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Ginecologia

Vaginite da trichomonas

La vaginite da trichomonas è una delle più frequenti malattie a trasmissione sessuale, diffusa in tutti i continenti. E’ sostenuta da un protozoo flagellato, trichomonas vaginalis, di forma ovale, del diametro di 5-20 micron, dotato di 4 piccoli flagelli posti di fronte ed un quinto flagello situato posteriormente. Possiede una coda uncinata chiamata assostile  utilizzata per aderire all’epitelio vaginale o uretrale.  Non é saprofita vaginale  e non si trova in vagine sane ma alloggia nei seni urogenitali.  Nella vaginite da T. si osservano lesioni epiteliali, fenomenni flogistici, ectasia e congestione dei capillari che forniscono un colorito violaceo alle pareti vaginali e alla portio.  Inoltre il T. induce distruzione dei lattobacili mediante modifica del pH vaginale che dal fisiologico valore di 3.8-4.5 si porta a 5-7 decisamente basico e inospitale per i lattobacilli.  Il T. inoltre compete materialmente con i lattobacilli nel processo di adesione alla parete vaginale. Oltre alle vaginiti, il T. è causa di uretriti e cerviciti.

Frequenza: 25-40% delle vaginiti nelle donne in età fertile. Molto rara in menopausa,  alcune volte si reperta anche in vergini ed in bambine.  Interessa entrambi i partner.

La riproduzione del trichomonas avviene per riproduzione asessuata (fissione longitudinale o scissione, fissione binaria) come nell’ameba.

Epidemiologia: la trasmissione dell’infezione avviene prevalentemente per via sessuale (alta frequenza nelle prostitute e nei maschi che le frequentano), ma ancora più frequente è la via non venerea, come la trasmissione da  oggetti intimi, servizi igienici, asciugamani, biancheria intima,  etc. La capacità del T. vaginalis di sopravvivere fino a 30 minuti in acqua tiepida, per alcune ore (3-6) nelle urine, nel liquido spermatico e nei fluidi vaginali e per circa 24 ore su superfici umide ne permette infatti la trasmissione attraverso asciugamani, acqua delle piscine, indumenti intimi. 

La trasmissione può avvenire anche dalla madre al neonato durante il passaggio nel canale del parto. 

Sintomatologia: nelle forme acute si riscontrano notevole eritema e prurito vulvare (25%),  severa infiammazione vaginale e vulvare  e uretrale fonte  di notevole dispareunia.  Le pareti vaginali si presentano congeste, iperemiche, di colorito rosso-violaceo e sulla portio la mucosa assume un aspetto granuleggiante, “a fragola”, facilmente sanguinante al toccamento. Le perdite vaginali sono abbondanti, maleodoranti, di colore variabile, in genere giallo-verdastre, ma anche grigiastre e caratteristicamente  schiumose e con tracce di sangue.  

Nel maschio infettato sono rare le manifestazioni cliniche e la colonizzazione uretrale spesso si risolve spontaneamente.  E’ però necessario un trattamento, meglio se orale, di entrambi i partner per evitare recidive.

Il quadro clinico non è di solito sufficiente per porre diagnosi ed occorre pertanto ricercare il protozoo con un prelievo vaginale dai fornici e dall’esocervice.

La diretta osservazione microscopica “a fresco” (sul vetrino si aggiunge solo una goccia di soluzione fisiologica), mette in evidenza il caratteristico aspetto del trichomonas e il tipico movimento ondulatorio. Essa può essere associata ad altre metodiche quali la colorazione di Gram o tecniche colturali. Sul vetrino risalta l’assenza di bacilli di Döderlein.

 Forme croniche e recidivanti: la mucosa appare normale ma la leucorrea è abbondante e maleodorante. Meno intensi bruciore e prurito.

 Terapia: è da preferire l’associazione della terapia per via vaginale e quella sistematica e solo quest’ultima per il trattamento del partner.

  1. Mepartricina: La mepartricina (Tricandil® ovuli vaginali) è un antibiotico che possiede attività antifungina e antiprotozoaria. Il farmaco altera la permeabilità della membrana citoplasmatica dei microorganismi sensibili combinandosi con gli steroli della membrana stessa (1-3).
  2. Metronidazolo: (Meclon® flac P, Flagyl® cpr 250 mg, Trimonase® cpr 500 mg) Il metronidazolo (C6H9N3O3) è un antibiotico appartenente alla classe dei composti nitroimidazolici, particolarmKanamicina ente efficace su batteri anaerobi e sui protozoi (6); è in grado di interagire con il DNA del microrganismo, formando complessi chimici che ne minano l’integrità compromettendo pertanto la vitalità della specie patogena (7,8). Data la capacità del Metronidazolo di attraversare sia la barriera placentare che di essere secreta nel latte, concentrandosi in dosi farmacologicamente attive, sarebbe opportuno evitare l’assunzione di questo farmaco durante la gravidanza e nel successivo periodo di allattamento al seno (7,8).
  3. Clorexidina (Neoxene® flac P, Neoxene® soluzione ginecologica): è un antibiotico ad ampio spettro d’azione, attivo verso batteri gram+ e gram- e miceti. Agisce  aumentando drasticamente la permeabilità della membrana cellulare batterica alterandone la struttura proteica; ciò provoca la morte cellulare.  
  4. Nitrofuratel o nitrofurazone (MacMiror complex® crema vaginale): è un derivato nitrofuranico dotato di attività  antimicotica, tricomonocida e antibatterica nei confronti di diversi batteri gram+ e gram- (4,5)
  5. Tirotricina + Nitrofurazone: Furotricina® ovuli, Kinogen® flaconcini
  6. Nistatina (Mycostatin® confetti o sospensione orale): antibiotico a prevalente azione antimicotica, derivato da un batterio, lo Streptomyces noursei, che agisce legandosi probabilmente agli steroli di membrana dei miceti con conseguente  alterazione del normale flusso elettrolitico e molecolare di questi ultimi. Essendo assorbito solo per il 20%, viene utilizzato per le micosi cutanee e delle mucose (vaginali, intestinali. etc). E’ anche utilizzato in associazione con il nitrofurazone per le infezioni vagìnali miste (MacMiror complex® crema vaginale) (9,10).
  7. Kanamicina (Keimicina® ovuli vaginali): antibiotico battericida della famiglia degli aminoglicosidi che agisce inibendo la sintesi proteica legandosi alla subunità 30S e distruggendo la parete batterica per alterazione delle porine.  Kanamicina esercita un’azione battericida su ceppi batterici resistenti agli altri antibiotici, in primo luogo gli stafilococchi, Escherichia coli, Aerobacter aerogenes ed alcuni Proteus.  Gli aminoglicosidi sono capaci di attraversare la placenta ma non la barriera emato-encefalica.  Fra gli effetti collaterali più frequenti si riscontrano nausea, nefrotossicità, e ototossicità. Altri aminoglicosidi: Gentamicina, Streptomicina, Tobramicina, Neomicina, Amikacina.

[1] Il metronidazolo agisce anche su gardnerella, amebiasi e lambliasi

[2] Gli alcolici devono essere evitati durante le 24 ore dopo  l’assunzione di metronidazolo per la possibile comparsa di cefalea, nausea, vomito, crampi addominali e vampate di calore.  

Bibliografia:

  1.  P. Ruozi, AG. Siccardi, Mepartricin, a polyene active on both Trichomonas and Candida. Lack of mutagenic activity. in Farmaco Sci, vol. 33, nº 1, Jan 1978, pp. 21-25
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  3.  A. Capotorto, O. Battarino; G. Corrado; G. Specchio, [Mepartricin-sodium lauryl sulfate in the therapy of vulvo-vaginal mycosis]. in Minerva Ginecol, vol. 37, nº 9, Sep 1985, pp. 541-4, 
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  5. McEvoy, G.K. (ed.). American Hospital Formulary Service – Drug Information 93. Bethesda, MD: American Society of Hospital Pharmacists, Inc., 1993 (Plus Supplements, 1993)., p. 2212
  6. WD. Hager, RP. Rapp, Metronidazole. in Obstet Gynecol Clin North Am, vol. 19, nº 3, settembre 1992, pp. 497-510,
  7. CD. Freeman, NE. Klutman; KC. Lamp, Metronidazole. A therapeutic review and update.in Drugs, vol. 54, nº 5, novembre 1997, pp. 679-708,
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  9. Cepický P, Malina J, Líbalová Z, Kuzelová M, ["Mixed" and "miscellaneous" vulvovaginitis: diagnostics and therapy of vaginal administration of nystatin and nifuratel]in Ceska Gynekol, vol. 70, nº 3, 2005, pp. 232–7,
  10. Polatti F, Nappi RE, Brundu B, Fantuzzi M, Frisenda L, Clinical study on the dose-effect relationship of a nifuratel-nystatin combination in the treatment of vulvo-vaginal infectionsin Arzneimittelforschung, vol. 53, nº 10, 2003, pp. 730–7,
Ginecologia, Gravidanza

Cistiti

Cistite occasionale batterica

Le infezioni batteriche delle vie urinarie inferiori, comunemente definite cistiti (tab. 1), sono al secondo posto come causa di consultazione ambulatoriale dopo le affezioni tracheobronchiali con una percentuale del 12% sul totale delle prestazioni mediche. 

Oltre il 2% delle gravidanze sono complicate da cistite acuta occasionale caratterizzata quasi sempre da disuria e assenza di febbre.

Le infezioni delle vie urinarie destano maggiori preoccupazioni in gravidanza a causa di un aumento del rischio di infezioni renali. Infatti durante la gravidanza, gli elevati livelli di progesterone diminuiscono il tono muscolare  degli ureteri e della vescica, che porta ad una maggiore probabilità di reflusso verso gli ureteri e i reni. Le infezioni renali in gravidanza possono causare parto prematuro o pre-eclampsia  (11) . 

Le donne in gravidanza non hanno un aumentato rischio di batteriuria asintomatica, ma se questa è presente si crea un rischio del 25-40% di una infezione renale (11).  Pertanto, se i tests indicano un’infezione, anche in assenza di sintomi si raccomanda il trattamento antibiotico. 

I germi più frequentemente interessati sono l’Escherichia Coli (80-90%), saprofita endemico della flora intestinale, spesso presente in alte concentrazioni nelle urine di donne gravide asintomatiche e responsabile dell’80% delle cistiti occasionali. Altri enterobatteri gram-negativi e gram-positivi (Klebsiella, Pseudomonas, Sptreptococco viridans, albus e saprofitico, Proteus, stafilococco aureo e Salmonella), miceti e agenti delle malattie sessualmente trasmesse (MST), ossiuri seguono in ordine di frequenza come agenti patogeni delle cistiti (tab. 2).   Non sono segnalati effetti negativi della cistite occasionale sulla gravidanza.

Il sesso femminile è il più colpito, con percentuali variabili fra il 15 e il 50% e con una netta predominanza della forma non complicata e occasionale: infatti in molti casi si può verificare un solo episodio di cistite nel corso della vita.

L’epidemiologia della cistite non complicata presenta una netta prevalenza nel sesso femminile negli anni della fecondità; dalla quinta-sesta decade aumentano, invece le percentuali di infezioni complicate nel sesso maschile per l’insorgenza della patologia ostruttiva prostato-uretrale.  La prevalenza della cistite non complicata nel sesso femminile è secondaria alla contaminazione batterica del perineo e del vestibolo della vagina e alla brevità dell’uretra che non ostacola la risalita dei germi fino alla vescica. Al contrario l’uretra più lunga e la presenza della prostata con il suo secreto francamente acido preservano il giovane maschio da tale forma di cistite.

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Etiopatogenesi:

I fattori di rischio intrinseci sono legati

  1. all’assenza fisiologica di barriere fisiche di protezione come epitelio ciliato e secrezione di muco nell’apparato escretore urinario;
  2. Alla stasi ormonale e meccanica di detto apparato in gravidanza;
  3. dal pH che in gravidanza vira in direzione basica;
  4. Elevati valori di creatinuria;
  5. Virulenza degli agenti patogeni (tab. 2), cioè alla capacità dei batteri in esame di legarsi per mezzo di pili o fimbrie glico-proteiche, presenti sulla loro superficie, alla mucosa vescicale e vaginale o meglio a recettori specifici di natura glicolipidica presenti sulla mucosa vescicale e vaginale, Alla loro resistenza agli antibiotici (Pseudomonas) e alla capacità di indurre reflusso urinario. 
  6. alla diminuzione dei fattori di protezione rappresentati dai glicosaminoglicani (GAGS), dalle immunoglobuline secretorie, dalla proteina di Tamm-Horsfall 
  7. Vulvovaginiti
  8. Malformazioni vescicali
  9. Gravidanza gemellare e multipla
  10. reflusso vescico-uretrale
  11. Depressione immunitaria
  12. Mancato svuotamento vescicale regolare
  13. Costipazione intestinale

Elevati valori di urea, creatinina e un pH alcalino favoriscono l’aderenza batterica; al contrario elevati valori di osmolarità e un pH acido inibiscono la crescita batterica.

La capacità di batteri di aderire con le loro fimbrie ai recettori glicolipidici delle cellule uroteliali, anche in un sistema non ostruttivo nel quale lo svuotamento vescicale sarà completo, permette ai batteri di moltiplicarsi e di non essere eliminati dall’azione di lavaggio esercitata dalle urine durante la minzione sulla parete vescicale.

  • i glicosaminoglicani (GAGS) o mucopolisaccaridi sono lunghe catene non ramificate di disaccaridi prodotte dall’epitelio vescicale. Legandosi a filamenti proteici formano i proteoglicanisvolge un’importante funzione di difesa degli epiteli formando una rete tridimensionale capace di impedire l’adesione batterica. Dette sostanze inoltre ostanze provviste di elevata idrofilia (grazie ai numerosi gruppi alcoolici e acidi presenti nella struttura molecolare dei GAGS) e ciò conferisce loro elevata capacità di legare acqua e ridistribuirla nella sostanza fondamentale dei tessuti interessati rendendoli soffici ed elastici.  
  • la proteina di Tamm-Horsfall o uromodulina, è una glicoproteina prodotta nel rene dall’ansa ascendente di Henle ed escreta in grandi quantità(fino a diversi milioni) nelle urine. Le fimbrie M.S. presenti sulla superficie dei batteri si legano avidamente alle catene laterali di questa proteina grazie all’elevato contenuto di mannosio ivi presente e quindi vengono eliminati con le urine (13-17). Sembra inoltre che la PTH sia capace di stimolare la risposta immunologica dell’organismo alle infezioni (17).


  • Immunoglobuline secretorie: la risposta immunologica dell’organismo all’aggressione   batterica si affida alla secrezione di IgA, IgG, IgM. I dentriti delle cellule di Langherans dell’epitelio vaginale processano gli antigeni batterici e li espongono a linfociti B che a loro volta secernono le immunoglobuline.  

 

Via di entrata delle infezioni:

a) Via ascendente: è la più frequente

b) Via ematogena: rara (2-3%); i germi maggiormente interessati sono lo stafilococco aureo, Salmonella e Pseudomonas.

c) per contiguità: molto rara.

 Diagnosi: i sintomi della cistite (tab. 5) sono comuni anche ad altre patologie; quindi é molto 

importante verificare se sono presenti segni di flogosi vescicale e la batteriuria per stabilire se si tratta realmente di cistite. Tra gli esami utili per una diagnosi corretta, il più importante é l’urinocoltura che é considerata positiva con cariche batteriche >105. Pus e leucociti (5-10 leucociti per campo) nelle urine  sono di solito presenti in caso di batteriuria significativa. Possono riscontrarsi inoltre densità urinaria diminuita, ematuria, proteinuria, cilindri leucocitari ed aumento dei nitriti nelle urine, aumento della proteina C rettiva (PCR).

Quando nonostante la presenza di piuria e di leucocituria, l’urinocultura standard per la ricerca di batteri comuni e miceti risulti negativa, occorre estendere la ricerca a Chlamidia trachomatis e Tricomonas vaginalis(1-5).

USG: si evidenzia una mucosa papillare, rilevata, avascolare,  a contorni ben definiti senza soluzioni di continuo. 

Terapia

  1. Il trattamento di prima scelta delle cistiti occasionali sono gli antisettici ad ampio spettro; sono  di facile impiego, ben tollerati e  con scarsi effetti collaterali. In genere è sufficiente il trattamento con antibiotici a largo spettro per 3-5 giorni per debellare l’infezione. Cefalexina (Keforal® cpr 500 mg, 1 gr; Ceporex® cpr 1 gr) o  Ampicillina (Amplital®, Unasyn®, Bacacyl®, Penglobe®) o amoxicillina (Augmentin®, Velamox®, Zimox®, Pamocil®)  possono utilizzati perché sono generalmente considerati sicuri in gravidanza classificati nella ctg B FDA (12).  Anche la fosfomicina (Monuril®  bustine 3 gr) e la ciproxina (Ciproxin RM®  cpr 1000 mg) sono considerate sicure in gravidanza mentre la nitrofurantoina (Neofuradantin® cpr) non può essere somministrata nella gravidanza a termine perchè possono causare nel feto anemia emolitica. I sulfamidici rientrano nella categoria C della FDA; possono provocare nel feto, se usati nel primo trimestre, schisi facciale, anomalie cardiovascolari, anomalie del tratto urinario. Se invece sono assunti in prossimità del parto, possono provocare ittero neonatal, per competizione recettoriale albuminica con la bilirubina, fino all’ittero nucleare. 
  2. Paracetamolo o ibuprofene. Questi alleviano il dolore e  abbassano la febbre (18) .
  3. Nessuna terapia medica: Il sistema immunitario può spesso eliminare l’infezione  in un paio di giorni senza antibiotici, in caso di cistiti lievi.
  4. in caso di gravidanza  si dovrebbe sempre ricorrere al trattamento antibiotico per prevenire possibili complicazioni
CISTITE RICORRENTE:
  1. Nelle p/ti con cistite ricorrente si potrebbe effettuare una profilassi con lunghi intervalli tra una somministrazione e l’altra e con basse dosi di chemioterapici dotati di lunga emivita, dotati di attività anche sui batteri intestinali e che vengono eliminati per via urinaria in forma attiva. Farmaci in possesso di tali peculiari caratteristiche sono i chinolonici come la fosfomicina (Monuril® bustine 3 gr), la rufloxacina (Monos® cpr 200 mg), la pefloxaciclina (Peflox® cpr 400 mg) e la levofloxacina (Tavanic® cpr 500 mg) in monosomministrazione da 400-1000 mg,  ripetuti ad intervalli di 7 giorni per 3-4 volte. La fosfomicina sembra essere il farmaco dotato di minore farmaco-resistenza, mentre i fluorochinolonici sembrano i più adatti a sterilizzare la flora batterica intestinale dai germi maggiormente responsabili delle cistiti ricorrenti. 
  2.  Prebiotici (oligosaccaridi), probiotic(lattobacilli) ed estratti di cranberry (mirtillo rosso di palude) contribuiscono ad un riequilibrio della flora batterica intestinale senza pericolo di effetti collaterali e farmaco-resistenza. (Vaccinium macrocarpon Aiton) ricco di proantocianidine (polifenoli, flavonoidi, antiossidanti) di tipo A. Inoltre il mirtillo rosso svolge direttamente un’azione protettiva antibatterica legando a sè i batteri, grazie  alla generosa presenza di mannosio nella sua struttura, e quindi impedendone l’adesione alla parete vescicale; i batteri vengono perciò eliminati con le urine senza dar loro la possibilità di provocare danni. La capacità del cranberry di diminuire il pH urinario contribuisce alle difese antibatteriche vescicali (6-10).

Prebiotici,  probiotici, mannosio

-  Serilact® bustine: fermenti lattici vivi + inulina + FOS (frutto-oligosaccaridi a catena corta) + zinco

- Utibis® bustine: D-mannosio + Ibisco + fermenti lattici vivi (L. plantarum) 

- Mannocist-D® bustine (D-Mannosio): il mannosio è un monosaccaride estratto dal legno di larice o betulla. E’ assorbito a livello intestinale ed escreto,  immutato, dal rene. A livello vescicale si lega alla parete  dei batteri ed in tal modo inibisce l’adesione  dei batteri alla parete vescicale. Posologia nella  fase acuta:  1 bustina al mattino e 1 a metà pomeriggio, a stomaco e vescica vuoti per i primi 3 giorni; fase di mantenimento: 1 bustina tutte le mattine, a stomaco e vescica vuoti, fino a totale scomparsa dei sintomi. La somministrazione anche prolungata non ha prodotto effetti tossici.

GAG (GlucosAmninoGlicani): le cellule delle pareti vescicali sono ricoperte da GAG , proteine che rendono le pareti vescicali impermeabili ai batteri e all’acidità delle urine. Le cistiti ricorrenti distruggono le GAG che perciò devono essere ripristinate in caso di cistite prolungate o ripetute. Dymann daily cpr.

Probiotici

- Dicoflor®, Flortec® bustine  (lattobactocianidine di tipo Ailli)

- Flortec bustine

 Un’idratazione abbondante (>2 litri/die di acqua oligominerale non gasata) è sempre da consigliare. 

Cranberry: 

  • Nocist bustine
  • Cys-cintrol bustine
  • Cys-control urto®  caps
  • Lenicyst retard ® cpr
  • Cistexx® cps (cranberry + uva ursina + lattobacillo acidofilo)
  • Cys-control bustine (Cranberry + fermenti lattici)
  • Cranberry Cyst Pocket Drink (Cranberry + Verga d’oro + tè verde + uva ursina): 16 pocket drink da 20 ml

BATTERIURIA ASINTOMATICA: La definizione di batteriuria asintomatica (BA) si basa sulla rilevazione, tramite esame colturale, della presenza di un unico tipo di germi (quasi sempre E. Coli) nelle urine ad una concentrazione ≥100.000 unità formanti colonie/ml, in una persona senza sintomi acuti suggestivi di infezione urinaria alta o bassa. Non è chiaro il motivo per cui i batteri non causano sintomi; probabilmente si tratta di germi a bassa virulenza. 

La batteriuria asintomatica può progredire in una infezione delle vie urinarie in piena regola, con i sintomi usuali oppure continuare per giorni o anni senza sintomatologia e senza causare malattia o disagio evidente.

La BA è più frequente nelle donne anziane, si riscontra in più del 10% delle donne oltre i 65 anni. In gravidanza non è raro riscontrare una positività per l’E. Coli nella urinocultura in assenza di sintomatologia. Come già detto, la batteriuria asintomatica in gravidanza  necessita di antibiotico-terapia mirata perchè può evolvere in infezioni uretrali e renali nel 45% dei casi e parto pretermine nel 30% dei casi. La scelta dell’antibiotico deve tenere conto dei dati dell’antibiogramma, della sicurezza dell’antibiotico prescelto in gravidanza (preferibili le penicilline per 5 giorni o fosfomicina in monosomministrazione)  e dei costi. A fine terapia e fino al termine di gravidanza è necessario ripetere controlli tramite urinocoltura. 

Prevenzione della cistite ricorrente: 

  1. Antibioticoterapia con chinolonici ad intervalli regolari a lungo termine
  2. Cranberry: acidifica le urine e si lega ai batteri pemettendone l’escrezione urinaria
  3. Succo di arancia, mela, anguria, nespole, mirtilli, uva, psidio o pera delle Indie: acidificano le urine e inibiscono l’adesività batterica alle pareti vescicali.


Bibliografia:

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Novità

Dizionario Ostetrico-Ginecologico Dizionario Ostetrico-Ginecologico

Questa dizionario non vuole essere uno “zibaldone medico” ma un aiuto offerto ai lettori (ed agli stessi autori) per meglio comprendere alcuni lemmi poco usati ed anche molti di uso comune di cui non sempre si conoscono appieno definizione e caratteristiche o, semplicemente, “non vengono a mente” nel momento opportuno.

Grazie per la vostra attenzione e collaborazione.

Enzo Volpicelli

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Novità

Alcalosi respiratoria e metabolica

Alcalosi respiratoria: È un disordine dell’equilibrio acido base per cui si ha una diminuzione di PaCO2, diminuzione di H + ed un aumento dei bicarbonati (HCO3 -). Di conseguenza si ha una aumento del  pH con valori >7.4.
E’ dovuta ad iperventilazione polmonare da tachipnea  (>20 atti respiratori/minuto) o respiri troppo profondi. I sintomi, oltre alla tachipnea, comprendono  nausea, vomito, parestesie, aritmia cardiaca, rigidità muscolare, vertigini, disturbi del visus (1,2).
Alcalosi metabolica: è un disordine dell’equilibrio acido base per cui si ha una aumento di  del pH ematico e dei bicarbonati (HCO3 -). La pCO2  aumenta per compensare l’alcalosi: per ogni decimo di punto pH la pCO2 si innalza di 0,4-0,5 mmHg, a meno che la capacità respiratoria sia compromessa.   L’AM è l’alterazione più frequente dell’equilibrio acido-base; è anche una delle più pericolose perché si instaura in modo cronico e subdolo.

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Gravidanza, Novità

equilibrio acido-base

L’organismo umano è composto in massima parte (65%) da acqua e quindi l’equilibrio acido-base è fondamentale per lo svolgimento delle principali funzioni metaboliche che non possono essere espletate al di fuori di valori di pH compresi fra 7.0 e 7.5 (1).
Il grado di acidità/basicità di una soluzione acquosa è espressione della concentrazione di H+ e OH- ivi disciolti ed è espresso come valore di pH mediante l’equazione di  Handerson-Hasselbach:  pH = 6.1 + log ([ HCO3- ]/ [ s x pCO2 ] ) (2)  dove il pH è quello plasmatico, HCO3è la  concentrazione degli ioni bicarbonato nel plasma, (s x pCO2) è la  concentrazione della CO2 disciolta nel plasma, che è espressione sia  della pressione parziale di CO2 (pCO2), sia del  coefficiente di solubilità (s) della CO2 nel plasma stesso. L’equazione di Handerson-Hasselbach consente di riassumere lo  stato di equilibrio metabolico acido-base plasmatico mediante un solo valore, il  pH, in modo che la sua valutazione sia applicabile alla pratica clinica. Il pH (dal latino pondus hydrogenii) è ricavato calcolando  il logaritmo negativo in base 10 della concentrazione di ioni idrogeno (pH = -log10[H+]) su una scala che va da 0 a 14 moli/litro
Il pH del sangue è normalmente mantenuto su valori compresi tra 7,35 e 7,45; valori superiori o inferiori sono espressione rispettivamente di alcalosi e acidosi. Nell’acqua pura la quantità di cationi H+ è perfettamente pari e a quella degli anioni OH- di segno opposto; per entrambi gli ioni la concentrazione è di 10−7 moli/litro, per cui il pH dell’acqua pura corrisponde a 7 [–log (10-7)]. La reazione del plasma è normalmente alcalina con un pH di 7,41. L’urina ha una reazione debolmente acida intorno a pH 6 e può variare da 4,4 (acidità) a 8 (basicità debole) in ragione delle sostanze escrete.
Il metabolismo del corpo umano è di  tipo aerobico, caratterizzato dall’apporto di O2 ai tessuti dove avviene la completa ossidazione  dei carboidrati con produzione di: energia + CO2 + H2O. La CO2 è rapidamente idratata dall’anidrasi carbonica, contenuta all’interno dei  globuli rossi, con  conseguente formazione di acido carbonico (H2CO3) che a  sua volta si dissocia in H+ e ioni bicarbonato (HCO3-) secondo la formula di equazione dell’anidrasi carbonica: [ CO2 + H2 H2CO3 H+ +  HCO3- ] (1).
Il pH del plasma dipende dal rapporto tra le concentrazioni  plasmatiche dei bicarbonati e della CO2 ed è espresso mediante la equazione di  Handerson-Hasselbach.
Una severa acidosi può causare il coma e la morte, così come  una severa alcalosi può essere letale causando convulsioni e morte.
Dato che la concentrazione degli H+ gioca un ruolo  così importante nell’omeostasi, il corpo reagisce fisiologicamente contro queste  variazioni mediante la regolazione respiratoria, la regolazione renale e i  sistemi tampone dei liquidi organici (1).
I. Regolazione respiratoria: Un aumento della concentrazione di CO2 nei liquidi  corporei abbassa il pH verso l’acidità, mentre una sua diminuzione sposta il pH  verso l’alcalinità.  Gli  H+ in eccesso agiscono sul centro respiratorio bulbare stimolando la frequenza respiratoria  polmonare fino a 4-5 volte il valore normale, mentre  l’alcalosi riduce la ventilazione polmonare fino al 50-75 % del  normale. Nella parete alveolare (povera di CO2)  si catalizza la reazione opposta a quella verificatasi nei tessuti periferici, ovvero la ritrasformazione di HCO3- + H+ in H2CO3 (ac. carbonico) che a sua volta si trasforma in  H2CO3 → CO2 + H2O, con liberazione della CO2 nell’aria. Questa reazione avviene in realtà nei due sensi, esiste infatti un equilibrio dinamico tra l’acido carbonico H2CO3 e l’anidride carbonica CO2 da una parte (insieme all’H2O) e gli ioni bicarbonato HCO3- e H+ dall’altra. Ogni variazione degli ioni di idrogeno e bicarbonato o dell’anidride carbonica determinano una alterazione di questo equilibrio con spostamenti a sinistra o a destra, che dovranno essere corretti dall’apparato respiratorio (che con un aumento della ventilazione smaltirà la quantità eccedente di CO2) e dall’apparato renale (che aumenterà o ridurrà l’escrezione degli ioni H+ e HCO3-).
Il potere tampone complessivo del sistema respiratorio è una o  due volte superiore a quello di tutti i tamponi chimici dell’organismo e  impiega 1-3 minuti per poter riportare alla normalità  una brusca variazione di concentrazione idrogenionica (1).
II. Regolazione renale: la regolazione renale dell’equilibrio acido-base è più potente della regolazione respiratoria ma richiede un tempo molto più lungo rispetto a quest’ultima: da  diverse ore ad alcuni giorni per riequilibrare la concentrazione  idrogenionica. Le cellule distali del nefrone idratano l’anidride carbonica, la scindono in H+ e HCO3-, secondo la formula di equazione dell’anidrasi carbonica: [ CO2 + H2 H2CO3 H+ +  HCO3- ]. Quindi variano l’escrezione degli H+, insieme a fosfati ed ammoniaca, nelle urine e  il riassorbimento di HCO3- in funzione del mantenimanto dell’equilibrio acido-base (1).
III. I sistemi tampone: I sistemi tampone acido-base possono immediatamente combinarsi  con qualsiasi radicale acido o basico per impedire dannose variazioni della  concentrazione idrogenionica. I tamponi sono divisi in tamponi bicarbonato e in tamponi non  bicarbonato, responsabili per il 53% e il 47% della capacità  tamponante totale rispettivamente (1). Il tampone bicarbonato  principale è l’anidrasi carbonica contenuta nei globuli rosi e agisce seguendo la formula precedentemente descritta (3). I tamponi non bicarbonato  comprendono l’emoglobina, i fosfati  organici e inorganici e le proteine plasmatiche. Tra, questi, l’emoglobina è  responsabile della maggior parte dell’azione tamponante secondo la seguente  equazione: H+ + HbO2 Hb  + HO2 (4).
Dizionario dei termini e Valori di riferimento (9-12):
  • Gli acidi (secondo la definizione di Arrhenius) sono sostanze che liberano ioni H+ quando sono in soluzione acquosa. Si suddividono in acidi forti o deboli, a seconda della facilità, regolata dalla legge di azione di massa, che ha la sostanza   di legare rispettivamente più o meno ioni idrogeno (H+).
  • Le basi sono sostanze capaci di legare gli ioni idrogeno (H+) secondo la legge di azione di massa. La reazione si svolge secondo  secondo la formula: B + H2O = BH+ + OH-
  • Il grado di acidità si misura tramite il pH, su una scala che va da 0 a 14
  • H+ (ione idrogeno): l’idrogeno è l’elemento più diffuso in natura derivando direttamente dai processi seguenti al famoso Big Bang, dal quale ha avuto origine il nostro universo. Nei sistemi biologici, l’idrogeno è presente principalmente in forma legata al carbonio (legami C-H), all’ossigeno (legami O-H) e all’azoto (legami N-H) che, nel loro insieme, formano i gruppi funzionali costituenti i metaboliti ai quali sono deputate le funzioni vitali.
  • Soluzioni tampone:  soluzioni di acidi (o basi) deboli e il loro ione coniugato. (una base coniugata deriva dalla dissociazione dell’acido debole). Queste soluzioni sono in grado di “tamponare” (ovvero resistere) a piccole variazioni di pH facendo in modo che la concentrazione di ioni idrogeno rimanga costante.
  • equazione dell’anidrasi carbonica: [ CO2 + H2O  → H2CO3 → H+ +  HCO3- ].
  • equazione tamponante dell’emoglobina: H+ + HbO2 Hb  + HO2
  • equazione di  Handerson-Hasselbach:  pH = 6.1 + log ([ HCO3- ]/ [ s x pCO2 ] )
  • pH è il logaritmo negativo in base 10 della concentrazione di ioni idrogeno (pH = -log10[H+]) su una scala che va da 0 a 14 moli/litro (v.n. del sangue: 7,4)
  • PaCO2 o pCO2: pressione parziale arteriosa di anidride carbonica (v.n.:35-45 mmHg)
  • BE (base excess):  rappresentano la differenza tra il potere tampone di un determinato  campione di sangue e il suo potere tampone teorico normale. Il BE si calcola con la seguente formula:  BE= BB attuale – BB normale ed è misurato in mmoli/l. IL BE é negativo in caso di acidosi metabolica e positivo in caso  di alcalosi metabolica (1).
  • Nomogramma o abaco: è un dispositivo per il calcolo grafico del BE dai valori di pCO2 e di pH misurati. Nella sua forma più semplice e comune, è costituito da tre linee opportunamente graduate, dette scale. Due scale servono per il pH e la PaCO2, sulla terza scala si trovano i valori di BE. La retta che unisce i valori di pCO2 e di pH misurati, taglia la scala a destra in corrispondenza del valore di BE cercato.
  • HCO3- = è la  concentrazione degli ioni bicarbonato nel plasma (v.n. 22-26 mEq/l)
  • Gap anionico: calcolato sottraendo la somma delle concentrazioni del Cl- e del HCO3- alla concentrazione plasmatica del Na (v.n. 5-11 mEq/l); un aumento del gap anionico rivela la presenza di un eccesso di equivalenti acidi, acidosi metabolica.
  • Cl- sierico = 95-105 mEq/l
  • Na+ sierico = 135-145 mEq/l
  • K+ sierico = 3,3-4,9 mEq/l
References
  1. Stanfield, Germann – Fisiologia – Terza edizione EdiSES 2011, pp. 556-64
  2. Caroline, Nancy (2013). Nancy Caroline’s Emergency care in the streets (7th ed.). Buffer systems: Jones & Bartlett Learning. pp. 347–349
  3. Robert M. Berne, et al., Fisiologia, Milano, Ambrosiana, 2000, ISBN 978-88-08-18274-6.
  4. Goldman L e Claude Bennet J, Cecil, Textbook of medicine, 21ª ed., W. B. Saunders Company, 2000
  5. Carbone E, Cicirata F e Aicardi G, Fisiologia: dalle molecole ai sistemi integrati, Napoli, EdiSES, 2008, ISBN 978-88-7959-341-0.
  6. Moroder W, Taddei F. Valutazione del benessere neonatale con determinazione routinaria del pH sul cordone ombelicale dopo il parto. AOGOI, 4° Corso di Aggiornamento in Medicina Perinatale. Bormio 20-26 febbraio 1994; pagg .113-45.
  7. Moroder W, de Bellis I. Il ruolo della misurazione del pH del sangue dell’arteria ombelicale, quale indicatore dello stato del neonato. Atti 79° congresso SIGO Catania 2003.
  8. Chauhan SP, Cowan BD, Meydrech EF et al. Determination of fetal acidemia at birth from a remote umbilical arterial blood gas analysis. Am J Obstet Gynecol 1999; 171: 1705-12.
  9. DuerbecK NB, Chaffin DG, Seeds JW . A practical approach to umbilical artery pH and blood gas determination. Obstet Gynecol 1992; 79: 959.
  10. Stato I, Saling E. Changes of pH values during storage of fetal blood samples. J Perinat Med 1975; 3 : 11.
  11. Westgate J, Garibaldi JM, Green KR. Umbilical cord blood gas analysis at  delivery: a time for quality data. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 1054.
  12. Yeomans, ER; Hauth, JC; Gilstrap, LC III; Strickland DM (1985). “Umbilical cord pH, PCO2, and bicarbonate following uncomplicated term vaginal deliveries (146 infants)”. Am J Obstet Gynecol 151: 798–800
  13. Guyton Arthur C., Trattato di fisiologia medica, 4ª ed., Padova, Piccin-Nuova Libraria, 1995, ISBN non esistente.