oligomenorrea Archivio

Endocrinologia, Ginecologia

Alterazioni mestruali nelle adolescenti

Indice:

Ciclo mestruale e alterazioni adolescenziali fisiologiche: Si definisce ciclo mestruale il periodo che intercorre tra l’inizio di una mestruazione e l’inizio della successiva (1). Il ciclo mestruale è determinato dall’interazione ritmica di tre importanti strutture dell’organismo: l’ipotalamo, che secerne il “fattore di rilascio delle gonadotropine” (GnRH); l’ipofisi, che secerne le gonadotropine (FSH, LH) e l’ovaio, che ha due funzioni principali: la produzione di ormoni, in particolare l’estradiolo e il progesterone e la maturazione degli ovociti. Per tutta la durata del ciclo mestruale anche l’utero è sottoposto a cambiamenti in risposta alle variazioni delle concentrazioni ematiche degli estrogeni e del progesterone. In particolare gli estrogeni e il progesterone determinano a livello dell’endometrio la fase proliferativa, la fase secretiva ed infine la disgregazione, il cui risultato è il flusso mestruale (1). Il menarca avviene tipicamente entro 2-3 anni dal telarca, allo stadio IV di Tanner della maturazione mammaria, mentre è raro prima dello stadio III. L’età media del menarca è fra 12.5 anni ed entro i 15 anni il 98% delle ragazze ha già avuto il primo flusso mestruale. Contribuiscono a determinare l’età del menarca fattori genetici, socio-economici e nutrizionali, ma anche lo stato di salute generale. L’età media è diversa da Paese a Paese: in particolare il menarca sembra essere più precoce nei paesi più sviluppati e nelle aree urbane rispetto alle aree rurali.

Un ciclo mestruale ha normalmente un ritmo di 28-35 gg ed una durata di 2-7 giorni. Il flusso mestruale normale varia tra 25-69 ml (2). I cicli mestruali, nei primi 2 anni di mestruazione, sono irregolari nel 50%-60% delle adolescenti, con progressiva regolarizzazione a partire dal 2°-3°anno ginecologico. Inoltre, nei primi due anni dopo il menarca, il 55%-80% dei cicli mestruali sono anovulatori (2). L’ assenza di un completo sviluppo maturativo follicolare e dell’ovulazione nei primi anni ginecologici è probabilmente la conseguenza dell’immaturità dell’asse asse ipotalamo-ipofisi-gonadi (3). Ad oggi non c’è ancora accordo tra gli autori su quale sia il momento in cui i cicli mestruali diventano ovulatori, secondo alcuni l’età ginecologica gioca un ruolo determinante sulla frequenza percentuale dei cicli ovulatori. In effetti, come dimostrato da Apter et al (4), ad un’età ginecologica di 2 anni la maggior parte dei cicli erano anovulatori, ma dopo 5 anni più dell’80% diventava ovulatorio.

Accanto a queste condizioni, definibili come alterazioni del ciclo mestruale fisiologiche, l’adolescente può presentare altri disturbi del ciclo mestruale, che si presenta irregolare ed anovulatorio in percentuali del 20-40% (1). Le anomalie del ciclo  possono essere distinte in:

I) anomalie del ritmo, quali l’oligomenorrea (intervallo tra due cicli mestruali superiore ai 35 giorni), la polimenorrea (intervallo tra due cicli mestruali inferiore ai 25 giorni) e l’amenorrea (assenza di mestruazioni per almeno tre mesi). L’oligomenorrea rappresenta l’irregolarità mestruale più frequente nel I° anno (25%) e II° anno (20%) di età ginecologica. Nella maggior parte dei casi, l’oligomenorrea è da ricondurre allo stato di anovularietà fisiologica che si osserva nei primi anni dopo il menarca, secondaria alla fisiologica immaturità dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadico. Le adolescenti con oligomenorrea possono rientrare in 3 gruppi: 

  • oligomenorrea isolata, 
  • oligomenorrea associata a segni di iperandrogenismo (seborrea, acne, irsutismo: in tal caso l’oligomenorrea può essere suggestiva di patologia endocrina, la più frequente delle quali è la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS). 
  • oligomenorrea associata a brusche variazioni ponderali, stress, attività fisica intensa: potrebbe essere sufficiente rimuovere il momento causale per ottenere una normalizzazione del ciclo. 

 Dinanzi a un’adolescente con oligo-amenorrea nei primi due anni dopo il menarca, con anamnesi ed esame obiettivo negativi, è possibile avere un atteggiamento di vigile attesa, che preveda controlli ogni 6 mesi con diario dettagliato dei cicli mestruali. In questi casi, è consigliabile eseguire le seguenti indagini:ecografia pelvica;  al 3°-5° giorno del ciclo mestruale dosaggio sierico di FSH, LH, prolattina, estradiolo, 17-OH-progesterone (se sospetto di sindrome adreno-genitale), testosterone totale (se segni di iperandrogenismo); TSH, FT4; emocromo, transaminasi, screening per la malattia celiaca (in caso di sottopeso);  insulinemia e glicemia basale o curva da carico orale di glucosio nelle pazienti obese e con familiarità per diabete.

II) anomalie di quantità e durata, quali l’ipomenorrea (perdita ematica inferiore a 20 ml), l’ipermenorrea (perdita ematica superiore agli 80 ml) e la menorragia (durata della mestruazione più lunga rispetto ad un ciclo normale)

III) anomalie di presentazione, quali la metrorragia (sanguinamento uterino che si verifica in qualsiasi momento del periodo intermestruale) e la menometrorragia (sanguinamento uterino eccessivo e prolungato che si verifica ad intervalli frequenti ed irregolari).

IV) Amenorrea Si definisce amenorrea l’assenza del flusso mestruale (7). L’amenorrea può essere distinta in una forma primaria, caratterizzata dalla mancata comparsa dei flussi mestruali dopo l’età di 14 anni in assenza dei caratteri sessuali secondari o dalla mancata comparsa dei flussi mestruali dopo l’età di 16 anni in presenza dei caratteri sessuali secondari ed in una forma secondaria, caratterizzata dalla mancanza del flusso mestruale dopo 3 cicli mestruali o dopo 6 mesi in una ragazza già mestruata (7, 8, 9). In alcuni periodi della vita di una donna la mancanza del flusso mestruale può essere definita fisiologica, in particolare prima della pubertà, dopo la menopausa, durante la gravidanza e, per un periodo più o meno lungo, durante l’allattamento. Le cause di amenorrea primaria e secondaria sono numerose, alcune volte le condizioni patologiche che sottendono l’una o l’altra forma possono essere del tutto sovrapponibili. L’amenorrea primaria è causata nel 60% dei casi da malformazioni congenite degli organi genitali, nel 40% dei casi è invece dovuta ad endocrinopatie (pubertà ritardata ad eziologia ormonale o genetica) (1).

1. Cause di amenorrea primaria

1a) Patologie uterine Agenesia dei dotti di Muller (S. di Rokitansky-Kuster-Hauser), Ipoplasia e atresia uterina;

1b) Patologie ovariche: ipoplasia ovarica, Streak gonad, Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) POF (Premature ovarian failure), Sindrome di Turner;

1c) Patologie vaginali: ipoplasia e atresia vaginale,  imene imperforato.

1d) Patologie ipotalamiche-ipofisarie: ipogonadismo-ipogonadotropo idiopatico, S. Kallmann, Malnutrizione o disturbi del comportamento alimentare, Intenso esercizio fisico, danza (10)

1e) Idiopatica: ritardo costituzionale

1f) Iperprolattinemia

1g) Tumori (craniofaringioma, glioma, germinoma, etc,)

2. Patologie sistemiche Endocrinopatie (tireopatie, sindrome di Cushing, S. Adreno-genitale) Irradiazione cranica

L’amenorrea secondaria: è più comune (1-3% nella popolazione femminile in età fertile rispetto alla forma primaria (0.1-2.5%) (8). Anche l’amenorrea secondaria, così come la forma primaria, può essere riconducibile a molteplici cause (1):

  • Patologie uterine: S. di Ascherman, stenosi cervicali, stenosi vaginali, endometriti, Endometriosi
  • Patologie ovariche: POF (Premature ovarian failure); Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)
  • Patologie ipotalamiche-ipofisarie secondarie: Ipogonadismo Ipogonadotropo secondario da
  1.   S. di Sheehan
  2. Malnutrizione, anoressia, bulimia, eccessivo dimagrimento, ipoleptinemia (35-39);
  3. Intenso esercizio fisico, danza
  4. iperprolattinemia: l’associazione di iperprolattinamia con amenorrea prolungata può provocare gravi disturbi nella maturazione ossea dell’adolescente (40).
  5. somministrazione di Gn-RH-a, cocaina, oppioidi, tranquillanti, antidepressivi etc.;
  6. Stress emotivo, disturbi dell’umore e disturbi psichiatrici in genere sono molto frequenti nelle adolescenti e possono provocare alterazioni della pulsatilità del GnRH; 
  7. epilessia, emicrania, disturbi bipolari (S. depressiva-maniacale) sono spesso associati ad alterazioni del ciclo nelle adolescenti soprattutto in assenza di terapia (40). Ma la stessa terapia neurologica (valproato, gabapentin, carbamazepine, topiramato) può indurre l’insorgenza di PCOS nel 10% circa delle pazienti (41,42) mentre molti farmaci ansiolitici e antipsicotici inducono iperprolattinemia (40-43). Alcuni AA. hanno rilevato un’aumentata incidenza di PCOS nelle donne con epilessia; la spiegazione potrebbe essere la vicinanza del focus epilettico ai neuroni secretori del Gn-RH (40-48).  Mentre nelle adolescenti con problemi psichiatrici si osserva un’aumentata frequenza di ipogonadismo ipogonadotropo (40)
  8. Irradiazione cranica (10);
  9. Tumori (craniofaringioma); 
  10. Patologie sistemiche: diabete, lupus, tireopatie, Cushing
  11. Idiopatica

DIAGNOSTICA -

Nell’approccio diagnostico alle adolescenti con amenorrea le indagini fondamentali sono quelle tradizionali: un’accurata anamnesi ed un attento esame obiettivo (11). Una particolare attenzione dovrà essere rivolta a: tempi e modalità di comparsa dell’amenorrea, eventuali variazioni ponderali, tipo di alimentazione, svolgimento di attività fisica ed entità dello svolgimento, aumento della peluria, comparsa di “flushing”, presenza di algie pelviche (possibile espressione di raccolta di sangue nell’utero, ematometra, per impervietà delle vie genitali nelle amenorree primarie senza ritardo puberale), presenza di galattorrea, assunzione di farmaci, presenza di motivi di stress. L’anamnesi dovrebbe inoltre includere domande riguardanti l’attività sessuale dell’adolescente; è necessario infatti sempre considerare la possibilità di una gravidanza. Durante la valutazione clinica della paziente è importante effettuare dapprima una valutazione auxologia completa, con valutazione della curva di accrescimento staturale (sospetto di ritardo costituzionale di crescita), ponderale (aumento del BMI) e dello stadio puberale. Un aumento del BMI unitamente al reperto obiettivo di irsutismo ed acne potrebbe indurre il sospetto di PCOS. La presenza di bassa statura invece associata a caratteristiche dismorfiche potrebbe indurre il sospetto di sindrome di Turner. Importante inoltre l’esame senologico, per escludere la presenza di galattorrea. La visita ginecologica può fornire indicazioni utili in caso di malformazioni dell’apparato genitale (imene imperforato, setto vaginale trasverso), per valutare la presenza di segni di ipoestrogenismo (vagina distrofica con collo uterino privo di muco). Le indagini da eseguire in prima istanza dovranno includere indagini laboratoristiche con dosaggi ormonali: fattore di crescita insulino-simile (IGF-I) che normalmente aumenta sino ai 18-20 anni, poi tende a ridursi, più nettamente a partire dai 25 e ancor più dai 30 anni. L’IGF-I stimola non solo la crescita e il rafforzamento dei tessuti ma anche la funzione ovarica. FSH, LH, PRL, estradiolo, funzionalità tiroidea; testosterone, androstendione, DHEAS, 17OH progesterone e cortisoluria delle 24h (in caso di note di iperandrogenismo) e MAP test (test da stimolo con medrossiprogesterone acetato per valutazione dell’assetto estrogenico) ed indagini strumentali (ecografia pelvica addominale) (11). Il risultato di tali indagini confermerà o meno il sospetto diagnostico e guiderà nella scelta di ulteriori approfondimenti laboratoristici-strumentali, dove necessari. La terapia dell’adolescente con amenorrea prevede la cura dei fattori eziologici, che talvolta può basarsi semplicemente su modificazioni dello stile di vita (riduzione del peso, rimozione di situazioni stressanti, etc…) associate all’impiego di terapie ormonali (estrogeni, progestinici), altre volte può richiedere intervento chirurgico (neoplasia ovarica o surrenalica, craniofaringiomi, anomalie del tratto genitale, etc..) (8, 11).

PCOS Quando l’amenorrea è associata ad iperandrogenismo la causa sottostante più comune in età adolescenziale è rappresentata dalla Sindrome dell’Ovaio Policistico (PCOS) (12). La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) è il disordine endocrino più comune nelle donne in età riproduttiva ed è una delle cause principali di infertilità femminile(12). Nel 1990 il NIH/NICHD (National Institutes of Health/National Institute of Child Health and Human Disease) (13, 14) ha proposto i seguenti criteri diagnostici di PCOS: presenza di iperandrogenismo (clinico o biochimico), oligovulazione ed esclusione di altri disordini che possono causare “ovaio policistico”. Una più dettagliata definizione è stata proposta in seguito nel 2003 da un gruppo di ricerca dell’ESHRE/ASRM (European Society for Human Reproduction and Embryology/American Society for Reproductive Medicine) (15, 16). Secondo tale definizione la diagnosi di PCOS può essere fatta in presenza di almeno 2 delle seguenti caratteristiche: anovulazione cronica, segni clinici o biochimici di iperandrogenismo e riscontro ecografico di “ovaio policistico.” Sebbene i criteri proposti dal gruppo di Rotterdam rappresentino le caratteristiche chiave della PCOS, diversi studi hanno dimostrato come alcune donne affette da PCOS possano anche non presentare uno o più di tali manifestazioni cliniche. In effetti nonostante il 75% delle donne con diagnosi clinica di PCOS presenta “ovaio policistico” all’ecografia pelvica, non tutte le donne affette da PCOS hanno tale riscontro ecografico (13, 17, 18, 19). Inoltre, sebbene nel 66% delle adolescenti la PCOS si manifesta con alterazioni del ciclo mestruale, quali l’ oligomenorrea nel 47% dei casi e l’amenorrea nel 19% (13), il 20% delle pazienti con PCOS può presentare eumenorrea (13, 20, 21). Dati analoghi sono stati riscontrati anche nei livelli ematici di androgeni e nelle manifestazioni cliniche di iperandrogenismo. Il 60-80% delle pazienti con PCOS presenta segni clinici di iperandrogensimo (21), tra cui irsutismo nel 60% dei casi, acne nel 15-20% dei casi ed alopecia androgenica nel 5% dei casi (13). Tuttavia, il 20-40% dei casi delle donne con PCOS possono presentare valori di androgeni nella norma (20). Sulla base di tali osservazioni la definizione di Rotterdam è stata recentemente revisionata dalla AES (Androgen Excess Society) (13), che ha proposto i seguenti criteri diagnostici di PCOS: presenza di iperandrogenismo (irsutismo e/o iperandrogenemia); presenza di sintomi o segni di disfunzione ovarica (oligoanovulazione e/o aspetto dell’ovaio policistico) e assenza di patologie che possono causare iperandrogenismo. Il preciso meccanismo patogenetico della PCOS è tutt’oggi oggetto di studio. Oltre alla presenza di un meccanismo di “disregolazione” dell’asse ipotalamo-ipofisiovaie (12), lo sviluppo di tale sindrome sarebbe il risultato dell’interazione di una serie di fattori di rischio. Tra questi i più importanti sono la familiarità (22), l’etnia (12), i fattori genetici (geni che regolano l’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi e l’azione e la secrezione dell’insulina)(12), il basso peso alla nascita, l’adrenarca precoce, l’obesità e l’insulino-resistenza(22).

Le principali strategie terapeutiche (12) nella paziente con PCOS devono mirare ad una riduzione del peso, a modificare lo stile di vita (aumento dell’attività fisica), a ridurre i livelli di androgeni (bloccando l’effetto periferico degli androgeni), ad incrementare la sensibilità all’insulina e all’utilizzo di un’adeguata terapia ormonale (23).   Le irregolarità mestruali sono di solito il problema principale per l’adolescente con PCOS, ma il medico deve tener conto anche delle implicazioni a lungo termine, dell’obesità spesso associata, della ridotta fertilità, del rischio di iperplasia e carcinoma endometriale e degli associati rischi cardiovascolari. L’obesità peggiora il quadro clinico e quindi tutte le obese vanno incoraggiate a perdere peso e vanno indagate in merito alla tolleranza glucidica con OGTT per glicemia ed insulina: fino a un terzo delle adolescenti con PCOS mostra uno stato di IGT. L’uso della metformina si è fatto via via più diffuso per correggere l’iperinsulinemia spesso presente nelle donne con PCOS, con un associato miglioramento del pattern mestruale. Per quanto riguarda l’irsutismo, il trattamento ottimale combina metodi cosmetici e farmacologici, quest’ultimi capaci di impedire un peggioramento dell’irsutismo e di ridurre la velocità di ricrescita del pelo dopo la rimozione fisica, ma non efficaci sul pelo già presente. L’iperandrogenismo può essere trattato con una combinazione di estrogeni e un anti-androgeno quale il ciproterone acetato. Esso agisce da inibitore competitivo del recettore degli androgeni. Seppur raramente, può causare danno epatico e quindi la funzionalità epatica andrebbe valutata dopo 6 mesi e poi annualmente. In alternativa possono essere utilizzati, anche se off label, altri anti-androgeni quali flutamide e spironolattone.

Sanguinamento Uterino Anomalo (Abnormal Uterine Bleeding AUB): con il termine “Sanguinamento Uterino Anomalo” viene indicata una perdita ematica uterina anormale per quantità, durata e frequenza (2). In particolare, nella definizione di Sanguinamento Uterino Anomalo sono incluse la menorragia (durata della mestruazione più lunga rispetto ad un ciclo normale), la metrorragia (sanguinamenti non mestruali o intermestruali) e la menometrorragia (sanguinamento uterino eccessivo e prolungato che si verifica ad intervalli frequenti ed irregolari) (2). Nelle adolescenti la forma di AUB che si riscontra fino al 95% dei casi è quello disfunzionale, condizione caratterizzata da una perdita ematica uterina anomala per quantità e durata in assenza di causa organica. Tale disordine è da ricondurre alla fisiologica immaturità dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio. Tuttavia, poiché la diagnosi di AUB disfunzionale è una diagnosi di esclusione è necessario che vengano escluse tutte le altre possibili cause di Sanguinamento Uterino Anomalo (2), la più frequente delle quali è rappresentata dai disordini della coagulazione (24, 25).

 Principali cause di Sanguinamento Uterino Anomalo

L’età è un fattore importante nell’approccio diagnostico alla paziente con Sanguinamento Uterino Anomalo; le cause organiche infatti, incluse le neoplasie ginecologiche, diventano più frequenti mano a mano che aumenta l’età.

L’approccio diagnostico all’adolescente con Sanguinamento Uterino Anomalo (menorragia, metrorragia, etc..) deve sempre comprendere un’accurata anamnesi familiare (presenza di alterazioni della coagulazione; tendenza all’ipermenorrea di madre o sorelle); l’anamnesi patologica remota e prossima (interventi chirurgici, traumi, epistassi, sanguinamenti gengivali, patologie pregresse o in atto, uso di farmaci) e l’anamnesi ginecologica, che dovrà focalizzarsi sull’età del menarca, la frequenza e la regolarità dei cicli mestruali, la presenza di dismenorrea e di dolori addomino-pelvici, la valutazione del numero degli assorbenti utilizzati, la valutazione del tipo di assorbente e dell’entità di imbibizione dell’assorbente, l’eventuale attività sessuale (per considerare una gravidanza e la conseguente patologia) e l’ uso di contraccettivi orali (2). Durante l’esame obiettivo è importante eseguire un’accurata ispezione sia del corpo della paziente (petecchie, ecchimosi) sia dei genitali esterni (valutazione stadio puberale, traumi), associata alla palpazione addominale (2). A confermare o meno il sospetto diagnostico saranno le indagini laboratoristiche e strumentali, che riguarderanno indagini di primo livello, tra cui esami ematici (emocromo, screening emocoagulativo, ferritina, indici di funzionalità epatica) ed ecografia pelvica (valutazione morfologica uterina ed ovarica), a cui seguiranno in caso di necessità una valutazione laboratoristica endocrinologica, comprendente il dosaggio del progesterone plasmatico (3-5 giorni prima del flusso mestruale per valutare l’avvenuta o meno ovulazione), della BHCG (gravidanza, patologie tumorali secernenti), di FSH e di LH, della prolattina (stress e tumori ipofisari), del cortisolo e la valutazione della funzionalità tiroidea (02). La terapia del Sanguinamento Uterino Anomalo dipenderà dall’entità di quest’ultimo e dalla causa ad esso sottostante, richiedendo tuttavia il ricovero immediato negli stati ipovolemici.

Sindrome Premestruale La sindrome premestruale è un’entità clinica non ben definita, caratterizzata da sintomi fisici, psichici e comportamentali, non secondaria a malattie organiche, che si manifesta durante la fase luteale del ciclo mestruale (27). Sebbene nella maggior parte della adolescenti la sintomatologia viene riferita di lieve entità, diversi studi suggeriscono che più del 20% delle donne in età riproduttiva presenterebbe dei disturbi premestruali clinicamente rilevanti (28) e circa il 40%-70% delle ragazze di età compresa tra 12 e 17 anni è affetta da dismenorrea (5,6). La durata della sintomatologia può variare da pochi giorni a due settimane (5) ed è caratterizzata dalla presenza di: • depressione, irritabilità, alterazione del tono dell’umore, crisi dì pianto, scarsa concentrazione, insonnia (sintomi psichici); • sensazione di gonfiore addominale, edemi periferici, tensione mammaria, mastodinia, palpitazioni, cefalea e vertigini (sintomi fisici). I meccanismi fisiopatologici responsabili della sindrome premestruale non sono stati ancora identificati in modo definitivo, tuttavia sono state proposte diverse ipotesi eziopatogenetiche: alterato rapporto estrogeni/ progesterone (deficit di progesterone); variazioni cicliche dei peptidi oppioidi endogeni e dei mediatori della trasmissione degli impulsi nervosi; alterazione della sintesi delle prostaglandine; alterazione del ricambio idrosalino da difetto o eccesso degli ormoni regolatori (ormone antidiuretico, aldosterone, cortisolo, etc..); eccesso di prolattina (5). Non esistono test diagnostici specifici per la sindrome premestruale. La diagnosi si basa su alcuni criteri clinici definiti dalla Associazione Americana di Psichiatria (29), che devono essere temporaneamente correlati al ciclo mestruale, insorgendo durante la fase luteinica e scomparendo dopo la comparsa delle mestruazioni. Per poter porre diagnosi di sindrome premestruale (5) devono essere presenti almeno cinque fra le seguenti manifestazioni cliniche (di cui una deve essere sempre tra le prime quattro):

1. depressione o disforia

2. marcata ansietà o tensione

3.labilità affettiva (insorgenza di tristezza, pianto)

4. irritabilità

5. diminuito interesse per le attività usuali

6. difficoltà di concentrazione

7. marcata perdita di energia

8. variazione dell’appetito (esagerata assunzione o eccessivo desiderio di cibo)

9. insonnia o sonnolenza

10. facilità alla stanchezza

11. sintomi fisici (tensione mammaria, edema).

La terapia della sindrome premestruale nell’adolescente deve essere mirata alla risoluzione della sintomatologia presentata dalla paziente (supporto psicoterapeutico per sintomi psichici; riduzione del consumo di tè, ceffè in caso di ansia, etc,,,) (26). In caso di dolore pelvico o cefalea è consigliabile l’utilizzo di analgesici, antiprostaglandinici e contraccettivi orali (5).

Dismenorrea Viene definita dismenorrea una mestruazione dolorosa, caratterizzata dalla presenza di disturbi generali o locali e da dolori che interessano in genere la regione pelvica e l’addome. La dismenorrea è stata segnalata nel 40%-70% delle ragazze di età compresa tra 12 e 17 anni e nel 15%-20% dei casi è di tale entità da indurre assenteismo scolastico o lavorativo (6). Tuttavia stabilire la reale prevalenza di tale alterazione mestruale è difficile, in quanto nella maggior parte dei casi le adolescenti non consultano il medico per questo problema (30). I dati disponibili in letteratura documentano che più del 98% delle adolescenti usa metodi non farmacologici (riposo, calore, distrazione) (31). In alcuni studi condotti su differenti popolazioni il 30-70% delle adolescenti assume occasionalmente analgesici (32,33) e il 57% ne assume una dose non terapeutica (33). La dismenorrea si distingue in una forma primaria, non sostenuta da patologia pelvica ed in una forma secondaria, conseguente a patologia pelvica. Nella dismenorrea primaria il dolore insorge generalmente con l’inizio del flusso mestruale o entro poche ore prima o dopo la comparsa del ciclo, raggiunge la massima intensità entro 24 h e può durare per 1-2 giorni (6). Il dolore, in genere crampiforme, intermittente, è localizzato a livello dell’area pelvica e può irradiarsi in regione inguinale, lombare e agli arti inferiori. A tale sintomatologia possono inoltre associarsi astenia (85%), nausea e vomito (89%), cefalea, perdita dell’appetito, “flushing”, modificazioni dell’umore (nervosismo, irritabilità, depressione) (6). La severità dei sintomi della dismenorrea è positivamente correlata con un menarca precoce e con un flusso mestruale di lunga durata ed intensità (34). Il meccanismo patogenetico alla base della dismenorrea primaria non è stato ancora completamente chiarito. La sintomatologia potrebbe essere spiegata dall’azione delle prostaglandine (PGE2 e PGF2 alfa) prodotte a partire da acidi grassi liberati dalle membrane cellulari danneggiate dell’endometrio (1), le quali agirebbero sul miometrio causando aumento del tono uterino a riposo, ischemia tissutale da ipercontrattilità uterina ed ipersensibilità delle terminazioni nervose (6). La dismenorrea di tipo secondario è meno frequente di quella primaria, interessa circa il 10% delle adolescenti. (6). Le cause più comuni di dismenorrea secondaria sono le seguenti: endometriosi (45%- 70%), patologie della vagina (imene imperforato, setti vaginali trasversi), della cervice (stenosi della cervice), patologie uterine (malformazioni congenite, adenomiosi, fibromi uterini), ovariche (cisti ovariche, neoplasie) e delle salpingi (flogosi pelviche, acute e croniche) (6). Nella dismenorrea secondaria il dolore è di tipo pelvico persistente e può associarsi a dispareunia e metrorragia. Dinanzi ad una paziente che riferisce dismenorrea è importante indagare l’ età del menarca, il pattern mestruale, il tempo di insorgenza e le caratteristiche (intensità e durata) del dolore mestruale, l’assunzione di farmaci analgesici e il loro effetto, l’attività sessuale dell’adolescente, l’utilizzo di metodiche di contraccezione (uso del condom), la familiarità. Nel sospetto di dismenorrea secondaria dovranno essere richieste indagini cliniche (visita ginecologica), laboratoristiche (VES, esame emocromocitometrico) e strumentali (ecografia uterina ed in casi selezionati laparoscopia) (6). Il trattamento di scelta si avvale dei FANS (naprossene, ibuprofene, ketoprofene) e deve essere iniziato idealmente 48h prima della comparsa del flusso mestruale, ma può essere iniziato anche alla comparsa del flusso. In caso di dismenorrea primaria non rispondente ai FANS può essere iniziata terapia ormonale con pillola a base di estrogeni e, in caso di sintomatologia severa, pillola a base di progestinico (Norgestrel o Levonorgestel) (6). Dinanzi ad una dismenorrea primaria non responsiva alla terapia con FANS e ormonale dopo un periodo di almeno tre mesi, bisogna sospettare che si tratti di una forma di dismenorrea secondaria, la cui terapia è mirata alla risoluzione della patologia sottostante (6).

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PCOS

Policistosi ovarica e dieta

 Le pazienti affette da sindrome da policistosi ovarica (PCOS) traggono evidenti benefici metabolici, ormonali e clinici dalla somministrazione di antiossidanti, ac. grassi monoinsaturi e polinsaturi e dalla riduzione del peso corporeo. In pazienti PCOS che hanno seguito una dieta eucalorica si sono evidenziati una diminuzione della secrezione di LH,  iperinsulinemia, insulino-resistenza, iperglicemia, ipercolesterolemia-LDL, ipertrigliceridemia e iperandrogenemia, ed una  depressione dell’attività dell’enzima P450c17α a livello ovarico. Sono invece potenziati l’attività dell’Insulin-like growth factor binding protein-I (IGFBP-1) e la secrezione epatica di sex hormone binding globulin (SHBG), Tutto ciò si traduce in aumentata percentuale di ovulazione spontanea e diminuzione di acne, irsutismo ed obesità (1,2).

E’ quindi estremamente utile approntare una dieta simile a quelle utilizzate per i pazienti affetti da diabete mellito (3) II, di tipo mediterraneo,2.000 Kcal,  bassa percentuale di grassi saturi (<5%), ipoglicidica (carboidrati <45%), iperproteica (15-20%) e con percentuale del 20% di ac. grassi mono-polinsaturi (4). E’ una dieta  in cui è abbondante la percentuale di alimenti ricchi di fibre (25 gr/die), frutta, verdure fresche, insalate, pesce di mare, olio di oliva, zuppe di verdure e cereali, riso, farro, orzo. Limitata invece deve essere l’assunzione di pane, pizza,  farina bianca, alcolici, birra, formaggi, dolci (5).

 I cibi ricchi di fibre sono crusca (40%), cacao,  pane, riso e pasta integrali, verdura cotta e cruda (carciofi, spinaci), legumi (piselli, fagioli), frutta. Si può integrare la quantità di fibra introdotta con l’alimentazione aggiungendo 2-3 cucchiai di crusca in polvere disciolte in acqua, nel latte, minestra, yogurt.

Omega 3 (EPA e DHA, ALA): sono acidi grassi polinsaturi, detti anche ac. grassi essenziali o EFA (Essential Fatty Acids) noti per la loro presenza nelle membrane cellulari e per il mantenimento della loro integrità, soprattutto del SNC, retina e globuli rossi. La principale fonte alimentare degli ω-3 è rappresentata dai pesci, in particolare quelli ad alto contenuto di grassi: merluzzo, salmone, aringhe, pesce azzurro.

 

 

 

 

Alimenti da evitare

 

-       Carni grasse: oca, maiale grasso, gallina, castrato;

-      Carni insaccate: coppa, cotechino, mortadella, salsiccia, salame, wurstel, zampone;

-      Pesci grassi: capitone, anguilla…

-      Salse grasse ed elaborate, fritture in genere;

-       Alcool e derivati

-       Limitare il consumo di dolci farciti con panna e creme in genere.

 

 

ARTICOLI CORRELATI 

 

References:

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Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Grazie. Enzo Volpicelli

Ginecologia

AUB (Abnormal Uterine Bleeding), Metrorragie

La metrorragia o sanguinamento uterino anomalo (AUB, Abnormal Uterine Bleeding) è una perdita di sangue atipica dalla cavità uterina al di fuori del flusso mestruale. Costituisce una evenienza frequente nella pratica clinica: episodi menometrorragici si presentano con una frequenza dell’11.4-13.2% nelle donne in età fertile con un trend che tende ad aumentare con l’età (1). Questa patologia inficia la capacità lavorativa e professionale delle pazienti affette, diminuisce la qualità della vita e necessita di farmaci molto costosi per la terapia (1-2). Il sintomo è molto aspecifico e la diagnosi differenziale non è sempre agevole con la sola anamnesi e con le metodiche di indagine tradizionali.
PCOS

PCOS diagnostica clinica

La diagnostica clinica della PCOS è estremamente eterogenea e variabile tale da complicare notevolmente l’iter diagnostico  reso non meno difficoltoso da un altrettanto complicato corredo di dati di laboratorio. La sintomatologia è caratterizzata principalmente da disordini mestruali, iperandrogenismo ed alterazioni metaboliche. Le alterazioni  ovariche funzionali e morfologiche, USG evidenziabili, saranno descritte in altri articoli.

Disordini mestruali: generalmente la presenza isolata di iperandrogenemia permette un’insorgenza normale del menarca seguito da cicli erratici (oligo-amenorrea), indolori e da anovulazione. Una modesta percentuale di  pazienti con iperandrogenismo presenta cicli mestruali regolari o intermittenti e fertilità spontanea. L’associazione con l’obesità complica il quadro clinico, caratterizzandolo di cicli mestruali abbondanti, metrorragie  disfunzionali,  iperplasia endometriale a causa dell’aromatizzazione periferica dell’androstenedione in estrone. Occasionalmente si riscontra anche carcinoma occulto dell’endometrio. Inoltre nelle pazienti obese con iperandrogenismo c’e una maggiore resistenza all’induzione dell’ovulazione. Nelle pazienti PCOS magre si evidenzia una maggiore frequenza di iperstimolazione ovarica severa (OHSS) nei cicli PMA tale da richiedere un protocollo specifico per la iperstimolazione ovarica (COH).
Galattorrea: conseguenza di una iperprolattinemia quasi sempre modesta <100 ng/ml). La galattorrea è  presente fino al 10 % delle pazienti con PCOS è probabilmente dovuta alla iperplasia delle cellule lattotrope ipofisarie ad opera dell’estrone a sua volta derivato dalla metabolizzazione periferica degli androgeni di origine ovarica e surrenalica.  Spesso si associano abbassamento del tono dopaminergico e iperattivazione degli oppioidi endogeni.
Iperandrogenismo (HA): distinguiamo un un HA biologico: T>50 ng/ml e LH/FSH >2  ed un HA clinico che presenta virilizzazione, irsutismo, acne e obesità addominale.
La virilizzazione interessa circa il 10% delle pazienti con PCOS ed é caratterizzata da approfondimento del tono della voce, aumentata massa muscolare, atrofia delle ghiandole mammarie, alopecia androgena, aumento della libido, e clitoridomegalia.  È espressione clinica dell’iperandrogenismo anche in assenza di alterazione dei dati di laboratorio.
L’obesità di tipo androgino: obesità con una distribuzione del grasso localizzato soprattutto a livello addominale e scapolare,  identificabile da un rapporto circonferenza vita/circonferenza fianchi (WHR) >0.85. L’obesità influisce direttamente sul metabolismo glicidico innescando il circolo vizioso di insulino-resistenza/iperinsulinemia/diabete tipo II.   E’ presente nel 50% delle donne con PCOS. Spesso si associa ad un aumento dei livelli sierici di trigliceridi, colesterolo LDL oltre che a iperinsulinemia come detto sopra.
Irsutismo: presenza di peli terminali, grossi, duri, lunghi, pigmentati in zone abitualmente glabre nelle donne o dotate di fine lanuggine viso, mento, torace, braccia, cosce.  E’ correlato con alcuni parametri tipici della PCOS che costituisce l’80% circa delle cause di irsutismo nelle donne, La gravità dell’irsutismo è correlato con  il grado di obesità, il tasso di testosterone sierico  (T), il volume ovarico,  l’ipoconcentrazione di FSH, l’alterato rapporto FSH/LH a favore di quest’ultimo. Il 60-65 % del testosterone circolante è legato alla TeGB (testosterone-binding globulin) denominata anche sex hormone-binding globulin (SHBG); il 35-40% è legato all’albumina con un legame a bassa affinità, e solo 1-2% del testosterone è libero. Nelle pazienti PCOS spesso si assiste ad una diminuita sintesi della SHBG epatica, a causa dell’obesità e della iperinsulinemia, per cui aumenta la percentuale di T sierico non legato (T free) e quindi prontamente disponibile per la sua attività androgenica. Non sempre però il grado di irsutismo è correlato con la concentrazione degli androgeni plasmatici che spesso risulta normale; c’è  quindi una maggiore sensibilità agli androgeni da parte dell’unità pilo-sebacea ed in particolare una iperattività della 5-α-reduttasi, enzima  che trasforma il T in DHT (diidrotestosterone) principale responsabile dell’irsutismo. L’aumentato metabolismo del T a livello dell’unità pilo-sebacea produce una diminuzione dei livelli plasmatici dell’ormone circolante e, per un fenomeno di feed-back positivo, un aumento della quantità totale prodotta creando così un circolo vizioso iperandrogenismo-irsutismo-iperandrogenismo. Da ricordare che l’attività della 5-α-reduttasi è amplificata anche da iperprolattinemia e iperestrogenemia quasi sempre presenti nelle PCOS.
Alopecia androgenetica: la perdita dei capelli tipicamente si riscontra a livello della sommità del capo e non sulla nuca. Facendo scorrere la mano sopra il cuoio capelluto, come ad accarezzare i capelli, “manovra della carezza”, é facile rendersi conto a vista di quanti sono i capelli corti e sottili (miniaturizzati). Un eccesso di capelli miniaturizzati indica un defluvio in anagen tipico dell’alopecia androgenetica.
Acne: gli androgeni stimolano l’attività mitotica delle ghiandole pilo-sebacee e la sintesi intracellulare dei lipidi (tab. 3). Alla iperproduzione di sebo, in mancanza di adeguata pulizia, consegue abnorme cheratinizzazione, colonizzazione batterica e flogosi locale. Anche il progesterone ha un’azione favorente l’acne; infatti l’acne aumenta nella fase luteinica e all’inizio della gravidanza. Gli estrogeni invece esplicano un’attività anti-acne (63-65).
Un profilo particolare presenta la Pre-PCOS che oltretutto offre un’altra teoria etiologica: LBW-early-life sequence[62].

 

ARTICOLI CORRELATI 

Diagnostica laparoscopica
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Queste pagine fanno parte del sito fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con link al sito www.fertilitycenter.it.

Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Grazie. Enzo Volpicelli

PCOS

PCOS definizione, sintomatologia, frequenza e classificazione

 

DEFINIZIONE:

La Policistosi Ovarica (PCOS) è una sindrome eterogenea caratterizzata da anovulazione cronica, elevati livelli di ormoni sessuali maschili (iperandrogenismo) e segni clinici di iperandrogenismo.  L’eterogeneità clinica è la regola in questo disturbo: la disfunzione ovulatoria si verifica nell’80-100% delle donne con PCOS, La morfologia ovarica policistica è presente nel 70-90%, l’iperandrogenismo nel 50-100% e la disfunzione metabolica nel 50-70% a seconda della tipologia metodologica utilizzata dai rispettivi ricercatori. Un Consensus Conference internazionale (1)  Rotterdam European Society for Human Reproduction/American Society of Reproductive Medicine (ASRM) del 2003  ha stabilito che la PCOS,  dopo l’esclusione di altre eziologie come l’iperplasia surrenale congenita, tumori secernenti androgeni, o la sindrome di Cushing, debba avere almeno due delle tre seguenti patologie:

1. oligovulazione e/o anovulazione

2. iperandrogenismo e/o iperandrogenemia

3. PCOM (Polycystic Ovary Morfology on ultrasound)

In pratica la PCOS è una sindrome caratterizzata dalla più ampia associazione di sintomi non sempre tutti presenti contemporaneamente. Nel 2012, un consensus di esperti del National Institutes of Health (NIH) ha espresso la convinzione che il nome PCOS  provochi confusione ed ostacoli alla comprensione della patologia e alla sua terapia non rappresentando in modo soddisfacente le manifestazioni anatomiche, cliniche e metaboliche di questa sindrome. Considerando l’iperandrogenismo  come elemento chiave di questa sindrome hanno suggerito che la sindrome sia chiamata anovulazione cronica iperandrogenica (HCA). L’individuazione anatomica delle ovaie policistiche, in assenza di iperandrogenismo e anovulazione, non è sufficiente per essere inclusa nella descrizione della sindrome, anche se si affida al suo uso per convenzione, non necessariamente alla correttezza (2-6).  Ed in ciò concordano con quanto si è concluso nel Consensus ESHRE del 2003.

 

E’ la più frequente patologia endocrina delle donne in età riproduttiva. Si accompagna spesso ad insulino-resistenza e conseguente iperinsulinemia e diabete mellito tipo II (10%). Nelle pazienti PCOS con infertilità e algia pelvica si sono riscontrate lesioni endometriosiche di I° e II° grado nel 74% dei casi (2).

La multifattorietà sintomatologica ed etiologica della PCOS consente diversi approcci a tale patologia e quindi, per una più approfondita comprensione, possiamo rappresentare almeno 3 diverse classificazioni: dinamica, etiopatogenetica e anatomo-patologica.

1°  Classificazione dinamica: basata suii livelli basali delle gonadotropine (Gn) e sulla risposta delle Gn ai test di stimolazione:

Tipo  I: appartiene la classica PCOS descritta da Stein-Leventhal nel 1935 (58) e catatterizzata da:

  • disordini di tipo mestruale (amenorrea,  ipomenorrea, oligomenorrea).  L’incidenza dei cicli mestruali normali è più frequente nelle pazienti irsute che nelle pazienti non irsute.
  • segni di iperandrogenismo (irsutismo, obesità di tipo ginoide o di tipo androide, acne,  seborrea, ipoplasia mammaria); Si può avere iperandrogenismo senza iperandrogenemia oppure iperandrogenemia senza iperandrogenismo.
  • ovaie policistiche bilaterali con cisti  multiple di dimensioni variabili, iperplasia e fibrosi dello stroma, iperplasia della teca interna, ispessimento sclerotico della superficie ovarica dovuto ad una aumentata collagenizzazione.
  • caratteristica della sindrome secondo gli AA. era la risposta favorevole alla resezione cuneiforme delle ovaie.
  • gli AA esclusero quei casi con ovaie multicistiche di dimensioni normali (attualmente classificate come ovaie multifollicolari dell’adolescenza)
  • gli AA inoltre esclusero anche i casi di ipertecosi -cellule stromali luteinizzate separate dai follicoli-. Le donne con ipertecosi producono più testosterone e conseguentemente sono più virilizzate di quelle con PCOS.

 - Caratteristiche della  PCOS sec. STEIN LEVENTHAL (Tipo I)

Disordini mestruali Segni di iperandrogenismo Alterazioni ovariche

Amenorrea 5%

Irsutismo

cisti multiple di dimensioni variabili

Ipomenorrea

Alopecia androgenetica

iperplasia dello stroma

Oligomenorrea 85%

obesità di tipo ginoide

fibrosi dello stroma

Cicli normali 10%

Acne

Collagenizzazione della superficie ovarica

Seborrea

ipoplasia mammaria

 

Tipo II comprende forme iniziali della sindrome con livelli sierici di LH normali o di poco aumentati, lieve   iperandrogenismo e da ovaie di poco o nulla aumentate di volume pur presentando un certo grado di ipertecosi ovarica.

L’ovaio multifollicolare invece è una patologia che presenta solo un quadro ecografico di micropolicistosi ovarica, con minimo o assente aumento di volume e  apparentemente senza implicazioni cliniche.

 - Classificazione dinamica della PCOS:

PARAMETRI TIPO I: (Stein-Lev. Classica)

TIPO II:

(Forme lievi, iniziali)

  • LH
+++

+ – -

  • FSH

+ –

+ – - -
  • LH/FSH

> 3

< 2

  • ·Risposta al test Gn-RH
+++   “esplosiva”

+

  • Test al clomifene

+ + +

+

  • D-4-Androstenedione [3]

++

+

  • ·Integrità del feed-back estrogenico positivo e negativo

+++

+

  • 17- KS urinari e 17-OHCS urinari (DHEA-S)
+ ++
  • Iperandrogenismo

++

+

  • Ovaie aumentate di volume

+++

+

  • Ipertecosi ovarica

++

+

  • ·Aumento di spessore della corticale

+ +

+

  • numero di follicoli 

(diametro 2-10 mm)

>12

7-10

 

2°  Classificazione etiopatogenetica: in base alla sede di origine del primum movens ipotizzato:

  • patologia centrale,
  • etiologia di origine ovarica,
  • etiologia di origine surrenalica
  • alterazioni geniche
  • fattori esterni pre-natali e post-natali

3°  Classificazione anatomopatologica: in 4 tipi: dal tipo I al tipo IV diminuisce il numero delle cisti e aumenta il numero dei follicoli atresici e l’iperplasia stromale.

-        CLASSIFICAZIONE ANATOMOPATOLOGICA DELLA PCOS

TIPO I

TIPO II

TIPO III

TIPO IV

Numero di cisti

++++

+++

++

+

Follicoli atresici

+

++

+++

++++

Ipertecosi

+

++

+++

++++

 

FREQUENZA: La PCOS presenta una frequenza del 2-20% a seconda dei criteri con cui viene valutata dai diversi Autori. È accettabile il dato di 5% delle donne in età fertile. La frequenza aumenta di molto nelle donne affette da diabete  mellito di tipo II e di insulino resistenza (16). Non ci sono correlazioni con la razza. L’incidenza di PCOS in madri e sorelle di pz PCOS è rispettivamente del 24% e del 32% (27).  L’insorgenza è tipicamente dell’età puberale (puberal onset). In quest’epoca la base funzionale ovarica è particolarmente favorevole allo sviluppo di situazioni di iperandrogenismo e anovularietà (42).

Un profilo particolare presenta la Pre-PCOS che oltretutto offre un’altra teoria etiologica: LBW-early-life sequence.

Argomenti correlati:


BIBLIOGRAFIA:

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La struttura fisiopatologica primaria di questa sindrome consiste nella presenza cronica e persistente di livellli elevati di LH con un rapporto LH/FSH superiore a 3, con un certo grado di iperandrogenismo ovarico e di iperestrogenismo relativo, e con ovaie ingrandite e policistiche (tab. 0-1).

 

Tab. 0-1  CARATTERISTICHE PRINCIPALI DELLA PCOS
LH elevato
LH/FSH > 3
Iperandrogenismo ovarico (Androstendione e Testosterone)
Ovaie ingrandite e policistiche

 

 

L’espressione clinica di questa struttura endocrina (irsutismo, obesità, iperinsulinismo e acantosi) non presenta elementi cruciali nel definire la sindrome (tab. 0-2).

 

Tab. 0-2 – SEGNI CLINICI DELLA PCOS
Irsutismo
Obesità
Iperinsulinismo
Acantosi ***

 

*** Acanthosis nigricans : la pelle appare ispessita, con pigmentazione brunastra e superficie ruvida, talvolta verrucosa, limitata solitamente al collo e alle ascelle. Questo fenomeno si accompagna ad insulino-resistenza, essendone, anzi, una spia. In questo caso, la grave insulino-resistenza è sproporzionata rispetto alle condizioni associate di iperandrogenismo e obesità ; le lesioni della pelle sembrano essere causate dall’iperinsulinemia.

Esiste un accordo generale sull’insorgenza puberale della micropolicistosi ovarica, anche se non esiste alcuno studio accettabile che documenti le prime tappe della malattia.

DD adolescenti con LH elevato/PCOS

Confrontando le caratteristiche endocrine delle adolescenti PCOS con quelle delle anovulatorie con LH alto – il cui profilo circadiano è effettivamente diverso da quello delle adolescenti anovulatorie con LH normale (Fig. 2) – si rileva che gli aspetti secretori dell’LH sono sovrapponibili dal punto di vista sia episodico che circadiano, così come l’iperandrogenismo.  Nonostante l’impressione coincidenza di queste importanti carat-teristiche, non sembra che queste ragazze possono essere classificate come PCOS.

La nostra opinione é che le caratteristiche PCOS-simili delle adolescenti appartengono a sentieri funzionali endocrini ed ovarici che mostrano, a differenza della PCOS, una grande plasticità durante il periodo di sviluppo che può condurre alla maturità in alcuni soggetti.

La riduzione dei livelli medi di LH e quindi anche di androgeni é infatti sostenuta da una diminuzione della frequenza e dell’ampiezza delle pulsazioni che si accompagna alla scomparsa del ritmo circadiano invertito nei soggetti che acquisiscono la capacità ovulatoria (Fig. 3). D’altra parte, la persistenza di caratteristiche simil-PCOS oltre l’adolescenza indica probabilmente la strutturazione irreversibile di un’anoma-lia endocrina.

Sfortunatamente non é ancora possibile identificare un indice significativo di avvenuta transizione dall’adolescenza all’età adulta, così come attualmente è assai difficile documentare quali siano i fattori cruciali responsabili del viraggio verso la normale ovulatorietà o verso la patologia manifesta in queste giovani donne.

 

 

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[1] PCOM = Polycystic ovary morphology on ultrasound

[2] HA clinico: virilizzazione, irsutismo, acne, obesità addominale; HA biologico: T>50 ng/ml e LH/FSH >2

[3] In condizioni normale è secreto al 50% dall’ovaio e al 50% dal surrene mentre nella PCOS 1 è secreto quasi esclusivamente dall’ovaio. Dalla sua conversione epatica ed extra-epatica deriva il testosterone plasmatico; anche l’aumento dell’estradiolo e soprattutto dell’estrone derivano dalla conversione periferica dell’Androstenedione.


Contraccezione

Contraccezione, metodi naturali (Ogino-Knaus, temperatura basale, Billings)

  INDICE
  Introduzione

Metodi naturali

Ogino-Knaus
Termico (temperatura basale)
Billings (muco cervicale, ovulazione)

Metodi meccanici

Condom
IUD
Diaframma

Metodi chimici

Creme, candelette, spray spermicidi

Contraccettivi ormonali

Cerotti
Pillola combinata
Pillola sequenziale
Minipillola
Pillola pre-coitale
Pillola post-coitale
Preparati iniettabili long-acting
Anelli vaginali medicati   (Nuvaring)
Impianti sottocutanei

 

Appartiene alla civiltà egizia il più antico documento medico che accenna con chiarezza a metodi contraccettivi: è il papiro di Ebers  (1500 a. C.) in cui si consiglia l’impiego di un tampone vaginale di foglie di acacia, pasta di datteri e miele.

Esporsi ai venti del sud era considerato un rimedio contraccettivo dai Greci perché le donne del sud della Grecia erano meno fertili delle altre donne greche.

Il metodo più originale è certamente quello adottato dalle matrone romane (sec. Giovenale e Marziale): fare sesso con schiavi eunuchi.

Nel 1930  i vescovi anglicani approvano l’uso limitato del controllo delle nascite suscitando l’anatema di Papa Pio XI.

Nel 1952  John Roch in collaborazione con Pincus inizia la prima sperimentazione di un preparato ormonale contraccettivo su 50 donne nel Massachusetts.

Nel1961: Bayer Schering Pharma immette in commercio  Anovlar®, la prima pillola anticoncezionale in Europa.

METODI NATURALI

A)    Ogino-Knaus

B)     Termico (temperatura basale)

C)     Billings (muco cervicale)

 Si basano sui seguenti presupposti biologici:

  • Cicli regolari con ovulazione 14 giorni prima della mestruazione successiva.
  • Fecondabilità degli spermatozoi depositi in vagina per 47-72 ore.
  • Fecondabilità dell’uovo solo nelle 24 ore seguenti all’ovulazione.

 A)        Ogino-Knaus: si registra un numero sufficientemente ampio di cicli mestruali (6-12), si sottrae 18 dal numero di giorni del ciclo più corto, e 11 dal numero dei giorni di quello più lungo per il periodo osservato. Si ottengono due numeri che indicano rispettivamente il primo e l’ultimo giorno del periodo di rischio in cui si debbono sospendere i rapporti. Il metodo é più sicuro in presenza di cicli regolari; L’Indice Pearl varia a seconda che si abbiano rapporti prima o dopo il periodo rischioso. Infatti il periodo che precede i giorni fertili é considerato possibilmente fertile mentre il periodo che segue si considera virtualmente fertile: l’Indice di Pearl é di circa il 30% anni-donna.

 B)        Metodo termico: si registra al mattino, prima di alzarsi, con apposito termometro, la temperatura basale (TB) del corpo, rettale, orale o vaginale. La  TB presenta un andamento bifasico durante il ciclo mestruale. Sui 36,5 °C  nella prima metà del ciclo sotto l’effetto degli estrogeni, si innalza intorno ai 37 °C nella seconda metà per effetto del progesterone. Il periodo sicuro è quello che segue di 2-3 giorni l’innalzamento della temperatura. L’Indice di Pearl è variabile dal 4% al 20% anni donna.

 

C) Metodo Billings: Il metodo deve il suo nome a John Billings (1918-2007), il medico australiano che lo mise a punto insieme alla moglie Evelyn. Questo metodo, in associazione con l’Ogino-Knaus prende il nome di Metodo Sintotermico.

Nel periodo periovulatorio il muco cervicale assume un aspetto fluido, filante, trasparente, simile all’albume d’uovo.  E’ proprio questo tipo di muco che permette agli spermatozoi di sopravvivere fino a 3-5 giorni in attesa che avvenga l’ovulazione. E’ stato anche dimostrato come questo muco riesca a catturare gli spermatozoi e a parcheggiarli nelle cripte ghiandolari della cervice, per essere poi rilasciati a gruppi in direzione delle tube. 

E’ possibile estendere il filamento di muco, fra indice e pollice o fra due vetrini,  senza che esso si rompa (Spinbarkeit). Si calcola che questo aspetto sia presente nel 70% delle donne. Il periodo fecondo inizia quando compare il muco con le caratteristiche sopra indicate, e termina 4 giorni dopo la sua scomparsa.

Dopo l’ovulazione il muco cervicale si ispessisce sotto l’azione del progesterone secreto dal corpo luteo. Il muco cervicale fa da tappo al canale cervicale e non permette il passaggio di altri spermatozoi. La donna avverte un’immediata sensazione di “asciutto”. Questo significa che il giorno precedente ha rappresentato il picco della fertilità che corrisponde al giorno dell’ovulazione. Dopo 14 giorni inizierà il flusso mestruale.

L’Indice di Pearl varia tra 1,4 e 25% anni donna. 

Fattori che possono interferire con analisi e valutazione del muco  cervicale:

  • Infezioni vaginali
  • Lavande vaginali interne
  • Somministrazione di alcuni farmaci
  • Presenza dello sperma
  • Utilizzo di  ovuli vaginali
  • Utilizzo di spermicidi
  • Utilizzo di lubrificanti
  • Anovulazione
  • Disovulazione
  • Oligomenorrea
  • Amenorrea
  • Stress

Indicazioni dei metodi naturali: sono praticabili anche dalle coppie cattoliche osservanti e sono consigliabili in tutti i casi in cui non é possibile l’assunzione di farmaci contraccettivi o l’impiego di dispositivi intrauterini.

Vantaggi dei metodi naturali:

  • non si richiede controllo medico
  • hanno un  minimo costo di utenza.
  • Non si impiegano dispositivi o sostanze farmacologiche. 

 Svantaggi dei metodi naturali:

  • difficile applicazione corretta.
  • Non possono essere usati in caso di irregolarità del ciclo e di episodi febbrili.
  • Non si individua in anticipo il periodo ovulatorio.
  • Determinano lunghi periodi di astinenza. 

 Controindicazioni: nessuna.

L’indice di Pearl è un indice utilizzato nella statistica clinica per valutare l’efficacia di un certo metodo contraccettivo. Si basa sul numero di gravidanze insorte in 100 donne che hanno usato un certo metodo contraccettivo nell’arco di un anno. Più è basso l’indice di Pearl, più il metodo è sicuro.

 

 

 Queste pagine fanno parte del sito fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con link al sito www.fertilitycenter.it.

Ringrazio i lettori per la cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

 Enzo Volpicelli.

 

BIBLIOGRAFIA:

  1. Marcelle I. Cedars: “Triphasic oral contraceptives: review and comparision of various regimens” Fertil Steril, 77,1, 2002,1-14
  2. Vessey M, Painter R, Yeates D.: “Mortality in relation to oral contraceptive use and cigarette smoking”. Lancet. 2003 Jul 19;362(9379):185-91.
  3. Obstetrics & Gynecology, 105: 811
  4. Speroff L, Fritz MA (2005). Endometriosis. In Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 7th ed., pp. 1103–1133. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.
  5. Trussell J (2007). Choosing a contraceptive: Efficacy, safety, and personal considerations. In RA Hatcher et al., eds., Contraceptive Technology, 19th ed., pp. 19–47. New York: Ardent Media.