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Gravidanza, Novità

Odontostomatologia e gravidanza

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STUDIO ODONTOIATRICO POLISPECIALISTICO

DOTT. NINO PICCIRILLO Odontoiatra

DOTT. FABIO EQUITANI Odontoiatra

Caserta Via Ferrarecce 121

tel. 0823-35.18.37   cell. 347-12.17.349     e-mail: ninopiccirillo@libero.it

PATOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA IN GRAVIDANZA

INTRODUZIONE

Lo stato gravidico è di per sé stesso un fattore di rischio per la salute dentale. Un vecchio detto dice “un dente perso per ogni figlio”; sembra un proverbio della tradizione popolare ma spesso ciò corrisponde ai fatti. I cambiamenti ormonali, l’aumentata percentuale di batteri gram-negativi, la diminuzione del pH delle ghiandole salivari costituiscono una serie di fattori cariogeni o comunque favorenti l’insorgere o l’aggravarsi  di patologie odontostomatologiche.  L’impregnazione ormonale gravidica di HCG, Prolattina, Estrogeni, Progesterone e relaxina raggiunge concentrazioni sieriche e tissutali molto superiori a quelle delle donne non gravide. A livello delle cellule epiteliali gengivali esistono numerosi recettori citoplasmatici per tali ormoni  che creano  un milieu idoneo per insorgenza della gengivopatia  gravidica, molto comune nelle gestanti al II°-III° trimestre. Il progesterone inibisce l’azione dei linfociti T e induce la sintesi di prostaglandine (PGE), mediatori dell’infiammazione, e il rilascio di istamina ed enzimi proteolitici da parte dei mastociti; L’azione degli estrogeni sulle mucose orali si esplica con un ispessimento del tessuto epiteliale con aumentata desquamazione; gli estrogeni aumentano la vascolarizzazione, con conseguenti edema e tendenza alla gengivorragia. La relaxina, agendo sul rilasciamento della muscolatura liscia viene a incidere sulla stabilità del desmodonto favorendo il vacillamento dei denti (1,10).

Le modificazioni salivari:

  • l’aumentata secrezione di mucina favorisce l’adesione dei batteri alla mucosa gengivale (tab. 1).
  • La diminuzione del pH favorisce la proliferazione dei batteri gram-negativi

Due possibili quadri di patologia orale possono essere identificati nella donna in gravidanza: la gengivite e l’epulide gravidica.

1) la gengivite gravidica:   ha una prevalenza che varia dal 35 al 100% e un andamento in relazione a livelli delle gonadotropine ipofisarie FSH  (Ormone Follicolo Stimolante) e LH (Ormone Luteinizzante).  La gengivite aumenta progressivamente dal primo al quarto mese, si mantiene stabile dal quarto all’ottavo mese, per poi regredire nell’ultimo mese. Il suo instaurarsi è favorito dalla

                                 gengivite gravidica

vasodilatazione indotta dagli ormoni e da un viraggio microbiologico a favore degli anaerobi. In particolare Prevotella intermedia ha un notevole incremento nelle donne in gravidanza (12). La  gengivite gravidica è il risultato di una combinazione di stimoli fisiologici, di un aumentata risposta alla placca batterica e di un deficit di vitamina C (10,11) e vitamina D.

Diversi studi hanno dimostrato le funzioni immunosoppressive degli ormoni durante la gravidanza. In questa fase, infatti, si riduce l’attività delle cellule aspecifiche di difesa e dei fibroblasti, ma soprattutto quella dei linfociti T. I linfociti T delle donne in gravidanza hanno una ridotta attività proprio verso Prevotella Intermedia, maggiore responsabile batterico della gengivite gravidica (12).  Tale lesione può essere ridotta sottoponendo la paziente a cicli d’igiene professionale e personale domiciliare  con rigorose metodiche di igiene orale sia mediante una corretta tecnica di spazzolamento, sia con l’ausilio di altri mezzi come il filo interdentale, lo spazzolino interdentale, semplici strumenti per il controllo della formazione della placca batterica negli spazi tra un dente e l’altro. Inoltre è consigliabile in tali periodi l’ausilio di prodotti per il controllo chimico della placca batterica. I migliori, certamente, sono i colluttori a base di Clorexidina, la piu’ efficace sostanza antiplacca, o sciacqui a base di Triclosan. E’ consigliabile anche l’uso di collutorio al fluoro e l’integrazione dietetica con vitamina C e β-carotene che stimolano le proprietà di difesa e di cicatrizzazione gengivale. Non curata, la gengivite gravidica può condurre a formazione di tasche purulenti  parodontali e recessioni gengivali. Clinicamente le modificazioni gengivali riscontrate sono illustrate nella tabella 2.

 2)  epulide gravidica: Le forme di gengiviti più accentuate sono caratterizzate da una proliferazione epiteliale che nelle zone interincisive assume il quadro di una papillite, a volte così sviluppata da essere nota anche come tumore gengivale o epulide gravidica. Quest’ultima è un granuloma piogenico gengivale, indolore, rotondeggiante, sessile o peduncolare, di consistenza elastica o semisolida, di superficie liscia o moriforme, con un colorito che va dal rosa al rosso al violaceo, a seconda della struttura dell’epulide. L’epitelio di rivestimento si presenta talvolta ulcerato, talora ispessito con impronta acantosica. Ha generalmente una forma rotondeggiante raggiungendo anche il volume di una ciliegia. Per quanto riguarda la sua istogenesi si ritiene che il mesenchima del legamento alveolo-dentale sia il punto di partenza. La lesione, sempre in rapporto ad uno o più denti, non invade l’osso sottostante, anche se aumentando volumetricamente può determinare alveolisi, diastemi e mobilità dentale. Sedi frequenti di riscontro sono a carico del mascellare superiore, nell’area compresa tra canino e canino. La sua exeresi è raccomandata solo dopo il parto, quando può regredire riducendosi a una piccola massa fibrosa. La sua rimozione durante la gravidanza può essere indicata solo da un grave deficit estetico o dall’accumulo di placca, ma è caratterizzata da possibili recidive nei mesi successivi.

3)   Iperplasia gengivale: I fattori ormonali hanno proprietà vasoattive stimolano la proliferazione e l’iperplasia gengivale in concomitanza con stimoli di natura infettiva provenienti da denti cariati o da radici necrotiche, oppure stimoli meccanici da otturazioni debordanti nella regione del colletto, da protesi fisse o mobili imperfette o parodontiti a carattere distrofico infiammatorio. Tale lesione può comparire comunque dal 3° mese di gravidanza ed esistono buone possibilità di regressione dopo il parto.

5)    lesioni cariose in relazione alla presenza di determinati fattori, zuccheri e batteri, in grado di promuovere nuove carie o di accelerare il decorso di quelle preesistenti. In passato si pensava che la forte incidenza della carie nella gravida fosse dovuta a sottrazione di sali minerali, costituenti importanti di smalto e dentina, da parte del feto per il suo necessario sviluppo.

INTERVENTI ODONTOIATRICI IN GRAVIDANZA: premesso che la gravidanza induce una minore resistenza allo stress psico-fisico e quindi agli inteventi odontoiatrici, la gravidanza in normale evoluzione non rappresenta una controindicazione al trattamento odontoiatrico. I problemi sorgono in caso di gravidanze a rischio e nei casi in cui è necessario somministrare farmaci, soprattutto nel I° trimestre.  In tal caso  l’intervento odontoiatrico dovrebbe essere rinviato, se possibile, al II° trimestre della gestazione quando possono essere effettuate le operazioni ritenute indispensabili quali: le terapie della carie, le estrazioni e le terapie endodontiche sugli elementi che presentano patologie periapicali. In ogni caso, qualora l’odontoiatra è costretto ad intervenire e si richiede l’impiego dell’anestesia, la scelta dell’anestetico deve essere effettuata con particolare attenzione e richiede una  particolare conoscenza della sostanza impiegata, del suo meccanismo di azione, dei probabili effetti collaterali e della sua capacità di attraversare la barriera placentare. Nel III° trimestre la resistenza allo stress è ancora minore per le aumentate richieste funzionali e alterazioni fisiologiche: ipotensione arteriosa, tachipnea, dispnea, tachicardia con conseguente facile affaticabilità e rischio di lipotimia.

Lidocaina: è il più comune tra gli anestetici locali utilizzati. Caratterizzato da un breve periodo di latenza, presenta una buona attività anestetica e di superficie. In sede di applicazione, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Questo deve essere usato in gravidanza solo in caso di effettiva necessità tenendo presente che i possibili rischi sono rappresentati da insufficienza utero-placentare e da alterazioni comportamentali del neonato.

Mepivacaina: è un anestetico locale di tipo amidico a lunga durata di azione. In sede di applicazione l’anestetico, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Il suo picco ematico dipende da vari fattori quali il tipo di blocco, la concentrazione della soluzione e la presenza o l’assenza dell’adrenalina. Quest’anestetico è controindicato nei casi di gravidanza accertata o presuta in quanto sono stati dimostrati effetti nocivi sul prodotto del concepimento che comportano bradicardia e acidosi fetale, anche quando le concentrazioni fetali sono uguali o inferiori a quelle materne.

Prilocaina: il suo uso è particolarmente sconsigliato in gravidanza in quanto può danneggiare il prodotto del concepimento nei due seguenti modi: causando metaemoglobinemia nel feto per un deficit di metaemoglobine reduttasi eritrocitaria oppure causando metaemoglobinemia nella madre e quindi diminuendo la disponibilità di ossigeno disponibile per i tessuti fetali. La donna gravida, per la sua particolare condizione che la espone a diverse complicazioni, deve essere considerata nell’ambito dell’odontoiatria un paziente a rischio, i trattamenti a cui deve essere sottoposta e che richiedono l’uso degli anestetici locali possono essere eseguiti tenendo presente alcuni semplici accorgimenti:

  • consultare il ginecologo per conoscere lo stato psico-fisico della paziente; 
  • considerare il periodo gestazionale in cui si effettua il trattamento evitando di agire nel I° trimestre e scegliendo di preferenza il II° trimestre; 
  • adottare sedute terapeutiche brevi;
  • Collocare la paziente in una posizione comoda, seduta e dando la possibilità di cambiare la posizione a richiesta della paziente, anche a brevi intervalli;
  • usare anestetici locali senza vasocostrittore e nella minima dose efficace avendo cura di effettuare sempre l’aspirazione durante l’iniezione dell’anestetico.I vasocostrittori possono indurre direttamente contrazioni uterine e ipossia fetale mediante vasocostrizione dei vasi placentari con efficacia dose-dipendente.
Protossido d’azoto: La sedoanalgesia con protossido d’azoto non è consigliata nel primo trimestre di gravidanza a causa di un possibile effetto teratogeno e fetotossico dimostrato peraltro solo negli animali a seguito di somministrazione prolungata. Nella specie umana, indagini condotte per esposizioni prolungate e ripetute (superiore alle nove ore alla settimana) hanno evidenziato un aumento di aborti spontanei tra le mogli di dentisti e un aumento di anomalie congenite e aborti nelle assistenti alla poltrona; non esiste, comunque, dimostrazione che singole esposizioni inferiori a 30 minuti si associno a rischio significativo. E’ consigliato di mantenere una percentuale di O2 >50%, e somministrare O2 al termine della seduta.
Antibiotici: l’aumentata volemia, i fenomeni di iperemesi, la diminuzione di globuline carrier e delle percentuali di albumina e l’aumentata escrezione renale comportano una diminuzione dell’efficacia degli antibiotici alle dosi normali per una donna non gravida. D’altra parte occorre valutare il rischio teratogeno di alcuni farmaci come le tetracicline specialmente nel 1° trimestre in cui avviene l’organogenesi fetale. Gli unici antibiotici ritenuti sicuri sono le penicilline (ampicillina, amoxicillina, bacampicillina) ed, in caso di allergia alle penicilline, i macrolidi (eritromicina, Azitrocin®, Ribotrex®, Trozocina®, Zitromax®. Veclam®, Klacid®).

In conclusione: le infezioni stomatologiche e dentarie vanno trattate, possibilmente nel II°-III° ma anche nel I° trimestre nei casi più gravi. Occorre ricordare che ciascun presidio diagnostico e terapeutico, se usato con criterio e cautela, sarà sicuramente meno pericoloso per la salute della donna e del feto di uno stato infettivo o di dolore acuto (7). L’infezione non trattata si associa infatti a sofferenza fetale, ritardato accrescimento fetale (IUGR), parto prematuro e possibile mortalità fetale. La cautela e la “dolcezza” delle manovre ricordando che gli stessi interventi odontoiatrici possono essere causa di aborto nel I° trimestre e parto prematuro nel II°-III° trimestre mediante l’ipersecrezione di prostaglandine, PGF2α in particolare, e di ossitocina (4). Molto utile la presenza del ginecologo di fiducia, obbligatoria in caso di gravidanze a rischio.

Radiazioni in gravidanza: In qualunque momento, e non solo durante la gravidanza, qualunque indagine radiografica deve in primo luogo essere giustificata;  bisogna evitare radiografie durante il primo trimestre di gravidanza e ricorrervi solo in casi di assoluta necessità, a causa dei possibili effetti teratogeni dei raggi X. Due sono inoltre gli elementi da considerare: la dose di radiazioni trasmessa e assorbita (misurata in milliGray (mGy) e la regione esaminata. Nelle radiografie dentarie, la dose trasmessa da ogni singola radiografia è molto bassa, e la regione esaminata non è in prossimità della pelvica, né incrocia il suo asse durante la radiografia. Grazie a un centraggio adeguato e all’uso di particolari coperture protettive poste sul torace e sul ventre della paziente, la radiografia dentaria non è suscettibile di recare pregiudizio al nascituro.

Parti prematuri e patologia odontostomatologica: Dal punto di vista medico, la nascita di un bambino pretermine e sottopeso è un evento infausto giacchè si associa ad un elevato rischio di morte neonatale. Tra i fattori di rischio conosciuti, vi sono anche le infezioni materne generalizzate o localizzate dal momento che i batteri e i loro prodotti metabolici possono raggiungere attraverso il circolo ematico le membrane placentari e il liquido amniotico, con effetti dannosi sulla madre e sul feto. Alla luce di tale riscontri, è ragionevole ritenere la malattia parodontale come un fattore di rischio per alterazioni di sviluppo del feto e per il parto prematuro. Un recente studio ha messo in evidenza che il rischio di dare alla luce un bambino pretemine sottopeso in madri con scadenti condizioni di igiene orale è più alto di almeno tre volte rispetto a madri con gengive sane (6-8)

Igiene dentaria: Le modificazioni stomatologiche prima evidenziate richiedono una maggiore attenzione per l’igiene orale in gravidanza con lo spazzolamento dentario tre volte al dì, filo interdentale e collutorio ogni giorno.  La gravida inoltre dovrebbe sottoporsi ad almeno 2 visite odontoiatriche di controllo nel corso della gravidanza per prevenire o arrestare  alterazioni gengivali specifiche, patologia cariosa o tartaro (5).  La gravidanza però non è responsabile dello sviluppo di carie dentarie nè della formazione del tartaro che è bene rimuovere in gravidanza preferendo sedute brevi e ripetute soprattutto nel caso in cui vi sono notevoli quantità di tartaro da rimuovere. Nel caso di gengiviti o parodontiti le sedute dovrebbero essere bimestrali o mensili e dovrebbero continuare anche nel periodo dell’allattamento.  E’ importante che l’igienista insegni alla paziente le corrette manovre di igiene orale, risponda ad eventuali dubbi della paziente la quale ,riscontrando spesso sanguinamento gengivale nel corso delle procedure di pulizia, le sospende aggravando le condizioni orali. Nel caso di pazienti che stanno affrontando gli ultimi mesi di gestazione, è opportuno che l’igienista  si adoperi per trovare  la posizione più confortevole alla poltrona, per rendere meno fastidiosi eventuali dolori alla schiena o meno difficoltosa la respirazione.  L’igienista dovrà consigliare alla paziente gravida soluzioni o gel al fluoro da utilizzare dopo le sedute di igiene orale,soprattutto se sono state riscontrate diverse carie o sono presenti numerosi restauri (3).

Non esistono prove che la somministrazione sistemica di fluoro durante la gravidanza comporti benefici particolari nella futura dentizione del bambino mentre, è certo il beneficio di una sana alimentazione ricca di fibre, latte e verdure. Importante è invece la somministrazione  di preparati contenenti fluoro fin dalla nascita al bambino. A seconda della quantità di fluoro nelle acque potabili, la fluoroprofilassi fino al tredicesimo anno d’età determina una prevenzione della carie dell’80% (5).

 

Bibliografia

  1. G. C. Armitage, “Periodontal disease and pregnancy: discussion, conclusions, and recommendations,” Annals of Periodontology, vol. 6, no. 1, pp. 189–192, 2001.
  2. Favero C. Piovesana C. Bortoluzzi P. ,”Dentistry & Medicine” Ed. Griffin 2008 Valletta G. “Clinica Odontostomatologica”
  3.  H.F.Wolf, F.M. e K.H. Rateitschak “Parodontologia” Ed.Masson 2004
  4. John Silness, and Harald Löe: “Periodontal Disease in Pregnancy II. Correlation Between Oral Hygiene and Periodontal Condition”. Acta Odontologica Scandinavic1964, Vol. 22, No. 1 , Pages 121-135
  5. Dolapo A. Babalola and Folashade Omole; “Periodontal Disease and Pregnancy Outcomes”. Journal of Pregnancy Volume 2010 (2010), Article ID 293439, 4 pages
  6. S. Offenbacher, D. Lin, R. Strauss, et al., “Effects of periodontal therapy during pregnancy on periodontal status, biologic parameters, and pregnancy outcomes: a pilot study,” Journal of Periodontology, vol. 77, no. 12, pp. 2011–2024, 2006.
  7. M. K. Jeffcoat, J. C. Hauth, N. C. Geurs, et al., “Periodontal disease and preterm birth: results of a pilot intervention study,” Journal of Periodontology, vol. 74, no. 8, pp. 1214–1218, 2003
  8. N. J. López, P. C. Smith, and J. Gutierrez, “Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial,” Journal of Periodontology, vol. 73, no. 8, pp. 911–924, 2002.
  9. Y. W. Han, R. W. Redline, M. Li, L. Yin, G. B. Hill, and T. S. McCormick, “Fusobacterium nucleatum induces premature and term stillbirths in pregnant mice: implication of oral bacteria in preterm birth,” Infection and Immunity, vol. 72, no. 4, pp. 2272–2279, 2004.
  10. HILMING F.: “Gingivitis gravidarum; studies on clinic and on etiology with special reference to the influence of vitamin C”.Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1952 Jul;5(7):734-51.
  11. KUTSCHER AH.: “Failure of vitamin C, rutin, vitamin P, and vitamin K in the treatment of pregnancy gingivitis”. Am J Obstet Gynecol. 1951 Jun;61(6):1348-53.
  12. Hiroshi Maeda et al: “Quantitative real-time PCR using TaqMan and SYBR Green for Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, tetQ gene and total bacteria”. FEMS Immunology & Medical Microbiology Volume 39, Issue 1, pages 81–86, October 2003
Novità

Vitamina E (tocoferolo)

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La vitamina E, o tocoferolo, è la più comune e diffusa delle vitamine nel corpo umano. Vitamina liposolubile, viene accumulata nel fegato e  rilasciata in circolo  quando il suo utilizzo diventa necessario.

La vitamina E è sensibile al calore e alla luce, quindi tende a degradarsi in presenza di alte temperature.

La vitamina E, o tocoferolo, è molto diffusa negli alimenti, soprattutto nei frutti oleosi (come le olive, le arachidi, il mais) e nei semi di grano. La si trova anche nei cereali, nelle noci e nelle verdure a foglia verde.

L’assorbimento del tocoferolo avviene prevalentemente nella parte mediale dell’intestino tenue per diffusione passiva. Come tutte le vitamine liposolubili anche l’assorbimento del tocoferolo necessita un’adeguata emulsione e solubilizzazione micellare. Le forme esterificate vengono idrolizzate probabilmente da un’esterasi della mucosa duodenale e la forma alcolica così ottenuta viene assorbita. L’assorbimento del tocoferolo può dunque avvenire soltanto in presenza di sali biliari e grassi. L’efficienza di assorbimento è bassa e variabile (20÷60%) e diminuisce all’aumentare dell’apporto. Una volta assorbita la vitamina E  passa nella circolazione linfatica associata ai chilomicroni (45%); si concentra poi nei chilomicroni remnants che la rilasciano al fegato (principale organo di deposito). All’interno degli epatociti viene incorporata nelle VLDL (11%) nascenti, dalle quali passa poi alle LDL (65%) e HDL (24%). Il trasporto dei tocoferoli mediante le lipoproteine ha diverse implicazioni:

  • gli acidi grassi polinsaturi sono protetti dall’attacco dei radicali liberi;
  • La concentrazione plasmatica di tocoferoli dipende non solo dall’apporto alimentare ma varia anche in funzione della concentrazione di lipoproteine.

Il tocoferolo è presente anche negli eritrociti (globuli rossi) dove si concentra specialmente nelle membrane (15÷25% della concentrazione plasmatica).

Le lipoproteine effettuano il trasporto dei tocoferoli ai diversi tessuti, tra cui fegato, polmoni, cuore, muscoli e tessuto adiposo.

Funzioni della vitamina E: 

  • ha eccellenti proprietà antiossidanti in vivo e in vitro. Infatti, nel corpo umano riduce la presenza di radicali liberi e favorisce il rinnovo cellulare;
  • viene aggiunta come antiossidante nella lavorazione e conservazione degli alimenti.   
  • interviene nell’omeostasi della coagulazione.  
  • insieme ad altri antiossidantii, nella terapia dell’oligoastenospermia migliora la motilità degli spermatozoi e , come la vitamina C, protegge la membrana degli spermatozoi sperma dai danni ossidativi dei radicali liberi; induce un aumento del PR (1,2).
  • Le sue caratteristiche la rendono un importante strumento di prevenzione neoplastica e per ridurre i danni da inquinamento ambientale.   

Il fabbisogno giornaliero di vitamina E si aggira attorno agli 8-10 mg.

La carenza di vitamina E è in genere collegata a una situazione di malnutrizione e nei soggetti più giovani può provocare difetti nella crescita e nello sviluppo. In generale, la mancanza di vitamina E può essere alla base dell’insorgenza di disturbi al sistema nervoso e problemi al metabolismo generale.

L’eccesso di vitamina E è raro ed è può causare un aggravamento dell’ipertensione arteriosa e  ipotiroidismo con senso di stanchezza e disturbi digestivi.

Nomi commerciali:

  • Evion® cpr  masticabili
  • Rovigon® cpr masticabili (Vitamina A + E)

 References:

  1. Wang SWang GBarton BEMurphy TFHuang HF .Beneficial effects of vitamin E in sperm functions in the rat after spinal cord injury.J Androl. 2007 Mar-Apr;28(2):334-41. Epub 2006 Nov 1.
  2. .Influence of reactive oxygen species on human sperm functions and fertilizing capacity including therapeutical approaches. Chen SJ, Allam JP, Duan YG, Haidl G.Arch Gynecol Obstet. 2013 Jul; 288(1):191-9. Epub 2013 Mar 30.
PMA

Fern test e Spinnbarkeit

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L’same della cervice uterina e del muco cervicale sono esami semplici, non invasivi, economici e incontrano la compliance della paziente sempre più stressata da un’infinità di farmaci ed esami.  

L’insieme dell’esame della cervice e muco fornisce i dati per l’indice di Insler.

Cervical score secondo Insler: letteralmente punteggio cervicale, viene fatto derivare  da

  1. La quantità del muco cervicale, valutata empiricamente ed espressa in numeri da 0 a 3.
  2. grado di beanza dell’orificio uterino esterno
  3. Fern-test: Una semplice cannula di polietilene con mandrino, detto “aspiglaire”, aspira il muco cervicale e lo deposita su un vetrino dove viene strisciato, fatto essiccare all’aria ed osservato al M.O.. In fase pre-ovulatoria e con buoni livelli di estradiolo si osservano delle formazioni “a foglia di felce” da cui il nome “fern-test” e dovute alla cristallizzazione dei sali di NaCl contenuti nel muco. La complessità delle ramificazioni, 1-2-3-4° tipo,  è direttamente correlata con i livelli sierici di estrogeni.
  4. SPINNBARKEIT (grado di filanza):  è un termine di reologia biomedica che si riferisce alla proprietà filamentosa o elastica trovata a vari livelli in muco, saliva, albume e fluidi viscoelastici simili. Il muco cervicale viene stirato all’esterno con una bacchetta di polietilene fino a chè non si rompe; il grado di filanza viene espresso in cm. Nella fase immediatamente pre-ovulatoria, sotto lo stimolo degli estrogeni, il muco cervicale diventa abbondante, trasparente e filante. Lo sperma può sopravvivere in questo muco fino a 72 ore.  In questo periodo lo spinnbarkeit raggiunge la lunghezza di 10-13 cm. Dopo l’ovulazione, il carattere del muco cervicale cambia e sotto l’influenza del progesterone diventa denso, scarso e appiccicoso. Lo sperma in genere non riesce a penetrarlo.

Punteggio cervicale sec. Insler0-3:  insufficiente maturazione follicolare; 10-12:  maturazione ottimale. 

La presenza di polvere o di particelle varie sul vetrino può impedire il fenomeno della cristallizzazione. La persistenza della cristallizzazione nella seconda metà del ciclo può essere dovuta a mancanza di ovulazione o a deficit del corpo luteo

References:

  1. Clift AF (novembre 1945). “Osservazioni su alcune proprietà reologiche della secrezione cervicale umana” . Proc R Soc Med . 39 (1): 1–9. 
  2. Lai SK, Wang YY, Wirtz D, Hanes J (27/02/2009). “Micro e macrorheologia del muco” . Adv Drug Deliv Rev . 61 (2): 86–100. 
  3. Trindade SH; de Mello JF Jr; Mion Ode G; Lorenzi-Filho G; Macchione M; Guimarães ET; Saldiva PH. (Settembre-ottobre 2007). “Metodi per studiare il trasporto mucociliare” . Braz J Otorhinolaryngol . 73 (5): 704-12.

Novità

Vitamina A (Retinolo)

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La vitamina A è una vitamina liposolubile presente in numerose forme nel ns. organismo; il trans-retinol è per definizione vitamina A.  Si trova esclusivamente negli alimenti di origine animale: le migliori fonti sono l’olio di fegato di merluzzo, il fegato (manzo, maiale, pollo, tacchino, pesce), il rosso d’uovo, il burro crudo.

La Provitamina A (più nota come ß-carotene) si trova nei vegetali giallo-arancioni (pomodoro, carota, peperone, zucca, albicocca), ma anche in alcune alghe (Dunaniella salina) e in alcuni ortaggi a foglia verde (prezzemolo, spinaci, cicoria. Il β-carotene è un carotenoide precursore della vitamina A che nel fegato e nelle pareti intestinali si trasforma in retinolo e che, a differenza della vitamina A di origine animale, non si accumula ma si converte in vitamina A solo quando l’organismo ne ha bisogno.

In presenza di difficoltà intestinali o epatiche, non si riesce a scomporre il β-carotene e si rischia una carenza di vitamina A. Questo solitamente avviene anche nelle persone diabetiche e si riflette in maggior rischio di cardiopatie e aterosclerosi. 

FUNZIONI DELLA VITAMINA A – 

& La vit A è un antiossidante, favorisce la formazione e il mantenimento di tessuti molli e ossei, denti, membrane, mucose ed epidermide. La vitamina A costituisce una preziosa alleata per preservare la salute della cute e ridurre gli effetti del fotoinvecchiamento. Il suo consumo stimola la produzione di melanina  e migliora l’idratazione della pelle. Aiuta anche a mantenere i capelli sani favorendone la rigenerazione. È stato osservato infatti che la vitamina A stimola la fase anagen, ovvero quella della crescita dei capelli e aiuta a preservare l’aspetto sano della pelle: il retinolo applicato per via topica contribuisce alla riduzione degli effetti del fotoinvecchiamento e diversi studi hanno dimostrato l’efficacia della vitamina A somministrata per via orale nel trattamento della pelle danneggiata dall’esposizione al sole.

buon funzionamento della vista, soprattutto notturna.  La vitamina A viene convertita dalla proteina RPE65 all’interno dell’epitelio pigmentato retinico in 11-cis-retina. Questa molecola viene quindi trasportata nelle cellule dei fotorecettori della retina, dove agisce come un interruttore molecolare attivato dalla luce all’interno delle proteine ​​di opsina che attiva una cascata complessa chiamata ciclo visivo. Questo ciclo inizia con la luce assorbente della retina dell’11-cis e isomerizzando in tutta la retina transinale. Il cambiamento di forma della molecola dopo aver assorbito la luce a sua volta cambia la configurazione della complessa proteina rodopsina, il pigmento visivo usato in bassi livelli di luce. Questo rappresenta il primo passo del ciclo visivo. Questo è il motivo per cui si dice spesso che mangiare cibi ricchi di vitamina A consenta a un individuo di vedere al buio, sebbene l’effetto che hanno sulla propria vista sia trascurabile. In effetti, l’assunzione eccessiva di vitamina A può causare tossicità per il nervo ottico e perdita permanente della vista (1-3);

aiuta a prevenire le malattie cardiocircolatorie e l’aterosclerosi specialmente nei diabetici

& aiuta a combattere le infezioni rinforzando le difese immunitarie. Il raffreddore “che non passa mai”, può essere sintomo di carenza di vitamina A.  Esplica ovviamente una funzione protettiva di barriera contro le infezioni mantenendo integri epiteli, mucose e cute.

La dunaliella (Dunaliella salina (Dunal) Teodoresco), alga verde che vive in ambienti ad alta concentrazione di sale, contiene carotenoidi, in particolare β-carotene (90% dei carotenoidi totali) e luteina. Se sottoposta a condizioni di stress, inoltre, è in grado di accumulare nei suoi cloroplasti elevate quantità di β-carotene (fino al 14% del suo peso secco).

Nomi commerciali:

      • Arovit gocce
      • Retinol®  cpr, crema viso, Retinol contorno occhi
      • Retinol crema antiacne
      • Rovigon® cpr (Vitamina A + vitamina E)
      • Sinergy 5 crema: antirughe e lifting (retinolo, ac. ialuronico, collagene, coenzima Q10)
      • Perle di carota
      • Dunal®  (estratto secco di Dunaliella salina): contiene il 30% di β-caroteni.
      • Dunaniella salina capsule (retinolo 16 mg/60 cps) 

References:

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Novità

Biotina (Vitamina H o Vitamina B7/B8)

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La vitamina B7 (denominazione anglo-sassone), o vitamina B8 (denominazione francese) o  biotina o vitamina H, è una vitamina idrosolubile presente in molti alimenti, in particolare nel latte e nel formaggio, nel fegato, nel tuorlo d’uovo, nelle arachidi, nei piselli secchi, nelle verdure, nei funghi e nel lievito di birra. La biotina è prodotta in elevate quantità anche dai batteri intestinali (1-6). Non è sintetizzata dall’organismo umano. 

Assorbita a livello intestinale (ileo e digiuno) attraverso uno scambio con Na+.  Viene trasportata e immagazzinata nel fegato da dove viene distribuita ai diversi tessuti ed organi. Nelle cellule la biotina è distribuita in modo diseguale tra i diversi compartimenti. La stragrande maggioranza si localizza nei mitocondri e nel citoplasma, mentre solo una piccola parte si localizza nei microsomi. Il relativo arricchimento della biotina nei mitocondri e nel citoplasma è coerente con il ruolo della biotina come coenzima per le carbossilasi in questi compartimenti. Una frazione quantitativamente piccola ma qualitativamente importante della biotina si localizza nel nucleo cellulare, cioè circa lo 0,7%.  L’abbondanza relativa di biotina nucleare aumenta a circa l’1% della biotina totale in risposta alla proliferazione, in linea con un ruolo dell’istone nella proliferazione cellulare (1-6). 

L’escrezione della biotina avviene a livello biliare e renale (6,7).

Funzioni della biotina:

  1. Esplica il suo ruolo metabolico intervenendo come coenzima  di cinque tipi di carbossilasi in numerose vie del metabolismo intermedio (8-16).
  2. Essenziale per la trasformazione degli alimenti in energia
  3. sintesi degli acidi grassi
  4. metabolismo glicidico
  5. organogenesi fetale

indicazioni terapeutiche:

Nomi commerciali:

  • Diathynil cpr 5 mg, fiale 5 mg (2-4 cpr/die)
  • Biodermatin cpr 5 mg, bustine 20 mg (2-4 cpr o 1-2 bustine/die)
  • Biotina shampoo

 

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Mammella, Oncologia

Carcinoma duttale in situ (DCIS)

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CARCINOMA DUTTALE IN SITU (DCIS) – Il DCIS è una forma iniziale di  cancro mammario, stadio 0, detto anche precancerosi, carcinoma pre-invasivo intraduttale. Le cellule neoplastiche si sviluppano all’interno dell’unità dotto-lobulare rimanendo “in situ” cioè non si estendono al di fuori della membrana basale del sistema duttulo-lobulare. Interessa i dotti nel 96% dei casi, i lobuli nel  3% e sono misti nell’1% dei casi. Se non trattato, può regredire spontaneamente ma spesso può assumere un atteggiamento invasivo e trasformarsi in cancro mammario. 

 

 

EPIDEMIOLOGIA – Il DCIS un tempo era una patologia poco conosciuta, una diagnosi molto rara. Durante la prima metà del 20° secolo rappresentava solo l’1-2% delle neoplasie mammarie e di solito veniva rilevato quando formava una grande massa palpabile: La mastectomia divenne la terapia standard con discreti risultati. Nell’ultimo ventennio la diagnosi precoce è cresciuta notevolmente grazie alle migliorate tecniche diagnostiche, apparecchiature più sofisticate e aumentati protocolli di screening ecografici e mammografici  di massa. Paradossalmente il riscontro di aumentata in assoluto e in percentuale (20%) fra tutte le neoplasie mammarie è da considerare in senso positivo. Significa che un maggior numero di cancro mammario è stato scoperto in fase iniziale prima di poter produrre danni irreparabili.  

DIAGNOSI 

Nella maggior parte dei casi la patologia è asintomatica, indolore e la paziente scopre casualmente la presenza di un nodulo mammario per autopalpazione occasionale oppure ne viene a conoscenza durante una visita di routine anche per altre indicazioni o durante una normale visita senologica e mammografia di screening oncologico come quelle che recentemente si stanno diffondendo in Italia a cura del SSN. I noduli, a differenza delle cisti sierose, sono indolori tranne una lieve tensione dolorosa durante la fase luteale tardiva nelle pazienti in età fertile. I noduli sono localizzati nel quadrante supero-esterno nel 50% dei DCIS.  In alcuni casi la paziente può notare una secrezione dal capezzolo, più raramente un arrossamento dell’areola e/o capezzolo (malattia di Paget).

 

Esame citologico: si pratica come completamento dell’esame clinico, mammografico ed ecografico; è semplice, poco costoso e minimamente invasivo. La sensibilità dell’esame citologico per carcinoma è del 90%.  Si pratica, con varie modalità, su noduli, cisti e secrezioni (vedi agoaspirazione). Una tecnica che si applica peculiarmente per la citologia del DCIS è la cosiddetta biopsia liquida o lavaggio duttale. Consiste nell’introduzione di liquido nei dotti galattofori attraverso i pori lattiferi presenti sul capezzolo. Il liquido raccolto contiene alcune cellule della parete dei dotti stessi che possono essere studiate al microscopio alla ricerca di eventuali atipie. In caso di m. di Paget si ricorre alla shave-biopsy (biopsia da barba).  

Ecografia mammaria: presenza di aree ipoecogene, rotodeggianti, ad ecostruttura disomogenea, a margini sfumati (noduli). Spesso si osservano microscopiche formazioni iperecogene riunite in cluster o diffuse nel parenchima mammario, da attribuire a microcalcificazioni.

Mammografia: spesso sono presenti micro-calcificazioni come segno caratteristico di DCIS ma, soprattutto nelle donne >65 anni, la presenza di microcalcificazioni rientra nel fisiologico fenomeno  di senescenza tissutale. In caso di micro-calcificazioni si esegueun mammotome (biopsia stereotattica). Recentemente è stato immesso in commercio un mammografo 3D a tomosintesi capace di acquisire immagini tridimensionali e scoprire noduli della dimensione di 1 mm.

RMN: è utile per definire meglio l’estensione delle alterazioni e programmare in modo adeguato il trattamento successivo soprattutto nelle mammelle dense giovanili.

Biopsia: necessaria per una diagnosi definitiva; si adottano, a secondo dei casi, varie metodiche: biopsia escissionale, Core needle-biopsy su guida ecografica, Mammotome® (Vacuum assisted biopsy, VABB) stereotassica guidata da un sistema computerizzato    (vedi Agoaspirazione).

ISTOLOGIA: l’esame istologico mostra usualmente una diffusa iperplasia duttale, fenomeni necrotici e di papillomatosi. 

CDIS – grado 3

Grading: le atipie cellulari possono essere di vario grado per cui si classificano in

  1. Grado 1: ben differenziato (30%)
  2. Grado 2: moderatamente differenziato (45%)
  3. Grado 3: scarsamente differenziato (25%)

Quindi il DCIS viene classificato come CDIS-G1/DIN1 o CDIS-G2/DIN2 o CDIS-G3/DIN3.

 

In base alla modalità di crescita all’interno del dotto, il DCIS viene suddiviso in:

  1. “comedonico” quando è composto da grandi cellule di forma irregolare, con elevata proliferazione e cellule necrotiche presenti nella parte centrale del dotto.
  2. “non-comedonico”:
  3.  a sua volta suddiviso in cribriforme, papillare, micropapillare e solido composto da cellule più piccole, di forma regolare; aree di necrosi assenti.
  4. Mixed

 

L’esame istologico di un DCIS si completa con 

  • la ricerca dei recettori ormonali a cui si legano gli ormoni femminili (estrogeni/progesterone) che stimolano le cellule tumorali a crescere. L’assetto recettoriale presenta il seguente diagramma: ER+/PR+ nel 65% dei casi; ER-/PR- nel 25%; ER+/PR- nel 10%.
  • i recettori HER2
  • l’indice di proliferazione Ki67 o MIB1
TERAPIA

Lo scopo del trattamento è asportare chirurgicamente in modo completo il DCIS per evitare che si riformi o possa diventare un tumore duttale invasivo se non viene curato. In ogni caso, a volte da un DCIS non si sviluppa un tumore invasivo o la crescita è così lenta da non rappresentare un problema per tutto il resto della vita.  Questo è particolarmente importante nelle persone anziane. È impossibile attualmente prevedere nella singola paziente quale sarà il comportamento futuro: il tipo di DCIS (comedonico), il grado (Grado 3) e le dimensioni (>5 cm) hanno una prognosi sfavorevole.  

TERAPIA CHIRURGICA:

  • mastectomia nel 25% dei casi,
  • quadrantectomia o tumorectomia nel 40%,
  • trattamento conservativo nel 35% dei casi,
  • biopsia del linfonodo satellite (20-80%). 

Quadrantectomia o tumorectomia: è l’intervento di routine per la rimozione della neoplasia. Si rimuove la porzione di tessuto mammario sede della lesione compresa una porzione limitrofa di 2 cm di tessuto indenne.

Prima dell’intervento, sotto rx-scopia, viene inserito un filo radiopaco molto sottile nell’area da asportare. La procedura viene effettuata in anestesia locale, il giorno prima o il giorno stesso dell’intervento, e dura circa 30 minuti. Il filo viene fissato e coperto con una medicazione e viene tolto durante l’intervento chirurgico.

Dopo quadrantectomia occorre praticare radioterapia allo scopo di evitare recidive.

Nelle forme iniziali di cancro (stadio I e II), la quadrantectomia seguita da radioterapia è altrettanto efficace della mastectomia totale. 

Mastectomia: Se viene proposta una mastectomia di solito si discute sulla possibilità di una ricostruzione del seno. L’intervento di ricostruzione può essere eseguito contemporaneamente alla mastectomia oppure in un secondo tempo.

Biopsia del  linfonodo sentinella indicazioni nel DCIS: Non è una procedura standard, non vi è indicazione assoluta alla biopsia del l.s. Nei casi in cui il sospetto di microinvasione sia elevato, ossia grading alto, pattern mammografico ad alto rischio ed estensione >5 cm, necessità di un’esatta definizione del  ” T ”  per la sottostadiazione, la metodica è consigliata, mentre può essere considerata discrezionale negli altri casi. In caso di mastectomia è utile procedere direttamente all’analisi del linfonodo sentinella: dopo una mastectomia infatti tecnicamente non è più possibile eseguire una biopsia del linfonodo sentinella. In caso di positività netta occore procedere alla linfadenectomia ascellare

 

Radioterapia

La radioterapia è di solito raccomandata dopo un intervento conservativo per ridurre il rischio di recidive. La radioterapia è inutile dopo una mastectomia in caso di DCIS. La radioterapia dura pochi minuti e va ripetuta per cinque giorni la settimana per 5-6 settimane di seguito.

Terapia endocrina

I benefici della terapia endocrina nel DCIS sono molto meno consistenti che nel tumore duttale invasivo. 

Tamoxifene (Nolvadex® cpr 10 mg, 20 mg) è l’unica terapia endocrina precauzionale che ha dimostrato di essere efficace nel DCIS. Il Tamoxifene blocca i recettori estrogenici delle cellule bersaglio suscettibili di degenerazione neoplastica.  Viene prescritto sia alle pazienti in premenopausa che a quelle in menopausa. La durata del trattamento è di almeno 5 anni. Nelle donne in età fertile il TMX  viene spesso associato a LH-RH-a in preparazione retard (Decapeptyl®, Gonapeptyl®  3.65 mg fiale s.c.) che viene somministrato mensilmente e induce una menopausa iatrogena.
Se nel DCIS non sono stati trovati i recettori ormonali, la terapia endocrina non viene consigliata perché non porterebbe alcun beneficio.

Inibitori dell’aromatasi si sono dimostrati efficaci e sono prescritti solo in caso di cancro mammario invasivo.  

HER2 (o Cerb-B2): Nel DCIS possono essere presenti sulla superficie delle cellule tumorali i recettori HER2 (o Cerb-B2). Nelle forme non invasive di tumore mammario come il DCIS al momento non vi è alcun dato che suggerisca un beneficio con una terapia biologica mirata (terapia a bersaglio) precauzionale. Mentre in caso di cancro  si propone, alle donne positive per questo esame, una terapia con trastuzumab, una sostanza che blocca i recettori e impedisce la crescita del tumore e le recidive.  

DIAGNOSI ISTOLOGICA:

1) DCIS PURI

2) DCIS “mic”

3) DCI 

PROGNOSI: la sopravvivenza a cinque anni nelle donne trattate è del 98%  anche se le ricadute variano tra il 9 e il 30% dei casi, a seconda della terapia effettuata. La mortalità per tumore al seno a 20 anni dalla diagnosi di un DCIS è bassa: si stima che sia in media del 3,3%. Però i DCIS presentano una grande variabilità, anche in termini di prognosi e di rischio di recidiva o ischio di insorgenza di un tumore invasivo. Alcuni fattori che aumenterebbero il rischio di mortalità sono la comparsa del tumore in giovane età, l’etnia (le donne di colore), le nullipare, le pazienti PCOS e le donne che non hanno allattato al seno sembrano essere a maggior rischio.

 

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Mammella, Oncologia

Malattia di Paget della mammella

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Introduzione – 

La malattia di Paget della mammella è una forma rara (<5%) di ca. mammario descritta per la prima volta da James Paget nel 1874. Essa si sviluppa nelle cellule dei dotti galattofori con diffusione al capezzolo e all’areola.

Spesso è associato ad altri tipi di tumori mammari ed in tal caso il Paget potrebbe derivare da una diffusione del tumore mammario interno.

Nella maggior parte dei casi si tratta di una forma di cancro non invasivo, limitato ai dotti (carcinoma duttale in situ, DCIS) ma possono riscontrarsi anche forme invasive isolate o associate  (5-10). Cronologicamente ed eziologicamente le due forme possono essere entrambe primarie oppure una delle due è secondaria all’altra.

Può colpire maschi e femmine di tutte le età, ma la stragrande maggioranza dei casi interessa le donne di 50-60 anni. 

In seguito furono descritte una malattia di Paget delle ossa,  la malattia di Paget della vulva e la malattia di Paget del pene. Tutte queste patologie non hanno alcun rapporto con la malattia di Paget della mammella.

Eziologia: la teoria più ampiamente accettata è che la m. di Paget sia secondaria al ca. mammario. Questo spiegherebbe perché la malattia di Paget della mammella e il ca. mammario si trovano quasi sempre insieme (1-10).

Una seconda teoria è che le cellule del capezzolo o dell’areola diventano cancerose primariamente. Questo spiegherebbe perché alcune persone sviluppano la malattia di Paget mammaria senza avere un tumore all’interno della stessa mammella.

Inoltre, potrebbe essere possibile che la malattia di Paget e il ca. mammario possano svilupparsi contemporaneamente e indipendentemente (1-10).

Sintomatologia:

  • Eruzione cutanea – Il sintomo più comune è una desquamazione arrossata che coinvolge il capezzolo e può estendersi all’areola. Può essere accompagnata da prurito, bruciore e secrezione gialla o emorragica. Diagnosi differenziale con altre malattie benigne della pelle come l’eczema o la psoriasi. L’eczema cutaneo interessa raramente il capezzolo e le altre dermatosi tendono ad essere bilaterali.
  • Introflessione del capezzolo
  • Noduli – In circa la metà dei casi è presente un nodulo che quasi sempre rappresenta un carcinoma duttale invasivo; ma anche in assenza di nodulo la malattia di Paget può associarsi ad un tumore invasivo.

Diagnostica strumentale: poiché la malattia di Paget è rara e l’aspetto può simulare patologie benigne cutanee, la diagnosi corretta può avvenire in ritardo. 

  • La diagnosi per immagini comprende la mammografia digitale, la RMN  e l’ecografia mammaria.
  • La diagnosi di certezza è posta solo dalla biopsia e relativo esame istologico.
  • esame citologico di uno striscio cutaneo del capezzolo e dell’areola.
  • shave-biopsy (biopsia da barba)  uno strumento affilato (tipo rasoio o lama da bisturi n. 18) rimuove lo strato superficiale della cute del capezzolo e dell’areola.
  • Punch-biopsy:  biopsia cutanea circolare effettuata con uno strumento apposito chiamato coltello circolare, punch, punzone.
  • Wedge-biopsy (biopsia cuneiforme): per rimuovere, con lama da bisturi n. 11, un nodulo o un piccolo cuneo di tessuto o l’intero capezzolo. Un patologo esegue un esame estemporaneo per cercare le cellule di Paget.
  • biopsia stereotassica: nel caso in cui la mammografia o l’ecografia individuano un’area sospetta non ben delimitata può essere utile effettuare una biopsia guidata durante un esame ecografico o fluoroscopico (biopsia eco/rx-guidata o stereotassica).

Malattia di Paget mammaria

Anatomia patologica:

  • Cellule di Paget – all’esame istologico si osservano le caratteristiche cellule di Paget,  cellule epiteliali, relativamente grandi, con nuclei ipercromatici e abbondante citoplasma pallido. Si riscontrano nello strato superficiale della cute areolare e  del capezzolo come singole cellule o in piccoli gruppi (13).

  • HER2 – sulla superficie delle cellule neoplastiche può osservarsi un’iperespressione della proteina recettoriale chiamata HER2 che stimola le cellule tumorali a crescere.  Utilizzando una misura oncogena per valutare la crescita delle cellule, i patologi sono in grado di determinare se le cellule tumorali possiedono un’iperespressione di HER2 che le fa crescere fuori controllo. In caso di positività, si raccomanda la terapia biologica mirata come parte del trattamento. In caso di HER-2 negativo, la prognosi è favorevole. La positività di solito è registrata come “3+” o “+++” mentre la negatività è registrato come “0”, “negativo” oppure “+” o “++”.
  • GradingQuesta è una misura di crescita cellulare. I Patologi utilizzano una classificazione di 1, 2 o 3. 1 se le cellule tumorali sono a crescita lenta; 2 a crescita media e 3, in rapida crescita.

 

Terapia chirurgica: è il trattamento di prima scelta per tutti i casi di Paget mammario. Per molti anni la mastectomia totale con o senza linfadenectomia ascellare  + radioterapia locale è stato considerato il trattamento “gold standard” per i casi di Paget invasivi (5-8). Studi successivi hanno dimostrato, tuttavia, che la chirurgia conservativa (tumorectomia o quadrantectomia), che include la rimozione del capezzolo e areola con un margine  ≥2 cm di tessuto sano, seguita da radioterapia sull’intera mammella, è una scelta sicura per le persone con malattia di Paget che non evidenziano noduli nè alla palpazione nè alla mammografia (24-28).

 La scelta tra i diversi tipi di intervento dipende da molti fattori tra cui i più importanti sono l’estensione della malattia e le dimensioni della stessa mammella. Una mastectomia è di solito raccomandata se l’esame istologico rivela uno scarso o assente margine di tessuto sano sul pezzo operattorio dopo un intervento conservativo.

Linfadenectomia:  Se viene eseguita una mastectomia è utile esaminare sempre il linfonodo sentinella che, se positivo, imporrà la linfadenectomia ascellareDopo una mastectomia infatti tecnicamente non è più possibile eseguire una biopsia del linfonodo sentinella (6-11). Se il linfonodo sentinella è negativo si eviterà la linfadenectomi ascellare che comporta comunque esiti negativi  gravi come edema e parestesia dell’arto superiore omolaterale, difficoltà ai movimenti del cingolo scapolare

Ulteriori trattamenti

Dopo l’intervento possono essere indicati ulteriori terapie di prevenzione o adiuvanti che sono le stesse raccomandate per un carcinoma duttale in situ. Possono essere consigliate la radioterapia e la terapia endocrina. La chemioterapia non è utile e non è usata come terapia precauzionale nella malattia di Paget.

Radioterapia 

La radioterapia è di solito raccomandata dopo un intervento conservativo per ridurre il rischio di recidive. La radioterapia non è utile dopo una mastectomia (12). 

Prognosi:  Secondo il programma NCI Surveillance, Epidemiology e End Results, la sopravvivenza relativa a 5 anni per tutte le donne negli Stati Uniti che sono state diagnosticate con la malattia di Paget della mammella tra il 1988 e il 2001 è stata dell’82,6%. Questo si confronta con una sopravvivenza relativa a 5 anni dell’87,1% per le donne con diagnosi di qualsiasi tipo di cancro al seno. Per le donne con la malattia di Paget e il cancro invasivo nella stessa mammella, la sopravvivenza relativa a 5 anni è diminuita con l’aumento del cancro (stadio I, 95,8%, stadio II, 77,7%, stadio III, 46,3%; IV, 14,3 percento) (11-23).

Bibliografia:

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  2. Kanitakis J. Mammary and extramammary Paget’s disease. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2007;21(5):581–590.
  3. Kawase K, Dimaio DJ, Tucker SL, et al. Paget’s disease of the breast: there is a role for breast-conserving therapy. Annals of Surgical Oncology 2005;12(5):391–397
  4. Marshall JK, Griffith KA, Haffty BG, et al. Conservative management of Paget disease of the breast with radiotherapy: 10- and 15-year results. Cancer 2003;97(9):2142–2149.
  5. Sukumvanich P, Bentrem DJ, Cody HS, et al. The role of sentinel lymph node biopsy in Paget’s disease of the breast. Annals of Surgical Oncology 2007;14(3):1020–1023.
  6. Laronga C, Hasson D, Hoover S, et al. Paget’s disease in the era of sentinel lymph node biopsy. American Journal of Surgery 2006;192(4):481–483.
  7. Karakas C. Paget’s disease of the breast J Carcinog. 2011; 10: 31. 
  8. Ascensao AC, Marques MS, Capitao-Mor M. Paget’s disease of the nipple.Clinical and pathological review of 109 female patients. Dermatologica. 1985;170:170–9.
  9. Fu W, Lobocki CA, Silberberg BK, Chelladurai M, Young SC. Molecular markers in Paget disease of the breast. J Surg Oncol. 2001;77:171–8.
  10. Sagami S. Electron microscopic studies in Paget’s disease. Med J Osaka Univ. 1963;14:173–88.
  11. Sagebiel RW. Ultrastructural observations on epidermal cells in Paget’s disease of the breast. Am J Pathol. 1969;57:49–64. [PMC free article
  12. Jahn H, Osther PJ, Nielsen EH, Rasmussen G, Andersen J. An electron microscopic study of clinical Paget’s disease of the nipple. APMIS. 1995;103:628–34. 
Eco, Isteroscopia, PMA

Ricanalizzazione tubarica transvaginale ecoguidata e microisteroscopica

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– INTRODUZIONE –

Circa il 15% delle coppie non è in grado di concepire dopo 2 anni di rapporti spontanei non protetti. Nel 30% dei casi di infertilità è stata riscontrata occlusione tubarica prossimale (PTO). 

La tecnica di incannulazione tubarica mediante salpingografia selettiva  è stata sviluppata per migliorare la diagnosi e il trattamento della malattia tubarica. Per la PTO è stata anche sviluppata una tecnica di incannulazione più semplice, ecoguidata o isteroscopia con rischi, costi e morbilità ridotti  (1-4).

L’intervento viene eseguito durante la fase follicolare precoce. Viene effettuata una antibiotico-profilassi con 1 gr/die di azitromicina per  os (Zitromax cpr 500 mg)  e doxicillina 200 mg/die nei 2 giorni precedenti e  nei 3 giorni seguenti l’intervento.

La paziente è posta in posizione litotomica con una vescica parzialmente piena per mettere in asse l’utero. Disinfezione dei genitali esterni e della vagina con betadine soluzione. delimitazione del campo operatorio. Divaricazione vaginale con valve o speculum di Collin; eventuale prensione del labbro anteriore con pinza di Martin per facilitare l’introduzione del catetere o isteroscopio. 

Esame preliminare essenziale è l’isterosalpingografia di routine.

Controindicazioni: infezioni e infiammazioni in atto, tubercolosi genitale, fibrosi obliterante e obliterazioni salpingee estese.

 

RICANALIZZAZIONE TUBARICA ECOGUIDATA (UGTR)

 Sotto guida ecografica transvaginale, la cannula di guida flessibile, del diametro di 9 Fr (3 mm), è spinta nell’utero fino al segmento inferiore senza necessità di dilatare l’orificio uterino esterno. La cannula guida è quindi fissata alla pinza di Martin. Viene quindi inserito un secondo catetere coassiale del diametro di 5.5 F che giunge all’ostio tubarico e quindi un terzo catetere del diametro di 4.3 F  che penetra nell’ostio fino a quando l’operatore non avverte l’ostacolo ostruttivo che si tenta di superare con il filo guida o, in caso di fallimento, mediante palloncino.  

Tutti i cateteri e il filo guida ovviamente sono ecoriflettenti.

La ricostituita pervietà tubarica è valutata mediante idrotubazione che permette di osservare in tempo reale il fluire del liquido nel lume tubarico e quindi la sua raccolta nel cavo del Douglas (5-10).

RICANALIZZAZIONE TUBARICA ISTEROSCOPICA (FTRH)

I progressi nell’isteroscopia, compresa l’introduzione di isteroscopi di piccolo calibro (3,5 mm), microisteroscopi orientabili flessibili  e sistemi coassiali di cateteri e filo guida sottili (<9 F, <3 mm), hanno permesso l’introduzione dell’isteroscopia office   per la incannulazione tubarica e il trattamento dell’ostruzione cornuale con una percentuale di successo di oltre l’80% (5-7).

Si utilizza un isteroscopio flessibile tipo Olympus da 4,7 mm (Olympus HYF-P) e cateteri tubarici coassiali da 5.3 Fr e 3 Fr  tipo Katayama modificato (Cook, Inc.) e filo guida e concomitante osservazione laparoscopica. Per il resto la tecnica è simile alla UGTR:  l’isteroscopio raggiunge direttamente l’ostio tubarico e solo allora fuoriesce il catetere 5.3 Fr che raggiunge l’ostio tubarico e quindi il catetere endotubarico 3 Fr e infine il filo guida idrofilo (PC Roadrunner® da 0,035 pollici; Cook Medical Inc.).

L’intervento prevede la concomitante laparoscopia che permette una valutazione completa di utero, tube, ovaie ed eventuali aderenze, offre  l’opportunità di minimizzare il rischio di perforazione tubarica ed eventuale pronto intervento in caso essa fosse avvenuta.

Il successo dell’intervento è dimostrato dall’osservazione laparoscopica del filo guida che, fuoriuscito dall’estremità distale tubarica, si muove liberamente nella cavità peritoneale e anche dal test positivo dell’idrotubazione o salpingocromoscopia. Con l’ausilio della LPS, inoltre, si può fornire alla paziente la prova fotografica dell’avvenuta ricanalizzazione  (10-18).   

 

RISULTATI COMPLESSIVI –
Le percentuali di gravidanza sono più alti per le donne con durata di infertilità <5 anni rispetto a quelli con durata di infertilità ≥ 5 anni (48,8% vs. 25%). Ciò si spiega con il fatto che la reazione infiammatoria, principale responsabile dell’occlusione tubarica prossimale, può interessare le strutture interne delle tube, incluso le cilia endoluminali. Pertanto, l’ostruzione delle tube a lungo termine rende la gravidanza più difficile anche nelle donne con esito positivo della ricanalizzazione ed inoltre in queste pazienti il rischio di reocclusione risulta più alto.   Pertanto, si raccomanda un trattamento quanto più tempestivo di FTO prossimale.

 

Bibliografia:

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  2. Bhattacharya S, Logan SAllahbadia GN, Djahanbakhch O, Saridogan E. The fallopian tube. UK: Anshan Publishers; 2009; 215-223.
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  7. Emaduldin Mostafa Seyam, Momen Mohamed Hassan, ohamed Tawfeek Mohamed Sayed Gad, Hazem Salah Mahmoud, Mostafa Gamal Ibrahim:  Comparison of Pregnancy Outcome between Ultrasound- Guided Tubal Recanalization and Office-Based Microhysteroscopic Ostial Dilatation in Patients with Proximal Blocked Tubes. Int J Fertil Steril Volume 9, Number 4, Jan-Mar 2016, Pages: 497-505
  8. Hayashi M, Hoshimoto K, Ohkura T. Successful conception following fallopian tube recanalization in infertile patients with a unilateral proximally occluded tube and a contralateral patent tube. Hum Reprod. 2003; 18(1): 96-99.
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Endocrinologia, Gravidanza

Diabete gestazionale (GDM, Gestational Diabetes Mellitus)

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Il diabete gestazionale è diagnosticato in presenza di una glicemia basale >140 mg/dl e/o  una glicemia >180 mg/dl  60 minuti dopo somministrazione orale di 75 gr di glucosio (1-4).

Il diabete gestazionale (GDM, Gestational diabetes mellitus),  detto anche di tipo III, è, secondo la definizione del WHO,  intolleranza al glucosio che si manifesta durante la gravidanza e che scompare dopo il parto”.  

Tutte le donne in gravidanza manifestano un certo di grado di resistenza all’insulina, soprattutto nel II-III° trimestre, ma nella maggior parte dei casi l’organismo riesce a supplire aumentandone la produzione.  

Il diabete gestazionale insorge più frequentemente fra la 24a e la 28a settimana di gestazione, interessa il 5% delle donne gravide <25 anni e il 20% delle gravide >35 anni. In genere si tratta di pazienti ad alto rischio di diabete o addirittura pre-diabetiche che non riescono a compensare la fisiologica iperglicemia gravidica con adeguato incremento insulinico (5-8).  Queste pazienti presentano un alto rischio di sviluppare in seguito un diabete di tipo 2. Anche i loro figli sono ad alto rischio per diabete di tipo 2 e per obesità.  Tali pazienti perciò vanno monitorate per il diabete tipo II per tutta la vita.

Se il diabete era già presente in epoca precedente alla gravidanza, si parla di diabete in gravidanza.

Se una donna è diabetica, la sua gravidanza dovrebbe essere programmata. 

Nel periodo pre-insulinico l’evoluzione della gravidanza nella paziente diabetica era alquanto infausta comportando una mortalità materna del 35% e una mortalità neonatale del 60%.  Dopo la scoperta dell’insulina (1923) e l’introduzione negli anni ‘60 delle tecniche di monitoraggio del benessere fetale  la mortalità neonatale si è progressivamente ridotta fino al 2% e quella materna si è praticamente azzerata (9,10).

Frequenza: La frequenza media del diabete gestazionale  è del 3-7%; aumenta con la parità, l’obesità e l’età (si rileva raramente nelle donne <25 anni ed aumenta dopo i 35 anni).

Fattori di rischio del diabete gestazionale:

Numerosi sono i fattori di rischio per l’insorgenza di diabete gestazionale  (tab. 1).

  1. Recentemente si propende a ritenere come fattore di rischio più grave il peso materno pre-gravidico. L’aumento ponderale materno durante la gravidanza invece sembra l’indicatore più importante per il ricorso al taglio cesareo  in caso di eccessivo aumento ponderale (6).
  2. Altro importantissimo fattore di rischio per il diabete tipo III è l’insulino-resistenza  e/o l’intolleranza al glucosio, diagnosticate precedentemente o misconosciute o allo stato latente nel periodo non gravidico (4-6).
  3. Le donne con sindrome da policistosi ovarica  sono ad alto rischio di sviluppare in gravidanza una intolleranza al glucosio, diabete gestazionale e pre-eclampsia (8-11). 
  4. Altro fattore di rischio è il riscontro anamnestico personale per improvvisa morte fetale o per macrosomia fetale  (>4500 gr) in precedenti gravidanze o anamnesi positiva familiare per diabete gestazionale.

DIAGNOSTICA

Per quasi 50 anni la strategia di screening e i criteri diagnostici per il diabete gestazionale sono stati oggetto di infinite controversie. Differiscono tra paesi e da un centro all’altro, principalmente a causa della mancanza di dati standard per definire la soglia glicemica in cui è necessaria una gestione terapeutica. 

Sintomatologia:

  • Polidipsia: sete intensa per cui si tende a bere >3 litri di acqua al dì 
  • poliuria: diuresi >2.5 lt/die  perdita di peso.
  • vomito da neuropatia del sistema nervoso autonomo (accumulo di glucosio-sorbitolo e rigonfiamento  e rottura della membrana di Schwam): nelle gravide diabetiche il vomito può avere conseguenze disastrose sul feto per il quale la chetoacidosi o acidosi metabolica  può essere fatale in qualsiasi momento della gravidanza. Addirittura c’è pericolo che i chetoni prodotti in corso di vomito possano danneggiare il feto anche in assenza di chetoacidosi.
  • candidosi ricorrenti e ribelli  alle terapie
  • Cistiti ricorrenti
  • diminuzione dell’acuità visiva  da microangiopatia retinica 
  • Insulti ischemici a livello coronarico, cerebrale e degli arti inferiori
  • Restless legs syndrome (12-23)
  • Obesità e/o distribuzione prevalentemente viscerale dell’adipe.

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO:

►glicemia basale:  >140 mg/dl pone senza : dubbio alcuno la diagnosi di diabete mellito. Valori glicemici compresi fra 90-110 depongono per una resistenza insulinica; l’ìntolleranza al glucosio invece presenta valori basali di glicemia fra 110 e 140 mg/dl.

►Curva da carico di glucosio (OGTT, Oral Glucose Tolerance Test):  da eseguire in tutte le gravide di età superiore ai 30 anni o a rischio di DG. E’ preferibile utilizzare la cosiddetta minicurva: 50 gr di glucosio per os diluito in 250 cc di acqua da bere in 5 minuti; la glicemia presenta una curva bifasica: rialzo iniziale seguito da lento rientro nei valori basali entro 2 ore dopo l’assunzione di glucosio. 

►Emoglobina glicosilata (HbA1c): è un indice delle glicemia nei 3-4 mesi precedenti. Correlata al rischio di malformazioni fetali. Valori di HbA1c <7% sono indicativi di un andamento glicemico adeguato. Se, al contrario, i valori sono superiori all’8% è necessaria una modifica del trattamento terapeutico.

C-Peptide (segmento di connessione fra la catena A e la catena B dell’insulina): il test più utile per valutare la capacità residua delle cellule β del pancreas.

►Clearance della creatinina: valuta una eventuale microangiopatia a livello delle arteriole renali

►perturbazioni del profilo proteomico; Il termine proteoma definisce il completo corredo PROTeico di un intero genOMA. Da un gene vengono sintetizzate 6-8 proteine  che vengono analizzate mediante spettrometria di massa (43).

►fruttosamina, una proteina glicosilata, che consente di verificare l’andamento glicemico delle ultime 2-3 settimane, in quanto tale è l’emivita delle proteine plsmatiche a differenza dell’emoglobina che ha un’emivita di 120 giorni. . A differenza dell’emoglobina glicosilata, l’esame della fruttosamina consente, non solo la verifica delle glicemia nelle ultime due settimane, ma anche l’effetto di un cambio di dieta o di terapia. I valori normali di fruttosamina sono compresi tra 2 e 2,8 mmol/l.

Insulinemia basale: può essere normale, aumentata o diminuita; nei casi di iperglicemia però l’insulinemia normale è insufficiente per il metabolismo del glucosio.

►Ipercolesterolemia LDL:  per aumentata sintesi a livello epatico per eccesso di Acetil-CoA

►Ipertrigliceridemia: minore metabolizzazione dei trigliceridi a causa del mancato riconoscimento di essi da parte dei recettori specifici e maggiore produzione a causa dell’aumentata lipolisi.

►ESAME URINE:

  • Proteinuria, iperazotemia da microangiopatia renale
  • ipercreatininuria da microangiopatia renale
  • Glicosuria: non attendibile  perchè in gravidanza sono possibili glicosurie fisiologiche da abbassamento della soglia renale per il glucosio.
  • Chetonuria: ac. β-OH-butirrico, ac. aceto-acetico e acetone sono prodotti ultimi del catabolismo lipidico e proteico. L’esaltazione della lipolisi produce una maggiore quantità di Acetil-CoA a livello epatico che non viene ossidato facilmente a CO2 e H2O tramite il ciclo di Krebs (per il deficit di ac. ossalacetico consumato dai processi di neoglucogenesi). L’acetil-CoA quindi non ha altre strade che quella di condensarsi e trasformarsi in aceto-acetil-CoA e quindi ac. aceto-acetico e  b-OH-Butirrico con conseguente chetonemia e chetonuria. I corpi chetonici sono sostanze acide escrete con le urine ed eliminate insieme a Na+; la perdita di cationi fa diminuire il pH plasmatico determinando la comparsa dell’acidosi metabolica.
  • Microalbuminuria: presenza di albumina nelle urine in quantità modesta (20-200 mg/L) ma significativa.  Nel diabete è un segno precoce di microangiopatia glomerulare  ed aumento della loro permeabilità.
  • Urinoculture in serie
  • α-1-FP sierica materna: diminuisce proporzionalmente con l’aumento dei valori di emoglobina glicosilata (HbA1c). Nelle gravidanze con valori di HbA1c >10% e AFP diminuita c’è la tendenza a manifestare un precoce ritardo di crescita fetale.

►Anticorpi anti-insulina

ICA (Islat cell antibodies): anticorpi anti insule pancreatiche

Glucagoneormone peptidico secreto dalle cellule α  delle isole di Langerhans pancreatiche. Se il livello ematico di glucosio scende sotto una soglia di circa 80 mg/dl, le cellule α cominciano a secernere glucagone. Questo si lega immediatamente ai suoi recettori presenti principalmente sugli epatociti, attivando la degradazione del glicogeno presente nelle cellule epatiche (glicogenolisi epatica) e conseguente rilascio di glucosio nel sangue. In caso di iperglicemia il glucagone attiva la neoglicogenesi epatica.

DIAGNOSTICA STRUMENTALE 

  1. Esame del fondo oculare: per valutare eventuale microangiopatia a livello delle arteriole del fondo oculare
  2. Misurazione della pressione arteriosa

I meccanismi di insulino-resistenza consistono in alterazione del binding tra insulina e recettore e/o alterazioni nella trasmissione del messaggio all’interno della cellula.

Eziopatogenesi del diabete gestazionale:

Nel 1º periodo della gravidanza (fino alla 20ª w) prevale globalmente un effetto anabolico dovuto all’aumentata produzione di ormoni steroidei (estrogeni e progesterone) e al conseguente iperinsulinismo associato ad aumentata sensibilità periferica all’insulina; è sostanzialmente aumentata l’utilizzazione periferica del glucosio e l’immagazzinamento  di lipidi mentre è diminuita la neoglucogenesi.

Nella IIª parte della gravidanza, prevalentemente per l’azione dell’HPL, del glucagone e del cortisolo si verifica uno stato di insulino-resistenza. A causa di questo stato di insulino-resistenza, il fabbisogno di insulina aumenta progressivamente nella IIª parte della gravidanza di circa il 30% con picchi elevati di richiesta dopo i pasti principali. A digiuno i valori della glicemia materna sono più bassi rispetto alla donna non gravida, mentre dopo i pasti sono più elevati.

Modificazioni metaboliche nella gravida diabetica: quando la produzione endogena di insulina è insufficiente a contrastare lo stato di insulino-resistenza, si verifica l’insorgenza di diabete gestazionale. Oltre ai livelli elevati di glicemia, queste pazienti presentano elevati livelli plasmatici di trigliceridi, acidi grassi liberi e aminoacidi gluconeogenetici soprattutto in condizioni di digiuno.

 

EFFETTI DELLA GRAVIDANZA SUL DIABETE: La gravidanza esercita un effetto diabetogeno notevole tramite:

    A) tramite alcuni ormoni diabetogeni quali l’ACTH e l’HPL che aumentano con il progredire della gravidanza;

        B) consumo notevole di insulina da parte della placenta;

        C) ridotta sensibilità periferica all’insulina.

La donna sana reagisce con una iperincrezione di insulina ciò che è invece difficile per la gestante diabetica che ha ridotte riserve di insulina.

Coma diabetico: è possibile, anche se raramente nel I° trimestre e nel puerperio ma è più frequente nel II° e III° trimestre. In travaglio di parto l’instabilità metabolica fa sì che la paziente possa passare con grande rapidità dall’ipoglicemia al coma diabetico e chetoacidosi. Il tessuto insulare pancreatico fetale, nonostante l’iperplasia, non può svolgere una funzione vicariante sul metabolismo materno perché il passaggio diaplacentare dell’insulina è molto scarso.

EFFETTI DEL DIABETE SULLA GRAVIDANZA:

  1. Aborto, spesso ripetuto e tardivo; frequenza doppia rispetto alle gravide normali (30% vs 15%).
  2. Polidramnios
  3. Ipertensione arteriosa e/o riduzione della funzionalità renale su base vascolare;
  4. Gestosi ipertensiva
  5. Distacco di placenta;
  6. Aumentata incidenza di placenta previa
  7.   Parto pretermine (da ricordare la ritardata maturazione polmonare fetale a causa dell’effetto inibitorio esercitato dall’insulina);
  8. Ipocinesia in travaglio di parto
  9. distocia di spalla
  10. Sindrome delle gambe senza riposo (Restless legs syndrome, RLS): si è osservata un’aumentata incidenza della RLS in pazienti diabetiche; nelle diabetiche la RLS è più accentuata a causa dei  disturbi del sonno, ansia e depressione, disturbi tipici della donna gravida,  che inducono insulino-resistenza ed alterazioni metaboliche (19-30). Per chi soffre di RLS andare al cinema o a teatro o ai concerti è un grande tormento come fare lunghi viaggi in auto, perché non possono sopportare di dover tenere le gambe ferme così a lungo. La diagnosi della RLS spesso si ottiene già attraverso l’anamnesi del paziente e facendo domande specifiche: se qualche membro della famiglia soffre già di questa malattia, se si è in stato di gravidanza, se sussistono malattie internistiche o neurologiche, se e quali farmaci si assumono, ecc. Anche se la diagnosi della RLS in molti casi viene fatta già in base all’anamnesi, il test nel laboratorio del sonno è spesso fondamentale. La polisonnografia (test effettuato dal “laboratorio del sonno”) è in realtà l’unico modo per diagnosticare davvero la RLS. Ciò è tanto più importante quando i sintomi non si manifestano chiaramente ma allo stesso tempo vengono segnalati disturbi del sonno.
  11.  ittero

ALTERAZIONI PLACENTARI:

  • Aumento di spessore e di peso della placenta; invece diminuzione di peso e spessore se vi sono alterazioni vascolari.  Il peso fetale è correlato ai valori della placenta.  Nel tessuto placentare fetale le alterazioni vascolari non sono molto diffuse; invece sono molto frequenti nella decidua basale e a carico dei vasi del miometrio.
  • Le alterazioni vascolari consistono in deposizione di materiale lipoideo, ipertrofia, ialinizzazione e degenerazione fibrinoide.  Zone di necrosi placentari più o meno estese  e calcificazioni. Caratteristica la coesistenza di zone ipermature e zone immature.  Notevole aumento di glicogeno e fosfatasi alcalina   termostabile nel citoplasma del sinciziotrofoblasto.

Il 40% delle gravide con diabete gestazionale  sviluppa un diabete di  tipo II dopo il parto e dopo la remissione del diabete gestazionale, anche  a distanza di 5 anni. Il diabete  gestazionale non controindica l’allattamento al seno.

EFFETTI DEL DIABETE SUL FETO:

  • a)    Embriopatie e malformazioni
  • b)    Morte intrauterina del feto: la causa di morte intrauterina fetale nelle gravidanze diabetiche non è ben chiaro sebbene la riduzione o l’eliminazione di questo fenomeno in gravidanze diabetiche ben controllate indichino al giorno d’oggi l’iperglicemia materna come un fattore causale importante.
  • c)    L’associazione fra iperglicemia materna, distress fetale  e ipossia fetale nelle gravide diabetiche suggerisce come la morte intrauterina fetale sia probabilmente conseguente ad uno stato di ipossia. Le

pazienti diabetiche hanno un flusso ematico ridotto durante il 3º trimestre e questo flusso tende a diminuire ulteriormente se il controllo della glicemia non è adeguato (2-4).

  • d) Ritardo precoce dello sviluppo fetale  che in seguito viene mascherato dalla macrosomia relativa o assoluta secondaria all’iperinsulinismo.
  • e)    Macrosomia fetale
  • f)     distocia di spalla
  • g)    fratture ossee, frattura delle clavicole
  • h)    paralisi ostetrica   Nelle gravide diabetiche con nefropatia: la placenta è piccola, la   produzione di steroidi è bassa, il feto è piccolo.
  • Macrosomia (se non vi è vasculopatia) presente spesso anche in pazienti con buon equilibrio glicemico; la macrosomia fetale sembrerebbe correlata alI’perplasia delle isole del Langherans fetali e al peso materno pregravidico (5).
  • Ipoglicemia: è molto frequente e può assumere caratteri di estrema gravità se non trattata
  • Ittero: è molto frequente
  • Iperinsulinemia: l’eccesso di glucosio proveniente dal distretto materno viene metabolizzato ed accumulato dal feto e induce una iperplasia del tessuto insulare del feto (le cellule β-pancreatiche sono presenti nel feto dalla 16a dettimana) e quindi iperinsulinemia. L’iperinsulinemia provoca crisi ipoglicemiche nel neonato aggravata dal fatto che ancora manca la risposta adrenalinica all’ipoglicemia  e quindi non si può avere nè la inibizione della secrezione della insulina nè la mobilizzazione degli acidi grassi.
  • Mortalità perinatale: aumenta con il crescere della gravità del diabete materno; è particolarmente elevata in caso di nefropatia diabetica. Sindrome da distress respiratorio (RDS) provocata quasi sempre dall’induzione di un parto prematuro in una patologia come il diabete notoriamente associata ad un ritardo della maturazione polmonare fetale. alterata tolleranza glucidica, obesità ritardo mentale.
  •  Malformazioni congenite: la loro incidenza (3-4 volte superiore alla popolazione non diabetica) non si è modificata di molto anche dopo l’avvento della terapia insulinica e del monitoraggio fetale. Ciò probabilmente sta a significare che l’effetto teratogeno avviene in epoca gestazionale molto precoce (attorno alla 4ª settimana) e quindi solo uno stretto controllo metabolico nelle prime fasi del concepimento o addirittura prima del concepimento potrà ridurne l’incidenza (1). Le principali malformazioni sono a carico del SNC, cuore e rene.  Una conferma indiretta dell’importanza dell’equilibrio glicemico nello sviluppo embrionale è dato dalla misurazione dell’Hb glicosilata: quanto più è elevata l’Hb glicosilata tanto maggiore è il rischio di malformazioni.
  • Policitemia
  • Iperbilirubinemia
  • Ipocalcemia
  • Cardiomegalia

 

PROFILASSI DELLE COMPLICANZE DIABETICHE:

  1. Individuazione della gravida a rischio diabetico;
  2. Corretta terapia insulinica e alimentare
  3. Corretto management della gravidanza
  4. Modalità e momento di espletamento del parto.

Il monitoraggio glicemico e la terapia insulinica riducono il rischio di complicanze perinatali, senza aumentare la percentuale di parti cesarei (9).

Individuazione della gravida a rischio diabeticoIl miglior test di screening del diabete gestazionale  è il dosaggio della glicemia plasmatica a digiuno e  60’ dopo carico orale di50 g di glucosio. Esso deve essere eseguito tra la 24ª e la 28ª settimana. Il valore-soglia deve essere posta a 135 mg/dl. Quest’esame deve essere eseguito seguendo i criteri stabiliti nel 1964 da O’ Sullivan e Mahan: la paziente viene tenuta per tre giorni a dieta libera con ingestione di almeno 150 g di carboidrati al giorno. Il test non deve essere effettuato durante situazioni di stress. Non devono essere assunte nè caffeina nè nicotina. Il mattino dell’esame si può bere acqua ma non cibi contenenti calorie. Durante l’esame la paziente dovrebbe rimanere sdraiata. Si esegue un prelievo di base (a digiuno), e subito  dopo si somministrano 50 gr di glucosio sciolti in acqua da ingerire in 5’. Vengono effettuati altri 3 prelievi (dopo 30’, 60’ e 120’).

TERAPIA: l’obiettivo è tenere la glicemia sotto controllo (glicemia a digiuno <110 mg/dl  e glicemia <130 mg/dl a 60′ dai pasti)  mediante somministrazione di insulina, dieta ed esercizi fisici allo scopo di evitare complicazioni per la madre e per il feto.

  • Terapia insulinica pre-ipo-glicemizzante:  introdotta in Italia da Roversi nel 1970  con l’intento di mantenere la gravida diabetica in uno stretto equilibrio glicemico evitando l’effetto somogi (Oscillazione della glicemia, con picchi verso l’alto e/o verso il basso, causati o da un dosaggio elevato di insulina oppure da una reazione spontanea). Il management della terapia insulinica è complessa e prevede un costante monitoraggio della glicemia. Le gravide con diabete di tipo I sono ad alto rischio di ipoglicemia.
  • Insulina pronta: è somministrata tre volte al dì alla dose di 5 Unità inferiore a quella che produce ipoglicemia (l’ipoglicemia è evidenziata dall’insorgere di sudorazione).  Eventualmente aggiungere insulina retard a sera.
  • Sconsigliato in gravidanza l’uso di ipoglicemizzanti orali  per il rischio teratogeno e per la possibilità di insorgenza di ipoglicemia nel neonato.
  • Metformina (Metforal® cpr 500 mg, 850 mg, Glucophage® cpr 500 mg, 850 mg, 1000 mg unidie): attualmente è approvata dalla Food and Drug Administration per il trattamento del diabete di tipo 2 (9). Nel foglietto illustrativo si avverte che l’uso della metformina è controindicato in gravidanza; tuttavia sia in Canada sia negli Stati Uniti è in crescita l’uso off-label di tale farmaco nel trattamento dell’infertilità causata da PCOS. La metformina facilita il concepimento nelle donne affette da oligomenorrea e PCOS (10,11). Recenti studi hanno suggerito che l’uso di metformina durante la gravidanza riduce l’elevata incidenza di aborti spontanei in donne PCOS (30-50%) e di diabete gestazionale (31% delle donne non trattate contro il 3% delle donne trattate) (12-14).
  • Vildagliptin: potenzia la secrezione di insulina da parte delle cellule beta del pancreas e inibisce la secrezione di glucagone da parte delle cellule alfa. In associazione con Metformina è commercializzato con il nome di Eucreas® (Eucreas cpr 50 mg/1000 mg; 50 mg/850 mg). Il vildagliptin è un inibitore potente e selettivo della DPP-4  (dipeptidil peptidasi-4).  Il DPP-4 è l’enzima responsabile della degradazione delle incretine GLP-1 (peptide-1 glucagone-simile) e GIP (polipeptide insulinotropico glucosio-dipendente), ormoni intestinali secreti dopo i pasti e che stimolano le cellule beta del pancreas a produrre insulina. L’azione delle incretine è correlata con i livelli di glicemia infatti, maggiori sono i livelli glicemici, più l’incretina stimola la secrezione di insulina, mentre se i livelli di glicemia sono nella norma, l’azione delle incretine è minore (38-43).   E’ opportuno non somministrare in gravidanza e allattamento.
  • Libramed® bustine: complesso macromolecolare che costituisce un gel aderente alle pareti intestinali in modo da rallentare e contrastare l’assorbimento dei carboidrati. Assunto, disciolto in un bicchiere di acqua, poco prima dei pasti principali consente di evitare e moderare i picchi glicemici post-prandiali.
  • Caffè, azione antidiabete: la dose massima di caffeina ammissibile durante la gravidanza, secondo l’American College of Obstetricians and Gynecologist, è di 200 mg al giorno (2 tazzine di caffè espresso). Dosi superiori avrebbero un effetto negativo sulla gravidanza aumentando le percentuali di aborto spontaneo a causa della presenza di caffeina che produce ipertensione acuta (molto modesta nei bevitori abituali), e di due diteroenoidi alcoolici (cafestolo e kahweol) che inducono iprcolesterolemia, Le concentrazioni di questi diteroenoidi alcoolici dipendono soprattutto dalla modalità di preparazione del caffè. Il caffè bollito (ad esempio il caffè turco) ha elevate concentrazioni di cafestolo e cafeolo poichè essi vengono estratti dai chicchi di caffè nel contatto prolungato con l’acqua. Secondo molti altri studi, il caffè avrebbe un effetto anticancerogeno su prostata e fegato ed inoltre contrasterebbe l’insorgenza di diabete tipo 2 (25%) e diabete gestazionale.   Il caffè, mediante i suoi composti fenolici, ed in particolare dell’ac. clorogenico, è  in grado di inibire gli enzimi intestinali deputati alla digestione dei carboidrati. Questa azione, esercitata anche dal decaffeinato, determina un rallentamento nell’assorbimento del glucosio ed attenua così il picco glicemico che si osserva dopo il consumo di un pasto, contribuendo alla riduzione del rischio di diabete di tipo 2. L’ipotesi è stata confermata dai dati sperimentali, che, però sono stati ottenuti in vitro e vanno confermati da uno studio in vivo condotto sull’uomo. In conclusione è opportuno limitarsi a 1-2 tazzine di caffè in gravidanza e non oltre le tre tazzine al di fuori della gravidanza (17).

  • dieta: La dieta prevede pasti piccoli e frequenti (3 piccoli pasti  e 2 spuntini) allo scopo di evitare i picchi iperglicemici. La dieta deve essere normocalorica o solo moderatamente ipocalorica, iperproteica (20%), 30% lipidi e carboidrati in percentuale non inferiore al 50%. I carboidrati devono essere forniti  forniti prevalentemente da verdure (tutte le verdure verdi in foglie, asparagi, sedani, cetrioli). In una gravida non a rischio si consiglia una dieta di 2.000-2.200 Kcal. Nelle p/ti a rischio di diabete gestazionale si prescrive una dieta da 1.600 Kcal nella prima parte della gravidanza e 1.800 Kcal nell’ultima parte.

Gli idrati di carbonio sono comunque necessari al fegato per metabolizzare i grassi; in mancanza di carboidrati vi sarà acidosi con gravi conseguenze per il feto. E’ essenziale introdurre molta fibra vegetale grazie alla verdura e ai legumi debitamente conteggiati nella dieta.

Sono vietati: datteri, castagne, frutta sciroppata, fichi secchi, prugne secche, uva, ciliege. Sono vietate: bevande alcoliche, vino (a parte la quantità concessa in dieta), birra, liquori, superalcolici, amari, aperitivi, digestivi. Sono vietate: bevande zuccherate tipo: coca cola, aranciata, limonata, chinotto, bitter, spuma, acqua tonica, acqua brillante e bibite con dicitura senza zucchero, tè zuccherati. Sono vietati: zucchero, miele , budini, marmellata , cioccolato , dolci e pasticceria in genere, gelatina di frutta, gelati, succhi di frutta dolcificati, caramelle, cioccolatini, sciroppi, conserva di frutta.

Gli alimenti con dicitura “senza zucchero” sono proibiti in quanto contengono glucidi e carboidrati, sia sotto forma di amidi, sia zuccheri come sorbitolo, galattosio, ecc. E’ inoltre molto importante fare pasti ben equilibrati fra loro.

Camminare è l’esercizio più semplice da fare in gravidanza e fa diminuire del 5-10% il rischio di diabete gestazionale nelle donne obese. Anche la ginnastica pre-parto contribuisce alla profilassi antidiabetica.

    I carboidrati  possono essere classificati come:

  1. Zuccheri semplici ad assorbimento molto rapido (glucosio, fruttosio, galattosio);
  2. Zuccheri semplici ad assorbimento rapido (saccarosio, lattosio, maltosio);
  3. Zuccheri complessi o polisaccaridi ad assorbimento lento (amido e glicogeno).

 Con il diabete meglio la pasta degli zuccheri. Una volta ingerito un alimento contenente degli zuccheri, siano essi semplici o complessi, per essere assorbiti dall’intestino devono essere demoliti fino alla struttura più semplice del glucosio; questa molecola passa come tale nel sangue, in cui è possibile misurarne la quantità . Essendo la velocità di assorbimento inversamente proporzionale alla complessità dello zucchero, è importante escludere dalla dieta gli zuccheri semplici  che comportano bruschi e rapidi aumenti di glicemia (alto indice glicemico); al contrario andranno privilegiati gli alimenti contenenti carboidrati complessi. In genere gli alimenti con basso indice glicemico sono uova, formaggi, pesce, carne e ortaggimentre quelli che presentano questo parametro alto sono soprattutto riso, patate, pane bianco, zucchero, dolci e miele. Pasta, riso e pane di tipo integrale contengono molte più fibre, che ostacolano la produzione di insulina e l’aumento della glicemia. Inoltre i cibi integrali favoriscono il transito intestinale, sgonfiando la pancia, e regalano un maggiore senso di sazietà. Occorre ridurre l’ingestione di NaCl sostituendolo con spezie e peperoncino rosso.

La cottura – Quando si parla di indice glicemico il tipo di cottura è fondamentale. La pasta cotta al dente si accompagna ad un assorbimento più lento dell’amido e quindi si abbassa l’indice glicemico. Nel pane tostato è neutralizzata l’azione dell’amido. Le patate vanno consumate bollite e sempre fredde per abbattete il loro indice glicemico

Il condimento – Condire sempre i cibi con olio extravergine d’oliva, optare per le spezie per insaporire. Associate la pasta a verdure e legumi, il riso al pesce e alle patate.

L’esercizio fisico moderato come brevi passeggiate effettuate regolarmente fa diminuire dal 10% al 5% il rischio di insorgenza di diabete gestazionale nelle pazienti obese. Inoltre, mentre in condizioni di riposo il muscolo utilizza soprattutto acidi grassi liberi provenienti dal tessuto adiposo (NEFA),
nella condizione di esercizio moderato passa ad utilizzare sia NEFA che glucosio intramuscolare (depositi di glicogeno) ed extramuscolare (di origine epatica).
All’inizio il glucosio deriva soprattutto dai depositi di glicogeno dei muscoli attivi, che gradualmente si riducono (la concentrazione di glicogeno muscolare è di 120 mmol/Kg nell’adulto, 70mmol/Kg nel bambino).
Durante esercizio prolungato, il glucosio di origine epatica non è più sufficiente a soddisfare le richieste periferiche; intervengono allora i NEFA, derivanti dalla lipolisi, che vengono a costituire il maggior substrato energetico

Corretto management della gravidanza: Non stress test (NST) eseguito 2 volte a settimana dalla 35ª settimana in poi.

Scelta del tempo e della modalità del parto: Poiché una delle più gravi conseguenze della fetopatia diabetica è la morte intrauterina improvvisa del feto è fondamentale un monitoraggio accurato per una scelta del tempo e delle modalità di espletamento del parto che risulterà sempre da una somma di considerazioni che prevedono maturità e benessere del feto e condizioni di salute della madre. Se le condizioni locali della gestante sono favorevoli, il diabete è ben compensato, non vi è sofferenza fetale nè macrosomia, la via vaginale rappresenta la modalità ideale di espletamento del parto. Nel caso in cui non si verifichi un travaglio di parto spontaneo, di solito si preferisce procedere ad induzione non prima della 40-41ª w. Monitoraggio biofisico continuo durante il travaglio.  Controllo della glicemia durante il travaglio ed eventuale terapia endovenosa con insulina pronta in caso di glicemia >120 mg/dl. Sembra che la necessità di ricorrere al Taglio Cesareo sia da attribuire all’aumento ponderale materno (6). In caso di taglio cesareo somministrare insulina rapida endovena 1 UI/3 gr di glucosio.

CRISI IPOGLICEMICHE – L’ipoglicemia viene solitamente definita come la concentrazione di glucosio plasmatico inferiore a 50-55 mg/dl. Il 45% delle donne con diabete di tipo 1 e il 19% delle donne con diabete di tipo 2 presentano episodi di ipoglicemia severa in gravidanza. L’ipoglicemia è più frequente nelle gravide diabetiche con anamnesi di crisi ipoglicemiche pregravidiche, non corretto management della terapia insulinica, inadeguato apporto di carboidrati, eccesso di attività fisica. Oltre a questi fattori è stata evidenziata un’alterata risposta controregolatoria ormonale all’ipoglicemia in gravidanza riferibile a ipersensibilità all’insulina in gravidanza, aumento progressivo della concentrazione di insulina durante la gravidanza con picco al 3° trimestre, ridotta risposta di adrenalina e glucagone all’ipoglicemia  rispetto alle donne non gravide e non diabetiche. Il meccanismo non è chiaro ma sembra che tale effetto inibitorio sia da attribuire agli ormoni placentari.

 Gli effetti degli episodi ipoglicemici sulla madre sono quelli osservati fuori dalla gravidanza (tremore, sudorazione profonda, nausea, vomito, fame, stanchezza, sonnolenza, lipotimia, cefalea, confusione mentale, progressivo deterioramento cognitivo fino al coma, convulsioni, morte). Sul feto gli effetti teratogeni e quelli sulla frequenza cardiaca fetale (tachicardia/bradicardia) sono oggetto di pareri discordanti.

Terapia e prevenzione delle crisi ipoglicemiche – Tipicamente l’ipoglicemia viene trattata assumendo immediatamente cibi e bevande ad alto indice glicemico come dolci, caramelle e succo d’arancia. Le nuove formulazioni di analoghi dell’insulina disponibili ad azione sia rapida sia basale hanno fortemente ridotto il rischio di ipoglicemie. La possibilità di utilizzare, anche in gravidanza, un sistema di monitoraggio continuo della glicemia (Continuous Glucose Monitoring, CGM) che, tramite un sensore sottocutaneo, registra le escursioni glicemiche interstiziali durante tutto il giorno ad intervalli di 5 minuti (288 misurazioni/die) e li trasmette wireless, ad un ricevitore applicato sulla cute della paziente. Il CGM permette di conoscere esattamente ed in tempo reale l’insorgenza, la frequenza e durata degli episodi ipoglicemici e di ricorrere prontamente   ai presidi terapeutici prima dell’insorgenza di gravi alterazioni sistemiche.

Il CGM può essere utilizzato in modalità real time, in modalità flash (il ricevitore viene attivato quando la paziente lo avvicina al sensore) o retrospettivo. In  quest’ultimo caso si ha un quadro pressochè completo dell’andamento glicemico giornaliero e le variazioni  in rapporto a esercizio fisico, pasti, assunzione di farmaci, malattie.

La rappresentazione della curva glicemica consente di approntare adeguate misure preventive con diminuzione della variabilità glicemica e della HbA1c. Il sistema CGM è provvisto di meccanismi di allarme per ipo- ed iperglicemia (utilissimi soprattutto nelle ore notturne), frecce di tendenza e trasmissione dei dati in remoto (nigtscout system) (35-37). 

La determina G08900 del 03/08/2016 stabilisce le indicazioni alla prescrivibilità del CGM in unione al CSII da parte del SSN italiano. Sono in fase sperimentale avanzata apparecchi non invasivi per CGM.

 MANAGEMENT DEL DIABETE DOPO IL PARTO: L’allattamento al seno deve essere favorito. 6 settimane dopo il parto sottoporre la paziente a curva da carico di glucosio con 75 gr di glucosio per os al fine di identificare ogni forma di diabete latente.

 CONCLUSIONE: Le donne sottoposte a controllo intensivo ed eventuale insulinoterapia hanno partorito in genere bambini di peso inferiore e di età gestazionale inferiore, e l’induzione del travaglio è stata significativamente più comune (39% contro 29%). Non si è registrata invece alcuna differenza nella frequenza del parto cesareo. 3 mesi dopo il parto l’8% delle donne nel gruppo trattato presentava sintomi di depressione, contro il 17% del gruppo non trattato.

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  34. Lee B, Lee JS, Lee YW, Jang MA, Song J, Kim JH, Lee WG, Min WK, Lee J, Lee YK: Effect of the Standardization of Diagnostic Tests on the Prevalence of Diabetes Mellitus and Impaired Fasting Glucose.   J Korean Med Sci. 2018 Mar 5; 33(10):e81. Epub 2018 Mar 5. 
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  37. Feig DS et al “Continuous glucose monitoring in pregnant women with type 1 diabetes (CONCEPTT): a multicentre international randomised controlled trial” Lancet. 2017 Sep 14. pii: S0140-6736(17)
  38. Keating GM   Vildagliptin: a review of its use in type 2 diabetes mellitus. Drugs  2010 Nov 12;70(16):2089-112.
  39. Vildagliptin: a review of its use in the management of type 2 diabetes mellitus.
    Croxtall JD, Keam SJ.Drugs. 2008; 68(16):2387-409.
  40. Vildagliptin: clinical trials programme in monotherapy and combination therapy for type 2 diabetes. Rosenstock J, Fitchet M.Int J Clin Pract Suppl. 2008 Mar; (159):15-23.
  41. Effects of vildagliptin on glucose control in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with a sulphonylurea. Garber AJ, Foley JE, Banerji MA, Ebeling P, Gudbjörnsdottir S, Camisasca RP, Couturier A, Baron MA.Diabetes Obes Metab. 2008 Nov; 10(11):1047-56. Epub 2008 Feb 18.
  42. A comparison of efficacy and safety of vildagliptin and gliclazide in combination with metformin in patients with Type 2 diabetes inadequately controlled with metformin alone: a 52-week, randomized study. Filozof C, Gautier JF.Diabet Med. 2010 Mar; 27(3):318-26.
  43. Apoorva Singh Elavarasan Subramani Chaitali Datta Ray Srikanth Rapole   Koel  Chaudhur   Proteomic-driven biomarker discovery in gestational diabetes mellitus: A review.  Journal of Proteomics, Volume 127, Part A, 8 September 2015, Pages 44-49

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Enzo Volpicelli.

Laparoscopia

Miomectomia Laparoscopia gasless (isobarica)

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LAPAROSCOPIA GASLESS: 

ll pneumoperitoneo, quale condizione necessaria per le procedure laparoscopiche, può indurre complicanze rare ma gravi come l’embolia gassosa (CO2), ipercapnia, aumentata resistenza vascolare sistemica. La tecnica gassless è un’ottima soluzione per evitare questi problemi soprattutto negli interventi di più lunga durata (1-4).

Sotto visione diretta e controllo digitale, un divaricatore a parete attaccato ad un braccio di sollevamento, viene introdotto nella cavità addominale e la sua messa in tensione crea lo spazio operativo (5).

Esistono diverse tecniche di tensione e diversi divaricatori di parete; di questi il più diffuso è il divaricatore a “ventaglio”. 

 

Divaricatore parietale a forma di semispirale è da alcuni AA. utilizzato come alternativa al divaricatore a ventaglio ma con risultati modesti a causa della limitata espansione del campo visivo.

                                          laparolift a semispirale

 

Gasless balloon laparoscopy è costituito da un palloncino gonfiabile e trasparente  posto davanti al sistema ottico. Il palloncino davanti all’obiettivo impedisce il contatto fastidioso con i tessuti, nonché la condensa del vapore sulla lente. La retrazione e la pulizia del sistema ottico, una necessità frequente e inquietante nella laparoscopia convenzionale,  sono da dimenticare (13). 

La gamma del sistema ottico correttamente dimensionata a 3.0-3.5 cm consente l’accesso di tutti gli organi intra-addominali anche di pazienti moderatamente adiposi (BMI >30) ma nei pazienti obesi (BMI >30) sorgono difficoltà di panoramica esplorativa e operatoria a causa della massiccia presenza di tessuto adiposo. È stato trovato un compromesso tra manovrabilità e panoramica sufficiente utilizzando un palloncino di dimensioni maggiori (Ø  30 mm circa). 

 

Dopo aver sollevato la parete addominale, la procedura laparoscopica può essere avviata.

Vantaggi:

  1. è possibile utilizzare semplici trocar e strumenti senza valvole. 
  2. è possibile praticare un’aspirazione continua e illimitata senza diminuzione o perdita perdita di visione. 
  3. Durante l’anestesia, non è necessaria né iperventilazione né una maggiore pressione di ventilazione
  4. il chirurgo ha una maggiore libertà d’azione. 
  5. Non solo gli strumenti laparoscopici speciali, ma gli strumenti convenzionali, utilizzati nella chirurgia a cielo aperto, possono essere impiegati nella laparoscopia senza gas. 
  6. Consente interventi di maggiore durata
  7. è preferibile alla lps classica in pazienti con patologie cardiache e/o polmonari. Oltretutto in molti casi è possibile praticare la lps gasless  in anestesia regionale (11-13).

Complicanze della lps gasless: 

  • infezioni della ferita.
  • perdita dell’effetto tampone esercitato dalla pressione del pneumoperitoneo sui piccoli vasi che  riduce, nella lps tradizionale, il sanguinamento intraoperatorio.

Miomectomia laparoscopica gasless

La laparoscopia utilizzando CO2 viene più frequentemente impiegato per piccoli e medi fibromi (<3 cm) ed in presenza di  ≤3 miomi.

La laparoscopia senza gas è particolarmente indicata per la rimozione di grandi miomi intramurali ed in presenza di >3 miomi oltre che per isterectomia lps (7-10). 

References:

  1. Litynski G, Schaeff B, Paolucci V. From pneumoperitoneum to coelioscopy: Georg Kelling (1866–1945)—the pioneer of laparoscopy. Chirurg. 1996;67(3):283–287.
  2. Paolucci VGutt CNSchaeff BEncke A.: Gasless laparoscopy in abdominal surgery. Surg Endosc. 1995 May;9(5):497-500.
  3. Johnson PL, Sibert KS. Laparoscopy. Gasless vs. CO2 pneumoperitoneum. J Reprod Med. 1997;42(5):255–259. 
  4. Ahmad G, Gent D, Henderson D, et al. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev 2015; 8:CD006583.
  5. Alijani A, Cuschieri A. Abdominal wall lift systems in laparoscopic surgery: gasless and low-pressure systems. Semin Laparosc Surg. 2001;8(1):53–62. doi: 10.1053/slas.2001.23180. 
  6. Chin AK, Moll FH, McColl MB, Reich H. Mechanical peritoneal retraction as a replacement for carbon dioxide pneumoperitoneum. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1993;1(1):62–66. 
  7. Sesti F, Melgrati L, Damiani A, Piccione E. Isobaric (gasless) laparoscopic uterine myomectomy. An overview.  Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Nov; 129(1):9-14. Epub 2006 May 24.
  8. Damiani A, Melgrati L, Marziali M, Sesti F, Piccione E. Laparoscopic myomectomy for very large myomas using an isobaric (gasless) technique. JSLS. 2005 Oct-Dec; 9(4):434-8. 
  9. Damiani A, Melgrati L, Marziali M, Sesti F.  Gasless laparoscopic myomectomy. Indications, surgical technique and advantages of a new procedure for removing uterine leiomyomas. J Reprod Med. 2003 Oct; 48(10):792-8. 
  10. Bojahr B, Lober R, Straube W, Kohler G. Gasless laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy with lymphadenectomy for cervical carcinoma. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996;3(4):S4–S5. doi: 10.1016/S1074-3804(96)80141-1. 
  11. Kruschinski D, Homburg S, Wockel A, Kapur A, Reich H. Lift-laparoscopic total hysterectomy as a routine procedure. Surg Technol Int. 2004;13:147–156. 
  12. Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD003677.
  13. Kruschinski D, Homburg S. Lift-(gasless) laparoscopic surgery under regional anesthesia. Surg Technol Int. 2005;14(5):193–196. 
  14. Jaramillo EJ, Trevino JM, Berghoff KR, Franklin ME., Jr Bedside diagnostic laparoscopy in the intensive care unit: a 13-year experience. JSLS. 2006;10(2):155–159.
  15. Pecoraro AP, Cacchione RN, Sayad P, Williams ME, Ferzli GS. The routine use of diagnostic laparoscopy in the intensive care unit. Surg Endosc. 2001;15(7):638–641.
Chirurgia, Laparoscopia

Miomectomia robotica

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La fibromatosi uterina è una patologia ginecologica molto frequente. Essa comporta disturbi della ferrtilità 
Durante una miomectomia robotica, il medico utilizza il robot da Vinci® all’avanguardia per rimuovere il fibroma lasciando intatto l’utero.
Le braccia del robot sono dotate di strumenti chirurgici da cinque a otto millimetri per eseguire le varie fasi della procedura chirurgica (1,2).
I passaggi chiave di una miomectomia robotizzata sono illustrati nelle immagini seguenti. Le immagini sono state scattate durante un’effettiva procedura di miomectomia robotizzata (3).
References:
  1. Nezhat C, Lavie O, Hsu S, Watson J, Barnett O, Lemyre M. Robotic-assisted laparoscopic myomectomy compared with standard laparoscopic myomectomy—a retrospective matched control study. Fertil Steril. 2009;91(2):556-559.
  2. Bedient CE, Magrina JF, Noble BN, Kho RM. Comparison of robotic and laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol. 2009;201(6):566.e1-5.
  3. Escobar PF, Fader AN, Paraiso MF, Kaouk JH, Falcone T. Robotic-assisted laparoendoscopic single-site surgery in gynecology: initial report and technique. J Minim Invasive Gynecol. 2009;16(5):589-591.