidica quando la sua produzione è di fatto sostituita da quella del trofoblasto placentare.

Fecondazione e annidamento: Nel ciclo spontaneo, la fecondazione dell’ovocita avviene nel terzo distale tubarico. L’embrione e schematicamente può è trasportato dal movimento delle cilia epiteliali tubariche verso la cavità uterina. Durante la migrazione lo zigote moltiplica il numero dei suoi blastomeri e si trasforma in morula al 3° giorno circa. Al 7° giorno dopo la fecondazione, l’embrione giunge in cavità uterina allo stadio di blastocisti.  Se l’ovulo fecondato giungesse in utero prima della sua trasformazione in blastocisti avrebbe maggiori difficoltà ad impiantarsi anche perchè rischierebbe di trovare un endometrio non recettivo.

La blastocisti rimane sospesa nel liquido della cavità uterina per 2-3 giorni mentre  si libera della zona pellucida che avvolge l’embrione e ne impedisce l’annidamento tubarico (GEU). In questo periodo inoltre si sviluppa  la porzione del foglietto trofoblastico prossimo alla decidua che si duplica in uno strato esterno detto sinciziotrofoblasto e in uno strato interno denominato citotrofoblasto.  Questa è la fase in cui ha inizio l’annidamento vero e proprio.

L’annidamento endometriale dell’embrione è reso possibile dall’azione litica di enzimi, come la L-selectina, e la Matrix Metallo-proteinasi (MMP) detta anche matricina. Le principali classi di MMP sono le Collagenasi, le gelatinasi e le Stromelisine. Questi enzimi esercitano un’azione litica sulle cellule superficiali endometriali e, soprattutto,  su integrine e matrice extra-cellulare (ECM). Le integrine sono glicoproteine transmembrana che uniscono le che collegano le proteine della matrice extracellulare ai microfilamenti intracitoplasmatici costituendo un ponte che rende stabile il rapporto delle cellule con il tessuto extracellulare (ECM) e permette la trasmissione dei segnali intercellulari. Nell’endometrio sono presenti 22 tipi di integrine, mentre nell’embrione è presente l’integrina chiamata fibronectina.  Inoltre la porzione extra-cellulare delle integrine è provvista di 6 siti di legame (ligandi) che si agganciano ai ligandi embrionali in un’azione sinergica ed in tal modo le integrine sono in grado di mediare, “guidare” l’adesione della blastocisti all’endometrio.  Inoltre le MMP stimolano l’angiogenesi: favorendo la migrazione delle cellule endoteliali e la formazione della struttura dei capillari grazie al rilascio di fattori di crescita angiogenici dalla matrice extracellulare. Inoltre sono provviste di azione opposta inibente la neoangiogenesi mediante fattori inibitori in un complesso gioco di equilibrio fondamentale nello sviluppo placentare come nello sviluppo dei processi neoplastici che includono molteplici pathways (22-33).

Il sinciziotrofoblasto prolifera e penetra nella parete uterina (per circa 1/3 della parete uterina), abitualmente a livello del fondo dell’utero (zona in cui il miometrio è meno tonico), più raramente sulla parete posteriore o anteriore, Al 14º giorno dopo la fecondazione dell’ovocita, la blastocisti è totalmente incorporata nello stroma dell’endometrio. In questa fase l’endometrio, sotto lo stimolo del progesterone, è in trasformazione deciduale: diventa iperplastico e le ghiandole aumentano di numero e di volume e secernono un liquido ricco di glicogeno e lipidi che forniranno nutrimento all’eventuale impianto della blastocisti (34-39).

A processo compiuto (25° giorno del ciclo, poco dopo l’eventuale annidamento dell’embrione) l’endometrio si presenterà con uno strato superficiale (la decidua), situata immediatamente al di sotto dell’epitelio di rivestimento dell’endometrio, ed uno strato profondo (stroma) di consistenza spongiosa dovuta alle numerose ghiandole ripiene di liquido secretivo (40-42).

Endocrinologia della maturazione endometriale: la rigenerazione endometriale è indotta dall’estradiolo  secreto dalle cellule della granulosa su induzione del FSH mentre la maturazione endometriale, la trasformazione deciduale,  è governata dal progesterone secreto dal corpo luteo sotto stimolo dell’LH (43-44). 

A differenza di questa visione convenzionale, recenti studi hanno suggerito che, oltre ai suoi effetti indiretti mediati dalla secrezione steroidea ovarica, l’LH può agire anche  con azione diretta sull’endometrio sia nella fase follicolare che nella fase luteale (45-49).

 

 La risposta delle cellule-bersaglio alle gonadotropine é facilitata dalle prostaglandine intracellulari PGF2α, PGE2, PGI2 e PGD2, dal fattore insulino-simile IGF-I, EGF e dal calcio. La prolattina a basse concentrazioni risulta essere luteotrofica, mentre a dosi elevate  è luteolitica (50).

Azione dell’FSH: l’FSH agisce sui recettori specifici situati sulle cellule della granulosa inducendo fondamentalmente la proliferazione cellulare,  la moltiplicazione degli stessi recettori per FSH, la stimolazione dell’aromatasi che  trasforma il testosterone in estradiolo e l’espressione dei recettori per LH.
Azione dell’LH:  l’LH agisce sui recettori specifici posti sulla superficie delle cellule tecali interne favorendone la secrezione di testosterone e androstenedione. Inoltre l’LH controlla l’ovulazione di cui è “trigger”, permette la formazione del corpo luteo e la secrezione di progesterone ed estradiolo da parte delle cellule della granulosa luteinizzate. I recettori per l’LH sono presenti anche sulle cellule della granulosa in fase tarda follicolare; dal numero dei recettori per LH sulle cellule della granulosa dipende l’attività del corpo luteo.
Se l’LH, in fase follicolare precoce, raggiunge livelli sierici elevati, per somministrazione esogena o per surge endogeno, si producono danni sulla maturazione follicolare: “LH Ceiling“. Probabilmente ciò è dovuto ad un’iperproduzione androgenica e androgenizzazione ovarica conseguente agli aumentati livelli sierici di LH. E’ la stessa situazione che spesso si ritrova nelle pazienti PCOS. Si assiste a riduzione dell’attività dell’aromatasi, con ulteriore aumento di androgeni non più convertiti in estrogeni, deficit della biosintesi estrogenica, arresto della maturazione follicolare ed un’alterazione dei meccanismi di selezione del follicolo dominante.
L’LH endogeno è in grado, in presenza di FSH, di elicitare una biosintesi androgenica massimale, anche se legato soltanto ad una quantità inferiore all’ 1% dei propri recettori espressi dalle cellule della teca (spare receptor hypothesis). Le concentrazioni endogene di LH in corso di ciclo spontaneo e finanche i livelli circolanti di ormoni residui alla soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio con analoghi del Gn-RH sembrerebbero essere sufficienti, nella maggior parte dei casi, ad occupare tale quota recettoriale e, quindi, a sostenere l’attività dell’FSH esogeno. Ciononostante, in una quota di pazienti oscillanti tra il 10 e il 30% , la COH (Iperstimolazione ovarica controllata) non esita in una risposta ovarica soddisfacente. È possibile ipotizzare che in queste pazienti  ci sia un grado eccessivo di soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisario a causa dell’uso di analoghi o antagonisti del Gn-RH e, quindi, ad una insufficiente attività LH residua (2). Tali pazienti potrebbero beneficiare dell’uso di preparazioni farmacologiche (Luveris fl 75 UI) contenenti LH (51-53), la cui somministrazione, LH-added,  dovrebbe essere calibrata al fine di non produrre concentrazioni circolanti eccessivamente alte e potenzialmente dannose (5). E’ stato recentemente suggerito che la necessità di somministrare LH esogeno coincida con il riscontro di concentrazioni sieriche circolanti di  LH <1.2 UI/l. Ma anche questo dato è soggetto a numerose revisioni critiche sulla reale efficacia ed opportunità dell’LH-added anche nelle pazienti con bassi livelli di LH circolante (52-55).
INDAGINI STRUMENTALI DELLA RECETTIVITA’ ENDOMETRIA
  1. Valutazione ecografica thikness endometriale e IUS:  Uno spessore endometriale <5 mm si osserva di solito nella prima parte della fase follicolare fino a raggiungere i 10-14 mm circa a metà di questa per mantenersi su valori di 12-13 mm fino al 28° giorno di un ciclo spontaneo. La forma dello spessore endometriale (IUS, Intra Uterine Signal) varia anch’esso durante il ciclo variando da un’immagine lineare in fase follicolare precoce a una trilineare in epoca pre-ovulatoria a un’immagine ovoidale e compatta come un occhio di bue (eye’s bull) in fase luteale. Un thikness <6 mm non è compatibile con l’instaurarsi di una gravidanza.
  2. Profilo LH: si è ritrovato  che la presenza di numerosi  picchi di LH sono associati in modo statisticamente significativo con la presenza di piccoli follicoli in crescita e non aspirati. Tali picchi si presentano di ampiezza minore  rispetto al normale surge di LH dei cicli spontanei e sono associati a rialzi dell’estradiolo pre-ovulatorio anch’essi inferiori e corpi lutei di dimensioni ridotte. In questi casi l’esame istologico dell’endometrio rivela una netta asincronia di maturazione fra mucosa e stroma dell’endometrio con ridotto outcome gravidico. Quindi i protocolli di stimolazione ovarica nei cicli di fecondazione in vitro dovrebbero essere programmati in modo da ottenere un singolo, unico, elevato picco di LH  e l’eliminazione di ulteriori picchi di LH.
  3. Datazione istologica secondo i criteri di Noyes: risale a molti anni fa (1975) ed è ancora oggi la più utilizzata. Le mutazioni morfologiche presenti nella prima settimana dopo l’ovulazione si manifestano inizialmente nella componente ghiandolare (mitosi, vacuolizzazione basale e secrezione) successivamente nelle variazioni stromali (edema, reazione predeciduale e infiltrazione leucocitaria).  Si definisce “in fase” quando i dati istologici corrispondono alla fase del ciclo con una variazione non superiore a 2 giorni.
  4. ERA test: la valutazione di Noyes, sebbene utile per differenziare l’endometrio proliferativo da quello secretivo, non permette di individuare con certezza quei cambiamenti dell’endometrio che coincidono con l’acquisizione della recettività alla blastocisti. Con lo sviluppo della tecnologia “microarray” è stato possibile valutare l’espressione genica dell’endometrio umano nelle varie fasi, compresa quella di recettività. Il test di recettività endometriale, ERA Test, è un metodo sviluppato da IVIOMICS dopo decenni di ricerca e permette di trasferire gli embrioni nel periodo di massima recettività endometriale. Questa tecnica consente di valutare lo stato di recettività dell’endometrio mediante una biopsia endometriale effettuata dopo 7 giorni dal picco di LH in cicli precedenti all’embryo transfer  sia su ciclo spontaneo che dopo preparazione artificiale dell’endometrio con estrogeni e progestinici. La finestra d’impianto non cambia tra un ciclo e l’altro per un periodo relativamente lungo della vita riproduttiva.  Sul materiale prelevato si analizza l’espressione di 238 geni coinvolti nella recettività dell’endometrio. Se l’endometrio è recettivo significa che la finestra d’impianto corrisponde al periodo in cui è stata effettuata la biopsia. Se non è recettivo è possibile che la finestra d’impianto sia spostata in avanti, quindi il prelievo va ripetuto in un ciclo successivo circa due giorni più tardi rispetto alla precedente biopsia. Non è attendibile per la valutazione della finestra d’impianto in cicli stimolati, per l’interferenza dovuta all’assunzione di ormoni.

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PRESIDI TERAPEUTICI: 

  • Blastocisti: permette di poter sincronizzare in modo ottimale la maturazione endometriale e lo sviluppo embrionale
  • Embryo-transfer ecoguidato
  • Assisted zona hatching
  • Biopsia pre-embrionale (Preimplantation Genetic Diagnosis, PGD): consente di utilizzare solo embrioni senza alterazioni genetiche e perciò dotati di maggiore vitalità.
  • Immunoglobuline aspecifiche endovena: per contrastare le infezioni endometriali sub-cliniche.
  • “Local injury: la revisione cavitaria strumentale e la biopsia endometriale effettuata nel ciclo precedente alla stimolazione ovarica per IVF sembra migliorare le percentuali di impianto nelle donne con fallimento  dell’impianto ripetuto ed inspiegato.

References:           

  1. Margalioth, E., Ben-Chetrit, A., Gal, M., Eldar-Geva, T. Investigation and treatment of repeated implantation failure following IVF-ET. Hum Reprod. 2006;21:3036–3043.
  2. Simon, A., Laufer, N. Repeated implantation failure: clinical approach. Fertil Steril. 2012;97:1039–1043.
  3. Boivin, J., Bunting, L., Collins, J.A., Nygren, K.G. International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care. Hum Reprod. 2007;22:1506–1512.
  4. Moura-Ramos, M., Gameiro, S., Canavarro, M.C., Soares, I. Assessing infertility stress: re-examining the factor structure of the Fertility Problem Inventory. Hum Reprod. 2012;27:496–505.
  5. .Shapiro, B.S., Daneshmand, S.T., Garner, F.C., Aguirre, M., Ross, R. Contrasting patterns in in vitro fertilization pregnancy rates among fresh autologous, fresh oocyte donor, and cryopreserved cycles with the use of day 5 or day 6 blastocysts may reflect differences in embryo-endometrium synchrony. Fertil Steril. 2008;89:20–26.
  6. Franasiak, J., Forman, E., Hong, K., Werner, M., Upham, K., Scott, R. Investigating the impact of the timing of blastulation on implantation: active management of embryo-endometrial synchrony increases implantation rates. Fertil Steril. 2013;100:S97.
  7. Forman, E., Franasiak, J., Hong, K., Scott, R. Late expanding euploid embryos that are cryopreserved (CRYO) with subsequent synchronous transfer have high sustained implantation rates (SIR) similar to fresh normally blastulating euploid embryos. Fertil Steril. 2013;100:S99.
  8. Barrenetxea, G., de Larruzea, A.L., Ganzabal, T., Jiménez, R., Carbonero, K., Mandiola, M. Blastocyst culture after repeated failure of cleavage-stage embryo transfers: a comparison of day 5 and day 6 transfers. Fertil Steril. 2005;83:49–53.
  9. Ruiz-Alonso, M., Galindo, N., Pellicer, A., Simon, C. What a difference two days make: “personalized” embryo transfer (pET) paradigm: a case report and pilot study. Hum Reprod. 2014;29:1244–1247.
  10. T., Klentzeris, L., Barratt, C., Warren, M., Cooke, S., Cooke, I. A study of endometrial morphology in women who failed to conceive in a donor insemination programme. Br J Obstet Gynaecol.  1993;100:935–938.
  11. Navot, D., Scott, R.T., Droesch, K., Veeck, L.L., Liu, H.-C., Rosenwaks, Z. The window of embryo transfer and the efficiency of human conception in vitro. Fertil Steril. 1991;55:114–118.
  12. Wilcox, A.J., Baird, D.D., Weinberg, C.R. Time of implantation of the conceptus and loss of pregnancy. N Engl J Med. 1999;340:1796–1799.
  13. Tapia, A., Gangi, L.M., Zegers-Hochschild, F., Balmaceda, J., Pommer, R., Trejo, L. et al, Differences in  the endometrial transcript profile during the receptive period between women who were refractory to implantation and those who achieved pregnancy. Hum Reprod. 2008;23:340–351.
  14. Ruiz-Alonso, M., Blesa, D., Díaz-Gimeno, P., Gómez, E., Fernández-Sánchez, M., Carranza, F. et al, The endometrial receptivity array for diagnosis and personalized embryo transfer as a treatment for patients with repeated implantation failure. Fertil Steril. 2013;100:818–824.
  15. Klein J, Sauer MV 2002 Oocyte donation. Best Practice and Research in Clinical Obstetrics and Gynaecology 16, 277–291.
  16.  Ziebe S, Petersen K, Lindenberg S, Andersen AG, Gabrielsen A, Andersen AN. Embryo morphology or cleavage stage: how to select the best embryos for transfer after in-vitro fertilization. Hum Reprod. 1997;12:1545–9. doi: 10.1093/humrep/12.7.1545.
  17. Hourvitz A, Lerner-Geva L, Elizur SE, Baum M, Levron J, David B, Meirow D, Yaron R, Dor J. Role of embryo quality in predicting early pregnancy loss following assisted reproductive technology. Reprod Biomed Online. 2006;13:504–9. doi: 10.1016/S1472-6483(10)60637-2.
  18. Van Blerkom J, Davis P, Alexander S. A microscopic and biochemical study of fragmentation phenotypes in stage-appropriate human embryos. Hum Reprod. 2001;16:719–29. doi: 10.1093/humrep/16.4.719.
  19. Hardarson T, Hanson C, Sjogren A, Lundin K. Human embryos with unevenly sized blastomeres have lower pregnancy and implantation rates: indications for aneuploidy and multinucleation. Hum Reprod. 2001;16:313–8. doi: 10.1093/humrep/16.2.313
  20. Magli MC, Gianaroli L, Ferraretti AP. Chromosomal abnormalities in embryos. Mol Cell Endocrinol. 2001;22(183 Suppl 1):S29–34. doi: 10.1016/S0303-7207(01)00574-3.
  21. Plachot M, Junca AM, Mandelbaum J, de Grouchy J, Salat-Baroux J, Cohen J. Chromosome investigations in early life. II. Human preimplantation embryos. Hum Reprod. 1987;2:29–35.
  22. Wells D, Bermudez MG, Steuerwald N, Malter HE, Thornhill AR, Cohen J. Association of abnormal morphology and altered gene expression in human preimplantation embryos. Fertil Steril. 2005;84:343–55. doi: 10.1016/j.fertnstert.2005.01.143.
  23. Jurisicova A, Antenos M, Varmuza S, Tilly JL, Casper RF. Expression of apoptosis-related genes during human preimplantation embryo development: potential roles for the Harakiri gene product and Caspase-3 in blastomere fragmentation. Mol Hum Reprod. 2003;9:133–41. doi: 10.1093/molehr/gag016.
  24. Scott L, Alvero R, Leondires M, Miller B. The morphology of human pronuclear embryos is positively related to blastocyst development and implantation. Hum Reprod. 2000;15:2394–403. doi: 10.1093/humrep/15.11.2394.
  25. Tesarik J, Junca AM, Hazout A, Aubriot FX, Nathan C, Cohen-Bacrie P, Dumont-Hassan M. Embryos with high implantation potential after intracytoplasmic sperm injection can be recognized by a simple, non-invasive examination of pronuclear morphology. Hum Reprod. 2000;15:1396–9. doi: 10.1093/humrep/15.6.1396.
  26. Hnida C, Engenheiro E, Ziebe S. Computer-controlled, multilevel, morphometric analysis of blastomere size as biomarker of fragmentation and multinuclearity in human embryos. Hum Reprod. 2004;19:288–93. doi: 10.1093/humrep/deh070.
  27. Moriwaki T, Suganuma N, Hayakawa M, Hibi H, Katsumata Y, Oguchi H, Furuhashi M. Embryo evaluation by analysing blastomere nuclei. Hum Reprod. 2004;19:152–6.
  28. Lundin K, Bergh C, Hardarson T. Early embryo cleavage is a strong indicator of embryo quality in human IVF. Hum Reprod. 2001;16:2652–7. doi: 10.1093/humrep/16.12.2652.
  29. Munne S, Alikani M, Tomkin G, Grifo J, Cohen J. Embryo morphology, developmental rates, and maternal age are correlated with chromosome abnormalities. Fertil Steril. 1995;64:382–91.
  30. erriou P, Sapin C, Giorgetti C, Hans E, Spach JL, Roulier R. Embryo score is a better predictor of pregnancy than the number of transferred embryos or female age. Fertil Steril. 2001;75:525–31.
  1. Devroey P, Pados G 1998 Preparation of endometrium for egg donation. Human Reproduction Update 4, 856–861.
  2. Cecilia T. ValdesCarlos SimonCarlos SimonAmy Schutt: Implantation failure of endometrial origin: it is not pathology, but our failure to synchronize the developing embryo with a receptive endometrium. Fertil Steril 2017;108, 1:1518
  3. Diaz-Gimeno P, Ruiz-Alonso M, Blesa D, Bosch N, Martinez-Conejero JA, Alama P, et al. The accuracy and reproducibility of the endometrial receptivity array is superior to histology as a diagnostic method for endometrial receptivity. Fertil Steril. 2013;99:508–517.
  4. Dunn CL, Kelly RW, Critchley HO. Deciduali-zation of the human endometrial stromal cell: an enigmatic transformation. Reprod Biomed Online. 2003;7(2):151–61.
  5. Critchley HO, Jones RL, Lea RG, Drudy TA, Kelly RW, Williams AR, Baird DT. Role of inflammatory mediators in human endometrium during progesterone withdrawal and early pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1999a;84:240–248.
  6. Antinidatory effect of luteal phase administration of mifepristone (RU486) is associated with changes in endometrial prostaglandins during the implantation window. Nayak NR, Sengupta J, Ghosh D.Contraception. 1998 Aug; 58(2):111-7.
  7. Achache H, Tsafrir A, Prus D, Reich R, Revel A. Defective endometrial prostaglandin synthesis identified in patients with repeated implantation failure undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril. 2010;94(4):1271–8.
  8. Kennedy TG, Gillio-Meina C, Phang SH. Prostaglandins and the initiation of blastocyst implantation and decidualization. Reproduction. 2007;134(5):635–43.  
  9. Richards RG, Brar AK, Frank GR, Hartman SM, Jikihara H. Fibroblast cells from term human decidua closely resemble endometrial stromal cells: induction of prolactin and insulin-like growth factor binding protein-1 expression. Biol Reprod. 1995;52(3):609–15. 
  10. Sugino N, Kashida S, Karube-Harada A, Takiguchi S, Kato H. Expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) and its receptors in human endometrium throughout the menstrual cycle and in early pregnancy. Reproduction. 2002;123(3):379–87.
  11. Simón, C., Martın, J.C., Pellicer, A. Paracrine regulators of implantation. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000;14:815–826.
  12. Tuckerman E, Mariee N, Prakash A, Li TC, Laird S. Uterine natural killer cells in peri-implantation endometrium from women with repeated implant-ation failure after IVF. J Reprod Immunol. 2010;87(1-2):60–66.
  13. Sugino N, Kashida S, Karube-Harada A, Takiguchi S, Kato H. Expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) and its receptors in human endometrium throughout the menstrual cycle and in early pregnancy. Reproduction. 2002;123(3):379–87. 
  14. Abberton KM, Taylor NH, Healy DL, Rogers PA. Vascular smooth muscle cell proliferation in arterioles of the human endometrium. Hum Reprod 1999b;14:1072–1079. [PubMed]
  15. Telgmann RGellersen B.  Marker genes of decidualization: activation of the decidual prolactin gene.Hum Reprod Update. 1998 Sep-Oct;4(5):472-9.
  16. Analysis on the promoter region of human decidual prolactin gene in the progesterone-induced decidualization and cAMP-induced decidualization of human endometrial stromal cells. Wang DF, Minoura H, Sugiyama T, Tanaka K, Kawato H, Toyoda N, Sagawa N.Mol Cell Biochem. 2007 Jun; 300(1-2):239-47. Epub 2006 Dec 23.
  17. Marker genes of decidualization: activation of the decidual prolactin gene. Telgmann R, Gellersen B.Hum Reprod Update. 1998 Sep-Oct; 4(5):472-9.
  18. Brosens JJ, Hayashi N, White JO. Progesterone receptor regulates decidual prolactin expression in differentiating human endometrial stromal cells. Endocrinology 1999;140:4809–4820. 
  19. Fan X, Krieg S, Kuo CJ, Wiegand SJ, Rabinovitch M, Druzin ML, Brenner RM, Giudice LC, Nayak NR. VEGF blockade inhibits angiogenesis and reepithelialization of endometrium. FASEB J2008;22:3571–3580.
  20. Gordon S, Martinez FO. Alternative activation of macrophages: mechanism and funcGuo Y, He B, Xu X, Wang J. Comprehensive analysis of leukocytes, vascularization and matrix metalloproteinases in human menstrual xenograft model. PLoS One 2011;6:e16840. tions. Immunity 2010;32:593–604.
  21. Hannan NJ, Salamonsen LA. Role of chemokines in the endometrium and in embryo implantation. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19:266–272.
  22. Henderson TA, Saunders PT, Moffett-King A, Groome NP, Critchley HO. Steroid receptor expression in uterine natural killer cells. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:440–449. 
  23. Kelly RW, King AE, Critchley HO. Cytokine control in human endometrium. Reproduction2001;121:3–19.
  24. Koopman LA, Kopcow HD, Rybalov B, Boyson JE, Orange JS, Schatz F, Masch R, Lockwood CJ, Schachter AD, Park PJ et al. Human decidual natural killer cells are a unique NK cell subset with immunomodulatory potential. J Exp Med 2003;198:1201–1212. 
  25. Malik S, Day K, Perrault I, Charnock-Jones DS, Smith SK. Reduced levels of VEGF-A and MMP-2 and MMP-9 activity and increased TNF-alpha in menstrual endometrium and effluent in women with menorrhagia. Hum Reprod 2006;21:2158–2166. 
  26. Maybin JA, Hirani N, Brown P, Jabbour HN, Critchley HO. The regulation of vascular endothelial growth factor by hypoxia and prostaglandin F2{alpha} during human endometrial repair. J Clin Endocrinol Metab 2011b;96:2475–2483.
  27. Mints M, Hultenby K, Zetterberg E, Blomgren B, Falconer C, Rogers R, Palmblad J. Wall discontinuities and increased expression of vascular endothelial growth factor-A and vascular endothelial growth factor receptors 1 and 2 in endometrial blood vessels of women with menorrhagia. Fertil Steril 2007;88:691–697. 
  28. Moffett-King A. Natural killer cells and pregnancy. Nat Rev Immunol 2002;2:656–663. 
  29. Sharkey AM, Day K, McPherson A, Malik S, Licence D, Smith SK, Charnock-Jones DS. Vascular endothelial growth factor expression in human endometrium is regulated by hypoxia. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:402–409.
  30. Dimitriadis E, White CA, Jones RL, Salamonsen LA. Cytokines, chemokines and growth factors in endometrium related to implantation. Hum Reprod Update. 2005;11:613–630. 
  31. Cytokines in implantation. Salamonsen LA, Dimitriadis E, Robb L.Semin Reprod Med. 2000; 18(3):299-310.
  32. Review: LIF and IL11 in trophoblast-endometrial interactions during the establishment of pregnancy.
    Dimitriadis E, Menkhorst E, Salamonsen LA, Paiva P.Placenta. 2010 Mar; 31 Suppl:S99-104. Epub 2010 Feb 2.
  33. Herbst RS, Review of epidermal growth factor receptor biology, in International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, vol. 59, 2 Suppl, 2004, pp. 21–6
  34. AM Petit, J Rak, MC Hung, P Rockwell, N Goldstein, B Fendly and RS Kerbel, Neutralizing antibodies against epidermal growth factor and ErbB-2/neu receptor tyrosine kinases down-regulate vascular endothelial growth factor production by tumor cells in vitro and in vivo: angiogenic implications for signal transduction therapy of solid tumors, in American Journal of Pathology, vol. 151, nº 6, dicembre 1997, pp. 1523-30, PMID 9403702.
  35. V Lindner, M A Reidy, Proliferation of smooth muscle cells after vascular injury is inhibited by an antibody against basic fibroblast growth factor (PDF), in Proc Natl Acad Sci U S A., vol. 88, nº 9, 1º maggio 1991, pp. 3739-43, PMID 2023924.
  36. Marie C. Prewett, Andrea T. Hooper, Rajiv Bassi, Lee M. Ellis, Harlan W. Waksal and Daniel J. Hicklin, Enhanced Antitumor Activity of Anti-epidermal Growth Factor Receptor Monoclonal Antibody IMC-C225 in Combination with Irinotecan (CPT-11) against Human Colorectal Tumor Xenografts (PDF), in American Association for Cancer Research, vol. 8, nº 5, maggio 2002, pp. 994-1003,
  37. J. Baselga, D. Pfister, M. R. Cooper, R. Cohen, B. Burtness, M. Bos, G. D’Andrea, A. Seidman, L. Norton, K. Gunnett, J. Falcey, V. Anderson, H. Waksal, J. Mendelsohn, Phase I Studies of Anti–Epidermal Growth Factor Receptor Chimeric Antibody C225 Alone and in Combination With Cisplatin, in Journal of Clinical Oncology, vol. 18, nº 4, febbraio 2000, pp. 904-14
  38. Lockwood CJKrikun GRunic RSchwartz LBMesia AFSchatz F.   Progestin-epidermal growth factor regulation of tissue factor expression during decidualization of human endometrial stromal cells. J Clin Endocrinol Metab. 2000 Jan;85(1):297-301.
  39. Lockwood CJKrikun GSchatz F.    Decidual cell-expressed tissue factor maintains hemostasis in human endometrium. nn N Y Acad Sci. 2001 Sep;943:77-88.
  40. Progestin-epidermal growth factor regulation of tissue factor expression during decidualization of human endometrial stromal cells.

    Lockwood CJ, Krikun G, Runic R, Schwartz LB, Mesia AF, Schatz F.J Clin Endocrinol Metab. 2000 Jan; 85(1):297-301.
  41. Hu W, Feng Z, Teresky AK, Levine AJ (November 2007). ”p53 regulates maternal reproduction through LIF”. Nature450 (7170): 721–724
  42. Aghajanova L (December 2004). “Leukemia inhibitory factor and human embryo implantation”. Annals of the New York Academy of Sciences1034: 176–83.
  43. Stewart CL, Kaspar P, Brunet LJ, Bhatt H, Gadi I, Köntgen F, Abbondanzo SJ (September 1992). “Blastocyst implantation depends on maternal expression of leukaemia inhibitory factor”.  Nature.  359 (6390): 76–9.
  44. Stewart CL, Kaspar P, Brunet LJ, Bhatt H, Gadi I, Kontgen F, Abbondanzo SJ. Blastocyst implantation depends on maternal expression of leukemia inhibitory factor. Nature. 1992;359:76–79. doi: 10.1038/359076a0
  45. Robb L, Li R, Hartley L, Nandurkar HH, Koentgen F, Begley CG. Infertility in female mice lacking the receptor for interleukin 11 is due to a defective uterine response to implantation. Nature Medicine. 1998;4:303–308.
  46. Du XX, Williams DA. Interleukin-11: Review of molecular, cell biology and clinical use. Blood  1997;89:3897–3908.
  47. Cork BA, Li TC, Warren MA, Laird SM. Interleukin-11 (IL-11) in human endometrium: expression throughout the menstrual cycle and the effects of cytokines on endometrial IL-11 production in vitro. J Reprod Immunol. 2001;50:3–17. doi: 10.1016/S0165-0378(00)00089-9.
  48. Chen HF, Lin CY, Chao KH, Wu MY, Yang YS, Ho HN. Defective production of interleukin-11 by decidua and chorionic villi in human anembryonic pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:2320–2328.
  49. Cork BA, Tuckerman EM, Li TC, Laird SM. Expression of interleukin (IL)-11 receptor by the human endometrium in vivo and effects of IL-11, IL-6 and LIF on the production of MMP and cytokines by human endometrial cells in vitro. Mol Hum Reprod. 2002;8:841–848. doi: 10.1093/molehr/8.9.841.
  50. Dimitriadis E, Robb L, Salamonsen LA. Interleukin 11 advances progesterone-induced decidualization of human endometrial stromal cells. Mol Hum Reprod. 2002;8:636–643. doi: 10.1093/molehr/8.7.636.
  51. Dimitriadis E, Robb L, Salamonsen LA. Interleukin 11 advances progesterone-induced decidualization of human endometrial stromal cells. Mol Hum Reprod. 2002;8:636–643.
  52. Tanaka T, Sakamoto T, Miyama M, Ogita S, Umesaki N. Interleukin-11 enhances cell survival of decidualized normal human endometrial stromal cells. Gynecol Endocrinol. 2001;15:272–278.
  53. Karpovich N, Chobotova K, Carver J, Heath JK, Barlow DH, Mardon HJ. Expression and function of interleukin-11 and its receptor alpha in the human endometrium. Mol Hum Reprod. 2003;9:75–80. doi: 10.1093/molehr/gag012.
  54. Bilinski P, Roopenian D, Gossler A. Maternal IL-11Rα function is required for normal decidua and fetoplacental development in mice. Genes Dev. 1998;12:2234–2243.
  55. Chen HF, Lin CY, Chao KH, Wu MY, Yang YS, Ho HN. Defective production of interleukin-11 by decidua and chorionic villi in human anembryonic pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:2320–2328.
  56. Cork BA, Li TC, Warren MA, Laird SM. Interleukin-11 (IL-11) in human endometrium: expression throughout the menstrual cycle and the effects of cytokines on endometrial IL-11 production in vitro. J Reprod Immunol. 2001;50:3–17.
  57. Dimitriadis E, Salamonsen LA, Robb L. Expression of interleukin-11 during the human menstrual cycle: coincidence with stromal cell decidualization and relationship to leukaemia inhibitory factor and prolactin. Mol Hum Reprod. 2000;6:907–914.
  58. Salamonsen LA, Dimitriadis E, Robb L. Cytokines in implanatation. Semin Reprod Med. 2000;18:299–310.
  59. Tanaka T, Sakamoto T, Miyama M, Ogita S, Umesaki N. Interleukin-11 enhances cell survival of decidualized normal human endometrial stromal cells. Gynaecol Endocrinol. 2001;15:272–278.


*********************************** PROGESTERONE AZIONE

  1. Graham JD, Clarke CL. Physiological action of progesterone in target tissues. Endocr Rev1997;18:502–519
  2. Lessey BA, Killam AP, Metzger DA, Haney AF, Greene GL, McCarty KS Jr. Immunohistochemical analysis of human uterine estrogen and progesterone receptors throughout the menstrual cycle. J Clin Endocrinol Metab 1988;67:334–340
  3. Mote PA, Johnston JF, Manninen T, Tuohimaa P, Clarke CL. Detection of progesterone receptor forms A and B by immunohistochemical analysis. J Clin Pathol 2001;54:624–630.

*************************+++++++ IDROSALPINGITI, ENDOMETRITI, ANNESSITI

  1. Zeyneloglu, H.B., Arici, A., Olive, D.L. Adverse effects of hydrosalpinx on pregnancy rates after in vitro fertilization–embryo transfer. Fertil Steril. 1998;70:492–499.
  2. Meyer, W., Castelbaum, A., Somkuti, S., Sagoskin, A., Doyle, M., Harris, J. et al, Hydrosalpinges adversely affect markers of endometrial receptivity. Hum Reprod. 1997;12:1393–1398.
  3. Penzias, A.S. Recurrent IVF failure: other factors. Fertil Steril. 2012;97:1033–1038.
  4.  Johnston-MacAnanny EB, Hartnett J, Engmann LL, Nulsen JC, Sanders MM, Benadiva CA. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization. Fertil Steril. 2010;93(2):437–41
  5. Inmaculada Moreno, Francisco M. Codoñer, Felipe Vilella, Diana Valbuena, Juan F. Martinez-Blanch, Jorge Jimenez-Almazán, Roberto Alonso, Pilar Alamá, Jose Remohí, Antonio Pellicer, Daniel Ramon, Carlos Simon. Evidence that the endometrial microbiota has an effect on implantation success or failureAmerican Journal of Obstetrics and Gynecology, 2016; 215 (6): 684
***************+EMOTIONAL DISTRESS, OBESITA’, ETA’
  1. Boivin, J., Griffiths, E., Venetis, C.A. Emotional distress in infertile women and failure of assisted reproductive technologies: meta-analysis of prospective psychosocial studies. Br Med J. 2011;342:d223.
  2. Broughton, D.E., Moley, K.H. Obesity and female infertility: potential mediators of obesity’s impact. Fertil Steril. 2017;107:840–847.
  3. Shapiro, B., Daneshmand, S., Garner, F., Aguirre, M., Hudson, C. Factors related to embryo-endometrium asynchrony in fresh IVF cycles increase in prevalence with maternal age. Fertil Steril. 2013;100:S287
********************************************RECEPTIVITY ARRAY
  1. Díaz-Gimeno, P., Ruiz-Alonso, M., Blesa, D., Bosch, N., Martínez-Conejero, J.A., Alamá, P. et al, The accuracy and reproducibility of the endometrial receptivity array is superior to histology as a diagnostic method for endometrial receptivity. Fertil Steril. 2013;99:508–517.
  2. Garrido-Gomez T, Ruiz-Alonso M, Blesa D, Diaz-Gimeno P, Vilella F, Simon C. Profiling the gene signature of endometrial receptivity: clinical results. Fertil Steril. 2013;99:1078–85.

 

*********************************** INTEGRINE, MMP

  1. Giancotti FG, et al. (1999) Integrin signaling. Science. 285(5430): 1028-32.
  2. Schlaepfer DD, et al. (1994) Integrin-mediated signal transduction linked to Ras pathway by GRB2 binding to focal adhesion kinase. Nature. 372(6508): 786-91.
  3. Schlaepfer DD, et al. (1994) Integrin-mediated signal transduction linked to Ras pathway by GRB2 binding to focal adhesion kinase. Nature. 372(6508): 786-91.
  4. Schlaepfer DD, et al. (1998) Integrin signalling and tyrosine phosphorylation: just the FAKs? Trends Cell Biol. 8(4): 151-7.
  5. Di Carlo A. The role of matrix-metalloproteinase-2 (MMP-2) and matrix-metalloproteinase-9 (MMP-9) in angiogenesis. The inducer and inhibitor role of gelatinase A (MMP-2) and gelatinase B (MMP-9) in the formation of new blood vessels. Prevent Res, published on line 18. Oct. 2012, P&R Public. 34.
  6. Nagase H., Woessner J.F.Jr. “Matrix metalloproteinases”. The Journal of biological chemistry, 274 (31), 21491-21494, 1999.
  7. Schlaepfer DD, et al. (1998) Integrin signalling and tyrosine phosphorylation: just the FAKs? Trends Cell Biol. 8(4): 151-7.
  8. Schlaepfer DD, et al. (1994) Integrin-mediated signal transduction linked to Ras pathway by GRB2 binding to focal adhesion kinase. Nature. 372(6508): 786-91.
  9. Schlaepfer DD, et al. (1998) Integrin signalling and tyrosine phosphorylation: just the FAKs? Trends Cell Biol. 8(4): 151-7.
  10. Nagase H., Woessner J.F.Jr. “Matrix metalloproteinases”. The Journal of biological chemistry, 274 (31), 21491-21494, 1999.
  11. Sternlicht M.D., Werb Z. “How matrix metalloproteinases regulate cell behavior”. Annual Review of Cell and Developmental Biology, 17, 463-516, 2001.
  12. Gellersen B1, Brosens IABrosens JJ.:  Decidualization of the human endometrium: mechanisms, functions, and clinical perspectives. Semin Reprod Med. 2007 Nov;25(6):445-53.
  13. Dunn CL1, Kelly RWCritchley HO.Decidualization of the human endometrial stromal cell: an enigmatic transformation. Reprod Biomed Online. 2003 Sep;7(2):151-61.
  14. Tang B, Guller S, Gurpide EEndocrine. 1997 Jun; 6(3):301-7.Mechanisms involved in the decidualization of human endometrial stromal cells. .Acta Eur Fertil. 1993 Sep-Oct; 24(5):221-3.
  15. Baniţă IM1, Bogdan F.: “Study of chorial villi formation and evolution”.  Rom J Morphol Embryol. 1998 Jan-Dec;44(1-4):11-6.
  16. Castellucci M, Kosanke G, Verdenelli F, Huppertz B, Kaufmann P.: “Villous sprouting: fundamental mechanisms of human placental development”. Hum Reprod Update. 2000 Sep-Oct; 6(5):485-94.
  17. Castellucci M, Scheper M, Scheffen I, Celona A, Kaufmann P.: The development of the human placental villous tree. Anat Embryol (Berl). 1990; 181(2):117-28.
  18. Frank H. Netter, Atlante di anatomia umana, terza edizione, Elsevier Masson, 2007. ISBN 978-88-214-2976-7
  19. Anastasi G. e altri, “Trattato di anatomia umana” Edi Ermes 2006
  20. Testut L. et Latarjet A.: “Traitè d’anatomie humaine”. G. Doin & CIE Editeurs;1949.

*****************************************  LH, LH ADDED,  LH SUPPLEMENTATION

  1. Rao CV 2001 Multiple novel roles of luteinizing hormone. Fertility and Sterility 76, 1097–1100.
  2. Shemesh M 2001 Actions of gonadotrophins on the uterus. Reproduction 121, 835–842.
  3. Srisuparp S, Strakova Z, Fazleabas AT 2001 The role of chorionic gonadotropin (CG) in blastocyst implantation. Archives of Medical Research 32, 627–634
  4. Stepien A, Shemesh M, Ziecik AJ 1999 Luteinizing hormone receptor kinetic and LH-induced prostaglandin production throughout the oestrous cycle in porcine endometrium. Reproduction Nutrition et Développement 39, 663–674.
  5. Bourgain C, Smitz J, Camus M et al. 1994 Human endometrial maturation is markedly improved after luteal supplementation of gonadotrophin-releasing hormone analogue/human menopausal gonadotrophin stimulated cycles. Human Reproduction 9, 32–40
  6. Richard A. Jungmann and John S. Schweppe: “Mechanism of Action of Gonadotropin”. J. Biol. Chem. 1972, 247:5535-5542.
  7. Levy DP, Navarro JM, Schattman GL, Davis OK, Rosenwaks Z (2000) The role of LH in ovarian stimulation: exogenous LH, let’s design the future. Hum Reprod; 15:2258-2265.
  8. De Placido G, Alviggi C, Mollo A, Strina I, Ranieri A, Alviggi E, Wilding M, Varricchio MT, Borrelli AL and Conforti S (2004) Effects of recombinant LH (rLH) supplementation during controlled ovarian hyperstimulation (COH) in normogonadotrophic women with an initial inadequate response to recombinant FSH (rFSH) after pituitary downregulation. Clin Endocrinol; 60:637-643.
  9. De Placido G, Alviggi C, Perino A, Strina I, Lisi F, Fasolino A, De Palo R, Ranieri A, Colacurci N and Mollo A on behalf of the Italian Collaborative Group on Recombinant Human Luteinizing Hormon. (2005) Recombinant human LH supplementation versus recombinant human FSH (rFSH) step-up protocol during controlled ovarian stimulation in normogonadotrophic women with initial inadequate ovarian response to rFSH. A multicentre, prospective, randomized controlled trial. Human Reproduction; 20(2):390-396.
  10. Chappel SC and Howles C (1991) Revaluation of the roles of luteinizing hormone and follicle stimulating hormone in the ovulatory process. Hum Reprod; 6:1206-12.
  11. Direito A., Bailly, S., Mariani, A., Ecochard, R. Relationships between the luteinizing hormone surge and other characteristics of the menstrual cycle in normally ovulating women. Fertil Steril. 2013;99:279–285.e3.AbstractFull TextFull Text PDF
  12. Juan-Enrique Schwarze, et al: Addition of neither recombinant nor urinary luteinizing hormone was associated with an improvement in the outcome of autologous in vitro fertilization/intracytoplasmatic sperm injection cycles under regular clinical settings: a multicenter observational analysis. Fertil Steril 2016;106,7:1714-1717e1
  13. Irani M, Robles A, Gunnala V, Reichman DE, Rosenwarks: Optimal parameters for determining the LH surge in natural cycle frozen-thawed embryo transfers. Fertil Steril 2016;106,3S:e143
  14. Bourgain C, Ubaldi F, Tavaniotou A et al. 2002 Endometrial hormone receptors and proliferation index in the periovulatory phase of stimulated embryo transfer cycles in comparison with natural cycles and relation to clinical pregnancy outcome. Fertility and Sterility 78, 237–244
  15. Devroey P, Pados G 1998 Preparation of endometrium for egg donation. Human Reproduction Update 4, 856–861.
.

*************************** RECETTIVITA’ ENDOMETRIALE DIAGNOSTICA GENETICA

  1. Domínguez F, Remohí J, Pellicer A, Simón C 2003 Human endometrial receptivity: a genomic approach. Reproductive BioMedicine Online 6, 332–338.
  2. Bhagwat SR, Chandrashekar DS, Kakar R, Davuluri S, Bajpai AK, Nayak S, et al. Endometrial receptivity: a revisit to functional genomics studies on human endometrium and creation of HGEx-Erdb. PLoS One. 2013;8(3):e58419. [PMC free article] [PubMed]
  3. Diaz-Gimeno P, Ruiz-Alonso M, Blesa D, Bosch N, Martinez-Conejero JA, Alama P, et al. The accuracy and reproducibility of the endometrial receptivity array is superior to histology as a diag-nostic method for endometrial receptivity. Fertil Steril. 2013;99(2):508–17. [PubMed]
  4. Revel A, Achache H, Stevens J, Smith Y, Reich R. MicroRNAs are associated with human embryo implantation defects. Hum Reprod. 2011;26(10):2830–40.
    1. Koler, M., Achache, H., Tsafrir, A., Smith, Y., Revel, A., Reich, R. Disrupted gene pattern in patients with repeated in vitro fertilization (IVF) failure. Hum Reprod. 2009;24:2541–2548.
    2. Koot, Y.E., Van Hooff, S.R., Boomsma, C.M., Van Leenen, D., Koerkamp, M.J.G., Goddijn, M. et al, An endometrial gene expression signature accurately predicts recurrent implantation failure after IVF.Sci Rep. 2016;6:19411.
    3. Bersinger, N.A., Wunder, D.M., Birkhäuser, M.H., Mueller, M.D. Gene expression in cultured endometrium from women with different outcomes following IVF. Mol Hum Reprod. 2008;14:475–484.
    4. Simon, C., Vladimirov, I.K., Castillon Cortes, G., Ortega, I., Cabanillas, S., Vidal, C. et al, Prospective, randomized study of the endometrial receptivity analysis (ERA) test in the infertility work-up to guide personalized embryo transfer versus fresh transfer or deferred embryo transfer. Fertil Steril. 2016;106:e46–e47.Abstract | Full Text | Full Text PDF
    5. Díaz-Gimeno, P., Horcajadas, J.A., Martínez-Conejero, J.A., Esteban, F.J., Alamá, P., Pellicer, A. et al, A gomic diagnostic tool for human endometrial receptivity based on the transcriptomic signature. Fertil Steril. 2011;95:50–60.ene15.AbstractFull TextFull Text PDF

******************** DIAGNOSTICA  RECETTORIALE  MOLECOLARE ENDOMETRIALE

  1. Ponnampalam, A.P., Weston, G.C., Trajstman, A.C., Susil, B., Rogers, P.A. Molecular classification of human endometrial cycle stages by transcriptional profiling. Mol Hum Reprod. 2004;10:879–893.
  2. Talbi, S., Hamilton, A., Vo, K., Tulac, S., Overgaard, M.T., Dosiou, C. et al, Molecular phenotyping of human endometrium distinguishes menstrual cycle phases and underlying biological processes in normo-ovulatory women. Endocrinology. 2006;147:1097–1121.
  3. Diaz-Gimeno P, Horcajadas JA, Martinez-Conejero JA, Esteban FJ, Alama P, Pellicer A, et al. A genomic diagnostic tool for human endometrial receptivity based on the transcriptomic signature. Fertil Steril. 2011;95(1):50–60. [PubMed]
  4. Riesewijk, A., Martín, J., van Os, R., Horcajadas, J.A., Polman, J., Pellicer, A. et al, Gene expression profiling of human endometrial receptivity on days LH+ 2 versus LH+ 7 by microarray technology.Mol Hum Reprod. 2003;9:253–264.
  5. Ruiz-Alonso, M., Blesa, D., Simón, C. The genomics of the human endometrium. Biochim Biophys Acta. 2012;1822:1931–1942.

********************************************************************  HATCHING

 

  1. Magli, M., Gianaroli, L., Ferraretti, A., Fortini, D., Aicardi, G., Montanaro, N. Rescue of implantation potential in embryos with poor prognosis by assisted zona hatching. Hum Reprod. 1998;13:1331–1335.
  2. Pehlivan, T., Rubio, C., Rodrigo, L., Romero, J., Remohi, J., Simon, C. et al, Impact of preimplantation genetic diagnosis on IVF outcome in implantation failure patients. Reprod Biomed Online. 2003;6:232–237.
  3. Blockeel, C., Schutyser, V., De Vos, A., Verpoest, W., De Vos, M., Staessen, C. et al, Prospectively randomized controlled trial of PGS in IVF/ICSI patients with poor implantation. Reprod Biomed Online. 2008;17:848–854. Abstract | Full Text PDF

************************************+++ CELLULE STAMINALI

  1. Gargett CE, Schwab KE, Zillwood RM, Nguyen HP, Wu D. Isolation and culture of epithelial progenitors and mesenchymal stem cells from human endometrium. Biol Reprod 2009;80:1136–1145.
  2. Cervello I, Mas A, Gil-Sanchis C, Simon C. Somatic stem cells in the human endometrium. Semin Reprod Med 2013;31:69–76.
  3. Co-expression of two perivascular cell markers isolates mesenchymal stem-like cells from human endometrium. Schwab KE, Gargett CE um Reprod. 2007 Nov; 22(11):2903-11.
  4. Gargett CE. Uterine stem cells: what is the evidence? Hum Reprod Update. 2007;13(1):87–101.
  5. Cervello I, Simon C. Somatic stem cells in the endo-metrium. Reprod Sci. 2009;16(2):200–5.
  6. Dimitrov R, Kyurkchiev D, Timeva T, Yunakova M, Stamenova M, Shterev A, et al. First-trimester human decidua contains a population of mesenchymal stem cells. Fertil Steril. 2010;93(1):210–9.
  7. Gargett CE, Schwab KE, Zillwood RM, Nguyen HP, Wu D. Isolation and culture of epithelial progenitors and mesenchymal stem cells from human endometrium. Biol Reprod. 2009;80(6):1136–45.[PMC free article] [PubMed
  8. Mints M, Jansson M, Sadeghi B, Westgren M, Uzunel M, Hassan M, et al. Endometrial endothelial cells are derived from donor stem cells in a bone marrow transplant recipient. Hum Reprod. 2008;23(1):139–43.
  9. Chan RW, Schwab KE, Gargett CE. Clonogenicity of human endometrial epithelial and stromal cells. Biol Reprod. 2004;70(6):1738–50.
  10. Meng X, Ichim TE, Zhong J, Rogers A, Yin Z, Jackson J, et al. Endometrial regenerative cells: a novel stem cell population. J Transl Med. 2007;15(5):57.
  11. Chan RW, Kaitu'u-Lino T, Gargett CE. Role of label-retaining cells in estrogen-induced endometrial regeneration. Reprod Sci. 2012;19(1):102–14.
  12. Gargett CE, Schwab KE, Brosens JJ, Puttemans P, Benagiano G, Brosens I. Potential role of endometrial stem/progenitor cells in the pathogenesis of early-onset endometriosis. Mol Hum Reprod 2014;20:591–598.
******************************* IMMUNOLOGIA
  1. Makrigiannakis A. Repeated implantation failure: Immunological aspects and evidence based treatment modalities. In: Makrigiannakis A, editor. Proceeding of MSRM International Meeting “Implantation-recurrent miscarriages science and clinical aspects”; 2010 Sept 24-26; Chania, Crete, Greece: Mediterranean Society for Reproductive Medicine; 2010. pp. 21–2.
  2.  Tuckerman E, Mariee N, Prakash A, Li TC, Laird S. Uterine natural killer cells in peri-implantation endometrium from women with repeated implant-ation failure after IVF. J Reprod Immunol. 2010;87(1-2):60–6.
  3.  Flynn L, Byrne B, Carton J, Kelehan P, O'Herlihy C, O'Farrelly C. Menstrual cycle dependent fluctuations in NK and T-lymphocyte subsets from non-pregnant human endometrium. Am J Reprod Immunol. 2000;43(4):209–17.

****************************** DATAZIONE ENDOMETRIO ENDOMETRIO IN FASE/IMPAIRED

  • Noyes RW, Hertig AT, Rock J. Dating the endometrial biopsy. Fertil Steril. 1950;1:3–25.

Salker M, Teklenburg G, Molokhia M, Lavery S, Trew G, Aojanepong T, et al. Natural selection of human embryos: impaired decidualization of endometrium disables embryo-maternal interactions and causes recurrent pregnancy loss. PLoS ONE. 2010;5(4):10287

*********************************** PGD

Thornhill AR, deDie-Smulders CE, Geraedts JP, Harper JC, Harton GL, Lavery SA, et al. ESHRE PGD Consortium ‘Best practice guidelines for clinical preimplantation genetic diagnosis (PGD) and preimplantation genetic screening (PGS)’ Hum Reprod. 2005;20(1):35–48.

**********************************************************************************  TERAPIA  IMMUNOLOGICA

  1. Stephenson MD, Fluker MR. Treatment of repeated unexplained in vitro fertilization failure with intravenous immunoglobulin: a randomized, placebo controlled Canadian trial. Fertil Steril. 2000;74(6):1108–13. [PubMed
  2. Tan BK, Vandekerckhove P, Kennedy R, Keay SD. Investigation and current management of recurrent IVF treatment failure in the UK. BJOG. 2005;112(6):773–80.
  3. Toth B, Wurfel W, Germeyer A, Hirv K, Makrigiannakis A, Strowitzki T. Disorders of implantation--are there diagnostic and therapeutic options? J Reprod Immunol. 2011;90(1):117–23.
  4. Coulam CB. Implantation failure and immunotherapy. Hum Reprod. 1995;10(6):1338–40.
  5. Balasch J, Creus M, Fabregues F, Font J, Martorell J, Vanrell JA. Intravenous immunoglobulin preceding in vitro fertilization-embryo transfer for patients with repeated failure of embryo transfer. Fertil Steril. 1996;65(3):655–8. [PubMed]
  6. Sher G, Zouves C, Feinman M, Maassarani G, Matzner W, Chong P, et al. A rational basis for the use of combined heparin/aspirin and IVIG immunotherapy in the treatment of recurrent IVF failure associated with antiphospholipid antibodies. Am J Reprod Immunol. 1998;39(6):391–4. [PubMed]
  7. Christiansen OB, Pedersen B, Rosgaard A, Husth M. A randomized, double-blind, placebo controlled trial of intravenous immunoglobulin in the preven-tion of recurrent miscarriage: evidence for a thera-peutic effect in women with secondary recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2002;17(3):809–16.
  8. Coulam CB, Acacio B. Does immunotherapy for treatment of reproductive failure enhance live births? Am J Reprod Immunol. 2012;67(4):296–304.
  9. Stephenson MD, Kutteh WH, Purkiss S, Librach C, Schultz P, Houlihan E, et al. Intravenous immunoglobulin and idiopathic secondary recurrent miscarriage: a multicentered randomized placebo-controlled trial. Hum Reprod. 2010;25(9):2203–9.
  10. Stephenson MD, Fluker MR. Treatment of repeated unexplained in vitro fertilization failure with intravenous immunoglobulin: a randomized, placebo controlled Canadian trial. Fertil Steril. 2000;74(6):1108–13.
******************************************+TERAPIA CON REVISIONE CAVIT, BIOPSIA
  1. Barash A, Dekel N, Fieldust S, Segal I, Schechtman E, Granot I. Local injury to the endometrium doubles the incidence of successful pregnancies in patients undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril. 2003;79(6):1317–22.
  2. Narvekar SA, Gupta N, Shetty N, Kottur A, Srinivas M, Rao KA. Does local endometrial injury in the nontransfer cycle improve the IVF-ET outcome in the subsequent cycle in patients with previous unsuccessful IVF? A randomized con-trolled pilot study. J Hum Reprod Sci. 2010;3(1):15–9.[
  3. Karimzadeh MA, Ayazi Rozbahani M, Tabibnejad N. Endometrial local injury improves the pregnancy rate among reccurent implantation failure patients undergoing in vitro fertilization/intra-cytoplasmic sperm injection: a randomised clinical trial. Aust N Z J Obstet Gynecol. 2009;49(6):677–80.
  4. Gnainsky Y, Granot I, Aldo PB, Barash A, Or Y, Schechtman E, et al. Local injury of the endometrium induces an inflammatory response that promotes successful implantation. Fertil Steril. 2010;94(6):2030–6. [PMC free article] [PubMed]
  5. Narvekar SA, Gupta N, Shetty N, Kottur A, Srinivas M, Rao KA. Does local endometrial injury in the nontransfer cycle improve the IVF-ET outcome in the subsequent cycle in patients with previous unsuccessful IVF? A randomized con-trolled pilot study. J Hum Reprod Sci. 2010;3(1):15–9
  6. Zhou L, Li R, Wang R, Huang HX, Zhong K. Local injury to the endometrium in controlled ovarian hyperstimulation cycles improves implant-ation rates. Fertil Steril. 2008;89(5):1166–76. [PubMed]
  7. Potdar N, Gelbaya T, Nardo LG. Endometrial in-jury to overcome recurrent embryo implantation failure: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2012;25(6):561–71. [PubMed]
  8. Shohayeb A, El-Khayat W. Does a single endometrial biopsy regimen (SEBR) improve ICSI outcome in patients with repeated implantation failure? A randomised controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012;164(2):176–9. [PubMed]
  9.  Rubio C, Simon C, Mercader A, Garcia-Velasco J, Remohi J, Pellicer A. Clinical experience employing co-culture of human embryos with autologous human endometrial epithelial cells. Hum Reprod. 2000;15(Suppl 6):31–8. [PubMed]
  10.  Puissant F, Van Rysselberge M, Barlow P, Deweze J, Leroy F. Embryo scoring as a prognostic tool in IVF treatment. Hum Reprod. 1987;2:705–8.
  11. Zhu J, Meniru GI, Craft IL. Embryo developmental stage at transfer influences outcome of treatment with intracytoplasmic sperm injection. J Assisted Reproduction Genetics. 1997;14:245–9.
  12. Hu Y, Maxson WS, Hoffman DI, Ory SJ, Eager S, Dupre J, Lu C. Maximizing pregnancy rates and limiting higher-order multiple conceptions by determining the optimal number of embryos to transfer based on quality. Fertil Steril. 1998;69:650–7. doi: 10.1016/S0015-0282(98)00024-7. [PubMed][Cross Ref]
  13. Ebner T, Yaman C, Moser M, Sommergruber M, Polz W, Tews G. Embryo fragmentation in vitro and its impact on treatment and pregnancy outcome. Fertil Steril. 2001;76:281–5. doi: 10.1016/S0015-0282(01)01904-5. [PubMed] [Cross Ref]
  14. Steer CV, Mills CL, Tan SL, Campbell S, Edwards RG. The cumulative embryo score: a predictive embryo scoring technique to select the optimal number of embryos to transfer in an in-vitro fertilization and embryo transfer programme. Hum Reprod. 1992;7:117–9. [PubMed]
  15. Raziel A, Schachter M, Strassburger D, Bern O, Ron-El R, Friedler S. Favorable influence of local injury to the endometrium in intracytoplasmic sperm injection patients with high-order implantation failure. Fertil Steril. 2007;87(1):198–201. [PubMed]
  16. The effect of endometrial injury on ongoing pregnancy rate in unselected subfertile women undergoing in vitro fertilization: a randomized controlled trial. Yeung TW, Chai J, Li RH, Lee VC, Ho PC, Ng EH. Hum Reprod. 2014 Nov; 29(11):2474-81. Epub 2014 Sep 8.
  17. Trninić-Pjević A, Kopitović V, Pop-Trajković S, Bjelica A, Bujas I, Tabs D, et al. Effect of hysteroscopic examination on the outcome of in vitro fertilization. Vojnosanit Pregl Mil-Med Pharm Rev. 2011;68(6):476–80. [PubMed]
  18.  Karimzade MA, Oskouian H, Ahmadi S, Oskouian L. Local injury to the endometrium on the day of oocyte retrieval has a negative impact on implantation in assisted reproductive cycles: a randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet. 2010;281(3):499–503. doi: 10.1007/s00404-009-1166-1.
  19. Shufaro Y, Simon A, Laufer N, Fatum M. Thin unresponsive endometrium–a possible complication of surgical curettage compromising ART outcome. J Assist Reprod Genet. 2008;25(8):421–425. doi: 10.1007/s10815-008-9245-y.
Endocrinologia, Sessualità

Peptide Vasoattivo Intestinale (VIP)

Il Peptide Vasoattivo Intestinale (VIP, Vasoactive Intestinal Peptide), è un enterormone, costituito da 28 aminoacidi, isolato nel 1970 da Said e Mutt   per estrazione dal duodeno di maiale. E’   secreto principalmente nell’intestino e pancreas  ma anche in altri tessuti come le cellule nervose e gli assoni neuronali, tiroide, midollare del surrene, cuore, ipotalamo, circolo portale ed adenoipofisi. Il gene codificante la sintesi di questo peptide risiede sul cromosoma 6q24 (1-3,51-57). I valori sierici di VIP >75 pg/ml indicano la presenza di un tumore entero-pancreatico che causa ipersecrezione di VIP; valori >200 pg/ml invece sono suggestivi di tumori VIP secernenti  chiamati VIPoma o Apudomi. Questi tumori sono maligni nell’80% dei casi e quasi sempre la diagnosi è quasi sempre tardiva quando ormai si sono creati focolai diffusi di metastasi. (41-47).

Il VIP, rilasciato dalle terminazioni nervose, agisce localmente legandosi a specifici recettori cellulari: 2GPCR (VPAC1 e VPAC2). L’attivazione di questi recettori induce aumento della concentrazione di Ca++ intracellulare, stimolazione dell’adenilciclasi e aumento della sintesi di c-AMP (4-7).

Il VIP è il peptide che più frequentemente si riscontra nel cervello − soprattutto nella corteccia cerebrale, nel lobo frontale e nell’ipotalamo − e per questo a volte ascritto alla classe dei neurotrasmettitori peptidici. Nella regione dei nuclei soprachiasmatici (SCN) cerebrali svolgono un ruolo di modulazione sul “pacemaker circadiano primario”  localizzato nella regione.

A livello ipotalamico, largamente presente nelle terminazioni neuronali ipotalamiche e nel circolo portale, induce la secrezione di prolattina (4-7). 

Il VIP è sintetizzato anche dalle cellule immunitarie che esprimono i recettori VIP ed esprime un’azione immunomodulante sui processi flogistici (8-13).

Il VIP possiede una vasta gamma di azioni: la più nota è una potente azione vasodilatatrice mediante rilasciamento della muscolatura liscia  vascolare, azione inotropa e cronotropa positiva, stimola la secrezione di acqua ed elettroliti intestinali, inibisce la secrezione dei succhi gastrici acidi e di gastrina: A livello pancreatico induce secrezione di insulina, glucagone e dei succhi pancreatici contenenti gli enzimi litici. Induce lipolisi e glicogenolisi. A livello vaginale svolge un ruolo preminente nel meccanismo della vasocongestione sessuale e lubrificazione (wetness) (11-22,50). Riduce incidenza e severità dell’artrite reumatoide con downregulation delle componenti flogistiche e immunitarie della patologia (23).

VIP e GESTOSI IPERTENSIVA è stato riscontrato un gene per un recettore ad elevata affinità per il VIP nei tessuti placentari. In queste cellule, il VIP, in sinergia con prostaciclina (PGI2) e nitrossido  (NO) attiva l’adenilciclasi e modula la vasodilatazione arteriolare, il processo di invasione trofoblastica, placentazione e la sintesi di hCG attraverso la via del cAMP. Recentemente è stata dimostrata l’espressione di mRNA per il VIP da parte della placenta umana e la localizzazione del peptide nel citotrofoblasto e nel sinciziotrofoblasto (23-36). 

Il VIP inoltre facilita l’individuazione di alcuni apudomi (tumori neuroendocrini del pancreas) che secernono grande quantità di VIP  clinicamente caratterizzati da intensa diarrea, perdita di liquidi e di potassio: WDHA syndrome (Watery Diarrhea, Hypokalemia, and Achlorhydria) o S. di Verner-Morrison o colera pancreatico (34-48). 

Nel maschio il VIP rallenta l’invecchiamento testicolare e facilita la secrezione di FSH e testosterone (49).

References:

  1.  Said SI, Giachetti A, Nicosia S. Adv Biochem Psychopharmacol. 1980; 22:75-82. 
  2. Fahrenkrug J, Emson PC. Br Med Bull. 1982 Sep; 38(3):265-70.
  3. Gozes I, Nakai H, Byers M, Avidor R, Weinstein Y, Shani Y, Shows TB: Sequential expression in the nervous system of c-myb and VIP genes, located in human chromosomal region 6q24. Somat Cell Mol Genet. 1987;13(4):305.
  4. Gourdji D. et al: Vasoactive intestinal peptide (VIP) stimulates prolactin (PRL) release and cAMP production in a rat pituitary cell line (GH3/B6). Additive effects of VIP and TRH on PRL release. FEBS letter 1979;104,1:165-168.
  5. Gozes I, Shani Y, Rostène WH. Developmental expression of the VIP-gene in brain and intestine. Brain Res 1987; 388:137.
  6. Linder S, Barkhem T, Norberg A, et al. Structure and expression of the gene encoding the vasoactive intestinal peptide precursor. Proc Natl Acad Sci U S A 1987; 84:605.
  7. Kulick R, Chaiseha Y, Kang S, Rozenboim I, El Halawani M (2005). “The relative importance of vasoactive intestinal peptide and peptide histidine isoleucine as physiological regulators of prolactin in the domestic turkey”. Gen Comp Endocrinol 142 (3): 267–73.
  8. Yasui A, Naruse S, Yanaihara C, et al. Corelease of PHI and VIP by vagal stimulation in the dog. Am J Physiol 1987; 253:G13.
  9. Ghiglione M, Christofides ND, Yiangou Y, et al. PHI stimulates intestinal fluid secretion. Neuropeptides 1982; 3:79.
  10. Vasoactive intestinal peptide: a neuropeptide with pleiotropic immune functions. Delgado M, Ganea D. Amino Acids. 2013 Jul; 45(1):25-39. Epub 2011 Dec 3.
  11. Pozo D et al: Immunobiology of vasoactive intestinal peptide (VIP)  Trends in Immunoloy Volume 21, Issue 1, p7–11, 1 January 2000
  12. Pozo D, Gonzalez-Rey E, Chorny A, et al. Tuning immune tolerance with vasoactive intestinal peptide: a new therapeutic approach for immune disorders. Peptides 2007; 28:1833.
  13. Pozo D et al: Trends in Immunology: Immunobiology of vasoactive intestinal peptide (VIP). Trend in Immunology 2000;21,1: 7-11
  14. Novel concepts of neuropeptide-based drug therapy: vasoactive intestinal polypeptide and its receptors. Groneberg DA, Rabe KF, Fischer A. Eur J Pharmacol. 2006 Mar 8; 533(1-3):182-94. Epub 2006 Feb 10.
  15. Vasoactive intestinal peptide: a neuropeptide with pleiotropic immune functions. Delgado M, Ganea D. Amino Acids. 2013 Jul; 45(1):25-39. Epub 2011 Dec 3. 
  16. L. Battista, F. Trezza, A. Vitelli, L.O. Scaldarella, A.E. Pareto, R. Borrelli, A. Tolino: “Fattori angiogenetici e peptidi vasoattivi nella preeclampsia e nel ritardo di crescita intrauterino”.Giorn. It. Ost. Gin. 2011;Vol. XXXIII – n. 1
  17. Khan KS, Wojdyla D, Say L, et al. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006;367: 1066-74.
  18. Montan S, Sjoberg NO, Svenningsen N. Hypertension in pregnancy – fetal and infant outcome: a cohort study. Clin Exp Hypertens – Part B Hypertens Pregnancy 1987;6:337-48.
  19. Klauber N, Rohan RM, Flynn E, D’Amato RJ. Critical components of the female reproductive pathway are suppressed by the angiogenesis inhibitor AGM-1470. Nat Med 1997;3: 443-446.
  20. Torry RJ, Schwartz JS, Torry DS. Vascularization of the placenta. In Cardiovascular Molecular Morphogenesis: Assembly of the Vasculature and its Regulation, RJ Tomanek (ed.), New York, NY, Springer-Verlag, 2002.
  21.  Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 2005;365:785-99.Bloom SR, Bryant MG, Polak JM. Proceedings: Distribution of gut hormones. Gut. 1975 Oct;16(10):821–821. [PMC free article] [PubMed]
  22. Bloom SR, Mitchell SJ, Greenberg GR, Christofides N, Domschke W, Domschke S, Mitznegg P, Demling L. Release of VIP, secretin and motilin after duodenal acidification in man. Acta Hepatogastroenterol (Stuttg) 1978 Oct;25(5):365–368. 
  23. Bloom SR, Polak JM, Pearse AG. Vasoactive intestinal peptide and watery-diarrhoea syndrome. Lancet. 1973 Jul 7;2(7819):14–16.
  24. Bryant MG, Polak MM, Modlin I, Bloom SR, Albuquerque RH, Pearse AG. Possible dual role for vasoactive intestinal peptide as gastrointestinal hormone and neurotransmitter substance. Lancet. 1976 May 8;1(7967):991–993. 
  25. Buffa R, Capella C, Solcia E, Frigerio B, Said SI. Vasoactive intestinal peptide (VIP) cells in the pancrease and gastro-intestinal mucosa. An immunohistochemical and ultrastructural study. Histochemistry. 1977 Jan 24;50(3):217–227. 
  26. Delgado, M., Abad, C., Martinez, C., Leceta, J., Gomariz, R. P. Vasoactive intestinal peptide prevents experimental arthritis by downregulating both autoimmune and inflammatory components of the disease. Nature Med. 7: 563-568, 2001. [PubMed: 11329057, related citations] [Full Text]                                                                                                                 
  27. Ebeid AM, Murray P, Soeters PB, Fischer JE. Release of VIP by calcium stimulation. Am J Surg. 1977 Jan;133(1):140–144. [PubMed]
  28. Frandsen EK, Moody AJ. Lipolytic action of a newly isolated vasoactive intestinal polypeptide. Horm Metab Res. 1973 May;5(3):196–199. 
  29. Giachetti A, Said SI, Reynolds RC, Koniges FC. Vasoactive intestinal polypeptide in brain: localization in and release from isolated nerve terminals. Proc Natl Acad Sci U S A. 1977 Aug;74(8):3424–3428. [PMC free article] [PubMed]
  30. Grossman MI. Candidate hormones of the gut. I. Introduction. Gastroenterology. 1974 Oct;67(4):730–731. [PubMed]
  31. Kerins C, Said SI. Hyperglycemic and glycogenolytic effects of vasoactive intestinal polypeptide. Proc Soc Exp Biol Med. 1973 Mar;142(3):1014–1017. 
  32. Larsson LI, Edvinsson L, Fahrenkrug J, Håkanson R, Owman C, Schaffalitzky de Muckadell O, Sundler F. Immunohistochemical localization of a vasodilatory polypeptide (VIP) in cerebrovascular nerves. Brain Res. 1976 Aug 27;113(2):400–404. 
  33. Larsson LI, Fahrenkrug J, Schaffalitzky De Muckadell O, Sundler F, Håkanson R, Rehfeld JR. Localization of vasoactive intestinal polypeptide (VIP) to central and peripheral neurons. Proc Natl Acad Sci U S A. 1976 Sep;73(9):3197–3200. [PMC free article] [PubMed]
  34. Mitchell SJ, Bloom SR. Measurement of fasting and postprandial plasma VIP in man. Gut. 1978 Nov;19(11):1043–1048. [PMC free article] [PubMed]
  35. Polak JM, Pearse AG, Garaud JC, Bloom SR. Cellular localization of a vasoactive intestinal peptide in the mammalian and avian gastrointestinal tract. Gut. 1974 Sep;15(9):720–724. [PMC free article] [PubMed]
  36. Said SI, Faloona GR. Elevated plasma and tissue levels of vasoactive intestinal polypeptide in the watery-diarrhea syndrome due to pancreatic, bronchogenic and other tumors. N Engl J Med. 1975 Jul 24;293(4):155–160. 
  37. Said SI, Mutt V. Potent peripheral and splanchnic vasodilator peptide from normal gut. Nature. 1970 Feb 28;225(5235):863–864. 
  38. Said SI, Mutt V. Polypeptide with broad biological activity: isolation from small intestine. Science. 1970 Sep 18;169(3951):1217–1218.
  39. Said SI, Mutt V. Isolation from porcine-intestinal wall of a vasoactive octacosapeptide related to secretin and to glucagon. Eur J Biochem. 1972 Jul 13;28(2):199–204.
  40. Said SI, Rosenberg RN. Vasoactive intestinal polypeptide: abundant immunoreactivity in neural cell lines and normal nervous tissue. Science. 1976 May 28;192(4242):907–908.
  41. Schaffalitzky de Muckadell OB, Fahrenkrug J, Holst JJ. Release of vasoactive intestinal polypeptide (VIP) by electric stimulation of the vagal nerves. Gastroenterology. 1977 Feb;72(2):373–375. 
  42. van Noorden S, Polak JM, Bloom SR, Bryant MG. Vasoactive intestinal polypeptide in the pituitary pars nervosa. Neuropathol Appl Neurobiol. 1979 Mar-Apr;5(2):149–153.
  43. Ghaferi AA, Chojnacki KA, Long WD, et al: Pancreatic VIPomas: subject review and one institutional experience. J Gastrointest Surg 2008 Feb;12(2):382-393
  44. Soga J, Yakuwa Y: Vipoma/diarrheogenic syndrome: a statistical evaluation of 241 reported cases. J Exp Clin Cancer Res. 1998 Dec;17(4):389-400
  45. Smith SL, Branton SA, Avino AJ, et al: Vasoactive intestinal polypeptide secreting islet cell tumors: a 15-year experience and review of the literature. Surgery 1998 Dec;124(6):1050-1055 (Review)
  46. Batcher E, Madaj P, Gianoukakis AG. Pancreatic neuroendocrine tumors. Endocr Res. 2011. 36(1):35-43. [Medline].
  47. Alvite-Canosa M, Alonso-Fernández L, Seoane-López M, Pérz-Grobas J, Berdeal-Díaz M, Carral-Freire M, et al. Benign pancreatic vipoma. Rev Esp Enferm Dig. 2011 Mar. 103(4):224-5. [Medline].
  48. Strosberg JR, Cheema A, Weber J, Han G, Coppola D, Kvols LK. Prognostic validity of a novel American Joint Committee on Cancer Staging Classification for pancreatic neuroendocrine tumors. J Clin Oncol. 2011 Aug 1. 29(22):3044-9. [Medline].
  49. Verner JV, Morrison AB. Islet cell tumor and a syndrome of refractory watery diarrhea and hypokalemia. Am J Med. 1958 Sep. 25(3):374-80. [Medline].
  50. Lacombe A et al: Rôle du peptide vasoactif intestinal (VIP) dans la stéroïdogenèse et le vieillissement testiculaire. Andrologie June 2007, 17:123
  51. Ottesen B1Pedersen BNielsen JDalgaard DWagner GFahrenkrug JVasoactive intestinal polypeptide (VIP) provokes vaginal lubrication in normal women. Peptides.1987 Sep-Oct;8(5):797-800.Said SI, Mutt V. Polypeptide with broad biological activity: isolation from small intestine. Science 1970; 169:1217.
  52. Said SI, Mutt V. Potent peripheral and splanchnic vasodilator peptide from normal gut. Nature 1970; 225:863.
  53. Dockray GJ. Vasoactive intestinal polypeptide and related peptides. In: Gut Hormones: Biochemistry and Physiology, 1st ed, Walsh JH, Dockray GJ (Eds), Raven Press, New York 1994. p.447.
  54. Birnbaumer M. Mutations and diseases of G protein coupled receptors. J Recept Signal Transduct Res 1995; 15:131.
  55. Linder S, Barkhem T, Norberg A, et al. Structure and expression of the gene encoding the vasoactive intestinal peptide precursor. Proc Natl Acad Sci U S A 1987; 84:605.
  56. Maggi CA, Giachetti A, Dey RD, Said SI. Neuropeptides as regulators of airway function: vasoactive intestinal peptide and the tachykinins. Physiol Rev 1995; 75:277.
  57. Gozes I, Nakai H, Byers M, et al. Sequential expression in the nervous system of c-myb and VIP genes, located in human chromosomal region 6q24. Somat Cell Mol Genet 1987; 13:305.
  58. Gozes I, Shani Y, Rostène WH. Developmental expression of the VIP-gene in brain and intestine. Brain Res 1987; 388:137.

 

Endocrinologia, PMA

Ovulazione

OVULAZIONE:

L’ovulazione è un fenomeno che prevede la deiscenza dell’ovocita dal suo follicolo sotto l’influenza di LH,  inibina, PGF2α, fattori enzimatici e meccanici.  Questo complesso evento si verifica normalmente  a metà del ciclo mestruale nella donna in età fertile. E’ un evento fondamentale nel complesso meccanismo della riproduzione.

La formazione dei follicoli ovarici, che rappresentano strutturalmente la quota più cospicua e il compartimento funzionale più importante della corticale ovarica, inizia nel periodo embrionale, durante il quale si costituisce una riserva di cellule germinali: gli ovogoni.  Questi vanno incontro a proliferazione mitotica  che inizia dalla 4a settimana di gestazione e raggiunge l’acme alla 7a settimana  quando i follicoli ovarici raggiungono il numero di 7.000.000 circa. Gli ovogoni si trasformano in ovociti primordiali del diametro di 25 µ bloccato nello stadio di profase  della prima divisione meiotica. L’ovocita primordiale si  circonda di un singolo strato di cellule della granulosa appiattite esternamente racchiuse da una membrana basale. Si formano così i follicoli primordiali con un diametro di 30 µ.  

Dalla 7settimana  inizia la fase di degenerazione follicolare e morte cellulare per apoptosi che dalla 12a settimana non è più compensata dalla proliferazione mitotica e quindi il numero dei follicoli progressivamente diminuisce. Al momento della pubertà il patrimonio follicolare dell’ovaio é costituito da circa 300.000 follicoli primari Questi ultimi, rispetto ai follicoli primordiali,  sotto l’azione dell’FSH, presentano una trasformazione delle cellule della granulosa da pavimentose semplici  in cubiche e da monostrato in pluristratificate (2-3 strati) raggiungendo un diametro totale di 2-3 mm. Inoltre sia la granulosa che l’ovocita primario secernono 4 glicoproteine (denominate ZP1, ZP2, ZP3 and ZP4) e microvilli (GAP junctions, giunzioni comunicanti). Le GAP sono giunzioni intermembranose costituite da una serie di canalicoli (o connessoni) del diametro di 2 nm e lunghi 7,5 nm che si aprono e chiudono con meccanismo a scatto in risposta a modificazione del pH o a variazioni delle concentrazione degli ioni calcio. Le gap junctions permettono  il passaggio di ioni o molecole di basso peso molecolare (fino a 1 kDa) tra le cellule della granulosa e l’ovocita (4,5)Le gap junctions, le glicoproteine  e uno strato di acqua interposte tra l’ovocita e le cellule della granulosa formano la zona pellucida o membrana vitellina che si frappone fra le membrane citoplasmatiche. La ZP ha un ruolo fondamentale nel processo di fecondazione prevenendo la polispermia e inducendo la reazione acrosomiale dello spermatozoo (5-11).


Fino alla pubertà, alla scansione ecografica  si osserveranno solo follicoli primari del diametro di 2-3 mm. Di questi follicoli la maggior parte é destinata a scomparire per atresia mentre molti altri, sotto l’azione dell’FSH,  si trasformeranno in follicoli secondari.

Nel follicolo secondario le cellule della granulosa subiscono un’ulteriore proliferazione in numero (3-6 strati) ed in grandezza ed iniziano la secrezione di liquido colloide formando piccoli spazi fra gli strati della granulosa (corpi di Call-Exner). Le cellule dello stroma connettivale dell’ovaio intervengono a far parte del follicolo, circondandolo a formare la teca follicolare.

Follicolo terziario:   sotto l’influenza  dell’FSH, alcuni follicoli secondari continuano la maturazione e si trasformano in follicoli terziari ma uno solo, il follicolo leader, riesce a completarla e raggiungere lo stadio IV° o di de Graaf. La selezione follicolare avviene al 5-7° giorno del ciclo. Il follicolo leader è quello che fortuitamente, o per maggiore sensibilità all’FSH, riceve maggiori quantità di FSH ed LH ed è quello che esprimerà più recettori per quest’ultime, ricevendo ancora ancor più gonadotropine instaurando un circolo vizioso a suo favore mentre gli altri follicoli vanno incontro ad una progressiva atresia pur avendo assunto una certa capacità steroidogenetica.Le cellule della granulosa continuano a proliferare soprattutto da un lato avvolgendo l’ovocita e andando a  costituire il cumulo ooforo. La secrezione di liquido follicolare aumenta e l’antro è nettamente visibile ecograficamente. Le cellule tecali si dispongono in due strati: esterno (endocrinologicamente inerte) ed interno (ormono-secernenente). Le cellule tecali e quelle della granulosa sono separate dalla membrana di Slaviaskj.

Follicolo pre-ovulatorio di de Graaf: il follicolo va incontro a ulteriore maturazione e aumento di volume. Racchiuso nella sua membrana basale presenta dall’esterno all’interno un doppio strato di cellule tecali: esterne (non dotate di funzionalità steroidogenetica) e uno strato di cellule tecali interne deputate alla sintesi degli androgeni e del progesterone. Più internamente sono situate gli strati delle cellule della granulosa nettamente separate dalle cellule tecali dalla membrana di  Slavianskj.  I vasi sanguigni sinusoidali sono situati solo fra le cellule tecali e mai negli strati della granulosa. La cavità antrale occupa la parte centrale del follicolo e il liquido follicolare spinge sia l’ovocita che le cellule della granulosa verso la periferia; si viene così a formare il cumulo ooforo. Il follicolo è ormai maturo e viene chiamato follicolo di Graaf che raggiunge un diametro di 18-21 mm (range 16-24 mm)  a causa dell’iperplasia delle cellule tecali e della granulosa e dell’abbondanza del liquido follicolare.  L’ovocita, avvolto nella membrana detta membrana vitellina o zona pellucida, raggiunge le dimensioni definitive di 100-150 micron (0.1-0.15 mm). Nel follicolo pre-ovulatorio di de Graaf, sotto l’azione dell’LH, il cumulo ooforo si distacca dalla granulosa basale e va a posizionarsi  all’estremità distale del follicolo. La sua apposizione sulla parete interna del follicolo determina una sporgenza a convessità esterna, lo stigma, dal quale uscirà l’ovocita.

Quindi dei 7 milioni di follicoli presenti nell’ovaio fetale, solo 400-500, durante la vita riproduttiva della donna, andranno incontro alla completa maturazione ed alla ovulazione con liberazione di un ovocita maturo ad ogni ciclo. Tutti gli altri follicoli, il 99.9%, vanno in atresia e scompaiono per apoptosi.

Nei follicolo che giunge a maturità, l’ovocita, completate le ultime tappe del suo accrescimento, porta a termine la prima divisione meiotica (detta anche riduzionale), che, grazie ad una citodieresi asimmetrica, produce un il    primo globulo polare e l’ovocita di 2° ordine nel quale il corredo cromosomico è ormai aploide. Dopodichè l’ovocita secondario inizia la meiosi II che però si arresta in metafase.  Lo sblocco di queste due meiosi è dovuto alla neutralizzazione, da parte dell’ormone luteinizzante (LH), di un fattore inibente la meiosi prodotto dalle cellule del cumulo ooforo e reperibile nel liquido follicolare.  Al momento della sua espulsione, l’oocita di 2° ordine è bloccato nella metafase della seconda divisione meiotica che potrà completarsi con la formazione dell’uovo maturo e l’emissione del II° globulo polare, solo se avrà luogo la fecondazione.

La rottura del follicolo: il meccanismo non è ancora completamente conosciuto ed è  scarsamente studiato. Tra i fattori che determinano lo scoppio follicolare il principale risulta il surge dell’LH,  che è all’apice della piramide delle reazioni a cascata che provocano lo scoppio del follicolo. Il surge dell’LH è determinato dall’aumentata secrezione di estradiolo che agisce con meccanismo di feed-back positivo su ipotalamo ed ipofisi (8-14). Sotto l’azione dell’LH, cAMP mediata,  le cellule della granulosa, specialmente quello dello strato basale più ricco di recettori per LH (22,23), aumentano di volume e secernono maggiore quantità di liquido follicolare (costituito da acqua e mucopolisaccaridi),  il cumulo ooforo si libera prima nel liquido follicolare e poi si avvicina alla parete distale del follicolo, si incunea nello spazio creato dalla degradazione enzimatica e forma sulla superficie esterna dell’ovaio un’estrusione rotondeggiante chiamata stigma. L’aumentata pressione endofollicolare era ritenuta la principale causa dello scoppio follicolare fino agli anni ’60. Il razionale di questa conclusione era basata sul rapido aumento del volume del liquido follicolare nelle ore precedenti la rottura follicolare.   Successivamente si è dimostrato che la maggiore secrezione di liquido follicolare non sempre corrisponde ad una maggiore pressione endoluminale e che quest’ultima, ove fosse presente, gioca un ruolo secondario nel meccanismo dello scoppio follicolare (13-14).

Attualmente primaria importanza si attribuisce ad alcuni enzimi proteolitici come la plasmina, la collagenasi e le metalloproteinasi (24), la fosfatasi acida,i lisosomi, NO, i radicali liberi dell’ossigeno, leucociti  e varie citochine (IL-1, EGF) che, attivati dall’LH, degradano il collagene della parete follicolare fino alla sua rottura permettendo la deiscenza dell’ovocita (14,15,21).

La prostaglandina PGF2α e l’angiotensina II stimolano la contrazione delle fibrocellule muscolari lisce perifollicolari e inducono vasocostrizione (calcio-mediata) delle arteriole perifollicolari. In particolare subiscono vasocostrizione e corrosione le arteriole situate nella zona dello stigma (14-19). La somministrazione di prostaglandina-sintetasi (indometacina) nel ratto inibisce lo scoppio del follicolo anche in presenza di LH-HCG (16-17).

Progesterone: fattore chiave dello scoppio follicolare. Antagonisti del progesterone, incluso RU 486, inducono riduzione o blocco dello scoppio follicolare. Le cellule della granulosa iniziano a secernere progesterone nei giorni precedenti il picco di LH, ma è immediatamente dopo il surge di LH che la produzione di progesterone da parte delle cellule della granulosa è massima

Sotto l’azione combinata di tutti questi fattori, il liquido follicolare e l’ovocita, circondato da alcune cellule del cumulo ooforo (che vanno a formare la corona radiata), viene espulso dall’ovaio.

Quindi i principali fattori attualmente conosciuti che determinano lo scoppio del follicolo sono;

  1. LH
  2. Progesterone
  3. PGF2α
  4. Angiotensina II
  5. Collagenasi
  6. Plasmina
  7. Metalloproteinasi
  8. fosfatasi acida
  9. lisosomi
  10. Citochine (Il-1, EGF)
  11. Leucociti 
  12. Aumentata pressione intrafollicolare (?)

Le fimbrie tubariche, che nel periodo dell’ovulazione si sono avvicinate alle ovaie, catturano l’ovocita e lo spingono all’interno dell’ovidotto.

L’ovulazione può essere dimostrata solo ecograficamente quando si vede la scomparsa del follicolo che nei giorni precedenti aveva raggiunto dimensioni maggiori di  cieca 18-20 mm. In corso di laparoscopia è possibile osservare  lo stigma; In rarissimi casi, con molta fortuna, si è potuto osservarsi un’ovulazione in diretta. 

L’imminenza dell’ovulazione è segnalata, oltre che dai dosaggi ormonali e dalla scansione ecografica, dalla trasformazione del muco cervicale che diventa abbondante, chiaro e filante con l’approsimarsi dell’ovulazione.

La filanza del muco cervicale (spinbarkeit) si misura ponendo una goccia del muco fra due vetrini e misurare la distanza che si riesce ad ottenere senza rompere il contatto; la distanza fra i due vetrini aumenta con l’approssimarsi dell’ovulazione.

Una goccia del muco cervicale strisciata su un vetrino mostrerà all’osservazione microscopica una tipica arborescenza “a foglia di felce” (fern-test) da attribuire alla cristallizzazione dei sali di sodio contenuti nel muco. Il grado di arborizzazione è espressa in gradi (I-II-III-IV) ed è strettamente correlata con la concentrazione plasmatica di 17-β-estradiolo. 

In genere dopo 24-36 ore dall’acme di queste caratteristiche del muco si verifica l’ovulazione.

Altro segno indiretto dell’ovulazione è dato dalla curva della temperatura basale che, rispetto alla media della temperatura in fase follicolare, presenta un picco di +1 °C in corrispondenza dell’ovulazione, e quindi in fase luteale si assesta  su un plateau costante di -0.5 °C rispetto al picco ovulatorio (v. grafico successivo).

                                                                                 

Steroidogenesi follicolare: L’ovaio, stimolato da FSH ed LH, produce tutte e tre le classi di steroidi sessuali: estrogeni, progestinici e androgeni ma in differenti percentuali rispetto al testicolo a causa della diversità di enzimi critici. L’ovaio si differenzia dal corticosurrene perchè manca sia della 21-β-idrossilasi che della 11-β-idrossilasi e pertanto non può produrre glicocorticoidi e mineralcorticoidi (1,2). Oltre agli androgeni, E2 e P nel follicolo ovarico sono sintetizzati β-inibina, attivina, IGF I, IGF II, TGF, AMH.

FSH: è responsabile della

  • proliferazione delle cellule della granulosa
  • secrezione del liquido follicolare
  • secrezione dell’estradiolo (stimolando l’aromatasi)
  • induzione dei recettori per LH nel follicolo antrale
  • proliferazione dei recettori per FSH
  • secrezione dell’aromatasi
  • secrezione di inibina

Il calo della concentrazioni di FSH all’8° giorno circa del ciclo mestruale svolge un ruolo importante nella selezione del follicolo dominante. La secrezione di FSH in declino all’8° giorno circa previene lo sviluppo follicolare multiplo, in quanto solo il follicolo leader  rimane al di sopra della soglia (threshold) di FSH perchè ha il maggior numero di recettori FSH e può continuare a svilupparsi mentre gli altri follicoli passano in atresia per insufficiente stimolazione FSH. I recettori FSH scompaiono dal follicolo nella fase pre-ovulatoria.

LH:

  • azione antimitotica: ostacola o arresta la proliferazione mitotica delle cellule della granulosa.
  • permette la captazione endocellulare del colesterolo mediante stimolazione della proteina ART.
  • stimola la secrezione di testosterone, androstenedione e progesterone tecali.
  • determina la maturazione finale dell’ovocita, ottimale secrezione di estradiolo e abilità alla rottura della parete follicolare. Nei cicli PMA/FIVET è possibile ottenere follicoli maturi con la somministrazione del solo FSH ma i follicoli così cresciuti, senza LH, possono presentarsi di scadente qualità con  bassa percentuale di fertilizzazione e pregnancy rate.
  • promuove la dissoluzione del complesso cumulus-ovocita
  • trigger dell’ovulazione promuovendo l’attivazione degli enzimi litici
  • luteinizzazione delle cellule della granulosa
  • Sblocco della meiosi
  • permette la formazione e sopravvivenza del corpo luteo
  • permette la produzione del progesterone da parte delle cellule luteali.

Durante la fase iniziale e middle-folliolare la secrezione di LH è modesta con picchi di secrezione ogni 60-90 minuti. Il picco della secrezione di LH si osserva al 10-11° giorno del ciclo ed è determinato dall’aumentata secrezione degli estrogeni che mediante feed-back positivo stimolano ipotalamo e direttamente l’adenoipofisi a produrre maggiori quanità di LH. L’ovulazione avviene approssimativamente 10-12 ore dopo il picco di LH e 24-36 ore dopo il picco follicolare di estradiolo.

Quindi le due gonadotropine agiscono in sincronia  e contemporaneamente ma in concentrazioni diverse e su cellule distinte. Ciò ha indotto molti AA. a formulare la teoria delle 2 cellule 2 gonadotropine.


 Il follicolo dominante acquisisce un’elevata capacità steroidogenetica con picco al 12º giorno e cioè 36-48 ore prima dell’ovulazione.
Estradiolo (E2): è il più importante dei tre estrogeni presenti in circolo. E’ secreto dalla cellule della granulosa per trasformazione degli androgeni ad opera dell’aromatasi (CYP 19) sotto l’influenza dell’FSH. Raggiunge un picco di 150-300 pg/ml al 9-10° giorno del ciclo per declinare rapidamente poco prima del picco LH. In fase middle-luteale l’estradiolo presenta un nuovo modesto rialzo dovuto all’attività delle cellule luteali. Funzioni dell’E2 nel processo ovulatorio:

  • stimola la crescita follicolare in sinergia con l’FSH
  • stimola la filanza e la quantità del muco cervicale
  • Stimola la secrezione del liquido antrale.
  • stimola la secrezione ipofisaria di LH mediante feed-back positivo sia a livello ipotalamico che direttamente sull’adenoipofisi
  • deprime la secrezione di FSH con meccanismo di feed-back negativo a livello ipofisario

 I livelli di E2 precipitano alcune ore dopo che l’LH ha raggiunto il suo picco per poi risalire in fase middle-luteale ed in fase pre-mestruale.

Estrone (E1): prodotto al 50% dalla granulosa, al 30% dal surrene per metabolizzazione del DHEA e al 20% a livello del tessuto adiposo per conversione dagli androgeni. In ogni caso agisce l’enzima aromatasi (CYP 19), L’E1 Ha un’emivita molto breve e possiede un’efficacia funzionale pari al 30% dell’E2. La sua maggiore produzione percentuale si verifica nei follicoli primari e secondari e quindi è il principale componente  della concentrazione ematica iperestrogenica delle pazienti PCO.

Estriolo (E3): funzionalmente è il più debole dei 3 estrogeni,  è il risultato della metabolizzazione di estradiolo ed estrone a livello epatico e placentare (3).

Androgeni: favoriscono la crescita follicolare in sinergia dell’FSH. Ma in assenza di FSH determinano atresia follicolare. L’aromatasi permette la metabolizzazione degli androgeni in estrogeni.

 

AMH: la secrezione di AMH è più alta nei follicoli primari,  diminuisce e quindi si arresta nel momento in cui i follicoli si ingrandiscono. Non vi è quasi AMH nei follicoli umani >8 mm. Per questi motivi, i livelli sono quasi costanti ed il test AMH può essere fatto in qualsiasi giorno del ciclo della donna. Con l’aumento dell’età femminile la dimensione dell’insieme dei follicoli microscopici rimanenti, diminuisce. Allo stesso modo, diminuiscono i loro livelli ematici di AMH ed il numero dei follicoli ovarici antrali visibili con ecografia. Donne con molti piccoli follicoli, come coloro con ovaie policistiche hanno alti valori dell’ormone AMH e donne che hanno pochi follicoli rimanenti e coloro che sono vicine alla menopausa hanno bassi livelli di ormone antimulleriano.

Prolattina: la prolattina influenza indirettamente la funzione ovarica modulando la secrezione delle gonadotropine. La presenza di recettori specifici sulle cellule della granulosa del follicolo di de Graaf evidenzia incontestabilmente un ruolo diretto della PRL esercita sull’ovulazione ma il meccanismo è ancora sconosciuto (20).

Corpo luteo:

L’ovulazione di norma avviene quindi dopo uno sviluppo follicolare durato circa 14 giorni e ad essa segue la trasformazione delle cellule della granulosa in cellule luteiniche e la luteinizzazione anche delle cellule della teca (cellule teco-luteiniche).  Si ha così la formazione del corpo luteo che ha un’attività steroidogenetica caratterizzata dalla prevalete secrezione del progesterone su quella degli estrogeni. Se non si verifica la fecondazione la vita del corpo luteo dura solo  14 giorni, ma già dopo una settimana la sua attività comincia a declinare perché i livelli crescenti di progesterone e di estrogeni, che il corpo luteo ha prodotto in fase di massima attività, inducono a livello ipofisario e ipotalamico, per un feed back inibitorio o negativo, una progressiva depressione dei livelli di Gn-RH, LH, FSH e, di conseguenza, la funzione luteinica tende ad esaurirs e le cellule muoiono per apoptosi.

Se si verifica la fecondazione e, quindi, si instaura la gravidanza, il trofoblasto embrionale incomincia a produrre precocemente sempre più elevate quantità di gonadotropina corionica (HCG, Human Chorionic Gonadotropin), ad azione simile all’LH ipofisario. In questo caso non si ha più il declino funzionale del corpo luteo che anzi aumenta la sua efficienza e diventa corpo luteo gravidico, persistendo per qualche mese nella sua attività. Se la fecondazione non c’é stata, al declino funzionale del corpo luteo (con la rapida caduta dei livelli ematici di progesterone e di estrogeni), consegue lo sfaldamento della mucosa uterina: la mestruazione.

ANOVULAZIONE

L’assenza dell’ovulazione può dipendere da varie cause: alcuni farmaci (antineoplastici), insufficienza ormonale, contraccezione orale. L’induzione artificiale dell’ovulazione, tramite la somministrazione di FSH e LH purificati, fa parte del trattamento di alcune forme di sterilità. La mancata ovulazione non si traduce necessariamente in amenorrea.

ATRESIA FOLLICOLARE:

Il processo di atresia è caratterizzata da:

  1. degenerazione delle cellule della granulosa e morte geneticamente programmata per apoptosi che vengono rimpiazzate da fibroblasti;
  2. riassorbimento del liquido antrale con obliterazione della cavità antrale;
  3. sostituzione dei componenti situati all’interno della lamina basale con tessuto cicatriziale e avascolare con formazione dei cosiddetti corpi albicanti.
  4. Contemporaneamente le cellule tecali da prima si ipertrofizzano, successivamente si differenziano e ridiventono cellule interstiziali. Queste cellule conservano una debole attività steroidogenetica, soprattutto per quanto riguarda la produzione di androgeni .

 Compiti del follicolo atresico:

  • A parte il dissolvimento degli ovociti nei follicoli che non vanno incontro all’ovulazione, il ruolo funzionale dell’atresia nell’ovaio non è ben chiaro.
  • Durante le prime fasi della pubertà, prima della comparsa dei cicli ovulatori, i follicoli destinati all’atresia sono in grado di produrre estrogeni, importanti per lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari.

Il processo atresico sembra essere regolato dagli androgeni ed in particolare dalla frazione 5-alfa-ridotta, non aromatizzabile.

Bibliografia:

  1. Erickson GF: “An analysis of follicle develop,emt and ovum maturation”. Seminars Repeod Endocrinol; 1986 4:233
  2. Hillier SG, Reichert LE jr, Van Hall EV: “Control of preovulatory follicular estrogen biosyntesis in the human ovary”. J Clin Endocrinol Metab; 1981;52:847
  3. Barney Kadis: “Estriol Biosynthesis by Sow Ovary” Biochemistry, 1964, 3 (12), pp 2016–2019
  4. Gupta SK1, Bhandari B, Shrestha A, Biswal BK, Palaniappan C, Malhotra SS, Gupta N.: “Mammalian zona pellucida glycoproteins: structure and function during fertilization”. Cell Tissue Res. 2012 Sep;349(3):665-78.
  5. Gupta SK, Bansal P, Ganguly A, Bhandari B, Chakrabarti K.: “Human zona pellucida glycoproteins: functional relevance during fertilization”.J Reprod Immunol. 2009 Dec; 83(1-2):50-5. Epub 2009 Oct 21.
  6. Gupta SK, Chakravarty S, Suraj K, Bansal P, Ganguly A, Jain MK, Bhandari B.Structural and functional attributes of zona pellucida glycoproteins.Soc Reprod Fertil Suppl. 2007; 63:203-16.
  7. Omidi M et al: “zona pellucida and meiotic spindle visualitation of human oocytes are not influenced by in vitro maturation tecnology”.  Intern J Fertik and steril 2013;7,S1:35-36
  8. Michal Margalit a, Gedalia Paz a, Haim Yavetz a, Leah Yogev a, Ami Amit a, Tamar Hevlin-Schwartz a,Satish K. Gupta b, Sandra E. Kleiman: “Genetic and physiological study of morphologically abnormal human zona pellucida”. European J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012; 165:70–76
  9. Lefievre L, Conner SJ, Salpekar A, et al. Four zona pellucida glycoproteins are expressed in the human. Human Reproduction 2004;19:1580–616.
  10. Conner SJ, Lefievre L, Hughes DC, Barratt CL. Cracking the egg: increased complexity in the human zona pellucida. Human Reproduction 2005;5:1148–52.
  11. Wassarman PM. Mammalian fertilization: molecular aspects of gamete adhesion, exocytosis and fusion. Cell 1999;96:175–83.
  12. LeMaire WJ “Mechanism of mammalian ovulation”. Steroids. 1989 Nov;54(5):455-69.
  13. Morioka N, Zhu C, Brännström M, Woessner JF, LeMaire WJ.: “Mechanism of mammalian ovulation”. Prog Clin Biol Res. 1989; 294:65-85.
  14. Okamura H.: Control mechanism of ovarian function”. Nihon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi: 1991 Aug; 43(8):890-6.
  15. Cajander S, Bjersing L: Fine structural demonstration of acid phosphatase in rabbit germinal epithelium prior to induced ovulation. Cell Tissue Res 164: 179, 1975
  16. Yoshimura Y, Santulli R, Atlas SJ et al: The effects of proteolytic enzymes on in vitro ovulation in the rabbit. Am J Obstet Gynecol 157: 468, 1987
  17. Edward E. Wallach: “The Mechanism of Ovulation”. online 2013
  18. Diaz-Infante A Jr, Wright KH, Wallach EE: Effects of indomethacin and prostaglandin F on ovulation and ovarian contractility in the rabbit. Prostaglandins 5: 567, 1974
  19. Wallach EE, de la Cruz A, Hunt J et al: The effect of indomethacin on HMG-HCG induced ovulation in the indomethacin-treated Rhesus monkey. Prostaglandins 9: 645, 1975
  20. Hamada Y et al:Inhibitory effect of prolactin on ovulation in the in vitro perfused rabbit ovary. Nature 285: 15, 1980
  21. Cajander S, Bjersing L: Fine structural demonstration of acid phosphatase in rabbit germinal epithelium prior to induced ovulation. Cell Tissue Res 164: 179, 1975
  22. Hum. Reprod. Update (2007) 13 (3): 289-312.
  23. Bortolussi M,Marini G,Reolon ML. A histochemical study of the binding of 125I-HCG to the rat ovary throughout the estrous cycle. Cell Tissue Res1979;197:213-26.
  24. Brannstrom M, Woessner JFJ, Koos RD,et al. Inhibitors of mammalian tissue collagenase and metalloproteinases suppress ovulation in the perfused rat ovary. Endocrinology1988;122:1715-21.
  25. Brannstrom M, Pascoe V,  Norman RJ, et al . Localization of leukocyte subsets in the follicle wall and in the corpus luteum throughout the human menstrual cycle. Fertil Steril 1994;61:488-95.
Eco, Endocrinologia, PMA

Il corpo luteo

INTRODUZIONE

Il corpo luteo (CL) è stato per la prima volta descritto da Marcello Malpighi (1628-1694) e  accuratamente studiato da Regnier de Graaf (1641-1673). E’ la formazione ovarica che origina dall’evoluzione del follicolo dopo lo scoppio ovulatorio. L’ovulazione fisiologica, visibile alla scansione ecografica, corrisponde alla deiscenza del liquido follicolare, dell’ovocita, della  zona  pellucida,  della  corona radiata e di un numero  considerevole  di  cellule  del  cumulus ooforo

Possono verificarsi anomalie dell’ovulazione come la cosiddetta LUF-Syndrome (Luteinized Unrupted Follicle Syndrome) in cui non avviene lo scoppio del follicolo che va incontro a luteinizzazione con  all’interno il suo ovocita dotato di buone caratteristice morfologiche e un buon indice di fecondazione e cleavage in vitro. Altre volte il follicolo matura  e scoppia normalmente ma si presenta vuoto, senza ovocita (Empty Follicle). Altre volte ancora il follicolo, normalmente maturo e scoppiato, non espelle l’ovocita per problemi meccanici e/o flogistici (1).

ASPETTO  MACROSCOPICO DEL CORPO LUTEO:

L’aspetto  macroscopico  del corpo luteo maturo non è  sempre  lo  stesso  e  nemmeno  le  sue dimensioni che variano dai 10 ai 20 mm di diametro. All’osservazione laparascopica il corpo luteo (CL) appare come una fomazione rotondeggiante, raggrinzita e festonata, cistica, che talvolta assume un aspetto polipoide.  Il suo colore  roseo-giallastro  sembra  luccicare  attraverso  l’epitelio ovarico che lo ricopre.  In altri casi, il corpo luteo può trovarsi qualche centimetro al di sotto della superficie ovarica ed essere rilevabile solo  mediante  la  sezione dell’ovaio.  La  cavità  può  essere  piccola  con   un   modesto contenuto liquido, o può presentarsi molto ampia e distesa con un liquido giallastro  (inclusioni lipidiche) dal quale deriva il nome: “corpo giallo”.

Il corpo luteo presenta 4  stadi di    sviluppo:    

1.   proliferazione
2.   vascolarizzazione
3.   maturazione 
4.   regressione

  1. Stadio proliferativo: Nello   stadio proliferativo, quando il follicolo  maturo  di  Graaf  si  rompe, vengono liberati l’ovocita, il liquido follicolare ed  una  parte considerevole della granulosa circostante. Le  pareti  collassate del follicolo svuotato formano convoluzioni attorno  alla  cavità ripiena di sangue. Le cellule  della  parete  follicolare, sia della granulosa che tecali,  iniziano  la  trasformazione strutturale e funzionale in cellule  luteiniche.

2. Stadio di vascolarizzazione: inizialmente sono presenti numerose ampie lacune contenenti sangue stravasato  ma    nessun  vaso  sanguigno essendone sprovvisto il follicolo nella porzione contenente le cellule della granulosa a loro volta ben separate da una membrana basale dalla zona tecale ben irrorata da una vasta rete sinusoidale  (1). Dopo l’iniziale emorragia, i  gettoni  endoteliali provenienti  dai  vasi tecali,  penetrano  nella granulosa e nella cavità emorragica del follicolo nelle  48-72  ore  successive  all’ovulazione. Di  norma  è presente un anello ben evidente di vascolarizzazione che segue il percorso della struttura vasale che circondava il primo follicolo pre-ovulatorio e che diventa ancora più evidente con il progredire della maturazione del corpo luteo. All’esame Energy doppler, è possibile mettere in evidenza il caratteristico “anello di fuoco”, e l’esame Doppler rivela un flusso diastolico predominante; non si osserva vascolarizzazione endocistica (2). L’aspetto ad “anello di fuoco” è secondario all’aumentata vascolarizzazione periferica e risulta un segno aspecifico, poiché può esser visto allo stesso modo in un follicolo del Graaf maturo.

  3. Stadio di maturazione:  4  giorni  dopo l’ovulazione, le cellule del corpo luteo hanno raggiunto la  loro massime dimensione ed hanno completato la loro trasformazione  in cellule luteiniche.  Se è presente una cavità centrale, si distingue uno strato  di  tessuto  connettivo ben distinto che contorna tipicamente la cavità del corpo  luteo. In assenza di cavità  centrale,  al  centro  del  corpo  luteo  è generalmente presente una sottile linea iperecogena da riferire alla coagulazione dello stravaso ematico tecale.

Corpus albicans istologia

4. Stadio di regressione: durante la luteolisi si verificano due eventi strettamente correlati: la perdita della capacità di sintetizzare e secernere progesterone (49) e le variazioni involutive fino alla morte delle cellule che compongono il corpo luteo (50). Al 23º giorno del  ciclo  mestruale   nel corpo luteo  compaiono  i  fenomeni  involutivi   caratterizzati dalla connettivizzazione del coagulo  centrale, rimozione del  pigmento  ematico da parte dei leucociti, degenerazione   grassa e fibrosi dellle cellule parietali ed infine   dalla ialinizzazione della  zona  luteinica  con  aumento  del  tessuto cicatriziale all’interno della cavità. Il rilascio di PGF2α luteale costituisce il “drilling” della luteolisi. Infatti  le variazioni involutive della cellule luteiniche  diventano evidenti 24-36 ore dopo l’esposizione a PGF2α (57). Questa prostaglandina agisce essenzialmente provocando intensa vasocostrizione  mediante sovraespressione di endotelina-1 e conseguente ipotrofia, ipossia e mortedelle cellule luteiniche (51-56). Inoltre la PGF2α attiva la Fosfolipasi C che catalizza l’idrolisi del fosfatidilinositolo e la liberazione del Ca+ dal reticolo endoplasmatico libero con effetto demolitivo sulla membrana cellulare ed apoptosi delle cellule luteiniche (71).

Il colore giallastro  può persistere a lungo anche per molti mesi, ma infine  scompare.  Il prodotto  finale  è  il  corpus  albicans  che  appare  come  una struttura biancastra, ialinizzata e convoluta che  lentamente  si riduce di dimensione (7).

Dal corpus albicans si distingue iI corpus fibrosum, prodotto di degenerazione delle piccole cisti funzionali (PCO), per le sue dimensioni inferiori e per la  sottile  parete  fibrosa   meno ialinizzata rispetto al corpus albicans.

Cellule immunitarie nella luteolisi: il sistema immunitario ricopre un ruolo critico nel processo  luteolitico. La splenectomia in ratti determina concentrazioni elevate di progesterone nel siero e questo effetto è invertito mediante iniezione di splenociti (58). Durante la luteolisi il CL è invaso dai macrofagi     che svolgono 4 principali funzioni: fagocitosi delle cellule in degenerazione (59-63),  degradazione della matrice extracellulare (64,65), inibizione citochine-mediata della steroidogenesi e  stimolazione della secrezione di PGF2α dal corpo luteo (66). Durante la luteolisi, i linfociti T infiltrano il corpo luteo e secernono interferone-γ (IFN-γ), che stimola la’espressione dei principali antigeni di istocompatibilità sulla superficie delle cellule luteali (67). L’interleuchina-1 (IL-1) prodotto da macrofagi, fibroblasti e cellule endoteliali (67) stimola la produzione di PGF2α da cellule coltivate luteale. Il fattore di necrosi tumorale-α (TNF-α), prodotto da macrofagi, inibisce la secrezione di progesterone basale e stimola la secrezione PGF2α (68).

 

CORPO LUTEO GRAVIDICO:

Se l’ovocita viene fecondato, il corpo luteo  non  regredisce  ma continua a svilupparsi sotto lo stmolo dell’HCG (prodotta dal sinciziotrofoblasto) divenendo considerevolmente più grande del  corpo luteo mestruale, fino ad occupare talvolta un terzo o anche la metà del volume ovarico.  Ma   esiste una considerevole  variabilità di volume e consistenza fra i corpi lutei gravidici alcuni dei quali sono a struttura prevalentemente solida. Le cellule  luteiniche  sono grandi  e  di  aspetto  simile  a  mattonelle,   e   le   cellule paraluteiniche  sono  spesso  numerose.  Lo  sviluppo  massimo viene raggiunto alla 10-12ª settimana in corrispondenza con il picco dell’HCG(3-6). Alla fine della  16ª  sett. di gestazione il corpo luteo gravidico incomincia  a  regredire.  Al  termine  della   gravidanza solitamente  non  è  riscontrabile   alcuna   cavità   luteinica. Tuttavia, il corpo luteo può essere ancora riscontrabile.

Istologia del corpo luteo:  Il corpo luteo umano è composto da due tipi di cellule steroido-secernenti: le grandi cellule luteiniche o cellule luteiniche-granulosa e le piccole cellule luteiniche o cellule luteiniche-tecali (26,27). Nel follicolo le cellule della granulosa sono separate dalle cellule tecale ad opera di una membrana vasale. La granulosa sono sprovviste di vasi sanguigni presenti invece nella teca esterna ed interna. Con lo scoppio del follicolo avviene l’epulsione dell’ovocita, del liquido follicolare, cellule della corona radiata e la lacerazione dei vasi sinusoidali con invasione emorragica della cavità luteale neoformata.

La proliferazione delle cellule endoteliali sinusoidali si traduce in un’ampia rete capillare, requisito   fondamentale per lo sviluppo del corpo luteo (30, 31). La neovascolarizzazione occupa il 22% del volume totale del corpo luteo (32),  con un  flusso sanguigno di 6-10 ml/grammo/minuto di tessuto luteale  superando quello di molti altri tessuti. Inoltre, la maggior parte delle cellule luteale sono direttamente adiacenti capillari (59%) o adiacenti allo spazio interstiziale (37%) in prossimità di capillari (32). Tale giustapposizione di cellule luteale ai capillari provvede alle elevate esigenze metaboliche del corpo luteo, che consumano 2-6 volte più ossigeno per unità di peso che non il fegato, rene e cuore (33).

 Le grandi cellule luteiniche, derivanti dalle cellule della granulosa e che pertanto occupano il centro della ghiandola, sono stimolate dall’FSH a produrre estrogeni, aromatizzando i precursori androgeni  provenienti sia da produzione propria che dalle adiacenti piccole cellule luteiniche, e contribuiscono alla produzione basale di progesterone.

Le piccole cellule luteiniche, di derivazione tecale, e che occupano la zona più esterna del corpo luteo, sotto il controllo dell’LH producono progesterone ed androgeni che in parte vengono secreti in circolo ed in parte rappresentano il substrato per l’aromatasi delle grandi cellule luteiniche che li trasformano in estrogeni.

Oltre alle cellule steroidogeniche, il corpo luteo contiene cellule endoteliali, fibroblasti, periciti e cellule provenienti dal circolo ematico (26,27).

 


ENDOCRINOLOGIA DEL CORPO LUTEO:

Il corpo luteo si comporta come una ghiandola endocrina: secerne il progesterone ed altri ormoni necessari a predisporre l’utero  alla  gravidanza  e  a mantenere la gravidanza nei primi stadi di sviluppo ed impianto.

La secrezione del progesterone, come di tutti gli ormoni steroidei, ha come progenitore il colesterolo, sintetizzato dal fegato, indifferentemente in forma HDL o LDL che viene assorbito  per endocitosi (34) nel citoplasma delle piccole cellule luteiniche. Ogni molecola di LDL contiene circa 2500 molecole di colesterolo. Le lipoproteine nel citoplasma subiscono un processo di esterificazione ed  idrossilazione per ottenere il colesterolo libero che viene trasportato,  con l’aiuto della proteina STAR (Steroidogenic Acute Regulator) attivata dall’LH (35-37), nei mitocondri dove è metabolizzato in pregnenolone. L’alcooò sopprime l’azione della START. Il pregnenolone è poi trasportato attraverso i microtubuli nel reticolo endoplasmatico liscio  dove viene metabolizzato in progesterone (35). In condizioni di ipocolesterolemia, le cellule luteali soil sono in grado di sintetizzare colesterolo dall’acetato (38,39).

Le cellule steroidogeniche ovariche (granulosa e teca interna) nel loro citoscheletro possiedono gli enzimi necessari per la produzione di progesterone, androgeni ed estrogeni.  Nel follicolo ovarico non luteinizzato, nello stroma prevale la via biosintetica dei 5-3-β-idrossisteroidi, che porta alla produzione di androgeni ed estrogeni, ma non di progesterone, mentre la via dei 4-3-chetosteroidi predomina nel corpo luteo (7). L’HCG stimola direttamente la secrezione di progesterone da parte delle piccole cellule luteniche (derivazione tecale) attraverso l’attivazione della proteinchinasi (7). Le grandi cellule luteiniche derivano dalle cellule della granulosa, sono capaci di produrre modeste quantità di estrogeni, androgeni e contengono recettori per la  PGF . Quest’ultima stimolata dagli estrogeni sembra essere il fattore maggiormente interessato nell’azione luteolitica (7).

Numerose gravidanze si sono verificate  nonostante  la  rimozione precoce del corpo luteo.  Pratt  ha  riportato  il  proseguimento della gravidanza dopo un intervento di rimozione del corpo  luteo eseguito al 20º giorno dopo l’ultimo ciclo mestruale, od  intorno al periodo di impianto. In una serie di casi in cui il  corpo luteo era stato rimosso nella prima fase di gravidanza,  Hall  ha riportato una percentuale di aborto leggermente superiore al  20%. Egli ha ritenuto che questo  tasso  non  fosse  superiore  a quanto  atteso  dopo  qualsiasi  tipo  di  intervento  addominale condotto nel primo trimestre di gravidanza. In  un valido studio, Tulsk e Koff hanno rimosso il corpo luteo da 14 donne che avevano richiesto la sterilizzazione e l’aborto terapeutico. L’aborto spontaneo si è verificato solo in due casi; nei restanti casi, le gravidanze furono interrotte con dilatazione e raschiamento;  10 delle 14 donne hanno continuato a produrre  normali  quantità  di pregnandiolo  fino alla rimozione del feto.

Le modificazioni degenerative del corpo luteo  di  un  ciclo  non fertile   vengono    ritardate    dalla    somministrazione    di gonadotropina corionica (HCG).  Il  corpo  luteo  secerne  progesterone sotto lo stimolo dell’HCG prodotto dall’embrione; tuttavia,   subito   dopo   l’impianto,   la   placenta    umana produce quantità di progesterone  sufficiente  per mantenere  la  gravidanza.  Perciò  il   corpo   luteo,   sebbene necessario (nella specie umana) per l’impianto, non  è  richiesto per la gravidanza dopo i primi stadi.

 

Controllo dell’attività endocrina del corpo luteo: l’attività endocrina del corpo luteo è modulata mediante un controllo di tipo centrale operato dall’ipofisi e mediante un controllo di tipo locale operato da sostanze secrete dallo stesso corpo luteo.

A LIVELLO CENTRALE:

  • Azione dell’LH:

La secrezione steroidea luteale gode di un certo grado di autonomia; infatti i picchi secretori di estradiolo e progesterone non sono immediatamente preceduti da picchi di FSH o LH. Inoltre, la ghiandola luteale se espiantata e studiata in vitro continua a secernere progesterone in modo pulsatile. Tuttavia, l’importanza dell’azione di stimolo esercitata dall’LH, tramite la proteinchinasi A, a livello luteale sulla secrezione di progesterone è ampiamente provata. Infatti l’immunoneutralizzazione dell’LH nella scimmia induce un calo repentino dei livelli plasmatici di progesterone provocando rapida luteolisi. Allo stesso modo la somministrazione di antagonisti del Gn-RH nella fase luteale determina calo della produzione di progesterone, mentre la contemporanea somministrazione di HCG o HMG, consente il mantenimento della funzione luteale pure in assenza di gonadotropine endogene. Inoltre nel 1988 Veldhuis e coll. hanno dimostrato nella donna l’esistenza di una stretta correlazione tra picchi di LH e progesterone: un picco di LH precede di 10 minuti quello di progesterone

  • Azione dell’FSH sul corpo luteo:

L’azione dell’FSH in fase luteale si esplica prevalentemente a livello delle grandi cellule luteiniche stimolando l’aromatizzazione dei precursori androgeni in estrogeni; nè in vitro nè in vivo si è mai osservato alcun effetto apprezzabile dell’FSH sulla produzione di progesterone. Pertanto, l’azione dell’FSH sembra estrinsecarsi pressoché esclusivamente sulla produzione estrogenica.

  •  Azione della Prolattina sul corpo luteo:

La prolattina promuove la sintesi di specifiche proteine in diversi tessuti. L’iperprolattinemia è stata a lungo considerata un fattore causale di deficit della fase luteale (LPD) ma diversi studi effettuati su pazienti con LDP hanno rivelato anomalie significative della secrezione di HPRL. Perciò si ritiene che l’insufficiente secrezione luteale di progesterone sia da attribuire ad anomalie secretorie o strutturali delle gonadotropine (20). Altri AA. invece ritengono che a basse  concentrazioni la prolattina risulta essere luteotrofica, mentre a dosi elevati  è luteolitica (21-23).

Controllo intragonadico della secrezione ciclica di progesterone

  • Eicosanoidi:

La somministrazione intraluteale in corso di laparascopia della PGF ha azione luteolitica diretta con accorciamento della fase luteale riducendo la sensibità delle cellule luteali all’azione di LH e HCG e inibendo l’epressione della proteina STAR. Studi recenti sul corpo luteo umano precoce, utilizzanti la metodica in vitro della microdialisi, suggeriscono una funzione stimolatoria della PGF2-alfa sulla produzione di progesterone, mediata da estrogeni e ossitocina.  L’uso di inibitori della ciclo-ossigenasi, somministrati sia per via sistemica che locale, porta ad accorciamento della fase luteale.  L’apparente paradosso si spiega se si considera che la ciclo-ossigenasi catalizza la sintesi di altri autacoidi con probabile azione luteotrofica quali la PGE2, la PGI2 e la PGD2 (antiaggreganti e vasodilatatori) che  agiscono prevalentemente aumentando la quantità di cAMP e l’attivazione della proteinchinasi A (46-48).  Gli effetti apparentemente contrastanti di PGF2-α e PGE2 sulla produzione di progesterone sembrano alla base di un equilibrio biochimico locale che può sostenere la funzione luteale o contribuire alla luteolisi (7). Questi dati sono corroborati dalla dimostrazione di una caduta del rapporto PGE2/PGF2α nel tessuto luteale umano attraverso le sue diverse fasi funzionali. Gli eicosanoidi prodotti attraverso la via della lipo-ossigenasi: acido idroperossi-eicosa-tetra-enoico e acido idrossi-eicosa-tetra-enoico inibiscono la produzione di progesterone, sia basale che HCG-stimolata in cellule luteali umane in vitro.  E’ possibile quindi che la steroidogenesi luteale sia modulata localmente non solo dalle relative concentrazioni tissutali delle diverse prostaglandine, ma anche dall’equilibrio tra prodotti della ciclo e lipo-ossigenasi. la PGF dotata di azione luteolitica sembra essere quasi esclusivamente di origine ovarica mentre scarsa importanza sulla luteolisi sembra da attribuire alla la PGF di origine endometriale (24). L’azione luteolitica della  PG F  è mediata dalla protein-chinasi C, afflusso di calcio, l’attivazione di endonucleasi, e infime morte cellulare per apoptosi. In caso di gravidanza, l’azione dell’HCG contrasta gli effetti della PGF ed il corpo luteo si mantiene trofico e continua la secrezione di progesterone (24).

  •  Estrogeni:

Gli estrogeni hanno azione inibitoria sulla secrezione di progesterone dal corpo luteoAlti livelli di estrogeni in fase luteinica hanno un’azione luteolitica stimolando la secrezione dell’ossitocina e amplificando la sensibilità dei recettori  dell’ossitocina (OXT) a livello endometriale ed ovarico. Ciò spiega l’elevata percentuale di aborti nei cicli di CFM e soprattutto nelle OHSS dove i tassi di E2 sono generalmente molto alti.

Ma gli estrogeni, indirettamente, hanno anche una funzione luteotropo perchè essi, ed in particolare il 17-β-estradiolo, sono necessari per indurre la sintesi dei recettori per il progesterone (Pr). In assenza di Pr il progesterone non potrebbe mai esplicare la sua azione (25).

  •  Androgeni: 

Per quanto riguarda gli androgeni un’azione diretta di questi sulla steroidogenesi luteale non è stata finora dimostrata; purtuttavia la presenza di recettori per gli androgeni nel corpo luteo di scimmia Rhesus suggerirebbe una regolazione da parte di questi per via autocrina e/o paracrina.

  • Progesterone:

la presenza di recettori per il progesterone nelle cellule luteali suggerisce che anche il progesterone, principale ormone prodotto del corpo luteo, potrebbe agire come regolatore luteotropo, in particolare contrastando la resintesi dei recettori per gli estrogeni (25).

  •  Ossitocina:

L”ossitocina (OXT) è un ormone peptidico a 9 aminoacidi sintetizzato nei nuclei ipotalamici sopraottico e paraventricolare e trasportatao nell’ipofisi posteriore. L’azione principale dell’ossitocina è quella di indurre le contrazioni uterine tramite  la stimolazione della PGF2alfa. L’OXT è stata trovata anche nelle grandi cellule luteiniche in concentrazione maggiore rispetto a quella sierica. Inoltre, si è osservato che i livelli sierici dell’OXT calano rapidamente dopo la lutectomia ed è stata dimostrata l’espressione genica per l’ossitocina in corpi lutei umani. Tutto ciò porta a ritenere che questo mediatore sia prodotto e secreto dalle cellule luteali oltre che dalle cellule ipotalamo-ipofisarie (8,9)Le concentrazioni tissutali di ossitocina nel corpo luteo aumentano significativamente dalla fase luteale precoce alla fase medioluteale, per poi calare nella fase luteale tardiva, in stretto parallelo con i livelli plasmatici di progesterone in modo da creare un equilibrio fra azione miorilassante del progesterone e quella contratturante dell’ossitocina.  Recenti studi in vivo sull’effetto diretto della somministrazione locale di ossitocina nel corpo luteo umano indicano un ruolo luteolitico dell’OXT, probabilmente  mediato dalla sintesi locale di PGF2α  (10,11,24).

  • Citochine e fattori di crescita

La somministrazione di interferone a donne con cicli regolari provoca una riduzione dei livelli plasmatici di progesterone senza alcun effetto sulle gonadotropine. Lo studio di colture di macrofagi o linfociti insieme a cellule della granulosa luteinizzate ha permesso di osservare come la secrezione di progesterone e di estradiolo possa essere influenzata da varie sostanze diffusibili, tra cui interferone, Interleukina-1 (IL-1) e Tumor Necrosis Factor (TNF).

Numerosi fattori di crescita sono attivati dall’azione della β-HCG. Essi sono dotati di attività mitogena e contribuiscono alla proliferazione delle cellule luteali e al mantenimento della steroidogenesi luteale con meccanismo autocrino o paracrino (28,29). Fra questi più importanti sembrano essere l’Epidermal Growth Factor (EGF), l’Insulin Like Growth Factor (IGF), e il Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) (8).

L’Insulin Like Growth Factor (IGF)  esplica la sua azione luteotropa inibendo la morte cellulare,   e stimolando i recettori dell’insulina a livello del corpo luteo  (40-44).

Il GH invece agisce stimolando la tirosin-chinasi (JAK 2) e consentendo quindi la fosforilazione delle proteine per consentire il trasferimento di fosfato da una proteina ad un’altra. Inoltre il GH aumenta l’epressione locale di prolattina e IGF-I (46).

ASPETTI ECOGRAFICI DEL CORPO LUTEO:

Con  l’ecografia  transaddominale l’ovaio  si identifica tipicamente alla sua posizione e forma, con l’ecografia transvaginale le ovaie si possono studiare molto più dettagliatamente nella loro architettura  e si possono facilmente evidenziare piccoli follicoli in via di sviluppo e il corpo luteo nella sua trasformazione (11).

L’architettura interna dell’ovaio è differenziabile  da  quella uterina  o  da  masse  del   miometrio   che   possono simulare occasionalmente l’ovaio. Le dimensioni dell’ovaio possono variare significativamente in relazione all’età. Ovaie di 3-4 cm di lunghezza  possono  essere  evidenziate  nelle donne con  ciclo mestruale normale e, se di morfologia  regolare, possono essere considerate normali.Il corpo luteo può confondere anche il  più  esperto  ecografista a  causa  dell’elevata  variabilità  delle  sue   caratteristiche ecografiche; esso può,  infatti,  mimare  molte  delle  patologie ovariche. Le naturali evoluzione ed involuzione del  corpo  luteo implicano  significativi  cambiamenti   macroscopici   facilmente rilevabili con l’ecografia transvaginale.  Dopo  l’ovulazione  la parete  follicolare  diventa  irregolare  e  il   follicolo   “si sgonfia” in meno di 1 minuto.  Si osserva un  iniziale  rapido  rilascio  di liquido seguito da un  successivo  lento  rilascio  in 30′ circa. Entro   1   ora dall’ovulazione si sviluppa un corpo emorragico.  La combinazione di sangue  coagulato  e  di  contenuto  liquido  può apparire  come  un’area  ecogena   frastagliata   ed   irregolare all’interno di una grande cisti con aspetto sferico, multiloculare che  si  estende  attraverso  la  superficie  ovarica  oppure  può apparire come sottilissimi setti che attraversano la cisti. Per  confermare  la  diagnosi potrebbe essere necessario eseguire una seconda ecografia durante la fase follicolare del ciclo  mestruale  successivo,  quando  la struttura sotto esame dovrebbe essersi ridotta di dimensioni.  Il corpo luteo di recente formazione solitamente appare come  una struttura ipoecogena con una parete irregolare  e  può  contenere alcuni echi interni corrispondenti alla parte emorragica (12). Poiché il corpo luteo si sviluppa 4-8  giorni  dopo  l’ovulazione,  esso appare come un’area iperecogena di circa 15 mm. Tuttavia, il corpo luteo varia notevolmente in dimensioni  ed in ecogenicità. L’emorragia all’interno del corpo luteo può  simulare  una  massa solida o complessa nonostante la correlazione tra  dimensioni  del follicoli e di estradiolo durante  la  fase  follicolare (13).  non  è stata dimostrata alcuna relazione tra dimensioni del corpo  luteo e livelli di progesterone durante la  fase  luteinica  del  ciclo mestruale (14).

 La presenza di liquido libero nel peritoneo (falda liquida nel Douglas) è indice di  avvenuta ovulazione,  particolarmente  se  un  follicolo  evidenziato   in precedenza risulta collassato. Tuttavia, la  quantità  di  liquido osservato nel perineo eccede significativamente  la  quantità  di liquido realmente liberata  dalla  rottura  del  follicolo. Inoltre, le donne con  cicli  anovulatori  all’ecografia  possono presentare  livelli  di  liquido  peritoneale  sovrapponibili   a quelli delle donne con cicli ovulatori. Queste ed altre  evidenze sostengono   l’ipotesi   che   il   liquido   peritoneale   derivi prevalentemente  da  secrezioni  ovariche  sotto   il   controllo ormonale e non dal liquido follicolare (15-20).

 

ECOGRAFIA DOPPLER

L’ecografia Doppler offre  la  possibilità di studiare le modalità del flusso ematico e quindi permette di identificare le variazioni funzionali. L’ecografia  transvaginale fornisce immagini di migliore risoluzione rispetto  all’ecografia transaddominale, principalmente per la migliore conservazione del fascio ultrasonico e per l’impiego di frequenze più alte. Si era ritenuto che  l’approccio  transvaginale  dell’ecografia  Doppler potesse offrire gli  stessi  vantaggi  ottenuti  con  l’ecografia tradizionale e,  infatti,  attualmente  viene  utilizzata  questa metodica.  L’uso  del  color  Doppler  transvaginale consente posizionamenti  accurati  del  volume  campione  per  la misurazione con Doppler pulsato. Mediante l’analisi Doppler della forma  del  profilo  d’onda,  è  possibile  distinguere   l’ovaio contenente il corpo luteo attivo da un ovaio inattivo. La tecnica è di semplice uso ed i  risultati  sono  subito  disponibili.  Le alterazioni vascolari possono essere generalmente  osservate  come un’area fluttuante di colore (con il tipico aspetto semilunare) e i diversi indici (indice di resistenza,  indice  di  pulsatilità, rapporto S/D, ecc.), derivati  dalla  forma  del  profilo  d’onda della velocità di flusso, forniscono una stima quantitativa della resistenza del flusso ematico. E’ noto che la compliance arteriosa dell’ovaio  cambia  durante  i normali cicli mestruali.  Durante  la  fase  follicolare, entrambe le ovaie  presentano  allo  studio  Doppler  del  flusso sanguigno, dei profili d’onda ad alta  resistenza  con  l’assenza virtuale o la minima presenza della componente diastolica. Questi segnali di alta resistenza di ovaio inattivo  permangono  durante il ciclo. Nell’ovaio attivo è presente, al contrario, una marcata componente  diastolica  e  conseguentemente segnali a bassa resistenza con l’avvicinarsi dell’ovulazione, e  particolarmente durante la formazione del corpo luteo.  L’angiogenesi  nel  corpo luteo avviene  in  condizioni  fisiologiche  durante  ogni  ciclo mestruale ed è  funzionalmente  necessaria  per  il  mantenimento delle prime fasi della gravidanza. L’impiego  del  color  Doppler transvaginale consente il semplice e  dettagliato  riconoscimento dell’ovaio attivo contenente il corpo luteo.  Il  colore costituisce una  guida  essenziale  per  l’esplorazione  mediante Doppler pulsato di  queste  vescicole  disposte  casualmente  nel tessuto ovarico. Senza il colore con il quale viene rappresentato il flusso, l’analisi di Doppler sarebbe potenzialmente inadeguata.

 Doppler nel ciclo mestruale normale: I vasi intraovarici solitamente non sono identificabili prima dell’8º-10º giorno di un  ciclo  di  28 giorni. L’indice di resistenza risulta di circa 0.54± 0.04  fino  all’avvicinarsi  dell’ovulazione.  Il declino   della   resistenza   inizia   2   giorni    prima dell’ovulazione   e    raggiunge   il   nadir   al    momento dell’ovulazione, 0.44 ± 0.04, rimanendo a questi livelli per  4-5 giorni. Successivamente, la resistenza gradualmente risale a 0.50  ±  0.04, restando  a  livelli  inferiori  rispetto  a  quelli riscontrati durante  la  prima  fase  follicolare.

In conclusione le  modificazioni  del  flusso  sanguigno ovarico che avvengono prima dell’ovulazione, sono fenomeni  complessi e non sono solo secondari all’azione del progesterone.  Tuttavia, alcune domande sono ancora senza risposta: una  vascolarizzazione inadeguata potrebbe essere responsabile di un difetto della  fase luteinica? La mancanza di un flusso adeguato potrebbe determinare l’interruzione precoce della gravidanza e  le  modificazioni  del flusso potrebbero giocare un ruolo nell’infertilità Si sono studiate le variazioni  della  compliance arteriosa dell’ovaio durante il ciclo  mestruale  della  donna  e  correlato i riscontri ecografici con i  livelli  di  ormoni circolanti. Nell’ovaio attivo con un follicolo  dominante o un corpo luteo, il PI nella  prima  fase  follicolare  (6.97 ±  2.01) è risultato significativamente più elevato rispetto  al  PI della fase tardiva  (2.36 ±  0.31), ed il PI nella fase  luteinica precoce (0.68 ±  0.09) è risultato significativamente più  basso  rispetto al PI della fase follicolare  tardiva.  Nell’ultima  parte  della fase luteinica il PI diventava significativamente superiore (0.93 ±  0.16) rispetto al PI della fase luteinica precoce. Nell’ovaio  inattivo senza un follicolo o corpo luteo non  è  stata  osservata  alcuna variazione nei valori di  PI  durante  il  ciclo  mestruale. I valori di PI dell’ovaio attivo erano correlati con i livelli di progesterone sierico ma non  con  i  livelli  di estradiolo.

Doppler del corpo luteo nelle prime fasi della gravidanza

Nel corpo luteo, durante il primo trimestre  della  gravidanza  è possibile rilevare un flusso sanguigno  a  bassissima  resistenza. E’ stato  ipotizzato  che  questo mancato evento possa contribuire alle patologie del Iº trimestre. Nelle gravidanze normali, l’RI e il PI medi  del  flusso sanguigno  del  corpo  luteo  non  sono  risultati   condizionati dall’epoca di gestazione

L’RI medio nel flusso sanguigno del corpo luteo nelle p/ti con  aborto interno o altre patologie è superiore rispetto alle donne con gravidanza  normale (p<0.01).

Flussimetria nei cicli PMA: il flusso ovarico è correlato al numero di follicoli (> 15mm) presenti in ogni ovaio stimolato.  L’indice  di  pulsatilità  dell’arteria  ovarica   e   dei   vasi intraovarici diminuisce con l’aumentare del numero di  follicoli. Recentemente è stato dimostrato che, durante i  cicli  stimolati, il  flusso  intraovarico  è  correlato  ai  livelli  sierici   di estradiolo.

Durante  la  fase  luteinica  dei cicli stimolati si formano numerosi corpi lutei il cui aspetto  è facilmente   osservabili   mediante   ecografia    transvaginale.  Utilizzando le immagini del  color  Doppler  siamo  in  grado  di identificare numerosi vasi sanguigni introno la corpo  luteo.  Lo studio Doppler di questi vasi mostra una bassissima resistenza al flusso durante i primi stadi della fase luteinica. Quando non si verifica la gravidanza,  la  ricca  vascolarizzazione  del  corpo luteo  gradualmente  scompare  e  la   sua   resistenza   aumenta progressivamente  durante  la  fase  luteinica  tardiva.  Tuttavia, in caso di gravidanza, il corpo luteo mantiene  la  sua vascolarizzazione  e  la  resistenza  al  flusso  rimane   bassa. E’ possibile identificare le donne  che  non resteranno gravide: nessuna p/te in cui  è stata ottenuta la gravidanza aveva un RI superiore a 0.5  durante la seconda metà della fase luteinica.  Tuttavia,  il  corpo luteo può  restare  riccamente  vascolarizzato  durante  la  fase luteinica  tardiva   per   altre   ragioni   (per   esempio   per iperstimolazione delle ovaie).

Bibliografia:

  1. DURFEE SM, FRATES MC. Sonographic spectrum of the corpus luteum in early pregnancy: gray-scale, color, and pulsed Doppler appearance. J Clin Ultrasound 1999;27:55-9.
  2. JAIN KA. Sonographic spectrum of hemorrhagic ovarian cysts. J Ultrasound Med 2002;21:879-86.
  3. Richard A. Jungmann and John S. Schweppe: “Mechanism of Action of Gonadotropin”. J. Biol. Chem. 1972, 247:5535-5542.Cole LA (2009). “New discoveries on the biology and detection of human chorionic gonadotropin”Reprod. Biol. Endocrinol. 7: 8.
  4. Alberto Fernández-Tejada, Paul A. Vadola, and Samuel J. Danishefsky:  ”Chemical Synthesis of the β-Subunit of Human Luteinizing (hLH) and Chorionic Gonadotropin (hCG) Glycoprotein Hormones”. J. Am. Chem. Soc., 2014, 136 (23), pp 8450–8458
  5. Gregory JJ, Finlay JL (April 1999). “Alpha-fetoprotein and beta-human chorionic gonadotropin: their clinical significance as tumour markers”. Drugs 57 (4): 463–7
  6. Lee-Huang S, Huang PL, Sun Y, Huang PL, Kung HF, Blithe DL, Chen HC (March 1999). “Lysozyme and RNases as anti-HIV components in beta-core preparations of human chorionic gonadotropin”Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 96 (6): 2678–81.
  7. Niswender GD, Juengel JL, Silva PJ, Rollyson MK, McIntush EW.:”Mechanisms controlling the function and life span of the corpus luteum”. Physiol Rev. 2000 Jan;80(1):1-29
  8. .McCracken JA1, Custer EE, Lamsa JC: “Luteolysis: a neuroendocrine-mediated event. Physiol Rev. 1999 Apr;79(2):263-323.
  9. McCracken JA1, Custer EE, Lamsa JC, Robinson AG:The central oxytocin pulse generator: a pacemaker for luteolysis. Adv Exp Med Biol. 1995;395:133-54.
  10. Mirando MA1, Prince BC, Tysseling KA, Carnahan KG, Ludwig TE, Hoagland TA, Crain RC.: “A proposed role for oxytocin in regulation of endometrial prostaglandin F2 alpha secretion during luteolysis in swine”.Adv Exp Med Biol.1995;395:421-33.
  11. J Reprod Fertil Suppl. 1992;45:97-111.
  12. Jenkin G1: “Oxytocin and prostaglandin interactions in pregnancy and at parturition”. J Reprod Fertil Suppl. 1992;45:97-111.
  13. Hackelöer, B.J., Nitschke, S., Daume, E., Sturm, G., and Buchholz, R. Ultraschalldarstellung von Ovarveränderungen bei Gonadotropinstimulierungen. Geburtsh. u. Frauenh. 1977; 37: 185–190
  14. Hackelöer, B.J. and Robinson, H.P. Ultraschalldarstellung des wachsenden Follikels und Corpus luteum im normalen physiologischen Zyklus. Geburtsh. u. Frauenh. 1978; 38: 163–168
  15. Hackelöer, B.J., Fleming, R., Robinson, H.P., Adam, A.H., and Coutts, J.R.T. Correlation of ultrasonic and endocrinological assessment of human follicular development. Am. J. Obstet. Gynecol. 1979; 135: 122–128
  16. Strott, C.A., Yoshimi, T., Ross, G.T., and Lipsett, M.B. Ovarian physiology: Relationship between plasma LH and steroidgenesis by the follicle and corpus luteum: Effect of HCG. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1969; 29: 1157–116
  17. Leyendecker, G., Wardlow, S., and Nocke, W. Experimental studies of the endocrine regulations during the periovulatory phase of the human menstrual cycle. Acta Endocrinol. 1972; 71: 160–17
  18. Marek, J. and Hulka, J. Luteinised unruptured follicle syndrome: A subtle cause of infertility. Fertil. Steril. 1978; 29: 270–274
  19. Nitschke-Dabelstein, S., Sturm, G., and Daume, E. New aspects in the definition of follicular development in the human ovary. J. Steroid Biochem. 1978; 9: 871
  20. Nitschke-Dabelstein, S., Hackelöer, B.J., and Sturm, G. The importance of ultrasonic monitoring of ovarian stimulating therapy. in: A comparative study of epimestrol, clomiphene, gonadotrophin and bromocryptin treated, ovulatory cycles controlled by ultrasonic examinations and assessment of endocrinological parameters as plasma LH, 17β-estradiol and progesterone. Progress in Medical Ultrasound. Excerpta Medica, Amsterdam; 198
  21. Soules MR1, Bremner WJ, Steiner RA, Clifton DK.: “Prolactin secretion and corpus luteum function in women with luteal phase deficiency”. J Clin Endocrinol Metab.1991 May;72(5):986-92.Terinde, R., Schmidt-Elmendorff, H., and Tigges, J. Ultraschallkontrollierte ovarielle Stimulation mit Gonadotropinen und nachfolgenden Zwillingsschwangerschaften. Geburtsh. u. Frauenh. 1978; 38: 208–211 Albarracin C.T., Gibor G.: “Prolactin Action on Luteal Protein Expression in the Corpus Luteum”. Endocrinology 1991;Volume 129, Issue 4
  22. Freeman M.E.: “Control of the CorpusLuteum: A Model System for Toxicology Research”. Environmental Health Perspectives- Vol. 38,pp.51-54,1981.Smith MS, McLean BK, Neill JD. Prolactin: the initial luteotropic stimulus of pseudopregnancy in the rat. Endocrinology. 1976 Jun;98(6):1370–1377. [PubMed]
  23. Gordon D. Niswender , Jennifer L. Juengel , Patrick J. Silva , M. Keith Rollyson , Eric W. McIntush: “Mechanisms Controlling the Function and Life Span of the Corpus Luteum”.Physiological Reviews. Published 1 January 2000 Vol. 80 no. 1, 1-29DOI:
  24. Gordon D. Niswender , Jennifer L. Juengel , Patrick J. Silva , M. Keith Rollyson , Eric W. McIntush: “Mechanisms Controlling the Function and Life Span of the Corpus Luteum”.Physiological ReviewsPublished 1 January 2000Vol. 80no. 1, 1-29DOI:
  25. CHANNING C. P.(1969): “Steroidogenesis and morphology of human ovarian cell types in tissue culture. J. Endocrinol. 45:297–308.
  26. CHANNING C. P.(1969): Tissue culture of equine ovarian cell types: culture methods and morphology. J. Endocrinol.43:381–390.
  27. GARRIDO C.,SIMON S.,GOSPODAROWICZ D.(1993): “Transcriptional regulation of vascular endothelial growth factor gene expression in ovarian granulosa cells”. Growth Factors8:109–117.
  28. KOOS R. D.(1995): “Increased expression of vascular endothelial growth/permeability factor in the rat ovary following an ovulatory gonadotropin stimulus: potential roles in follicle rupture. Biol. Reprod.52:1426–1435.
  29. REDMER D. A.,REYNOLDS L. P.(1996) Angiogenesis in the ovary. Rev. Reprod.1:182–192.
  30. REYNOLDS L. P.,KILLILEA S.,REDMER D. A. (1992) Angiogenesis in the female reproductive system. FASEB J.6:886–892
  31. DHARMARAJAN A. M.,BRUCE N. W.,MEYER G. T.(1985) Quantitative ultrastructural characteristics relating to transport between luteal cell cytoplasm and blood in the corpus luteum of the pregnant rat. Am. J. Anat.172:87–99.
  32. SWANN R. T.,BRUCE N. W.(1987) Oxygen consumption, carbon dioxide production and progestagen secretion in the intact rat ovary of the day-16 pregnant rat. J. Reprod. Fertil.80:599–605.
  33. CRIVELLO J. F., JEFCOATE C. R. (1978): “Mechanisms of corticotropin action in rat adrenal cells. I. The effects of inhibitors of protein synthesis and of microfilament formation on corticosterone synthesis”. Biochim. Biophys. Acta 542:315–329. BROWN M. S.,GOLDSTEIN J. L. (1986): “A receptor-mediated pathway for cholesterol homeostasis”. Science 232:34–47.
  34. COOK B.,KALTENBACH C. C.,NORTON H. W.,NALBANDOV A. V. (1967) “Synthesis of progesterone in vitro by porcine corpora lutea”. Endocrinology81:573–584
  35. WATERMAN M. R. A (1995) rising StAR: an essential role in cholesterol transport. Science267:1780–1781.
  36. D Lin,T Sugawara, JF Strauss 3rd, BJ Clark, DM Stocco, P Saenger, A Rogol, WL Miller: “Role of steroidogenic acute regulatory protein in adrenal and gonadal steroidogenesis”. Science24 March 1995: Vol. 267 no. 5205 pp. 1828-1831
  37. Douglas M. Stocco, Barbara J. Clark: “Role of the steroidogenic acute regulatory protein (StAR) in steroidogenesis”.Biochemical Pharmacology Volume 51, Issue 3, 9 February 1996, Pages 197–205
  38. COOK B.,NALBANDOV A. V. (1968): “The effect of some pituitary hormones on progesterone synthesis in vitro by the luteinized ovary of the common opossum (Didelphis marsupialis Virginiana). J. Reprod. Fertil. 15:267–275.
  39. CRIVELLO J. F.,JEFCOATE C. R. (1978): “Mechanisms of corticotropin action in rat adrenal cells. I. The effects of inhibitors of protein synthesis and of microfilament formation on corticosterone synthesis. Biochim. Biophys. Acta542:315–329.
  40. CONSTANTINO C. X.,KEYES P. L.,KOSTYO J. L. (1991): “Insulin-like growth factor-I stimulates steroidogenesis in rabbit luteal cells”. Endocrinology128:1702–1708.
  41. DEVOTO L.,KOHEN P.,CASTRO O.,VEGA M.,TRONCOSO J. L.,CHARREAU E. (1995): Multihormonal regulation of progesterone synthesis in cultured human midluteal cells”. J. Clin. Endocrinol. Metab.80:1566–1570.
  42. McARDLE C. A.,HOLTORF A.-P.(1989): “Oxytocin and progesterone release from bovine corpus luteal cells in culture: effects of insulin-like growth factor I, insulin, and prostaglandins”. Endocrinology124:1278–1286.
  43. PARMER T. G.,ROBERTS C. T. J R,LEROITH D.,ADASHI E. Y.,KHAN I.,SOLAN N.,NELSON S.,ZELBERSTEIN M.,GIBORI G.(1991) Expression, action, and steroidal regulation of insulin-like growth factor-I (IGF-I) and IGF-I receptor in the rat corpus luteum: their differential role in the two cell populations forming the corpus luteum. Endocrinology129:2924–2932.
  44. SAUERWIEN H.,MIYAMOTO A.,GUNTHER J.,MEYER H. H. D.,SCHAMS D.(1992): “Binding and action of insulin-like growth factors and insulin in bovine luteal tissue during the oestrous cycle”. J. Reprod. Fertil.96:103–115.
  45. LIEBERMANN J.,SCHAMS D.(1994): “Actions of somatotrophin on oxytocin and progesterone release from the microdialysed bovine corpus luteum in vitro. J. Endocrinol.143:243–250.
  46. ALILA H. W.,CORRADINO R. A.,HANSEL W. (1988) A comparison of the effects of cyclooxygenase prostanoids on progesterone production by small and large bovine luteal cells. Prostaglandins36:259–270.
  47. FITZ T. A.,MOCK E. J.,MAYAN M. H.,NISWENDER G. D.(1984) Interactions of prostaglandins with subpopulations of ovine luteal cells. II. Inhibitory effects of PGF and protection by PGE2. Prostaglandins28:127–138.
  48. MILVAE R. A.,HANSEL W.(1980) The effects of prostacyclin (PGI2) and 6-keto-PGF on bovine plasma progesterone and LH concentrations. Prostaglandins20:641–647.
  49. McGUIRE W. J.,JUENGEL J. L.,NISWENDER G. D.(1994) Protein kinase C second messenger system mediates the antisteroidogenic effects of prostaglandin F in the ovine corpus luteum in vivo. Biol. Reprod.51:800–806.
  50. KNICKERBOCKER J. J.,WILTBANK M. C.,NISWENDER G. D.(1988) Mechanisms of luteolysis in domestic livestock. Domest. Anim. Endocrinol.5:91–107.
  51. OLOFSSON J.,NORJAVAARA E.,SELSTAM G.(1992) Synthesis of prostaglandin F, E2 and prostacyclin in isolated corpora lutea of adult pseudopregnant rats throughout the luteal life-span. Prostaglandins Leukotrienes Essent. Fatty Acids46:151–161.
  52. TSAI S. J.,WILTBANK M. C.(1997) Prostaglandin F induces expression of prostaglandin G/H synthase-2 in the ovine corpus luteum: a potential positive feedback loop during luteolysis. Biol. Reprod.57:1016–1022.
  53. TSAI S. J.,WILTBANK M. C.(1998) Prostaglandin F regulates distinct physiological changes in early and mid-cycle bovine corpora lutea. Biol. Reprod.58:346–352.
  54. GIRSH E.,WANG W.,MAMLUK R.,ARDITI F.,FRIEDMAN A.,MILVAE R. A.,MEIDAN R.(1996) Regulation of endothelin-1 in the bovine corpus luteum: elevation by prostaglandin F2 alpha. Endocrinology137:5191–5196.
  55. OHTANI M.,KOBAYSHI S.,MIYAMOTO A.,HAYASHI K.,FUKUI Y.(1998) Real-time relationships between intraluteal and plasma concentrations of endothelin, oxytocin, and progesterone during prostaglandin F-induced luteolysis in the cow. Biol. Reprod.58:103–108.
  56. RAKUGI H.,TABUCHI Y.,NAKAMURA M.,NAGANO M.,HIGASHIMORI K.,MAKAMI H.,OGIHARA T.,SUZUKI N.(1990) Evidence for endothelin-1 release from resistance vessels of rats in response to hypoxia. Biochem. Biophys. Res. Commun.169:973–977.
  57. CAVANAGH A. C.,MORTON H.(1994) The purification of early pregnancy factor to homogeneity from human platelets and identification as chaperonin 10. Eur. J. Biochem.222:551–560.
  58. STOCCO D. M.,CHEN W.(1991) Presence of identical mitochondrial proteins in unstimulated constitutive steroid-producing R2C rat Leydig tumor and stimulated nonconstitutive steroid-producing MA-10 mouse Leydig tumor cells. Endocrinology128:1918–1926.
  59. MATSUYAMA S.,OHTA M.,TAKAHASHI M.(1987) The critical period in which splenectomy causes functional disorder of the ovary in adult rats. Endocrinol. Japon.34:849–855.
  60. BRÄNNSTROM M.,NORMAN R. J.(1993) Involvement of leukocytes and cytokines in the ovulatory process and corpus luteum function. Hum. Reprod.8:1762–1775.
  61. ADAMS E. C.,HERTIG A. T.(1969) Studies on the corpus luteum. I. Observation on the ultrastructure of development and regression of the luteal cells during the menstrual cycle. J. Cell Biol.41:696–715.
  62. BRENNER R. M.,RESKO J. A.,WEST N. B.(1974) Cyclic changes in oviductal morphology and residual cytoplasmic estradiol binding capacity induced by sequential estradiol-progesterone treatment of spayed Rhesus monkeys. Endocrinology95:1094–1104.
  63. PAAVOLA L. G.(1979) The corpus luteum of the guinea pig. IV. Fine structure of macrophages during pregnancy and postpartum luteolysis and the phagocytosis of luteal cells. Am. J. Anat.154:337–364.
  64. PEPPERELL J. R.,WOLCOTT C.,BEHRMAN H. R.(1992) Effects of neutrophils in rat luteal cells. Endocrinology130:1001–1008.
  65. PARKER C. W.(1991) Neutrophil mechanisms. Am. Rev. Respir. Dis.143:559–560.
  66. TSCHESHE H.,FEDROWITZ J.,MICHAELIS J.,MACARTNEY H. W.(1986) Matrix degrading proteinases from human granulocytes: type I, II, III collagenase, gelatinase and type IV collagenase. Folia Histochem. Cytobiol.61:269–273.
  67. ADAMS E. C.,HERTIG A. T.(1969) Studies on the corpus luteum. I. Observation on the ultrastructure of development and regression of the luteal cells during the menstrual cycle. J. Cell Biol.41:696–715.
  68. FAIRCHILD D. L.,PATE J. L.(1989) Interferon induction of major histocompatibility complex antigens on cultured bovine luteal cells. Biol. Reprod.40:453–457.
  69. PAAVOLA L. G.(1979) The corpus luteum of the guinea pig. IV. Fine structure of macrophages during pregnancy and postpartum luteolysis and the phagocytosis of luteal cells. Am. J. Anat.154:337–364.
  70. FAIRCLOUGH R. J.,MOORE L. G.,McGOWAN L. T.,PETERSON A. J.,SMITH J. F.,TERVIT H. R.,WATKINS W. B.(1980) Temporal relationship between plasma concentrations of 13,14-dihydro-15-keto-prostaglandin F and neurophysin I/II around luteolysis in sheep. Prostaglandins 20:199–208.
  71. SAWYER H. R.,NISWENDER K. D.,BRADEN T. D.,NISWENDER G. D.(1990) Nuclear changes in ovine luteal cells in response to PGF. Domest. Anim. Endocrinol. 7:229–238

 

Gravidanza

Modificazioni funzionali in gravidanza

La gravidanza è un fenomeno biologico che interessa tutto l’organismo e comporta una serie di modificazioni a carico dell’organismo della donna che interessano:

1. L’aspetto generale ed il il peso corporeo

2. il sistema cardiocircolatorio

3. il sistema emocoagulatorio

4. l’apparato respiratorio

5. Il sistema urinario 

6. l’apparato genitale

7. l’apparato gastrointestinale

8. il sistema endocrino

9. il sistema nervoso centrale

10. La cute

11. Apparato muscolo-scheletrico

1. AUMENTO DI PESO

In gravidanza l’aumento di peso è di 2 Kg nelle prime 20 settimane e poi di 500 grammi circa ogni settimana fino a termine l’aumento di peso raggiunge i 12-15 Kg. Circa 1/3 dell’aumento ponderale è da attribuire al peso del feto ed annessi: 

  • Alla nascita, il bambino pesa circa 3KG 3 kg
  • La placenta  pesa 700 gr .
  • Il liquido amniotico pesa 800 gr


Gli altri due terzi del peso supplementare è dovuto ai cambiamenti che avvengono nell’organismo della gestante. In media:

  • Lo strato muscolare dell’utero a termine pesa 900 gr
  • Il volume del sangue aumenta di 1,2 Kg
  • Il liquido interstiziale aumenta di 1,3 Kg
  • Le mammelle aumentano di 400 gr ognuna
  • Il grasso cutaneo aumenta di circa 4 Kg

 

l’incremento dei singoli componenti non è omogeneo durante le varie fasi della gravidanza: spicca l’accelerazione nel 3° trimestre dei liquidi interstiziali e del peso fetale a cui è  correlato l’aumento di volume e peso dell’utero.

  

 

2. SISTEMA CARDIO-CIRCOLATORIO:

Maggiori prestazioni sono richieste all’attività cardiaca per far fronte alle esigenze del feto e ciò determina un progressivo aumento   della gittata sistolica (da 4.3 l/min a 6.2 l/min) e della frequenza cardiaca che aumenta in media di 10-15 battiti/minuto raggiungendo gli 80-100 bpm. Tale incremento inizia dalla 6w e raggiunge il massimo alla 24w circa; quindi si mantiene costante fino alla 32w circa quando subisce un lieve decremento a causa della compressione dell’utero gravido sulla vena cava. Al termine della gravidanza il flusso ematico che giunge all’utero è pari a circa 1 l/min, con aumento del 20% rispetto alla normale gittata cardiaca in conseguenza dello shunt artero-venoso intervilloso. Durante il travaglio aumenta ulteriormente del 30%.

L’aumento della gittata cardiaca e della frequenza, insieme all’alcalosi respiratoria, contribuiscono ad incrementare l’efficienza degli scambi gassosi. Frequentemente compaiono aritmie o, più raramente, tachicardia. . I battiti prematuri di origine atriale o ventricolare sono di comune riscontro durante la gravidanza e non hanno significato patologico. Tuttavia, la tachicardia atriale parossistica si verifica con maggior frequenza nelle donne gravide e può richiedere una digitalizzazione profilattica.

L’aumento di volume dell’utero fa innalzare  il diaframma facendo ruotare il cuore in avanti e a sinistra con modificazioni all’ECG (deviazione a sx dell’asse, modificazioni reversibili dell’onda T, Q e del tratto ST).

.La pressione arteriosa dalla 12alla 36settimana si abbassa leggermente (-10 mm Hg per la massima e -20 mm Hg per la pressione diastolica) a causa della vasodilatazione periferica  che favorisce l’irrorazione placentare; questo può talvolta causare lipotimie soprattutto in caso di prolungata stazione eretta o decubito dorsale e nel III° trimestre.

3. SISTEMA EMOCOAGULATORIO La massa sanguigna, pur con ampie variabilità individuali,  aumenta sensibilmente durante la gravidanza, in particolare si ha un incremento di circa il 50% (da 2500 ml a 4000 ml circa) del plasma mentre la parte corpuscolata del sangue aumenta solo del 30%.   I globuli rossi aumentano per fornire la maggior quantità di ossigeno richiesta dai tessuti materni e placentari, ma il maggior incremento del plasma ne determina agli esami di laboratorio una “apparente diminuzione”, con valori di emoglobina che da circa 12 g/dl possono scendere a un minimo normale in gravidanza di 10,5 g/dl (anemia fisiologica da emodiluizione). Ciò può provocare diminuzione delle proteine plasmatiche con diminuzione del rapporto albumina/globuline, soffi cardiaci funzionali modesti (<1/3),  accentuazione dei toni cardiaci,  facile affaticamento e lipotimie specialmente in posizione eretta prolungata o in posizione supina.

I globuli bianchi aumentano leggermente in gravidanza mentre una marcata leucocitosi (20.000/ml) si verifica in corso di travaglio e nei primi giorni del post-partum. Non si conosce l’etiologia di tale leucocitosi.

Le piastrine rimangono stabili o lievemente diminuite. I fattori della coagulazione aumentano, determinando una riduzione del tempo di coagulazione, con effetto protettivo nei riguardi delle emorragie, ma con un lieve aumento del rischio trombotico.

Aumento di sintesi dei fattori della coagulazione: V, VII, VIII, IX, X, fibrinogeno e protrombina, con massime concentrazioni a termine gravidanza

• Inalterati valori di ATIII e proteina S

Amento del D-Dimero, incremento del fibrinogeno: determina ipercoagulabilità in gravidanza che avrebbe il vantaggio di prevenire le emorragie ma con rischio di trombosi.

Nel corso del travaglio le contrazioni uterine provocano un’autotrasfusione di circa 500 ml che permetterà poi di compensare la perdita emorragica fisiologica di 300-500 ml che accompagna il parto normale.

La necessità di ferro aumenta fino a un totale di circa 1 g durante l’intera gravidanza ed è più elevata durante la seconda metà della gestazione (6-7 mg/die). Il feto e la placenta usano circa 300 mg di ferro e l’aumentata concentrazione materna di GR richiede un ulteriore apporto di 500 mg. L’escrezione incide in ragione di 200 mg. È necessario un apporto supplementare di ferro  perché la quantità assorbita con la dieta più quella prelevata dalle riserve (in media, 300-500 mg) risulta, in genere, insufficiente a soddisfare il fabbisogno della gravidanza.

4. APPARATO RESPIRATORIO Nella seconda metà della gravidanza l’utero sospinge in alto il diaframma e le escursioni respiratorie sono rese più difficili. L’organismo materno reagisce con un aumento della circonferenza toracica di circa 10 cm, aumento della frequenza e  della profondità dei singoli atti respiratori. Il tipo di respirazione diventa  costale, per cui sono più frequenti episodi di dispnea, specie sotto sforzo. Il normale aumento della ventilazione/minuto du­rante la gravidanza comporta un aumento della pressio­ne arteriosa di ossigeno con il conseguente aumento della captazione dell’ossigeno.  L’aumentata ventilazione della gestante comporta un sensibile abbassamento della pCO2 alveolare ed arteriosa che passa dal valore pre-gravidico di circa 40 mm Hg a valori di circa 30 mm Hg. Nonostante l’abbassamento della pCO2 il pH arterioso rimane stabile a valori intorno a 7.4; questo dipende dal fatto che l’abbassamento della pCO2 è accompagnato dalla riduzione dei bicarbonati plasmatici per aumentata escrezione renale: ciò significa che l’alcalosi di tipo respiratorio causata dall’iperventilazione è compensata da una condizione di acidosi di tipo metabolico.

A carico della mucosa delle vie respiratorie e del canale uditivo si verificano una considerevole iperemia e un considerevole edema. Ciò provoca congestione ed ostruzione nasofaringea asintomatica, diminuzione del diametro delle trombe di Eustachio, diminuzione della pressione dell’aria sul lato interno del timpano e quindi offuscamento dell’udito, modificazione del tono e della qualità della voce (barotrauma). Questo disturbo si può attenuare masticando chewing-gum, sbadigliando o provando ad espirare delicatamente con bocca chiusa  e naso bloccato (manovra di Valsalva): in tal modo l’aria penetra nella tromba di Eustachio e ristabilisce  una pressione interna uguale a quella esterna al timpano, Alternativamente si può ricorrere alla manovra di Toynbee: inghiottire mantenendo le narici chiuse; inghiottire tende ad aprire le trombe di Eustachio, mentre il movimento della lingua forza l’aria all’interno di esse quando le narici sono chiuse  (1-3).

5. APPARATO URINARIO Si ha riduzione del tono e della peristalsi ureterale e vescicale per effetto del progesterone che aumenta in gravidanza. Sotto l’azione del progesterone e per effetto della compressione dell’utero gravido e del plesso venoso ovarico congestionato gli ureteri si dilatano, specialmente il destro.  Gli ureteri, specie quello di destra, vengono dislocati lateralmente mentre la vescica è spinta anteriormente ed in alto. La compressione della vescica da parte dell’utero provoca difficoltà allo svuotamento, pollachiuria e aumentato rischio di infezioni o coliche renali. La filtrazione glomerulare aumenta  dalla 15a settimana fino a raggiungere un massimo del 50-70%; dopo il parto decresce progressivamente per tornare ai livelli normali alla terza settimana dopo il parto. L’aumentata filtrazione glomerulare comporta:

  • aumentata escrezione urinaria di glucosio, aminoacidi, vitamine idrosolubili e farmaci,
  • caduta dell’azotemia a valori, di solito, <10 mg/dl,
  • diminuzione della creatininemia a 0,7 mg/dl
  • diminuzione dell’uricemia
  • aumentato riassorbimento tubulare di acqua e sodio particolarmente favorito dagli estrogeni
  • attivazione del sistema renina-angiotensina anche 10 volte maggiore rispetto al periodo pre-gravidico con conseguente iperincrezione di aldosterone

L’aumento della glicosuria è, come detto, fisiologico anche se un incremento eccessivo impone uno screening per escludere una possibile infezione urinaria o diabete.

Si verifica una attivazione del sistema renina-angiotensina per:

  • riduzione della pressione di perfusione del rene, secondaria alla compressione dei grossi vasi da parte dell’utero
  • per ostacolo al deflusso urinario lungo gli ureteri
  • per riduzione della sodiemia.

Si verifica una inibizione del sistema renina-angiotensina per:

  • aumento del volume plasmatico
  • aumento dei liquidi interstiziali.

La funzionalità renale, come quella cardiaca, è molto influenzata dalla postura in corso di gravidanza. Diminuisce nella posizione eretta ed aumenta nella posizione eretta ed ancor di più nel decubito laterale perché questa ultima posizione elimina la compressione dell’utero gravido sui grossi vasi.

6. APPARATO GENITALE L’utero aumenta di volume e peso (970 gr) soprattutto a livello del fondo. La cervice si ispessisce per aumento della vascolarizzazione e del contenuto di acqua, costituendo una barriera contro le infezioni grazie anche al muco denso che ne ostruisce il canale (tappo mucoso). A gravidanza avanzata, in risposta alle aumentate contrazioni preparatorie indolori (contrazioni di Braxton Hicks), la cervice va incontro ad un processo di “maturazione”, diventando più molle e di consistenza pastosa. La vagina, per effetto degli estrogeni, è più elastica, quindi più facilmente dilatabile durante il parto e più vascolarizzata. Inoltre l’epitelio di rivestimento vaginale si ispessisce, con un cambiamento dell’ecosistema e un abbassamento del pH. Una leucorrea è quasi sempre presente dal 2° trimestre di gravidanza e, se non associata a sintomi fastidiosi, non deve destare preoccupazione. Il prurito è spesso correlato alla vasodilatazione con aumento della temperatura locale. E’ consigliabile indossare indumenti ampi e di cotone non colorato.

7. APPARATO GASTROINTESTINALE La crescita dell’utero verso destra spinge lo stomaco e le anse intestinali in alto e a sinistra. Per effetto del progesterone vi è una riduzione del tono muscolare di stomaco, esofago, colecisti e di tutto l’intestino. Questo comporta un rallentamento dello svuotamento gastrico e intestinale che se da un lato massimizza l’assorbimento di nutrienti dall’altro è responsabile di disturbi come difficoltà digestiva, pirosi gastrica, reflusso gastro-esofageo, nausea o stipsi.
Le gengive talora si presentano edematose, con facile tendenza a infiammazioni e al sanguinamento.
La salivazione è normale; ciononostante, viene riferita da molte donne la sensazione soggettiva di ipersalivazione (scialorrea), dovuta in realtà ad una maggiore difficoltà a deglutire.

La pirosi gastrica e le eruttazioni sono di riscontro comune in gravidanza dopo il 5° mese. Esse sono dovute alla compressione meccanica dell’utero gravido sullo stomaco e  al ritardato svuotamento gastrico e al reflusso gastroesofageo a sua volta causato dal rilassamento dello sfintere esofageo inferiore e dello iato diaframmatico provocati dall’aumentata concentrazione sierica del progesterone.

  • Evitare alcolici, caffè, cioccolato, agrumi  e spezie; 
  • Masticare lentamente e a lungo il cibo;
  • Fare piccoli bocconi;
  • Mangiare poco e spesso;
  • Evitare di bere molta acqua, o altri liquidi, durante i pasti. Meglio assumere la giusta quantità di liquidi nell’arco della giornata;
  • Lasciar passare almeno un’ora tra il pasto e il riposo notturno o la siesta pomeridiana;
  • Dormire adagiate su due o tre cuscini in modo che la schiena rimanga leggermente alzata; in tal modo si ostacola la risalita dei succhi gastrici.

Se il problema persiste si può assumere un antiacido.

L’ulcera peptica è poco frequente in gravidanza e le ulcere preesistenti spesso migliorano perchè la produzione di HCl diminuisce.

8. SISTEMA ENDOCRINO La tiroide e le paratiroidi, il surrene e l’Ipofisi aumentano di volume e risultano modicamente iperfunzionanti. La funzione tiroidea in gravidanza  in genere non si modifica perchè ad un aumento dei livelli plasmatici di T3 e T4 corrisponde un parallelo aumento della TBG (thyroid binding globulin) per azione degli elevati livelli di estrogeni. Raramente possono  presentarsi sintomi da ipertiroidismo come tachicardia, palpitazioni, eccessiva traspirazione e instabilità emotiva.

Il volume della tiroide in gravidanza può essere aumentato per:

  • aumento dell’escrezione urinaria di iodio
  • ipervascolarizzazione della ghiandola
  • stimolazione della tireotropina corionica placentare

I livelli sierici di ACTH diminuiscono e quelli degli ormoni surrenalici aumentano. Questi ultimi sono quasi sempre bilanciati da  un contemporaneo aumento della transcortina per effetto degli alti livelli di estrogeni cosicchè i livelli di cortisolo libero, attivo, sono immodificati. L’eccesso di cortisolo, non sufficientemente bilanciato, è causa delle smagliature e uno dei fattori che contribuiscono all’aumento della sofficità cutanea. Gli aumentati livelli di glicocorticoidi, di estrogeni e di progesterone alterano il metabolismo del glucosio e aumentano il fabbisogno di insulina sommandosi allo stress derivante dalla gravidanza e, verosimilmente, all’aumentata increzione di lattogeno placentare umano. L’insulinasi prodotta dalla placenta può anche aumentare il fabbisogno di insulina, cosicché le pazienti affette da una condizione prediabetica sviluppano spesso forme manifeste di malattia diabetica.

In gravidanza si realizza una ipertrofia ed una iperplasia delle cellule lattotrope che secernono la prolattina, per effetto dei livelli aumentati degli estrogeni. I livelli più elevati di prolattina in gravidanza si ritrovano nel liquido amniotico e nella decidua: la PRL avrebbe un ruolo nel metabolismo delle prostaglandine e nel mantenimento della osmolarità del liquido amniotico.

Nella seconda metà della gravidanza si verifica un aumento dei livelli plasmatici di paratormone ed un aumento dei livelli plasmatici di calcitonina.

L’hCG, prodotto dalla placenta previene l’ovulazione.

9. SISTEMA NERVOSO Il cervello è più ricettivo in gravidanza ed è influenzato anche dell’ambiente circostante: paura, preoccupazione e senso di colpa sono malesseri diffusi nella maggior parte delle donne, in particolare nei primi tre mesi e nelle ultime settimane di gravidanza. La labilità emozionale (effetto del progesterone), può associarsi a uno stato di ansia e ambivalenza affettiva, amore/rifiuto, nei riguardi del bambino. Il secondo trimestre è caratterizzato da una stabilizzazione emozionale: la donna dimostra fiducia in se stessa e attivismo. Nel terzo trimestre compare spesso un certo grado di apatia, svogliatezza, affaticamento.

10. CUTE  A livello cutaneo aumenta la pigmentazione. Alcune gravide sviluppano macchie sul volto, il cosiddetto cloasma sulla fronte e sugli zigomi e una linea pigmentata addominale (linea nigra) che dal pube va all’ombelico. Anche l’areola del capezzolo è coinvolta: in preparazione all’allattamento la deposizione di melanina la irrobustisce. Man mano che la gravidanza procede si verifica lo stiramento dello strato di collagene della cute a livello mammario e addominale. In alcune donne le aree di massimo stiramento si assottigliano ed appaiono delle linee rosse, le “smagliature”. Spesso si sente più caldo per effetto del progesterone che aumenta la temperatura corporea di circa 0.5°C, la vasodilatazione, la comparsa di telengectasie e l’aggravamento di patologia varicosa.

La placenta produce un ormone stimolante i melanociti che aumenta la pigmentazione cutanea.

Capelli: La fase di riposo fra la fase di crescita  (fase anagenica) e la caduta (fase catagenica) aumenta in gravidanza per tornare ai livelli normali nel post-partum, per cui sembra che in puerperio ci sia una maggiore fragilità e caduta dei capelli.

11. APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO IFrequento sono gli episodi di lombosciatalgia resistenti a terapia e riposo. Ciò è giustificato dalla aumentata lassità dei legamenti, dal peso dell’utero gravido e dal cambiamento del centro di gravità con alterazione della postura. Inoltre possono comparire dolori intercostali e pubalgia. Un’attività fisica regolare, il cambiamento frequente della posizione, l’uso di scarpe comode con tacco basso e il controllo dell’aumento di peso migliorano o prevengono questi disturbi.

References list:

  1. Balloon dilatation of the Eustachian tube, NICE Interventional Procedure Guideline (November 2011)
  2. McDonald MH, Hoffman MR, Gentry LR, et al; New insights into mechanism of Eustachian tube ventilation based on cine computed Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011 Nov 27.
  3. Tewfik T et al, Eustachian Tube Function, Medscape, Jul 2011
Endocrinologia

Sindrome di Kallmann e ipogonadismo ipogonadotropo idiopatico

La S. di  Kallmann definita anche Sindrome di De Morsier, displasia olfatto-genitale, ipogonadismo ipogonadotropo con anosmia si presenta con una frequenza di 1/10.000 nei maschi e 1/50.000 nelle femmine.

Definizione: La sindrome di Kallmann è una malattia genetica caratterizzata dall’associazione tra una ridotta o assente capacità di percepire gli odori (anosmia) e l’ipogonadismo (genitali poco sviluppati, assenza di pubertà spontanea). Tali difetti dipendono da una alterazione organica e funzionale dei centri nervosi deputati alla percezione degli odori (neuroni olfattori) e di quelli ipotalamici (neuroni secerenenti GnRH) che determinano l’inizio dello sviluppo puberale e mantengono lo stimolo dell’asse ipofiso-gonadico (1-2).

Etiologia: La sindrome di Kallmann è dovuta mutazioni nei geni KAL1, Kal 2 o FGFR1, PROKR2, PROK2, CHD7 e FGF8.  Questi polimorfismi provocano  un difetto dello sviluppo, durante la vita embrionale,  del sistema olfattivo e dei neuroni che producono Gn-RH. Gli studi degli ultimi anni hanno permesso di individuare alcuni tipi di alterazioni genetiche responsabili della comparsa della malattia. Le delezioni o mutazioni del gene KAL1 (Kallmann syndrome 1)  sono responsabili della forma legata al cromosoma X (forma recessiva X-linked)  (1-4). Infatti, tale gene è presente su questo cromosoma e la sindrome si manifesta solo se la mutazione è presente in entrambe le copie del cromosoma X. Perciò la S. di Kallmann si manifesta più frequentemente nei maschi che nelle femmine (4:1). Ed una caratteristica della Kallmann X-linked  è che non può essere trasmessa dai padri ai figli (maschio o femmina); la malattia è trasmessa ai figli esclusivamente dalla madre. Il gene KAL-1 localizzato in Xq22.3, codifica per una proteina di adesione neuronale denominata Anosmina. L’anosmina permette ai neuroni GnRH secernenti di aderire, a livello della loro comune sede embrionaria, ai neuroni olfattivi e, lungo di essi, migrar e dal placode olfattivo all’ipotalamo. L’anosmina cioè fornisce una guida, un binario,  uno scaffold per la migrazione delle cellule Gn-RH secernenti.  La presenza di mutazioni del gene KAL-1 comporta l’assente produzione di Anosmina o una sua profonda alterazione, causando un arresto della migrazione dei neuroni olfattivi e Gn-RH secernenti e il conseguente duplice difetto di ipogonadismo centrale e ipo/anosmia.

La variante di s. di Kallman denominata Kal2, autosomica dominante, è provocata dal   gene che codifica per il recettore di tipo 1 del fattore di crescita dei fibroblasti (FGF). 

Mutazioni nei geni PROKR2, PROK2,  CHD7, FGF8 sono associate ripettivamente alla Sindrome di Kallmann di tipo 3, 4, 5 e 6. 

Ben presto, però, si è visto che solo il 25-30% delle pazienti sono portatrici di questi difetti genetici. Pertanto la causa genetica di ipogonadismo centrale isolato rimane spesso ignota, tanto che è stata adottata la denominazione di ipogonadismo centrale isolato idiopatico.

L’osservazione di casi familiari mostrava un’ereditarietà estremamente variabile, che può essere X-linked ma anche autosomica (legata cioè a geni che mappano su uno dei cromosomi non sessuali) dominante e recessiva, e una componente genetica estremamente variabile con o senza segni clinici della malattia (2-7).

Quadro Clinico

Il quadro clinico deriva alla mancanza di ormoni sessuali con effetti differenti a seconda dell’epoca d’insorgenza e dell’entità del difetto di produzione (totale o parziale). I maschi presentano spesso un’androgenizzazione e una crescita difettiva in epoca peripuberale con proporzioni corporee di tipo eunucoide, benché già alla nascita possono essere presenti tratti quali un micropene (asta di dimensioni patologicamente ridotte) o criptorchidismo.  Le femmine in genere presentano amenorrea primaria (mancata comparsa del primo ciclo mestruale spontaneo) e ritardo di crescita. Nelle forme ad insorgenza in epoca post-puberale e in età adulta prevarranno i deficit della sfera sessuale (frigidità, vaginismo, dispareunia), infertilità, osteoporosi da deficit estrogenico, astenia, depressione, facile affaticabilità, anemia. Possono essere inoltre presenti difetti neurologici quali i difetti dell’olfatto (tipici della sindrome di Kallmann), dell’udito (sordità neurosensoriale) o della visita (daltonismo), ma anche altri difetti non-neurologici (es difetti della linea mediana, quali labio- e/o palatoschisi o agenesia dentaria, o mancato/alterato sviluppo renale) che possono essere associati a specifici meccanismi di ereditarietà della patologia.

Diagnosi: La diagnosi della Sindrome di Kallmann si basa sul reperto della associazione fra anosmia e ipogonadismo ipogonadotropo.

La raccolta anamnestica e l’esame obiettivo sono la prima tappa fondamentale per identificare uno stato di ipogonadismo centrale isolato che andrà poi definito sulla base degli accertamenti ormonali e strumentali. La diagnosi precoce è estremamente importante in quanto permette di intraprendere un trattamento tempestivo che nelle forme congenite e pre-puberali può ridurre notevolmente i danni conseguenti all’ipogonadismo, tra cui la compromissione della fertilità.
Anamnesi:  
La raccolta della storia del paziente può evidenziare la presenza di anomalie dei genitali alla nascita, alterazioni dell’accrescimento o dello sviluppo puberale, riduzione della libido o della potenza sessuale, infertilità, alterazioni dell’umore o della forza, cefalea e/o alterazioni sensoriali (deficit olfattivi, visivi o uditivi). E’ sempre necessario indagare rispetto a pregressi traumi, malattie sistemiche acute o croniche, assunzione di farmaci o droghe, trattamenti chemio- o radioterapici.

Esame clinico:

  • L’esame obiettivo deve essere completo con particolare attenzione alla valutazione dei caratteri sessuali secondari e dei genitali. Il rilievo di altezza, peso e rapporti tra segmento corporeo superiore e inferiore (SS/SI) e tra altezza e apertura delle braccia (Alt/span) sono dati importanti per valutare eventuali proporzioni eunucoidi (in caso di SS/SI<1 o Span >5cm rispetto all’Alt).
  • Andrà esaminato il trofismo e la potenza muscolare, la distribuzione dell’adipe, la tonalità della voce.
  • attenta valutazione dello sviluppo dei genitali esterni, della ghiandola mammaria, dei testicoli (mediante confronto con orchidometro di Prader), dei peli corporei e pubici  permetterà di dare un punteggio dello sviluppo puberale secondo le tabelle di Tanner e Marshall.
  • sincinesia (il soggetto esegue movimenti cosidetti ‘speculari’ degli arti superiori, segno apparentemente specifico della forma legata al cromosoma X)

Esami ormonali basali:

L’ipogonadismo si manifesta generalmente con  bassi livelli di gonadotropine (LH e FSH) e degli ormoni sessuali (testosterone <100 ng/dl nel maschio, estradiolo <50 pg/ml nella femmina). Sarebbe utile eseguire il prelievo il mattino (tra le ore 7:00 e le ore 11:00) ed eventualmente in due prelievi separati per la variabilità ultradiana e circadiana. I valori vanno sempre rapportati ai valori di normalità per età e sesso e per fase del ciclo nel caso dei soggetti femminili. Bassi livelli di ormoni sessuali con livelli di gonadotropine inappropriatamente normali o bassi identificano la presenza di un ipogonadismo centrale. La presenza di ridotti livelli di una sola delle due gonadotropine (LH o FSH) con valori normali o elevati dell’altra possono suggerire un quadro di difetto di produzione e secrezione di una sola gonadotropina e andrà ulteriormente indagata da un punto vista dinamico. Uno dei problemi clinici maggiori è la diagnosi differenziale tra ipogonadismo ad insorgenza pre-puberale e la pubertà ritardata. Questa condizione è dovuta ad un ritardo nei tempi di attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi su base costituzionale e spesso familiare. Poichè l’asse ipotalamo-ipofisi è quiescente il livello basale di ormoni sessuali e delle gonadotopine nella pubertà ritardata è di tipo prepuberale e non diverso da quello dell’ipogonadismo centrale.

Il dosaggio della PRL è utile per evidenziare ipogonadismo centrale da iperprolattinemia, mentre il dosaggio degli altri ormoni adeno-ipofisari è importante per escludere eventuali deficit ormonali multipli o ipersecrezione da adenomi ormono-secernenti.
Esami ormonali dinamici:
Si evidenziano bassi livelli sierici di FSH, LH ed estradiolo. In tal caso un test di stimolo con GnRH esogeno alla dose di 100 microgrammi endovena permette di valutare la riserva ipofisaria delle gonadotropine. In generale i livelli di LH presentano un incremento di circa 2-5 volte mentre quelli di FSH di circa 2 volte. Questo test non è però utile nella diagnosi differenziale tra pubertà ritardata e ipogonadismo centrale in quanto ancora una volta i dati ormonali possono essere sovrapposti. Il suo impiego può essere giustificato per la valutazione di quadri di deficit singolo delle gonadotropine, per evidenziare il mancato aumento della gonadotropina deficitaria in presenza di un normale aumento dell’altra gonadotropina. D’altro canto può essere utile nel discriminare tra un ipogonadismo centrale di origine ipofisaria o ipotalamica benché, anche in casi di deficit ipotalamico di lunga durata, la risposta ipofisaria può essere ridotta per scarsa capacità delle cellule gonadotrope di rispondere allo stimolo in acuto. In questi casi è più utile la stimolazione con GnRH dopo boli ripetuti con pompa ad infusione.

Diagnosi differenziale: La sindrome di Kallmann entra in diagnosi differenziale con altre forme di ipogonadsmo ipogonadotropo di origine ipotalamica, tra cui quelle secondarie a disturbi psichiatrici (ad es. anoressia nervosa), a stress psico-fisico (ad es. atleti, calo ponderale, etc), o difetti isolati (non associati ad anosmia) della secrezione o azione del GnRH.

Esami complementari:

  • RMN dell’encefalo con particolare attenzione alla regione ipotalamo-ipofisaria è di fondamentale importanza nello studio di queste forme centrali di ipogonadismo e permette di rilevare ipoplasia del bulbo olfattivo o anomalie alla base di alcune forme acquisite. D’altro canto, nell’ambito delle forme congenite, la RMN delle strutture olfattorie (bulbi, tratti e solchi) permette di confermare il sospetto diagnostico di sindrome di Kallmann.
  • test olfattometrici tra cui il University of Philadelphia Inventory Sensory Test (UPSIT, in cui viene testata la sensibilità a 40 sostanze diverse e che risulta positivo per il riconoscimento di un numero <35/40.
  • USG nefro-ginecologica: per valutare il volume gonadico nei soggetti prepuberi e per la valutazione delle logge renali nei casi di sindrome di Kallmann. Infine, è utile indirizzare i pazienti presso centri specializzati per l’esecuzione di specifiche analisi genetiche, al fine di identificare eventuali difetti a carico dei geni riportati in letteratura e fornire un adeguato counselling genetico.

Terapia:
La terapia dell’Ipogonadismo Centrale isolato è volta al ripristino di valori di ormoni sessuali il più possibile prossimi ai livelli fisiologici nell’induzione ormonale della pubertà e della fertilità. Non è disponibile una terapia per l’anosmia.

. Se l’ipogonadismo non viene adeguatamente trattato, l’individuo sviluppa un habitus eunucoide. Nelle forme in cui l’pogonadismo centrale è secondario ad altra condizione patologica e/o causale sarà necessario, qualora possibile, rimuovere tale causa.

  1. A differenza delle forme di ipogonadismo primitivo nel caso di ipogonadismo centrale è possibile eseguire terapie con gonadotropine (HMG 150 UI ogni 3 giorni) al fine di indurre la spermatogenesi nel maschio e la follicologenesi nella femmina.
  2. Gn-RH somministrato in maniera pulsatile, per via sottocutanea per mezzo di un microinfusore computerizzato portatile per infusione pulsatile ev/sc (Gonadorelina, Lutrelef® flac 10.8 mg/10 ml = 8.0 mg di farmaco/flac). Le dosi variano da 1 a 30 µg per bolo con una frequenza di somministrazione fra i 60 ed i 180 minuti.
  3. Estro-progestinici: nelle pazienti che non desiderano fertilità, ed in cui non si sono manifestate segni di ripresa della funzionalità ipotalamo-ipofisaria dopo terapia con Gn-Rh o gonadotropine, la terapia dell’ipogonadismo è quella sostitutiva con estroprogestinici per le donne e testosterone i.m per i maschi.

Va tuttavia tenuto presente che nelle forme di ipogonadismo centrale isolato congenito da deficit isolato di gonadotropine sono stati descritti casi di ripresa spontanea del funzionamento dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi con risoluzione del quadro clinico di ipogonadismo (17). Questo suggerisce pertanto la necessità di rivalutare nel tempo questi pazienti, mediante sospensione della terapia per un tempo adeguato e nuovo testing ormonale basale.

Bibliografia:

  1. A. Maestre de San Juan. Teratolagia: falta total de los nervios olfactorios con anosmia en un individuo en quien existia una atrofia congenita de los testiculos y miembro viril, El Siglo Medico, 1856, 211.
  2. F. Kallmann; W.A. Schoenfeld; S.E. Barrera. The genetic aspects of primary eunuchoidism, American Journal of Mental Deficiency, 1943-1944, 48, 203-236
  3. G. De Morsier. Etudes sur les dysraphies cranioencephaliques, Arch Neurol Neurochir Psychiatr, 1954
  4. A. Ballabio e G. Camerino. The gene for X-linked Kallmann syndrome: a human neuronal migration defect, Curr Opin Genet Dev, 1992, 2, 417-421
  5. E. Rugarli e A. Ballabio. Kallmann Syndrome. From Genetics to neurobiology. JAMA, dicembre 1993
  6. Franco, B., Guioli, S., Pragliola, A., Incerti, B., Bardoni, B., Tonlorenzi, R., Carrozzo, R., Maestrini, E., Pieretti, M., Taillon-Miller, P., et al. (1991). A gene deleted in Kallmann’s syndrome shares homology with neural cell adhesion and axonal path-finding molecules. Nature 353, 529-536.
  7. Legouis, R., Hardelin, J.-P., Levilliers, J., Claverie, J.-M., Compain, S., Wunderle, V., Millasseau, P., Le Paslier, D., Cohen, D., Caterina, D., et al. (1991). The candidate gene for the X-linked Kallmann syndrome encodes a protein related to adhesion molecules. Cell 67, 423-435.
  8. Ballabio, A., and Camerino, G. (1992). The gene for X-linked Kallmann syndrome: a human neuronal migration defect. Curr Opin Genet Dev 2, 417-421.
  9. Cadman SM, Kim SH, Hu Y, Gonzalez-Martinez D, Bouloux PM. Molecular pathogenesis of Kallmann’s syndrome. Horm Res 2007; 67(5):231-242.
  10. Franco B, Guioli S, Pragliola A et al. A gene deleted in Kallmann’s syndrome shares homology with neural cell adhesion and axonal path-finding molecules. Nature 1991; 353(6344):529-536.
  11. Legouis R, Hardelin JP, Levilliers J et al. The candidate gene for the X-linked Kallmann syndrome encodes a protein related to adhesion molecules. Cell 1991; 67(2):423-435.
  12. Hardelin JP, Levilliers J, del C, I et al. X chromosome-linked Kallmann syndrome: stop mutations validate the candidate gene. Proc Natl Acad Sci U S A 1992; 89(17):8190-8194.
  13. Quinton R, Duke VM, Robertson A et al. Idiopathic gonadotrophin deficiency: genetic questions addressed through phenotypic characterization. Clin Endocrinol (Oxf) 2001; 55(2):163-174.
  14. Bonomi M, Libri DV, Guizzardi F et al. New understandings of the genetic basis of isolated idiopathic central hypogonadism. Asian J Androl 2012; 14(1):49-56.
  15. De RN, Young J, Misrahi M et al. A family with hypogonadotropic hypogonadism and mutations in the gonadotropin-releasing hormone receptor. N Engl J Med 1997; 337(22):1597-1602.
  16. 8. Dode C, Levilliers J, Dupont JM et al. Loss-of-function mutations in FGFR1 cause autosomal dominant Kallmann syndrome. Nat Genet 2003; 33(4):463-465.
  17. De RN, Young J, Brailly-Tabard S, Misrahi M, Milgrom E, Schaison G. The same molecular defects of the gonadotropin-releasing hormone receptor determine a variable degree of hypogonadism in affected kindred. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84(2):567-572.
  18. Massin N, Pecheux C, Eloit C et al. X chromosome-linked Kallmann syndrome: clinical heterogeneity in three siblings carrying an intragenic deletion of the KAL-1 gene. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88(5):2003-2008.
  19. Pitteloud N, Meysing A, Quinton R et al. Mutations in fibroblast growth factor receptor 1 cause Kallmann syndrome with a wide spectrum of reproductive phenotypes. Mol Cell Endocrinol 2006; 254-255:60-69.
  20. Pitteloud N, Acierno JS, Jr., Meysing A et al. Mutations in fibroblast growth factor receptor 1 cause both Kallmann syndrome and normosmic idiopathic hypogonadotropic hypogonadism. Proc Natl Acad Sci U S A 2006; 103(16):6281-6286.
  21. Sykiotis GP, Plummer L, Hughes VA et al. Oligogenic basis of isolated gonadotropin-releasing hormone deficiency. Proc Natl Acad Sci U S A 2010; 107(34):15140-15144.
  22. Caronia LM, Martin C, Welt CK et al. A genetic basis for functional hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med 2011; 364(3):215-225.
  23. Cerrato F, Shagoury J, Kralickova M et al. Coding sequence analysis of GNRHR and GPR54 in patients with congenital and adult-onset forms of hypogonadotropic hypogonadism. Eur J Endocrinol 2006; 155 Suppl 1:S3-S10.
  24. Nachtigall LB, Boepple PA, Pralong FP, Crowley WF, Jr. Adult-onset idiopathic hypogonadotropic hypogonadism–a treatable form of male infertility. N Engl J Med 1997; 336(6):410-415.
  25. Raivio T, Falardeau J, Dwyer A et al. Reversal of idiopathic hypogonadotropic hypogonadism. N Engl J Med 2007; 357(9):863-873.
Endocrinologia, Gravidanza, PMA

Gonadotropine: FSH, LH, HCG

Nelle donne il controllo della funzione gonadica e riproduttiva viene esercitato principalmente da due ormoni secreti dall’ipofisi anteriore: le gonadotropine.  Queste sono di natura glicoproteica e vengono denominati ormone follicolo stimolante (FSH = Follicle Stimulating Hormone) ed ormone luteinizzante (LH, Luteinizing Hormone). Una terza gonadotropina, l’HCG Human Chorionic Gonadotropin, invece è secreto in gravidanza dal chorion prima e dalla placenta dopo. LH e HCG hanno le stesse sequenze di aminoacidi e stimolano gli stessi recettori. il  β-HCG contiene 24 aminoacidi addizionali.
Struttura chimica:
FSH e LH hanno una struttura chimica molto simile: sono entrambe delle glicoproteine contenenti 20% di carboidrati e risultano formate da due catene di aminoacidi dette subunità α (92 aminoacidi) e β (111 aminoacidi), unite con un legame non covalente ad elevata affinità formato da due ponti disulfidrici.. La subunità α é uguale per entrambe le gonadotropine, mentre varia la subunità β, in cui la sequenza degli aminoacidi é diversa per LH ed FSH. Il gene per la codificazione della catena alfa è posto sul cromosoma 6q12.21 mentre il gene per la catena beta è posto sul cromosoma 19q13.32 (32).
Pur essendo la subunità β la sola dotata di specificità di azione, é necessario che essa si combini con la subunità α perché l’azione si manifesti. Probabilmente due sono le ragioni:
a) la presenza nella catena α di alcuni o di tutti i siti deputati al riconoscimento dei recettori,
oppure
b) l’acquisizione, da parte della subunità β di una conformazione attiva solo dopo combinazione con la subunità α.
POLIMORFISMO DELLE GONADOTROPINE: Le variazioni nella sequenza del DNA che sono presenti almeno nell’1% della popolazione sono definite polimorfismi. Essi  sono dovuti al grado di glicosilazione (2).Tali polimorfismi genici danno luogo a enzimi con diversi livelli di attività metabolica o a recettori con diversa affinità per il farmaco, modificando la risposta farmacologica di un individuo. Le variazioni genetiche riguardano più spesso un singolo nucleotide e sono pertanto definite polimorfismi a singolo nucleotide (SNP) che non influenzano il normale pool ovocitario (16,17), ma possono interessare anche più nucleotidi o anche ampi tratti di DNA: sostituzioni, inserzioni, delezioni, amplificazioni e traslocazioni.
Le gonadotropine ipofisarie sono solitamente caratterizzate da una elevata eterogeneità; esse infatti, più che come singole glicoproteine, devono essere considerate come una famiglia di forme eterogenee, dotate di varia attività immunologia e biologica. Queste diverse isoforme originano in vario modo: differente azione del DNA, alterazione dei meccanismi di legame dell’RNA, mutazioni puntiformi, modificazioni carboidratiche post-trascrizionali, differenti contenuti di acido sialico. Il risultato delle variazioni è quello di alterare la struttura e la clearance metabolica delle glicoproteine, modificandone la capacità di legame e l’attività in vivo. Le numerose isoforme hanno diverso peso molecolare, diversa emivita circolante e diversa attività biologica. Durante un normale ciclo mestruale, almeno 10-30 isoforme delle gonadotropine sono presenti nel sangue circolante. L’attività complessiva delle gonadotropine è pertanto dovuta agli effetti di questa mistura di isoforme che raggiungono e si legano ai recettori nei tessuti bersaglio.

Variante genica PV-β dell’LH: 

Nel 15% circa di giovani donne normogonadotrope, la risposta ovarica all’associazione di GnRH-a long protocol e rFSH risulta subottimale, nonostante la presenza di normali concentrazioni sieriche di LH e l’assenza di variabili prognostiche avverse. In assenza di alterazioni recettoriali queste paziento sono state definite   “steady responders”. Si è ipotizzato che queste  pazienti possano presentare un LH endogeno anomalo, contrassegnato da una ridotta attività biologica (steady response) per cui l’ormone sarebbe in grado di sostenere la crescita follicolare spontanea mentre in condizioni stressanti, di stimolo sovrafisiologico (COH) risulterebbe inadeguato, nonostante la presenza di concentrazioni circolanti apparentemente normali. Le isoforme della subunità dell’LH (V-LH)  descritte per la prima volta dal gruppo finlandese di Petterson, sembra avere nella popolazione italiana un incidenza del 13% (13-15). Queste pazienti possono giovarsi di LH esogeno che evita di aumentare drasticamente le dosi di r-FSH per raggiungere un’ottimale crescita follicolare multipla (13-15). La variante genica V-β dell’LH è causata da due mutazioni puntiformi del gene della subunità, che comporta due alterazioni amminoacidiche missense nei codoni 8 e 15: Trp8Arg e Ile15Thr (Petterson, 1994; Huhtaniemi, 2000). A ciò si aggiunge una seconda mutazione che introduce una glicosilazione aggiuntiva in posizione 13 sull’asparagina sull’oligosaccaride di legame al recettore (Huhtaniemi, 1999). La frequenza dell’allele della variante  oscilla tra lo 0 a più del 50% nella diverse popolazioni (in Finlandia la percentuale si assesta al 28%) (Huhtainiemi, 1999). La variante V-β LH è più frequente nelle donne PCOS specialmente se con BMI >30 Kg/m2 (15-18).

 

 

 

 

POLIMORFISMO DEI RECETTORI FSH:

Esistono due polimorfismi a singolo nucleotide localizzati a livello dell’esone 10 del gene FSH-R che modificano la sensibilità della risposta ovarica ad una stimolazione con l’ormone FSH:
  • il polimorfismo Thr307Ala, determinato da una variazione nucleotidica A→G in posizione c.919, che produce una variazione aminoacidica da Thr ad Ala in posizione 307;
  • il polimorfismo Asn680Ser, determinato da una variazione nucleotidica A→G in posizione c.2039, che produce una variazione aminoacidica da Asn a Ser in posizione 680.

Queste due varianti alleliche, in linkage disequilibrium tra loro, si presentano con frequenza maggiore nelle combinazioni Thr307-Asn680 (TN) e Ala307-Ser680 (AS). Diversi studi hanno associato la variante Ser680 ad una ridotta sensibilità all’FSH sia endogeno che esogeno, dovuta ad una parziale resistenza del recettore all’ormone. L’analisi del genotipo del recettore dell’FSH permette quindi di modulare in maniera individuale la somministrazione di FSH e di aumentare l’efficacia e la sicurezza della terapia: le pazienti che presentano la variante Ser680 richiedono un dosaggio maggiore di FSH ricombinante per produrre una crescita follicolare ottimale ed un’adeguata concentrazione sierica di Estradiolo (18-31).

 

 

 

 

 

POLIMORFISMI DEI RECETTORI PER L’ESTRADIOLO:

Recettore Estrogenico 1 (ESR1) e 2 (ESR2): polimorfismi ESR1 PvuII (IVS1-397 T/C) e ESR2 AluI (3’UTR 1730 A→G)  

Le due isoforme del recettore estrogenico (ER-beta e ER-alpha) sono codificate da due geni diversi (ESR2 e ESR1) con distribuzione tessuto specifica e hanno capacità diverse nel legare il ligando (estrogeni ed antiestrogeni) e nell’attivazione della trascrizione dei geni bersaglio.

Nel gene ESR1 (6q25) sono stati descritti diversi polimorfismi, ma tutti gli studi di associazione si focalizzano su uno di essi, localizzato a livello dell’introne 1 (riconosciuto da PvuII e chiamato P-p, in base alla presenza o assenza del sito di restrizione).

Il polimorfismo PvuII è  localizzato nell’introne 1 del gene ESR1 e consiste in una variazione nucleotidica T/C in posizione -397. Il nucleotide T viene anche definito allele p, mentre il nucleotide C viene definito allele P. La combinazioni di questi alleli può produrre i genotipi pp (TT), Pp (CT) e PP (CC). Il genotipo PP è associato ad una disfunzione recettoriale con ridotta risposta agli estrogeni endogeni.

Nel gene ESR2, il polimorfismo studiato è localizzato nella regione 3’UTR del gene, a livello del nucleotide 1730 (1730 A→G), ed è riconosciuto dall’enzima di restrizione AluI. Tale polimorfismo è anche conosciuto come *39 A→G.

AROMATASI (CYP19): polimorfismo 3’UTR 1672 C→T  

L’aromatasi è l’enzima che sintetizza gli estrogeni dagli androgeni. Il gene relativo (CYP19) è localizzato sul cromosoma 15q21.1. Sono noti vari polimorfismi di CYP19 coinvolti nella regolazione dell’attività dell’aromatasi attraverso la stabilizzazione dell’mRNA, l’aumento della trascrizione o la regolazione post-traduzionale dell’espressione. Tra questi vi è un polimorfismo C>T, localizzato a livello della regione 3’ non tradotta (1672 C→T). Alcuni studi hanno dimostrato che l’allele C è associato con una scarsa soppressione pituitaria durante la stimolazione ovarica. I pazienti con genotipo CC necessitano un numero di giorni maggiore per ottenere una soppressione pituitaria, rispetto ai pazienti con genotipo TT.

Test genetici:  I test si basano sull’analisi di 5 polimorfismi genetici, localizzati su 4 geni.

 

Sintesi ed accumulo delle gonadotropine

La produzione di gonadotropine da parte dell’ipofisi é controllata dall’ipotalamo mediante il GnRH (Gonadotrophin Releasing Hormone) prodotto in maniera pulsatile (pulse di 90′ circa) nel nucleo arcuato e nel n. medio-basale  dell’ipotalamo e trasportato mediante il sistema venoso ipotalamo-ipofisario fino all’ipofisi anteriore dove viene rilasciato a livello dell’eminenza mediana. Il Gn-RH  stimola la sintesi e la secrezione di FSH ed LH legandosi ai recettori specifici situati sulla superficie esterna della membrana delle cellule gonadotrope che costituiscono il 10% di tutte le cellule dell’adenoipofisi.
Le moderne metodiche immunoistochimiche e immunologiche hanno permesso di stabilire che nell’adenoipofisi sono presenti 5 tipi di cellule fra cui le cellule gonadotrope, che sono di tipo basofile, beta e gamma, e sono   presenti nella pars distalis dell’ipofisi anteriore. Queste cellule contengono due tipi di granulazione, una del diametro di circa 200 nm (contenente LH), l’altra del diametro di 400-500 nm (contenente FSH). In alcune cellule sono riscontrabili entrambi i tipi di granuli mentre in altre si può riscontrare solo una delle due gonadotropine. La presenza di LH ed FSH nella stessa popolazione cellulare e contemporaneamente in diverse popolazioni cellulari spiega la sincronicità di secrezione pulsatile per FSH ed LH in fase follicolare e la diversità di secrezione in fase luteale. La secrezione di FSH dipende quasi esclusivamente dal Gn-RH ipotalamico ma anche da due citochine gonadiche come l’attivina che ha un’azione stimolante e  β-inibina che ha un’azione inibente sulla sintesi di FSH. La secrezione di LH anch’essa è regolata dal Gn-RH ma risente molto di più dell’influenza di inibina e  attivina.
Meccanismo d’azione delle gonadotropine:
Le gonadotropine, come le altre tropine dell’ipofisi, posseggono la proprietà di agire su recettori situati sulla membrana plasmatica delle cellule bersaglio. E’ sufficiente che le gonadotropine si leghino all’1% dei recettori presenti sulle cellule bersaglio per innescare il processo di attivazione dell’AMPc (Adenosin Monofosfato ciclico). Il susseguirsi delle varie reazioni provoca diversi tipi di effetti a livello delle gonadi, a breve ed a lungo termine. L’emivita dell’HCG è di 24 ore, dell’FSH 3-4 ore mentre l’emivita di LH è di solo 20 minuti. Gli effetti a breve termine consistono essenzialmente nella maturazione follicolare, nell’induzione della steroidogenesi  e produzione di aromatasi mentre quelli a lungo termine comprendono la sintesi di DNA e la divisione mitotica, la stimolazione dell’RNA-polimerasi a livello nucleare (trascrizione) e quindi la sintesi di nuove proteine e l’accrescimento cellulare (1).  La risposta delle cellule-bersaglio alle gonadotropine é facilitata dalle prostaglandine intracellulari PGF2-alfa PGE2, PGI2 e PGD2, dal fattore insulino-simile IGF-I, EGF e dal calcio. La prolattina a basse concentrazioni risulta essere luteotrofica, mentre a dosi elevate  è luteolitica.
Azione dell’FSH sul follicolo ovarico: l’FSH agisce sui recettori specifici situati sulle cellule della granulosa inducendo fondamentalmente la proliferazione cellulare,  la moltiplicazione degli stessi recettori per FSH, la stimolazione dell’aromatasi che  trasforma il testosterone in estradiolo e l’espressione dei recettori per LH.
 Azione dell’LH sul follicolo ovarico:  l’LH agisce sui recettori specifici posti sulla superficie delle cellule tecali interne favorendone la secrezione di testosterone e androstenedione. Inoltre l’LH controlla l’ovulazione di cui è “trigger”, permette la formazione del corpo luteo e la secrezione di progesterone ed estradiolo da parte delle cellule della granulosa luteinizzate. I recettori per l’LH sono presenti anche sulle cellule della granulosa in fase tarda follicolare; dal numero dei recettori per LH sulle cellule della granulosa dipende l’attività del corpo luteo. Se l’LH, in fase follicolare precoce, raggiunge livelli sierici elevati, per somministrazione esogena o per surge endogeno, si producono danni sulla maturazione follicolare: “LH Ceiling“. Probabilmente ciò è dovuto ad un’iperproduzione androgenica e conseguente androgenizzazione ovarica conseguente agli aumentati livelli sierici di LH. E’ la stessa situazione che spesso si ritrova nelle pazienti PCOS. Si assiste a riduzione dell’attività dell’aromatasi, con ulteriore aumento di androgeni non più convertiti in estrogeni, deficit della biosintesi estrogenica, arresto della maturazione follicolare ed un’alterazione dei meccanismi di selezione del follicolo dominante.
L’LH endogeno è in grado, in presenza di FSH, di elicitare una biosintesi androgenica massimale, anche se legato soltanto ad una quantità inferiore all’ 1% dei propri recettori espressi dalle cellule della teca (spare receptor hypothesis) (Chappel e Howles, 1991). Le concentrazioni endogene di LH in corso di ciclo spontaneo e finanche i livelli circolanti di ormoni residui alla soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio con analoghi del Gn-RH sembrerebbero essere sufficienti, nella maggior parte dei casi, ad occupare tale quota recettoriale e, quindi, a sostenere l’attività dell’FSH esogeno. Ciononostante, in una quota di pazienti oscillanti tra il 10 e il 30% , la COH (Iperstimolazione ovarica controllata) non esita in una risposta ovarica soddisfacente. È possibile ipotizzare che in queste pazienti  ci sia un grado eccessivo di soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisario a causa dell’uso di analoghi o antagonisti del Gn-RH e, quindi, ad una insufficiente attività LH residua (2). Tali pazienti potrebbero beneficiare dell’uso di preparazioni (Luveris fl 75 UI) contenenti LH (2-4), la cui somministrazione, LH-added,  dovrebbe essere calibrata al fine di non produrre concentrazioni circolanti eccessivamente alte e potenzialmente dannose (5). E’ stato recentemente suggerito che la necessità di somministrare LH esogeno coincida con il riscontro di concentrazioni sieriche circolanti dell’ormone <1.2 UI/l. Ma anche questo dato è soggetto a numerose revisioni critiche sulla reale efficacia ed opportunità dell’LH-added anche nelle pazienti con bassi livelli di LH circolante (4,6).
  • Azione dell’FSH sul corpo luteo: L’azione dell’FSH in fase luteale si esplica prevalentemente a livello delle grandi cellule luteiniche stimolando l’aromatizzazione dei precursori androgeni in estrogeni; nè in vitro nè in vivo si è mai osservato alcun effetto apprezzabile dell’FSH sulla produzione di progesterone. Pertanto, l’azione dell’FSH sembra estrinsecarsi pressoché esclusivamente sulla produzione estrogenica.
  • Azione dell’LH sul corpo luteo: La secrezione steroidea luteale gode di un certo grado di autonomia; infatti, Rossmanith e coll. nel 1990 hanno riscontrato nella donna che un certo numero di picchi secretori di estradiolo e progesterone non erano preceduti da picchi di LH. Inoltre, la ghiandola luteale se espiantata e studiata in vitro continua a secernere progesterone in modo pulsatile. Tuttavia, l’importanza dell’azione di stimolo esercitata dall’LH a livello luteale sulla secrezione di progesterone è ampiamente provata. Infatti l’immunoneutralizzazione dell’LH nella scimmia induce un calo repentino dei livelli plasmatici di progesterone provocando rapida luteolisi. Allo stesso modo la somministrazione di antagonisti del GnRH nella fase luteale determina calo della produzione di progesterone, mentre la contemporanea somministrazione di HCG o HMG, consente il mantenimento della funzione luteale pure in assenza di gonadotropine endogene. Inoltre nel 1988 Veldhuis e coll. hanno dimostrato nella donna l’esistenza di una stretta correlazione tra picchi di LH e progesterone: un picco di LH precede di 10 minuti quello di progesterone.
C) Rilascio delle gonadotropine:
La secrezione nell’ipofisi anteriore delle gonadotropine LH ed FSH come si é detto é stimolata da un peptide ipotalamico denominato GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormone) oppure LH-RH (Releasing Hormone) oppure Gonadoliberina. Fino ad ora non é stato possibile identificare un releasing hormone separato per l’FSH, e la secrezione dell’FSH sembra essere, almeno in parte, regolata dal Gn-RH.
La risposta delle cellule gonadotrope ipofisarie al Gn-RH varia in maniera evidente durante le varie fasi del ciclo mestruale, con modificazioni sia sulla sensibilità sia sulla riserva gonadotropinica. Queste modificazioni sono attribuibili in parte all’effetto nodulante sulla sensibilità e sulla riserva ipofisaria esercitato dagli steroidi ovarici, in parte dell’effetto sensibilizzante (self priming) dello stesso Gn-RH nel processo di liberazione delle gonadotropine da parte dell’ipofisi.  La modalità di rilascio delle gonadotropine da parte dell’ipofisi e pulsatile ed é la diretta conseguenza della secrezione pulsatile del Gn-RH ipotalamico nel circolo portale; le pulsazioni o polsi (pulse) di LH ed FSH aumentano della sensibilità e della riserva ipofisaria, come si avvicina il periodo ovulatorio.
Modificazioni nella frequenza e nell’ampiezza della stimolazione ipofisaria da parte del Gn-RH alterano profondamente sia le concentrazioni plasmatiche di LH ed FSH sia il rapporto LH/FSH, provocando quindi irregolarità nella maturazione follicolare e nell’ovulazione. Durante il ciclo mestruale le modificazioni nella pulsatilità dell’LH sono dipendenti da corrispondenti variazioni nella frequenza e nell’ampiezza della pulsatilità del Gn-RH e dalla azione modulante, a livello ipotalamico ed ipofisario, dei meccanismi di feed-back steroidei. Infatti l’estradiolo causa un aumento nella frequenza delle pulsazioni di Gn-RH con conseguente aumento della sua concentrazione media nel sistema portale, e provoca un corrispondente aumento nelle pulsazioni di LH plasmatico. Al contrario il progesterone sembra indurre le pulsazioni di LH, probabilmente attraverso una riduzione della frequenza di quelle del Gn-RH.
In definitiva i dati fin qui raccolti dimostrano che durante il ciclo riproduttivo l’estradiolo e il progesterone agiscono in senso opposto nel modulatore la frequenza delle pulsazioni del Gn-RH, ed in maniera sinergica sulla responsività dell’ipofisi alla stimolazione del Gn-RH.
Le gonadotropine presenti nel plasma possono essere misurate sia con metodiche radioimmunologiche, che sono quelle oggi più usate, sia con metodiche biologiche.
Le tecniche biologiche, ed in particolare quella radiorecettoriale, sono più specifiche ma meno sensibili rispetto a quelle radioimmunologiche.
D) Concentrazioni plasmatiche delle gonadotropine nelle varie epoche della vita della donna:
I livelli plasmatici delle gonadotropine non sono costanti, ma variano in relazione alle ore della giornata, al periodo del ciclo mestruale ed all’età.
La modalità pulsatile di secrezione delle gonadotropine é un fenomeno comune sia all’uomo sia alla donna, che compare alla fine della pubertà. Tuttavia nell’uomo la secrezione gonadotropinica come la steroidogenesi ha carattere piuttosto continuo (tonico), mentre nella donna esistono variazioni più appariscenti che danno ciclicità alla funzione riproduttiva. Le pulsazioni sono caratterizzate da un incremento rapido delle gonadotropine della durata di 10-15 minuti, seguito da una caduta più lenta. I pulses dell’FSH sono quantitativamente più piccoli di quelli dell’LH, con i quali sovente, ma non obbligatoriamente, coincidono. La frequenza dei polses varia in relazione all’epoca del ciclo mestruale: i polses intervengono ogni 1-2 ore in fase follicolare e ogni 4 ore circa in fase luteinica. A metà ciclo si verifica un aumento della frequenza e dell’ampiezza dei polses, coincidente con la maggiore sensibilità dell’ipofisi al Gn-RH in questa fase.
Durante il ciclo mestruale la secrezione delle gonadotropine viene regolata dagli steroidi ovarici attraverso i vari meccanismi di feed-back. I livelli plasmatici di LH aumentano in modo lento e graduale durante tutta la fase follicolare e si innalzano poi bruscamente, talora in modo bifasico, raggiungendo valori di picco in fase preovulatoria, quindi declinano nel corso di tutta la fase luteinica. Le concentrazioni plasmatiche dell’FSH presentano un incremento nell’ultima parte del periodo luteinico ed all’inizio della fase follicolare del ciclo successivo, quindi una diminuzione costante, interrotta a metà ciclo da un piccolo picco, coincidente con quello molto più accentuato dell’LH.
Accanto alle fluttuazioni mensili, che caratterizzano il ciclo mestruale, modificazioni a breve termine a variazioni episodiche nella secrezione delle gonadotropine si verificano nelle varie epoche dello sviluppo.
Alla nascita e nell’infanzia le concentrazioni plasmatiche di LH ed FSH sono basse.
All’inizio della pubertà i livelli plasmatici dell’FSH aumenta più rapidamente rispetto a quelli dell’LH. Inoltre, in coincidenza con l’inizio della pubertà, si manifesta la modalità pulsatile di secrezione delle gonadotropine, in un primo momento evidente solo durante il sonno. Man mano che la pubertà avanza, la risposta dell’LH a Gn-RH aumenta notevolmente e supera quella dell’FSH; inoltre il pattern pulsatile di secrezione si manifesta non solo durante il sonno ma anche durante le ore di veglia In climaterio, infine, si assiste ad un graduale cambiamento della secrezione gonadotropinica, caratterizzata soprattutto dalla perdita della ciclicità, e da un tipo di secrezione tonica con valori plasmatici di gonadotropine nettamente più elevati di quelli riscontrabili in età fertile.
L’emivita in circolo delle gonadotropine dipende essenzialmente dal loro contenuto in acido sialico: così l’emivita dell’FSH (5% di acido sialico) é di soli 30/60 minuti. Il catabolismo delle gonadotropine si realizza soprattutto a livello epatico, dove le glicoproteine precedentemente privata dell’acido sialico vengono dismesse dalla circolazione mediante legame con i recettori epatici per le glicoproteine desializzate.
L’escrezione delle gonadotropine avviene prevalentemente per via renale, ed é proporzionale alle concentrazioni ematiche delle stesse gonadotropine.
E) Effetti biologici delle gonadotropine:
L’FSH e l’LH stimolano, come si é detto, la maturazione e la funzione delle gonadi e regolano i processi di gametogenesi e di steroidogenesi.
1) L’azione biologica dell’FSH si esplica sulla maturazione e sulla produzione delle cellule deputate ad influenzare la gametogenesi: le cellule della granulosa dell’ovaio e le cellule si Sertoli del testicolo. Per il tramite di questi recettori l’FSH, agendo sinergicamente con l’estradiolo e l’LH, stimola l’accrescimento follicolare e la maturazione del follicolo oltre lo stadio della formazione dell’antro. L’estradiolo aumenta la responsività delle cellule della granulosa all’FSH; inoltre provoca un aumento dei recettori per l’FSH nel follicolo in via di sviluppo.
L’FSH stimola un marcato aumento del contenuto in recettori per l’LH, e dell’attività 3-á-idrossisteroidodeidrogenasica nelle cellule della granulosa, senza comunque provocarne la luteinizzazione.
La comparsa dei recettori per l’LH nelle cellule della granulosa del follicolo preovulatorio si accompagna alla perdita dei recettori per l’FSH. Pertanto le cellule della granulosa inizialmente contengono recettori per l’FSH e proliferano fino a determinare un netto aumento dei recettori per l’FSH nel follicolo. Successivamente, continuando la proliferazione delle cellule della granulosa fino a raggiungere lo stadio di follicolo antrale, si verifica la formazione, sotto l’influenza dell’FSH, dei recettori per l’LH. La maturazione del follicolo si associa quindi con la comparsa dei recettori per l’LH nelle cellule della granulosa e, probabilmente, é con il legame dell’LH sul recettore che iniziano i processi che portano alla luteinizzazione.
Un’altra importante azione dell’FSH a livello ovarico consiste nello stimolare, nelle cellule della granulosa, l’aromatizzazione degli androgeni in 17-β-estradiolo. Questo effetto é analogo a quello dell’FSH sulle cellule di Sertoli del testicolo ed ha importanti implicazioni per il controllo della steroidogenesi nel follicolo ovarico.
2) L’LH agisce sulle cellule della teca e su quelle della granulosa.
L’azione sulle cellule tecali si esercita per tutto il tempo della maturazione follicolare. L’effetto meglio conosciuto di questa stimolazione é la produzione di androgeni.  Allorché il follicolo ha raggiunto la maturazione l’improvvisa elevazione preovulatoria dell’LH provoca, dopo un periodo di stimolazione, un effetto inibitore sulla steroidogenesi, che si manifesta allorché i tassi plasmatici di LH non hanno ancora raggiunto i valori massimi, e si traduce a livello del follicolo in una brusca caduta preovulatoria della secrezione di androgeni ed estrogeni.
L’azione dell’LH sulle cellule della granulosa si manifesta alla fine della fase follicolare, dopo la comparsa di recettori specifici per questa gonadotropina. L’LH provoca un arresto della proliferazione delle cellule della granulosa, una diminuzione del numero dei recettori per l’FSH e l’inizio della secrezione intrafollicolare di progesterone, cui segue l’inizio della luteinizzazione, anche se questa non può che essere estremamente parziale prima dell’ovulazione per l’azione inibitoria di sostanze presenti nel liquido follicolare, in particolare l’estradiolo e l’inibitore della luteinizzazione.
Il picco preovulatorio dell’LH é essenziale per l’ovulazione; inoltre il picco preovulatorio dell’LH provoca anche la maturazione dell’ovocita, con conseguente ripristino della divisione meiotica arrestatasi durante la via fetale.
L’LH controlla la secrezione endocrina del corpo luteo, per la cui normale funzione é necessaria la costante presenza di questa gonadotropina. Infine l’LH controlla l’attività del tessuto stromale ovarico la cui capacità steroidogenetica (produzione di androgeni) risulta notevolmente potenziata dalla presenza di tassi elevati di LH.
Questi risultati indicano che l’LH no è  necessario per la produzione ovarica di E2; le cellule della granulosa, in assenza di  LH, possono utilizzare gli androgeni prodotti dal surrene o dalle cellule tecali stimolate dall’FSH per produrre l’E2  intrafollicolare (1).
β-HCG (Human Chorionic Gonadotropin): è una terza gonadotropina, analoga dell’LH, prodotta però non dall’adenoipofisi ma in gravidanza dal corion (sinciziotrofoblasto)  dall’8° giorno al 3° mese circa di gravidanza e dalla placenta dal 3° mese circa (1).  I valori sierici della β-HCG nella gravidanza fisiologica raddoppiano ogni 2-3 giorni fino alla 12settimana circa; poi diminuiscono gradualmente fino al 6° mese e quindi presentano valori minori e pressochè costanti fino a termine di gravidanza. Basse concentrazioni plasmatiche di β-HCG sono tipici della gravidanza extra-uterina. Una brusca caduta dei livelli sierci di  β-HCG indica aborto spontaneo. Elevati livelli sierici di β-HCG si riscontrano in caso di mola vescicolare in donne gravide mentre in donne non gravide  si riscontrano  in caso di alcune neoplasie ormono-secernenti come corioncarcinoma, tumori delle cellule germinali, teratomi con elementi di coriocarcinoma e tumori delle cellule insulari. Insieme all’alfa-fetoproteina,  la β-HCG è un ottimo marcatore biochimico per il monitoraggio dei tumori delle cellule germinali.
La differenza strutturale tra LH e β-HCG è la presenza, nella proteina di origine placentare, di una porzione C terminale aggiuntiva di 29 aminoacidi che contiene 4 siti addizionali di glicosilazione che conferisce all’hCG un’emivita nettamente più lunga (24 ore) rispetto all’LH (20 minuti).
L’HCG ha la funzione di prolungare, durante la gravidanza, l’effetto dell’LH sul corpo luteo (2).
L’HCG è utilizzata nei programmi FIV come trigger per la maturazione finale dei follicoli che si completa in 38-40 ore e perciò il pick-up viene effettuato 34-36 ore dopo l’iniezione dell’HCG. L’HCG viene anche utilizzato nei cicli FIV  come supplementazione luteale, in alternativa al progesterone o ad esso associato, specialmente nei cicli di stimolazione ovarica con agonisti e/o antagonisti del Gn-RH.
Durante i primi mesi di gravidanza si è notata una scarsissima incidenza di infezioni da HIV e si è perciò ipotizzato che la gonadotropina HCG sia attiva contro l’HIV-1 (3).
Alcuni studi sull’efficacia dell’HCG (125 UI/die) associato a dieta ipocaloriche nel trattamento dell’obesità senza perdita di massa muscolare  hanno portato a risultati positivi ma da riconfermare con ulteriori studi (4,5).
GONADOTROPINE ESOGENE

Nella fase follicolare avanzata, l’azione dell’LH si verifica in particolare nel compartimento della granulosa con l’attivazione dei meccanismi che conducono allo scoppio del follicolo e, quindi, all’evento ovulatorio (Schoot et al., 1992). Tuttavia è plausibile che, da un certo momento della crescita follicolare, l’LH possa, da solo, sostenere l’intero processo e sia anzi fondamentale per la selezione del follicolo dominante. Sulla base di tale teoria, la somministrazione contemporanea di FSH ed LH, ormoni  presenti in quantità sovrapponibili nei preparati estrattivi a base di human menopausal gonadotropin (hMG), contrassegnati da un rapporto FSH/LH di 1:1, sembrava inizialmente indispensabile nei procedimenti di induzione alla superovulazione ai fini del reclutamento e del mantenimento della crescita follicolare multipla fino alle fasi pre-ovulatorie. Nel tempo si è osservato, invece, come la presenza di livelli di LH sovrafisiologici (di origine endogena e/o consequenziale alla somministrazione esogena dell’ormone) durante la fase proliferativa precoce-intermedia comportasse una serie di effetti deleteri sulla maturazione follicolare (concetto dell’ “LH ceiling”), tali da riflettersi in un decremento significativo della qualità ovocitaria (Polan, 1986) ed una maturazione ovocitaria accelerata con la conseguenza di recuperare ovociti post-maturi

Queste evidenze hanno spinto verso l’impiego di FSH estrattivo contrassegnato da un grado sempre più elevato di purificazione e quindi di una quota di LH sempre più esigua; l’impiego nella pratica clinica di FSH purificato si è rilevato in grado di garantire un’adeguata maturazione follicolare multipla con l’ottenimento di un soddisfacente numero di ovociti di buona qualità. L’apice di tale evoluzione farmacologia è rappresentato dai preparati ottenuti grazie all’ingegneria genetica a base di FSH ricombinante (r-FSH) totalmente privi di attività LH.

References list:
  1. Richard A. Jungmann and John S. Schweppe: “Mechanism of Action of Gonadotropin”. J. Biol. Chem. 1972, 247:5535-5542.
  2. Levy DP, Navarro JM, Schattman GL, Davis OK, Rosenwaks Z (2000) The role of LH in ovarian stimulation: exogenous LH, let’s design the future. Hum Reprod; 15:2258-2265.
  3. De Placido G, Alviggi C, Mollo A, Strina I, Ranieri A, Alviggi E, Wilding M, Varricchio MT, Borrelli AL and Conforti S (2004) Effects of recombinant LH (rLH) supplementation during controlled ovarian hyperstimulation (COH) in normogonadotrophic women with an initial inadequate response to recombinant FSH (rFSH) after pituitary downregulation. Clin Endocrinol; 60:637-643.
  4. De Placido G, Alviggi C, Perino A, Strina I, Lisi F, Fasolino A, De Palo R, Ranieri A, Colacurci N and Mollo A on behalf of the Italian Collaborative Group on Recombinant Human Luteinizing Hormon. (2005) Recombinant human LH supplementation versus recombinant human FSH (rFSH) step-up protocol during controlled ovarian stimulation in normogonadotrophic women with initial inadequate ovarian response to rFSH. A multicentre, prospective, randomized controlled trial. Human Reproduction; 20(2):390-396.
  5. Chappel SC and Howles C (1991) Revaluation of the roles of luteinizing hormone and follicle stimulating hormone in the ovulatory process. Hum Reprod; 6:1206-12.
  6. Werlin L (2001) A Multi-Center, Randomized, Comparative, Open-label Trial to Assess the Safety and Efficacy of Gonal-F® (r-hFSH) versus Gonal-F® and recombinant human Luteinizing Hormone (r-hLH) in Patients Undergoing ICSI.
  7. Ilpo T. Huhtaniemi: “Polymorphism of gonadotropin action; molecular mechanisms and clinical implications”. Acta Neurobiol Exp 1996;56:743-751
  8. Cole LA (2009). “New discoveries on the biology and detection of human chorionic gonadotropin”. Reprod. Biol. Endocrinol. 7: 8. doi:10.1186/1477-7827-7-8. PMC 2649930. PMID 19171054.
  9. Gregory JJ, Finlay JL (April 1999). “Alpha-fetoprotein and beta-human chorionic gonadotropin: their clinical significance as tumour markers”. Drugs 57 (4): 463–7
  10. Lee-Huang S, Huang PL, Sun Y, Huang PL, Kung HF, Blithe DL, Chen HC (March 1999). “Lysozyme and RNases as anti-HIV components in beta-core preparations of human chorionic gonadotropin”. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 96 (6): 2678–81. doi:10.1073/pnas.96.6.2678. PMC 15828. PMID 10077570
  11. Lijesen GK, Theeuwen I, Assendelft WJ, Van Der Wal G (September 1995). “The effect of human chorionic gonadotropin (HCG) in the treatment of obesity by means of the Simeons therapy: a criteria-based meta-analysis”. Br J Clin Pharmacol 40 (3): 237–43.
  12. American Society of Bariatric Physicians, position statement on HCG diet
  13. Alviggi C, Petterson K, Mollo A, Clarizia R, Strina I, Coppola M, Ranieri A, De Placido G.: “Impaired multiple follicular development in carriers of Trp8Arg and Ile15Thr LH-beta variant undergoing controlled ovarian stimulation. Abstract of the 21th Annual Meeting of the ESHRE, Copenhagen, 19-22, June 2005
  14. Ranieri A, Alviggi C, Mollo A, Strina I, Varricchio MT, Amato V, Clarizia R, Coppola M, De Marino C, De
    Placido G.: “Frequenza della variante beta-LH Trp8 Arg e Ile15-Thr in pazienti normogonadotrope, normoovulatorie che presentano inadeguata risposta ovarica alla stimolazione ovarica controllata in corso di cicli ART”. Atti LXXXI Congresso SIGO, Bologna 20-24 settembre 2005.
  15. Alviggi C, Clarizia R, Petterson K, Mollo A, Strina I, Ranieri A, Coppola M, Pirozzi I, De Placido G.: “Association between different profiles of ovarian response to rFSH and a point mutation of native LH”. Abstract of the 22th Annual Meeting of the ESHRE, Prague, 19-22 June 2006.
  16. Casarini L, Pignatti E, Simoni M.: “Effects of polymorphisms in gonadotropin and gonadotropin receptor genes on reproductive function”. Rev Endocr Metab Disord. 2011 Dec;12(4):303-21.
  17. La Marca A, Sighinolfi G, Argento C, Grisendi V, Casarini L, Volpe A, Simoni M.: “Polymorphisms in gonadotropin and gonadotropin receptor genes as markers of ovarian reserve and response in in vitro fertilization”. Fertil Steril. 2013 Mar 15;99(4):970-8.e1. doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.01.086.
  18. Behre HM, Greb RR, Mempel A, Sonntag B, Kiesel L, Kaltwaßer P, Selinger E, Röpke F, Gromoll J and Simoni M (2005) Significance of a common single nucleotide polymorphism in exon 10 of the follicle-stimulating hormone (FSH) receptor gene for ovarian response to FSH: a pharmacogenetic approach to controlled ovarian hyperstimulation.Pharmcogen Genom 15,451”“456.
  19. Daelemans C, Smits G, de Maertelaer V, Costagliola S, Englert Y, Vassart G and Delbaere A (2004) Prediction of severity of symptoms in iatrogenic ovarian hyperstimulation syndrome by follicle-stimulating hormone receptor Ser680 Asn polymorphism. J Clin Endocrinol Metab 89,6310”“6315.
  20. De Castro F, Ruiz R, Montoro L, Pérez-Hernández D, Sánchez-Casas Padilla E, Real LM and Ruiz A (2003) Role of follicle-stimulating hormone receptor Ser680Asn polymorphism in the efficacy of follicle-stimulating hormone. Fertil Steril 80,571”“576.
  21. de Castro F, Moron FJ, Montoro L et al. 2004 Human controlled ovarian hyperstimulation outcome is a polygenic trait. Pharmacogenetics 14, 285”“293.
  22. De Castro F, Moron FJ, Montoro L, Galan JJ, Real LM, Ruiz A Re: polymorphisms associated with circulating sex hormone levels in postmenopausal women. J. Natl. Cancer Inst. 97, 152”“153 (2005).
  23. de Koning C.H., T.Benjamins, P.Harms, R.Homburg, J.M.van Montfrans, J.Gromoll, M.Simoni and C.B.Lambalk The distribution of FSH receptor isoforms is related to basal FSH levels in subfertile women with normal menstrual cycles Human Reproduction Vol.21, No.2 pp. 443”“446, 2006
  24. Georgiou I, Konstantelli M, Syrrou M, Messinis IE, Lolis DE. Oestrogen receptor gene polymorphisms and ovarian stimulation for in-vitro fertilization. Hum Reprod 1997; 12:1430”“1433.
  25. Greb RR, Grieshaber K, Gromoll J, Sonntag B, Nieschlag E, Kiesel L and Simoni M (2005) A common single nucleotide polymorphism in exon 10 of the human follicle stimulating hormone receptor is a major determinant of length and hormonal dynamics of the menstrual cycle. J Clin Endocrinol Metab, 90,4866”“4872.
  26. Laven JSE, Mulders AGMGJ, Suryandari DA, Gromoll J, Nieschlag E, Fauser BCJM and Simoni M (2003) Follicle-stimulating hormone receptor polymorphisms in women with normogonadotropic anovulatory infertility. Fertil Steril 80,986”“992.
  27. Perez Mayorga M, Gromoll J, Behre HM, Gassner C, Nieschlag E and Simoni M (2000) Ovarian response to follicle-stimulating hormone (FSH) stimulation depends on the FSH receptor genotype. J Clin Endocrinol Metab 89,1255”“1258.
  28. Simoni M, Nieschlag E and Gromoll J (2002) Isoforms and single nucleotide polymorphisms of the FSH receptor gene: implications for human reproduction. Hum Reprod Update 8,413”“421.
  29. Sudo S, Kudo M, Wada S, Sato O, Hsueh AJ and Fujimoto S (2002) Genetic and functional analyses of polymorphisms in the human FSH receptor gene. Mol Hum Reprod 8,893”“899.
  30. Sundarrajan C, Liao W, Roy AC, Ng SC 1999 Association of oestrogen receptor gene polymorphisms with outcome of ovarian stimulation in patients undergoing IVF. Molecular Human Reproduction 5, 797”“802.
  31. Vaskivuo TE. et al. (2002) Effects of follicle-stimulating hormone (FSH) and human chorionic gonadotropin in individuals with an inactivating mutation of the FSH receptor. Fertil Steril 78: 108-113
  32. Ben-Rafael Z, Levy T, Schoemaker J. 1995 Pharmacokinetics of follicle-stimulating hormone: clinical significance. Fertil Steril. 63:689–700
Sessualità

Frigidità femminile

La frigidità femminile è la più frequente delle disfunzioni sessuali femminili (Femal Sexual Dysfunction, FSD),  E’  un’alterazione dell’eccitamento sessuale cioè della prima delle 4 fasi della risposta sessuale (eccitamento, plateau, orgasmo e risoluzione, EPOR) spontanea e in risposta a stimoli cenestetici o da contatto (1). Si distingue dall’anorgasmia o S. di Candace (59)  che è rappresentata dall’incapacità persistente o ricorrente a raggiungere o mantenere l’eccitazione fino al completamento dell’attività sessuale (orgasmo).

Nella donna frigida c’è una carenza di desiderio sessuale (sexual arousal disorder), un disturbo da desiderio sessuale ipoattivo e/o avversione s(60)co sessualizzato e il coito 

Il DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) elenca i criteri diagnostici per la frigidità femminile (60)  che devono comprendente almeno tre delle seguenti disfunzioni:

  1.   Assente interesse / ridotta attività sessuale
  2.  Assenti/ridotti pensieri sessuali  o fantasie erotiche
  3.  Scarsa recttività ai tentativi di un partner per avviare un’attività sessuale
  4. Assente / ridotta sessuale eccitazione o piacere durante l’attività sessuale in quasi tutti (75% -100%) gli incontri sessuali
  5. Assente / ridotto sessuale interesse / eccitazione in risposta a qualsiasi  stimolo erotico sessuali interno o esterno
  6. Assente stimolazione genitale o sensazioni non genitali durante l’attività sessuale  (75% -100%)

Frequenza: la frigidità è la patologia più diffusa tra le disfunzioni sessuali femminili. Sembra che il 10% delle donne soffra di frigidità e non provi alcun piacere durante i rapporti sessuali, mentre il 30% delle donne si lamenta di non raggiungere l’orgasmo con la penetrazione ma solo attraverso la masturbazione  (11).

Fisiopatologia: Nelle donne affette da disturbi dell’eccitazione sessuale mancano completamente la stimolazione corticale frontale, la vasocongestione pelvica, il turgore clitorideo e  la  lubrificazione vaginale (3-12).

Nella donna la vasocongestione pelvica, .circoscritta e contenuta nelle guaine fibroelastiche dei corpi cavernosi e del corpo spongioso, provoca:

  1. lubrificazione vaginale: è il primo sintomo dell’eccitazione sessuale femminile. Avviene per trasudazione (wetness) della sottomucosa vaginale congesta sotto lo stimolo del Peptide Vasoattivo Intestinale (VIP).  La secrezione delle ghiandole del Bartolino e delle ghiandole di Skene completa la lubrificazione vulvo-vaginale. Inoltre le secrezioni diminuiscono l’acidità dell’ambiente vaginale  che altrimenti sarebbe inadatto alla motilità degli spermatozoi. 
  2. allungamento del clitoride e l’ingrossamento dei corpi cavernosi e del corpo spongioso clitorideo. 
  3. ingrossamento e distensione delle grandi labbra contro il perineo fino a scoprire parzialmente l’ostio vaginale
  4. aumento del diametro delle piccole labbra fino a sporgere dalle grandi labbra.

La vasocongestione genitale può essere psicogena o riflessa. La prima è attivabile mediante fantasie o stimoli tattili, uditivi, olfattivi, visivi; la vasocongestione riflessa invece è attivabile da stimolazione tattile genitale (o da stimoli provenienti dal retto e dalla vescica). La stimolazione tattile del piacere è raccolta essenzialmente dai corpuscoli di Krause, detti anche corpuscoli “a clava”. Questi sono corpuscoli capsulati del diametro di 20-100 µ, situati nella lamina basale sottomucosa e  formati dallo sfioccamento delle fibre nervose che penetrando nel corpuscolo perdono la guaina mielinica e si suddividono in numerosi filamenti che si avvolgono ad ansa e si intrecciano per costituire un gomitolo di fibre immerso in una sostanza reticolare ricca di nuclei. Dal corpuscolo possono fuoriuscire filamenti nervosi che terminano in un corpuscolo di Krause vicino o come terminazioni libere nella lamina sottomucosa. Altre terminazioni libere possono derivare dalla suddivisione delle fibre mieliniche prima di penetrare nel corpuscolo.Le clave di Krause sono presenti in gran numero sui genitali esterni, sui capezzoli e sulla lingua.

Le sensazioni del piacere sono trasmesse dalla periferia (clave di Krause) alla corteccia cerebrale che stimola la secrezione di dopamina responsabile dell’attivazione del parasimpatico sacrale con miorilassamento delle strutture cavernose clitoridee.

Le fibre nervose che si dipartono dai corpuscoli di Krause raggiungono i ganglio spinale  dove inizia la via ganglio-bulbo-talamo-corticale (o via lemniscale).  Dal ganglio spinale si dipartono le fibre che entrano nel midollo spinale come fibre radicolari posteriori formando il fascicolo gracile (del Goll) per la sensibilità degli arti e tronco inferiori e il fascicolo cuneato (del Burdach) per la sensibilità degli arti e tronco superiori. Questi due fascicoli terminano nella parte inferiore del midollo allungato (bulbo) dove si trovano i rispettivi nuclei di Goll e Burdach. Da qui la via prosegue con un unico fascio detto lemnisco mediale che si incrocia con quello controlaterale subito dopo la sua origine ed attraversa il rafe del midollo allungato, la calotta del ponte, il mesencefalo e termina nel nucleo ventrale posteriore del talamo che è il recettore finali di tali stimoli. Il talamo è un centro di smistamento fondamentale per cui i nuclei che lo compongono sono dotati di una quantità enorme di prolungamenti. Dal talamo si dipartono le fibre talamo-corticali, che entrano a far parte della radiazione sensitiva e convogliano l’impulso principalmente alla corteccia sensitiva primaria situata nella zona parietale post-rolandica, ma anche agli altri organi del sistema limbico, al cervelletto e alla corteccia frontale . L’area della sensibilità epicritica è situata precisamente nel 4° strato della corteccia parietale posteriormente alla scissura rolandica ed è costituita, in senso antero-posteriore dalle aree 3b principalmente impegnate nella ricezione degli stimoli sensoriali epicritici e dalle aree 1 e 2 addette alla elaborazione di tali stimoli.  

Il sistema lemniscale (o via ganglio-bulbo-talamo-corticale)  è un sistema formato fondamentalmente da tre neuroni:
1. il neurone del ganglio spinale
2. Il neurone posto nel nucleo di Goll e e nel nucleo di Burdach (nuclei gracile e cuneato) dello stesso lato.
3. Il neurone talamico che si proietta nella corteccia.

 

VIA LEMNISCALE

 

Nella corteccia parietale, subito dietro la scissura di Rolando, vi è una rappresentazione sensitiva somatotopica dei vari territori della metà eterolaterale del corpo, chiamata omuncolo sensitivo o somato-sensoriale. Questa rappresentazione è relativa alle innervazioni, cioè alla quantità di unità sensitive per superficie. I territori corrispondenti ad organi come la lingua, i polpastrelli delle dita o il clitoride, sono più grandi di quanto non dicano le loro dimensioni di riferimento perché questi organi sono particolarmente ricchi di terminazioni sensitive.

La stimolazione dei centri corticali ad opera delle sensazioni piacevoli sessuali viene ritrasmessa alle strutture sottostanti del sistema limbico (soprattutto area tegmentale ventrale (Ventral Tegmental Area, VTA), substantia nigra, corpo striato (n. caudato e putamen) del mesencefalo e nucleo arcuato dell’ipotalamo con ipersecrezione di feniletilamine, la più nota delle quali  è la dopamina. Contemporaneamente si assiste ad ipersecrezione di ossitocina e Gn-RH e depressione della secrezione di prolattina, serotonina ed endorfine (36,37,42-51).

La dopamina stimola la corteccia cerebrale frontale, sede del senso del piacere e della compliance, tramite il fascicolo prosencefalico mediale e la via nigro-talamica.

Il fascicolo longitudinale mediale decorre addossato ai due lati del rafe mediano del ponte, posteriormente al lemnisco mediale e ai fasci motori piramidali e contiguo alla sostanza reticolare. Inizia a metà altezza del ponte e e si prolunga fino alla commessura posteriore encefalica.  Il fascicolo longitudinale mediale possiede fibre di associazione ascendenti e discendenti.  Svolge una fondamentale funzione di collegamento fra le strutture del sistema limbico e di queste con la corteccia cerebrale.

La via nigro-talamica è costituita da fibre dopaminergiche dirette ai nuclei ventrali, anteriore e laterale del talamo e al tubercolo quadrigemello superiore. Da queste sedi partono fibre dirette alle aree motrici primarie e secondarie della corteccia cerebrale del lobo frontale.

La zona reticolata  del bulbo prolunga i suoi neuriti fino ai nuclei parasimpatici T12-L3 (n. ipogastrico) mentre i mielomeri S2-S4 (n. pudendo) sarebbero stimolati essenzialmente con meccanismo riflesso. Entrambi questi nervi afferiscono ai gangli pelvici dai quali si dipartono le terminazioni del n. ipogastrico che provoca contrazione dei mm. perineali  e le fibre parasimpatiche del n. pudendo interno che provocano rilassamento delle strutture clitoridee.    

Le fibre parasimpatiche agiscono tramite il  mediatore chimico post-sinaptico  l’acetilcolina che stimola i recettori muscarinici  delle fibre muscolari lisce dei tessuti contrattili clitoridei (corpi cavernosi e corpo spongioso) provocandone il  rilassamento. Di conseguenza si assiste ad un maggior afflusso di sangue arterioso, uno “shear stress”, che a sua volta determina un’iperproduzione di  ossido nitrico (NO),  più correttamente denominato monossido di azoto, che, dilata le pareti arteriolari.

A causa della vasodilatazione arteriolare e della chiusura delle valvole venose da ipercompressione, i corpi erettili clitoridei si riempiono di sangue, si inturgidiscono e di conseguenza il diametro vaginale si restringe del 30% e il clitoride si ingrossa e si abbassa (34)

 Il tessuto erettile del clitoride è formato dai corpi cavernosi e spongiosi clitoridei; questi ultimi  precedentemente erano denominati bulbi del vestibolo. In realtà essi appartengono alla formazione clitoridea e perciò correttamente sono stati rinominati dal Comitato Internazionale della Terminologia Anatomica come corpo spongioso del clitoride.  Il corpo spongioso del clitoride circonda il vestibolo vulvare e termina in alto a punta formando il glande del clitoride

.

Corpo spongioso clitorideo (ex-bulbi del vestibolo) con:
1. glande       2. asta      3. branche vestibolari     4. corpi cavernosi

 

ETIOLOGIA:

 

a) Il disturbo da avversione sessuale è associato spesso a un disturbo dell’immagine corporea (o comunque a un vissuto negativo del proprio corpo) e a una cattiva elaborazione della propria femminilità. Ne possono essere causa anche esperienze sessuali traumatiche vissute nell’infanzia o nell’adolescenza, quali molestie o abuso sessuale. 

b) Il disturbo da desiderio sessuale ipoattivo,  Hypoactive Sexual Desire Disorder (HSDD) è  la risultante di diverse componenti psicologiche, biologiche e sistemiche che interferiscono secondo una dinamica personalissima per ogni paziente (12-17):

C) Partner affetto da disfunzioni sessuali

d) Problemi psicologici (18-21):

  • Paura di non dominare il piacere (risposta anticipata ad un pericolo, secondo Freud)
  • scarsa attenzione sentimentale e fisica da parte del partner sessuale
  • Carenze igieniche del partner
  • educazione familiare molto rigida
  • madre affetta da frigidità/anorgasmia
  • Anomalie della figura paterna (Padre padrone o succube della moglie)
  • vergogna di “vedersi” durante l’orgasmo (Sindrome della Madonna)
  • stress e depressione: producono una diminuzione della dopamina e iperproduzione di prolattina.
  • ansia da prestazione  e mancata comunicazione tra i partner (62)

 

e) Problemi biologici-ormonali: 

  • Deficit steroidei: nonostante i numerosi studi effettuati nei primati e nell’uomo, non abbiamo ancora una chiara idea del rapporto esistente tra i livelli ormonali steroidei e il comportamento sessuale. E’ certo però che:

                    ♪  gli estrogeni influiscono direttamente sulla fisiologia di quasi tutte le strutture genitali ed in particolare favoriscono l’irrorazione ed il trofismo epiteliale delle mucose.  Quindi la castrazione chirurgica o iatrogena e la senescenza ovarica precoce possono essere causa di FSD. Anche la sterilizzazione tubarica può essere causa di deficit funzionale ovarico, diminuita produzione estrogenica e una diminuzione della libido. 

                   esiste un picco periovulatorio della libido femminile, in coincidenza del surge dell’LH e del picco dell’E2(40,41)

                  gli androgeni: il ruolo degli androgeni nelle donne è sempre stato sottostimato in rapporto alla loro importanza nel sistema fisiologico e comportamentale essendo stati storicamente identificati con la mascolinità e la fisiologia sessuale maschile. Essi invece sono fondamentali per l’omeostasi ormonale femminile e rappresentano anche gli immediati precursori degli estrogeni in cui vengono convertiti ad opera dell’aromatasi a livello muscolare e sistema nervoso centrale (ipotalamo e sistema limbico) e  soprattutto del tessuto adiposo sottocutaneo (53). Gli androgeni hanno un ruolo promovente fondamentale sul desiderio sessuale delle donne, e la loro concentrazione sierica aumenta durante la fase di eccitazione. In menopausa spesso si verifica una diminuzione del testosterone, diminuzione del desiderio sessuale insieme a quello del senso di benessere in genere e del tono dell’umore (51). Altre cause della diminuzione di androgeni in circolo sono da ricercare nell’insuficienza ipofisaria, M. di Addison, terapia corticosteroidea, senescenza ovarica e ovariectomia (54). La somministrazione di contraccettivi orali e terapia ormonale sostitutiva comportano un aumento delle SHBG e quindi diminuzione in circolo degli androgeni liberi (55-58). Spesso però non si ritrova una correlazione etiologica del deficit androgenico (51).

     

f) iperprolattinemia l’iperprolattinemia si accompagna a riduzione della libido e frigidità. Sulle cellule del Leydig ha un’azione depressiva riducendo la sintesi del testosterone. La normalizzazione dei livelli di PRL é seguita per lo più da un notevole miglioramento del comportamento sessuale (39)

g) deficit di dopamina  e ipersecrezione di serotonina con conseguente iperprolattinemia


h) malattie sistemiche:

  • diabete ed alcolismo (neuropatia periferica):  dato che le donne diabetiche mostrano una significativa variabilità nella loro risposta a questo disturbo medico, non è sorprendente che l’influenza della frigidità è molto variabile. Infatti, la mancanza di una chiara associazione tra disturbi medici e funzionamento sessuale suggerisce che i fattori psicologici giocano un ruolo significativo nella frequenza di questo disturbo (61).
  • Ipotiroidismo
  • S. di Turner
  • Insufficienza renale e dialisi
  • Obesità (elevati livelli sierici di leptina)
  • Patologie catdiache e ipertensione arteriosa: i disturbi sessuali si ritrovano nel 70% di queste pazienti vs. 19% di un gruppo controllo (63). Queste pazienti vanno inconto a menopausa più precocemente che le donne sane. 
  • iperlipidemia
  • arteriosclerosi specialmente a livello delle aa iliache comuni, ipogastriche e pudende (52).

i) Altre cause:

  • Sterilizzazione tubarica per il diminuito apporto di sangue all’ovaio e quindi diminuita steroidogenesi. Tale concetto è contestato da molti AA. non solo per ragioni di irrorazione arteriosa compensativa da parte dell’a. ovarica (che decorre nell’infundibolo pelvico) ma soprattutto perché il principale ormone mediatore della libido è il testosterone, di origine surrenalica.
  • Patologia del pavimento pelvico (da trauma, post-partum, post-isterectomia): i traumi del m. elevatore dell’ano, m. trasverso superficiale e profondo del perineo. bulbo-cavernoso e ischio-cavernoso e relative fasce comportano alterazioni in tutte e tre le componenti della sessualità femminile (identità sessuale, funzione sessuale e  la relazione di coppia). 
  • Traumi del SNC, traumi del midollo spinale, traumi dell’area sacrale, flogosi pelviche. 
  • FANS
  • Antiacidi
  • l’eroina agisce in modo duplice sulle sinapsi dopaminergiche in quanto agisce:
     LEGANDOSI A LIVELLO DEL RECETTORE PER IL GABA SUL NEURONE
    DOPAMINERGICO che AVREBBE FUNZIONE INIBENTE, di conseguenza incrementa a
    MONTE LA PRODUZIONE DI DOPAMINA. si tratta di un effetto pericoloso in quanto potenzia
    direttamente la produzione di modulatore.
     A LIVELLO DI RECETTORI POSTINAPTICI PER GLI OPPIACEI tramite i quali BLOCCA LA
    PRODUZIONE DI AMP ciclico E QUINDI LA ATTIVITÀ DEL RECETTORE D2 STESSO.
    L’EFFETTO DELLA EROINA È QUINDI DUPLICE e molto pericoloso: incrementa la produzione di dopamina, ma d’altro canto blocca il recettore inibente D2 GENERANDO UN EFFETTO FINALE ESTREMAMENTE SBILANCIATO. A livello pratico tale droga:
     da una esaltazione maggiore e maggiormente rapida.
     incrementa i fenomeni di DIPENDENZA.
  • Anfetamine, Metadone: producono un aumento delle endorfine. Le endorfine danno un senso di appagamento e di soddisfazione e tolgono il desiderio sessuale. Ad esse va ricondotto il periodo refrattario, ossia quel tempo post-orgasmico in cui non c’è possibilità di raggiungere una nuova eccitazione. Ma, al pari dell’ossitocina, favoriscono l’attaccamento nei confronti del partner che viene rapidamente associato al soddisfacimento del piacere. 
  • ALCOOL: l’assunzione di alcool produce variazioni classificabili in 4 stadi a seconda delle dosi assunte: 
    1a fase: chiude il canale al cloro gaba dipendente e di conseguenza provoca un calo della inibizione e quindi porta ad un incremento della stimolazione, è disinibente.
    2a fase: apre il canale al cloro e quindi si instaura una fase depressiva.
    3a fase: si attiva il sistema mesencefalico del moto e si hanno quindi movimenti scoordinati e barcollanti, andatura atassica del moto.
    4a fase: In caso di assunzione decisamente eccessiva si ha la paralisi dei centri respiratori a livello bulbare.
    L’alcool come le droghe e la nicotina, è capace di attraversare la barriera ematoencefalica e il solo attraversamento delle membrane che compongono i neuroni incrementa di 3-4 volte la morte neuronale, si passa da 400 neuroni in meno al giorno, a 1200 neuroni in meno al giorno; tale effetto è dovuto al fatto che la liposulubilità di tali sostanze disarticola le membrane e produce morte cellulare.
  • La cocaina invece potenzia l’azione dell’anfetamina bloccandone il reuptake.
  • farmaci psicolettici ed in particolare gli  SSRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) (62),  come il Prozac, Talofen, Largactil e le Benzodiazepine (Valium): agiscono inibendo il legame fra la DA e il recettore pre-sinaptico. Oltre alla frigidità inducono  iperprolattinemia e amenorrea per cui si ipotizza un’azione prolattina-mediata (21-22).
  • eccessivo esercizio sportivo
  • malnutrizione


TERAPIA: richiede convinzione e determinazione da parte della coppia, evitando paura e fretta. E’ molto importante curare la, perché la mancanza di una piena vita sessuale influenza negativamente la vita della donna con caduta di autostima e rischio di depressione. Al contrario, l’attrattiva sessuale, il sano sesso e l’orgasmo preserva la giovinezza, la salute e il tono dell’umore.
Da notare che spesso le donne frigide sembrano attirare di più l’attenzione degli uomini perché sembrano difficili da conquistare e, come dice il Manzoni, ognuno cerca con maggiore forza le cose più difficili da ottenere.  Ciò che questi uomini probabilmente non sanno è che in un secondo momento il fattore frigidità può essere un fattore estremamente negativo per i rapportl di coppia. 
  • Di estrema importanza è il ripristino  della complicità di coppia. Molte coppie, infatti, fanno sesso senza riuscire ad esprimere una sessualità piacevole. Quest’ultima è fatta di ingredienti che vanno ben oltre il coito, rispettando tutti i suoi momenti preparatori: di gioco, di comunicazione, di intimità. Occorre curare i preliminari amorosi come attivatori del desiderio, educare il partner (ed aiutarlo) alla conoscenza delle zone erogene femminili (v. fig. 1) e a riconoscere il canale sensoriale favorito della donna, compreso quello cenestesico e uditivo (atmosfera, carezze, tono della voce, etc.).

La stimolazione delle zone erogene, ricche di corpuscoli del piacere di Krause, mediante carezze o mediante il coito e/o mediante meccanismi neurormonali complessi mediati dal testosterone, inducono vasocongestione clitoridea, vaginale e vulvare, quindi spasmi muscolari, vaginali, uterini, anali,  uretrali, gluteali e mammillari. Le contrazioni muscolari aumentano gradualmente da 3 fino a 15 ogni 0.8 secondi e ciò provoca le sensazioni piacevoli che culminano nell’orgasmo.

 

 

 

  •  Il clitoride è molto sensibile alle stimolazioni. Può essere stimolato in vari modi, con stimoli manuali o attraverso una pressione e sfregamento con il corpo del partner. Alcune donne provano dolore in presenza di stimolazione diretta. Una migliore stimolazione si ha con la donna sopra in posizione tale che il clitoride si sfreghi con l’osso pubico dell’uomo. Questo peraltro si verifica anche quando è l’uomo a stare sopra in una posizione tale che l’osso pubico eserciti pressione nella zona clitoridea. 
  • Per alcune donne la parte esterna della vagina è anche molto sensibile. Sigmund Freud sosteneva che le donne “mature” hanno un orgasmo solo vaginale, questo ovviamente conferiva un ruolo centrale al pene per la soddisfazione sessuale della donna. In realtà il piacere sessuale e l’orgasmo sono un’esperienze individuali e non c’è un percorso “corretto”  ed obbligatorio per raggiungerli.
  •  “desensibilizzazione” o  ”riappropiazione” graduale delle zone potenzialmente erogene: facilita la risoluzione del conflitto tra il desiderio e la paura dell’eccitamento creato da sensi di colpa, insicurezza e pensieri negativi; le donne spesso si vergognano del proprio corpo e della manifestazione del piacere sessuale  (7).
  • migliorare il tono della muscolatura pelvica con gli esercizi di Kegel. Consistono nella contrarre rapidamente i muscoli pubo-coccigei (come se si cercasse di trattenersi dall’urinare) per circa un minuto con intervalli di 10 secondi per 15-20 volte per 5-6 volte/die.
  • sollecitazione di fantasie sessuali
  • respirazione diaframmatica e il rilassamento muscolare progressivo di Jacobson per ridurre l’ansia
  • Evitare fumo, Tensione sul posto di lavoro,  depressione
  • Regolarizzare colesterolemia, ipertensione arteriosa, diabete

TERAPIA MEDICA:

  • Viagra femminile (Testogel) da frizionare sulla clitoride: Il viagra è un farmaco il cui principio attivo è l’ossido nitrico (NO più correttamente denominato monossido di azoto), che provoca la vasodilatazione degli organi erettili (38)
  • Intrinsa cerotto transdermico (testosterone 300 mg/24 ore)  1 cerotto ogni 3½  giorni  (testosterone: ogni cerotto, 28 cm2, contiene 8.4 mg di testosterone e ne rilascia 300 mg/die),  da associare con estrogeni. Risultati di ricerca hanno dimostrato un aumento dei valori sierici di testosterone durante la fase di eccitazione e che le donne con maggiori “esigenze” sessuali (e con più partner) hanno livelli più elevati di testosterone (32,33).
  • Viriplant® induce ad un incremento di dilatazione dei vasi sanguigni e ad un abbassamento della pressione arteriolare; Aiuta a raggiungere e mantenere a lungo, un’erezione forte e duratura; Grazie alla sua stimolazione neurosessuale, incrementa drasticamente la libido maschile e femminile e le prestazioni sessuali; Incrementa l’eccitazione sessuale, le sensazioni e la risposta. A differenza del Viagra non ha effetti collaterali.
  • Arginina (precursore dell’ossido nitrico): 3 gr/die.   Molti prodotti commerciali a base di arginina contengono 3 gr di arginina base, la stessa contenuta in 120 grammi di frutta secca o in 150 grammi di carne. Recentemente, si cerca di sostituire la tradizionale arginina con un suo precursore immediato, l’amminoacido L-citrullina  in grado di aumentare in maniera dose-dipendente la quantità di arginina realmente disponibile per la sintesi di NO.
  • Iperico (Hypericum perforatum), detta anche erba di San Giovanni, attiva sui neurotrasmettitori cerebrali responsabili del tono dell’umore quali la  serotonina, la dopamina e la nor-adrenalina (28).
  • Kava (Piper methysticum): i suoi principi attivi sono detti kavapironi ed agiscono con meccanismo ansiolitico e miorilassante benzodiazepino-simile (29).
  • Valeriana: meccanismo simile alla Kava (30)
  • Salvia (infuso), Rosmarino, menta, Zenzero, cannella, pepe,  carote, cicoria, crescione, tabacco (30)
  • Origano
  • Noce moscata (solo per gli uomini!!!)
  • Ginseng, Erba EpimedaYohimbina, Guaranà,  l’Eleuterocco, Ortica, Maca, Muira puma, Catuaga, Damiana, Laguna,  ritenuti, comunemente, musk di cervo in polvere, veri e propri afrodisiaci (29-31)
  • Maca: in polvere o in compresse (3 gr ai pasti)  - il maca è stato tradizionalmente usato come afrodisiaco, per entrambi i sessi. I suoi principi attivi non alterano l’equilibrio ormonale, dunque non aumentano la produzione di testosterone o di estrogeni, tuttavia, gli uomini che assumono maca sperimentano un aumento della produzione di sperma.
  • DHEA: cpr in preparazione officinalis 25 mg x 3  volte al dì. Le pazienti devono essere informate che questa terapia è “off-label” e la sua efficacia e sicurezza non è ancora stata provata definitivamente (56-58).
  • Tiroxina
  • terapia antibiotica mirata e/o antinfiammatoria nel caso di infezioni o flogosi delle vie genitali
  • Per l’azione antiastenica si ricordano le bevande eccitanti (caffè, tè, cacao)  e gli estratti di alghe tipo fucus (Fucasi Plus gocce: 30 gocce x 3 durante i pasti)
  • Ricchezza, potere e gratificazione sul posto di lavoro da soli spesso risolvono il problema frigidità … 
  • iniezioni di acido ialuronico nella zona del punto G è una tecnica piuttosto recente che suscita ancora molti dubbi.  Aumentando il volume della zona circostante faciliterebbe la stimolazione del punto “G”.
  • Gli antidepressivi sono utili per contrastare la depressione ma non migliorano la libido.
  • ALIMENTI:

  • L’aglio è ben conosciuto da tempo come un afrodisiaco determinando la vasodilatazione arteriolare, momento base del meccanismo dell’erezione attraverso un enzima chiamato nitric oxide synthase (NOS). 

  • Caffeina: stimola le sinapsi dopaminergiche ed inibisce, in modo non selettivo, le fosfodiesterasi inibendo i meccanismi di degradazione dell’AMP ciclico.

  • acciughe, ostriche, caviale, lardo, liquirizia, chili, curry, cioccolato, cosce di rana, carne di struzzo, tartufi, pomodori, cetrioli, punte di asparago, carote, nocciole, fragole, banane, polenta, riso, polpa di rafano, sedano, petali di rosa canditi, ginger, semi di coriadolo, zafferano, vaniglia, timo, senape, noce moscata.

 
 References list:
  1. Masters, W.H.; Johnson, V.E. (1966). Human Sexual Response. Toronto; New York: Bantam Books.
  2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington DC: American Psychiatric Association. 2000.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington DC: American Psychiatric Association. 2000.
  3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed.). Washington DC: American Psychiatric Association. 1980.
  4. Alison Ritter: Appropriate services for gay, lesbian, bisexual and transgender people: More than just gender sensitive? page 5
  5. Masters W. and Johnson  V. (1970). Human Sexual Inadequacy. Boston: Little Brown.
  6. Koedt, A. (1970). “The myth of the vaginal orgasm”. In Escoffier, J. Sexual revolution. New York: Thunder’s Mouth Press. pp. 100–9. ISBN 1-56025-525-0.
  7. Irvine, Janice (2005). Disorders of Desire. Philadelphia: Temple University Press. p. 265.
  8. Kaplan, Helen Singer (1995). The Sexual Desire Disorders. New York: Taylor & Francis Group. pp. 1–2, 7.
  9. Brotto LA, Chik HM, Ryder AG, Gorzalka BB, Seal B (December 2005). “Acculturation and sexual function in Asian women”. Archives of Sexual Behaviour 34 (6): 613–626. doi:10.1007/s10508-005-7909-6.
  10. Leiblum, Sandra; Rosen, Raymond (1988). Sexual Desire Disorders. The Guilford Press. p. 1.
  11. Apfelbaum, Bernard (1988). “An Ego Analytic Perspective on Desire Disorders”. In Lieblum, Sandra; Rosen, Raymond. Sexual Desire Disorders. The Guilford Press.
  12. Mitchell KR, Mercer CH (September 2009). “Prevalence of Low Sexual Desire among Women in Britain: Associated Factors”The Journal of Sexual Medicine 6 (9): 2434–2444. doi:10.1111/j.1743-6109.2009.01368.xPMID 19549088.
  13. Janssen, E., Bancroft J. (2006). “The dual control model: The role of sexual inhibition & excitation in sexual arousal and behavior”. In Janssen, E. The Psychophysiology of Sex. Bloomington IN: Indiana University Press.
  14. Clayton AH (July 2010). “The pathophysiology of hypoactive sexual desire disorder in women”. Int J Gynaecol Obstet 110 (1): 7–11. doi:10.1016/j.ijgo.2010.02.014. PMID 20434725.
  15. “New View Campaign. Fact Sheet: Marketing”. Newviewcampaign.org. Retrieved 2013-08-16.
  16. Balon, Richard (2007). “Toward an Improved Nosology of Sexual Dysfunction in DSM-V”. Psychiatric Times 24 (9).
  17. Warnock JJ (2002). “Female hypoactive sexual desire disorder: epidemiology, diagnosis and treatment”. CNS Drugs 16 (11): 745–53. PMID 12383030.
  18. Brauer M, van leeuwen M, Janssen E, Newhouse SK, Heiman JR, Laan E (September 2011). “Attentional and Affective Processing of Sexual Stimuli in Women with Hypoactive Sexual Desire Disorder”. Archives of Sexual Behaviour. doi:10.1007/s10508-011-9820-7.
  19. Rosen RC, Shifren JL, Monz BU, Odom DM, Russo PA, Johannes CB (June 2009). “Correlates of sexually-related personal distress in women with low sexual desire”. Journal of Sexual Medicine 6 (6): 1549–1560. doi:10.1111/j.1743-6109.2009.01252.x.
  20. Basson, Rosemary (2007). “Sexual Desire/Arousal Disorders in Women”. In Leiblum, Sandra. Principles and Practice of Sex Therapy (4th ed.). New York: The Guilford Press.
  21. Pfaus JG (June 2009). “Pathways of sexual desire”. J Sex Med 6 (6): 1506–33. doi:10.1111/j.1743-6109.2009.01309.x. PMID 19453889.
  22. Allers KA, Dremencov E, Ceci A, et al. (May 2010). “Acute and repeated flibanserin administration in female rats modulates monoamines differentially across brain areas: a microdialysis study”. J Sex Med 7 (5): 1757–67. doi:10.1111/j.1743-6109.2010.01763.x. PMID 20163532.
  23. Althof SE (2001). “My personal distress over the inclusion of personal distress”. J Sex Marital Ther 27 (2): 123–5. doi:10.1080/00926230152051761. PMID 11247205.
  24. Bancroft J, Graham CA, McCord C (2001). “Conceptualizing Women’s Sexual Problems”. Journal of Sex & Marital Therapy 27 (2): 95–103. doi:10.1080/00926230152051716. PMID 11247236.
  25. Balon R (2008). “The DSM Criteria of Sexual Dysfunction: Need for a Change”. Journal of Sex and Marital Therapy 34 (3): 186–97. doi:10.1080/00926230701866067. PMID 18398759.
  26. Segraves R, Balon R, Clayton A (2007). “Proposal for Changes in Diagnostic Criteria for Sexual Dysfunctions”. Journal of Sexual Medicine 4 (3): 567–580. doi:10.1111/j.1743-6109.2007.00455.x. PMID 17433086.
  27. Tiefer L, Hall M, Tavris C (2002). “Beyond dysfunction: a new view of women’s sexual problems”. J Sex Marital Ther 28 (Suppl 1): 225–32. doi:10.1080/00926230252851357. PMID 11898706.
  28. Brotto LA (2010). “The DSM Diagnostic Criteria for Hypoactive Sexual Desire Disorder in Women”. Archives of Sexual Behaviour 39 (2): 221–239. doi:10.1007/s10508-009-9543-1. PMID 19777334.
  29. Jobst K.A. and others: Safety of St John’s wort, Lancet, 2000, 355:576-570..
  30. Pittler M.H., Ernst E.: Efficacy of kava extract for treating anxiety: systematic review and meta-analysis, J. Clin. Psychopharmacol. 2000, 20( 1) : 84-89.
  31. Bruni A., Nicoletti M.: Dizionario ragionato di erboristeria e di fitoterapia, Ed. Piccin Nuova Libreria, Padova, 2003.
  32. Firenzuoli F.: Fitoterapia, Ed. Masson, Milano, 1998.
  33. Bancroft, J., “The endocrinology of sexual arousal”, “Journal of Endocrinology, 2005
  34. Goldey, K.L., Van Anders, S. M., “Sexy thoughts: Effects of sexual cognitions on testosterone, cortisol, and arousal in women”, “Hormones & Behavior, 59, 754-764″, 2011
  35. Levin RJ.: “The physiology of sexual arousal in the human female: a recreational and procreational synthesis”.  Arch Sex Behav. 2002 Oct;31(5):405-11.
  36. Heath R.G. (1964): Pleasure response of human subjects to direct stimulation of the brain: physiologic and psychodynamic considerations. In: Heath R.G. (a cura di): The role of pleasure in behaviour, Harper & Row, New York, 219–243.
  37. Heaton J.P. (2000): Central neuropharmacological agents and mechanisms in erectile dysfunction: the role of dopamine, NeurosciBiobehav, 24, 561–569.
  38. Buster J.E., Kingsberg S.A., Aguirre O. et al. (2005): Testosterone patch for low sexual desire in surgically menopausal women: a randomized trial, Obstet Gynecol, 105, 944-952.
  39. New Scientist article on prolactin function relating to sexUniversity of Paisley and the ETH Zürich
  40. ^ Susan B. Bullivant, Sarah A. Sellergren, Kathleen Stern, et al (February 2004). Women’s sexual experience during the menstrual cycle: identification of the sexual phase by noninvasive measurement of luteinizing hormone“. Journal of Sex Research 41 (1): 82-93 (in online article, see pp.14-15,18-22). PMID 15216427.
  41. ^ Roberts S, Havlicek J, Flegr J, Hruskova M, Little A, Jones B, Perrett D, Petrie M (August 2004). “Female facial attractiveness increases during the fertile phase of the menstrual cycle”. Proc Biol Sci 7 (271 Suppl 5:S): 270-2. PMID 15503991.
  42. Alcaro A, Huber R, Panksepp J. Behavioral functions of the mesolimbic dopaminergic system: An affective neuroethological perspective. Brain Research Reviews. 2007 Dec;56(2):283-321.
  43. Geisler S, Derst C, Veh RW, Zahm DS. Glutamatergic afferents of the ventral tegmental area in the rat. Journal of Neuroscience. 2007 May;27(21):5730-43.
  44. Hikosaka O, Bromberg-Martin E, Hong S, Matsumoto M. New insights on the subcortical representation of reward. Current Opinion in Neurobiology. 2008 Apr;18(2):203-8.
  45. Hu ZL, Cooper M, Crockett DP, Zhou RP. Differentiation of the midbrain dopaminergic pathways during mouse development. Journal of Comparative Neurology. 2004 Aug;476(3):301-11.
  46. Ikemoto S. Dopamine reward circuitry: Two projection systems from the ventral midbrain to the nucleus accumbens-olfactory tubercle complex. Brain Research Reviews. 2007 Nov;56(1):27-78.
  47. Lammel S, Hetzel A, Haeckel O, Jones I, Liss B, Roeper J. Unique properties of mesoprefrontal neurons within a dual mesocorticolimbic dopamine system. Neuron. 2008 Mar;57(5):760-73.
  48. Lu XY, Ghasemzadeh MB, Kalivas PW. Expression of D-1 receptor, D-2 receptor, substance P and enkephalin messenger RNAs in the neurons projecting from the nucleus accumbens. Neuroscience. 1998 Feb;82(3):767-80.
  49. Margolis EB, Lock H, Hjelmstad GO, Fields HL. The ventral tegmental area revisited: is there an electrophysiological marker for dopaminergic neurons ? Journal of Physiology-London. 2006 Dec;577(3):907-24.
  50. Oades RD, Halliday GM. VENTRAL TEGMENTAL (A10) SYSTEM – NEUROBIOLOGY .1. ANATOMY AND CONNECTIVITY. Brain Research Reviews. 1987 May;12(2):117-65.
  51. Bachmann G, Bancroft J, Braunstein G, et al: “Femal androgen insufficiency: the Princeton consensus statement on definition, classification and assessment”. Fertl Steril 2002;77:660-665.
  52. Park K, Goldstein I, Andry C et al: “Vasculogenic female sexual dysfunction: the hemodynamic basis for vaginal engorgement insufficiency and clitoral erectile insufficiency”. Int J Imp Res 1997;9:27-37.
  53. Burger HG: Androgen production in women”. Fertil Steril 2002;4(Suppl 4):S3-5
  54. Shifren JL: “Androgen deficiency in the oophorectomized woman”. Fertil Steril 2002;4(Sppl 4):S60-62
  55. Simon JA: “Estrogen replacement therapy: effects on endogenous androgen milieu”. Fertil Steril 2002 (Suppl4):S77-82.
  56. Spark RF: “Dehydroepiandrosterone: a springboard  hormone for female sexuality”. Fertil Steril 2002;4(Suppl 4):S19-25.
  57. Bancroft J: “Sexual effects  of androgens in women:  some theoretical considerations”. Fertil Steril 2002;4(Suppl 4):S55-59.
  58. Labrie F, Diamnd P, Cusan L, Gomez JL, Belanger A, Candas B: “Effect of 12-month dehydroepiandrosterone replacement therapy on bone, vagina and endometrium in post-menopausal women”. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:3498-3505
  59. Barlow, David H. (1986). “Causes of sexual dysfunction: The role of anxiety and cognitive interference”. Journal of Consulting and Clinical Psychology 54 (2): 140–8. 
  60. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (Fifth ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. 2013. p. 433.
  61. Newman AS, Bertelson AD: “Sexual disfunction in diabetic women”. J. Behavorial Medicine 1986;),3
  62.  Hales E and Yudofsky JA, eds, The American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry, Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc., 2003
  63. .Abramov LA.: “Sexual life and sexual frigidity among women developing acute myocardial infarction”. Psychosom Med. 1976 Nov-Dec;38(6):418-25

 

Anatomia, Mammella

Mammella anatomia chirurgica

La mammella è un organo ghiandolare pari e simmetrico deputato alla secrezione del latte. Si presenta come un rilievo cutaneo di forma conica, piriforme o discoidale, sulla superficie anteriore del torace davanti ai muscoli grande e piccolo pettorale, tra la 3a e la 7a costa, tra la linea parasternale e la linea ascellare media. Le mammelle non sono mai perfettamente uguali, anzi la diseguaglianza è la norma. Tra le due mammelle s’interpone un solco più o meno ampio, il seno, in corrispondenza del corpo dello sterno. La mammella di una donna adulta è costituita da tessuto ghiandolare, tessuto connettivale di sostegno e tessuto adiposo che ne determinano le dimensioni, la forma e la consistenza.  Alla nascita la mammella ha un diametro di 1 cm circa. Nella femmina la mammella si sviluppa nella pubertà raggiungendo 10 cm di altezza ed un diametro di 12 cm circa alla base. Tali diametri aumentano ulteriormente durante la gravidanza e l’allattamento. Il peso della mammella alla nascita è di 30-50 gr; nell’età fertile si aggira sui 150-200 grammi e durante l’allattamento pesa in media 500 gr ma può raggiungere anche i 900 grammi.

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Mammella

Mastopatia fibrocistica

La mastopatia fibrocistica (detta anche displasia mammaria benigna o m. di Reclus dal nome del medico che la descrisse per la prima volta nel 1883) é una patologia caratterizzata da iperplasia-fibrosi dello stroma e dalla proliferazione e dilatazione dei dotti e lobuli  mammari con la conseguente formazione di micronodulia  e piccole (2-20 mm) cisti sierose (WHO 1984). Tali formazioni si  evidenziano alla palpazione come piccoli noduli di consistenza variabile e facilmente spostabili alla digitopressione. Entrambe le mammelle sono interessate particolarmente nei quadranti supero-esterni e solco sottomammario.

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