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Gravidanza

Posizioni della donna in travaglio di parto

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Posizioni della partoriente in travaglio e in periodo espulsivo 

La posizione da tenere durante il travaglio  e il parto è una scelta assolutamente soggettiva e coerentemente tutte le strutture di ricovero dovrebbero consentire alla partoriente massima libertà di movimento e di posizione anche durante il periodo espulsivo. Ma soprattutto in quest’ultima fase sorgono resistenzae da parte degli operatori poco abituati ad assistere al parto con la paziente messa in posizioni diverse dalla litotomica.  

Una buona mediazione può essere quella della sedia da parto multifunzione, che garantisce la posizione  semiseduta alla donna e la giusta altezza per controllare il piano perineale da parte dell’operatore.

Lo sgabello olandese è una struttura ridotta all’essenziale, leggera, facile da pulire, che può essere facilmente spostata pur assicurando una funzionalissima posizione accovacciata. Dimensioni: 48,5×40 con un’altezza di 33 o 38 cm. 

Lo sgabello olandese è stato progettato ed ampiamente utilizzato per sostenere le donne in posizione accovacciata e in posizione seduta sia in travaglio che nella fase espulsiva. La posizione accovacciata è tra le più tradizionali, usata dalle partorienti da tempo immemore.  Accovacciarsi con i talloni che toccano terra e le ginocchia divaricate in una posizione che ricorda una rana, apre il bacino e il bambino ha il massimo spazio possibile per scendere.

Lo sgabello è utilizzato da circa 30 anni in molti ospedali e nell’assistenza domiciliare del parto.  La lunga esperienza delle ostetriche olandesi suggerisce che lo sgabello può essere utilizzato in travaglio attivo, alternando spesso la posizione seduta a posizioni erette come camminare, dondolare o  piegarsi in avanti a carponi per mantenere una buona irrorazione dei tessuti. Durante la fase espulsiva la donna può essere sostenuta da dietro dal partner che sarà seduto su una normale sedia. In questo modo la donna ha la possibilità di ricevere sostegno fisico per potersi appoggiare durante le pause e vicinanza che infonde rassicurazione ed incoraggiamento.

Numerosi studi hanno evidenziato che la posizione eretta è risultata preferita dalle donne che l’avevano già sperimentata. Consente maggiore libertà di movimento ed una maggiore sopportazione del dolore.

E’ stato anche dimostrato che quando il parto avviene in posizione eretta il feto è ossigenato meglio e presenta minor rischio di ipossia.

II parto può essere effettuato anche in posizione laterale, preferibilmente sinistra (come pra­ticato in molte cliniche inglesi); in tale ultimo caso la gamba destra della partoriente  è tenuta sollevata. E’ indicata nella fase espulsiva per rallentare un parto precipitoso e diminuire l’intensità dei dolori. 

La posizione “carponi” è indicata in caso di rotazione sacrale dell’occipite in periodo espulsivo e per alleviare il mal di schiena. Consiste nel mettersi a quattro zampe con le mani distanziate alla larghezza delle spalle prestando particolare attenzione a non inarcare la schiena. Da questa posizione facilmente verrà poi spontaneo piegarsi in avanti appoggiando gli avambracci sul pavimento. Anche questa posizione per la sua prerogativa di allontanare il bimbo dalla colonna vertebrale aiuta ad alleviare il dolore alla schiena. Importante può rivelarsi a questo proposito divaricare le ginocchia in modo che l’addome rimanga come sospeso tra esse.  

In ginocchio: è consigliabile soprattutto in caso di occipito posteriore. La paziente si  appoggia a una sedia o alle spalle del  compagno. E’ una posizione consigliata anche nel travaglio normale perché sembra ridurre il dolore rispetto alla posizione seduta, perché permette di trasferire la pressione della spinta verso la parte inferiore della colonna vertebrale.

Posizione litotomica: Il nome deriva da “litotomia”, una procedura volta a rimuovere i calcoli vescicali. È una posizione introdotta nella pratica clinica agli inizi del 1800 e tutt’ora largamente utilizzata.  La paziente è sdraiata supina e con le gambe piegate a 90° rispetto ai fianchi. Le ginocchia si curvano a 70 o 90 gradi, e i piedi sono posizionati in due staffe, sopra il livello dei fianchi.  E’ la posizione  meno fisiologica e del tutto innaturale, perché fa nascere il bambino verso l’alto, sfidando letteralmente la forza di gravità.  

Se la paziente in travaglio è sdraiata in posizione supina, il bacino è bloccato verso il basso ed ostacola i micromovimenti  di nutazione del sacro e retropulsione coccigea.  Anche la rotazione interna  della parte presentata è ostacolata. La posizione supina prolungata inoltre potrebbe provocare la compressione dell’utero sui grossi vasi addominali (aorta, cava inferiore) ed una diminuzione della ossigenazione fetale.

La posizione litotomica  ovviamente è molto comoda per il monitoraggio del BCF e la somministrazione di anestetici ed è  indispensabile per effettuare eventuali suture di lacerazioni vulvo-vaginali  (1-6).

CONCLUSIONE: nel periodo prodromico e dilatante  la paziente, tranne nel caso di rottura delle membrane prima che la testa del feto si sia impegnata, può scegliere la posizione da assumere e che essa stessa ritiene più confortevole, ma occorre suggerirle di evitare la posizione supina prolungata che potrebbe provocare la compressione dell’utero sui grossi vasi addominali (aorta, cava inferiore) ed una diminuzione della ossigenazione del feto.

Le posizioni migliori sono all’inpiedi o accovacciata (fino a 6 cm di dilatazione). In queste due ultime posizioni occorre che:la paziente sia sempre accompagnata ed eventualmente sorretta dagli operatori o familiari.

Inoltre occorre valutare sempre:

  • l’assenza di presentazione anomala
  • l’assenza di sproporzione feto-pelvica (rapporto tra le dimensioni fetali e i diametri del canale da parto)
  • II grado di distensibilità del piano perineale

References:

  1. Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art. 1 Legge 23.10.1992 n° 421 e successive modifiche.
  2. – Decreto Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 – definizione dei livelli essenziali di assistenza.
  3. Pescetto G., De Cecco L., Pecorari D., Ragni n: Ginecologia e Ostetricia. SEU Ed. Roma, 2009
  4. Guana M., Cappadonna R., DiPaolo A.M., Pellegrini M.G.: La disciplina ostetrica. Teoria, pratica e organizzazione della professione. The McGraw-Hil Ed, Milano 2006.
  5. Grella PV, Massobrio M.,Pecorelli S., Zichella L: Compendio di Ginecologia e OIstetricia. Monduzzi Ed. Bologna, 2006
  6. Colacurci N., Vicario M.: Atlante di Operazioni Ostetriche. 2005
Gravidanza, Novità

Odontostomatologia e gravidanza

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STUDIO ODONTOIATRICO POLISPECIALISTICO

DOTT. NINO PICCIRILLO Odontoiatra

DOTT. FABIO EQUITANI Odontoiatra

Caserta Via Ferrarecce 121

tel. 0823-35.18.37   cell. 347-12.17.349     e-mail: ninopiccirillo@libero.it

PATOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA IN GRAVIDANZA

INTRODUZIONE

Lo stato gravidico è di per sé stesso un fattore di rischio per la salute dentale. Un vecchio detto dice “un dente perso per ogni figlio”; sembra un proverbio della tradizione popolare ma spesso ciò corrisponde ai fatti. I cambiamenti ormonali, l’aumentata percentuale di batteri gram-negativi, la diminuzione del pH delle ghiandole salivari costituiscono una serie di fattori cariogeni o comunque favorenti l’insorgere o l’aggravarsi  di patologie odontostomatologiche.  L’impregnazione ormonale gravidica di HCG, Prolattina, Estrogeni, Progesterone e relaxina raggiunge concentrazioni sieriche e tissutali molto superiori a quelle delle donne non gravide. A livello delle cellule epiteliali gengivali esistono numerosi recettori citoplasmatici per tali ormoni  che creano  un milieu idoneo per insorgenza della gengivopatia  gravidica, molto comune nelle gestanti al II°-III° trimestre. Il progesterone inibisce l’azione dei linfociti T e induce la sintesi di prostaglandine (PGE), mediatori dell’infiammazione, e il rilascio di istamina ed enzimi proteolitici da parte dei mastociti; L’azione degli estrogeni sulle mucose orali si esplica con un ispessimento del tessuto epiteliale con aumentata desquamazione; gli estrogeni aumentano la vascolarizzazione, con conseguenti edema e tendenza alla gengivorragia. La relaxina, agendo sul rilasciamento della muscolatura liscia viene a incidere sulla stabilità del desmodonto favorendo il vacillamento dei denti (1,10).

Le modificazioni salivari:

  • l’aumentata secrezione di mucina favorisce l’adesione dei batteri alla mucosa gengivale (tab. 1).
  • La diminuzione del pH favorisce la proliferazione dei batteri gram-negativi

Due possibili quadri di patologia orale possono essere identificati nella donna in gravidanza: la gengivite e l’epulide gravidica.

1) la gengivite gravidica:   ha una prevalenza che varia dal 35 al 100% e un andamento in relazione a livelli delle gonadotropine ipofisarie FSH  (Ormone Follicolo Stimolante) e LH (Ormone Luteinizzante).  La gengivite aumenta progressivamente dal primo al quarto mese, si mantiene stabile dal quarto all’ottavo mese, per poi regredire nell’ultimo mese. Il suo instaurarsi è favorito dalla

                                 gengivite gravidica

vasodilatazione indotta dagli ormoni e da un viraggio microbiologico a favore degli anaerobi. In particolare Prevotella intermedia ha un notevole incremento nelle donne in gravidanza (12). La  gengivite gravidica è il risultato di una combinazione di stimoli fisiologici, di un aumentata risposta alla placca batterica e di un deficit di vitamina C (10,11) e vitamina D.

Diversi studi hanno dimostrato le funzioni immunosoppressive degli ormoni durante la gravidanza. In questa fase, infatti, si riduce l’attività delle cellule aspecifiche di difesa e dei fibroblasti, ma soprattutto quella dei linfociti T. I linfociti T delle donne in gravidanza hanno una ridotta attività proprio verso Prevotella Intermedia, maggiore responsabile batterico della gengivite gravidica (12).  Tale lesione può essere ridotta sottoponendo la paziente a cicli d’igiene professionale e personale domiciliare  con rigorose metodiche di igiene orale sia mediante una corretta tecnica di spazzolamento, sia con l’ausilio di altri mezzi come il filo interdentale, lo spazzolino interdentale, semplici strumenti per il controllo della formazione della placca batterica negli spazi tra un dente e l’altro. Inoltre è consigliabile in tali periodi l’ausilio di prodotti per il controllo chimico della placca batterica. I migliori, certamente, sono i colluttori a base di Clorexidina, la piu’ efficace sostanza antiplacca, o sciacqui a base di Triclosan. E’ consigliabile anche l’uso di collutorio al fluoro e l’integrazione dietetica con vitamina C e β-carotene che stimolano le proprietà di difesa e di cicatrizzazione gengivale. Non curata, la gengivite gravidica può condurre a formazione di tasche purulenti  parodontali e recessioni gengivali. Clinicamente le modificazioni gengivali riscontrate sono illustrate nella tabella 2.

 2)  epulide gravidica: Le forme di gengiviti più accentuate sono caratterizzate da una proliferazione epiteliale che nelle zone interincisive assume il quadro di una papillite, a volte così sviluppata da essere nota anche come tumore gengivale o epulide gravidica. Quest’ultima è un granuloma piogenico gengivale, indolore, rotondeggiante, sessile o peduncolare, di consistenza elastica o semisolida, di superficie liscia o moriforme, con un colorito che va dal rosa al rosso al violaceo, a seconda della struttura dell’epulide. L’epitelio di rivestimento si presenta talvolta ulcerato, talora ispessito con impronta acantosica. Ha generalmente una forma rotondeggiante raggiungendo anche il volume di una ciliegia. Per quanto riguarda la sua istogenesi si ritiene che il mesenchima del legamento alveolo-dentale sia il punto di partenza. La lesione, sempre in rapporto ad uno o più denti, non invade l’osso sottostante, anche se aumentando volumetricamente può determinare alveolisi, diastemi e mobilità dentale. Sedi frequenti di riscontro sono a carico del mascellare superiore, nell’area compresa tra canino e canino. La sua exeresi è raccomandata solo dopo il parto, quando può regredire riducendosi a una piccola massa fibrosa. La sua rimozione durante la gravidanza può essere indicata solo da un grave deficit estetico o dall’accumulo di placca, ma è caratterizzata da possibili recidive nei mesi successivi.

3)   Iperplasia gengivale: I fattori ormonali hanno proprietà vasoattive stimolano la proliferazione e l’iperplasia gengivale in concomitanza con stimoli di natura infettiva provenienti da denti cariati o da radici necrotiche, oppure stimoli meccanici da otturazioni debordanti nella regione del colletto, da protesi fisse o mobili imperfette o parodontiti a carattere distrofico infiammatorio. Tale lesione può comparire comunque dal 3° mese di gravidanza ed esistono buone possibilità di regressione dopo il parto.

5)    lesioni cariose in relazione alla presenza di determinati fattori, zuccheri e batteri, in grado di promuovere nuove carie o di accelerare il decorso di quelle preesistenti. In passato si pensava che la forte incidenza della carie nella gravida fosse dovuta a sottrazione di sali minerali, costituenti importanti di smalto e dentina, da parte del feto per il suo necessario sviluppo.

INTERVENTI ODONTOIATRICI IN GRAVIDANZA: premesso che la gravidanza induce una minore resistenza allo stress psico-fisico e quindi agli inteventi odontoiatrici, la gravidanza in normale evoluzione non rappresenta una controindicazione al trattamento odontoiatrico. I problemi sorgono in caso di gravidanze a rischio e nei casi in cui è necessario somministrare farmaci, soprattutto nel I° trimestre.  In tal caso  l’intervento odontoiatrico dovrebbe essere rinviato, se possibile, al II° trimestre della gestazione quando possono essere effettuate le operazioni ritenute indispensabili quali: le terapie della carie, le estrazioni e le terapie endodontiche sugli elementi che presentano patologie periapicali. In ogni caso, qualora l’odontoiatra è costretto ad intervenire e si richiede l’impiego dell’anestesia, la scelta dell’anestetico deve essere effettuata con particolare attenzione e richiede una  particolare conoscenza della sostanza impiegata, del suo meccanismo di azione, dei probabili effetti collaterali e della sua capacità di attraversare la barriera placentare. Nel III° trimestre la resistenza allo stress è ancora minore per le aumentate richieste funzionali e alterazioni fisiologiche: ipotensione arteriosa, tachipnea, dispnea, tachicardia con conseguente facile affaticabilità e rischio di lipotimia.

Lidocaina: è il più comune tra gli anestetici locali utilizzati. Caratterizzato da un breve periodo di latenza, presenta una buona attività anestetica e di superficie. In sede di applicazione, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Questo deve essere usato in gravidanza solo in caso di effettiva necessità tenendo presente che i possibili rischi sono rappresentati da insufficienza utero-placentare e da alterazioni comportamentali del neonato.

Mepivacaina: è un anestetico locale di tipo amidico a lunga durata di azione. In sede di applicazione l’anestetico, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Il suo picco ematico dipende da vari fattori quali il tipo di blocco, la concentrazione della soluzione e la presenza o l’assenza dell’adrenalina. Quest’anestetico è controindicato nei casi di gravidanza accertata o presuta in quanto sono stati dimostrati effetti nocivi sul prodotto del concepimento che comportano bradicardia e acidosi fetale, anche quando le concentrazioni fetali sono uguali o inferiori a quelle materne.

Prilocaina: il suo uso è particolarmente sconsigliato in gravidanza in quanto può danneggiare il prodotto del concepimento nei due seguenti modi: causando metaemoglobinemia nel feto per un deficit di metaemoglobine reduttasi eritrocitaria oppure causando metaemoglobinemia nella madre e quindi diminuendo la disponibilità di ossigeno disponibile per i tessuti fetali. La donna gravida, per la sua particolare condizione che la espone a diverse complicazioni, deve essere considerata nell’ambito dell’odontoiatria un paziente a rischio, i trattamenti a cui deve essere sottoposta e che richiedono l’uso degli anestetici locali possono essere eseguiti tenendo presente alcuni semplici accorgimenti:

  • consultare il ginecologo per conoscere lo stato psico-fisico della paziente; 
  • considerare il periodo gestazionale in cui si effettua il trattamento evitando di agire nel I° trimestre e scegliendo di preferenza il II° trimestre; 
  • adottare sedute terapeutiche brevi;
  • Collocare la paziente in una posizione comoda, seduta e dando la possibilità di cambiare la posizione a richiesta della paziente, anche a brevi intervalli;
  • usare anestetici locali senza vasocostrittore e nella minima dose efficace avendo cura di effettuare sempre l’aspirazione durante l’iniezione dell’anestetico.I vasocostrittori possono indurre direttamente contrazioni uterine e ipossia fetale mediante vasocostrizione dei vasi placentari con efficacia dose-dipendente.
Protossido d’azoto: La sedoanalgesia con protossido d’azoto non è consigliata nel primo trimestre di gravidanza a causa di un possibile effetto teratogeno e fetotossico dimostrato peraltro solo negli animali a seguito di somministrazione prolungata. Nella specie umana, indagini condotte per esposizioni prolungate e ripetute (superiore alle nove ore alla settimana) hanno evidenziato un aumento di aborti spontanei tra le mogli di dentisti e un aumento di anomalie congenite e aborti nelle assistenti alla poltrona; non esiste, comunque, dimostrazione che singole esposizioni inferiori a 30 minuti si associno a rischio significativo. E’ consigliato di mantenere una percentuale di O2 >50%, e somministrare O2 al termine della seduta.
Antibiotici: l’aumentata volemia, i fenomeni di iperemesi, la diminuzione di globuline carrier e delle percentuali di albumina e l’aumentata escrezione renale comportano una diminuzione dell’efficacia degli antibiotici alle dosi normali per una donna non gravida. D’altra parte occorre valutare il rischio teratogeno di alcuni farmaci come le tetracicline specialmente nel 1° trimestre in cui avviene l’organogenesi fetale. Gli unici antibiotici ritenuti sicuri sono le penicilline (ampicillina, amoxicillina, bacampicillina) ed, in caso di allergia alle penicilline, i macrolidi (eritromicina, Azitrocin®, Ribotrex®, Trozocina®, Zitromax®. Veclam®, Klacid®).

In conclusione: le infezioni stomatologiche e dentarie vanno trattate, possibilmente nel II°-III° ma anche nel I° trimestre nei casi più gravi. Occorre ricordare che ciascun presidio diagnostico e terapeutico, se usato con criterio e cautela, sarà sicuramente meno pericoloso per la salute della donna e del feto di uno stato infettivo o di dolore acuto (7). L’infezione non trattata si associa infatti a sofferenza fetale, ritardato accrescimento fetale (IUGR), parto prematuro e possibile mortalità fetale. La cautela e la “dolcezza” delle manovre ricordando che gli stessi interventi odontoiatrici possono essere causa di aborto nel I° trimestre e parto prematuro nel II°-III° trimestre mediante l’ipersecrezione di prostaglandine, PGF2α in particolare, e di ossitocina (4). Molto utile la presenza del ginecologo di fiducia, obbligatoria in caso di gravidanze a rischio.

Radiazioni in gravidanza: In qualunque momento, e non solo durante la gravidanza, qualunque indagine radiografica deve in primo luogo essere giustificata;  bisogna evitare radiografie durante il primo trimestre di gravidanza e ricorrervi solo in casi di assoluta necessità, a causa dei possibili effetti teratogeni dei raggi X. Due sono inoltre gli elementi da considerare: la dose di radiazioni trasmessa e assorbita (misurata in milliGray (mGy) e la regione esaminata. Nelle radiografie dentarie, la dose trasmessa da ogni singola radiografia è molto bassa, e la regione esaminata non è in prossimità della pelvica, né incrocia il suo asse durante la radiografia. Grazie a un centraggio adeguato e all’uso di particolari coperture protettive poste sul torace e sul ventre della paziente, la radiografia dentaria non è suscettibile di recare pregiudizio al nascituro.

Parti prematuri e patologia odontostomatologica: Dal punto di vista medico, la nascita di un bambino pretermine e sottopeso è un evento infausto giacchè si associa ad un elevato rischio di morte neonatale. Tra i fattori di rischio conosciuti, vi sono anche le infezioni materne generalizzate o localizzate dal momento che i batteri e i loro prodotti metabolici possono raggiungere attraverso il circolo ematico le membrane placentari e il liquido amniotico, con effetti dannosi sulla madre e sul feto. Alla luce di tale riscontri, è ragionevole ritenere la malattia parodontale come un fattore di rischio per alterazioni di sviluppo del feto e per il parto prematuro. Un recente studio ha messo in evidenza che il rischio di dare alla luce un bambino pretemine sottopeso in madri con scadenti condizioni di igiene orale è più alto di almeno tre volte rispetto a madri con gengive sane (6-8)

Igiene dentaria: Le modificazioni stomatologiche prima evidenziate richiedono una maggiore attenzione per l’igiene orale in gravidanza con lo spazzolamento dentario tre volte al dì, filo interdentale e collutorio ogni giorno.  La gravida inoltre dovrebbe sottoporsi ad almeno 2 visite odontoiatriche di controllo nel corso della gravidanza per prevenire o arrestare  alterazioni gengivali specifiche, patologia cariosa o tartaro (5).  La gravidanza però non è responsabile dello sviluppo di carie dentarie nè della formazione del tartaro che è bene rimuovere in gravidanza preferendo sedute brevi e ripetute soprattutto nel caso in cui vi sono notevoli quantità di tartaro da rimuovere. Nel caso di gengiviti o parodontiti le sedute dovrebbero essere bimestrali o mensili e dovrebbero continuare anche nel periodo dell’allattamento.  E’ importante che l’igienista insegni alla paziente le corrette manovre di igiene orale, risponda ad eventuali dubbi della paziente la quale ,riscontrando spesso sanguinamento gengivale nel corso delle procedure di pulizia, le sospende aggravando le condizioni orali. Nel caso di pazienti che stanno affrontando gli ultimi mesi di gestazione, è opportuno che l’igienista  si adoperi per trovare  la posizione più confortevole alla poltrona, per rendere meno fastidiosi eventuali dolori alla schiena o meno difficoltosa la respirazione.  L’igienista dovrà consigliare alla paziente gravida soluzioni o gel al fluoro da utilizzare dopo le sedute di igiene orale,soprattutto se sono state riscontrate diverse carie o sono presenti numerosi restauri (3).

Non esistono prove che la somministrazione sistemica di fluoro durante la gravidanza comporti benefici particolari nella futura dentizione del bambino mentre, è certo il beneficio di una sana alimentazione ricca di fibre, latte e verdure. Importante è invece la somministrazione  di preparati contenenti fluoro fin dalla nascita al bambino. A seconda della quantità di fluoro nelle acque potabili, la fluoroprofilassi fino al tredicesimo anno d’età determina una prevenzione della carie dell’80% (5).

 

Bibliografia

  1. G. C. Armitage, “Periodontal disease and pregnancy: discussion, conclusions, and recommendations,” Annals of Periodontology, vol. 6, no. 1, pp. 189–192, 2001.
  2. Favero C. Piovesana C. Bortoluzzi P. ,”Dentistry & Medicine” Ed. Griffin 2008 Valletta G. “Clinica Odontostomatologica”
  3.  H.F.Wolf, F.M. e K.H. Rateitschak “Parodontologia” Ed.Masson 2004
  4. John Silness, and Harald Löe: “Periodontal Disease in Pregnancy II. Correlation Between Oral Hygiene and Periodontal Condition”. Acta Odontologica Scandinavic1964, Vol. 22, No. 1 , Pages 121-135
  5. Dolapo A. Babalola and Folashade Omole; “Periodontal Disease and Pregnancy Outcomes”. Journal of Pregnancy Volume 2010 (2010), Article ID 293439, 4 pages
  6. S. Offenbacher, D. Lin, R. Strauss, et al., “Effects of periodontal therapy during pregnancy on periodontal status, biologic parameters, and pregnancy outcomes: a pilot study,” Journal of Periodontology, vol. 77, no. 12, pp. 2011–2024, 2006.
  7. M. K. Jeffcoat, J. C. Hauth, N. C. Geurs, et al., “Periodontal disease and preterm birth: results of a pilot intervention study,” Journal of Periodontology, vol. 74, no. 8, pp. 1214–1218, 2003
  8. N. J. López, P. C. Smith, and J. Gutierrez, “Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial,” Journal of Periodontology, vol. 73, no. 8, pp. 911–924, 2002.
  9. Y. W. Han, R. W. Redline, M. Li, L. Yin, G. B. Hill, and T. S. McCormick, “Fusobacterium nucleatum induces premature and term stillbirths in pregnant mice: implication of oral bacteria in preterm birth,” Infection and Immunity, vol. 72, no. 4, pp. 2272–2279, 2004.
  10. HILMING F.: “Gingivitis gravidarum; studies on clinic and on etiology with special reference to the influence of vitamin C”.Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1952 Jul;5(7):734-51.
  11. KUTSCHER AH.: “Failure of vitamin C, rutin, vitamin P, and vitamin K in the treatment of pregnancy gingivitis”. Am J Obstet Gynecol. 1951 Jun;61(6):1348-53.
  12. Hiroshi Maeda et al: “Quantitative real-time PCR using TaqMan and SYBR Green for Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, tetQ gene and total bacteria”. FEMS Immunology & Medical Microbiology Volume 39, Issue 1, pages 81–86, October 2003
Endocrinologia

Recettori steroidei

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L’attività degli steroidi sessuali si esplica attraverso il loro legame con un sistema di recettori intracellulari; i recettori di altri ormoni come GH, Insulina, Adrenalina invece sono posizionati sulla superficie cellulari. 

I recettori intracellulari a loro volta possono essere suddivisi in due famiglie principali (recettori citosolici e recettori nucleari), ognuna delle quali contiene altre sottoclassi recettoriali. I recettori citosolici sono localizzati a livello del citosol, accoppiati a strutture proteiche che mantengono il recettore in una forma inattiva. I recettori nucleari sono presenti a livello del nucleo cellulare, anch’essi in forma inattiva.

  • Recettori citosolici
    • Recettori dei glucocorticoidi
    • Recettori dei mineralcorticoidi
  • Recettori nucleari
    • Recettori degli estrogeni
    • Recettori del progesterone
    • Recettore degli androgeni
    • Recettore degli ormoni tiroidei
    • Recettore della vitamina D

L’affinità degli ormoni per recettori specifici rende la cellula target dell’azione ormonale.  I recettori per gli ormoni steroidei fanno parte di una superfamiglia che comprende anche i recettori per gli ormoni tiroidei, la vitamina D3 e l’acido retinoico. Per questo motivo alcuni ormoni possono legarsi a più di un recettore appartenente alla stessa superfamiglia.

Struttura dei recettori steroidei – I recettori intracellulari sono costituiti da una sequenza che varia da 400 a 1000 amminoacidi. L’omologia di sequenza tra le varie forme recettoriali varia da un minimo del 40% ad un massimo del 94%. 

Tutti i recettori steroidei condividono due end terminali (N-terminale e C-terminale) e una zona centrale. La porzione carbossiterminale è quella che lega il ligando, cioè l’ormone. .La porzione amminoterminale è responsabile del processo di dimerizzazione: il complesso ormone-recettore si lega con un altro recettore e, così dimerizzato, si dirige verso il nucleo, Normalmente il recettore inattivo è presente in una conformazione ripiegata a 90 gradi e legato alle HSPs. In seguito al legame con l’ormone a livello della sezione carbossi-terminale, il recettore passa da 90 a 180 gradi e stacca la HSP. Si scopre così la porzione centrale del recettore, quella ad affinità per il DNA. La regione centrale presenta residui di cisteina ed istidina le quali interagiscono tramite legami di coordinazione con un atomo di zinco: tali legami sono definiti zinc finger ed hanno la funzione di mantenere il recettore nella conformazione necessaria per l’interazione con il DNA.

Il complesso ormone/recettore, penetrato nel nucleo, si lega alle regioni regolatrici (che prendono il nome di promotori) del DNA associate ai geni responsivi agli stessi ormoni. La regione target presente nel promotore prende il nome di elemento di risposta ormonale (HRE, Hormone Response Element). Si verificano quindi modificazione conformazionale, fosforilazione, alterazione della conformazione nucleotidica e sintesi proteica intracitoplasmatica.

I recettori per gli estrogeni, sono di due tipi diversi tra loro (ER-α e ER-ß)codificati da due diversi cromosomi: i primi, gli alfa, mediano le azioni riproduttive e proliferative; i secondi, i beta, mediano le azioni riparative e antiproliferative.

I recettori per i progestinici  sono anch’essi di due tipi (PGR-1 e PGR-2)strutturalmente molto simili, codificati dallo stesso cromosoma.

I recettori per gli androgeni sono anch’essi in coppia.

La distribuzione dei recettori steroidei cellulari varia molto a seconda del tessuto considerato, del patrimonio genetico, della fase del ciclo vitale della donna (fertile o in amenorrea o post-menopausa), dell’indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI), della presenza o meno dell’ovaio e/o di terapie ormonali in corso, e dal tipo di alimentazione, nonché dai livelli plasmatici di Sex Hormone Binding Globlulin, SHBG. 

Ogni ormone steroideo può interagire con almeno cinque tipi diversi di recettore: progestinico, estrogenico, androgenico, mineralcorticoide e glucocorticoide. Ciascuna di queste interazioni, inoltre, può essere di tipo agonista o antagonista. L’azione biologica risultante sarebbe quindi la sommatoria di questo già complesso profilo di interazioni e ne spiega la grande varietà non solo in termini di azione primaria, ma anche di effetti collaterali, specie in termini di impatto metabolico.

Recettori per l’FSH sono presenti sulle cellule della granulosa e sono indotti dallo stesso FSH.

Recettori per l’LH sono presenti sulle cellule tecali ed inizialmente assenti sulle cellule della granulosa, ma  in tarda fase follicolare (8° giorno del ciclo) l’FSH induce la comparsa di recettori per l’LH anche sulle cellule della granulosa

L’FSH favorisce l’attività dell’aromatasi nel reticolo endoplasmatico delle cellule della granulosa con stimolazione della conversione di androgeni in estradiolo. Gli estrogeni esaltano l’azione dell’FSH

Le cellule della granulosa contengono recettori specifici per estrogeni e androgeni  

Gli estrogeni sono in grado di indurre la sintesi del loro recettore e di quelli per gli androgeni e per i progestinici. Questo processo, detto di reintegrazione, ha luogo nel citoplasma. L’efficacia biologica di un estrogeno dipende dall’affinità per il proprio recettore e dalla concentrazione dello steroide: infatti, qualora l’affinità sia relativamente scarsa e lo steroide venga rapidamente eliminato (come accade nel caso dell’estriolo) l’effetto potrà essere mantenuto se la concentrazione si mantiene elevata nel tempo.

I progestinici, invece, i cui recettori presentano due diverse conformazioni (PGR-1 e PGR-2), sono in grado di inibire la sintesi dei ER e AR e stimolare la sintesi PR sia a livello traduzionale che trascrizionale. I progestinici inoltre competono con gli androgeni sia a livello recettoriale che per l’utilizzazione della 5-reduttasi, comportandosi quindi contemporaneamente da antiandrogeni e da antiestrogeni; poiché i recettori per gli androgeni sono molto simili a quelli per il progesterone.

References:

  1. .M A Carson-Jurica W T SchraderB W O’Malley Steroid receptor family: structure and functions. Endocri Rev1990 May;11(2):201-201990 May;11(2):201-20.
  2. BalkeesAbderrahmanV. CraigJordan Steroid Receptors in Breast Cancer. The Breast (Fifth Edition) Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases2018, Pages 272-281.e2
Novità

Palmitoiletanolamide (PEA)

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La palmitoiletanolamide (PEA) è un amide dell’acido palmitico. Prende il nome dal fatto che si ritrova in discreta quantità nell’olio di palma, ma è presente anche nel latte, latticini, semi di soia, arachidi ed in moltissimi altri alimenti. Viene sintetizzato in quasi tutti i tessuti dell’organismo umano ma in particolare nel tessuto cerebrale.

Il  meccanismo d’azione del PEA  fu scoperto da Rita Levi Montalcini nel 1993. Esplica un’azione antinfiammatoria simile ai FANS (blocco delle ciclossigenasi COX-1 e COX2 interessate alla sintesi delle prostaglandine pro-infiammatorie) ma in più agisce anche bloccando la degranulazione dei mastociti e riducendo il rilascio dei mediatori infiammatori da parte dei monociti e macrofagi; inoltre inibisce in maniera dose-dipendente l’extravasazione plasmatica indotta dalla sostanza P.  A differenza dei FANS, PEA preserva l’effetto analgesico e antinfiammatorio anche in caso di dolore cronico e/o neuropatico.

PEA nonostante la sua affinità strutturale con i cannabinoidi endogeni, non ha affinità per i recettori dei cannabinoidi CB1 e CB2. 

I  livelli di PEA sono fortemente aumentati in :

  • patologie neurologiche come la neuropatia diabetica, emicrania cronica e sclerosi multipla;
  • casi di dermatite atopica o dopo l’esposizione a sostanze irritanti;
  • nel duodeno di pazienti celiaci;
  • nel colon di soggetti affetti da colite ulcerosa.

I livelli sierici di PEA si abbassano anche di molto dai livelli normali nel liquido sinoviale delle articolazioni dei pazienti con artrosi o artrite reumatoide.

Indicazioni terapeutiche: con dosaggio di 600 mg x 3-4 volte al dì, PEA si è rivelato efficace nella terapia della sindrome del tunnel carpale, sciatica, osteoartrite, dolore lombare, dolore ai denti, dolore neuropatico da ictus o da sclerosi multipla, dolore polineuropatico indotto da chemioterapia, dolore pelvico cronico e nella nevralgia post-erpetica.

L’associazione con gli antiossidanti luteolina, polidatina o acido α-lipoico è in grado di aumentare gli effetti antiinfiammatori della palmitoiletanolamide, con una buona tollerabilità e senza riscontrare effetti collaterali. Nel caso di dolore neuropatico, l’associazione di PEA con farmaci per il dolore neuropatico quali pregabalin, baclofene, amitriptilina, ketamina, gabapentin, tramadolo, duloxetina e ossicodone, permette di ridurre la dose di farmaci da assumere per ottenere lo stesso effetto analgesico, senza riscontrare effetti collaterali o interazioni avverse.

A causa di una forte metabolizzazione epatica (first-pass effect), la biodisponibilità di PEA dalla somministrazione di compresse orali è un po’ minore rispetto a quando si ricorre ad una somministrazione sublinguale.

  • Mavosten cpr 600 mg
  • Normast cpr 600 mg; bustine orosolubili
  • Peacist stick orosolubili 600 mg
  • Rubaxx articolazioni bustine

 

Gravidanza

Cromosomopatie fetali: bi-test, tri-test

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La diagnostica prenatale delle cromosomopatie fetali è stata una delle principali conquiste della moderna ostetricia ed è in continua evoluzione. L’inizio può essere posto in coincidenza con l’avvento dell’amniocentesi introdotta agli inizi del XIX° secolo quale pratica chirurgica per ridurre il polidramnios o per l’instillazione di soluzioni ipertoniche al fine di indurre l’aborto. Successivamente fu introdotta la villocentesi, tecnica che si può effettuare molto più precocemente (10-13a w) rispetto all’amniocentesi (16-18a w) e fornisce risultati in tempi più rapidi rispetto all’amniocentesi ma è gravata da una maggiore percentuale di aborto (0.5-3%), risultati dubbi e falsi positivi. Negli ultimi decenni sono stati messi a punto test biochimici, soft markers ecografici  e, più recentemente, l’esame del DNA fetale estratto dal sangue materno (NIPT).

TEST BIOCHIMICI – Uno screening per cromosomopatie fetali nel primo trimestre di gravidanza è rappresentato dal bi-test, basato sulla combinazione di di età materna, NT fetale, livelli sierici di free ß-hCG e PAPP-A (Proteina Plasmatica A associata alla gravidanza). Epoca di esecuzione del bi-test: 11-13a w, epoca in cui il CRL misura 45-85 mm.  

PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein A) è una proteina prodotta dal trofoblasto prima e dalla placenta poi, codificata dal gene PAPPA. Durante una gravidanza normale, i livelli di questa proteina aumentano fino al termine. Un basso livello plasmatico di questa proteina è stato suggerito come un possibile marker biochimico per le gravidanze con feti aneuploidi ⌈sindrome di Down, trisomia 13 (S. di Patau), trisomia 18 (S. di Edwards), triploidie⌋ o complicanze della gravidanza come il ritardo di crescita intrauterino (IUGR), la preeclampsia, il distacco di placenta, il parto pretermine o la morte fetale

hCG (human Chorionic Gonadotropin) è un ormone prodotto prima dal trofoblasto, quindi dai villi coriali e poi dalla placenta. Nel test di screening del primo trimestre possono essere misurate sia la subunità libera beta (free β-hCG), che l’hCG totale. I valori sierici della β-HCG nella gravidanza fisiologica presentano ampi range di variabilità, raddoppiano ogni 2-3 giorni raggiungendo un picco alla 12a settimana circa; poi diminuiscono gradualmente fino al 6° mese e quindi presentano un plateau pressocchè costante e su valori leggermente inferiori fino a termine di gravidanza. L’HCG aumenta nelle cromosomopatie fetali sia aneuploidie che triploidie.

 

La translucenza nucale (NT) è un’area anecogena lineare, dovuta a presenza di falda liquida, osservata in gravidanza mediante USG tra la cute nucale e la colonna vertebrale del feto. La misurazione deve essere effettuata, utilizzando preferibilmente sonda ETV,  con scansione longitudinale del collo fetale con la testa fetale in normale estensione. I valori normali sono <3.5 cm ed aumentano in caso di cromosomopatie. 

Il calcolo del rischio statistico che il bambino sia portatore di anomalie cromosomiche viene effettuato da un software che prende in considerazione – oltre a NT, PAPP-A e hCG – l’epoca gestazionale, l’età materna, il peso, l’abitudine al fumo, le precedenti gravidanze, l’etnia e le eventuali metodiche di procreazione medicalmente assistita.

Convenzionalmente, è stato stabilito che il rischio di avere un bimbo con sindrome di Down è: aumentato se >1:350 e ridotto se <1:350.  

Il bi-test permette di identificare circa il  90% dei casi affetti da trisomia 21 con una percentuale di falsi postivi del 3%. La sensibilità del test è del 20% maggiore alla 11a settimana rispetto alla 13a settimana (3-5).  

  • Nelle gravidanze con trisomia 21 i livelli sierici materni di ß-hCG libera sono all’incirca raddoppiati mentre quelli di PAPP-A risultano all’incirca dimezzati rispetto a gravidanze con corredo cromosomico euploide
  • Uno screening per trisomia 21 basato su età materna e livelli sierici di ß-hCG libera e PAPP-A produce i seguenti risultati in termini di efficacia:
  • Sensibilità 65%
  • Percentuale di falsi positivi 5%
  • In donne di origine Afro-Caraibica i valori sierici di PAPP-A risultano aumentati di circa il 60% rispetto a quelli riscontarti in donne Caucasiche. L’inclusione del gruppo etnico rappresenta un elemento fondamentale al fine di evitare un sottostima del rischio per trisomia 21 in donne di origine Afro-Caraibica.
  • In donne fumatrici o in gravidanze ottenute mediante tecniche di riproduzione medicalmente assistita (IVF) i livelli sierici di PAPP-A risultano diminuiti. Questo dato potrebbe portare ad un erroneo aumento del rischio per trisomia 21 con un sostanziale incremento della percentuale di falsi positivi (6).

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TRI TEST

Il tri test non può essere effettuato prima della quindicesima settimana di gravidanza. Anche questo esame si attua con tecnica combinata: ecografia morfologica fetale e dosaggio di tre esami materni (da cui il nome tri-test). L’ecografia si effettua per la sola rilevazione di parametri biometrici fetali utili a datare, con buona attendibilità, l’epoca gestazionale. L’esatta valutazione di quest’ultima diventa importante per la stretta correlazione esistente con le curve dei range di normalità delle tre sostanze che si vanno a dosare su siero di sangue materno: l’alfa-feto-proteina (AFP), l’estriolo non coniugato (uE3) e la gonadotropina corionica (hCG). La valutazione combinata di questi tre analiti e (come nel bi test) di altri parametri (età materna, peso etc.) consente di individuare le donne con rischio statistico aumentato di partorire un feto affetto da difetti di chiusura del tubo neurale (TND, spina bifida), da trisomia 21 o da trisomia 18.

I TND sono malformazioni congenite del sistema nervoso centrale dovuti a difetti di chiusura del tubo neurale (colonna vertebrale) che danno esito a diversi gradi di gravità di handicap correlati all’entità e all’altezza del difetto di chiusura del tubo neurale e alla riuscita della correzione chirurgica delle alterazioni che questi comportano. Queste anomalie si determinano molto precocemente nella fase embriogenetica del feto ed è ormai dato consolidato che la diminuzione dell’incidenza della patologia è favorita dall’assunzione di vitamine quali i folati, specie se assunti dalla madre, oltre che nel primo trimestre di gravidanza, anche qualche mese prima del concepimento. Diventa inoltre importante dire, a proposito dello screening dei TND che, se si effettua solo il bi-test, diventa essenziale dosare l’alfa.feto-proteina alla 15-16a settimana di gravidanza. Va detto che col il solo dosaggio della AFP, i falsi positivi per TND non mancano; meno frequenti sono i falsi negativi se l’esame ecografico morfologico viene condotto da personale qualificato.

Una madre si considera a rischio aumentato di avere un feto affetto da TND quando nel suo siero vengano riscontrati valori di AFP superiori di 2.5 “multipli della mediana” (MoM) calcolata sui valori di feti normali.

Con il tri test si considera a rischio statistico aumentato per sindrome di Down, una donna la cui probabilità di avere un feto affetto sia superiore o uguale a 1/350 casi (è il rischio sovrapponibile a quello di una donna di 35 anni). Come si è già detto il rischio è correlato all’età materna: a 28 anni è circa di 1/1352, a 30 anni di 1/895, a 38 anni di 1/167 (NJ Sebire, KH Nicolaides e coll., Ultrasound Obstet Ginecol, 1997).

Anche il tri test presenta falsi negativi (feti affetti da trisomia 21 o18 che non vengono individuati) e falsi positivi (feti sani che vengono indicati dal test a rischio di essere malati). Il tri test è in grado di individuare solo 2 su 3 feti affetti da sindrome di Down e 3 su 4 con trisomia 18; i falsi positivi arrivano all’8.5%: su 100 donne con feto cromosomicamente normale, 8 o 9 vengono quindi inviate all’amniocentesi. 

Quadri-test – Uno screening nel secondo trimestre di gravidanza basato sull’età materna e varie combinazioni di ß-hCG totale o libera, α-Feto Proteina (AFP), Estriolo (uE3) e Inibina A può permettere di identificare il 56-71% delle gravidanze con trisomia 21  con una percentuale di falsi positivi del 5% (1-3).

  • Screening base per triploidia:
    • NT aumentata
    • aumento di ß-hCG e di AFP
    • diminuzione di PAPP-A
    Questo screening consente di identificare il 90% dei feti con triploidia (7).

References:

  1. Spencer K, Souter V, Tul N, Snijders R, Nicolaides KH.Ultrasound Obstet Gynecol. 1999 Apr;13(4):231-7 A screening program for trisomy 21 at 10-14 weeks using fetal nuchal translucency, maternal serum free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-A.
  2. First-trimester ultrasound and biochemical markers of aneuploidy and the prediction of impending fetal death. Spencer K, Cowans NJ, Avgidou K, Nicolaides KH.Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Oct;28(5):637-43. doi: 10.1002/uog.3809.
  3. Maternal serum hCG and fetal nuchal translucency thickness for the prediction of fetal trisomies in the first trimester of pregnancy. Brizot ML, Snijders RJ, Butler J, Bersinger NA, Nicolaides KH.Br J Obstet Gynaecol. 1995 Feb;102(2):127-32. 
  4. . Bulletins ACOP. ACOG Practice Bulletin No. 77: screening for fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol 2007;109:217 27.
  5. Integrated ultrasound and biochemical screening for trisomy 21 using fetal nuchal translucency, absent fetal nasal bone, free beta-hCG and PAPP-A at 11 to 14 weeks.
    Cicero S, Bindra R, Rembouskos G, Spencer K, Nicolaides KH.Prenat Diagn. 2003 Apr;23(4):306-10. doi: 10.1002/pd.588.
  6. EK. Spencer et al: Ethnicity and the need for correction of biochemical and ultrasound markers of chromosomal anomalies in the first trimester: a study of Oriental, Asian and Afro‐Caribbean populations. First published: 20 May 2005.  https://doi.org/10.1002/pd.1153
  7. K Spencer A W LiaoH SkentouS CiceroK H Nicolaides: Screening for triploidy by fetal nuchal translucency and maternal serum free beta-hCG and PAPP-A at 10-14 weeks of gestation. Prenat Diagn 2000 Jun;20(6):495-9. 
Gravidanza

Cromosomopatie fetali – Non Invasive prenatal test (NIPT)

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Negli ultimi decenni si sono imposte importanti tecniche di laboratorio che permettono una diagnosi prenatale non invasiva (NIPD, Non Invasive Prenatal Diagnosis) in epoca gestazionale precoce, sia per la diagnosi delle cromosomopatie  che delle malattie monogeniche. Queste tecniche completano le tecniche ultrasonografiche (soft markers, USG morfologica) e tendono a sostituire esami aggressivi, e potenzialmente dannosi, come l’amniocentesi e la villocentesi.
Nel 1893 è stata dimostrata la presenza di cellule fetali nel sangue materno fin dalla 6-8a settimana. Da quel momento sono stati effettuati studi su trofoblasti, eritroblasti e linfociti fetali fino alle attuali tecniche di diagnostica prenatale non invasiva sul DNA di queste cellule fetali.
L’ostacolo maggiore è rappresentato dall’esiguo numero delle cellule fetali presenti nel circolo materno ed ulteriore decremento di esse durante le fasi di arricchimento (1-6). 
I trofoblasti oltrepassano facilmente la barriera placentare, si riversano nel sangue materno durante la gravidanza e possono essere distinti sulla base di una morfologia definita.  Durante il primo trimestre di gravidanza, le cellule del trofoblasto si sfaldano dalla loro sede anatomica e raggiungono la circolazione materna grazie al sangue che irrora gli spazi tra i villi. I trofoblasti presenti nella circolazione materna, vengono rapidamente intrappolati nei polmoni, questo causa una rapida e considerevole diminuzione del loro numero La mancanza di anticorpi specifici rende difficile l’isolamento e l’arricchimento dei trofoblasti fetali. Inoltre un altro problema è rappresentato dal fatto che l’1% delle cellule del trofoblasto presentano un cariotipo a mosaico che potrebbe inficiare l’esito della diagnosi (Henderson et al., 1996). Le problematiche ed i limiti appena descritti non consentono l’utilizzo di questa popolazione cellulare per condurre una NIPD.
Linfociti fetali: anch’essi non sono utilizzabili come target ideale per lo sviluppo della NIDP.
Eritroblasti: l’eritropoiesi primitiva fetale avviene nel sacco vitellino mentre l’eritropoiesi definitiva ha luogo prevalentemente nel fegato fetale e nel midollo osseo. Le cellule eritroidi primitive sono presenti nelle isole di sangue del sacco vitellino fino alla sesta settimana.  La placenta umana sarebbe il sito anatomico dove gli eritroblasti primitivi perderebbero il nucleo; l’enucleazione comporterebbe l’interazione con i macrofagi nello stroma dei villi coriali dove si completerebbe il processo di apoptosi nucleare mentre la trasformazione finale in eritrociti avviene nel fegato fetale (5-7).
Gli eritroblasti primitivi, isolati dal sangue materno di donne in gravidanza, possiedono nuclei picnotici molto densi ed hanno una morfologia differente rispetto a quelli presenti nel feto, probabilmente a causa della differenza di saturazione dell’ossigeno tra il sangue fetale e quello materno. Il numero degli eritroblasti fetali circolanti (NRBC: Nucleated Red Blood Cells) nel sangue venoso materno è variabile ed in media sono presenti in percentuale di 1/100 eritrociti materni; tale percentuale tende ad aumentare con l’epoca gestazionale. Gli NRBC fetali sono per le caratteristiche su esposte ritenuti il tipo cellulare più appropriato per la NIPD.
Tuttavia diverse evidenze sperimentali dimostrano che a fronte dei successi ottenuti nel campo dello screening non invasivo delle aneuploidie più frequenti (ad es. trisomie 21 e 18), esiste ancora un cospicuo numero di anomalie cromosomiche fetali (ad es. traslocazioni de novo, aneuploidie rare, inversioni de novo, ecc) che sfugge ai test di screening non invasivi. In uno studio retrospettivo pubblicato recentemente è stato stimato che il numero di tali cromosomopatie, associate a fenotipi clinici rilevanti, che potrebbero sfuggire alla diagnosi eseguita solo attraverso i test di screening non invasivi sia nelle donne a rischio (età >35 anni) che in quelle non a rischio (età <35 anni) per gravidanze con anomalie cromosomiche fetali sia circa il 50%.
Attualmente la NIPD è effettuata di routine su DNA fetale ricercato nel plasma materno. Il DNA fetale è rilevabile sin dalla quinta settimana di gestazione, la sua concentrazione aumenta nelle settimane successive raggiungendo una quantità sufficiente per l’esame dalla 10a settimana e scompare dopo il parto.
E’ possibile rilevare le cromosomopatie a carico dei cromosomi 21,13,18,X e Y in grado di rilevare le tre principali aneuploidie come la trisomia 21 (S. di Down), la trisomia 18 (S. di Edwards) e la trisomia 13 (S. di Patau), la monosomia X (sindrome X0 o S. di Turner), S. della tripla X (XXX), S. di Klinefelter (XXY), S. di Jacobs (XYY), il sesso fetale, le malattie legate al cromosoma X come l’emofilia e la distrofia muscolare di Duchenne (8-15). 
Con lo studio delle microdelezione/microduplicazione si possono rilevare la S. di Di George, S. cri-du-chat, Prader-Willi, Angelman, Jacobsen, Langen-Geidion, 1p36, Wolf Hirshhorn.
Più recentemente, sono state attenzionate alcuni disturbi recessivi, in particolare le emoglobinopatie (anemia falciforme e talassemia) (16,17).
Nelle donne con gruppo Rh negativo e partner Rh positivo è possibile determinare il gruppo ematico del feto. Nei casi con feto Rh negativo si eviterebbe di effettuare ante-partum la profilassi con immunoglobuline in caso di villocentesi, amniocentesi, minaccia di aborto, parto pretermine.
In genere i laboratori prevedono diversi pacchetti di NIPT (Non Invasive Prenatal test) che, pur con diverse piccole modifiche fra i diversi laboratori, in genere prevedono:
  1.  NIPT base: prevede l’esame per trisomia 21, 13, 18 ed esame dei cromosomi X, Y
  2. NIPT II° livello: NIPT  base + sindromi da microdelezioni/microduplicazioni
  3. NIPT III° livello: NIPT II° livello + anomalie geniche >8Mb (delezioni, duplicazioni, traslocazioni)
  4. NIPT IV° livello: NIPT III° livello + malattie monogeniche

References:

  1. Gardner RJM, Sutherland GR, Shaffer LG. Chromosome Abnormalities and Genetic Counseling. New York, NY: Oxford University Press; 2012. p. 634. 
  2. Spencer K, Spencer CE, Power M, et al. Screening for chromosomal abnormalities in the first trimester using ultrasound and maternal serum biochemistry in a one-stop clinic: a review of three years prospective experience. BJOG. 2003;110:281–286. 
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Anatomia

centro tendineo del perineo

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Nel segmento inferiore endoperineale la parete posteriore vaginale vede allontanarsi il retto che piega all’indietro. Si forma così fra retto e vagina, dietro il punto G vaginale, uno spazio detto “triangolo o trigono retto-vaginale” a base inferiore del diametro di 2.5 cm corrispondente, sul piano cutaneo allo spazio perineale cutaneo fra la forchetta vaginale e l’ano.

Il triangolo retto-vaginale,   è riempito da un ammasso fibro-muscolare detto corpo perineale o nodo fibroso o centro tendineo del perineo  in cui si incrociano e si inseriscono le fibre dello sfintere esterno dell’ano, le fibre mediali del m. trasverso superiore ed inferiore del perineo, del m. bulbo cavernoso,   del m. costrittore della vagina (rami del m. pubo-rettale) nonché la fusione delle due fasce superiore e inferiore del diaframma urogenitale.

Il diaframma (o trigono) uro-genitale è una lamina muscolo-aponeurotica spessa circa 1 cm e di forma triangolare, sottesa fra le due branche ischio-pubiche in mo­do tale da chiudere la porzione anteriore dello stretto inferiore della piccola pelvi. Situato inferiormente al diaframma pelvico, ha una forma triangolare con apice che si inserisce sul lig. arcuato del pube, lateralmente sul margine posteriore delle branchie ischio-pubiche, posteriormente corrisponde al margine posteriore del m. trasverso profondo del perineo. Il trigono uro-genitale raddoppia in avanti il diaframma pelvico e ne completa la chiusura. In effetti esso  è costituito essenzialmente dal m. trasverso profondo del perineo e dalle sue fasce che lo ricoprono superiormente e posteriormente alle quali si dà il nome di fascia superiore ed inferiore del diaframma uro-genitale. Attraverso il foro centrale  passano e si fissano uretra e vagina nel loro tratto medio-inferiore.

Anatomia

Arteria ipogastrica – anatomia

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L’arteria iliaca interna (o arteria ipogastrica) è il ramo mediale di biforcazione dell’arteria iliaca comune. Lunga circa 4 cm, è  la principale arteria della pelvi fornendo irrorazione ai visceri e alle pareti della pelvi, al perineo, ai genitali esterni e fornisce rami sussidiari per l’arto inferiore; inoltre partecipa alla formazione del circolo anastomotico dell’anca.


Origina davanti all’articolazione sacro-iliaca a livello del promontorio e discende nella pelvi in direzione postero-mediale verso il grande forame sciatico fino al margine superiore della grande incisura ischiatica dove, di solito, si divide in un tronco anteriore che prosegue la direzione del vaso principale verso la spina ischiatica e in un tronco posteriore che si dirige in dietro, verso i forami del sacro.
L’arteria iliaca interna, in avanti, è coperta dal peri­toneo parietale ed è incrociata dall’uretere; nella femmi­na ha rapporto anche con l’ovaio e con il padiglione della tuba uterina. In dietro, è a contatto con la vena iliaca interna, con il tronco lombosacrale, con il m. piriforme e con l’artico­lazione sacroiliaca. Lateralmente, ha rapporto in alto con il muscolo ileopsoas, in basso con il nervo otturato­rio. Medialmente, è a contatto con le radici delle vene iliache interne ed è coperta dal peritoneo parietale della pelvi che la separa dalla parte terminale dell’ileo a destra e dal colon ileopelvico a sinistra.

Il tronco anteriore dell’arteria iliaca interna dà origine a rami viscerali e parietali mentre il tronco posteriore dà origine solo a rami parietali.

  • Rami viscerali del tronco anteriore:
    • Arterie vescicali superiori.
    • Arteria vescicolo-deferenziale (nel maschio).
    • Arteria uterina (nella femmina).
    • Arteria rettale (o emorroidaria) media.
    • Arteria vaginale.
  • Rami parietali del tronco anteriore:
    • Arteria otturatoria.
    • Arteria pudenda interna.
    • Arteria glutea inferiore.
  • Rami del tronco posteriore sono:
    • Arteria ileo-lombare
    • Arteria sacrale laterale
    • Arteria glutea superiore: è il ramo terminale del tronco posteriore
Anatomia

Vagina – anatomia normale e topografica

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La vagina è una cavità cilindrica, che collega l’utero all’esterno, appiattita in senso antero-posteriore,  con direzione ad asse longitudinale  ed obliquo dall’alto in basso e da dietro in avanti; presenta una leggera concavità posteriore.

In condizioni fisiologiche le pareti vaginali collabiscono  e la cavità diventa virtuale; a livello della porzione media le pareti vaginali  collabiscono in senso orizzontale mostrando quindi, in proiezione trasversale,  un’immagine lineare a muso di tinca ed in alcuni casi a forma di “H” maiuscola mentre a livello vulvare le pareti vaginali collabiscono verticalmente e quindi l’apertura vaginale appare come una fessura ellittica a maggior asse verticale.   

La lunghezza della vagina dall’orificio vulvare al collo dell’utero è 6-7 cm; invece la misura della distanza da orificio vulvare al fornice anteriore è 7-7.5 cm e 8-8.5 cm al fornice posteriore.  Durante il rapporto sessuale la vagina si può allungare assai facilmente di 3-4 cm. 

Anatomia topografica – La vagina è situata davanti al retto e dietro a vescica e uretra. La parete vaginale anteriore, nella sua metà superiore, è in contatto con il trigono vescicale e una piccola parte del corpo vescicale; il collo vescicale si trova 3 cm sotto il fornice anteriore vaginale. Dall’aderenza dei due organi nasce il setto vescico-vaginale o fascia di Halban che si estende per tutta la larghezza della faccia anteriore della vagina. Nella sua metà inferiore, la parete vaginale anteriore è in contatto con il condotto uretrale ed anche qui si forma un setto (setto uretro-vaginale) che è la continuazione della fascia vescico-vaginale di Halban.

 

La parete vaginale posteriore può essere idealmente suddivisa in tre parti: superiore ai mm. elevatori dell’ano, intramuscolare ed un segmento posto inferiormente ai mm. elevatori dell’ano. Il segmento superiore è endopelvico ed è ricoperto dal peritoneo che in quel punto si riflette sulla superficie anteriore del retto formando lo scavo del Douglas. Al di sotto del Douglas, la parete vaginale posteriore si accolla alla parete rettale anteriore mediante un sottile strato di connettivo lasso che costituisce il piano chirurgico di clivaggio fra le due strutture. Il segmento medio è corto ed è situato fra i fasci mediali del m. elevatore dell’ano. Detto muscolo invia fasci muscolari alla parete vaginale in grado di provocarne la costrizione durante il rapporto sessuale. Nel segmento medio la vagina è a stretto contatto con la parete anteriore del retto a cui è unita dalla fascia retto-vaginale.  Nel segmento inferiore, endoperineale, la parete posteriore vaginale vede allontanarsi il retto che piega all’indietro. Si forma così uno spazio detto “triangolo o trigono retto-vaginale” a base inferiore del diametro di 2.5 cm corrispondente, sul piano cutaneo allo spazio perineale cutaneo fra la forchetta vaginale e l’ano. Il triangolo retto-vaginale, dietro il punto G,  è riempito da un ammasso fibro-muscolare detto corpo perineale o nodo fibroso o centro tendineo del perineo  in cui si incrociano e si inseriscono le fibre dello sfintere esterno dell’ano, le fibre mediali del m. trasverso superiore ed inferiore del perineo, del m. bulbo cavernoso,   del m. costrittore della vagina (rami del m. pubo-rettale) nonché la fusione delle due fasce superiore e inferiore del trigono (o diaframma) urogenitale.

I margini laterali della vagina si suddividono in tre segmenti come per la parete posteriore vaginale. Il segmento superiore, endopelvico, corrisponde alla base del legamento largo dell’utero. Su di esso troviamo il plesso venoso vescico-cervico-vaginale, e le aa. vescico-vaginali e cervico-vaginali. Il segmento medio è a contatto con il margine mediale dei mm. elevatori dell’ano. Il segmento inferiore dei margini laterali della vagina entrano in contatto con il m. trasverso profondo del perineo e con la parte superiore del m. costrittore della vagina.

Mezzi di sostegno – come descritto, la vagina è tenuta in loco, procedendo dall’alto in basso, dalla continuità della sua struttura con l’utero, dalla fascia vescico-vaginale di Halban, dalla fascia uretro-vaginale, dai muscoli elevatori dell’ano, dal m. trasverso profondo del perineo,  dal m. bulbo-cavernoso ed infine dalla fascia perineale superficiale sottocutanea del Colles (o di Carcassonne).

I mm. elevatori formano la parte centrale del pavimento pelvico con i suoi tre rami terminali circonda ai lati il tratto medio della vagina; il m. pubo rettale è posto medialmente agli altri due e quindi si trova a diretto contatto con i margini laterali della vagina; il m. pubo-coccigeo occupa la posizione centrale fra i tre e, congiungendosi con l’omologo controlaterale sul centro tendineo del perineo la parete posteriore della vagina forma una fionda pubo-rettale,  che fa da amaca  di sostegno, contentiva e anche sfinteriale che garantisce la continenza vescico- uretrale e rettale oltre che a sostenere questi tre organi. Il m. ischio-coccigeo è posizionato lateralmente agli altri due e completa il sistema di sostegno vagino-uretro-rettale. 

Il m. trasverso profondo del perineo  costituisce la parte centrale  del diaframma pelvico uro-genitale; disposto trasversalmente, si inserisce all’e­sterno sulla branca ascendente dell’ischio e me­dialmente, divenuta tendinea, s’intreccia con quella del lato opposto contribuendo, lungo la linea mediana, alla formazione del centro tendi­neo del perineo. Circonda e sostiene, insieme alla sua fascia (fascia perineale media) il segmento inferiore della vagina che lo attraversa insieme all’uretra (trigono uro-genitale, separato da una linea fibrosa trasversale dal triangolo anale). Dal m. trasverso profondo del perineo e dal piatto dei mm. elevatori dipartono verso le pareti vaginali numerose fibre muscolari che formano il m. costrittore della vagina.

Fascia perineale superficiale e sottostante m. trasverso perineale superficiale sono le ultime formazioni perineali, le più superficiali, dislocate nel sottocutaneo perineale, molto esili, offrono uno scarso contributo  al sostegno di vagina,  uretra e retto. Il muscolo trasverso superficiale del perineo è innervato dal ramo perineale del nervo pudendo; la contrazione simultanea dei due muscoli, destro e sinistro, mette in tensione il centro tendineo del perineo. Si presenta come un sottile nastro muscolare teso trasversalmente nel perineo in corrispondenza del suo asse minore, subito al di sotto della fascia perineale superficiale. Origina dalla faccia interna della tubero­sità ischiatica e termina nel centro tendineo del perineo congiungendosi con il muscolo controlaterale. Data la sua situazione topografica esso costituisce il lato posteriore di un triangolo mu­scolare situato nel perineo anteriore e denomi­nato triangolo ischiocavernoso o trigono genito-urinario, il cui lato ester­no è formato dal muscolo ischiocavernoso e il lato interno dal muscolo bulbocavernoso.

La cavità vaginale è rivestita da mucosa composta da uno spesso strato di cellule pavimentose piatte,  di aspetto rugoso, ricca di vasi sanguini e priva di ghiandole. Al di sotto della mucosa corrono due fasci muscolari: uno longitudinale ed un altro sottostante circolare. La vagina è la continuazione dell’utero e ultimo tratto delle vie genitali femminili. Accoglie il pene e vi addossa le pareti contraendo il  muscolo costrittore, il muscolo bulbo-cavernoso ed i muscoli elevatori dell’ano.

La superficie interna della vagina presenta una serie di pieghe orizzontali chiamate rughe vaginali che nella parte mediale diventano più spesse e sono chiamate colonne vaginali.  La loro presenza è importante per garantire all’organo un’adeguata estensibilità durante i rapporti sessuali. 

Fornici – L’estremità superiore della vagina forma un anello circolare che abbraccia il collo dell’utero nel punto di fusione tra il terzo distale esterno  e i due terzi prossimali interni. A questo livello i fasci muscolari della parete vaginale si fondono con i fasci miometriali e la mucosa vaginale si ribalta a coprire la portio e poi continuare con la mucosa cervicale. Nel ripiegarsi sulla portio la mucosa vaginale forma attorno al collo un solco circolare: il fornice vaginale astrattamente suddiviso in 4 parti (anteriore, posteriore, laterale destro e laterale sinistro).  Il fornice anteriore è il meno profondo e dietro di esso poggia la parte più bassa della vescica separata dal fornice da uno strato di connettivo lasso. fornice posteriore è molto più profondo e dietro di esso c’è lo scavo del Douglas. Lungo i fornici laterali decorrono l’uretere, il plesso vaginale superiore e i linfatici; l’a. uterina quasi sempre è situata ad una distanza di 10-15 mm ma talvolta si abbassa fino alla parete del fornice laterale omolaterale. Talora a livello di uno dei fornici laterali, nello spessore parietale si reperta un residuo embrionale: il dotto di Gartner, residuo della parte inferiore del dotto mesonefrico di Wolff. 

L’estremità inferiore è l’orificio attraverso il quale la vagina si apre nella vulva (v. sopra).

La struttura delle pareti vaginali è composta da tre strati concentrici: la tunica mucosa superficiale, la tunica muscolare in mezzo e quindi la tunica fibrosa.

La mucosa, di colorito roseo, è composta da un epitelio pavimentoso stratificato disposto in pliche e da una lamina propria, strato denso di tessuto elastico che proietta le papille nell’epitelio sovrastante. Le vene vaginali più grandi si trovano qui, sottoepiteliali.

La tunica muscolare è formata da due fasci muscolari disposti in uno strato longitudinale esterno e da fibre muscolari circolari; ancor più medialmente si pone un sottile strato di fibre elastiche.

La tunica fibrosa (o avventizia) è formata da tessuto connettivo che conferisce robustezza alla vagina e la unisce agli organi viciniori. 

Nella mucosa vaginale non sono presenti ghiandole; di conseguenza, la lubrificazione del canale vaginale è affidata al fluido che trasuda dai plessi venosi della parete vaginale; durante i rapporti sessuali, la lubrificazione è maggiore poiché i vasi venosi si dilatano in risposta all’eccitazione sessuale. A ciò si aggiunge anche l’attività lubrificante del muco cervicale, mentre per quanto riguarda la lubrificazione della vulva intervengono soprattutto le ghiandole di Bartolini e, in minor misura, le ghiandole di Skene.

Ambiente vaginale/pH/estrogeni/infezioni: Il lattobacillus acidophilus o bacillo di Doderlein presente in vagina in concentrazioni di 1-10 milioni,  occupa il ruolo principale nella protezione dell’ecosistema vaginale  mediante diversi meccanismi:

  • produzione di acido lattico ottenuto dalla metabolizzazione del glicogeno e conseguente
  • acidificazione (pH 3,8-4,5) dell’ambiente vaginale,
  • produzione di H2O2 dalla combinazione degli idrogenioni dell’acido lattico con l’acqua,

    bacilli di Doderlein

  • produzione di biosurfattanti che creano una barriera protettiva sulle pareti cellulari impedendo l’adesione dei batteri,
  • co-aggregazione con i batteri esogeni impedendo in tal modo  a questi ultimi  di aderire alla mucosa vaginale. L. acidophilus, L. gasseri e L. jensenii si legano a Candida albicans,  E. coli e Gardnerella vaginalis
  • competizione con i batteri per il sito di adesione cellulare sia occupando direttamente  il recettore cellulare  che mediante la produzione di biosurfattanti (1).
  • competizione per i nutrienti (arginina deiminasi). bacilli di Doderlein

Oltre ai lattobacilli, la flora batterica vaginale è costituita in minor misura anche da altri microrganismi, che, pur essendo potenzialmente patogeni, non sono in grado di espletare la loro azione lesiva perché vengono mantenuti in numero limitato dai lattobacilli e dal sistema immunitario.

 

Irrorazione – La vagina é irrorata dalle aa. vaginali lunghe, dalle aa. cervico-vaginali e vescico-vaginali e nella porzione inferiore dall’a. emorroidaria media e pudenda interna.

L’a. vaginale lunga proviene direttamente dall’a. ipogastrica o, più raramente, dall’a. rettale media o dall’a. uterina. Scende postero-lateralmente all’uretere e lo incrocia posteriormente nel punto in cui l’a.uterina lo scavalca anteriormente formando una specie di pinza intorno all’uretere. L’a. vaginale lunga,  raggiunta la parete vaginale, si sfiocca in numerosissime arteriole che    irrorano la metà inferiore della vagina formando un ricco plesso; sulla parete anteriore e posteriore le arterie dei due lati si anastomizzano fra di loro e danno origine ad un ramo longitudinale anteriore e posteriore chiamato a. azygos della vagina che giunge fino alla vulva e fornisce rami terminali ai bulbi vestibolari. 

L’a. cervico-vaginale proviene dall’a. uterina medialmente all’uretere;

L’a. vescico-vaginale si stacca dall’uterina  lateralmente all’uretere; entrambe queste due ultime arterie irrorano la metà superiore della vagina.

L’a. rettale media (emorroidaria media) fornisce alcuni rami al segmento inferiore della parete posteriore.

L’a, pudenda interna termina dietro al legamento arcuato del pube dove di divide nei suoi rami collaterali: a. perineale profonda che dà origine all’a. dorsale del clitoride; a. bulbo uretrale; a. uretrale; a. emorroidaria inferiore che fornisce rami al tratto inferiore della vagina; a. perineale superficiale che irrora le grandi labbra.

I plessi venosi si riversano in alto nei plessi utero-vaginali ed in avanti nei plessi vescico-vaginali. 

Il drenaggio linfatico è diviso in tre sezioni: 

  • Superiore – drena nei linfatici iliaci esterni
  • Medio – drena nei vasi lifatici iliaci interni
  • Inferiore – drena nei linfatici inguinali superficiali.

Innervazione – Le fibre nervose della vagina provengono dal plesso utero-vaginale, dal 2° e 4° nervo sacrale e dal nervo pudendo. Si anastomizzano formando un plesso perivaginale.   

References:

1. Frank H. Netter, Atlante di anatomia umana, terza edizione, Elsevier Masson, 2007. ISBN 978-88-214-2976-7

2. L. Testut e A. Latarjet, Trattato di Anatomia Umana, UTET, Torino, 1966,Vol VI: 503-556.

3. P. Kamina, Anatomia Ginecologica e Ostetrica, Marrapese Editore – DEMI – Roma, 1975, 437-457

Anatomia

Embolizzazione dell’arteria ovarica

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ARTERIA OVARICA: L’ovaio ha una duplice fonte di irrorazione: l’arteria genitale (ovarica) e il ramo ovarico dell’arteria uterina; entrambi i vasi si anastomizzano all’interno del lig. utero-ovarico. 

L’a. ovarica propriamente detta origina dall’aorta addominale, a livello della IIa vertebra lombare; spesso l’a. ovarica sinistra prende origine dall’a. renale omolaterale.  Discende dalla regione lombare verso il margine laterale del lig. largo e raggiunge l’ovaio sul polo supero-laterale avvolta in un prolungamento peritoneale dello stesso lig. largo (infundibolo pelvico o legamento sospensore dell’ovaio)

L’a. ovarica penetra nell’ovaio attraverso il mesovario e, a livello dell’ilo ovarico penetra nell’ovaio dopo aver fornito un secondo ramo tubarico che decorre orizzontalmente nel leg. largo al di sotto del mesosalpinge dove si anastomizza a pieno lume con l’omologo ramo proveniente dall’a. uterina. Nel mesosalpinge si forma quindi una doppia irrorazione: una superiore sotto il margine tubarico ed una inferiore sotto il margine inferiore mesosalpingeo. Le aa. ovariche ingrossate possono assumere un ruolo preponderante nella irrorazione del segmento uterino supero-laterale e costituire perciò una fonte importante nell’irrorazione dell’utero e soprattutto dei grossi fibromi fundici uterini (1-7).

Numerose anastomosi collegano i due tronchi arteriosi e possono complicare interventi apparentemente semplici come l’annessiectomia e la sterilizzazione tubarica. e l’embolizzazione dell’a. ovarica (1-6).

Indicazioni –  L’embolizzazione delle arterie ovariche (OAE) quasi sempre è praticato come tempo supplementare all’embolizzazione delle arterie uterine o delle aa. ipogastriche nei casi di ipertrofia delle aa. ovariche spesso associate alla crescita dei grossi fibromi del fondo uterino e al fallimento dell’embolizzazione delle aa. uterine o ipogastriche per la terapia delle emorragie pos-partum. L’emorragia postpartum (PPH) è definita come una perdita di sangue> 500 ml entro 24 ore dopo il parto vaginale o> 1000 ml dopo il parto cesareo ed è una condizione potenzialmente pericolosa per la vita. La PPH primaria compare durante le prime 24 ore dopo il parto e la PPH secondaria si verifica per più di 24 ore e fino a 12 settimane dopo il parto (1-3).

È ampiamente accettato che la tecnica di embolizzazione arteriosa trans-catetere (TAE) a carico delle aa. uterine o ipogastriche sia una strategia terapeutica efficace per la PPH di varie cause. La TAE ha il vantaggio di essere una procedura rapida e ripetibile e può essere eseguita senza anestesia generale. Inoltre, TAE preserva l’utero e rende possibili future mestruazioni e fertilità. L’embolizzazione delle aa. ovariche è un intervento complementare che si rende necessario in caso di fallimento degli altri due tipi di TAE. Può anche essere praticato contemporaneamente ad essi quando l’angiografia pelvica rivela un notevole ingrossamento delle aa. ovariche o una preponderanza di vascolarizzazione del segmento uterino supero-laterale da parte delle stesse arterie ovariche facendo perdere efficacia alla semplice embolizzazione delle aa. uterine o ipogastriche (4-7). 

Tecnica – Se l’intervento di OAE è effettuato in corso di embolizzazione della aa. uterine, la tecnica OAE prevede semplicemente  un maggiore tempo di infusione del materiale embolizzante (particelle di alcool polivinilico (PVA) da 355-500 μm o microsfere di gelatina tri-acrilica del diametro di 1 mm), mescolate con mezzo di contrasto,  finchè questo raggiunga in senso centrifugo il lume dell’arteria ovarica. In caso di embolizzazione retrograda conviene utilizzare 0,5 cc di colla Histoacryl miscelata con 3 cc di Lipiodol; le particelle di PVA non possono essere utilizzate a causa del flusso retrogrado e della preoccupazione per l’occlusione involontaria dell’arteria glutea inferiore adiacente.

L’end-point per OAE è ottenere l’occlusione completa dei rami che irrorano il fibroma mantenendo un limitato flusso nei rami principali dell’a. ovarica (7-14).  

Tutte le pazienti erano state preventivamente sottoposte a RMN e USG per determinare il volume totale dell’utero, il volume dei fibromi ed in particolare il volume del fibroma dominante. Il controllo con RMN è effettuato a 1,3 e 6 mesi dopo l’intervento.

Se l’OAE è praticata come singolo intervento o in corso di embolizzazione delle aa. ipogastriche, viene  eseguita un’angiografia aorto-iliaca per valutare l’anatomia vascolare ed eventuali lesioni; quindi si cateterizza l’aorta ascendente fino allo sbocco dell’a. ovarica, a livello della II vertebra lombare. Il catetere viene fatto avanzare in alto lungo l’aorta addominale utilizzando piccole iniezioni intermittenti di materiale di contrasto per identificare l’origine dell’a. ovarica. La punta del catetere è guidata delicatamente nel vaso. L’arteria ovarica normalmente subisce un brusco cambiamento di rotta verso l’alto subito dopo la sua origine, quindi il catetere non deve essere fatto avanzare oltre i primi millimetri. Quindi il catetere è guidato in basso fino all’infundibolo pelvico a 2-3 cm prima della biforcazione dell’a. ovarica. A questo punto inizia l’iniezione del materiale embolizzante che deve occludere il lume ovarico nelle sue diramazioni fino a raggiungere il ramo superiore dell’a. uterina per 2-3 cm dopo la sua confluenza con l’a, ovarica. Dopo si procederà all’eventuale embolizzazione delle aa. ipogastriche.  Di solito è necessario un catetere ricurvo 4-5 F con la punta rivolta verso il basso tipo catetere di Mickelson, catetere RIM o il catetere Sos Omni (AngioDynamics, Inc., Queensbury, NY). Le arterie ovariche derivano tipicamente dalla parete aortica anteriore pochi centimetri sotto le arterie renali. In alcuni casi una o entrambe le aa. ovariche possono derivare dall’arteria renale (13-16).

Follow-up e outcome: RMN e USG a 3 mesi dall’intervento mostrano un infarto completo dei miomi nella maggior parte dei casi (70% circa).   La riduzione media delle dimensioni dell’utero alla RM è stata del 40% circa. La riduzione della dimensione media per il fibroma dominante è del 42,4%.  Dopo un anno la risoluzione completa dei sintomi (menorragia, dismenorrea e bulk correlato) è raggiunta nell’82,4%  dei casi  (17-22).

Complicazioni: 

Conclusioni

L’OAE è un’aggiunta efficace e sicura all’embolizzazione dell’arteria uterina o delle aa. ipogastriche soprattutto in caso di aa. ovariche ingrossate che apportano un’aggiunta di perfusione ematica all’utero e/o al fibroma dominante.

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Chirurgia, Gravidanza

Embolizzazione delle arterie uterine

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L’emorragia ostetrica post-partum è la principale causa di mortalità materna nel mondo, rappresentando il 25% delle morti materne. Principalmente l’emorragia postpartum (PPH) può essere affrontata con misure conservative che coinvolgono agenti uterotonici, riparazione di lacerazioni uterine, sutura di B-Lynch e tamponamento uterino con zaffo o palloncino di Bakri. L’isterectomia e la legatura dell’arteria ipogastrica è riservata ai casi refrattari (1-3).

Nel 1979 è stata utilizzata per la prima volta l’embolizzazione dell’arteria uterina (UAE) per il trattamento dell’emorragia post-partum che ha dimostrato nel tempo una percentuale di successo tecnico e clinico molto elevato e un spettro di indicazioni terapeutiche sempre più esteso (4-8).

Indicazioni: menometrorragia primaria (AUB)emorragia secondaria del post-partum,  emorragia uterina dopo asportazione di una gravidanza cervicale, emorragia conseguente a lesione uterina iatrogena (IVG, revisione cavitaria) chirurgicamente riparata, fibromi uterinica. endometriale non operabile.

Tecnica – La paziente è posta in posizione supina, si effettua cateterizzazione vescicale e venosa. In  anestesia locale con Lidocaina al 2% o in anestesia loco-regionale, si effettua il cateterismo arterioso transfemorale con tecnica di Seldinger. Sono impiegati cateteri da 4-5 F tipo Cobra (Glidecath, Terumo, Tokyo, Japan).

Inizialmente è  eseguita un’angiografia aorto-iliaca per valutare l’anatomia vascolare ed eventuali lesioni; viene quindi cateterizzata l’a. ipogastrica e quindi l’a. uterine di un lato, si pratica l’embolizzazione e quindi si aggredisce l’a. uterina controlaterale.    

Il materiale embolizzante utilizzato è rappresentato da frammenti di spugna di fibrina riassorbibile (Spongostan®) o  particelle di alcool polivinilico (PVA), microparticelle di calibro variabile da 300 a 1000 μ. 

Embolizzazione a. uterina – risultato finale

L’intervento è caratterizzato dalla comparsa di dolore; tipicamente esso aumenta dopo circa due ore dalla procedura e può essere accompagnato a febbre, nausea e malessere generale (sindrome post-embolizzazione); effettuando prima, durante, e dopo la procedura una iniezione endovenosa di analgesici con pompa ad infusione, con la possibilità di una dose aggiuntiva se la situazione lo richiede, è possibile dominare tale sintomo. L’assenza del dolore può essere il segno di una insufficiente ischemia del miometrio e potrebbe indicare un insuccesso del trattamento stesso.

L’esposizione alle radiazioni durante l’embolizzazione delle arterie uterine è un parametro inevitabile, che va limitato al massimo.

 

Controindicazioni:

  • Gravidanza,
  • sospetto di malignità,
  • infezioni utero/annessi,
  • ipertiroidismo/tiroidite concomitante.
  • Insufficienza renale
  • donne con controindicazioni al cateterismo;
  • ipersensibilità o allergia ai mezzi di contrasto utilizzati per monitorare l’inserimento del catetere
  • Precedenti severe irradiazioni

Complicazioni – L’intervento è efficace e sicuro. Da una revisione della letteratura, sono state registrate un 10% di complicanze minori (reazioni allergiche e rush cutanei, ematomi nella sede di puntura femorale, febbricola legata alla degenerazione dei fibromi), risoltesi spontaneamente nell’arco di un mese.

Il tasso di complicanze maggiori, che ha obbligato ad una ospedalizzazione più lunga, è  dello 0,2% e comprende:

  • trombosi venose profonde,
  • sepsi – un fibroma può degenerare e fornire un sito per la crescita batterica e portare a infezioni dell’utero. Molte infezioni uterine possono essere trattate con antibiotici, ma in casi estremi, l’infezione può richiedere un’isterectomia. Infezioni gravi sembrano essere più probabili per i fibromi sottomucosi.  
  • aderenze con gli organi viciniori simili a quelle post-miomectomia laparotomica tradizionale
  • espulsione del fibroma dalla vagina. L’espulsione del fibroma, si verifica soprattutto a carico dei miomi peduncolati intracavitari e sottomucosi ≥5 cm e con larghezza del peduncolo <2 cm. L’espulsione può avvenire fino a dopo tre anni dall’intervento e non richiede in genere ulteriori trattamenti.  

Sono stati registrati pochi casi di amenorrea transitoria; molto rari quelli di amenorrea persistente (15,16). Inoltre possono verificarsi ascesso tubo-ovarico, rottura dell’utero, necrosi uterina e senescenza ovarica precoce (17-22) .

Follow-up – 

I tempi di ospedalizzazione sono estremamente limitati (1.71 giorni, contro i 5,8 dell’isterectomia), la ripresa della normale attività quotidiana si ha in una settimana. Il controllo è effettuato con RMN prima dell’intervento e 3 mesi dopo con RMN e USG (3-7). 

I risultati rappresentano una percentuale di successi nei confronti della risoluzione del quadro emorragico del 94,3% per emorragia post-partum o nel trattamento profilattico per le gravidanze ectopiche. Insuccessi del trattamento possono essere dovuti a spasmi arteriosi e/o anomalie anatomiche.  La percentuale di successo clinico è stata almeno dell’85% e sono state riportate percentuali di successo fino al 98%. Nel trattamento dei fibromi uterini, l’ecografia di follow-up a 6 mesi nei pazienti sottoposti a UAE ha rivelato una riduzione media delle dimensioni dei fibromi del 40% –70%.

L’embolizzazione delle aa. uterine raggiunge il suo scopo attraverso l’ischemia dell’utero si verifica una riduzione del volume dell’utero del 50% a 3 mesi e 65% a 6 mesi.

La fertilità dopo l’embolizzazione non è stata studiata ancora in maniera esaustiva, anche se diversi articoli in letteratura sembrano suggerire risultati positivi probativi per una rapida ripresa delle mestruazioni (1-4) e successive gravidanze spontanee dopo la procedura. Si è però osservata una maggiore incidenza di anomalie di annidamento placentare (11-15).

References:

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  14. Shim JY,Yoon HK,Won HS,et al. Angiographic embolization for obstetrical hemorrhage: effectiveness and follow-up outcome of fertility. Acta Obstet Gynecol Scand;2006 85(7): 815–20. Ravina IH, Vigneron NC et al: Pregnancy after embolization of uterine myoma. Fertil Steril. 2000; 731241-1243.
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    (3): 791–3.
  17. Paula Amato,Anne C Roberts: Transient ovarian failure: a complication of uterine artery embolization. Fertil Steril 2001;75,2:438-439

  18. W.J. Hehenkamp, N.A. Volkers, F.J.M. Broekmans, et al. Loss of ovarian reserve after uterine artery embolization: a randomized comparison with hysterectomy  

  19. Wouter J.K. Hehenkamp, Nicole A. Volkers, Frank J.M. Broekmans, Frank H. de Jong, Axel P.N. Themmen, Erwin Birnie, Jim A. Reekers, Willem M. Ankum:  Loss of ovarian reserve after uterine artery embolization: a randomized comparison with hysterectomy. Human Reproduction, Volume 22, Issue 7, July 2007, Pages 1996–2005. 

  20. Ahmad A, Qadan LHassan NNajarian K: Uterine artery embolization treatment of uterine fibroids: effect on ovarian function in younger women. J Vasc Interv Radiol 2002, vol. 13:1017-1020

  21. Amato PRoberts AC. Transient ovarian failure: a complication of uterine artery embolization. Fertil Steril 2001, vol. 75 (pg. 438-439)

  22. Chan CCNg EHHo PC: Ovarian changes after abdominal hysterectomy for benign conditions. J Soc Gynecol Investig 2005,, vol. 12  (pg. 54-57)

 

Chirurgia, Gravidanza

Embolizzazione e legatura delle arterie ipogastriche

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L’embolizzazione arteriosa è una metodologia interventistica mini-invasiva che consiste nel sopprimere l’apporto vascolare ad una neoformazione o per limitare uno stato emorragico occludendo i vasi sanguigni afferenti ad essa. La pratica di embolizzazione è comunemente applicata nel trattamento di malformazioni arterovenose (AVMs), fibromi uterini, emorragia post-partum in cui non sia indicata la terapia chirurgica. E’ abitualmente applicata per la terapia di aneurismi cerebrali, tumori muscolo-scheletrici, lesioni e carcinomi al fegato. 

La principale indicazione per la legatura o embolizzazione delle aa. ipogastriche è l’emorragia post-partum che rappresenta attualmente una delle maggiori cause di mortalità e di morbidità materna in gravidanza (1,2). L’emorragia post-partum occorre con una frequenza che oscilla tra il 5% e il 22% del totale dei parti (3) e rende conto di un tasso di mortalità materna pari a 1:1000 parti nei Paesi in via di sviluppo e 3-5 casi su 1.000.000 di parti nei Paesi industrializzati. 

Oltre alla morte materna, l’emorragia, soprattutto se massiva, può essere complicata da una necrosi renale acuta, necrosi dell’ipofisi anteriore con conseguente sviluppo della Sindrome di Sheehan, shock ipovolemico irreversibile e CID (coagulazione intravascolare disseminata), fino alla morte della paziente.

Embolizzazione delle aa. ipogastriche: 

Tecnica – previa sedazione della paziente e anestesia locale con Lidocaina al 2%, si effettua il cateterismo arterioso transfemorale con tecnica di Seldinger con cateteri da 4-5 F tipo Cobra (Glidecath, Terumo, Tokyo, Japan). Inizialmente è  eseguita un’angiografia aorto-iliaca  per valutare l’anatomia vascolare ed eventuali lesioni; viene quindi cateterizzato il lato sinistro delle arterie ipogastriche, poi quello controlaterale. 

Il materiale embolizzante più utilizzato è rappresentato da frammenti di spugna di fibrina riassorbibile (Spongostan®) o  particelle di alcool polivinilico (PVA). 

L’intervento è caratterizzato dalla comparsa di dolore; tipicamente esso aumenta dopo circa due ore dalla procedura e può essere accompagnato a febbre, nausea e malessere generale (sindrome post-embolizzazione); effettuando prima, durante, e dopo la procedura una iniezione endovenosa di analgesici con pompa ad infusione, con la possibilità di una dose aggiuntiva se la situazione lo richiede, è possibile dominare tale sintomo. 

L’esposizione alle radiazioni durante l’embolizzazione delle arterie ipogastriche è un parametro inevitabile, che va limitato al massimo.

Complicanze: dolore pelvico e iperpiressia (1-4)

Legatura delle aa. ipogastriche  mono-bilaterale sec. ‘OLeary – riduce la perfusione uterina ma non la blocca perché esistono importanti circoli collaterali. Percentuale di successo del 40%. Rischio di aggravamento delle condizioni cliniche e di coagulopatia. Pericolo per lesini delle vene ipogastriche ed aa. glutee (5-8).

Tecnica: aprire il retroperitoneo per 10 cm circa con incisione parallela e laterale all’uretere. Dislocare  il peritoneo inciso e l’uretere. A 3 cm dalla biforcazione dell’a. iliaca comune, subito dopo la biforcazione glutea, separare il ramo ischio-pubico dell’arteria ipogastrica dalle vene iliache che l’accompagnano e passare due fili di sutura sotto ed attorno all’arteria (9-14).

Outcome e complicazioni: le percentuali di successo sfiorano il 40% mentre elevato è il rischio di lesioni per le vene ipogastriche e per l’a. glutea (5-17). 

References:

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