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Gravidanza

Parto vaginale dopo pregresso taglio cesareo (PVDC)

Le più recenti linee guida nazionali per il management del parto tendono a conseguire due obiettivi: l’umanizzazione del parto e la riduzione delle percentuali di tagli cesarei. In quest’ottica grande attenzione è riservata al management del parto in gravide con pregresso cesareo con l’obiettivo di aumentare, in sicurezza, le percentuali di parto vaginale dopo cesareo (PVDC) (78-103). 

Nei Paesi Occidentali il cesareo pregresso rappresenta attualmente circa il 15-20% delle indicazioni al TC. Questa percentua­le è destinata ad aumentare dato il progressivo incre­mento dei TC primari (1-3). In Italia, negli ultimi decenni,  la percentuale di TC iterativi sul totale di TC era pari al 24%; fra le donne con un pregresso cesareo il tasso di parti vagi­nali (PVDC) era solo del 5%. Al contrario, negli Stati Uniti, nonostante la percen­tuale di parti cesarei sia aumentata dal 5,5% del 1970 al 21% del 1995, la percentuale dei PVDC è salita dal 2,2% al 28%  (4-14); ma nel’ultimo decennio tale percentuale si è abbassata al 10% negli USA ed in tutti i paesi occidentali  (106).

 

 Rischi e benefici associati ad un parto vaginale dopo cesareo (PVDC):

Né un TC ripetuto né un parto di prova sono esen­ti da rischi. Numerose evidenze dimostrano che, se il travaglio di prova, in donna con pregresso cesareo, esita in parto vaginale, la morbilità e mortalità, sia materna che perinatale, sono basse. Al contrario, se il travaglio di prova non ha succes­so, la percentuale di complicazioni intra- e post-operatorie (rottura d’utero, isterectomia, emorragia, atonia uterina post-operatoria, fistole vescico-vaginaliuretero-vaginali e retto-vaginali) è doppia rispetto a quella del taglio cesareo di elezione (68-73). D’altra parte il taglio cesareo elettivo iterativo non è privo di conseguenze negative a breve e a lungo termine sul feto e neonato (75,76) e sulla madre. Infatti nel post-partum di un cesareo iterativo aumenta l’inci­denza di febbre, emorragia, e ricorso all’isterectomia aumentano in modo lineare con il numero di pregressi TC. Il rischio di placenta previa e placenta accreta aumenta di quasi 5 volte tra le pre-cesarizzate rispetto alla popolazione generale (21% vs 5%) (31,53,54). La rottura d’utero è la complicazione più frequente (!/5.00  secondo l’American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) (104) nelle pazienti con precedente taglio cesareo, anche se le morti fetali o materne da rottura d’utero sono molto rare (15-26).  

Rottura d’utero e tipo di incisione: il tipo di incisione sull’utero condiziona la frequen­za di rottura e la severità dei sintomi (74).

 

Tab. 1 – Rischio di rottura di utero in rapporto al tipo di incisione
• incisione bassa trasversale 0,2-0.8%
• incisione longitudinale corporale 4,3-8.8%
• incisione a T 4,3-8.8%
• incisione bassa verticale 0,5-6.5%

Probabilità di successo di un travaglio di prova in donne con cesareo pregresso (tab. 2): La percentuale di successo di parto vaginale in donne con travaglio di prova è compresa fra il 60 e l’80%. Nonostante vari tentativi di identificare elementi con i quali creare uno “score” in grado di predire l’outcome positivo, nessuno di questi dati si è rivelato affidabile nel predire le probabilità di suc­cesso del travaglio di prova (25-26). 

I fattori che maggiormente si associano al successo di travaglio di prova sono la presentazione podalica come indicazione al precedente cesareo ed un precedente parto vaginale (97-103).

Al contrario, la presenza di alterazioni del battito cardiaco fetale, l’induzione del travaglio, la diagnosi di sproporzione feto-pelvica, il ritardo di crescita intrauterino ed un precedente taglio cesareo per distocia sono invece considerati fattori associati al fallimento di un PVDC.

 

Tab.  2  -  Fattori di successo di un PVDC
Favorenti Contrari
presentazione podalica come indicazione al precedente cesareo alterazioni del battito cardiaco fetale
sproporzione feto-pelvica
precedente parto vaginale ritardo di crescita intrauterino
  precedente taglio cesareo per distocia
  desiderio della donna di evitare un travaglio doloroso
  desiderio della donna di di pianificare la data del parto
  timore per i rischi di un parto vaginale

 Un ruolo importante nella decisione di affrontare un travaglio di prova è svolto dall’atteggiamento della donna e dal suo desiderio di evitare un travaglio doloroso, di pianificare la data del parto ed il timore per i rischi di un parto vaginale. 

 Indicazioni al travaglio di prova

Sono candidate al travaglio di prova dopo taglio cesareo tutte le donne che non presentino una controindicazione al parto vaginale e nelle quali l’inci­sione sull’utero nel precedente cesareo sia stata tra­sversale bassa.

- nelle donne con 2  precedenti cesarei:  contrariamente ai dati riferiti da alcuni AA che riportano una percentuale di successo di parto vaginale del 68% (40-52), riteniamo improponibile anche solo un accenno ad un travaglio di prova in una bicesarizzata. Eventuali complicazioni e danni costituiranno sicuramente capi di accusa molto difficilmente scusabili in un’aula di tribunale considerando anche l’astio dei colleghi CTU sempre bravissimi dietro una scrivania e prontissimi a crocifiggere i colleghi operatori con estrema superficialità ed altrettanta ferocia.

Controindicazioni al travaglio di prova

  1. presenza di incisione uterina longitudinale corporale (Leung AS, 1993). Sebbene ci siano alcu­ne evidenze a favore del travaglio di prova in donne con incisione uterina verticale bassa (Stoval TG, 1987; Pickhardt MG, 1992), queste non sono anco­ra sufficienti a raccomandare tale pratica; se il tipo di incisione  precedente sull’utero non è nota: costituisce controindicazione al travaglio di prova. 
  2. anamnesi di pregressa deiscenza o rottura d’u­tero: essa ha una probabilità di ripetersi del 6,4% in presenza di una precedente incisione trasversale bassa, del 32% se l’incisione non era sul segmento inferiore (Ritchie EH, 1971).
  3. macrosomia fetale (>4.000 gr): rappresenta un’altra controindicazione ad un travaglio di prova considerata anche l’imprecisione diagnostica della stima ecografica del peso fetale a termine di gravidanza (32-35,66).
  4. Herpes virus: la presenza di  lesioni vaginali da herpes virus è una controindicazione al PVDC, ma  se queste non sono evidenti clinicamente esse non controindicano un PVDC secondo l’American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) (105)

Controindicazioni relative:

    1. gravidanza gemellare: anche se non sono state riportate differenze né di successo, né di mortalità materna e neonatale fra gravidanze multiple e gravi­danze singole (Gilbert L, 1988, Strong TH Jr, 1989; Miller DA, 1996; Odeh M, 1997), l’esperienza rac­colta fino ad ora si riferisce a popolazioni troppo piccole per poter raccomandare il parto vaginale nella gravidanza plurima;
    2. - presentazione di podice (Cruikshank DP, 1986): anche se le piccole serie di casi pubblicate documen­tano tassi di successo di parto vaginale accettabili ed una bassa frequenza di complicazioni (Paul RH, 1985; Clark S, 1984; Han HG 1993; Sarno AP Jr, 1989; Ophir E, 1989).

 Considerazioni sull’assistenza al travaglio

Molti studi su serie di casi e di tipo controllato documen­tano la sicurezza e l’efficacia dell’uso di prostaglan­dine per la maturazione della cervice e l’induzione del travaglio. In uno studio di tipo prospettico si evidenzia come il rischio di rottura d’utero sia uguale sia per le pazienti che hanno usato prostaglandine che per quelle che non ne hanno fatto uso. Il rischio di rottura d’utero è risultato quintu­plicato nelle donne il cui travaglio di prova era indotto con le prostaglandine rispetto alle donne con insor­genza spontanea del travaglio. Numerosi studi riportano che l’uso del misoprostolo (Cytotec® cpr vaginali) per indurre il travaglio sia gravato da un maggior rischio di rottura d’utero rispetto alla prostaglandina PGE2 (Prepidil® 0.5 mg/3 gr gel, Propess® dispositivo vaginale 10 mg (Dinoprostone, PGE2)  (27,28,39,40,54-62,74,75).

L’uso dell’ossitocina, come induttore o acceleratore del travaglio, rappresenta un’opzione assistenziale. Numerosi studi, così come le raccomandazioni del­1′ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1999) indicano che l’ossitocina può essere usata con sicurezza senza aumentare il rischio di complicazioni materne, soprattutto deiescenza e rottura d’utero, e fetali. In un unico studio di tipo caso-controllo è stato riferito un mag­gior rischio di rottura d’utero per somministrazione del farmaco ad alte dosi (35)

Analgesia epidurale: Il timore che una analgesia epidurale potesse mascherare i segni precoci di una rottura d’utero ha fatto sì che questa pratica fosse considerata una con­troindicazione al parto vaginale. La gran parte dei casi di rottura d’utero si presenta con anomalie del­l’attività cardiaca fetale o con l’arresto del travaglio piuttosto che con la comparsa di dolore addomina­le, pertanto il timore che una analgesia epidurale possa interferire con la diagnosi di rottura d’utero appare infondata (29). 


Assistenza al travaglio

Durante la fase attiva del travaglio è opportu­no valutare il battito cardiaco fetale e l’attività con­trattile con monitoraggio elettronico continuo. Durante il periodo espulsivo il battito cardiaco feta­le deve essere valutato, come di routine, ogni 2 con­trazioni in caso di auscultazione intermittente o registrato con monitoraggio elettronico continuo, mantenendo sotto stretto controllo l’attività contrat­tile 

Contrariamente a quanto specificato nel foglietto illustrativo che ne controindica l’uso nella paziente precesarizzata, non è controindicato l’uso dell’ossitocina per indurre o accelerare il travaglio purché siano presenti gli elementi favorevoli ad un parto vaginale (36). E comunque raccomandabile limita­re il dosaggio massimo a 20 mU.I./minuto.

Particolare attenzione deve essere prestata alla comparsa di segni/sintomi di rottura d’utero: alterazioni del battito cardiaco fetale, dolore uterino che non regredisce nella pausa fra le contrazioni, perdite ematiche anomale vaginali o urinarie, riduzione/scomparsa improvvisa delle contrazioni, risalita del livello della parte presentata, shock.

L’uso dell’analgesia epidurale non è controin­dicato; è raccomandabile l’uso di bassi dosaggi di anestetico.

L’uso della manovra di Kristeller deve essere proscritto. Per accelerare o facilitare il periodo espul­sivo, è consentito l’uso di strumenti vaginali ade­guati (anche in accordo all’esperienza dell’operatore) quando la parte presentata è al medio scavo.

Dopo l’espletamento del parto non è oppor­tuno effettuare un controllo digitale dell’integrità della cicatrice in assenza di sanguinamento anomalo o di segni di ipovolemia.

La sala operatoria deve poter essere allestita per un cesareo entro 30 minuti.

Contrariamente a quanto specificato nel foglietto illustrativo che ne controindica l’uso nel pregresso cesareo e nella PROM, l’uso delle prosta­glandine non è controindicato nell’induzione del travaglio di prova. Poiché questa procedura è grava­ta da un aumentato rischio di rottura d’utero se ne consiglia l’uso qualora esistano buone possibilità di parto vaginale e negli ospedali in cui si utilizzi in generale il farmaco con una buona efficacia (37-39). 

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Gravidanza

Parto nella presentazione di faccia

La presentazione di faccia è rara verificandosi con una frequenza di 1‰.  Essa è dovuta ad iperestensione estrema della testa fetale; l’occipite fetale è a contatto con il dorso. Indice di presentazione: mento; diametro di presentazione: sottomento-bregmatico che misura 9.5 cm (1-3).

Varie sono  le cause della presentazione di faccia (4-12):   

Cause materne:

Cause fetali:

  • contrattura o congenita brevità dei muscoli del collo del feto che impediscono la flessione
  • tumori della tiroide
  • macrosomia fetale e/o sproporzione feto-pelvica
  • meningocele
  • anencefalia
  • dolicocefalia congenita in quanto si ha un aumento del diametro occipito-frontale
  • prematurità

Cause ovulari:

  • placenta pervia
  • giri del funicolo ombelicale intorno al collo

Diagnosi: La palpazione addominale permette di apprezzare la presenza della testa all’ingresso del bacino, ma poiché tra il dorso e la testa si ha un avvallamento, si nota l’esistenza di un gradino.
L’esplorazione vaginale, in caso di membrane rotte, consente di apprezzare le arcate orbitarie, le narici, il mento inoltre ponendo il dito esploratore sulla bocca, si induce nel feto il riflesso della suzione (13-22).

La diagnosi di una situazione di presentazione di faccia deve essere precoce. Il ritardo implica un aumento della mortalità perinatale di due volte e mezzo (23-25).

Evoluzione clinica del parto nella presentazione di faccia: Generalmente, nelle situazioni di presentazione di faccia, la rotazione interna avviene in posizione mento-anteriore e la testa partorisce per flessione. Se ruota in mento-posteriore, il parto per via vaginale è virtualmente impossibile (26-32).

Si possono prevedere tre possibili evoluzioni di una presentazione di faccia:

  1. posizione mento-anteriore (60-80%). L’espletamento del parto per via vaginale è probabile. E’ permesso l’uso del forcipe mentre l’uso della ventosa è controindicata. In caso di lenta progressione del travaglio si deve ricorrere al taglio cesareo
  2. posizione mento-laterale (10%). Attendere la rotazione a mento anteriore che resta n avvenimento probabile. Se si dovesse verificare un arresto della rotazione bisogna essere pronti a procedere al taglio cesareo
  3. posizione mento-posteriore (MP) (20-25%): la testa, il collo e le spalle fetali si impegnano nello stesso momento e, in genere il bacino non può assecondare questa presentazione. Inoltre la bocca fetale aperta può esercitare una pressione sul sacro impedendo la discesa del bambino nel canale del parto.  Nel 25% dei casi avviene una rotazione in mento-anteriore ed in tal caso è possibile espletare il parto per via vaginale spontaneamente o con l’uso di forcipe al piano perineale (il forcipe è consentito solo quando la testa fetale ha iniziato a distendere il piano perineale) anche se la parte prentata ha un diametro di circa 1 cm superiore alla presentazione di vertice. La rotazione potrebbe non verificarsi fino al momento in cui la parte presentata inizia a distendere il piano perineale. In caso contrario bisogna procedere a taglio cesareo.  Assolutamente controindicata l’applicazione di ventosa. (30-33) 

L’uso dell’ossitocina è consentito ma solo in caso di ipocinesia uterina e dopo attento controllo cardiotocografico

In certe situazioni, al momento della nascita può rendersi necessario l’intubazione neonatale per la possibilità di un’ostruzione delle vie aeree dovuta a trauma della laringe e della trachea.

Statisticamente, la presentazione di faccia non tende a ripetersi nei parti successivi.

Complicanze: in caso di parto vaginale con presentazione facciale si ha un’altissima probabilità che si verifichi un trauma. Subito dopo il parto la faccia del neonato è edematosa ed ecchimotica. Trattandosi di una condizione transitoria (24-48 ore), è necessario tranquillizzare i genitori. Ma il punteggio di Apgar è basso nel 13% dei casi e possono verificarsi gravi complicazioni come alterazioni del BCF (50%),  traumi facciali e cranici, travaglio prolungato, lesioni midollari, compromissioni della funzione motoria e cognitiva del bambino, anomalie nella frequenza cardiaca fetale e anche la morte fetale. Il trauma durante il travaglio può provocare un versamento edematoso  nelle vie respiratorie superiori fetali con distress respiratorio,  ipossia, encefalopatia ipossi-ischemica, emorragie cerebrali, paralisi cerebrale e idrocefalia (25-37).

Nelle presentazioni di faccia, nel caso in cui il ginecologo ritenga di affrontare il parto per via vaginale, occorre sempre chiedere il consenso informato alla mamma che deve avere la possibilità di richiedere un parto cesareo invece di un parto vaginale.  Oltre a spiegare in modo accurato i rischi e i benefici di ogni tipo di parto il medico deve ottenere il consenso informato anche per utilizzare il forcipe e/o l’ossitocina.

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Gravidanza

Parto spontaneo, assistenza al

Il parto naturale, spontaneo, senza l’ausilio di forcipe o ventosa, non è semplice ma il corpo della donna è predisposto per esso e superare questo ostacolo rende la donna più forte e fiduciosa delle proprie potenzialità (1,2,26,27).    Il parto spontaneo è caratterizzato da:

  1. presentazione di vertice
  2. espulsione spontanea di feto unico vivo e vitale 
  3. durata del travaglio: 3-18 ore
  4. nessuna complicazione
EPOCA DEL PARTO:
  • Abortivo: <180 gg (≤26 w)
  • Prematuro: 180-266 gg (27-37 w)
  • Precoce: 266-275 gg (38-39 w)
  •  A termine: 276-285 gg (40-41 w)
  • tardivo o serotino: 286-300 gg (>42 w)

Distinguiamo 4 periodi del parto: prodromico, dilatante, espulsivo e del secondamento che si verificano con tempi diversi tra nullipara e pluripara

  1. Il periodo prodromico può durare anche qualche giorno ed è un aumento di quell’attività contrattile normale. le contrazioni di Braxton-Hicks,  che sporadicamente si osservano durante tutta la gravidanza, e della sensibilità della pz. alle contrazioni stesse che sono ancora aritmiche e sporadiche. È possibile osservare la perdita del cosiddetto “tappo mucoso” (che durante la gravidanza chiude il canale cervicale), ossia di una secrezione vischiosa, nella maggior parte dei casi mista a qualche striatura rosata o brunastra. La perdita del tappo mucoso, anche se è il primo segno di travaglio, è un indicatore molto impreciso di inzio travaglio in quanto precede l’insorgenza del travaglio di un giorno o anche di settimane.
  2. Il periodo dilatante è compreso fra l’insorgenza del travaglio di parto e il coronamento della testa fetale. La donna avverte le contrazioni uterine ritmiche, involontarie, sempre più frequenti ed intense. Il periodo dilatante ha una durata diversa a seconda se la donna è primipara (12-18 ore) o pluripara (5-6 ore).
  3. Inizia infine il periodo espulsivo che corrisponde al disimpegno della testa, spalle, tronco e arti fetali.
  4. periodo del secondamento che dura poco e insorge dopo una decina di minuti (1).

Procedure assistenziali nelle prime due fasi: 

  • stretta sorveglianza da parte degli operatori, per cogliere eventuali segnali di complicazioni, senza mai allarmare la donna
  • la presenza di un familiare gradito alla donna, per assicurarle il supporto psicologico di una persona di fiducia
  • evitare ansia e stress, che possono causare aumento dei livelli di adrenalina materni, con conseguente azione antagonista sull’ossitocina endogena e interferenza sulla contrattilità dell’utero (3-10)
  • Tricotomia completa di routine non è giustificata né raccomandabile
  • Clistere è procedura inutile e disturbante; deve essere riservato alle partorienti che lo richiedono e che hanno l’ampolla rettale ripiena di feci.
  • Cateterismo vescicale: per evitare la cateterizzazione, peraltro difficoltosa quando la testa fetale è totalmente impegnata, ed il rischio di infezioni delle vie urinarie ad essa connesso è sufficiente far urinare la donna all’inizio di questa fase.
  • Posizione della donna nel periodo dilatante: la donna, tranne nel caso di rottura delle membrane prima che la testa del feto si sia

impegnata, può scegliere la posizione da assumere e che essa stessa ritiene più confortevole, ma occorre suggerirle di evitare la posizione supina prolungata che potrebbe provocare la compressione dell’utero sui grossi vasi addominali (aorta, cava inferiore) ed una diminuzione della ossigenazione del feto. Le posizioni migliori sono all’inpiedi o accovacciata (fino a 6 cm di dilatazione). La posizione accovacciata si utilizza solo durante le contrazioni. In queste due ultime posizioni occorre che:la paziente deve essere sempre accompagnata ed eventualmente sorretta dagli operatori o familiari.  Inoltre occorre valutare sempre:

  • l’assenza di presentazione anomala
  • l’assenza di sproporzione feto-pelvica
  • II rapporto tra le dimensioni fetali e i diametri del canale da parto
  • II grado di distensibilità del piano perineale
  • II grado di collaborazione della donna.

Posizione della partoriente durante il periodo espulsivo - In teoria la donna dovrebbe poter scegliere la posizione che preferisce, ma in pratica gli operatori non sono addestrati ad assistere parti in posizioni diverse dalla litotomica ed è difficile ipotizzare un’immediata modifica delle abitudini. Una buona mediazione può essere quella della sedia parto, che garantisce la posizione litotomica semiseduta alla donna e la giusta altezza per controllare il piano perineale all’operatore. Indagini hanno evidenziato che la posizione eretta è risultata preferibile dalle donne che l’avevano sperimentata, poiché aveva consentito maggiore libertà di movimento ed una maggiore sopportazione del dolore. E’ stato anche dimostrato che quando il parto avviene in posizione eretta il feto è ossigenato meglio e presenta minor rischio di acidosi. II parto può essere effettuato in posizione laterale destra o, meglio ancora, sinistra (come pra­ticato in molte cliniche inglesi); in tal ultimo caso la gamba destra della partoriente  è tenuta sollevata. La posizione “carponi” è indicata in caso di rotazione sacrale dell’occipite in periodo espulsivo.  La posizione litotomica ovviamente è indispensabile per effettuare eventuali suture di lacerazioni vulvo-vaginali (20-23).

CONTROLLO DEL DOLORE DURANTE IL TRAVAGLIO e IL PARTO

Il dolore durante il travaglio e il parto inizialmente  ha due componenti fondamentali: una affettiva ed una sensoriale nocicettiva provocata, quest’ultima, dalla dilatazione cervicale e dalle contrazioni uterine e trasmessa ai segmenti T10-S1 dalle fibre afferenti Aδ e C (52,53). Nel II° stadio si aggiunge il dolore somatico trasmesso dal nervo pudendo (S2-S4) dovuto alla progressiva pressione della parte presentata sulle strutture pelviche (52-54). L’intensità del dolore è espressa in modo dalla stessa paziente aiutandosi  con il questionario di McGill e misurabile oggettivamente,  all’apice di una contrazione uterina, dall’analogo visivo dolore  conosciuto con la sigla VAPS (Visual Analogue Pain Scale) I valori sono misurati da 1 a 100; un valore VAPS>30 necessita sicuramente di analgesia (52-55).

A) Procedure tradizionali:  Sono ancora efficaci le procedure tradizionalmente usate dalle donne che assistevano le partorienti in casa, quali la rassicurazione,  informazioni utili a capire quello che sta

succedendo, la distrazione, la musica scelta dalla paziente, le tecniche di rilassamento,

B) il massaggio perineale fra una contrazione e l’altra (metodo Bonapace),

C) Agopuntura, moxa. La moxa è un’antica arte orientale che consiste nella combustione delle foglie di artemisia (o erba di San Giovanni) raccolta al solstizio di estate e  confezionata in palline o bastoncini. Il bastoncino viene acceso ad un’estremità fino a ottenere una brace incandescente (non la fiamma) e quindi viene avvicinato alla cute nel punto di agopuntura terapeuticamente significativo. Il bastoncino viene tenuto alla distanza di circa 2-3 cm. dalla pelle fino ad avvertire una piacevole sensazione di calore. Questa in genere si intensifica progressivamente fino a un punto oltre il quale comincia a diventare spiacevole; si allontana allora di colpo il bastoncino, per poi riavvicinarlo ricercando nuovamente la sensazione piacevole. Il procedimento va ripetuto più volte fino a che l’area cutanea su cui si esegue l’applicazione diventa prima tiepida, poi calda e comincia ad arrossarsi. A questo punto si interrompe l’applicazione: di solito questo risultato viene raggiunto in tre – cinque minuti. Il bastoncino viene poi spento sotto l’acqua oppure tagliando con una forbice la parte bruciata. Controindicazioni: diabete e ipertensione arteriosa  .

D)  programmi di preparazione al parto predispongono la donna ad una maggiore consapevolezza degli eventi e, quindi, a tollerare meglio il dolore. Devono essere evitate le manovre di massaggio e stiramento del perineo, che possono provocarne l’irrigidimento.

E) Mezzi farmacologici di controllo del dolore caduti in disuso gli oppiodi (Tiopentone, Pentotal, Coefferalgan, Morfina cloridrato, Twice, Fentanyl, Talwin, Temgesic, Cardiostenol, Contramal, Tramadolo) per via generale, a causa degli effetti depressivi sulla funzionalità respiratoria fetale.  Le benzodiazepine (Valium, Rivotril) possono essere utilizzate in caso di grave e irriducibile ansietà ed apprensione della partoriente. Ma sempre con estrema cautela perché, oltre alla depressione respiratoria materna e fetale, paradossalmente possono provocare agitazione ed irrequietezza nella stessa donna.

F) Blocco bilaterale del plesso pudendo: Il blocco pudendo si basa su un blocco del nervo pudendo alla sua uscita dal canale di Alcock. Sono possibili due vie d’accesso: la via transvaginale e la via transperineale. L’operatore effettua l’iniezione nello spazio interlegamentoso tra il legamento sacro spinoso e sacro tuberoso. dietro e lateralmente alla tuberosità ischiatica, dove il nervo si divide in due o tre rami. L’ago è guidato dal dito indice dell’operatore che individua la spina ischiatica. Occorre aspirare un pò prima di iniettare per accertarsi di non aver imbrecciato l’a.pudenda che corre lateralmente al nervo. Il nervo pudendo è un sottile nervo (0.6–6.8 mm) che origina dai rami anteriori di S2,S3 ed soprattutto S4; ad esso afferisce la sensibilità tattile e dolorosa dell’area urogenitale (clitoride, vulva ed area perineale) (50-51)

G) Blocco del plesso ipogastrico inferiore: non è di facile esecuzione e perciò poco utilizzato ma alcune volte si rende necessario e ciò avviene nei casi in cui l’anestesia epidurale non riesce a bloccare tale plesso. La paziente è in posizione prona sul tavolo operatoria ed un cuscino è posto sotto l’addome all’altezza  delle spine iliache antero-superiori per appiattire la normale lordosi lombare. La linea mediana della zona sacro-coccigea è sterilizzata con antisettico e delimitata con teli sterili. Lo spazio tra S2-S3 è il punto di riferimento anatomico per la somministrazione dell’anestetico mediante ago 22G a 1 cm di profondità previa aspirazione di sicurezza  (46-49).

H) Anestesia cervicale: può essere utilizzato  associato a un blocco pudendo bilaterale.  Si effettua con ago appositamente elaborato (tipo cerviblok) lungo 19 cm con dispositivo di blocco ad 1 cm dalla punta, per anestetizzare localmente la cervice prima di trattamenti o piccole operazioni. La lunghezza di 19 cm del dispositivo permette un facile accesso all’area paracervicale; un attacco luer lock  sulla estremità della cannula di diametro particolarmente piccolo permette la connessione di una siringa per iniettare l’anestetico senza dispersione. L’ago  particolarmente sottile permette di eseguire anestesie indolori.

I) Anestesia paracervicale: sempre utilizzando il cerviblok si iniettano, sottomucosa ed aspirando preventivamente, 20 cc di pubivacaina per lato ai due lati della cervice uterina a 2 cm lateralmente ad essa, alle ore 3 e alle ore 9, dove è localizzato il ganglio di Frankenhauser (o ganglio paracervicale).  in cui si convogliano le fibre sensitive provenienti dai plessi uterini dopo aver attraversato la cervice. Se  si lateralizza troppo il punto di iniezione, al centro dei fornici, si rischia di penetrare nei vasi uterini sottostanti!  Dal ganglio di Frankenhauser le fibre raggiungono le radici dorsali T11-L1attraversando il plesso simpatico pelvico (ipogastrico inferiore), il nervo ipogastrico e il plesso ipogastrico superiore.

L) Analgesia epidurale:  dovrebbe iniziare con dilatazione cervicale >3 cm  ma recentemente L’American Society of Anesthesiologists (ASA), nelle Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia, e l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) affermano che il criterio per decidere quando iniziare un’analgesia epidurale non deve essere il grado di dilatazione cervicale ma la richiesta materna indipendentemente dalla dilatazione e, ovviamente, previo consenso informato ed in assenza di controindicazioni (56,57). Il farmaco più utilizzato è la marcaina (Pubivacaina® 0.25-0.50% 30-40 ml) o ropivacaina 0.625%, meglio se associata a 5 ml di sufentanil 1 mcg/ml o il più potente fentanyl  0.25 mcg/ml (34). Pochi studi hanno accertato l’utilità di precedere l’analgesia con un apporto di liquidi per flebo. E’ invece dimostrato che l’epidurale comporta un prolungamento del secondo stadio del travaglio di parto, un incremento di malposizioni fetali e mancata rotazione interna; si triplica l’uso di ossitocici (35) e la frequenza di parti strumentali (36,37) è necessario cateterismo vescicale per una riduzione dello stimolo urinario. Non è emersa un’associazione significativa con il tasso di cesarei.   La somministrazione  dei farmaci può essere effettuata in bolo (Pubivacaina® 0.25-0.50% 30-40 ml) mediante iniezione con siringa oppure, utilizzando l’ago di Tuohy, lungo 7-12 cm. diametro 17-19 G, diametro esterno 1,5 cm, dotato di punta arrotondata verso l’alto,   e il cateterino epidurale centimetrato, nello spazio L3-L4, in somministrazione continua (subito 10 ml seguiti da 3-5-8 ml ogni 4-6 ore, secondo i segmenti che si desiderano anestetizzare e l’età del paziente). o per infusione di boli intermittenti programmati. Quest’ultima modalità permette di ottenere gli stessi risultati utilizzando dosaggi di farmaci più bassi che non provocano il blocco motorio (58,59). Si può mantenere l’analgesia di parto anche tramite PCEA (Patient Controled Epidural Analgesia). La PCEA è ben accettata con soddisfazione dalle pazienti. Con tale tecnica, la donna è in grado, attraverso un pulsante collegato ad una pompa computerizzata, di autosomministrarsi piccoli boli di soluzione analgesica nel cateterino epidurale fino a raggiungere il livello analgesico desiderato.

 L’ epidurale continua si è affermata negli anni come la tecnica più efficace e sicura per abolire il dolore del parto consentendo allo stesso tempo la completa partecipazione della donna alla nascita del proprio figlio. Essa infatti unisce i requisiti che ne fanno una tecnica ideale: la sicurezza (minima tossicità materna e fetale per la scelta dei farmaci ed i bassi dosaggi impiegati) e la flessibilità (personalizzazione delle dosi analgesiche in base alla fase del travaglio ed all’intensità del dolore). Le contrazioni uterine vengono percepite come un irrigidimento dell’addome. Il catetere epidurale consente, inoltre, di poter passare velocemente da analgesia ad anestesia in caso di parto cesareo d’urgenza.

Complicanze dell’epidurale: gravi complicanze a seguito di una epidurale sono rare (1/80.000 e 1/320.000). Esse sono dovute a:

  • Difficoltà ad imbrecciare lo spazio interdiscale
  • Perforazione o lacerazione accidentale della dura madre e dell’aracnoide (1/100); si manifesta con cefalea che in genere termina entro poche ore ma se persiste a lungo si può ricorrere ad una procedura nota come “blood patch” per sigillare il foro. Esso consiste nella iniezione nello spazio epidurale di un piccolo campione di sangue. Il sangue coagulandosi sigilla  il foro e il mal di testa si ferma.
  • Mancata diffusione dell’anestetico:
  • ipotensione arteriosa con diminuzione del flusso placentare e ipossia fetale; è  in assoluto la complicanza più frequente ed è associata a nausea e vertigini.
  • perdita del controllo della minzione
  • eritema cutaneo
  • lombalgia che, in alcuni casi, può durare anche per alcuni mesi
  • Infezione nel sito di iniezione nelle settimane dopo l’epidurale. Raramente l’infezione può evolvere in ascesso Questo può portare a danni ai nervi e paraplegia.
  • In 1/4000 casi si è avuta mortalità materna.
  • Non ci sono studi a medio e lungo periodo su eventuali danni dello sviluppo nell’infanzia (38-45).

 L’anestesia spinale, anche detta anestesia subaracnoidea, è un tipo di anestesia locale o regionale, che consiste nell’iniezione dell’anestetico al di sotto dell’aracnoide,  all’interno del liquido cefalorachidiano, fluido corporeo che si trova nel sistema nervoso centrale. In tal modo viene bloccata la trasmissione dello stimolo nocicettivo al midollo.  L’iniezione di solito viene praticata nella regione lombare, nello spazio L2-L3 o L3-L4, utilizzando un ago atraumatico, di acciaio, dotato di elevata flessibilità,  con punta ad ogiva allungata priva di bordi taglienti; ciò consente una facile penetrazione della cute e dei legamenti e separare le fibre nervose senza lederle,   minimizzando eventuali lesioni a nervi e vasi sia durante l’inserimento che durante l’estrazione. Il bisello laterale consente un veloce scorrimento dei liquidi e una facile iniezione o aspirazione.

L’anestesia spinale ha diversi vantaggi:

  1. è semplice da praticare,
  2. agisce rapidamente,
  3. ha una percentuale di fallimento molto bassa,
  4. comporta un’assunzione minima di farmaci e si dimostra estremamente efficace nel rilassare i muscoli.

È la procedura d’elezione per i tagli cesarei volontari e per quelli che avvengono in situazioni d’emergenza, quando non è possibile posizionare un catetere epidurale. Per questo motivo, l’anestesia spinale è usata nei casi seguenti:

  • Interventi chirurgici nella parte inferiore dell’addome, ad esempio interventi a carico dell’apparato genitale o urinario o interventi di ernia, oppure interventi a carico degli arti inferiori;
  • Taglio cesareo.

In genere quindi la differenza tra anestesia spinale ed anestesia epidurale è che mentre la prima viene usata per gli interventi di parto cesareo, la seconda è scelta d’elezione per analgesia in travaglio e parto spontaneo.

 Tra gli anestetici locali usati per l’anestesia spinale ricordiamo: la marcaina, la bupivacaina cloridrato, la ropivacaina cloridrato e la lignocaina cloridrato.

  • Marcaina 0.25% o 0.50% (Bupivacaina® cloridrato): La bupivacaina è un anestetico locale che stabilizza la membrana neuronale e impedisce la formazione e la trasmissione degli impulsi nervosi. Si tratta di un farmaco molto potente, quattro volte più potente della lignocaina, l’effetto anestetico è rapido e durevole. La bupivacaina serve per provocare una paralisi epidurale continua.
  • Ropivacaina cloridrato (Naropina® 2 mg/ml  200 ml): la ropivacaina agisce esattamente come la bupivacaina ma, oltre all’effetto anestetico, ha anche effetto analgesico. Se assunta a dosaggi maggiori provoca un’anestesia chirurgica con blocco motorio, mentre a dosi inferiori provoca il blocco sensoriale, che comprende l’analgesia, e un effetto paralizzante minimo.
  • Lignocaina cloridrato (Lidocaina® ): La lignocaina ha lo stesso meccanismo anestetico della bupivacaina e della ropivacaina.
  • Cefalea post anestesia dovuto alla puntura del midollo spinale durante l’anestesia  spinale è la complicazione neurologica più frequente di questo tipo 

di anestesia. Il mal di testa post anestesia di solito inizia da 12 a 36 ore dopo il parto e dura 2-7 giorni. Questo tipo di   cefalea è caratterizzato da un dolore lancinante in corrispondenza frontale e/o occipitale, anche se può colpire altre zone della testa e del collo. A differenza della cefalea muscolo-tensiva, aumenta in posizione eretta e diminuisce se la pz.  si sdraia.  Sostituendo i classici aghi a punta tagliente con aghi sottili con punta priva di bordi taglienti, l’incidenza della cefalea dal 5% è ridotta quasi a zero (60-62).  Un’altra condizione in grado di indurre una cefalea da spinale è la meningite batterica e/o la più comune forma asettica. Questa forma si accompagna ad una cefalea non correlata alla postura, a classici sintomi di sofferenza meningea e, nella forma batterica, ad iperpiressia.

Insuccesso dell’anestesia spinale Anche se non dovrebbe essere considerata una vera e propria complicanza dell’anestesia spinale, l’insuccesso della stessa rappresenta una delle condizioni più frustranti per un’anestesista, specie se esperto (63). Esistono molte condizioni che possono essere responsabili di questa situazione, anche se non sempre sono facilmente individuabili; infatti, alcuni autori riportano di punture subaracnoidee perfettamente riuscite, con reflusso di liquor evidente a livello del cono dell’ago, che poi non sono state accompagnate dal blocco atteso (64). Probabilmente, in questi casi, la responsabilità può essere attribuita ad un incompleto passaggio della punta dell’ago attraverso la membrana subaracnoidea, associata eventualmente a piccoli movimenti attribuibili al paziente o allo stesso anestesista che conducono l’ago al di fuori dello spazio subaracnoideo (65,66).

M) analgesia con gas inalatori  + ossigeno (“gas and air analgesia): (alotano, protossido di azoto -N2O-, enflurano, isoflurano, xenon, propofol) è semplice, efficace e può essere gestita dalla stessa donna (67) ma presenta effetti tossici per il feto e da alcune pazienti, affette da claustrofobia,  la maschera non è sopportata; quest’ultimo ostacolo può essere superato utilizzando gli applicatori nasali invece della maschera.  L’analgesia dura pochi minuti e i gas sono rapidamente escreti per via respiratoria. La complicazione principale della tecnica è una overdose di anestetico, che porta alla scomparsa dei riflessi protettivi delle vie aeree e è associata il rischio di vomito e l’aspirazione del contenuto gastrico. Confusione, eccitazione e sonnolenza sono i segni di overdose e richiedono riduzione della concentrazione di anestetico. La concentrazione  di anestetico nella miscela inspirata non deve superare il 50% di N2O, enflurano 1% e 0,7% per Isoflurano.  Nella seconda fase del travaglio è utile combinare inalazione analgesica con blocco del nervo pudendo e/o blocco paracervicale (68-75).

La donna deve essere accuratamente informata sui pro e i contro, poiché da interviste è emersa per molte donne una dissociazione tra sollievo del dolore e soddisfazione. L’aver ben tollerato il dolore si associava ad una sensazione di autostima, di sfida raccolta e vinta, che il ricorso all’analgesia, in effetti, negava (26-27). Inoltre nelle puerpere e nei bambini che non hanno assunto analgesici durante il parto, si riscontrano maggiore secrezione di endorfine che facilitano la creazione del “bonding” o legame di interdipedenza madre-figlio (31,32).

N) La sala parto deve essere riscaldata, poco illuminata, lontana dai rumori del reparto, per favorire la concentrazione della partoriente ed evitare di aggredire il neonato con stimoli sensoriali aggiuntivi a quelli derivanti dalla separazione dall’ambiente uterino.

Partogramma: elaborato da Friedman nel 1954 consente di memorizzare e visualizzare su un diagramma cartesiano la progressione nel tempo della dilatazione.  In ascissa è indicato il tempo in minuti e sulle ordinate è indicata in centimetri la dilatazione cervicale. Unendo le registrazione dei dati si ottiene una curva iperbolica che esprime la velocità di dilatazione. Philpott e Castle nel 1972 inserirono la linea di allerta e la linea di azione. La linea di azione a 4 ore è considerato un limite ideale per suggerire un intervento ostetrico per il travaglio prolungato senza aumentare i rischi materno-fetali (76-83).

 E’ un documento utilizzabile da tutti gli operatori che si alternano nell’assistenza, ha un importante valore medico-legale e spia della normale progressione della dilatazione cervicale.  E’ accertata la stretta relazione tra travaglio protratto e cattivi esiti materno fetali, pertanto una dilatazione che procede ad una velocità inferiore ad un cm/ora richiede un monitoraggio molto attento e se il rallentamento continua per 4 ore bisogna intervenire per diagnosticare la causa (distocia meccanica ad esempio) ed agire in rapporto ad essa (31).

Partogramma elettronico: registra i dati del travaglio ed li rappresenta su un diagramma riportando anche le linee di attenzione e di azione ispirandosi ai criteri di Philpott e Castle e dell’OMS . Inoltre registra i dati del periodo espulsivo e del parto. Ha il vantaggio di garantire l’oggettività e la standardizzazione dei dati raccolti (76).

L’utilizzazione routinaria del partogamma ha ridotto del 35% la percentuale del taglio cesareo rispetto ai centri che non ne fanno uso (31).

Nel partogramma si possono  inserire anche i valori della progressione della parte presentata. la PA materna, la FC materna e fetale, la consistenza e posizione del collo, la dilatazione della cervice, la terapia somministrata, l’eventuale analgesia praticata. Alcuni di questi valori vengono poi riportati in tabella per ottenere l’indice pelvico di Bishop (o punteggio totale).

Controllo del benessere fetale: la procedura utile ed efficace a controllare il benessere fetale nel travaglio e parto fisiologico è l’ascoltazione intermittente del BCF fino al momento della nascita; questa procedura è anche utile a stabilire un buon rapporto inter-personale con l’ostetrico. Non c’è evidenza dell’utilità di praticare il monitoraggio elettronico di routine  (28-30).

Misure per accelerare il parto:

1. L’amnioressi precoce è la rottura delle membrane amnio-coriali mediante dito di guanto uncinato o amniotomo o pinza di Kocher, sulla guida delle dita dell’altra mano dell’operatore. L’amnioressi favorisce la discesa della parte presentata, permette l’applicazione di elettrodi interni sullo scalpo fetale e  ed incrementa la secrezione delle  prostaglandine PGE1, PGE2 e PGF2 alfa che favoriscono la maturazione cervicale e le contrazioni uterine. Si tratta di una procedura da utilizzare mai per induzione del travaglio e solo in caso di rallentamento del travaglio e con cautela, poiché, mentre non esistono prove certe della sua efficacia mentre sono frequenti le complicazioni:

  • infezioni ascendenti
  • tachisistolia uterina (>5 contrazioni in 10 minuti), ipersistolia (contrazioni di durata >2 minuti ciascuna) e tetania uterina se effettuata prima che la cervice uterina sia completamente appianata e la dilatazione <3-4 centimetri (84-86).
  • formazione del tumore da parto
  • prolasso del funicolo
  • compressione del funicolo, clinicamente evidente per la comparsa di decelerazioni variabili
  • ipertensione endocranica, stimolazione vagale e conseguenti decelerazioni precoci fetali

2. L’ossitocina per via parenterale e le prostaglandine endo-cervicali (Dinoptrost. Dinoprostone, PGE2, Prepidil 0.5 mg/3 gr gel) sono farmaci efficaci, da usare se c’è una precisa indicazione, con cautela e monitoraggio degli eventuali effetti collaterali (87). L’ossitocina sintetica, introdotta nel 1953 da Du Vigneaud, è somministrata per via endovenosa, 2-10 mUI/minuto, agisce dopo 2-3 minuti ed ha un’emivita di 10-12 minuti. Agisce stimolando direttamente le fibre muscolari uterine favorendone la permeabilità agli ioni calcio.  L’uso prolungato di ossitocina, il sovradosaggio o un’infusione troppo rapida possono provocare blocco della diuresi, tachisistolia  uterina, ipersistolia uterina, sovradistensione e rottura di utero, ipossia fetale, distress respiratorio e morte fetale.  Il Prepidil gel va iniettato interamente nel canale cervicale e la paziente dovrà rimanere in posizione  supina per 15-20 minuti. Se si intende utilizzare in successione  l’ossitocina, quest’ultima dovrà essere utilizzata non prima di 6 ore. Nel trattamento con le PG è stato osservato un aumento del rischio di coagulazione intravascolare disseminata (CIDpost- partum nelle donne aventi un’età pari o superiore a 35 anni, nelle donne con complicanze durante la gravidanza e nelle donne che si trovano in un periodo di gestazione >40 setttimane.  Quindi, in queste donne devono essere adoperate delle precauzioni per individuare precocemente l’instaurarsi di una fibrinolisi nell’immediato post-partum. Inoltre la somministrazione intracervicale di Prepidil gel, come L’eccessivo dosaggio dell’ossitocina, può causare tachisistolia  uterina, ipersistolia uterinasovradistensione e rottura di utero, ipossia fetale, distress respiratorio e morte fetale (88) ed una successiva embolizzazione di tessuto antigenico che può determinare lo sviluppo della Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy, Sindrome Anafilattoide della gravidanza (Embolia da Liquido Amniotico). I farmaci beta-mimetici, l’atosiban®  (tractocile) e l’indometacina sono in grado di antagonizzare gli effetti indotti dalla PGE2, PGE1 e PGF2 alfa aumentando la secrezione e l’attività della PG-deidrogenasi (PGDH) da parte di placenta e delle membrane amnio-coriali. I  calcio-antagonisti (Nifedipina, Adalat 10 mg/6 ore) bloccano i canali del calcio impedendo agli ioni calcio di entrare nelle miocellule (92). Il  solfato di magnesio ha lo stesso meccanismo d’azione della nifedipina ma non dovrebbe essere utilizzato come tocolitico (Tan TC, 2006) per i possibili gravi effetti collaterali come edema polmonare, ischemia miocardica e allungamento del tratto elettrocardiografico ST (93,94).
Un parto condotto con ossitocici è più doloroso, non può essere considerato normale e, spesso, prelude al cesareo (87-91). Completamente abbandonato l’uso del chinino e del solfato di sparteina come induttori del travaglio.

3. Dilatazione meccanica: tecnica molto utilizzata prima dell’avvento delle prostaglandine, consiste nella dilatazione dell’OUE con le dita, candelette di Krause o catetere di Foley n. 20 inserito nel canale cervicale e riempito con 20-30 cc di soluzione sterile e lasciato in situ finchè viene espulso, ma non oltre 12 ore. Una variante di quest’ultima tecnica prevede l’immissione, attraverso il lume dello stesso Foley,  di 15 cc di soluzione salina nello spazio fra la punta del foley e le membrane amniocoriali; ovviamente occorrerà bloccare il foley con una pinza emostatica per evitare il deflusso della soluzione salina.

4. Spinte spontanee: devono essere incoraggiate solo quando la donna sente l’urgenza di spingere. Anche la manovra di Valsalva (espirazione a glottide chiusa) è inutile o dannosa.

 Manovra di Kristeller: è potenzialmente dannosa (rottura d’utero) mentre non c’è evidenza di efficacia per la madre ed il feto da manovre di aiuto  dalla spinta sul fondo dell’utero (95-97).

Manovra di McRoberts: L’iperflessione delle cosce  riesce a guadagnare  una ancora  maggiore dilatazione dei diametri pelvici fino a 2 cm. La manovra di Roberts permette di aumentare il diametro promontorio-retropubico (diagonale ostetrica) mentre diminuisce il diametro bis-ischiatico. 

5. Manovre di sostegno del perineo e massaggio: non esiste evidenza che la compressione del perineo con garze calde riduca i traumi perineali ed il rischio di incontinenza urinaria o prolasso genitale a distanza dal parto. Però aiuta la deflessione e  il disimpegno della testa fetale. Il massaggio perineale con olio di mandorle dolci andrebbe effettuato  nelle 2-3 settimane precedenti il parto. Esso aiuta i muscoli perineali a distendersi e diventare più elastici, e contemporaneamente dà alla donna una migliore conoscenza di questo punto importante del suo corpo.

6. L’episiotomia sistematica non è raccomandata. L’episiotomia, preferibilmente medio-laterale con angolazione di 60° rispetto alla linea mediana, alle ore 7 circa,  effettuata quando i tessuti perineali sono distesi,  è indicata nei casi di insufficiente progressione del parto, nel parto vaginale operativo, nella minaccia di lacerazioni di terzo grado, precedenti lacerazioni di terzo grado, sofferenza fetale acuta in periodo espulsivo (abbrevia la fase espulsiva di circa 10 minuti). La percentuale ottimale indicata dai trial, senza complicazioni per la madre e per il bambino, è del 10%. Deve essere praticata previa anestesia locale ed adeguata informazione alla partoriente (118-128).

La durata del secondo stadio (dilatazione completa cervicale e progressione della parte presentata) è di circa due ore nella nullipara e di un ora nella pluripara: superati questi temi bisogna considerare l’eventualità di un intervento.

 Le contrazioni uterine e dei muscoli ausiliari del parto spingono la testa in basso e all’indietro provocando la progressione e la flessione della testa favorita, quest’ultima, anche dal piano retropubico  che non è verticale ma obliquo verso il basso e indietro. In tal modo la nuca di pone esattamente sotto l’angolo pubico  e la testa si affaccia alla rima vulvare (coronamento). 

III° STADIO – ESPULSIONE DELLA PARTE PRESENTATA: l’ostio vulvare si dilata  grazie a tre 

meccanismi: assottigliamento e  stiramento del perineo,  la nutazione del sacro (106-113) e la retropulsione del coccige

Quest’ultimo meccanismo avviene  tramite il basculamento all’indietro dell’articolazione sacro-coccigea.

Il rafe ano-coccigeo si allunga passando da 3-4 cm a 7-8 cm e l’orificio anale si estroflette e si dilata fino a >3 cm.  

II diametro della testa fetale che si presenta ai margini vuIvari generalmente è I’occi­pito-frontale con l’occipite sotto la sinfisi pubica.

A questo punto si assiste all’estensione o deflessione della testa al fine di superare la curvatura di 90° del canale del parto. Sotto l’azione delle contrazioni uterine e dei muscoli ausiliari del parto (mm. elevatori dell’ano)  la testa fetale è spinta  in basso e all’indietro ma la resistenza predominante del  piano pelvico spinge la testa  in alto ed in avanti permettendone la deflessione. Si passa sequenzialmente dall’impegno del diametro occipito-frontale al diametro sottoccipito-bregmatico, sottoccipito-frontale, sottoccipito-nasale e infine sottoccipito-mentoniero; dopodiché la testa è completamente disimpegnata.    Per favorire la deflessione della testa fetale e diminuire il rischio di lacerazioni perineali gravi (III°-IV° grado), stimate intorno al 3%, sembra che la manovra di Ritgen effettuata nell’intervallo fra una contrazione e l’altra sia più efficace rispetto al semplice sostegno del perineo (114-117).

Rotazione esterna (o restituzione): Si esplora quindi la regione del collo fetale e se si apprezza il cordone si tira delicatamente per dargli un po’ di gioco. Gli occhi del neonato vengono detersi. Si favorisce la rotazione esterna (o restituzione) afferrando  con gli indici di entrambe le mani dell’operatore o con pollice e indice di una mano le ossa mastoidee e con pollice e indice dell’altra mano il mascellare fetale (v. disegno sotto).

Disimpegno delle spalle e del podice

Durante il disimpegno della testa, le spalle s’impegnano anch’esse in obliquo nello stretto superiore; le spalle potranno attendere ad adattarsi allo SS finché la testa fetale non sarà uscita dallo stretto inferiore grazie alla mobilità della colonna cervicale fetale; Le spalle ruotano nello scavo pelvico una in avanti ed una indietro, contemporaneamente la parte presentata disimpegnata esegue una rotazione esterna o moto di restituzione;
Il podice infine s’impegna col diametro bitrocanterico nello stesso diametro obliquo su cui sono scese le spalle;
Rotazione del podice nello scavo pelvico per disimpegnarsi.

Arresto della progressione e/o espulsione fetale in presenza di valide contrazioni uterine (“blocked labor”):

 - la causa più frequente blocked labor è la distocia di spalle  che si presenta con il classico segno della tartaruga: la testa appena disimpegnata viene retratta contro la vulva e sembra voler rientrare in vagina. Inoltre, la distocia di spalle, pur permettendo la rotazione esterna della testa già disimpegnata, ostacola la liberazione della spalla anteriore nonostante la  trazione verso il basso della testa. Quasi sempre la distocia di  spalle si osserva nel parto di feti macrosomici (>4.500 gr) o in caso di sproporzione feto-pelvica o malformazioni del bacino ed ha come principale conseguenza lo stiramento o lacerazione del plesso brachiale (129-144).

Secondamento: se non avviene spontaneamente dopo 10-15′, si può effettuare una   trazione controllata del funicolo per facilitare l’espulsione  della placenta (metodo di Brandt-Andrews) e/o infusione di ossitocina nel cordone ombelicale al fine di ridurre la possibilità di ricorrere ad un secondamento manuale. nelle donne a basso rischio. La trazione del funicolo  non è scevra da rischi, quali la rottura del cordone (3% dei casi) e l’inversione dell’utero. Quando il parto avviene in posizione eretta il secondamento è più rapido, ma le perdite ematiche maggiori; inoltre in questi casi non è possibile la trazione sul cordone. Appena possibile, la placenta è afferrata con le due mani e ruotata leggermente per favorire il distacco completo del piatto coriale (39) che va accuratamente esaminate insieme  alle membrane. 

Manovra di Brandt-Andrews è una manovra specifica in ostetricia, utilizzata per facilitare l’espulsione della placenta in un secondamento fisiologico rallentato. Si invita la puerpera a svuotare la vescica e, se non riesce, si pratica il cateterismo vescicale. Si provoca con un delicato massaggio una contrazione uterina, quindi si appoggia una mano sull’addome della paziente, in modo che il margine ulnare o l’estremità delle quattro dita riunite corrispondano al punto di congiunzione fra corpo uterino e segmento inferiore. Si spinge ora con la stessa mano  il corpo uterino in alto e all’indietro, mentre con l’altra mano si afferra il funicolo e si esegue una modesta trazione. Se la placenta è staccata, affiorerà in breve all’ostio vulvare. Se invece è ancora aderente o se è trattenuta da uno spasmo della bocca uterina, la spinta che solleva l’utero, verrà trasmessa al funicolo e verrà avvertita dalla mano che governa il funicolo. In tal caso, mantenendo la mano sinistra a contatto con l’utero e spingendo in alto, si continua ad esercitare una modesta trazione sul funicolo con la mano destra finché una sensazione come di cedimento indicherà l’avvenuto distacco della placenta. La manovra di Brandt-Andrews non è priva di rischi, specialmente se eseguita in modo precipitoso, violento o intempestivo. Vi è il pericolo di inversione uterina, soprattutto se l’utero non è ben contratto (98-100).

Il clampaggio tardivo del funicolo (o nessun clampaggio) è la modalità fisiologica di trattare il cordone, poichè è dimostrato che comporta benefici al neonato. Infatti, se il feto rimane per tre minuti (tempo in cui in genere cessano le pulsazioni) o più al livello del piano vulvare o al di sotto riceve una trasfusione di circa 80 ml di sangue. Gli eritrociti emolizzati entro i primi giorni di vita producono un’accentuazione senza problemi dell’ittero fisiologico ed un deposito di ferro tale da evitare l’anemia del lattante. Viceversa il cordone deve essere clampato immediatamente nelle donne a rischio di emorragia o ritenzione della placenta, sottoposte alle procedure attive di assistenza al secondamento e nei casi di isoimmunizzazione materno-fetale. Non bisogna effettuare la spremitura del funicolo, né verso la madre, né verso il bambino (101-105).

L’emorragia post-partum e la ritenzione della placenta sono complicazioni quasi sempre prevedibili in caso di gravidanze gemellari o multiple, polidramnios, travaglio complicato (prolungato, ostruito, parto strumentale). La maggior parte può quindi essere prevenuta con la somministrazione di ossitocina subito dopo il disimpegno delle spalle. Non è stato possibile chiarire l’associazione tra ossitocici ed alcuni eventi gravi, quali infarto del miocardio, emorragia cerebrale, eclampsia post-partum, edema polmonare a causa della rarità di questi eventi (99-105).

Sutura delle lacerazioni con “metodo  Fleming”

 Revisioni routinarie dell’utero sono inutili o dannose ma necessarie in caso di ritenzione parziale di placenta. Somministrare ossitocina prima e durante la manovra.

Manovra di Credè:  non esiste evidenza che l’esecuzione prevenga la sub-involuzione uterina, ma un leggero massaggio addominale può essere utile a migliorare la contrattilità uterina.

Il primo contatto madre/bambino pelle a pelle (“bonding”): deve essere precoce per favorire l’attaccamento, nonché la colonizzazione del neonato con i germi materni, piuttosto che con la flora ospedaliera selezionata. Dopo il taglio del cordone il neonato, asciugato e ben coperto con teli caldi, può essere messo sul petto della mamma, tra le sue braccia e se la madre lo desidera può essere attaccato per qualche attimo al seno. Bisogna valutare le condizioni ambientali ed organizzative (silenzio, intimità, microclima) prima di introdurre acriticamente alcune procedure di umanizzazione, quali il contatto pelle-pelle completo dopo la nascita, che deve essere fatto in condizioni ambientali idonee e soprattutto se la madre sta bene e lo desidera.

Il rooming-in: se la madre sta bene ed il bambino non ha problemi devono stare nella stessa stanza per iniziare e proseguire l’allattamento al seno senza imposizioni di orari. Questo modello organizzativo non solleva il personale medico ed infermieristico dall’obbligo delle cure al bambino, anzi richiede un’attenzione maggiore per rassicurare e sostenere la madre nella promozione dell’allattamento al seno. Nei rari casi in cui le condizioni della struttura non consentano il rooming-in si deve almeno adottare la prassi di lasciare i neonati per lunghi periodi accanto alla madre (9-18).

Visitatori: non c’è la dimostrazione di inquinamento batterico associato alle visite dei fratellini, dei nonni e di altri familiari.

La dimissione precoce, entro le 24-36 ore dal parto, è procedura utile a ridurre al minimo indispensabile la separazione della madre e del neonato dalla famiglia (il neonato potrà essere ricondotto in ospedale per effettuare gli screening). La dimissione precoce presuppone un efficiente collegamento ospedale-territorio, in assenza del quale specie le madri di condizione sociale disagiata potrebbero non avere al loro domicilio il necessario supporto nella delicata fase del puerperio e delle cure al neonato (19-25).

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Gravidanza

Parto spontaneo (presentazione di vertice): meccanismo generale

Indice:

ANATOMIA DEL BACINO OSSEO

POSIZIONI DELLA DONNA DURANTE IL TRAVAGLIO E IL PARTO

CAUSE DELL’INIZIO DI TRAVAGLIO

PERIODI DEL PARTO

I FENOMENI DEL PARTO

PARTO ASCIUTTO

ASINCLITISMO

A) FENOMENI DINAMICI

B) FENOMENI MECCANICI

  • RIDUZIONE E IMPEGNO DELLA PARTE PRESENTATA
  • PROGRESSIONE
  • ROTAZIONE INTERNA
  • DISIMPEGNO DELLA PARTE PRESENTATA
  • RESTITUZIONE O ROTAZIONE ESTERNA

Introduzione: l’originalità del meccanismo del parto risiede essenzialmente nella conformazione particolare del canale del parto e nel volume della parte presentata, quasi sempre superiore  superiore ai diametri utili dello scavo pelvico ed ai fenomeni della nutazione del bacino e della retropulsione del coccige che rendono possibile l’espulsione della parte presentata e del feto.

ANATOMIA DEL BACINO OSSEO

Il bacino (o pelvi) è la parte più distale del tronco. E’ costituito da un complesso osseo relativamente rigido, massiccio, ben ancorato alla colonna vertebrale, Nell’insieme, la pelvi ha la forma di un catino (da cui il nome “bacino”) o  imbuto o tronco di cono con base antero-superiore rivolta verso la cavità addominale. Oltre a contenere diversi organi, è destinata a trasferire il peso della parte superiore del corpo agli arti inferiori ai quali offre una salda articolazione. Inoltre, stabilizzato dai legamenti dell’anca e da alcuni muscoli, mantiene l’equilibrio statico della colonna vertebrale.

Il bacino è formato dalle due ossa dell’anca o ossa iliache (cintura pelvica) che formano la parete antero-laterale e dal sacro e coccige che formano la parete postereriore. Le ossa iliache si articolano fra loro anteriormente mediante la sinfisi*** pubica e posteriormente con l’osso sacro e il coccige ad esso saldato  (articolazione sacro-iliaco-coccigea). L’osso iliaco, che nell’adulto appare monolitico, in realtà  deriva dalla sinostosi, completa all’età di 14 anni, di tre ossa distinte: l’ilio, il pube e l’ischio. L’articolazione delle due ossa iliache con l’osso sacro permette di osservare sulla superficie interna del bacino un caratteristico restringimento di forma ovalo-circolare, detto stretto superiore, che suddivide il bacino in una porzione superiore, detta grande pelvi ed una inferiore detta piccola pelvi o scavo pelvico. La grande pelvi fa parte della cavità addominale mentre la piccola pelvi è la “pelvi” propriamente detta o scavo pelvico. Lo stretto superiorea forma di cuore, inclinato rispetto al piano orizzontale con angolo di circa 60° aperto in avanti è delimitato da una linea che nella parte posteriore origina dal promontorio sacro-vertebrale  (angolo ottuso formato dall’articolazione tra L5  e sacro; sporge in avanti nel bacino e costituisce il limite posteriore dello stretto superiore) continua sul margine superiore delle ali del sacro, quindi nella linea arcuata (o innominata) sulla faccia interna delle ali iliache e la cresta pettinea, per chiudersi anteriormente sul tubercolo pubico e sulla cresta pubica. Non bisogna confondere  l’arco pubico (parete anteriore della cavità pelvica e punto di riferimento della pelvimetria) dall’aracat pubica (ogiva costituita dalle due branche ischio-pubiche) di nessun interesse ostetrico tranne che nei bacini cifotici.

I diametri dello stretto superiore sono: 

  1. Coniugata  diagonale: dal punto di mezzo del promontorio al punto di mezzo del margine inferiore esterno della sinfisi pubica (12.5-13.5 cm). E’ l’unico diametro del bacino misurabile clinicamente.
  2. Coniugata vera o ostetrica: dal promontorio alla faccia posteriore pubica nel punto più sporgente (10.5 cm). Rappresenta lo spazio utile minimo (diametro di Pinard) per il transito fetale.  Si ottiene indirettamente sottraendo 2-2.5 cm dalla coniugata diagonale.
  3. coniugata anatomica o diametro antero-posterioresi misura dal promontorio alla cresta pubica e misura in media 11 cm.
  4. diametro traverso massimo: si misura tra i punti di massima concavità delle linee arcuate (innominate) delle due ossa iliache del bacino. Esso indica la larghezza massima dell’apertura superiore della piccola pelvi e misura 13,5-14 cm.
  5. Diametro mediano, decorre anteriormente al trasverso massimo ed incrocia l’antero-posteriore(coniugata anatomica) nel punto di mezzo e misura 12 cm.
  6. Diametri obliqui destro e sinistro: dal punto di mezzo dell’eminenza ileo-pettinea alla sinfisi sacro-iliaca controlaterale (12-12.5 cm)

A seconda della forma dello stretto superioresi possono distinguere:

  • pelvi androide, la cui forma ricorda un triangolo con l’apice alla sinfisi pubica. È tipica del maschio.
  • pelvi ginecoide, a forma rotondo-ovalare, tipicamente femminile.
  • nelle donne si sviluppa prevalentemente in larghezza, con le ali iliache più svasate e inclinate in fuori; l’angolo pubico  antero-posteriore (o arco pubico), formato dai rami ischiopubici delle due ossa iliache e avente vertice nel margine inferiore della sinfisi pubica,  è ampio (90°); gli acetaboli e le tuberosità ischiatiche sono meno ravvicinati;  il forame otturatorio ha contorno triangolare
  • negli uomini, il bacino è più spesso,  i rilievi dovuti alle inserzioni muscolari si presentano più pronunciatisi, si sviluppa maggiormente  in altezza, con minore ampiezza dei i diametri trasversi  della grande pelvi e della piccola pelvi. L’arco pubico è più acuto (70°), le pareti della piccola pelvi sono più verticali,  il foro otturatorio ha contorno ovale.

Le pareti della piccola pelvi sono formate posteriormente dalla superficie anteriore dell’osso sacro e del coccige, anteriormente dalla superficie posteriore dell’osso pubico e lateralmente dalla superficie mediale dell’ischio e del ramo del pube. La piccola pelvi presenta  lo stretto medio: che si trova inferiormente allo stretto superiore e corrisponde allo scavo pelvico, un cingolo osseo  completo, con forma di botte. dalle pareti dello stretto medio si dipartono i fasci del muscolo elevatore dell’anoLo scavo pelvico è la sezione più stretta di tutto il canale osseo del parto; il diametro maggiore è quello sagittale o antero-posteriore o pubo-sacrale, fra il il margine inferiore della sinfisi pubica e l’articolazione fra la 4e la 5vertebra sacrale, e misura 12 cm mentre il diametro trasverso (o bis-ischiatico) misura 10-11 cm. I due diametri si incrociano non al centro dello scavo ma piuttosto vicino alla parete sacrale perchè il canale medio ha una sezione ovoidale a maggior asse antero-posteriore e con il polo anteriore più largo di quello posteriore. Lo scavo pelvico è un cilindro  piegato a concavità posteriore rivestito dal m. otturatore interno che poggia sulla membrana otturatoria e dal m. piriforme che occupa il grande forma ischiatico e dal tendine del m. otturatore interno che copre il piccolo forame ischiatico.

  1. Diametro trasverso medio o pre-spinoso di Farabeuf: interseca la coniugata anatomica nel punto di incrocio con i diametri obliqui (11-12 cm)
  2. diametri obliqui dx e sx:  distanza dall’articolazione sacro-iliaca di un lato al punto di mezzo della eminenza ileo-pettinea controlaterale. Essi misurano 12-13 cm.
  3. diametro bis-ischiatico: 10.5 cm. Si trova a 7 cm dal pube e  non deve essere confuso con il il diametro trasverso mediano o pre-spinoso di Farabeuf. Rappresenta la “porta di entrata” del periodo espulsivo insieme al diametro sagittale o pubo-sacrale (11-12 cm); quando la parte fetale presentata si pone fra le spine ischiatiche, essa è impegnata in modo fisso, non è più mobile; questo fenomeno si definisce “crowning”.
La piccola pelvi termina inferiormente con un restringimento, anch’esso di forma prisma-triangolare o a losanga, che costituisce lo stretto inferiore.  Esso  separa la piccola pelvi dal perineo.  Ha un contorno irregolarmente tondeggiante. Si disegna bilateralmente su una linea che parte dall’apice del coccige, segue il margine inferiore dei lig. sacro-tuberosi fino a raggiungere la spina ischiatica; quindi segue il margine inferiore dei rami ischio-pubici per terminare sull’arco pubico. Il diametro maggiore è il sagittale o antero-posteriore o pubo-coccigeo che misura 11-12 cm in condizioni di riposo.
Il piano orizzontale  dello stretto inferiore è di 11° rivolto all’indietro se la  donna è in posizione eretta; nella posizione ginecologica  tale angolazione si accentua fino a raggiungere i 30° con seno posteriore cosicché “l’asse di uscita fetale” è rivolto approssimativamente verso le ginocchia dell’ostetrico seduto su uno sgabello.

Le dimensioni medie della testa fetale superano abitualmente quelle dei diametri pelvici; il parto non sarebbe perciò possibile se i movimenti di nutazione dell’osso sacro e di retropulsione del coccige non consentissero di guadagnare oltre 3 cm (1 cm a carico del diametro trasverso e 2 cm a carico del diametro sagittale o pubo-coccigeo). La nutazione consiste in una rotazione della sinfisi pubica in avanti e verso l’alto che si riflette sull’articolazione sacro-iliaca con un basculamento in avanti del promontorio, una rotazione delle ali iliache in senso mediale. La nutazione quindi  fa diminuire i diametri dello stretto superiore mentre fa aumentare il diametro sagittale dello stretto inferiore ma soprattutto fa coincidere gli assi permettendo l’impegno della parte presentata. La retropulsione del coccige è ottenuta tramite il basculamento all’indietro dell’articolazione sacro-coccigea.

Questi movimenti sono resi possibili dal fatto che il bacino femminile non è rigido. Le ossa sono connesse da cartilagini che l’ormone relaxina rende particolarmente cedevoli, in modo che i diametri possano leggermente allargarsi al passaggio del feto. 

La posizione della partoriente può favorire questi movimenti. Se la paziente in travaglio è sdraiata in posizione supina, il bacino è bloccato verso il basso ed ostacola i micromovimenti  di nutazione del sacro e retropulsione coccigea. Anche la rotazione interna  della parte presentata è ostacolata. La posizione eretta invece favorisce la dilatazione dei diametri pelvici.  La posizione accovacciata o l’iperflessione delle cosce (Manovra di Roberts) riesce a guadagnare  una ancora  maggiore dilatazione dei diametri pelvici fino a 2 cm. La manovra di Roberts permette di aumentare il diametro promontorio-retropubico (diagonale ostetrica) mentre diminuisce il diametro bis-ischiatico. 

Da ciò si deduce che la posizione più fisiologica per il travaglio di parto è quella cosiddetta “accovacciata”  (è necessaria l’assistenza di 1-2 persone).

In alternativa si può lasciare la partoriente libera di camminare e stare all’inpiedi.

Per il parto la scelta più comoda per il ginecologo ma meno fisiologica di tutte le posizioni è quella supina, cosiddetta del Re Sole dal nome del re Luigi XIV che, nascosto dietro una tendina, si dilettava ad osservare in tutti i dettagli il travaglio ed il parto delle sue concubine.  

La posizione laterale è frequentemente utilizzata nei paesi anglosassoni mentre è sconosciuta in Italia.

La posizione “a carponi” può essere utile nella presentazione occipito-posteriore.  

CAUSE DELL’INIZIO DEL TRAVAGLIO: essenzialmente sconosciute per la mancanza di un buon modello sperimentale. Probabilmente intervengono in modo sinergico diversi fattori esplicati in diverse ipotesi, di seguito descritte, ma non si è ancora identificato l’elemento “starter”.
  • Teoria estrogenica: durante la gravidanza, la maggior parte degli estrogeni in circolo è in forma legata alle proteine mentre a fine gravidanza aumenta la percentuale di estrogeni in forma non coniugata.

L’aumento della concentrazione degli estrogeni a fine gravidanza, principalmente rappresentati dall’estriolo, è importante solo nella proporzione in cui gli estrogeni non si presentano in forma coniugata.

Gli estrogeni apportano un aumento di fosfolipidi che attivano la sintesi di acido arachidonico  e la sua trasformazione in prostaglandine tramite la prostaglandina sintetasi (27).
Gli estrogeni sensibilizzano i recettori miometriali per l’ossitocina e le prostaglandine; gli stessi estrogeni stimolano la sintesi di ossitocina e prostaglandine. Inoltre gli EE stimolano la sintesi delle gap junctions (2-20 nm) fra le cellule muscolari lisce miometriali (33,34) favorendo la conduzione elettrica e quindi l’attività contrattile sincronizzata (14-18,29).
  • Teoria da caduta dell’azione del progesterone: a termine di gravidanza, l’azione del progesterone diminuisce drammaticamente. Il progesterone possiede un’azione tocolitica essenzialmente anti-estrogenica (6-10) e dimostrata clinicamente dall’azione di un antagonista del progesterone recentemente sintetizzato, RU486. Sembra che la causa della diminuita azione progestinica sia da ricercare non in una diminuita secrezione ma in una drastica diminuzione dei recettori B del progesterone,  che mediano la maggior parte delle azioni del progesterone, e diminuzione di specifici co-attivatori, come la proteina legante-elementi cAMP-risposta e i recettori di steroidi coattivatori 2 e 3, che diminuiscono abbondantemente con l’inizio del travaglio. Inoltre, nel metabolismo del progesterone durante il travaglio, diminuisce il potente metabolita tocolitico  5-β-diidroprogesterone come diminuisce anche l’espressione e l’azione della 5-β-reduttasi (6-10,29).
  • Teoria prostaglandinica: le PGE e PGF2α sono dotate di intensa attività contrattile muscolare e la loro sintesi da parte di decidua e amnios aumenta all’inizio del travaglio stimolata dalla tensione delle pareti uterine, distensione del segmento inferiore,  scollamento delle membrane amnio-coriali,  stimolazione estrogenica (11-13). Durante la gravidanza rappresenta una barriera efficace che impedisce alle PG di attivare la contrattilità del miometrio. Pazienti che assumono ac. acetilsalicico in gravidanza hanno una durata della gravidanza e del travaglio più lunga ed una maggiore incidenza di post-maturità (25).
  • Teoria ossitocica: l’ossitocina (OT) induce e potenzia le contrazioni uterine mediante azione diretta sulle cellule endometriale e indirettamente mediante un aumento della secrezione di prostaglandine da parte della decidua. Il numero dei recettori miometriali dell’ossitocina aumentano in gravidanza (19,25,26). I livelli sierici di ossitocina, a termine di gravidanza, aumentano per la diminuita  secrezione dell’enzima ossitocinasi dalla placenta a causa della senescenza placentare. In studi condotti durante il travaglio, le concentrazioni plasmatiche di OT non risultano correlate con la pressione endouterina e non aumentano significativamente nella prima fase del travaglio  (1.3-1.6 ± 0.2 μU/ml  vs. 1,1 ± 0,2 μU/ml in gravidanza). C’è invece un significativo aumento dei livelli plasmatici di OT di circa 80 volte nella seconda fase del travaglio e cioè dal momento del “crowning” (20-22, 25). La secrezione di ossitocina è stimolata  dalla distensione del segmento inferiore e della cervice, dalla stimolazione vaginale manuale o meccanica a livello dei fornici in vicinanza dei gangli cervicali  o mediante tamponamento dei fornici con ovatta (Schoeller) oppure stimolazione cervicale (ricca di cellule ganglionari) mediante colpeurynter (C. Braun) o ballons di Champetier de Ribes o tamponando il canale cervicale con garza iodoformica. Tutti questi metodi stimolano la secrezione di ossitocina mediante il riflesso di Ferguson.  La stimolazione della glandola mammaria può essere effettuata dal partner per succiamento, stimolazione della cute (senapismi) o per mezzo della corrente elettrica. In questo modo si possano eccitare per via riflessa delle doglie, sempre tramite il riflesso di Ferguson, però i risultati sono incerti e l’applicazione non raccoglie sempre la compliance della partoriente. Anche la « ventosa elettrica » (FreöND junior) non è affatto scevra da inconvenienti.  Stimoli termici, doccie vaginali calde o gelate (Kiwisch) oppure stimoli chimici {doccie d’acido carbonico di Scanzoni), agiscono in modo consimile. Anche il fumo di sigaretta stimola la secrezione di OT  (23).  Il riflesso di Ferguson è inibito dall’anestesia epidurale per inibizione dei siti recettoriali e dalla somministrazione di ossitocina esogena per saturazione recettoriale (24).

  • Teoria cortisonica fetale: L’aumento della produzione di cortisolo da parte della ghiandola surrenalica fetale prima del travaglio, può influenzare il suo esordio, mediante l’aumento della secrezione di estrogeni dalla placenta.
  • Teoria della distensione uterina: come in tutti gli organi cavi, la dilatazione produce sempre una contrazione parietale come dimostrato nelle gravidanze gemellari e plurime in cui il travaglio insorge precocemente (parto pre-termine) e dalle classiche manovre di scollamento delle membrane e  dall’introduzione di foley riempito di acqua.
  • Teoria della distensione del segmento inferiore: è un elemento scatenante del travaglio e dell’espulsione del feto mediante stimolazione della secrezione delle prostaglandine.
  • Teoria di citochine infiammatorie e PG amnioticheL’amnios è in diretto contatto con il liquido amniotico in esso contenuto, per cui i costituenti del liquido amniotico possono penetrare nell’amnios. La produzione di proteine surfattanti, di fosfolidi e di citochine infiammatorie aumenta nel liquido amniotico, insieme all’aumentata attività delle cicloossigenasi 1 e 2 (COX-1, COX-2) e alla produzione di prostaglandina E2 ed PGF2α nell’amnios. Contemporaneamente i livelli di cortisolo e di CRH, capaci ambedue di stimolare la produzione di COX-1 e COX-2, aumentano nel liquido amniotico. Questa intensa attività aumenta la sintesi di prostaglandina E2, PGF2α e di altri mediatori dell’infiammazione nell’amnios.
    Il corion si trova al di sotto dell’amnios;  esso produce l’enzima prostaglandina deidrogenasi (PGDH), che è un potente inattivatore delle prostaglandine. Nell’ultima parte della gravidanza viene a mancare l’attività della PGDH, esponendo in tal modo la sottostante decidua, la cervice e il miometrio all’azione proinfiammatoria delle suddetta PG. Le prostaglandine mediano la liberazione di metalloproteine che indeboliscono le membrane della placenta e facilitano in tal modo la loro rottura. IL CRH stimola anche la secrezione della metalloproteinasi-9 della matrice della membrana.
  • teoria del CRH (Corticotropin Releasing Hormone) in gravidanza è prodotto da trofoblasto, decidua e membrane amnio-coriali con aumento correlato all’epoca gestazionale accentuato in travaglio per diminuzione della proteina legante il CRH.
  • Teoria del cortisolo: l’aumentata secrezione di CRH induce maggiore secrezione di ACTH  fetale e conseguente ipersecrezione di cortisolo e DHEA.s fetali, precursori degli estrogeni (30-32).
 

Parto spontaneo: è caratterizzato da:

  1. presentazione di vertice
  2. espulsione spontanea di feto unico vivo e vitale 
  3. durata del travaglio: 3-18 ore
  4. nessuna complicazione
EPOCA DEL PARTO:
  • Abortivo: <180 gg (26 w)
  • Prematuro: 180-266 gg (27-37 w)
  • Precoce: 266-275 gg (38-39 w)
  •  A termine: 276-285 gg (40-41 w)
  • tardivo o serotino: 286-300 gg (>42 w)

PERIODI DEL PARTO:

Distinguiamo 4 periodi del parto: prodromico, dilatante, espulsivo e del secondamento che si verificano con tempi diversi tra nullipara e pluripara

  1. Il periodo prodromico può durare anche qualche giorno ed è un aumento di quell’attività contrattile normale. le contrazioni di Braxton-Hicks,  che sporadicamente si osservano durante tutta la gravidanza, e della sensibilità della pz. alle contrazioni stesse che sono ancora aritmiche e sporadiche.
  2. Il periodo dilatante corrisponde all’insorgenza del travaglio di parto, la donna avverte le contrazioni uterine involontarie, ritmiche, sempre più frequenti ed intense; l’aumento della frequenza determinerà ovviamente la riduzione del tempo che intercorre tra una contrazione e la successiva. Il periodo dilatante ha una durata diversa a seconda se la donna è primipara (12-16 ore) o pluripara (5-6 ore).
  3. Inizia infine il periodo espulsivo che corrisponde al reale passaggio del feto attraverso il canale del parto; dura circa 1 ora nella primipara, 30 minuti o meno nella pluripara.
  4. Quando il feto ormai è nato restano da espellere gli annessi fetali durante il periodo del secondamento che dura poco e insorge dopo una decina di minuti. A questo punto il parto si è concluso.

FENOMENI DEL PARTO: i fenomeni del parto sono l’insieme delle modifiche che interessano la parte molle del canale del parto, interessano quindi la madre e perciò sono detti fenomeni materni (dinamici). Poi ci sono quei fenomeni che interessano le modifica dei rapporti tra gli indici materni e quelli fetali e che sono dunque detti materno-fetali (meccanici). Infine ci sono quelle modifiche che interessano il feto stesso e perciò detti fetali (plastici). I fenomeni dinamici (materni) corrispondono al periodo dilatante, i meccanici (materno-fetali) e i plastici (fetali) al periodo espulsivo.

FENOMENI DINAMICI.

Quando parliamo dei fenomeni del parto li descriviamo come una successione di eventi, ovviamente questa successione non è mai così netta ma le varie fasi si embricano tra loro. Vediamo i fenomeni dinamici qui di seguito:

  1. Formazione ed estensione del segmento inferiore.
  2. Assottigliamento, raccorciamento e scomparsa del collo dell’utero.
  3. Formazione della borsa amnio-coriale e sua rottura.
  4. Distensione della vagina, del perineo e dell’anello vulvare.

I° FENOMENO DINAMICO: FORMAZIONE ED ESTENSIONE DEL SEGMENTO INFERIORE.

L’utero è composto da collo, corpo e una parte intermedia che l’istmo. Quest’ultimo nell’utero non gravido è lungo 5 mm mentre in gravidanza, intorno al VI° mese, comincia ad estendersi fino a raggiungere 10 cm di lunghezza al termine di gestazione. Il limite superiore del segmento inferiore è la vena coronaria e/o il limite superiore dell’adesione lassa del peritoneo viscerale. È fondamentale conoscere i limiti anatomici del segmento inferiore perché attualmente il taglio cesareo prevede l’incisione isterotomica proprio a livello del segmento inferiore. Il limite inferiore del segmento inferiore è l’orifizio uterino interno anatomico.  Al momento del travaglio, il segmento inferiore si espande ulteriormente perché il corpo dell’utero si contrae. Il miometrio si compone di 3 strati  In travaglio il corpo dell’utero diventa più corto e più largo e quindi aumenta di spessore (brachistasi). È ovvio che se il corpo aumenta di spessore e diventa più piccolo anche la cavità del corpo diventerà più piccola. Però il volume del suo contenuto (feto ed annessi), in termini di volume, non diminuisce e per essere accolto allo stesso modo deve scendere più in basso dove incontra il segmento inferiore che a tale scopo va incontro ad un processo opposto rispetto al corpo dell’utero perché si allunga e si assottiglia (mecistasi). In travaglio, dunque, proprio per il susseguirsi di questi fenomeni, si può notare un restringimento tra corpo e segmento inferiore che è il cercine di retrazione fisiologico (anello di Bandl) il quale fa assumere all’utero la forma di una clessidra in cui la parte superiore diventa sempre più piccola e spessa mentre quella inferiore sempre più grande e sottile. Finchè la progressione fetale prosegue normalmente, l’anello di Bandl non è  apprezzabile (a meno che la donna non sia molto magra); invece, in caso di arresto della progressione fetale (a causa di una sproporzione feto-pelvica, asinclitismo, presentazione anomala) o in caso di ipercontrazioni (>250 Unità Montevideo con pressione endouterina >80 mm Hg) o contrazioni incoordinate, il segmento inferiore diventa sempre più sottile, il cercine di Bandl diventa facilmente apprezzabile e si retrae verso la linea ombelicale trasversa finchè, raggiunto l’ombelico, si ha la rottura dell’utero (1). Lo strato muscolare intermedio cioè il reticolare (la muscolatura dell’utero è costituita da tre strati: longitudinale, reticolare, circolare) è molto ridotto nel segmento inferiore, ciò vuol dire che al momento del parto questo strato si contrarrà molto meno rispetto al corpo dell’utero e, nel post-partum  avrà difficoltà nell’obliterazione dei vasi beanti specialmente in caso di placenta previa o marginale. La valutazione dello spessore della parete uterina sia fundica che segmentaria come pure la valutazione del cercine di Bandl può essere effettuata con scansione ultrasonica addominale. Anche  il mancato secondamento può causare sovradistensione del segmento inferiore e rischio di rottura d’utero.

II° FENOMENO DINAMICO: RACCORCIAMENTO E SCOMPARSA DEL COLLO DELL’UTERO.

Aumentando le contrazioni, la forza propulsiva comincia ad agire anche sul collo dell’utero e sull’orificio uterino interno (OUI).

Il canale cervicale che al di fuori della gravidanza è cilindrico e lungo 2-3 cm, si assottiglia ed inizia ad accorciarsi fino ad appianarsi completamente; l’OUI si allarga assumendo una forma   svasata,  ad “imbuto” con angolo aperto in alto, il cosiddetto fenomeno del “funnelling”.  Il funnelling inizialmente assume una forma a “T”, quindi a “Y”, a  ”V” ed infine a “U”.

La misurazione della lunghezza del canale cervicale (cervicometria) e l’osservazione del funnelling possono essere agevolmente osservate mediante scansione ecografica tranvaginale (2-5).

A questo punto le contrazioni uterine, involontarie, peristaltiche (e durante il travaglio anche dolorose) stanno aumentando di frequenza e intensità ed a esse si aggiungono le contrazioni volontarie dei muscoli del torchio addominale. La forza espressa da queste contrazioni si esplica a livello dell’OUE che inizialmente si centralizza e quindi si assottiglia e si dilata fino a 10 cm ed infine scompare completamente. L’accorciamento del collo e la dilatazione dell’OUE avvengono gradualmente e in tempi più lunghi nella primipara rispetto alla pluripara.  Nella pluripara i due fenomeni  avvengono quasi contemporaneamente mentre nella primipara avviene gradualmente prima l’uno e poi l’altro. Generalmente nella pluripara l’orificio uterino esterno è un po’ dilatato già  ancor prima del travaglio.

III° FENOMENO DINAMICO: FORMAZIONE DELLA BORSA AMNIO-CORIALE E SUA ROTTURA.

Si verifica contemporaneamente agli altri fenomeni sudescritti. Mentre si ha il raccorciamento e poi la scomparsa del collo, per effetto delle contrazioni che spingono il contenuto dell’utero verso il basso, si ha anche la formazione della borsa amnio-coriale. Il feto si trova in un sacco in cui la decidua parietale è fusa con la capsulare, la decidua è a sua volta fusa col corion. A questo punto si verifica il fenomeno inverso a quello avvenuto nel III mese, cioè c’è il distacco del polo inferiore del sacco ovulare dalla decidua parietale e questa parte distaccata prende il nome di borsa amnio-coriale o borsa delle acque. È logico che la parte superiore delle membrane è ancora adesa alla parete dell’utero, alla decidua parietale.  La  dilatazione e svasatura del canale cervicale è in parte responsabile del fenomeno di distacco della borsa.

Se la presentazione del feto è di vertice, c’è un adattamento, una corrispondenza “a tappo” a perfetta tenuta tra la parte presentata (il vertice) e l’ingresso pelvico; possiamo in tal modo distinguere una parte delle acque  che si trova al davanti della parte presentata e che è raccolta nella borsa amnio-coriale che si è distaccata dalla decidua parietale. L’acqua disposta in tal modo assume un aspetto a semiluna con concavità in alto ed è definit anche come “acque anteriori”.

Se la presentazione del feto è anomala,  le acque anteriori e posteriori (che si trovano a livello del fondo dell’utero) comunicano tra loro. Questo fa sì che durante la contrazione la pressione esercitata sul fondo dell’utero verrà trasmessa anche anteriormente (perché le acque anteriori e posteriori sono in comunicazione tra loro) verso il polo inferiore che si allunga verso il basso e le membrane assumono un aspetto “a budello” (detto anche a sanguinaccio o a dito di guanto).  Dalla forma della borsa possiamo così stabilire se la presentazione è normale o anomala e se la testa è impegnata o no. La borsa a budello ovviamente si romperà più precocemente.

La rottura fisiologica della borsa invece si ha quando la dilatazione è >5 cm e comunque non oltre la dilatazione completa. La rottura in questo caso si definisce “tempestiva”In caso di mancata rottura spontanea della borsa a dilatazione completa, si provvederà a alla rottura artificiale (amnioressi) con un amniotomo, un guanto uncinato o con una pinza di Kocher durante una contrazione.

Se la rottura avviene fuori travaglio e prima di esso viene detta prematura, se avviene durante il travaglio è definita precoce, se la borsa non si rompe al momento della dilatazione completa ma solo durante o dopo l’espulsione la rottura viene detta serotina (il feto “nasce con la camicia” perché è avvolto dall’amnios).

Le funzioni della borsa amnio-coriale sono: proteggere il feto dai traumi compressivi dovuti allecontrazioni e ridurre la colonizzazione batterica nella cavità uterina. La borsa si rompe fisiologicamente in maniera “tempestiva”. Il problema della rottura delle membrane è fondamentale perché quando la presentazione la rottura è precoce o prematura si può avere il prolasso del funicolo ombelicale cosa che avviene più frequentemente in caso di presentazione anomala ma anche in caso di presentazione di vertice.   Se il funicolo si pone al davanti della parte presentata ma le membrane rimangono integre parliamo di procidenza del funicolo stesso. L’eventualità più grave è ovviamente il prolasso del funicolo in quanto più facilmente viene bloccato l’apporto di ossigeno al feto.

FENOMENI MECCANICI.

Siamo ora di fronte alla fine del periodo dilatante e all’inizio di quello espulsivo che è caratterizzato proprio da questi fenomeni meccanici del parto. Sono i fenomeni che riguardano i rapporti materno-fetali cioè la modifica dei rapporti tra indici fetali e indici materni per effetto della progressione della parte presentata attraverso il canale del parto. Li vediamo qui in successione:

  1. Riduzione e impegno della parte presentata.
  2. Progressione della parte presentata
  3. Rotazione interna
  4. Disimpegno della parte presentata.
  5. Restituzione o rotazione esterna.
  6. Espulsione totale del feto.

I° FENOMENO MECCANICO: RIDUZIONE E IMPEGNO DELLA PARTE PRESENTATA.

Nel 95% dei casi la parte presentata è il vertice e di questi il 45% è occipito-sinistra-trasversa  (OST)  denominata prima posizione: la testa, in atteggiamento di flessione, prende rapporto con l’eminenza ileo-pettinea di sinistra.  L’indice di questa presentazione è data dalla fontanella triangolare La testa fetale si deve confrontare col diametro obliquo sinistro dell’ingresso pelvico, diametro compreso tra l’eminenza ileo-pettinea di sinistra e l’articolazione sacro-iliaca di destra. Il diametro fetale che  si confronta con l’obliquo  sinistro pelvico è il diametro occipito-frontale del feto  che misura 11-12 cm. Questo diametro deve passare attraverso il diametro obliquo di sinistra che misura anch’esso 12 cm per quanto riguarda la parte ossea, in più è rivestito da parti molli, quindi il diametro reale dell’obliquo di sinistra è <12 cm e quindi la parte presentata non può progredire in tale posizione.

  La testa fetale quindi  si flette ulteriormente ed in tal modo  al diametro occipito-frontale si sostituisce il diametro sottoccipito-bregmatico che va dalla parte più bassa dell’occipite al centro della fontanella bregmatica e misura 9,5 cm  il cui indice è costituito dalla fontanella quadrangolare o anteriore. Il diametro sottoccipito-bregmatico misura  9,5 cm, quindi non avrà nessuna difficoltà a passare attraverso il diametro obliquo  compreso tra l’eminenza ileo-pettinea  e l’articolazione sacro-iliaca controlaterale, di quasi 12 cm. A questo punto diciamo che si è verificata la riduzione di tipo indiretto del diametro, per sostituzione di un diametro maggiore con uno minore.

Spesso si verifica asinclitismo prima dell’impegno, cioè che l’uno o l’altro osso parietale è più avanzato rispetto all’altro. L’asinclitismo  non permette la riduzione del diametro di impegno.

ASINCLITISMO: L’appoggio del cranio sul margine del bacino esercita la sua pressione sul margine anteriore del parietale omolaterale. In queste condizioni la  parte che si applica sul pube tende a inclinare la testa dallo stesso lato e il parietale posteriore si presenta al distretto superiore tanto che all’esame ginecologico la sutura sagittale sembra allinearsi in direzione del pube. L’impegno asinclitico si verifica di regola quando il diametro biparietale è superiore al diametro antero-posteriore dello stretto superiore (promontorio-retropubico). L’asinclitismo si verifica frequentemente nei bacini di tipo androide, platipelloidi, piatti e nei bacini stretti.

In caso di asinclitismo, la progressione della parte presentata può avvenire mediante un movimento di lateralità inverso al precedente e solo se la bozza parietale inferiore riesce ad ingaggiare la concavità sacrale al di sotto del promontorio (piccola pelvi o scavo pelvico) (25,26,36,37).

L’unica possibilità che si verifica in natura per una riduzione diretta, cioè compressione del diametro, si ha nella presentazione di podice. Ricordiamo che il podice è un’entità ostetrica costituita dalle due natiche e dagli arti inferiori flessi (gambe sulle cosce e cosce sull’addome) con i piedi incrociati. Se le cosce e le gambe si flettono ulteriormente, poiché al di sotto c’è l’addome che è comprimibile,  il diametro sacro-tibiale si riduce e si ha l’espulsione del contenuto intestinale del feto (meconio) per compressione dell’addome. Quindi nella presentazione di podice il primo tempo dei fenomeni meccanici è data da una riduzione diretta per compressione del diametro. Se ciò avviene a borsa rotta possiamo visivamente affermare che si sta compiendo il primo tempo dei fenomeni meccanici perchè vediamo l’espulsione del meconio.

Il superamento da parte del diametro principale della presentazione, nel caso della presentazione di vertice si tratta del diametro  sottoccipito-bregmatico fetale, del piano dell’ingresso pelvico a livello delle spine ischiatiche indica che c’è stato l’impegno della parte presentata che in questo modo non è più respingibile. non è più mobile (crowing); questo evento è spia fondamentale del fatto che la donna sta realmente per partorire per vie naturali. Infatti la parte inferiore dell’ovoide fetale è finalmente entrata nel canale, e poiché questa è la parte più grossa presumibilmente ci entreranno anche tutte le altre.

II° FENOMENO MECCANICO: PROGRESSIONE DELLA PARTE PRESENTATA.

Consiste in uno spostamento verso il basso di tipo elicoidale contestualmente alla rotazione interna della testa.  La progressione si arresta al ginocchio del parto (cioè a livello del piano pelvico inferiore) dove la parte presentata trova una resistenza che è il muscolo elevatore dell’ano che chiude in basso il bacino. Per progredire la testa deve adattarsi con i suoi diametri maggiori ai diametri maggiori del bacino. Da questa necessità deriva il fenomeno della rotazione interna della parte presentata.

III° FENOMENO MECCANICO: ROTAZIONE INTERNA.

presentazione occipito-anteriore

La testa ruota da sinistra verso destra e verso il centro di 45°.   il diametro sottoccipito-bregmatico, che si era impegnato all’inizio sull’obliquo di sinistra ed era sceso sul bacino lungo di esso, a questo punto, il ginocchio del parto,  trova spazio maggiore a livello del diametro antero-posteriore. Quindi l’occipite ruota e si porta anteriormente e al di sotto della sinfisi pubica, a livello dello stretto inferiore dove occupa il diametro sagittale o pubo-coccigeo che misura 11-12 cm soltanto. ma raggiunge 13-14 cm grazie alla nutazione del bacino e al fenomeno della retropusione del coccige.

Nella presentazioni anteriori la rotazione sarà sempre di 45°. In prima posizione sarà da sinistra verso destra. In terza posizione, cioè in corrispondenza dell’eminenza ileo-pettinea di destra, sarà da destra verso sinistra. L’effetto finale sarà sempre lo stesso perché l’occipite si verrà sempre a trovare in corrispondenza della sinfisi pubica. Nelle presentazioni posteriori, poiché bisogna sempre raggiungere il pube, la rotazione sarà di 135° da destra verso sinistra e da dietro in avanti. Spalla dx Pube 45°

IV° FENOMENO MECCANICO: DISIMPEGNO DELLA PARTE PRESENTATA.

L’occipite fa da fulcro sotto la sinfisi pubica e il disimpegno avviene per deflessione della parte presentata. La deflessione della testa avviene attraverso 3 meccanismi:

  1. compressione dei fasci coccigei del m. elevatore dell’ano sulla nuca fetale
  2. comparsa di una componente di scivolamento
  3. la pressione della reazione perineale sull’articolazione occipito-atlantoidea.

Le componenti 2, 3 dapprima moderate, s’accrescono man mano che la deflessione aumenta e rendono il riflesso di espulsione incoercibile.  L’operatore dovrebbe modulare se possibile la velocità di espulsione in modo che si dolce e graduale e mai brusca.  La testa fuoriesce presentando  il diametro fronto-sottoccipite  (10.5 cm) che corrisponde ad un diametro di 35 cm.  Quindi  viene fuori prima l’occipite e poi man mano i parietali, la fronte, il naso, il mento.

Al momento dell’impegno della testa sotto il pube, le spalle sono in prossimità dello stretto superiore in un diametro obliquo. Al disimpegno della parte presentata coincide l’impegno delle spalle che superano lo stretto superiore del bacino.

V° FENOMENO MECCANICO: RESTITUZIONE O ROTAZIONE ESTERNA.

disimpegno spalla posteriore

Viene detto momento della restituzione perché, una volta uscita, la testa ruota di 90° in direzione opposta alla rotazione interna.  Conviene facilitare questa rotazione    Questo per favorire la rotazione e  l’impegno delle spalle. Infatti il cosiddetto diametro bisacromiale è a 90° rispetto a quello antero-posteriore della testa e per impegnarsi prima lungo l’obliquo di sinistra e poi, giunte alla medio-pelvi, devono ruotare e impegnarsi sull’asse antero-posteriore dello scavo pelvico, allo stesso modo in cui si era impegnata prima la testa. La spalla anteriore fa da fulcro sotto la sinfisi pubica, si libera prima la spalla posteriore mediante trazione non sul collo fetale ma sui due ossi mastoidei afferrati con pollice ed indice di una mano mentre pollice ed indice dell’altra mano afferrano e tirano sulle branche orizzontali del mascellare. Abbassando la testa fetale favoriremo l’espulsione della spalla anteriore. Infine abbiamo l’espulsione totale del feto (28).

In occipito posteriore invece le spalle le spalle sono obbligate ad impegnarsi e a progredire fino allo stretto inferioer

PARTO IN ASSENZA DI LIQUIDO AMNIOICO (PARTO ASCIUTTO): si intende il parto in presenza di scarsa quantità di liquido amniotico (LA). E’ quindi improprio il termine “parto asciutto” perché 1/3 di LA viene prodotto ogni ora.  in assenza di LA la trasmissione idraulica è nulla. L’accorciamento delle fibre uterine permette la progressione fetale con un meccanismo a pistone dovuto alla  compressione del fondo uterino che si abbassa al momento delle contrazioni. Il segmento inferiore e la vagina tendono a risalire in alto e si rinserrano attorno alla parte presentata per di più serrata fra le pareti uterine contratte. Tutto ciò rende poco funzionale il meccanismo di espulsione, molto lento (“taedious labor”) e facilmente si ha un’evoluzione distocica del parto. Inoltre  l’oligo-anidramnios favorisce l’infezione e la compressione del cordone ombelicale (35)

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Sessualità

Frigidità femminile

La frigidità femminile è la più frequente delle disfunzioni sessuali femminili (Femal Sexual Dysfunction, FSD),  E’  un’alterazione dell’eccitamento sessuale cioè della prima delle 4 fasi della risposta sessuale (eccitamento, plateau, orgasmo e risoluzione, EPOR) spontanea e in risposta a stimoli cenestetici o da contatto (1). Si distingue dall’anorgasmia o S. di Candace (59)  che è rappresentata dall’incapacità persistente o ricorrente a raggiungere o mantenere l’eccitazione fino al completamento dell’attività sessuale (orgasmo).

Nella donna frigida c’è una carenza di desiderio sessuale (sexual arousal disorder), un disturbo da desiderio sessuale ipoattivo e/o avversione s(60)co sessualizzato e il coito 

Il DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) elenca i criteri diagnostici per la frigidità femminile (60)  che devono comprendente almeno tre delle seguenti disfunzioni:

  1.   Assente interesse / ridotta attività sessuale
  2.  Assenti/ridotti pensieri sessuali  o fantasie erotiche
  3.  Scarsa recttività ai tentativi di un partner per avviare un’attività sessuale
  4. Assente / ridotta sessuale eccitazione o piacere durante l’attività sessuale in quasi tutti (75% -100%) gli incontri sessuali
  5. Assente / ridotto sessuale interesse / eccitazione in risposta a qualsiasi  stimolo erotico sessuali interno o esterno
  6. Assente stimolazione genitale o sensazioni non genitali durante l’attività sessuale  (75% -100%)

Frequenza: la frigidità è la patologia più diffusa tra le disfunzioni sessuali femminili. Sembra che il 10% delle donne soffra di frigidità e non provi alcun piacere durante i rapporti sessuali, mentre il 30% delle donne si lamenta di non raggiungere l’orgasmo con la penetrazione ma solo attraverso la masturbazione  (11).

Fisiopatologia: Nelle donne affette da disturbi dell’eccitazione sessuale mancano completamente la stimolazione corticale frontale, la vasocongestione pelvica, il turgore clitorideo e  la  lubrificazione vaginale (3-12).

Nella donna la vasocongestione pelvica, .circoscritta e contenuta nelle guaine fibroelastiche dei corpi cavernosi e del corpo spongioso, provoca:

  1. lubrificazione vaginale: è il primo sintomo dell’eccitazione sessuale femminile. Avviene per trasudazione (wetness) della sottomucosa vaginale congesta sotto lo stimolo del Peptide Vasoattivo Intestinale (VIP).  La secrezione delle ghiandole del Bartolino e delle ghiandole di Skene completa la lubrificazione vulvo-vaginale. Inoltre le secrezioni diminuiscono l’acidità dell’ambiente vaginale  che altrimenti sarebbe inadatto alla motilità degli spermatozoi. 
  2. allungamento del clitoride e l’ingrossamento dei corpi cavernosi e del corpo spongioso clitorideo. 
  3. ingrossamento e distensione delle grandi labbra contro il perineo fino a scoprire parzialmente l’ostio vaginale
  4. aumento del diametro delle piccole labbra fino a sporgere dalle grandi labbra.

La vasocongestione genitale può essere psicogena o riflessa. La prima è attivabile mediante fantasie o stimoli tattili, uditivi, olfattivi, visivi; la vasocongestione riflessa invece è attivabile da stimolazione tattile genitale (o da stimoli provenienti dal retto e dalla vescica). La stimolazione tattile del piacere è raccolta essenzialmente dai corpuscoli di Krause, detti anche corpuscoli “a clava”. Questi sono corpuscoli capsulati del diametro di 20-100 µ, situati nella lamina basale sottomucosa e  formati dallo sfioccamento delle fibre nervose che penetrando nel corpuscolo perdono la guaina mielinica e si suddividono in numerosi filamenti che si avvolgono ad ansa e si intrecciano per costituire un gomitolo di fibre immerso in una sostanza reticolare ricca di nuclei. Dal corpuscolo possono fuoriuscire filamenti nervosi che terminano in un corpuscolo di Krause vicino o come terminazioni libere nella lamina sottomucosa. Altre terminazioni libere possono derivare dalla suddivisione delle fibre mieliniche prima di penetrare nel corpuscolo.Le clave di Krause sono presenti in gran numero sui genitali esterni, sui capezzoli e sulla lingua.

Le sensazioni del piacere sono trasmesse dalla periferia (clave di Krause) alla corteccia cerebrale che stimola la secrezione di dopamina responsabile dell’attivazione del parasimpatico sacrale con miorilassamento delle strutture cavernose clitoridee.

Le fibre nervose che si dipartono dai corpuscoli di Krause raggiungono i ganglio spinale  dove inizia la via ganglio-bulbo-talamo-corticale (o via lemniscale).  Dal ganglio spinale si dipartono le fibre che entrano nel midollo spinale come fibre radicolari posteriori formando il fascicolo gracile (del Goll) per la sensibilità degli arti e tronco inferiori e il fascicolo cuneato (del Burdach) per la sensibilità degli arti e tronco superiori. Questi due fascicoli terminano nella parte inferiore del midollo allungato (bulbo) dove si trovano i rispettivi nuclei di Goll e Burdach. Da qui la via prosegue con un unico fascio detto lemnisco mediale che si incrocia con quello controlaterale subito dopo la sua origine ed attraversa il rafe del midollo allungato, la calotta del ponte, il mesencefalo e termina nel nucleo ventrale posteriore del talamo che è il recettore finali di tali stimoli. Il talamo è un centro di smistamento fondamentale per cui i nuclei che lo compongono sono dotati di una quantità enorme di prolungamenti. Dal talamo si dipartono le fibre talamo-corticali, che entrano a far parte della radiazione sensitiva e convogliano l’impulso principalmente alla corteccia sensitiva primaria situata nella zona parietale post-rolandica, ma anche agli altri organi del sistema limbico, al cervelletto e alla corteccia frontale . L’area della sensibilità epicritica è situata precisamente nel 4° strato della corteccia parietale posteriormente alla scissura rolandica ed è costituita, in senso antero-posteriore dalle aree 3b principalmente impegnate nella ricezione degli stimoli sensoriali epicritici e dalle aree 1 e 2 addette alla elaborazione di tali stimoli.  

Il sistema lemniscale (o via ganglio-bulbo-talamo-corticale)  è un sistema formato fondamentalmente da tre neuroni:
1. il neurone del ganglio spinale
2. Il neurone posto nel nucleo di Goll e e nel nucleo di Burdach (nuclei gracile e cuneato) dello stesso lato.
3. Il neurone talamico che si proietta nella corteccia.

 

VIA LEMNISCALE

 

Nella corteccia parietale, subito dietro la scissura di Rolando, vi è una rappresentazione sensitiva somatotopica dei vari territori della metà eterolaterale del corpo, chiamata omuncolo sensitivo o somato-sensoriale. Questa rappresentazione è relativa alle innervazioni, cioè alla quantità di unità sensitive per superficie. I territori corrispondenti ad organi come la lingua, i polpastrelli delle dita o il clitoride, sono più grandi di quanto non dicano le loro dimensioni di riferimento perché questi organi sono particolarmente ricchi di terminazioni sensitive.

La stimolazione dei centri corticali ad opera delle sensazioni piacevoli sessuali viene ritrasmessa alle strutture sottostanti del sistema limbico (soprattutto area tegmentale ventrale (Ventral Tegmental Area, VTA), substantia nigra, corpo striato (n. caudato e putamen) del mesencefalo e nucleo arcuato dell’ipotalamo con ipersecrezione di feniletilamine, la più nota delle quali  è la dopamina. Contemporaneamente si assiste ad ipersecrezione di ossitocina e Gn-RH e depressione della secrezione di prolattina, serotonina ed endorfine (36,37,42-51).

La dopamina stimola la corteccia cerebrale frontale, sede del senso del piacere e della compliance, tramite il fascicolo prosencefalico mediale e la via nigro-talamica.

Il fascicolo longitudinale mediale decorre addossato ai due lati del rafe mediano del ponte, posteriormente al lemnisco mediale e ai fasci motori piramidali e contiguo alla sostanza reticolare. Inizia a metà altezza del ponte e e si prolunga fino alla commessura posteriore encefalica.  Il fascicolo longitudinale mediale possiede fibre di associazione ascendenti e discendenti.  Svolge una fondamentale funzione di collegamento fra le strutture del sistema limbico e di queste con la corteccia cerebrale.

La via nigro-talamica è costituita da fibre dopaminergiche dirette ai nuclei ventrali, anteriore e laterale del talamo e al tubercolo quadrigemello superiore. Da queste sedi partono fibre dirette alle aree motrici primarie e secondarie della corteccia cerebrale del lobo frontale.

La zona reticolata  del bulbo prolunga i suoi neuriti fino ai nuclei parasimpatici T12-L3 (n. ipogastrico) mentre i mielomeri S2-S4 (n. pudendo) sarebbero stimolati essenzialmente con meccanismo riflesso. Entrambi questi nervi afferiscono ai gangli pelvici dai quali si dipartono le terminazioni del n. ipogastrico che provoca contrazione dei mm. perineali  e le fibre parasimpatiche del n. pudendo interno che provocano rilassamento delle strutture clitoridee.    

Le fibre parasimpatiche agiscono tramite il  mediatore chimico post-sinaptico  l’acetilcolina che stimola i recettori muscarinici  delle fibre muscolari lisce dei tessuti contrattili clitoridei (corpi cavernosi e corpo spongioso) provocandone il  rilassamento. Di conseguenza si assiste ad un maggior afflusso di sangue arterioso, uno “shear stress”, che a sua volta determina un’iperproduzione di  ossido nitrico (NO),  più correttamente denominato monossido di azoto, che, dilata le pareti arteriolari.

A causa della vasodilatazione arteriolare e della chiusura delle valvole venose da ipercompressione, i corpi erettili clitoridei si riempiono di sangue, si inturgidiscono e di conseguenza il diametro vaginale si restringe del 30% e il clitoride si ingrossa e si abbassa (34)

 Il tessuto erettile del clitoride è formato dai corpi cavernosi e spongiosi clitoridei; questi ultimi  precedentemente erano denominati bulbi del vestibolo. In realtà essi appartengono alla formazione clitoridea e perciò correttamente sono stati rinominati dal Comitato Internazionale della Terminologia Anatomica come corpo spongioso del clitoride.  Il corpo spongioso del clitoride circonda il vestibolo vulvare e termina in alto a punta formando il glande del clitoride

.

Corpo spongioso clitorideo (ex-bulbi del vestibolo) con:
1. glande       2. asta      3. branche vestibolari     4. corpi cavernosi

 

ETIOLOGIA:

 

a) Il disturbo da avversione sessuale è associato spesso a un disturbo dell’immagine corporea (o comunque a un vissuto negativo del proprio corpo) e a una cattiva elaborazione della propria femminilità. Ne possono essere causa anche esperienze sessuali traumatiche vissute nell’infanzia o nell’adolescenza, quali molestie o abuso sessuale. 

b) Il disturbo da desiderio sessuale ipoattivo,  Hypoactive Sexual Desire Disorder (HSDD) è  la risultante di diverse componenti psicologiche, biologiche e sistemiche che interferiscono secondo una dinamica personalissima per ogni paziente (12-17):

C) Partner affetto da disfunzioni sessuali

d) Problemi psicologici (18-21):

  • Paura di non dominare il piacere (risposta anticipata ad un pericolo, secondo Freud)
  • scarsa attenzione sentimentale e fisica da parte del partner sessuale
  • Carenze igieniche del partner
  • educazione familiare molto rigida
  • madre affetta da frigidità/anorgasmia
  • Anomalie della figura paterna (Padre padrone o succube della moglie)
  • vergogna di “vedersi” durante l’orgasmo (Sindrome della Madonna)
  • stress e depressione: producono una diminuzione della dopamina e iperproduzione di prolattina.
  • ansia da prestazione  e mancata comunicazione tra i partner (62)

 

e) Problemi biologici-ormonali: 

  • Deficit steroidei: nonostante i numerosi studi effettuati nei primati e nell’uomo, non abbiamo ancora una chiara idea del rapporto esistente tra i livelli ormonali steroidei e il comportamento sessuale. E’ certo però che:

                    ♪  gli estrogeni influiscono direttamente sulla fisiologia di quasi tutte le strutture genitali ed in particolare favoriscono l’irrorazione ed il trofismo epiteliale delle mucose.  Quindi la castrazione chirurgica o iatrogena e la senescenza ovarica precoce possono essere causa di FSD. Anche la sterilizzazione tubarica può essere causa di deficit funzionale ovarico, diminuita produzione estrogenica e una diminuzione della libido. 

                   esiste un picco periovulatorio della libido femminile, in coincidenza del surge dell’LH e del picco dell’E2(40,41)

                  gli androgeni: il ruolo degli androgeni nelle donne è sempre stato sottostimato in rapporto alla loro importanza nel sistema fisiologico e comportamentale essendo stati storicamente identificati con la mascolinità e la fisiologia sessuale maschile. Essi invece sono fondamentali per l’omeostasi ormonale femminile e rappresentano anche gli immediati precursori degli estrogeni in cui vengono convertiti ad opera dell’aromatasi a livello muscolare e sistema nervoso centrale (ipotalamo e sistema limbico) e  soprattutto del tessuto adiposo sottocutaneo (53). Gli androgeni hanno un ruolo promovente fondamentale sul desiderio sessuale delle donne, e la loro concentrazione sierica aumenta durante la fase di eccitazione. In menopausa spesso si verifica una diminuzione del testosterone, diminuzione del desiderio sessuale insieme a quello del senso di benessere in genere e del tono dell’umore (51). Altre cause della diminuzione di androgeni in circolo sono da ricercare nell’insuficienza ipofisaria, M. di Addison, terapia corticosteroidea, senescenza ovarica e ovariectomia (54). La somministrazione di contraccettivi orali e terapia ormonale sostitutiva comportano un aumento delle SHBG e quindi diminuzione in circolo degli androgeni liberi (55-58). Spesso però non si ritrova una correlazione etiologica del deficit androgenico (51).

     

f) iperprolattinemia l’iperprolattinemia si accompagna a riduzione della libido e frigidità. Sulle cellule del Leydig ha un’azione depressiva riducendo la sintesi del testosterone. La normalizzazione dei livelli di PRL é seguita per lo più da un notevole miglioramento del comportamento sessuale (39)

g) deficit di dopamina  e ipersecrezione di serotonina con conseguente iperprolattinemia


h) malattie sistemiche:

  • diabete ed alcolismo (neuropatia periferica):  dato che le donne diabetiche mostrano una significativa variabilità nella loro risposta a questo disturbo medico, non è sorprendente che l’influenza della frigidità è molto variabile. Infatti, la mancanza di una chiara associazione tra disturbi medici e funzionamento sessuale suggerisce che i fattori psicologici giocano un ruolo significativo nella frequenza di questo disturbo (61).
  • Ipotiroidismo
  • S. di Turner
  • Insufficienza renale e dialisi
  • Obesità (elevati livelli sierici di leptina)
  • Patologie catdiache e ipertensione arteriosa: i disturbi sessuali si ritrovano nel 70% di queste pazienti vs. 19% di un gruppo controllo (63). Queste pazienti vanno inconto a menopausa più precocemente che le donne sane. 
  • iperlipidemia
  • arteriosclerosi specialmente a livello delle aa iliache comuni, ipogastriche e pudende (52).

i) Altre cause:

  • Sterilizzazione tubarica per il diminuito apporto di sangue all’ovaio e quindi diminuita steroidogenesi. Tale concetto è contestato da molti AA. non solo per ragioni di irrorazione arteriosa compensativa da parte dell’a. ovarica (che decorre nell’infundibolo pelvico) ma soprattutto perché il principale ormone mediatore della libido è il testosterone, di origine surrenalica.
  • Patologia del pavimento pelvico (da trauma, post-partum, post-isterectomia): i traumi del m. elevatore dell’ano, m. trasverso superficiale e profondo del perineo. bulbo-cavernoso e ischio-cavernoso e relative fasce comportano alterazioni in tutte e tre le componenti della sessualità femminile (identità sessuale, funzione sessuale e  la relazione di coppia). 
  • Traumi del SNC, traumi del midollo spinale, traumi dell’area sacrale, flogosi pelviche. 
  • FANS
  • Antiacidi
  • l’eroina agisce in modo duplice sulle sinapsi dopaminergiche in quanto agisce:
     LEGANDOSI A LIVELLO DEL RECETTORE PER IL GABA SUL NEURONE
    DOPAMINERGICO che AVREBBE FUNZIONE INIBENTE, di conseguenza incrementa a
    MONTE LA PRODUZIONE DI DOPAMINA. si tratta di un effetto pericoloso in quanto potenzia
    direttamente la produzione di modulatore.
     A LIVELLO DI RECETTORI POSTINAPTICI PER GLI OPPIACEI tramite i quali BLOCCA LA
    PRODUZIONE DI AMP ciclico E QUINDI LA ATTIVITÀ DEL RECETTORE D2 STESSO.
    L’EFFETTO DELLA EROINA È QUINDI DUPLICE e molto pericoloso: incrementa la produzione di dopamina, ma d’altro canto blocca il recettore inibente D2 GENERANDO UN EFFETTO FINALE ESTREMAMENTE SBILANCIATO. A livello pratico tale droga:
     da una esaltazione maggiore e maggiormente rapida.
     incrementa i fenomeni di DIPENDENZA.
  • Anfetamine, Metadone: producono un aumento delle endorfine. Le endorfine danno un senso di appagamento e di soddisfazione e tolgono il desiderio sessuale. Ad esse va ricondotto il periodo refrattario, ossia quel tempo post-orgasmico in cui non c’è possibilità di raggiungere una nuova eccitazione. Ma, al pari dell’ossitocina, favoriscono l’attaccamento nei confronti del partner che viene rapidamente associato al soddisfacimento del piacere. 
  • ALCOOL: l’assunzione di alcool produce variazioni classificabili in 4 stadi a seconda delle dosi assunte: 
    1a fase: chiude il canale al cloro gaba dipendente e di conseguenza provoca un calo della inibizione e quindi porta ad un incremento della stimolazione, è disinibente.
    2a fase: apre il canale al cloro e quindi si instaura una fase depressiva.
    3a fase: si attiva il sistema mesencefalico del moto e si hanno quindi movimenti scoordinati e barcollanti, andatura atassica del moto.
    4a fase: In caso di assunzione decisamente eccessiva si ha la paralisi dei centri respiratori a livello bulbare.
    L’alcool come le droghe e la nicotina, è capace di attraversare la barriera ematoencefalica e il solo attraversamento delle membrane che compongono i neuroni incrementa di 3-4 volte la morte neuronale, si passa da 400 neuroni in meno al giorno, a 1200 neuroni in meno al giorno; tale effetto è dovuto al fatto che la liposulubilità di tali sostanze disarticola le membrane e produce morte cellulare.
  • La cocaina invece potenzia l’azione dell’anfetamina bloccandone il reuptake.
  • farmaci psicolettici ed in particolare gli  SSRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) (62),  come il Prozac, Talofen, Largactil e le Benzodiazepine (Valium): agiscono inibendo il legame fra la DA e il recettore pre-sinaptico. Oltre alla frigidità inducono  iperprolattinemia e amenorrea per cui si ipotizza un’azione prolattina-mediata (21-22).
  • eccessivo esercizio sportivo
  • malnutrizione


TERAPIA: richiede convinzione e determinazione da parte della coppia, evitando paura e fretta. E’ molto importante curare la, perché la mancanza di una piena vita sessuale influenza negativamente la vita della donna con caduta di autostima e rischio di depressione. Al contrario, l’attrattiva sessuale, il sano sesso e l’orgasmo preserva la giovinezza, la salute e il tono dell’umore.
Da notare che spesso le donne frigide sembrano attirare di più l’attenzione degli uomini perché sembrano difficili da conquistare e, come dice il Manzoni, ognuno cerca con maggiore forza le cose più difficili da ottenere.  Ciò che questi uomini probabilmente non sanno è che in un secondo momento il fattore frigidità può essere un fattore estremamente negativo per i rapportl di coppia. 
  • Di estrema importanza è il ripristino  della complicità di coppia. Molte coppie, infatti, fanno sesso senza riuscire ad esprimere una sessualità piacevole. Quest’ultima è fatta di ingredienti che vanno ben oltre il coito, rispettando tutti i suoi momenti preparatori: di gioco, di comunicazione, di intimità. Occorre curare i preliminari amorosi come attivatori del desiderio, educare il partner (ed aiutarlo) alla conoscenza delle zone erogene femminili (v. fig. 1) e a riconoscere il canale sensoriale favorito della donna, compreso quello cenestesico e uditivo (atmosfera, carezze, tono della voce, etc.).

La stimolazione delle zone erogene, ricche di corpuscoli del piacere di Krause, mediante carezze o mediante il coito e/o mediante meccanismi neurormonali complessi mediati dal testosterone, inducono vasocongestione clitoridea, vaginale e vulvare, quindi spasmi muscolari, vaginali, uterini, anali,  uretrali, gluteali e mammillari. Le contrazioni muscolari aumentano gradualmente da 3 fino a 15 ogni 0.8 secondi e ciò provoca le sensazioni piacevoli che culminano nell’orgasmo.

 

 

 

  •  Il clitoride è molto sensibile alle stimolazioni. Può essere stimolato in vari modi, con stimoli manuali o attraverso una pressione e sfregamento con il corpo del partner. Alcune donne provano dolore in presenza di stimolazione diretta. Una migliore stimolazione si ha con la donna sopra in posizione tale che il clitoride si sfreghi con l’osso pubico dell’uomo. Questo peraltro si verifica anche quando è l’uomo a stare sopra in una posizione tale che l’osso pubico eserciti pressione nella zona clitoridea. 
  • Per alcune donne la parte esterna della vagina è anche molto sensibile. Sigmund Freud sosteneva che le donne “mature” hanno un orgasmo solo vaginale, questo ovviamente conferiva un ruolo centrale al pene per la soddisfazione sessuale della donna. In realtà il piacere sessuale e l’orgasmo sono un’esperienze individuali e non c’è un percorso “corretto”  ed obbligatorio per raggiungerli.
  •  “desensibilizzazione” o  ”riappropiazione” graduale delle zone potenzialmente erogene: facilita la risoluzione del conflitto tra il desiderio e la paura dell’eccitamento creato da sensi di colpa, insicurezza e pensieri negativi; le donne spesso si vergognano del proprio corpo e della manifestazione del piacere sessuale  (7).
  • migliorare il tono della muscolatura pelvica con gli esercizi di Kegel. Consistono nella contrarre rapidamente i muscoli pubo-coccigei (come se si cercasse di trattenersi dall’urinare) per circa un minuto con intervalli di 10 secondi per 15-20 volte per 5-6 volte/die.
  • sollecitazione di fantasie sessuali
  • respirazione diaframmatica e il rilassamento muscolare progressivo di Jacobson per ridurre l’ansia
  • Evitare fumo, Tensione sul posto di lavoro,  depressione
  • Regolarizzare colesterolemia, ipertensione arteriosa, diabete

TERAPIA MEDICA:

  • Viagra femminile (Testogel) da frizionare sulla clitoride: Il viagra è un farmaco il cui principio attivo è l’ossido nitrico (NO più correttamente denominato monossido di azoto), che provoca la vasodilatazione degli organi erettili (38)
  • Intrinsa cerotto transdermico (testosterone 300 mg/24 ore)  1 cerotto ogni 3½  giorni  (testosterone: ogni cerotto, 28 cm2, contiene 8.4 mg di testosterone e ne rilascia 300 mg/die),  da associare con estrogeni. Risultati di ricerca hanno dimostrato un aumento dei valori sierici di testosterone durante la fase di eccitazione e che le donne con maggiori “esigenze” sessuali (e con più partner) hanno livelli più elevati di testosterone (32,33).
  • Viriplant® induce ad un incremento di dilatazione dei vasi sanguigni e ad un abbassamento della pressione arteriolare; Aiuta a raggiungere e mantenere a lungo, un’erezione forte e duratura; Grazie alla sua stimolazione neurosessuale, incrementa drasticamente la libido maschile e femminile e le prestazioni sessuali; Incrementa l’eccitazione sessuale, le sensazioni e la risposta. A differenza del Viagra non ha effetti collaterali.
  • Arginina (precursore dell’ossido nitrico): 3 gr/die.   Molti prodotti commerciali a base di arginina contengono 3 gr di arginina base, la stessa contenuta in 120 grammi di frutta secca o in 150 grammi di carne. Recentemente, si cerca di sostituire la tradizionale arginina con un suo precursore immediato, l’amminoacido L-citrullina  in grado di aumentare in maniera dose-dipendente la quantità di arginina realmente disponibile per la sintesi di NO.
  • Iperico (Hypericum perforatum), detta anche erba di San Giovanni, attiva sui neurotrasmettitori cerebrali responsabili del tono dell’umore quali la  serotonina, la dopamina e la nor-adrenalina (28).
  • Kava (Piper methysticum): i suoi principi attivi sono detti kavapironi ed agiscono con meccanismo ansiolitico e miorilassante benzodiazepino-simile (29).
  • Valeriana: meccanismo simile alla Kava (30)
  • Salvia (infuso), Rosmarino, menta, Zenzero, cannella, pepe,  carote, cicoria, crescione, tabacco (30)
  • Origano
  • Noce moscata (solo per gli uomini!!!)
  • Ginseng, Erba EpimedaYohimbina, Guaranà,  l’Eleuterocco, Ortica, Maca, Muira puma, Catuaga, Damiana, Laguna,  ritenuti, comunemente, musk di cervo in polvere, veri e propri afrodisiaci (29-31)
  • Maca: in polvere o in compresse (3 gr ai pasti)  - il maca è stato tradizionalmente usato come afrodisiaco, per entrambi i sessi. I suoi principi attivi non alterano l’equilibrio ormonale, dunque non aumentano la produzione di testosterone o di estrogeni, tuttavia, gli uomini che assumono maca sperimentano un aumento della produzione di sperma.
  • DHEA: cpr in preparazione officinalis 25 mg x 3  volte al dì. Le pazienti devono essere informate che questa terapia è “off-label” e la sua efficacia e sicurezza non è ancora stata provata definitivamente (56-58).
  • Tiroxina
  • terapia antibiotica mirata e/o antinfiammatoria nel caso di infezioni o flogosi delle vie genitali
  • Per l’azione antiastenica si ricordano le bevande eccitanti (caffè, tè, cacao)  e gli estratti di alghe tipo fucus (Fucasi Plus gocce: 30 gocce x 3 durante i pasti)
  • Ricchezza, potere e gratificazione sul posto di lavoro da soli spesso risolvono il problema frigidità … 
  • iniezioni di acido ialuronico nella zona del punto G è una tecnica piuttosto recente che suscita ancora molti dubbi.  Aumentando il volume della zona circostante faciliterebbe la stimolazione del punto “G”.
  • Gli antidepressivi sono utili per contrastare la depressione ma non migliorano la libido.
  • ALIMENTI:

  • L’aglio è ben conosciuto da tempo come un afrodisiaco determinando la vasodilatazione arteriolare, momento base del meccanismo dell’erezione attraverso un enzima chiamato nitric oxide synthase (NOS). 

  • Caffeina: stimola le sinapsi dopaminergiche ed inibisce, in modo non selettivo, le fosfodiesterasi inibendo i meccanismi di degradazione dell’AMP ciclico.

  • acciughe, ostriche, caviale, lardo, liquirizia, chili, curry, cioccolato, cosce di rana, carne di struzzo, tartufi, pomodori, cetrioli, punte di asparago, carote, nocciole, fragole, banane, polenta, riso, polpa di rafano, sedano, petali di rosa canditi, ginger, semi di coriadolo, zafferano, vaniglia, timo, senape, noce moscata.

 
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Anatomia, Mammella

Mammella anatomia chirurgica

La mammella è un organo ghiandolare pari e simmetrico deputato alla secrezione del latte. Si presenta come un rilievo cutaneo di forma conica, piriforme o discoidale, sulla superficie anteriore del torace davanti ai muscoli grande e piccolo pettorale, tra la 3a e la 7a costa, tra la linea parasternale e la linea ascellare media. Le mammelle non sono mai perfettamente uguali, anzi la diseguaglianza è la norma. Tra le due mammelle s’interpone un solco più o meno ampio, il seno, in corrispondenza del corpo dello sterno. La mammella di una donna adulta è costituita da tessuto ghiandolare, tessuto connettivale di sostegno e tessuto adiposo che ne determinano le dimensioni, la forma e la consistenza.  Alla nascita la mammella ha un diametro di 1 cm circa. Nella femmina la mammella si sviluppa nella pubertà raggiungendo 10 cm di altezza ed un diametro di 12 cm circa alla base. Tali diametri aumentano ulteriormente durante la gravidanza e l’allattamento. Il peso della mammella alla nascita è di 30-50 gr; nell’età fertile si aggira sui 150-200 grammi e durante l’allattamento pesa in media 500 gr ma può raggiungere anche i 900 grammi.

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Endocrinologia

Endocrinologia della riproduzione

La funzione riproduttiva è controllata da correlazioni  neuro-ormonali centrali e periferiche. Il sistema  nervoso centrale sensibile agli stimoli esterni e a quelli endogeni, trasmette messaggi elaborando sostanze (neuro-trasmettitori e neuromodulatori) la cui struttura deriva dalle catecolamine (noradrenalina-dopamina ecc.), dalla serotonina o dall’aceticolina, nonché peptidi oppioidi. Queste sostanze, tramite i prolungamenti delle cellule nervose e le varie sinapsi interneuronali, vengono inviate all’ipotalamo.


Tab.1 – Correlazioni neuroendocrine

STRUTTURE
SOVRA
IPOTALAMICHE
Corteccia
Neurotrasmettitori
e
Neuromodulatori
Catecolamine
Adrenalina
Noradrenalina
Dopamina
Serotonina
Sistema limbico
Acetilcolina
Epifisi
Melatonina
Arginina-vasotocina
MSH
IPOTALAMO
Realeasing Hormones ipotalamici
Gn-RH
T-RH
GH-RH
ACTH-RH o  CRH
HPRL-RH
Ihnibiting Factors (IF)
ACTH-IF
HPRL-IF  (Dopamina)
GH-IF (Somatostatina)
Ossitocina
Vasopressina (ADH)
OVAIO
Ormoni Steroidei
a) Estrogeni
E1
E2
E3
b) Progesterone
c) Androgeni
Citochine
1.Inibine
2. Attivine
3. Follicolostatine
4. Interleuchine
5. EGF, TNF, TGF
ADENOIPOFISI
Tropine Ipofisarie
FSH
LH
Sintesi e accumulo
Meccanismo d’azione
Rilascio
Concentrazioni plasmatiche
Effetti biologici
TSH
ACTH
GH
Prolattina
Secrezione
Agonisti e antagonisti della prolattina
IPOFISI  INTERMEDIA
β-lipoproteine (Oppioidi endogeni)
Endorfine
β-MSH
Enkefaline
NEUROIPOFISI
Ossitocina e Vasopressina (ADH) di provenienza ipotalamica
Adipociti
TESSUTI VARI
Prostaglandine
 
CORRELAZIONI NEUROENDOCRINE:
La funzione riproduttiva è controllata sia nella donna sia nell’uomo da correlazioni neuro-ormonali. Ciò significa che il sistema nervoso centrale (encefalo + tronco encefalico + midollo), sensibile agli stimoli esterni e a quelli endogeni, trasmette messaggi elaborando sostanze (neuro-trasmettitori e neuromodulatori) la cui struttura deriva dalle catecolamine (adrenalina (o epinefrina), noradrenalina (o nor-epinefrina) e dopamina), dalla serotonina o dall’aceticolina, nonché peptidi oppioidi. Queste sostanze, tramite i prolungamenti delle cellule nervose e le varie sinapsi interneuronali, vengono inviate all’ipotalamo.
Feed-back:
Le strutture ipotalamiche e sottoipotalamiche si influenzano a vicenda, ma la loro funzione viene anche modulata da quegli stessi ormoni periferici la cui produzione era stata stimolata dagli ormoni ipotalamici. Questo significa che l’ipotalamo é l’area funzionalmente più importante nel collegare le azioni dei vari neurotrasmettitori e neuromodulatori corticali e sopraipotalamici alle strutture sottoipotalamiche e ciò attraverso le influenze ormonali che giungono al suo territorio attraverso il circolo ematico.  Queste ultime provengono dall’ipofisi (ad opera della variazioni che si verificano nei livelli di gonadotropine e prolattina ecc.) e dall’ovaio (estrogeni e progesterone – androgeni – inibina ecc.). L’ipotalamo cioè viene influenzato nella sua capacità di produrre RH dalla quantità di ormoni ipofisari ed ovarici presenti nel sangue nei vari momenti del ciclo.  Questo retrocontrollo da parte dei prodotti di una ghiandola endocrina sulla ghiandola o struttura che in una fase precedente l’ha stimolata viene chiamata feed-back e di solito é di tipo inibitorio o negativo. Ciò significa, nel caso specifico, che quanto più aumenta la produzione di estrogeni a livello dell’ovaio tanto più i livelli ematici di questi steroidi (soprattutto estradiolo) frenano la produzione ipotalalmica di Gn-RH e quella ipofisaria di LH e FSH (feed-back lungo negativo). Inoltre quanto più aumentano i livelli ematici di FSH ed LH ipofisari, tanto più aumenta l’azione di freno da parte di queste gonadotropine sulla produzione di Gn-RH (feed-back corto negativo)  e sulla stessa ipofisi (feed-back ultracorto).  Tutto questo intrecciarsi di stimoli e inibizioni tra ipotalamo,  ipofisi,  ovaio e di feed-back che, partendo dalla periferia (ovaio) controllano le funzioni ipotalamo-ipofisarie, é caratteristico della donna e imprime una ciclicità alla sua funzione riproduttiva.
Nell’uomo, sia a livello della spermatogenesi sia a livello della steroidogenesi testicolare, non esistono grosse variazioni per cui si può dire che nel sesso maschile queste funzioni, dalla pubertà in poi (pur con un declinare progressivo verso la senilità variabile da soggetto a soggetto), si mantengono costanti. La produzione di milioni di cellule gametiche (spermatozoi) é continua nell’uomo mentre nella donna, nella quale viene liberato ad ogni ciclo un solo ovocita, la capacità riproduttiva è contenuta nell’età compresa tra la pubertà e la menopausa, ed il periodo fecondo nei pochi giorni che precedono e seguono l’ovulazione.
La ciclicità della funzione riproduttiva nella donna, predeterminatasi a livello ipotalamo-ipofisario già durante lo sviluppo embrionale a causa dell’assenza di testosterone (presente invece nel feto maschio), si manifesta solo dopo la pubertà. A partire da quest’epoca della vita infatti il feed-back negativo che l’estradiolo, prodotto in quantità crescente dal follicolo, esercita sull’ipofisi e l’ipotalamo, si trasforma ad un certo momento (12º-13º giorno del ciclo), in feed-back positivo. Questo provoca un picco di gonadotropina LH molto elevato ed una elevazione dell’FSH di minoro grado.  Il picco di LH unitamente ad altri meccanismi che agiscono localmente nella gonade, porta alla rottura del follicolo (ovulazione) verso il 14º-16º giorno del ciclo.