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Gravidanza, Novità

Odontostomatologia e gravidanza

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STUDIO ODONTOIATRICO POLISPECIALISTICO

DOTT. NINO PICCIRILLO Odontoiatra

DOTT. FABIO EQUITANI Odontoiatra

Caserta Via Ferrarecce 121

tel. 0823-35.18.37   cell. 347-12.17.349     e-mail: ninopiccirillo@libero.it

PATOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA IN GRAVIDANZA

INTRODUZIONE

Lo stato gravidico è di per sé stesso un fattore di rischio per la salute dentale. Un vecchio detto dice “un dente perso per ogni figlio”; sembra un proverbio della tradizione popolare ma spesso ciò corrisponde ai fatti. I cambiamenti ormonali, l’aumentata percentuale di batteri gram-negativi, la diminuzione del pH delle ghiandole salivari costituiscono una serie di fattori cariogeni o comunque favorenti l’insorgere o l’aggravarsi  di patologie odontostomatologiche.  L’impregnazione ormonale gravidica di HCG, Prolattina, Estrogeni, Progesterone e relaxina raggiunge concentrazioni sieriche e tissutali molto superiori a quelle delle donne non gravide. A livello delle cellule epiteliali gengivali esistono numerosi recettori citoplasmatici per tali ormoni  che creano  un milieu idoneo per insorgenza della gengivopatia  gravidica, molto comune nelle gestanti al II°-III° trimestre. Il progesterone inibisce l’azione dei linfociti T e induce la sintesi di prostaglandine (PGE), mediatori dell’infiammazione, e il rilascio di istamina ed enzimi proteolitici da parte dei mastociti; L’azione degli estrogeni sulle mucose orali si esplica con un ispessimento del tessuto epiteliale con aumentata desquamazione; gli estrogeni aumentano la vascolarizzazione, con conseguenti edema e tendenza alla gengivorragia. La relaxina, agendo sul rilasciamento della muscolatura liscia viene a incidere sulla stabilità del desmodonto favorendo il vacillamento dei denti (1,10).

Le modificazioni salivari:

  • l’aumentata secrezione di mucina favorisce l’adesione dei batteri alla mucosa gengivale (tab. 1).
  • La diminuzione del pH favorisce la proliferazione dei batteri gram-negativi

Due possibili quadri di patologia orale possono essere identificati nella donna in gravidanza: la gengivite e l’epulide gravidica.

1) la gengivite gravidica:   ha una prevalenza che varia dal 35 al 100% e un andamento in relazione a livelli delle gonadotropine ipofisarie FSH  (Ormone Follicolo Stimolante) e LH (Ormone Luteinizzante).  La gengivite aumenta progressivamente dal primo al quarto mese, si mantiene stabile dal quarto all’ottavo mese, per poi regredire nell’ultimo mese. Il suo instaurarsi è favorito dalla

                                 gengivite gravidica

vasodilatazione indotta dagli ormoni e da un viraggio microbiologico a favore degli anaerobi. In particolare Prevotella intermedia ha un notevole incremento nelle donne in gravidanza (12). La  gengivite gravidica è il risultato di una combinazione di stimoli fisiologici, di un aumentata risposta alla placca batterica e di un deficit di vitamina C (10,11) e vitamina D.

Diversi studi hanno dimostrato le funzioni immunosoppressive degli ormoni durante la gravidanza. In questa fase, infatti, si riduce l’attività delle cellule aspecifiche di difesa e dei fibroblasti, ma soprattutto quella dei linfociti T. I linfociti T delle donne in gravidanza hanno una ridotta attività proprio verso Prevotella Intermedia, maggiore responsabile batterico della gengivite gravidica (12).  Tale lesione può essere ridotta sottoponendo la paziente a cicli d’igiene professionale e personale domiciliare  con rigorose metodiche di igiene orale sia mediante una corretta tecnica di spazzolamento, sia con l’ausilio di altri mezzi come il filo interdentale, lo spazzolino interdentale, semplici strumenti per il controllo della formazione della placca batterica negli spazi tra un dente e l’altro. Inoltre è consigliabile in tali periodi l’ausilio di prodotti per il controllo chimico della placca batterica. I migliori, certamente, sono i colluttori a base di Clorexidina, la piu’ efficace sostanza antiplacca, o sciacqui a base di Triclosan. E’ consigliabile anche l’uso di collutorio al fluoro e l’integrazione dietetica con vitamina C e β-carotene che stimolano le proprietà di difesa e di cicatrizzazione gengivale. Non curata, la gengivite gravidica può condurre a formazione di tasche purulenti  parodontali e recessioni gengivali. Clinicamente le modificazioni gengivali riscontrate sono illustrate nella tabella 2.

 2)  epulide gravidica: Le forme di gengiviti più accentuate sono caratterizzate da una proliferazione epiteliale che nelle zone interincisive assume il quadro di una papillite, a volte così sviluppata da essere nota anche come tumore gengivale o epulide gravidica. Quest’ultima è un granuloma piogenico gengivale, indolore, rotondeggiante, sessile o peduncolare, di consistenza elastica o semisolida, di superficie liscia o moriforme, con un colorito che va dal rosa al rosso al violaceo, a seconda della struttura dell’epulide. L’epitelio di rivestimento si presenta talvolta ulcerato, talora ispessito con impronta acantosica. Ha generalmente una forma rotondeggiante raggiungendo anche il volume di una ciliegia. Per quanto riguarda la sua istogenesi si ritiene che il mesenchima del legamento alveolo-dentale sia il punto di partenza. La lesione, sempre in rapporto ad uno o più denti, non invade l’osso sottostante, anche se aumentando volumetricamente può determinare alveolisi, diastemi e mobilità dentale. Sedi frequenti di riscontro sono a carico del mascellare superiore, nell’area compresa tra canino e canino. La sua exeresi è raccomandata solo dopo il parto, quando può regredire riducendosi a una piccola massa fibrosa. La sua rimozione durante la gravidanza può essere indicata solo da un grave deficit estetico o dall’accumulo di placca, ma è caratterizzata da possibili recidive nei mesi successivi.

3)   Iperplasia gengivale: I fattori ormonali hanno proprietà vasoattive stimolano la proliferazione e l’iperplasia gengivale in concomitanza con stimoli di natura infettiva provenienti da denti cariati o da radici necrotiche, oppure stimoli meccanici da otturazioni debordanti nella regione del colletto, da protesi fisse o mobili imperfette o parodontiti a carattere distrofico infiammatorio. Tale lesione può comparire comunque dal 3° mese di gravidanza ed esistono buone possibilità di regressione dopo il parto.

5)    lesioni cariose in relazione alla presenza di determinati fattori, zuccheri e batteri, in grado di promuovere nuove carie o di accelerare il decorso di quelle preesistenti. In passato si pensava che la forte incidenza della carie nella gravida fosse dovuta a sottrazione di sali minerali, costituenti importanti di smalto e dentina, da parte del feto per il suo necessario sviluppo.

INTERVENTI ODONTOIATRICI IN GRAVIDANZA: premesso che la gravidanza induce una minore resistenza allo stress psico-fisico e quindi agli inteventi odontoiatrici, la gravidanza in normale evoluzione non rappresenta una controindicazione al trattamento odontoiatrico. I problemi sorgono in caso di gravidanze a rischio e nei casi in cui è necessario somministrare farmaci, soprattutto nel I° trimestre.  In tal caso  l’intervento odontoiatrico dovrebbe essere rinviato, se possibile, al II° trimestre della gestazione quando possono essere effettuate le operazioni ritenute indispensabili quali: le terapie della carie, le estrazioni e le terapie endodontiche sugli elementi che presentano patologie periapicali. In ogni caso, qualora l’odontoiatra è costretto ad intervenire e si richiede l’impiego dell’anestesia, la scelta dell’anestetico deve essere effettuata con particolare attenzione e richiede una  particolare conoscenza della sostanza impiegata, del suo meccanismo di azione, dei probabili effetti collaterali e della sua capacità di attraversare la barriera placentare. Nel III° trimestre la resistenza allo stress è ancora minore per le aumentate richieste funzionali e alterazioni fisiologiche: ipotensione arteriosa, tachipnea, dispnea, tachicardia con conseguente facile affaticabilità e rischio di lipotimia.

Lidocaina: è il più comune tra gli anestetici locali utilizzati. Caratterizzato da un breve periodo di latenza, presenta una buona attività anestetica e di superficie. In sede di applicazione, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Questo deve essere usato in gravidanza solo in caso di effettiva necessità tenendo presente che i possibili rischi sono rappresentati da insufficienza utero-placentare e da alterazioni comportamentali del neonato.

Mepivacaina: è un anestetico locale di tipo amidico a lunga durata di azione. In sede di applicazione l’anestetico, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Il suo picco ematico dipende da vari fattori quali il tipo di blocco, la concentrazione della soluzione e la presenza o l’assenza dell’adrenalina. Quest’anestetico è controindicato nei casi di gravidanza accertata o presuta in quanto sono stati dimostrati effetti nocivi sul prodotto del concepimento che comportano bradicardia e acidosi fetale, anche quando le concentrazioni fetali sono uguali o inferiori a quelle materne.

Prilocaina: il suo uso è particolarmente sconsigliato in gravidanza in quanto può danneggiare il prodotto del concepimento nei due seguenti modi: causando metaemoglobinemia nel feto per un deficit di metaemoglobine reduttasi eritrocitaria oppure causando metaemoglobinemia nella madre e quindi diminuendo la disponibilità di ossigeno disponibile per i tessuti fetali. La donna gravida, per la sua particolare condizione che la espone a diverse complicazioni, deve essere considerata nell’ambito dell’odontoiatria un paziente a rischio, i trattamenti a cui deve essere sottoposta e che richiedono l’uso degli anestetici locali possono essere eseguiti tenendo presente alcuni semplici accorgimenti:

  • consultare il ginecologo per conoscere lo stato psico-fisico della paziente; 
  • considerare il periodo gestazionale in cui si effettua il trattamento evitando di agire nel I° trimestre e scegliendo di preferenza il II° trimestre; 
  • adottare sedute terapeutiche brevi;
  • Collocare la paziente in una posizione comoda, seduta e dando la possibilità di cambiare la posizione a richiesta della paziente, anche a brevi intervalli;
  • usare anestetici locali senza vasocostrittore e nella minima dose efficace avendo cura di effettuare sempre l’aspirazione durante l’iniezione dell’anestetico.I vasocostrittori possono indurre direttamente contrazioni uterine e ipossia fetale mediante vasocostrizione dei vasi placentari con efficacia dose-dipendente.
Protossido d’azoto: La sedoanalgesia con protossido d’azoto non è consigliata nel primo trimestre di gravidanza a causa di un possibile effetto teratogeno e fetotossico dimostrato peraltro solo negli animali a seguito di somministrazione prolungata. Nella specie umana, indagini condotte per esposizioni prolungate e ripetute (superiore alle nove ore alla settimana) hanno evidenziato un aumento di aborti spontanei tra le mogli di dentisti e un aumento di anomalie congenite e aborti nelle assistenti alla poltrona; non esiste, comunque, dimostrazione che singole esposizioni inferiori a 30 minuti si associno a rischio significativo. E’ consigliato di mantenere una percentuale di O2 >50%, e somministrare O2 al termine della seduta.
Antibiotici: l’aumentata volemia, i fenomeni di iperemesi, la diminuzione di globuline carrier e delle percentuali di albumina e l’aumentata escrezione renale comportano una diminuzione dell’efficacia degli antibiotici alle dosi normali per una donna non gravida. D’altra parte occorre valutare il rischio teratogeno di alcuni farmaci come le tetracicline specialmente nel 1° trimestre in cui avviene l’organogenesi fetale. Gli unici antibiotici ritenuti sicuri sono le penicilline (ampicillina, amoxicillina, bacampicillina) ed, in caso di allergia alle penicilline, i macrolidi (eritromicina, Azitrocin®, Ribotrex®, Trozocina®, Zitromax®. Veclam®, Klacid®).

In conclusione: le infezioni stomatologiche e dentarie vanno trattate, possibilmente nel II°-III° ma anche nel I° trimestre nei casi più gravi. Occorre ricordare che ciascun presidio diagnostico e terapeutico, se usato con criterio e cautela, sarà sicuramente meno pericoloso per la salute della donna e del feto di uno stato infettivo o di dolore acuto (7). L’infezione non trattata si associa infatti a sofferenza fetale, ritardato accrescimento fetale (IUGR), parto prematuro e possibile mortalità fetale. La cautela e la “dolcezza” delle manovre ricordando che gli stessi interventi odontoiatrici possono essere causa di aborto nel I° trimestre e parto prematuro nel II°-III° trimestre mediante l’ipersecrezione di prostaglandine, PGF2α in particolare, e di ossitocina (4). Molto utile la presenza del ginecologo di fiducia, obbligatoria in caso di gravidanze a rischio.

Radiazioni in gravidanza: In qualunque momento, e non solo durante la gravidanza, qualunque indagine radiografica deve in primo luogo essere giustificata;  bisogna evitare radiografie durante il primo trimestre di gravidanza e ricorrervi solo in casi di assoluta necessità, a causa dei possibili effetti teratogeni dei raggi X. Due sono inoltre gli elementi da considerare: la dose di radiazioni trasmessa e assorbita (misurata in milliGray (mGy) e la regione esaminata. Nelle radiografie dentarie, la dose trasmessa da ogni singola radiografia è molto bassa, e la regione esaminata non è in prossimità della pelvica, né incrocia il suo asse durante la radiografia. Grazie a un centraggio adeguato e all’uso di particolari coperture protettive poste sul torace e sul ventre della paziente, la radiografia dentaria non è suscettibile di recare pregiudizio al nascituro.

Parti prematuri e patologia odontostomatologica: Dal punto di vista medico, la nascita di un bambino pretermine e sottopeso è un evento infausto giacchè si associa ad un elevato rischio di morte neonatale. Tra i fattori di rischio conosciuti, vi sono anche le infezioni materne generalizzate o localizzate dal momento che i batteri e i loro prodotti metabolici possono raggiungere attraverso il circolo ematico le membrane placentari e il liquido amniotico, con effetti dannosi sulla madre e sul feto. Alla luce di tale riscontri, è ragionevole ritenere la malattia parodontale come un fattore di rischio per alterazioni di sviluppo del feto e per il parto prematuro. Un recente studio ha messo in evidenza che il rischio di dare alla luce un bambino pretemine sottopeso in madri con scadenti condizioni di igiene orale è più alto di almeno tre volte rispetto a madri con gengive sane (6-8)

Igiene dentaria: Le modificazioni stomatologiche prima evidenziate richiedono una maggiore attenzione per l’igiene orale in gravidanza con lo spazzolamento dentario tre volte al dì, filo interdentale e collutorio ogni giorno.  La gravida inoltre dovrebbe sottoporsi ad almeno 2 visite odontoiatriche di controllo nel corso della gravidanza per prevenire o arrestare  alterazioni gengivali specifiche, patologia cariosa o tartaro (5).  La gravidanza però non è responsabile dello sviluppo di carie dentarie nè della formazione del tartaro che è bene rimuovere in gravidanza preferendo sedute brevi e ripetute soprattutto nel caso in cui vi sono notevoli quantità di tartaro da rimuovere. Nel caso di gengiviti o parodontiti le sedute dovrebbero essere bimestrali o mensili e dovrebbero continuare anche nel periodo dell’allattamento.  E’ importante che l’igienista insegni alla paziente le corrette manovre di igiene orale, risponda ad eventuali dubbi della paziente la quale ,riscontrando spesso sanguinamento gengivale nel corso delle procedure di pulizia, le sospende aggravando le condizioni orali. Nel caso di pazienti che stanno affrontando gli ultimi mesi di gestazione, è opportuno che l’igienista  si adoperi per trovare  la posizione più confortevole alla poltrona, per rendere meno fastidiosi eventuali dolori alla schiena o meno difficoltosa la respirazione.  L’igienista dovrà consigliare alla paziente gravida soluzioni o gel al fluoro da utilizzare dopo le sedute di igiene orale,soprattutto se sono state riscontrate diverse carie o sono presenti numerosi restauri (3).

Non esistono prove che la somministrazione sistemica di fluoro durante la gravidanza comporti benefici particolari nella futura dentizione del bambino mentre, è certo il beneficio di una sana alimentazione ricca di fibre, latte e verdure. Importante è invece la somministrazione  di preparati contenenti fluoro fin dalla nascita al bambino. A seconda della quantità di fluoro nelle acque potabili, la fluoroprofilassi fino al tredicesimo anno d’età determina una prevenzione della carie dell’80% (5).

 

Bibliografia

  1. G. C. Armitage, “Periodontal disease and pregnancy: discussion, conclusions, and recommendations,” Annals of Periodontology, vol. 6, no. 1, pp. 189–192, 2001.
  2. Favero C. Piovesana C. Bortoluzzi P. ,”Dentistry & Medicine” Ed. Griffin 2008 Valletta G. “Clinica Odontostomatologica”
  3.  H.F.Wolf, F.M. e K.H. Rateitschak “Parodontologia” Ed.Masson 2004
  4. John Silness, and Harald Löe: “Periodontal Disease in Pregnancy II. Correlation Between Oral Hygiene and Periodontal Condition”. Acta Odontologica Scandinavic1964, Vol. 22, No. 1 , Pages 121-135
  5. Dolapo A. Babalola and Folashade Omole; “Periodontal Disease and Pregnancy Outcomes”. Journal of Pregnancy Volume 2010 (2010), Article ID 293439, 4 pages
  6. S. Offenbacher, D. Lin, R. Strauss, et al., “Effects of periodontal therapy during pregnancy on periodontal status, biologic parameters, and pregnancy outcomes: a pilot study,” Journal of Periodontology, vol. 77, no. 12, pp. 2011–2024, 2006.
  7. M. K. Jeffcoat, J. C. Hauth, N. C. Geurs, et al., “Periodontal disease and preterm birth: results of a pilot intervention study,” Journal of Periodontology, vol. 74, no. 8, pp. 1214–1218, 2003
  8. N. J. López, P. C. Smith, and J. Gutierrez, “Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial,” Journal of Periodontology, vol. 73, no. 8, pp. 911–924, 2002.
  9. Y. W. Han, R. W. Redline, M. Li, L. Yin, G. B. Hill, and T. S. McCormick, “Fusobacterium nucleatum induces premature and term stillbirths in pregnant mice: implication of oral bacteria in preterm birth,” Infection and Immunity, vol. 72, no. 4, pp. 2272–2279, 2004.
  10. HILMING F.: “Gingivitis gravidarum; studies on clinic and on etiology with special reference to the influence of vitamin C”.Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1952 Jul;5(7):734-51.
  11. KUTSCHER AH.: “Failure of vitamin C, rutin, vitamin P, and vitamin K in the treatment of pregnancy gingivitis”. Am J Obstet Gynecol. 1951 Jun;61(6):1348-53.
  12. Hiroshi Maeda et al: “Quantitative real-time PCR using TaqMan and SYBR Green for Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, tetQ gene and total bacteria”. FEMS Immunology & Medical Microbiology Volume 39, Issue 1, pages 81–86, October 2003
Ginecologia, PMA

Fibromatosi uterina e fertilità

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FIBROMATOSI UTERINA e FERTILITA’

La relazione tra la fibromatosi uterina e l’infertilità rimane una questione critica e irrisolta. I fibromi da soli sembrano essere causa di infertilità in circa il 10% delle  coppie infertili; inoltre la fibromatosi uterina spesso si associa ad altre patologie di infertilità (1-3).  

Fisiopatologia – due sembrano essere i momenti eziologici principalmente coinvolti nel determinare l’infertilità:

1) aumento della peristalsi – Durante la fase di impianto la peristalsi uterina è fortemente ridotta per facilitare l’annidamento della blastula nell’endometrio. Invece la presenza di fibromi intramurali e sottomucosi  provoca un aumento della peristalsi uterina in gravidanza soprattutto nelle pazienti che presentavano ipercinesi uterina in fase luteale rilevata mediante cine-RMN in epoca pre-gravidica (4).

2) fattori meccanici – i  fibromi localizzati a livello angolare possono ostacolare meccanicamente il passaggio degli spermatozoi e/o dell’uovo fecondato.  I miomi sottomucosi e intramurali possono causare anomalo o mancato annidamento dell’embrione e  aborto ovulare a causa della deformazione della superficie in cui l’embrione deve annidarsi (5-7).   

I miomi sottosierosi non hanno alcuna influenza sul pregnacy rate nè sull’evoluzione della gravidanza.

PRESIDI TERAPEUTICI: 

a) Miomectomia laparotomica –  La miomectomia addominale presenta il rischio elevato di aderenze post-intervento che neutralizzerebbero i vantaggi acquisiti con la miomectomia. Utilizzando a fine intervento barriere antiaderenze (tipo Seprafilm®si può ridurre il rischio di aderenze post-intervento (8-10). 

b) Miomectomia laparoscopica – Indicazione standard per i fibromi di grandezza <5 cm. Anche se  non c’è assoluta certezza che la rimozione di singoli miomi <5 cm., esclusi i sottomucosi, migliori la fertilità, molti AA. riferiscono di un significativo aumento della fertilità dopo miomectomia laparoscopica (11,12).

c) Miomectomia isteroscopica – criteri di inclusione: età <45 anni, >12 mesi di infertilità, >18 mesi di follow-up con tentativi di concepimento, inclusa la fecondazione in vitro nelle donne con occlusione tubarica bilaterale. Il pregnacy rate (40% con il 50% di nati vivi) è più elevato nelle donne trattate per fibromi <2 cm rispetto a quelle con miomi >3 cm (25%). Il PR è migliore anche  rispetto alle pazienti infertili con cavità apparentemente normale, a significare che il trattamento endometriale migliora il milieu endocavitario delle donne infertili e probabilmente rimuove elementi ostili non ancora riconosciuti.

Nelle gravidanze successive all’intervento,  il tasso di abortività (30%) e quello di morte fetale appaiono simili alle donne infertili con utero normale e a quelle trattate con polipectomia endometriale.

In conclusione nonostante le motivate riserve sui rischi e complicazioni di una vasta ablazione endometriale, necessaria per effettuare la miomectomia, il beneficio riproduttivo appare maggiore del rischio dell’intervento stesso. (13-19).

References:

  1. Eldar-Geva, T., Meagher, S., Healy, D.L. et al. (1998) Effect of intramural, subserosal and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive technology treatment. Fertil. Steril., 70, 687-691.
  2. Farhi, J., Ashkenazi, J., Feldberg, D.  et al. (1995) Effect of uterine leiomyomata on the results of in-vitro fertilization treatment. Hum. Reprod., 10, 2576±2578. 
  3. Garcia, C.R. and Tureck, R.W. (1984) Submucosal leiomyomas and infertility. Fertil. Steril., 42, 16±19.
  4. Yoshino et al: Decreases Abnormal Uterine Peristalsis and Increases Pregnancy Rate. Journal of Minimally Invasive Gynecology Volume 19, Issue 1, January–February 2012, Pages 63-67
  5. Bajekal N, Li TC: Fibrois, Infertility, pregnancy wastage. Human Reprod Update 2000;6:614-620.
  6. Ramzy, A.M., Sattar, M., Amin, Y.    et al. (1998) Uterine myomata and outcome of assisted reproduction. Hum. Reprod., 13, 198-202.
  7. Richards, P.A., Richards, P.D. and Tiltman, A.J. (1998) The ultrastructure of  fibromyomatous myometrium and its relationship to infertility.      Hum.Reprod. Update, 4, 520-525.
  8. D.L.Gehlbach, R.C.Sousa, S.E.Carpenter, J.A.Rock: Abdominal myomectomy in the treatment of infertility. International Journal of Gynecology & Obstetrics Volume 40, Issue 1, January 1993, Pages 45-50
  9. Li, T.C., Mortimer, R. and Cooke, I.D. (1999) Myomectomy: a retrospectivestudy to examine reproductive performance before and after surgery. Hum. Reprod., 14, 1735-1740.
  10. ShunichiroTsuji et al: Effectiveness of antiadhesion barriers in preventing adhesion after myomectomy in patients with uterine leiomyoma. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. Volume 123, Issue 2, 1 December 2005, Pages 244-248
  11. Nezhat, C. (1996) The `cons’ of laparoscopic myomectomy in women who may reproduce in the future. Int. J. Fertil. Menopausal Stud., 41, 280-283.
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  19. Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities. Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BW, D’Hooghe TM.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31; (1):CD009461. Epub 2013 Jan 31.
Ginecologia, Gravidanza

Fibromatosi uterina e gravidanza

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FIBROMATOSI UTERINA e GRAVIDANZA

Effetto della gravidanza sui leiomiomi: Nella maggior parte degli studi effettuati si è rilevato la mancata crescita dei fibromi in gravidanza. Nel post-partum spesso si assiste ad una riduzione del volume dei fibromi e ciò può spiegare la bassa percentuale di fibromatosi uterina nelle pluripare. Nei casi di aumento di volume, i leiomiomi tendono a crescere nel I-II° trimestre, a ridursi nel tIII° trimestre ed a ritornare alle dimensioni originarie dopo il parto. Se il diametro massimo è <5 cm il leiomioma tende a diminuire o scomparire. Se il diametro massimo è >5 cm il leiomioma tende ad aumentare (+10 %) nel 40 % dei casi (1-3)

Effetti dei leiomiomi sulla gravidanza: I fibromi possono interferire con l’impianto dello gastrula nella cavità uterina, oppure possono provocare impianto tubarico interferendo col transito della blastula attraverso il lume tubarico.  Infine frequentemente sono causa di minaccia di aborto, morte fetale, minaccia di aborto, aborto spontaneo e aborto ricorrente, parto prematuro o pretermine. Se di grosse dimensioni, i fibromi uterini possono indurre presentazione fetale anomala nel 10% delle gravidanze (1-4).

Non si registrano aumentata incidenza di IUGR, basso peso neonatale in rapporto all’epoca gestazionale (SGA), bassi punteggi di Apgar.  

Modalità del Parto: l’incidenza di taglio cesareo è  circa il doppio nelle donne con fibromatosi uterina rispetto al gruppo di gravide controllo a causa dell’aumentata incidenza di presentazioni fetali anomale. Raramente un fibroma, anche di grosse dimensioni, ostacola un parto per via vaginale. Ma le puerpere con grossi fibromi uterine avranno lochiazioni ematiche molto più abbondanti rispetto ad una popolazione controllo. Non è raccomandato la stimolazione del travaglio di parto a causa dell’aumentato rischio di rottura d’utero (5,6).

Parto prematuro: si verifica nel 20% delle gravide con fibromatosi uterina

Distacco di Placentaaumentata incidenza di queste patologie nelle donne con leiomiomi rispetto ai controlli  (7,5% vs. 0,9%).  Nelle gravide con miomi sottomucosi e retroplacentali, il rischio di distacco di placenta sale al 50% con morte fetale nel 50% dei casi.

Emorragia postpartum – può risultare dalla incapacità dell’utero di contrarsi adeguatamente intorno ai leiomiomi più voluminosi.

 Sintomatologia della fibromatosi uterina in gravidanza: La fibromatosi uterina è asintomatica nella maggior parte dei casi  Quando si manifesta, la sintomatologia è sovrapponibile a quella descritta nelle donne non gravide. Si osserva in tal caso una maggiore frequenza dei disturbi della funzionalità urinaria (pollachiuria), stipsi  e CPP (Cronic Pelvic Pain) facilmente dominabile con antispasti e FANS.. Aumentata risulta la probabilità di torsione dei miomi peduncolati che richiederanno un intervento chirurgico. 

Terapia medica dei fibromi in gravidanza: Gli antinfiammatori non steroidei (FANS) sono i farmaci di prima scelta e sono stati usati con successo, per trattamenti di breve durata. L’uso dei FANS deve essere fatto con cautela per il rischio di effetti nocivi sul feto come l’enterocolite necrotizzante, l’emorragia intraventricolare e la precoce chiusura del dotto arterioso di Botallo. Nei rari casi di sospettata infezione (leucocitosi, febbre e peritonismo) è consigliata l’associazione con antibiotici ad ampio spettro di azione e testati da tempo come le cefalosporine di IIa  (Zariviz® fl, Unixime® cpr 400 mg, Cefixoral® cps 400 mg) o di IIIa generazione (Rocefin® fl, Glazidim® fl) o Penicilline semisintetiche  come eritromicina, ampicillina, claritromicina, amoxicillina, bacampicillina, piperacillina, oxacillina, cloxacillina, etc. 

Terapia chirurgica dei fibromi in gravidanza: assolutamente da evitare per il rischio emorragico e soprattutto abortivo o di parto prematuro.

E’ indicata solo in caso di addome acuto conseguente a torsione di leiomioma peduncolato o a necrosi. Durante il taglio cesareo la miomectomia non è indicata per il rischio di emorragia e conseguente necessità di ricorrere ad isterectomia. La miomectomia durante il T.C. è indicata solo quando il leiomioma, per la sua localizzazione, interferisce con la chiusura della breccia uterina o quando è peduncolato.

References:

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Chirurgia

Fibromatosi uterina, terapia chirurgica

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Ultimo aggiornamento 18/09/2019 14:26:55

Valutazione preoperatoria – Valutazione delle condizioni generali e di quelle locali per eventuali patologie associate. L’ eventuale anemia, sopratutto se importante, deve essere corretta preventivamente. La via di accesso e la tecnica chirurgica devono avere come obiettivo la minor invasività possibile, privilegiando la procedura più semplice, con meno complicanze e sequele, oltre che la meno costosa. E’ importante l’esecuzione di una dettagliata ecografia pelvica (1) e del viscere uterino in particolare, con una completa mappatura di tutti i miomi, da eseguirsi prima dell’intervento da parte di ecografisti che collaborano con i chirurghi . L’ecografia transvaginale è utile anche per valutare l’endometrio, talvolta può essere necessaria la biopsia endometriale per escludere una patologia endometriale maligna. Nelle donne con miomi sottomucosi, candidate ad un trattamento resettoscopico, la valutazione isteroscopica preoperatoria permette una corretta strategia chirurgica. Può essere sufficiente anche la sola isterosonografia.

Controindicazioni alla laparoscopia: gravi patologie associate (ASA III), gravi patologie della coagulazione, l’insufficienza respiratoria grave, la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) severa, le malattie cardiache gravi, l’ipertensione endocranica.

Un problema di non facile attuazione è l’eventuale predeposito di sangue autologo, auspicabile in vista di un intervento laparotomico impegnativo con probabilità di discrete perdite ematiche.

1. Isterectomia totale/subtotale: va riservata alle donne che hanno concluso il periodo di vita riproduttiva, con malattia molto estesa e che concordano per un’intervento demolitore, oppure nei casi in cui il trattamento chirurgico conservativo non dia adeguate garanzie di risultato, per l’elevato rischio di recidive. Nella decisione di un intervento demolitore deve trovare ampio spazio il coinvolgimento psicologico ed il successivo consenso della donna, che talvolta ha bisogno di tempo per determinarsi. Devono essere discussi e chiariti con la donna anche gli aspetti relativi alla rimozione degli annessi ed all’eventuale conservazione della cervice uterina (miglior conservazione della sessualità!).

2. Miomectomia laparotomica: Gli obiettivi della miomectomia sono la rimozione dei miomi ed il mantenimento della fertilità. I rischi della miomectomia sono la perdita ematica, le aderenze pelviche post-intervento e la recidiva/persistenza  (10–20 %) .

Le aderenze possono influenzare il tasso di fertilità ed indurre dolore cronico pelvico (CPP). Per limitare le conseguenze è necessario eseguire l’intervento in modo tecnicamente corretto e con la minor invasività possibile (manipolazione delicata dei tessuti, riduzione del sanguinamento intraoperatorio, emostasi ottimale, materiale di sutura più tollerato, limitazione dell’uso di garze emostatiche e laparotomiche, irrigazione continua del campo operatorio).

L’uso routinario pre-operatorio degli analoghi del Gn-RH è stato pressoché abbandonato nella miomectomia laparotomica per il rischio di una riduzione volumetrica e quindi di una mancata evidenziazìone di miomi intramurali di piccole dimensioni e per l’effetto di sclerosi sulla pseudocapsula del mioma con possibile difficoltà al reperimento del corretto piano di clivaggio (19).

MIOMECTOMIA LAPAROTOMICA TECNICA: Una laparotomia trasversale sovrapubica secondo Pfannenstiel è nella quasi totalità dei casi adeguata a rendere disponibile un campo operatorio di sufficiente ampiezza, solo in casi eccezionali è necessario ricorrere ad un laparotomia longitudinale mediana ombelico-pubica.

Incisione isterotomica: è lineare, raramente ellissoidale in caso di miomi di grandi dimensioni che distendano il perimetrio in misura tale che quest’ultimo possa risultare sovrabbondante nella fase di ricostruzione. Viene eseguita in senso longitudinale in sede mediana sia sulla parete anteriore che su quella posteriore per la relativamente scarsa vascolarizzazione di tale zona. In sede paramediana viene eseguita in senso trasversale, nell’ ottica di rispettare il più possibile il decorso dei vasi. L’incisione viene approfondita fino alla pseudocapsula del mioma. Su quest’ultimo viene quindi applicata una trazione mediante una pinza (Bernhard, Martin, Museux), oppure con un punto, eventualmente divaricando i lembi dell’incisione isterotomica con pinze di Allis posizionate avendo cura di non coinvolgere nella prensione la sierosa perimetriale.

Enucleazione del mioma: Viene condotta rimanendo all’interno della pseudocapsula, e può essere eseguita per via combinata smussa e tagliente, oppure mediante perimiotomia elicoidale con bisturi elettrico, procedendo contestualmente a diatermocoagulazione bipolare delle bocche vascolari. Nell’ottica di ridurre il rischio di aderenze post-chirurgiche, si tende a praticare il minor numero possibile di incisioni sul viscere uterino, cercando di enucleare tutti i miomi aggredirli attraverso la stessa breccia isterotomica.

Ricostruzione: enucleato il mioma, si passa alla fase di ricostruzione della parete. Il numero degli strati di sutura dipende dalla profondità della breccia isterotomica, che a sua volta è collegata alle dimensioni e alla sede del mioma (sottosieroso/intramurale/sottomucoso). Lo scopo fondamentale è quello di assicurare una solida cicatrizzazione della parete uterina, indispensabile per una buona evoluzione di eventuali successive gravidanze: a tal fine, si deve accuratamente evitare di lasciare spazi morti ove possano raccogliersi ematomi, che a loro volta potrebbero dare esito a “loci minoris resistentiae” della cicatrice definitiva. Eventuali bocche vascolari di entità significativa, peraltro rare se la dissezione è stata condotta correttamente, è opportuno vengano clampate e legate separatamente. Se durante l’asportazione del mioma si è verificata l’apertura della cavità uterina, il primo strato di sutura viene eseguito a punti staccati, con filo riassorbibile sottile, a livello sottomucoso, accostando i lembi endometriali senza trapassarli. Per la sutura del miometrio si utilizza sempre materiale riassorbibile, in uno più strati, in continua o a punti staccati. In quest’ultimo caso, un utile accorgimento può essere rappresentato dal posizionare i punti senza stringerli per evitare di ridurre la piena accessibilità alla profondità della breccia isterotmica, annodandoli poi tutti alla fine dello strato.  I lembi del perimetrio vengono accostati con una sutura introflettente, in continua o a punti staccati, in monofilamento riassorbibile. In caso di apertura della cavità endometriale, sono suggeriti il posizionamento intrauterino di un catetere di Foley e la somministrazione postoperatoria di una terapia sequenziale estroprogestinica per 2 o 3 cicli nell’intento di evitare la formazione di sinechie. Il tasso di recidive a 5 anni è del 30% circa anche nei casi in cui si è riusciti a rimuovere tutti i fibromi.

3. Miolisi mediante elettrodo monopolare trancutanea o laparoscopica – determina necrosi coagulativa del mioma con riduzione del volume della lesione. La tecnica si effettua in sedazione generale con un ricovero di 48 ore. Un elettrodo a forma di ago è inseriti all’interno del mioma sotto guida ecografica o per via laparoscopica L’ago è connesso ad un generatore di corrente che emette delle onde a frequenza variabile inducenti all’interno del mioma una temperatura variabile tra 40 e 99 °C che porta alla necrosi coagulativa dello stesso. Il trattamento della lesione continua fino alla distruzione di circa il 90% del mioma con un meccanismo che autolimita la temperatura e il danno ai tessuti circostanti.    Controindicazioni: gravidanza in atto, sospetta neoplasia maligna ginecologica, infezioni uterine o annessiali in atto, coagulopatie (2,3).

4. Miolisi laparoscopica mediante Yag-laser per via laparoscopica 

5. HIFU (High Intensity Focused Ultrasound): è una procedura terapeutica ambulatoriale ad alta precisione che utilizza ultrasuoni ad elevata intensità che focalizzati  sulla massa determinano ipertermia localizzata (65-85 °C)  e necrosi del tessuto target. Questa tecnologia consente l’esecuzione di un’ablazione precisa e non invasiva del mioma e perciò è nota anche come “Chirurgia HIFU non invasiva”. Un’importante differenza tra HIFU e molte altre forme di energia concentrata, quali per esempio la radioterapia o la radiochirurgia, è che il passaggio dell’energia a ultrasuoni sul tessuto target non ha apparentemente effetto di carattere cumulativo su quel tessuto e non interessa i tessuti adiacenti. Lo sviluppo della terapia HIFU ha conosciuto un enorme avanzamento grazie all’utilizzo dell’imaging in 3D offerto  dalla risonanza magnetica (MRI) per guidare con precisione il fascio di ultrasuoni e monitorare l’efficacia del trattamento in tempo reale. Questa variante viene definita più precisamente MRgFUS (MR guided Focused UltraSound). Durante la procedura la paziente, sedata con tranquillanti e analgesici, è sdraiata prona su un tavolo per scanner MRI standard. Si rilasciano una serie di impulsi della durata di 15” ognuno su diversi punti del fibroma fino ad ottenere una necrosi completa del fibroma. La paziente è informata della progressione e dei risultati del trattamento in tempo reale. La paziente proverà un senso di caldo in sede pelvica ed avrà a disposizione un pulsante per interrompere la terapia in qualsiasi momento. Dopo l’intervento la paziente sarà trattenuta per alcune ore in osservazione. Quindi potrà ritornare a casa e riprendere le sue normali attività.    Dopo alcuni mesi l’organismo avrà rimosso il tessuto necrotico. 

I risultati sono estremamente soddisfacenti per fibromi di piccole e medie dimensioni. La tecnica non può essere utilizzata nel caso di fibromi di grosse dimensioni, >8 centimetri e in quelli peduncolati. Purtroppo le recidive ad 1 anno sono del 20% circa.

6. Miomectomia laparoscopica:

I sostanziali dimostrati vantaggi rispetto alla chirurgia laparotomica sono: il miglior decorso postoperatorio con minor dolore, il più rapido recupero delle normali attività fisiche, la minore degenza ospedaliera e la mancanza di cicatrici estese ed antiestetiche. Per contro, obiezioni sono state sollevate rispetto: alla difficoltà tecnica della fase di enucleazione e sutura. Inoltre l’impossibilità della palpazione manuale dell’utero, facile con la tecnica laparoscopica, potrebbe inoltre determinare l’omissione di piccoli miomi intramurali con conseguente più elevato rischio di recidiva. E’ stata osservata una più alta incidenza di rottura d’utero durante una gravidanza postuma all’intervento di miomectomia laparoscopica, 60% circa di tutte le rotture d’utero in gravidanza, seguita a distanza (22%) dalle rotture d’utero delle gravide già cesarizzate  (19-22).

7. Miomectomia isteroscopica:

L’introduzione in chirurgia ginecologica del resettoscopio, ha permesso di trattare per via transcervicale i miomi sottomucosi. La resezione isteroscopica dei miomi uterini sottomucosi si è rivelata una tecnica efficace e sicura.  Il limite di tale tecnica è rappresentato principalmente dalla cicatrice endometriale e aderenze endometriali post-chirurgiche (S. di Ascherman), dalle dimensioni e dal grado di estensione intramurale dei miomi.

 8. Miomectomia vaginale

9. Embolizzazione delle aa. uterine:  è una procedura di radiologia interventistica introdotta alla fine degli anni ’80 per i casi di metrorragie inoperabili. Tecnica mininvasiva che provoca un’ischemia uterina transitoria bloccando il flusso dell’a. uterina. Nel tempo il circolo arterioso uterino si ripristina ma il tessuto fibromatoso non sopravvive al momento ischemico  e quindi va incontro a necrosi con diminuzione di volume nell’85% dei casi e spesso scompare del tutto. Il meccanismo per cui il tessuto miometriale integro sopravvive all’ischemia transitoria contrariamente al tessuto fibromatoso sembra essere identico a quello che interviene nell’immediato post-partum per cui il tessuto deciduale va incontro a necrosi mentre l’endometrio non deciduale si rigenera senza alcun problema. I fattori chiamati in causa sono la velocità del flusso arterioso, i fattori della coagulazione  e il collassamento dei vasi della neoformazione (triade di Winslow).  Attualmente rappresenta una scelta terapeutica non di routine, praticata da radiologi interventisti in casi limitati e in pochi centri specialistici (19-40).

Tecnica: la valutazione strumentale pre-operatoria è attuata mediante ecografia o RMN per stabilire sede, numero e dimensioni dei miomi e per escludere gravidanza, neoplasie maligne o infezioni pelviche. La preparazione della paziente prevede copertura antibiotica (cefalosporine), profilassi antidolorifica (FANS), profilassi della trombosi venosa profonda (TVP) con eparina a basso peso molecolare, idratazione, digiuno e cateterismo vescicale. L’embolizzazione si esegue in sala angiografica con paziente sveglia, ma sedata (ipnovel, atropina, fentanyl); si può ricorrere all’anestesia epidurale. 

L’accesso arterioso è femorale. Dopo aver eseguito un’angiografia pelvica panoramica per valutare l’anatomia vascolare, si cateterizzano selettivamente entrambe le arterie uterine (catetere C2 4-5 fr, eventulamente microcatetere). L’embolizzazione si effettua con materiale particolato permanente (Particelle di alcool polivinilico (PVA) del diametro di 150-500 micron o microsfere acriliche imbevute di gelatina di origine suina o particelle di spugna di gelatina). L’arteria è parzialmente occlusa e successivamente il processo trombotico produrrà la chiusura completa del vaso.  Quando il radiologo interventista riterrà che l’embolizzazione sia completa, verrà iniettato altro mezzo di contrasto e saranno acquisite immagini per verificare che il flusso di sangue diretto alla malformazione sia stato effettivamente bloccato e quindi si potrà rimuovere Il catetere.   Dopo la procedura la paziente deve restare a letto con adeguata terapia per il controllo della sindrome post-embolizzazione che prevede dolore intenso (100% dei casi) che aumenta progressivamente fino a due ore dopo l’intervento e può essere accompagnato a febbre, nausea e malessere generale  che possono perdurare fino ad una settimana dall’intervento. il dolore va dominato con analgesici e Fans iniettati in microinfusione continua mediante micropompa.  La somministrazione intraarteriosa di lidocaina per il controllo del dolore post-embolizzazione produce vasospasmo senza nessun vantaggio sulla gestione della sintomatologia dolorosa. A livello locale inizialmente si avrà edema dei tessuti e quindi necrosi del fibroma con sostituzione di tessuto cicatriziale. In caso di miomi sottomucosi si può verificare un’espulsione spontanea del fibroma ridotto di volume. La ricanalizzazione dei vasi avverrà a distanza di mesi.   Il follow-up prevede rivalutazione clinica e strumentale (ecografia o RMN) della paziente dopo 1, 6 e 12 mesi (4-20).  

L’embolizzazione, oltre ad essere offerta come un’alternativa all’isterectomia, trova indicazioni in donne con recidiva dopo miomectomia e/o con gravi fattori di rischio chirurgico.

Sono state descritte gravidanze con decorso regolare in donne che sono state sottoposte a questa procedura (4-6).

La dimissione avviene dopo 24-48 ore dall’intervento.

Risultati dell’embolizzazione delle aa. uterine: percentuale di successo compresa tra l’80% ed il 96% nella risoluzione della sintomatologia (senso di peso ipogastrico, menorragia, disturbi urinari) con una riduzione di volume dell’utero del 50% (7-9). Il fallimento della tecnica è legato alla vascolarizzazione secondaria dei fibromi ad opera di rami arteriosi secondari provenienti dalle arterie ovariche, tubariche, vaginali (11-20).

Complicanze dell’embolizzazione delle aa. uterine (1% circa):

    • sono riportati in letteratura tre decessi di cui 2 da embolia polmonare massiva ed uno da sepsi. 
    • PES  (Sindrome post-embolizzazione)
    • reazioni allergiche, edema facciale e della laringe
    • insufficienza renale,
    • broncospasmo
    • edema polmonare
    • Shock ipotensivo
    • ipertensione severa
    • Convulsioni
    • ematoma e pseudoaneurisma in sede di accesso vascolare; 
    • embolizzazione periferica
    • trombosi arteriosa
    • perforazione uterina (0,1%), espulsione del mioma (5%),
    • aderenze periuterine,
    • amenorrea transitoria (3-5%); Il reflusso di materiale embolizzante nell’arteria ovarica può determinare un deficit funzionale delle ovaie
    • Deficit funzionale ovarico da irradiazione durante UAE; ad oggi non sono note le dosi responsabili di danni permanenti alle gonadi. 
    • Insufficienza placentare da deficit vascolare
    • rischio aumentato di rottura d’utero in successive gravidanze
    • menopausa precoce (15%),
    • sciatalgia, 
    • ischemia vescicale o intestinale,
    • trombosi venosa pelvica (17-25). 

Indicazioni: 

– pazienti con alti fattori di rischio chirurgico

– pazienti che desiderano conservare la fertilità

– recidiva dopo miomectomia

– alternativa all’isterectomia.

Controindicazioni:

–  è sconsigliata alle donne in età fertile e ancora senza prole

– gravidanza

– sepsi pelviche

– allergie al m.d.c.

– insufficienza renale

– disturbi della coagulazione

References:

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Anatomia

Fibromatosi uterina, terapia medica

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La terapia medica dei fibromi uterini: può essere sufficiente, spesso in modo temporaneo, per controllare la sintomatologia. Le terapie mediche tradizionali (progestinici, estro-progestinici a basso dosaggio, antifibrinolitici, FANS) non sempre sono efficaci.

  1. I progestinici somministrati nella seconda fase del ciclo sono più efficaci nelle donne in premenopausa, dove spesso è presente una carenza progestinica per deficit del corpo luteo (LDP) o una carenza relativa dovuta ad iperestrogenemia.  I progestinici esogeni possono sopprimere, in parte, la stimolazione della crescita del fibroma uterino indotto dall’ipersecrezione di estrogeni. Il medrossiprogesterone acetato, MAP (Lutenyl® cpr 5 mg; Provera cpr 5-10 mg/die) somministrato in dosi di 5-20 mg/die per 8-10 gg nella fase luteale del ciclo, possono limitare i sanguinamenti importanti già dopo uno o due cicli. La terapia orale somministrata continuativamente senza interruzione durante tutto il ciclo può causare una riduzione del sanguinamento globale, ma spesso provoca dei sanguinamenti irregolari. Il medrossiprogesterone acetato depot (Depoprovera® fiale im 50 mg  ogni 30 giorni; 150 mg IM ogni 3 mesi), controlla il sanguinamento come la terapia orale continua, ma fornisce anche una contraccezione. Prima della somministrazione IM, i progestinici devono essere provati per via orale in modo da assicurarsi che la paziente possa tollerarne gli effetti collaterali (aumento di peso, depressione, sanguinamento irregolare (AUB).
  2. Visanne® 2 mg 28 cpr – un farmaco a base del principio attivo Dienogest, appartenente alla categoria degli Progestinici e nello specifico Derivati del pregnadiene. Introdotto recentemente in commercio per la terapia dell’endometriosi, si rileva efficace nel dominare la sintomatologia emorragica ma presenta numerosi effetti collaterali che inducono a sospenderne la somministrazione.
  3. E-P: buoni risultati si hanno con gli estroprogestinici a basso dosaggio (Klaira® 28 cpr, Loette® 21 cpr)  (11.12).
  4. Gn-RH-a; gli analoghi del GnRH, somministrati per via im/sc o spray nasale,  determinano uno stato di marcato ipoestrogenismo transitorio con conseguente amenorrea. Gli analoghi vengono utilizzati per la riduzione volumetrica dei grossi miomi isolati  in caso di chirurgia endoscopica, per concorrere a correggere l’anemia delle pazienti candidate a trattamento chirurgico e per indurre amenorrea in donne con menopausa imminente e che non desiderano sottoporsi ad intervento. Alla sospensione della terapia si assiste ad una crescita rebound dei miomi ed un ritorno alle dimensioni originali nell’arco di 6 mesi. Inoltre la terapia con Gn-RH-a a lungo termine con analoghi del Gn-RH è collegata ad accentuazione del rischio di osteoporosi. Gli analoghi del Gn-RH sono utili nel ridurre il volume dei miomi più grossi nelle pazienti che accedono alla resettoscopia isteroscopica. Se gli analoghi del Gn-RH vengono utilizzati prima della miomectomia laparoscopica si ha un maggior tasso di recidive (da attribuire alla sclerosi della pseudocapsula) e quindi vanno utilizzati, in caso di miomectomia LPS,  solo in caso di grossi miomi isolati.
  5. Raloxifene (Evista® cpr 60 mg): farmaco della categoria dei modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (SERM), utilizzato nella pratica clinica per contrastare, nella donna in postmenopausa, gli effetti negativi della carenza di estrogeni sul metabolismo osseo. Trova applicazione nella prevenzione di fratture osteoporotiche. E’ stato testato il suo utilizzo (60 mg/die) da solo o in associazione con Gn-RH analoghi depot per la terapia delle lesioni fibromatose dell’utero delle donne in post-menopausa  con esiti positivi per la riduzione del volume dei fibromi ma con nessuna influenza sulla quantità delle perdite ematiche  (9,10).
  6. Danazolo: ll danazolo (Danatrol®, 17α-etinil-testosterone, è un agonista androgenico che sopprime la steroidogenesi ovarica ed in particolare la sintesi del 17-β- estradiolo mediante il blocco degli enzimi idrossilasi, desmolasi e deidrogenasi. Inoltre si lega ai recettori androgenici esplicando una debole attività androgenica e progestinica.  Con tali meccanismi può sopprimere la crescita del fibroma, ma ha un’elevata incidenza di effetti collaterali: aumento di peso, acne, dermatite seborroica, irsutismo, edema, perdita dei capelli, riduzione del volume delle mammelle, abbassamento virile del tono della voce, hot-flashes, sudorazione, secchezza vaginale (9-15).
  7.  Gli antifibrinolitici ed i FANS utilizzati in fase mestruale possono determinare un contenimento della perdita ematica.

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Endocrinologia

Somatostatina

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La somatostatina,  ormone decatetrapeptide, scoperto nel 1968, è prodotto in varie regioni dell’organismo; essenzialmente ha proprietà inibenti.

Sedi di produzione –  la somatostatina è prodotta in diverse regioni del ns. organismo (1-6); le più importanti sono:

  1. ipotalamo: regione periventricolare, strato  esterno e interno dell’eminenza mediana, gambo ipofisario, nuclei premammillari ventromediali, arcuati e ventrale
  2. pancreas. Le cellule pancreatiche δ (sistema APUD, Amine Precursor Uptake and Decarboxylation), secernono somatostaine e, come quelle gastro-intestinali, hanno la caratteristica comune di essere originate a livello embrionale dalla cresta neurale romboencefalica, di secernere sostanze di tipo ormonale e di contenere ammine e loro precursori e di poterli decarbossilare.  
  3. tratto intestinale: le cellule δ  del sistema APUD si trovano a diversi livelli del tubo digerente
  4. stomaco: secreta dalle cellule antrali δ (sistema APUD), ha effetto inibitorio sulla secrezione di gastrina, acido cloridrico, istamina, pepsina e, a livello duodenale, la secrezione disecretina e colecistochinina (CCK). 

 

Concentrazioni sieriche:  valori normali si aggirano sui 10-22 pg/ml che aumentano con l’avanzare dell’età e per tale motivo la somatostatina è anche detta ormone della vecchiaia. Valori molto elevati (>400 pg/ml) si riscontrano nel ca. midollare della tiroide, feocromocitoma (47 pg/ml) (12,13), somatostatinoma (19-27).  

Attività della somatostatina (ST) – La ST svolge funzioni diverse a seconda dell’organo di produzione (8-11):

  1. Esercita un potente effetto inibente sulla secrezione di GH (somatotropina o ormone della crescita) e prolattina a livello ipotalamico e  ipofisario. 
  2. inibisce l’attività secretoria del glucagone e  a livello pancreatico riducendo l’iperglicemia e, di conseguenza, l’iperinsulinemia  in modo significativo (14-18).
  3. renina, ormoni tiroidei e cortisolo sono anch’essi inibiti dalla ST
  4. effetto inibente anche sulla secrezione gastrica di secretina, acido cloridrico, gastrina e la secrezione duodenale di  di colecistochinina (CCK)

Meccanismo d’azione della somatostatina – La ST viene riversata nel circolo ematico, nelle sinapsi e nello spazio intercellulare in risposta ad una varietà di stimoli. In considerazione delle sue molteplici funzioni, vari siti di sintesi e rilascio, e rapida inattivazione, nonché concentrazioni estremamente basse nel sangue periferico, la somatostatina può difficilmente essere considerata un ormone vero e proprio che classicamente viene riversato in circolo per raggiungere l’organo bersaglio. Invece gli organi bersaglio della ST possono trovarsi vicino alle cellule produttrici di somatostatina o possono essere raggiunti attraverso la circolazione locale come il sistema portale ipofisario e la circolazione microportale nella mucosa intestinale. La somatostatina rilasciata dai neuroni agisce come un ormone ipofisotropico e un neurotrasmettitore o neuromodulatore. Inoltre, la somatostatina può anche agire in modo paracrino essendo rilasciata nello spazio intercellulare. Questo spazio può talvolta essere compartimentato da giunzioni strette in modo che l’azione del peptide sia limitata solo alle cellule adiacenti. In questo modo, la somatostatina delle isole pancreatiche influenza le attività delle cellule α e ß nelle vicinanze. Le cellule intestinali δ, prototipi di APUD o cellule paraneuroniche, mostrano una notevole somiglianza con le cellule neurosecretorie non solo nei processi biochimici ma anche morfologicamente. Mentre i neuroni della somatostatina nel cervello rispondono agli agonisti dopaminergici e catecolaminergici, le cellule δ nell’intestino rispondono agli stimoli chimici nel lume rilevandoli con microvilli. 

In passato la somatostatina è stata utilizzata nella terapia di numerose patologie neoplastiche (cura Di Bella). Attualmente è utilizzata  solo  per la cura di tumori benigni dell’ipofisi e poche altre patologie.

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Endocrinologia

Insulin-like Growth Factor-I,II (IGF-I, -II) o Somatomedine

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IGF I-II: le IGFs, conosciute anche con il nome di somatomedine, hanno una struttura molecolare molto simile all’insulina, la loro produzione è ubiquitaria ma in modo preponderante la secrezione avviene nel fegato. sotto lo stimolo dell’ormone della crescita (GH), detto anche somatotropina, di secrezione ipofisaria. Hanno un’emivita do 8-10 ore  e non sono  soggetti a variazioni circadiane né all’effetto di stress di qualsiasi tipo ma risentono molto dello stato nutrizionale (1). 

MECCANISMO D’AZIONE DELLE IGFs

  1. Essenzialmente le IGFs hanno una attività favorente la proteosintesi in simbiosi con il GH (asse GH-IGF)  (con meccanismi non ancora compltamente chiariti) e quindi favorenti la crescita e sviluppo e inibendo l’apoptosi cellulare di vari organi specialmente cerebrali e nervosi. 
  2. Stimolano l’attività dei condrociti nella sintesi della cartilagine, e degli osteoblast aumentando il trofismo osseo.
  3. favorisce lo smaltimento del tessuto adiposo in eccesso
  4. migliora la sintesi di DNA, RNA, collagene ed acido ialuronico, grazie allo stimolo sull’azione dei fibroblasti.
    attività antiandrogena mediante diminuzione della 5-α-reduttasi, che trasforma il testosterone nel più potente DHT (diidrotestosterone) e depressione dei recettori per gli gli androgeni.
  5. deprimono l’insulino-resistenza migliorando la sensibilità dei recettori insulinici con conseguente diminuzione del circolo vizioso iperglicemia ⇒ iperinsulinemia ⇒ esaurimento delle cellule beta del pancreas ⇒ diabete II)
  6. esplicano azione insulino-simile a livello del tessuto adiposo e dei muscoli scheletrici. Il tessuto muscolare rappresenta la sede principale dell’insulino-resistenza periferica; tuttavia durante l’attività fisica questo tessuto perde la sua dipendenza dall’insulina ed il glucosio riesce ad entrare nelle cellule muscolari anche in presenza di livelli insulinemici particolarmente bassi.
  7. stimolo della produzione di ossido nitrico (NO) con effetto positivo sulla funzione endoteliale di diversi distretti.

IGF-BP – Nel sangue le IGF sono legate alle globuline specifiche (IGF-BP, IGF Binding Protein), che ne limitano l’azione ma ne prolungano l’emivita da 10 minuti a 3-4 ore).  Finora sono state individuate 6 tipi di IGF_BP (IGF-BP1-6); la IGF-BP3 lega più del 95% delle IGF circolanti. 

Concentrazioni sieriche – sono stabili nell’arco della giornata e non risentono di alterazioni da fattori estemporanei

  • Fisiologicamente i valori più bassi si riscontrano nell’infanzia e nella terza età. Tuttavia il declino legato all’invecchiamento può essere prevenuto da un adeguato livello di attività fisica e da un’alimentazione cautamente iperproteica, ricca di fibre, vegetali e acqua  (9,10).
  • Aumento dei livelli sierici di IGF si verificano in pubertà, gravidanza e iperandrogenemia. Un alto dosaggio di IGF nel sangue di un bambino è sinonimo di elevato Quoziente Intellettivo (1). Ma un’eccessiva produzione di GH da parte dell’ipofisi è dovuta alla presenza di tumori ipofisari GH-secernenti (di solito benigni); studi di popolazione hanno mostrato un’associazione tra livelli alti ma ancora nel range di normalità di IGF-I e un incremento del rischio di neoplasie. Nel soggetto anziano diminuiti così come aumentati livelli di IGF-1 sono stati associati a una ridotta aspettativa di vita suggerendo una relazione a U tra IGF-I e mortalità. Alcuni studi hanno infatti mostrato un’associazione tra bassi livelli di IGF-1 e aumentato rischio di malattie cardiovascolari mentre altri una relazione positiva tra IGF e rischio di neoplasie. Sembrerebbe esistere un set-point ottimale tra le modificazioni dell’attività biologica dell’asse GH-IGF e longevità. 
  • Deficit di IGFs e carenza o ridotta funzionalità dei suoi recettori, si riscontrano nei ritardi di crescita (nanismi), in casi di insufficienza epatica, alcoolismo,  terapia estrogenica, nell’ipotiroidismo, nei diabetici I-II e nelle pazienti PCOS.  
  • IGF-I è massimo in pubertà e diminuisce con la vecchiaia. Esso è strettamente GH dipendente.
  • IGF-II è presente soprattutto nella vita fetale, ed è solo parzialmente GH dipendente.

VALORI DI RIFERIMENTO

Femmine (ng/ml)

  • 1 giorni – 4 anni   33.5 – 171.8 
  • 4 anni – 7 anni     79.8 – 244 
  • 7 anni – 10 anni    87.4 – 399.3 
  • 10 anni – 14 anni  188.4 – 509.9 
  • 14 anni – 19 anni  267.5 – 470.8 
  • 19 anni – 23 anni  149.4 – 332.3 
  • 23 anni – 38 anni  107.8 – 246.7 
  • 38 anni – 53 anni  92.7 – 244.6 
  • >53 anni               40.4 – 156.2

Maschi (ng/ml)

  • 1 giorni – 4 anni    27.4 – 113.5 
  • 4 anni – 7 anni       54.9 – 206.4 
  • 7 anni – 10 anni     85.2 – 248.8 
  • 10 anni – 14 anni    115.4 – 498.2 
  • 14 anni – 19 anni   247.3 – 481.7 
  • 19 anni – 23 anni   187.9 – 400 
  • 23 anni – 38 anni   96.4 – 227.8 
  • 38 anni – 53 anni   8.3 – 209.9 
  • >53 anni                54.6 – 185.7 

La concentrazione di IGF-1 è piu bassa nelle femmine rispetto ai maschi di pari età per una resistenza epatica al GH indotta da estrogeni. La concentrazione di GH  varia in base al ciclo mestruale, raggiungendo valori più elevati in fase ovulatoria (6-8).

Il dosaggio di GH e IGF- 1 è limitato da problemi di variabilità e interpretazione dei risultati • Le cause possono essere molteplici: tipo di dosaggio e modalità di valutazione, cut-off impiegati, patologie che modificano le concentrazioni di GH o di IGF-1, errore nel timing del dosaggio, terapie concomitanti.

METABOLISMO: le IGFs sono degradate dalle proteasi

IGFs ed OVAIO – 

Anche le cellule della granulosa ovarica presiedono alla sintesi delle IGF. Le cellule tecali invece condividono con quelle della granulosa la presenza di recettori specifici IGF-BP. L’IGF promuove la replicazione delle stesse cellule della granulosa ed anche la trasformazione di esse in altri tipi di cellule ovariche.

L’IGF a livello ovarico promuove un’azione FSH-sinergica nel processo steroidogenetico oltre ad esplicare un’azione antiandrogena, come detto precedentemente (2).

Un’alta concentrazione di IGF-BP può inibire il normale meccanismo steroidogenetico per blocco dell’azione delle IGF e conseguente anovulazione e PCOS (3-5).

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Anatomia

Marijuana e gravidanza

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La marijuana è la droga più usata al mondo. Proviene dalla pianta della canapa indiana, e la parte che contiene la “droga” si trova principalmente nei fiori (comunemente chiamati“ gemme”) e molto meno in semi, foglie e steli della pianta.

Quando viene venduta, la marijuana è una mistura di foglie essiccate, gambi, fiori e semi della pianta della canapa. È di solito di colore verde, marrone o grigio.

L’hashish consiste primariamente nella resina prodotta dalle infiorescenze, sebbene anche altre parti dei fiori e delle foglie potrebbero essere incluse nella sua produzione. L’hashish è marrone chiaro, marrone scuro o nero e viene essiccato e pressato in barrette, bastoncini o palline. Quando fumati, sia la marijuana che l’hashish, rilasciano un caratteristico odore dolciastro.

La marijuana e l’hashish contengono oltre 400 sostanze chimiche. La sostanza chimica che causa l’intossicazione o lo “sballo” si chiama THC (tetraidrocannabinolo). Il THC crea effetti psicotropi che classificano la marijuana come “droga”.

La marijuana può essere fumata in una sigaretta (spinello o blunt), ma può anche essere fumata in una pipa o in una pipa ad acqua nota come “bong”. Può anche essere mescolata al cibo e mangiata o usata in infuso.  Spinelli e “blunt” a volte sono mischiati con altre droghe più potenti, come ad esempio crack o PCP (fenciclidina, un potente allucinogeno).

Quando una persona fuma uno spinello o una pipa, di solito sente il suo effetto nel giro di pochi minuti. Le sensazioni immediate –  tachicardia, ipertensione arteriosa, diminuzione di coordinamento e di equilibrio, moderata euforia e uno stato d’animo “sognante” e irreale – raggiungono l’apice entro i primi 30 minuti.   Questi effetti a breve termine di solito finiscono nel giro di due o tre ore, ma potrebbero durare più a lungo, a seconda della quantità assunta, della potenza del THC e della presenza di altre droghe aggiunte nel miscuglio (1-7).  Altri effetti collaterali possono consistere in sonnolenza, mancanza d’ascolto, modificazioni nella percezione spazio-temporale (guidare sotto gli effetti della cannabis è pericolosissimo), agitazione, irritazione, congiuntivite, midriasi. Infine, c’è la possibilità di danni cerebrali a lungo termine in quanto tracce di THC rimangono a lungo in quest’organo.

Una volta assorbito, il THC si distribuisce ai vari organi dell’organismo, specialmente a quelli che hanno concentrazioni significative di grassi (come il cervello) dove  la sua presenza può essere rintracciata anche a mesi di distanza dall’ultima assunzione.

L’abuso di cannabis conduce ad una dipendenza psicologica accompagnata dal rischio di un “cambio” di personalità, di perdita di contatto con la realtà e di auto negazione.

 

Effetti dell’uso di marijuana in gravidanza – Sono sempre più numerose le donne che durante la gravidanza consumano marjiuana;  in particolare la percentuale delle donne che usano la cannabis in  gravidanza è passata dal 3,4% del 2002 al 7% del 2017. Il ricorso alla cannabis è risultato più frequente nel primo trimestre (utilizzata soprattutto  per alleviare i fastidi della nausea)  che in quelli successivi ed è particolarmente frequente nelle  gravide più giovani e disagiate.  Nello stesso periodo si è osservato invece un calo del consumo di alcool e di sigarette in gravidanza:  il numero di donne che fumano sigarette è passato dal 17,5% nel 2002 al 10% nel 2016, mentre il consumo di alcol è sceso dal 10% delle donne nel 2002 all’8,5% nel 2016.  L’uso prenatale di marijuana è diventato più diffuso in seguito a cambiamenti nella legalizzazione, accessibilità e accettazione sociale della marijuana percepita  come naturale e quindi sicura da usare durante la gravidanza.

Il THC (tetraidrocannabinolo), responsabile degli effetti della cannabis, attraversa la barriera placentare e raggiunge  nel sangue fetale le stesse concentrazioni materne.  Le conseguenze dell’uso di cannabis in gravidanza non sono ancora esattamente stabilite; sembra faccia aumentare la percentuale di parto pre-termine, neonati  piccoli per l’epoca gestazionale, morte fetale  e peggiora complessivamente gli esiti perinatali e neonatali anche se sembra rilevarsi un blando effetto protettivo della cannabis su pre-eclampsia e diabete gestazionale. Si sono inoltre riscontrati effetti  negativi sullo sviluppo delle cellule del sistema nervoso fetale nella corteccia prefrontale e nell’ippocampo. Clinicamente questi bambini presentano deficit dell’apprendimento, problemi della socializzazione e turbe comportamentali (simili, nei casi più gravi, alla sindrome alcolica fetale), che compaiono in età scolare (8,9).

Recentemente, gruppi privati hanno pubblicato dati sull’uso della cannabis durante il travaglio di parto riportando facilitazione della fase di dilatazione cevicale e nella fase di espulsione del feto.

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Gravidanza, PMA

Cocaina e gravidanza

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La cocaina è un alcaloide che si ottiene dalle foglie della coca, pianta originaria del Sud America, principalmente del Perù, della Colombia e della Bolivia.  E’ una sostanza stupefacente che agisce come potente stimolante del sistema nervoso centrale, come vasocostrittore e come anestetico locale. È usata come droga ricreativa e, a questo scopo, può essere masticata, inalata oppure trasformata in crack e fumata. Nonostante il fascino iniziale e a prescindere dalla forma, esistono enormi rischi legati al suo consumo, anche saltuario, che purtroppo è sempre più diffuso, secondo solo al  consumo di marijuana, nel mondo occidentale.

Meccanismo d’azione: la cocaina agisce a livello del SNC bloccando il reuptake delle monoamine  (dopamina ma anche serotonina e noradrenalina) nel terminale post-sinaptico. In particolare sono interessati i neuroni che si proiettano nell’area tegmentale ventrale del mesencefalo, i neuroni del nucleo accumbens  e del n. arcuato dell’ipotalamo e la corteccia prefrontale mediale. Il conseguente aumento post-sinaptico delle monoamine spiega gli effetti della cocaina. 

Gli effetti nocivi della cocaina: si manifestano con una velocità correlata alla modalità di assunzione: molto rapidamente nel caso di somministrazione endovenosa e con minore velocità in caso di inalazione, aspirazione e masticazione.

Gli effetti  a breve termine:

  • Distorsione cognitiva e delle capacità recettive, sensazione di aumento delle percezioni
  • Accentuazione della reattività fisica e mentale
  • Riduzione dello stimolo del sonno, della fame e della sete
  • Euforia
  • Maggiore socievolezza e facilità di relazione
  • Infaticabilità
  • Incremento della libido

Da un punto di vista fisico l’uso di cocaina può provocare vasocostrizione periferica  e anestesia locale, specialmente a livello della mucosa nasale e orale; induce inoltre le cellule dei tessuti ad apoptosi cellulare incontrollata. Se assunta per inalazione, essa si fissa all’interno delle fosse nasali formando croste, spesso associate a riniti e infiammazioni della mucosa.  A livello cardiocircolatorio si presentano tachicardia, aumento della contrattilità del ventricolo sinistro e della pressione arteriosa, con incremento della produzione di adrenalina ed endotelina e diminuzione di ossido nitrico con possibile vasospasmo delle coronarie.

Effetti a lungo termine

L’utilizzo prolungato crea una dipendenza psichica estremamente elevata, che può manifestarsi con importanti crisi d’astinenza e ricerca ossessiva della droga (“craving”).

Le manifestazioni neuropsichiatriche invece sono legate alla down-regulation dopaminergica conseguente all’uso prolungato di cocaina. Si manifestano con  irritabilità, sindromi depressive, stati d’ansia, insonnia e paranoia.

L’uso cronico espone inoltre ad aumentato rischio di aterosclerosi, trombosi da aumento dell’aggregabilità piastrinica, infarto miocardico, ipertensione arteriosa e deficit del sistema immunitario. Può portare inoltre a disfunzione erettile con calo della libido e oligospermia.

Inoltre allo svanimento dei suoi effetti, la fine della vasocostrizione a livello nasale causa sanguinamento, con conseguente otturazione delle vie nasali; qualora il soggetto provasse a eliminare le croste, creerebbe seri danni alla mucosa nasale senza rendersene conto a causa dell’intensa anestesia locale prodotta dalla cocaina.   L‘inalazione di cocaina induce danni diretti alla mucosa nasale mediante attivazione di apoptosi incontrollata. Nei casi più gravi si arriva alla perdita dell’olfatto, alla distruzione più o meno diffusa di cartilagine o tessuto osseo, con perforazione del setto nasale, perforazione dell’osso palatino, distruzione della punta nasale, collasso del naso.

 

La c. svolge anche un’azione anestetica locale grazie al blocco dei canali del sodio e come tale e largamente utilizzata per l’anestesia delle mucose e delle vie aeree superiori.   

Sindrome da astinenza – L’inibizione cronica dei processi di recupero provoca, specie nel lungo termine, l’esaurimento delle riserve di neurotrasmettitore con relative crisi di astinenza e necessità di dosi crescenti di cocaina per riprodurre lo stato di benessere, potenza ed euforia memorizzato (“reward system”). 

La ricerca ossessiva della sostanza (“craving”), desiderio irrefrenabile spesso accompagnato da una ricerca compulsiva o dall’attuazione di determinati comportamenti al fine di ottenere l’oggetto di cui si sente il forte bisogno) è indotto dal desiderio di evitare le crisi d’astinenza e dalla diminuzione della normale capacità di provare piacere legata ai reward system.

Overdose

Nel sovradosaggio il paziente si presenta agitato e ostile. Possono manifestarsi sintomi neuropsichiatrici, come allucinazioni e convulsioni fino al coma, uniti a tachicardia e aumento della temperatura corporea. La morte può sopraggiungere per infarto miocardico acuto o blocco respiratorio conseguente a paralisi muscolare.

Effetti dell’uso di cocaina in gravidanza: non si è ancora stabilita  la quantità minima di cocaina sufficiente a provocare malattie congenite ed altri effetti collaterali nel feto e nel bambino, quindi è consigliabile evitare completamente la sostanza durante la gravidanza, a prescindere da forma e dose. E’ comunque accertata un’aumentata incidenza di malformazioni fetali, morte fetale,  IUGR, microencefalia, minaccia di aborto, distacco di placentaparto pre-termine nelle gravide cocainomani.

Il parto pre-termine potrebbe comportare pericolose conseguenze per lo sviluppo psichico del feto –  Le ultime settimane di gravidanza infatti sono fasi importanti nello sviluppo del cervello fetale; le connessioni importanti si sviluppano fra la 24a e la 32a settimana di gravidanza.Dalla 32a alla 35a settimana di gravidanza, il feto raggiunge poi altri due importanti risultati: il riflesso di suzione e le prime fasi del sonno. Inoltre, comincia a mostrare risposte che possono essere associate alle funzioni cognitive degli esseri umani. Possiede già la memoria a breve termine e capacità di adattamento.  Il cervello di un feto a 35 settimane è solo due terzi del peso di quello che sarà a 39-40 settimane. Un parto pre-termine quindi potrebbe causare un ritardo mentale o difficoltà di apprendimento del bambino.

Nei bambini nati da madri che hanno assunto cocaina in gravidanza, si osservano spesso, più frequentemente nelle zone rurali, i segni di Sindrome da Astinenza Neonatale (NAS), disturbi del comportamento e difficoltà di apprendimento.

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Questa pubblicazione è disponibile per l’uso e può essere riprodotta nella sua interezza senza l’autorizzazione del dr. Volpicelli. La citazione della fonte è apprezzata: www.fertilitycenter.it

  1. Ultimo aggiornamento: agosto 2019
Gravidanza

Oppioidi e gravidanza

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Secondo le ultime rilevazioni epidemiologiche condotte negli USA, l’uso di farmaci per combattere il dolore è un fenomeno in forte ascesa soprattutto nella popolazione femminile. Dal 2012 le prescrizioni di morfina, idromorfone, codeina, oxicodone, fentanyl, tramadolo e tapentadolo hanno avuto un cospicuo aumento, tanto da destare allarme nelle autorità sanitarie statunitensi. Tale situazione si è in certo modo “riversato” nel mondo della gravidanza con un aumento del consumo di sostanze oppioidi (eroina compresa) in gravidanza con i rischi e complicazioni relative come l’aumento del numero dei neonati con sindrome di astinenza neonatale (NAS) o Neonatal Opioid Withdrawal Syndrome (NOWS) (1-3).

NAS è riconoscibile attraverso sintomi caratteristici nel neonato come  disturbi del sistema nervoso centrale (iperattivitàirritabilitàtremori), dell’apparato gastrointestinale (iperfagiavomito, diarrea, crampi addominali) e respiratorio (tachipnea). Il rischio di NAS aumenta in modo significativo con l’utilizzo reiterato di oppioidi (soprattutto nel III° trimestre). La NAS richiede ricovero e trattamento con farmaci (spesso morfina) per alleviare i sintomi; il farmaco viene gradualmente ridotto fino a quando il bambino si adatta a essere privo di oppioidi. Il mantenimento del metadone combinato con la cura prenatale e un programma completo di trattamento farmacologico possono migliorare molti dei risultati associati all’uso di eroina non trattata sia per il bambino che per la madre, sebbene i bambini esposti al metadone durante la gravidanza in genere richiedano anche un trattamento per NAS (4-7).

Nei neonati da madri tossico-dipendenti, oltre alla sindrome da astinenza, si evidenzia un netto aumento di feti IUGR, aumentata predisposizione fetale alle infezioni materne (HIV, HCV, HBV), aumentata percentuale di difetti del tubo neurale fetale (spina bifida), difetti cardiaci congeniti e gastroschisi e morte fetale. Il rischio di malformazioni è legato al tempo e alla quantità di oppioidi assunti: l’uso per lunghi periodi e in una fase avanzata della gravidanza comporta più rischi rispetto all’uso per brevi periodi e nella fase iniziale della gravidanza.

Terapia

  1. terapia di supporto psicologico
  2. terapia farmacologica (con un farmaco agonista (metadone), agonista parziale (buprenorfina) oppure antagonista (naltrexone) degli oppiacei)
  1. Metadone – (noto con diversi nomi tra cui: PolamidonEptadoneDolophine, ecc,) è un sostituto di sintesi dell’eroina ed un analgesico di potenza paragonabile a quella dell’eroina stessa. E’ disponibile in forma orale, subcutanea, intramuscolare e rettale. Viene rapidamente assorbito e si hanno concentrazioni significative, nel plasma, già entro 3-4 ore dall’assunzione. L’attività plasmatica del metadone è di circa 25–30 ore; le necessarie concentrazioni cerebrali sono raggiunte dopo 1-2 ore dalla somministrazione.   Effetti collaterali: sedazione, cambiamento d’umore (euforia/depressione), miosi, cambiamenti nell’abilità sensoria e funzionale, effetto avverso sulla velocità di reazione.

    Complicazioni e pericoli: In tempi brevi può causare depressione respiratoria centrale dose-dipendente, nausea, vomito, emicrania e stato confusionale. In tempi più lunghi può produrre disturbi del sonno e della concentrazione. Esiste anche il rischio dello sviluppo di tolleranza, di dipendenza fisica-psicologica e di sindrome d’astinenza “pesante”.

    È stato sintetizzato in Germania nel 1937; pur chimicamente differente dalla morfina o dall’eroina, agisce come queste primariamente sugli μ-recettori degli oppioidi (agonista puro) con effetti clinici simili. E’ stato usato per trattare le donne tossicodipendenti in gravidanza  dagli anni ’70 ed è stato riconosciuto come lo standard di cura nel 1998. Il metadone cloridrato è immediatamente assorbito nel tratto gastrointestinale o dopo un’iniezione sottocutanea o intramuscolare. È ampiamente distribuito nei tessuti, attraversa la barriera placentare ed è secreto anche nel latte materno. La percentuale di legame con le proteine plasmatiche è elevata. Viene metabolizzato a livello epatico ed  I metaboliti vengono escreti con le feci e urine insieme con il metadone non metabolizzato. L’escrezione urinaria di metadone è pH-dipendente, minore è il pH maggiore è l’eliminazione. La somministrazione frazionata del metadone riduce l’esposizione fetale ai periodi di sospensione e i neonati  presentano NAS con gravità inferiore.

  2. Buprenorfina – Negli anni ’90 fu fu introdotto l’uso della buprenorfina  (Subutex® 0.4 mg, 2 mg, 8 mg cpr sublinguali; Temgesic 0.2 mg cpr sublinguali, fl 0.3 mg).  La buprenorfina è un agonista parziale dei recettori oppioidi, derivato dalla tebaina, un alcaloide naturale che si estrae dal papavero da oppio. La NAS può verificarsi anche nei neonati le cui madri hanno ricevuto metadone o buprenorfina  in gravidanza però essa è meno grave che in assenza di trattamento ed è meno grave e frequente (-10%) nel trattamento con buprenorfina rispetto al metadone, richiede tempi di trattamento più brevi e i neonati presentano alla nascita un peso più adeguato all’epoca gestazionale.
  3. Naltrexone – Altra opzione terapeutica è rappresentata dal  naltrexone (Nalorex® cpr), antagonista dei recettori oppiacei.  Poiché il naltrexone è rapidamente metabolizzato, l’eventuale sospensione della terapia con naltrexone (maggiormente che con gli altri farmaci antioppiacei) in gravidanza deve avvenire sotto stretta sorveglianza medica e  non prima della 14a settimana di gestazione e non dopo la 32a per evitare, rispettivamente, il rischio di aborto e di parto pre-termine (<37 w).

Il naltrexone è ben tollerato sia dalla madre che dal feto e i neonati non manifestano sintomi del NAS  se la terapia con naltrexone viene mantenuta dopo la nascita. Il naltrexone non è stato associato a tassi più elevati di esiti negativi alla nascita rispetto ai neonati esposti a metadone (agonista) e buprenorfina (agonista parziale). Inoltre la combinazione di naltrexone e lbuprenorfina (Suboxone® cpr sublinguali: 2 mg di buprenorfina + 0.5 mg di naloxone) comportano una diminuzione delle percentuali di mortalità neonatale e anomalie congenite osservate nei neonati esposti al metadone in gravidanza; ovviamente l’uso del metadone (1 mg/ml, 5 mg/ml soluzione orale) in sostituzione degli oppiacei, in casi estremi, è sempre preferibile a nessuna terapia (7-22).

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  19. Klaman SL, et al. J Addic Med (2017).
  20. OWH. White paper: Uso di oppiacei, uso improprio e overdose nelle donne (2016).
  21. Thigpen J & Melton ST. J Ped Pharm Ther (2014).
  22. McCarthy JJ, et al. J Addict Med (2015).

Questa pubblicazione è disponibile per l’uso e può essere riprodotta nella sua interezza senza l’autorizzazione del dr. Volpicelli. La citazione della fonte è apprezzata: www.fertilitycenter.it

Ultimo aggiornamento: agosto 2019

Gravidanza

Lavoro e gravidanza

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Oggigiorno con l’emancipazione femminile sempre più donne entrano nel mondo del lavoro. Le problematiche relative alle donne lavoratrici durante la gravidanza assumono quindi sempre maggior rilievo statistico, sociale, economico ed interesse sanitario. In Italia la legge tutela la gravida lavoratrice con una miriade di decreti legislativi che si accavallano senza eliminare i precedenti e creando una selva di norme e divieti che creano l’unico effetto di demansionare la donna relegandola in ruoli occupazionali secondari o costringendola all’astensione anticipata. 

La capacità di continuare a lavorare in gravidanza dipende dallo stato generale di salute della gravida, dallo stato di benessere fetale e dal tipo di lavoro. Molti lavori possono essere espletati in sicurezza durante la gravidanza. Altri lavori possono di norme non presentare problemi all’inizio della gravidanza, ma con il progredire della gestazione alcune funzioni lavorative potrebbero dover essere modificate o interrotte a causa di fenomeni e cambiamenti insorti in gravidanza. A volte potrebbe essere necessario modificare il programma o le ore. Occorre considerare numerosi fattori come lavori faticosi ed usuranti, rischi per la sicurezza personale (agenti di polizia), traumi e microtraumi, intossicazioni da inquinamento ambientale chimico e fisico (eccessive vibrazioni, forti  e incessanti rumori), jet lag, turni di lavoro notturni, orari prolungati.

La legge tutela la donna gravida al lavoro. La legge 8 marzo 2000  n. 53 e il D.Lgs. attuativo n. 151/2001 – “Testo unico a tutela della maternità e paternità” – una normativa che disciplina i congedi, i riposi, i permessi e la tutela delle lavoratrici e dei lavoratori connessi alla maternità e paternità, prevedendo anche misure preventive e protettive per la salute e la sicurezza delle lavoratrici in gravidanza e dopo il parto. I lavori faticosi, pericolosi ed insalubri vietati, sono quelli previsti dal D.Lgs. 345/99 e dal D.Lgs. 262/2000

E’ vietato adibire la lavoratrice al trasporto e sollevamento pesi, a lavori pericolosi, faticosi e insalubri (art. 11 e 12 del D.Lgs. 151/01). Se è assolutamente necessario sollevare un peso, soprattutto in casa e per le donne sole, piegare le ginocchia e non il tronco; il peso va sollevato con le gambe e non con la schiena.

Per la legge italiana, dall’accertamento dello stato di gravidanza e fino al compimento di un anno del bambino è vietato il lavoro notturno (dalle 24 alle 6) secondo il DL 66/2003 art.11 comma 2. La lavoratrice turnista deve essere adibita ad orari diurni o ad altre mansioni e se non è possibile ha diritto all’anticipazione del periodo di astensione obbligatoria e/o alla proroga dello stesso; ma queste norme non sempre vengono rispettate anche nei paesi occidentali e risultano sconosciute in molti dei paesi in via di sviluppo.

Molte situazioni lavorative  considerate accettabili in situazioni normali possono non esserlo più durante la gravidanza a causa delle molteplici variazioni anatomiche e funzionali che affliggono la donna gravida:

  1. Facile affaticamento – La gravidanza iniziale causa ipotensione arteriosa (utile per favorire l’invasione trofoblastica e quindi la  formazione della placenta) e conseguente tachicardia. In gravidanza all’ipotensione arteriosa e alla tachicardia si associano ipoglicemia, anemia da emodiluizione ed aumento dei valori sierici di progesterone ed HCG; tutte queste modificazioni   determinano sonnolenza, astenia, minore resistenza alla fatica ed episodi di lipotimia.  Si consiglia alla paziente di effettuare frequenti pause dal lavoro ed effettuare brevi passeggiate, mangiare cibi ricchi di ferro e proteine come la carne di manzo e di tacchino, legumi ed insalata a foglie verdi  usare la pausa pranzo per mangiare e riposare, non per fare la spesa o altre incombenze. Dormire almeno 8 ore al giorno e bere almeno 2 litri di acqua. Se viaggiare nell’ora di punta è estenuante, chiedere al  datore di lavoro di lavorare un po’ di ore in orario diverso. Non correre a casa e iniziare un altro lavoro di pulizia e cottura. Se possibile, chiedere al partner o a un membro della famiglia di farlo. Se la gravida è sola in famiglia, mantenere il lavoro di casa al minimo e andare a letto presto.
  2. nausea, occasionalmente associata al vomito, a causa del rallentato svuotamento gastrico, aumentata secrezione di progesterone e della β-HCG, prodotti dalle cellule sinciziali della placenta. I primi sintomi iniziano già 7-10 giorni dopo la mancata mestruazione, e comunque prima delle 9 settimane. In genere, la nausea ha il suo picco intorno alle 12-14 settimane (quando è massimo anche il picco della β-HCG) e termina entro la fine del quarto mese: ma, anche se raramente, questi disturbi possono durare possono persistere fino al III° trimestre. Utili per la gravida lavoratrice possono essere le mentine e i braccialetti Sea-Band che non presentano effetti collaterali, sono facili da utilizzare e ricevono la compliance della paziente.
  3. Iperemesi gravidica – condizione di chi vomita molto spesso: almeno tre o quattro volte al giorno, ma anche di più. Questo aumenta il rischio di disidratazione, comporta una consistente perdita di peso e alterazioni degli equilibri metabolici e nutrizionali. La permanenza sul posto di lavoro rende difficoltoso per la gravida risolvere o limitare tale problema creando un deficit nutritivo con possibili ricadute sulla crescita fetale e sullo sviluppo cerebrale (49-52).
  4. Ptialismo –  è probabilmente conseguenza di una certa difficoltà a deglutire la saliva quando esiste un certo grado di emesi; solo in casi rari esso è dovuto ad effettivo aumento della secrezione salivare ed è collegato all’assunzione di carboidrati (pane, pasta, riso, zucchero) che vanno quindi limitati. La somministrazione di sostanze antiscialagoghe (atropina) per lo più rimane senza successo. Per queste tre ultime patologie chiedere al datore di lavoro di lavorare con orari leggermente diversi per evitare le volte in cui la sintomatologia è più accentuata.
  5. Ritardato svuotamento gastrico e reflusso gastroesofageo dovuti al rilassamento dello sfintere esofageo inferiore e dello iato diaframmatico.
  6. ↓ tono e motilità; maggiore produzione di succo gastrico
  7. ↓ tono e motilità dell’intestino tenue e crasso →  rallentamento del transito e stipsi a causa degli elevati livelli di progesterone.
  8. Stipsi da compressione dell’utero sul retto e sull’ultimo tratto del colon .
  9. iperemia delle mucose respiratorie per congestione capillare:  possibile ostruzione naso-faringea e congestione nasale
  10. Le gengive diventano edematose ed iperemiche con tendenza al sanguinamento
  11. Lombalgia: in gravidanza l’accrescimento della pancia produce un’accentuazione della fisiologica lordosi lombo-sacrale con compressione delle radici L5-S1. La lombalgia e i dolori addomino-pelvici possono anche riferirsi a minaccia d’aborto, minaccia di parto prematuro o a pielite, ma spesso si tratta di un disturbo banale, dovuto a sforzi, ad attività fisica eccessiva o ad atteggiamenti posturali anomali. Talvolta in gravidanza si può anche produrre un’ernia discale.
  12. Pubalgia: in circa il 10% delle gravide si può dimostrare clinicamente un’abnorme mobilità della sinfisi pubica e delle articolazioni sacro-iliache. Eccetto pochi casi che necessitano di una terapia ortopedica, il trattamento dei dolori lombosacrali e della pubalgia consiste principalmente nel riposo con obbligo dell’astensione dal lavoro di qualsiasi tipo.

  13. Crampi dei muscoli scheletrici: Sono frequenti specialmente a fine gravidanza e nelle ore notturne; interessano i muscoli del polpaccio ma spesso anche i muscoli degli arti superiori. Sembrano legati ad insufficiente apporto di magnesio, potassio e/o a stanchezza.  Al momento della crisi di crampi effettuare esercizi di streching appoggiando le dita dei piedi a terra e sollevarsi sulla punta dei piedi oppure sdraiarsi a terra e farsi aiutare a estendere i muscoli della gamba come fanno i calciatori. Per le braccia è tutto più semplice: basta appoggiare le dita ben stese su un piano rigido, tipo tavola da cucina, e premere sul piano tenendo le braccia ben tese. Se non è possibile effettuare esercizi di streching, applicare localmente borse di acqua calda.
  14. Meralgia parestesica: Il n. cutaneo laterale (o n. cutaneo-femorale) della coscia passa sotto il legamento inguinale. L’aumento di volume dell’addome e l’edema tissutale possono determinare compressione del nervo e l’insorgenza di sindrome da intrappolamento del nervo: fastidiosa parestesia, intorpidimento e bruciore della faccia antero-laterale della coscia, però  senza compromissione motoria. In tale occasione si può ricorrere al movimento di flessione dell’anca. Essa viene effettuata da distesi, portando la gamba verso l’addome/petto. Tale movimento riduce la compressione del nervo interessato alleviando la sensazione dolorosa.
  15. Aumento del volume d’aria scambiato ad ogni atto respiratorio (iperventilazione) → ipocapnia, alcalosi respiratoria → consumo di HCO3-; ↑ consumo di O2  (+20%) per soddisfare le accresciute necessità metaboliche del feto, della placenta e di numerosi organi materni. Il lavoro in ambienti chiusi, affollati, non ben ventilati può provocare fame d’aria e grave disagio alla gravida.
  16. ↑ pressione vescicale e ↓ capacità vescicale provocano urge e stress incontinence con evidenti disagi sul posto di lavoro.
  17. Edemi periferici: necessità di pause frequenti dal lavoro per allungare le gambe e tenere sollevati i piedi.
  18. Varici venose ed emorroidi  le vene del plesso emorroidario si congestionano per l’aumento della quantità di sangue circolante e per la pressione esercitata dall’utero gravido e dalla testa fetale sui grossi vasi pelvici con conseguente ostacolo al al deflusso venoso dai distretti declivi. Tale concatenazione di eventi frequentemente dà origine a dilatazioni varicose. La condizione è spesso complicata dalla stipsi gravidica con eliminazione di feci dure, che esercitano un’azione irritante e possono, non di rado, provocare la rottura di qualche gavocciolo varicoso.
  19. metabolismo glicidico: nella Ia metà della gravidanza l’iperinsulinemia permette l’assunzione di glucosio da parte di epatociti, adipociti e la sintesi di glicogeno; nella IIa metà della gravidanza si assiste al blocco della risposta insulinica con ↑ livelli di glucosio, elemento necessario per la crescita fetale.
  20. Iperpigmentazione di areole, ascelle, genitali, linea alba: non comporta problemi per la maggior parte delle occupazioni tranne che per i lavori nei campi e all’aria aperta con esposizione diretta ai raggi solari
  21. La tiroide in gravidanza subisce un aumento del 10% di volume e di peso (v.n. 20 gr), aumentata secrezione di T3, T4, Iodiemia, diminuzione TSH. Nell’ipotiroidismo si osserva aumento ponderale al di sopra del range di normalità (10-14 Kg)Ipo- e ipertiroidismo comportano, fra l’altro, facile affaticamento e intolleranza al caldo o al freddo. L’ipertiroidismo è un‘eventualità più rara ed è associata, nella maggior parte dei casi (70-80%) a pre-esistente m. di Basedow-Graves. L’ipertiroidismo in gravidanza comporta un incremento ponderale al di sotto della norma, iperemesi accentuata e tremori che, anche se modesti, possono impedire lavori di finezza e di precisione.
  22. Legamenti più soffici particolarmente articolazione sacro-iliaca e sinfisi pubica che impongono un assoluto divieto di sollevare pesi

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Lavori da scrivania – La maggior parte dei lavori da scrivania sono privi di rischi durante la gravidanza. Ma a causa dell’accumulo di liquidi durante la gravidanza, alcune donne sviluppano la sindrome del tunnel carpale, che può rendere difficoltoso e doloroso il lavoro alla tastiera. Poiché il  corpo e la postura cambiano in gravidanza, possono presentarsi lombalgia, tensione ai muscoli del collo e della spalla se si resta in posizione seduta tutto il giorno. Per prevenire questi fastidi, possono  essere utili questi suggerimenti:

  • effettuare pause frequenti, alzarsi e camminare per migliorare la circolazione periferica e ridurre gli edemi periferici.
  • Utilizzare una sedia ergonomica, regolabile in altezza e inclinazione e cuscino per il supporto lombare.
  • poggiando i piedi su un supporto, si riduce l’edema sovramalleolare.
  • Alla consolle del computer tenere mani e braccia in posizione corretta.
  • Utilizzare una polsiera se si utilizza tastiera e mouse per lungo tempo.
  • Utilizzare un auricolare per telefonare o rispondere al telefono; in tal modo si allevia la tensione del collo e delle spalle.
  • Non incrociare le gambe o i piedi, si peggiora il deflusso venoso e linfatico.

Lavoro in piedi –  I lavori che richiedono di rimanere in piedi per lunghi periodi possono essere controindicati  in gravidanza causando dolore alla schiena e alle gambe, specialmente nel III° trimestre o in caso di gravidanza gemellare. Stare in piedi per lunghi periodi può anche ridurre il flusso della vena ombelicale e può rallentare la crescita del bambino. Alcuni suggerimenti:

  • Appoggiare un piede su uno sgabello corto o un piano rialzato per alleviare il mal di schiena.
  • Sedersi su uno sgabello alto piuttosto che stare in piedi.
  • Fare delle pause frequenti.
  • Sedersi con i piedi in alto, se possibile.
  • Indossare scarpe comode, ben aderenti e con i tacchi bassi.

LAVORI CON VARIAZIONI DEL RITMO SONNO/VEGLIA e GRAVIDANZA

Molti studi hanno suggerito che un lavoro gravoso con turni non fissi, notturni e di molte ore consecutive durante la gravidanza potrebbe essere associato al rischio di gravi complicazioni della gravidanza stessa, ma i risultati necessitano ancora di ulteriori conferme (1-3).  

Le principali complicanze osservate comprendono: minaccia di aborto, aborto, IUGR, SGA, gestosi ipertensiva e parto pre-termine, morte fetale e neonatale.

Durante il lavoro notturno, il ritmo circadiano è disturbato  a causa del prolungamento dell’esposizione alla luce. Il ritmo circadiano influisce sonno, appetito, metabolismo ormonale, pressione sanguigna, temperatura. Cambiamenti ripetuti del ritmo circadiano materno possono influenzare lo sviluppo fetale interferendo con la capacità fetale di sincronizzare i propri ritmi circadiani. Il disturbo dei ritmi circadiani  potrebbe offuscare i processi di sviluppo del feto spesso coordinati da picchi di ormoni specifici.

La melatonina, è principalmente sintetizzata e secreta dalla ghiandola pineale durante il periodo oscuro del ciclo diurno (notte biologica). L’esposizione alla luce durante la notte biologica sopprime l’ampiezza della melatonina specialmente se si verifica durante più notti consecutive. La melatonina, che è elevata nelle donne in gravidanza, possiede anche proprietà antiossidanti, anti radicali liberi e anti-antinfiammatorie e potrebbe avere un ruolo essenziale nel ridurre lo stress ossidativo durante la gravidanza. La melatonina inoltre stimola la produzione di progesterone, essenziale per il mantenimento della gravidanza e perciò la sua ridotta secrezione potrebbe spiegare il meccanismo di insorgenza della minaccia di aborto, aborto e parto prematuro e pre-termine in gravide sottoposte con insistenza a disturbi del ritmo sonno-veglia come al Jet lag.  Particolarmente questa condizione colpisce hostess e donne di affari che affrontano voli intercontinentali per i lunghi viaggi in direzione trasversale da est verso ovest e viceversa (4-10). I voli nord-sud invece  non presentano questi rischi. La terapia prevede l’utilizzo di basse dosi di melatonina. Se si viaggia in direzione ovest, la melatonina  va assunta nel momento in cui ci sisveglia nel cuore della notte; invece se si viaggia ad est, va assunta prima del sonno. Nel caso di viaggi intercontinentali andata e ritorno di 2-3 giorni (short trips) tipici dei manager aziendali è più funzionale mantenere il fuso orario di partenza. Misure preventive prevedono

  • regolare il sonno in base alla destinazione per alcuni giorni prima della partenza;
  • a bordo dell’aereo, riposare se nel luogo di destinazione è sera e stare svegli se ivi è giorno;
  • regolare i pasti come se si fosse sul luogo di destinazione
  • passeggiare e bere frequentemente

 

Viaggi di lavoro – se possibile, vanno programmati fra la 14à e la 28a settimana di gravidanza perchè in questo periodo i disturbi neurovegetativi sono scomparsi e il peso dell’utero gravido non è molto ingombrante. Il viaggio in aereo non è raccomandato dopo la 36a settimana. Alcuni suggerimenti per il viaggio in aereo:

  • prenotare un posto vicino al corridoio in modo da potersi alzare facilmente per passeggiare o andare in bagno
  • indossare la cintura di sicurezza sotto il pancione
  • consumare piccoli pasti
  • evitare di entrare in paesi in cui la malaria è endemica

Per i viaggi in auto:

  • non guidare per oltre 2 ore di seguito,
  • fare soste frequenti
  • utilizzare la cintura di sicurezza a 3 o, meglio,  4 punti di attacco. Negli anni ’60 le cinture di sicurezza furono messe sul banco degli imputati con l’accusa di aver aumentato la gravità delle complicanze ostetriche in caso di incidente d’auto ed in particolare il distacco di placenta. Ma si trattava delle cinture “a 2 punti” che effettivamente, in caso di impatto,  esercitavano una pressione sull’utero che si sommava all’effetto di brusca decelerazione e al ripiegamento del busto in avanti. L’introduzione di una cintura “a tre punti”: ha risolto in gran parte il problema. Essa deve essere posizionata trasversalmente sulla parte alta delle gambe ed  diagonalmente in modo da comprendere una parte laterale dell’addome in prossimità della cresta iliaca, mai sulla parte inferiore dell’addome, passi nel solco intermammario, sulla clavicola  e termini dietro la spalla dal lato opposto a quello iniziale.L’utilizzazione di una  cintura “a 2 punti” è da evitare assolutamente anche se essa è preferibile all’assenza totale di cinture. La soluzione ottimale sarebbe utilizzare  cinture “a 4 punti”  in modo da formare in alto un incrocio diagonale tipo croce di Sant’Andrea o pilota di aereo (22). In caso di corretta apposizione delle cinture di sicurezza è opportuno disinserire l’airbag. Numerose complicanze materno-fetali, anche la morte, si sono verificate per lo scoppio di questo strumento in caso di incidente se la persona che viaggia accanto al guidatore è una donna gravida (81-84).  La normativa vigente in merito, risalente al 4 agosto 1989, legge n. 284, è abbastanza perentoria: l’esenzione per le donne in stato di gravidanza è ammissibile sono sulla base di certificazione rilasciata dal ginecologo curante che comprovi condizioni di rischio particolari conseguenti all’uso delle cinture di sicurezza.

Pendolarismo e gravidanza – compiere lunghi viaggi (>80 Km) per raggiungere il posto di lavoro comporta maggiori probabilità di IUGR e SGA a causa dello stress accumulato e delle difficoltà ad effettuare controlli seriati e completi durante la gravidanza. Le donne che lavorano molto lontano da casa infatti, avendo meno tempo libero a disposizione, sono maggiormente inclini a trascurare – o ritardare – alcuni aspetti della cura prenatale. Per queste pazienti, nel caso in cui non sia possibile sopportare il disagio dello spostamento quotidiano da casa al posto di lavoro, è previsto il congedo anticipato per maternità sec. D.leg. 151/2001 art. 17 come modificato dalla legge n. 35 del 4 Aprile 2012.

ESPOSIZIONE A SOSTANZE TOSSICHE IN GRAVIDANZA- Se si lavora con sostanze chimiche, metalli pesanti, gas o agenti biologici (virus, batteri, funghi o parassiti) potrebbe essere necessario prendere ulteriori precauzioni durante la gravidanza ai sensi dell’art. 75 del decreto legislativo 19 settembre 1994,  n.  626,  e successive modificazioni  ed  integrazioni. Alcuni agenti pericolosi entrano nel sangue della madre e possono passare al feto; altri possono influire sulla salute della madre o danneggiare direttamente il feto.    Non è possibile elencare tutte le sostanze chimiche dannose per la gravidanza. Elenchiamo alcune  delle più note:

  1. Esposizioni occasionali a piccole quantità di fumi di vernice, solventi, catrame non possono provocare danni fetali. L’esposizione sistematica a tali sostanze nel I° trimestre può provocare danni fetaliminaccia di abortomorte fetale  mentre nel II° e III° trimestre possono aversi difetti di crescita fetale (IUGR) e del cervello in particolare.  Il momento etiologico iniziale sembra essere l’alterazione del normale processo di apoptosi (morte cellulare programmata) che è una fase importante dello sviluppo neurologico. In caso di intossicazione da fattori ambientali, questo processo è rallentato, e vi è un’apoptosi ridotta. Una ridotta apoptosi non permette di creare lo spazio necessario affinché vi sia la crescita neuronale. Oltre all’ipoplasia cerebrale, documentata dalla RMN e dall’ecografia, questi bambini avranno problemi di apprendimento e QI ridotto (49-51).
  2. ammoniaca  irritante per le vie respiratorie e anche per contatto con gli occhi e può causare ulcerazioni (è utilizzata nelle industrie di fertilizzanti agricoli, vernici, esplosivi, nylon,  materie plastiche e polimeri, tinture, lavorazione degli hamburger per sterilizzarli dall’E. Coli, in vari processi come solvente o sbiancante), 
  3. cloro, ac. cloridrico (ac. muriatico), ac. nitrico, ac. solforico, idrossido di sodio, idrossido di potassio, ipoclorito di sodio (candeggina o amuchina),
  4. amianto (anche per esposizione indiretta secondaria vivendo a contatto con familiari esposti all’amianto),
  5. Silicosi – La silicosi è una fibrosi polmonare cronica ed irreversibile causata dall’inalazione di polvere contenente biossido di silicio (SiO2), allo stato cristallino, Sono esposti i lavoratori che inalano polveri che ne contengono percentuali superiori all’1%. In particolare, lavorazioni ad alto rischio sono il lavoro in miniera, il taglio di pietre, produzione di calce ventilata. la produzione di abrasivi, il lavoro in fonderia per la produzione del vetro o della ceramica, il lavoro nell’industria dei refrattari. Risultano esposti al rischio di silicosi anche coloro che sono addetti alla pulitura di superfici o allo scolorimento dei jeans mediante sabbiatura, taglio dei massi, lavorazioni in gallerie, cave, miniere, torbiere e industria estrattiva in genere, lavorazione meccanica  dei  minerali  e delle rocce,  limitatamente alle fasi  di  taglio,  frantumazione, polverizzazione, vagliatura a secco dei prodotti polverulenti. Esercizio  dei  forni  a temperatura superiore a 500  °C come ad  esempio  quelli  per la produzione di ghisa, ferroleghe, ferro o acciaio; operazioni di demolizione, ricostruzione e riparazione degli stessi; lavoro ai laminatoi. La pericolosità dipende oltre che dalla percentuale di biossido di silicio cristallino presente nell’aria inspirata anche dal tempo di permanenza nell’ambiente. La silicosi è particolarmente diffusa nei paesi emergenti  in via di sviluppo come Brasile, India e Cina (89-91). Il quadro radiologico polmonare somiglia molto a quello della tubercolosi miliare ma i noduli sono di maggiori dimensioni nella silicosi. La silicosi clinicamente si manifesta con i segni dell’insufficienza respiratoria con tosse secca e ribelle ai sedativi, cute cianotica, dispnea, tachipnea, respiro sibilante, dolore toracico,z  distensione delle vene del collo, astenia, tachicardia, scompenso delle sezioni destre del cuore (cuore polmonare), eccessiva sudorazione. La silicosi comporta una predisposizione all’ipertensione polmonare e all’insufficienza respiratoria con ipossiemia e ipercapnia oltre ad una maggiore sensibilità all’infezione tubercolare ed una maggiore probabilità di sviluppare neoplasie polmonari. Le complicazioni in gravidanza comprendono aumentato rischio di minaccia di aborto (causato soprattutto da tosse insistente e continua), IUGR ipossico, emissione precoce di meconio, oligoamnios.
    PREVENZIONE – per ridurre le possibilità di silicosi:
    • Evitare di lavorare nella polvere quando possibile.
    • Utilizzare spray d’acqua e ventilazione quando si lavora in strutture confinate.
    • Se applicabile, indossare il respiratore progettato per la protezione dalla silice cristallina.
    • Approfitta delle proiezioni sanitarie offerte dal tuo datore di lavoro.
    • Pratica una buona igiene personale sul posto di lavoro.
    • Non mangiare o bere  vicino ad aree polverose.
    • Dopo l’esposizione alla polvere, lavarsi le mani prima di mangiare, bere 
    • Parcheggia la tua auto dove non sarà contaminata.
    • Fai la doccia e cambia i vestiti prima di lasciare il lavoro.

  6. Produzione di gomma sintetica; lavorazione della gomma naturale e sintetica
  7. Produzione e lavorazione dello zolfo
  8. Lavorazione dei tabacchi
  9. Lavori di costruzione, trasformazione, riparazione, manutenzione e demolizione delle navi, esclusi ilavori di officina eseguiti nei reparti a terra.
  10. lavorazione, produzione e manipolazione comportanti esposizione a prodotti farmaceutici.
  11. Apertura, battitura, cardatura e pulitura delle fibre tessili, del crine vegetale ed animale, delle piumee dei peli. Produzione e lavorazione di fibre minerali e artificiali.
  12. Cernita e trituramento  degli  stracci  e della carta usata senza  l’uso  di  adeguati  dispositivi  di protezione individuale.
  13. alluminio, estratto dalle rocce di bauxite oppure riciclato, è utilizzato nell’industria aeronautica, ferroviaria, rivestimenti, utensili, infissi. L’alluminio è anche utilizzato nell’industria farmaceutica per la preparazione di molti antiacidi.  L’esposizione alla polvere di alluminio anche di 1 mg/m comportano un aumento della concentrazione sierica di alluminio  e tutti gli studi condotti su animali e sull’uomo hanno evidenziato che questo aumento è  tossico per il feto inducendo IUGR, ossificazione ritardata e malformazioni varie (52-67).
  14. Manganese – Il Mn è un metallo che assume sempre maggiore importanza nell’ambito delle contaminazioni ambientali a causa delle sempre più numerose applicazioni. Utilizzato principalmente nell’industria siderurgica per la produzione di ferroleghe (Fe-Mn e Fe-Si-Mn), nella produzione di batterie a secco, accumulatori elettrici, nell’industria di utensili per i rivestimenti di conversione fosfatasica, nella sintesi di fungicidi e additivi per le benzine.  Nelle aree urbane e rurali senza sorgenti puntiformi, i livelli di fondo dell’elemento nell’aria vanno da 0,01 a 0,07 mg/m3, mentre nelle aree con sorgenti di emissione industriale i livelli vanno da 0,22 a 0,3 mg/m3.  Le sorgenti antropogeniche di manganese nell’ambiente aereo sono costituite dalla combustione dei combustibili fossili (20%) e dall’emissione gassosa industriale (80%)La gravida lavoratrice si ritrova esposta ai vapori di Mn dispersi nell’area industriale. I livelli di manganese nel sangue venoso materno e nel cordone ombelicale (alla nascita v.n. 2.4  μg/dL e 4.2  μg/dL rispettivamente)  durante la gravidanza sono correlati al peso fetale alla nascita nei neonati a termine.  Ma superato il valore di 3.0  μg/dL  materno, è stata osservata una correlazione inversa fra i livelli di Mn e il peso fetale; la rappresentazione grafica simula un aspetto a “U” invertita sebbene l’associazione di manganese più alta con un peso inferiore sia piuttosto debole e imprecisa..  L’eccessiva esposizione al manganese provoca fenomeni di tossicità al sistema nervoso centrale materno e soprattutto fetale. L’intrusione di sostanze potenzialmente tossiche, come il manganese, perturba l’emergente organizzazione neurale fetale nonostante l’effetto barriera esercitato dalla placenta  (68-80).

    tratto da: Ami R. Zota et al (Epidemilogy 2011)

    ESPOSIZIONE A FATTORI AMBIENTALI NOCIVI

  1. Rumori – con esposizione media giornaliera superiore a 90 decibel LEP-d. Lavori con impieghi di martelli pneumatici, mole ad albero flessibile e altri strumenti vibranti; uso di pistole fissachiodi di elevata potenza.
  2. Vibrazioni: La vibrazione si genera quando un sistema meccanico si sposta dalla sua posizione di equilibrio mediante l’azione di una forza esterna; l’energia ad esso trasmessa da’ origine ad un movimento vibratorio dell’intero sistema con una frequenza denominata frequenza naturale di vibrazione. Caratteristiche della vibrazione sono l’intensità, la frequenza, la direzione di propagazione.
    Gli effetti nocivi delle vibrazioni, oltre a dipendere da tali caratteristiche, dipendono anche dal tempo di esposizione, dalla zona di contatto con l’oggetto che vibra (mani, piedi, glutei, ecc.), da fattori di natura fisiologica e psicofisica quali: costituzione corporea, postura, suscettibilità individuale. A seconda della frequenza di vibrazione distinguiamo vibrazioni a bassa, media ed alta frequenza. Le esposizioni a basse frequenze (fino a 2 Hz) si verificano in genere nei mezzi di comunicazione e trasporto quali automobili, navi, aerei e danno luogo al così detto mal di trasporto (mal di mare). A tali frequenze si presentano disturbi dell’equilibrio indotti da iperstimolazione del vestibolo e dei canali semicircolari.
    Il quadro clinico, noto come chinetosi, comporta una sensazione di malessere, nausea, tanto più intensa quanto maggiori sono le accelerazioni e le decelerazioni. Le esposizioni a medie frequenze (tra 2 e 20 Hz) sono generate da macchine e impianti industriali come trattori, gru, escavatrici, mulini, frantoi, mezzi di trasporto come locomotive, autobus, metropolitane, ecc.; queste determinano osteopatie ed effetti su tutto il corpo. Le esposizioni ad alte frequenze (≥20Hz) sono generate da strumenti vibranti e agiscono a livello degli arti inducendo malattie osteoarticolari e angioneurotiche. A seconda del coinvolgimento corporeo più o meno generalizzato, le vibrazioni si distinguono in vibrazioni che interessano il sistema mano-braccio e vibrazioni che interessano il corpo intero.
    Le vibrazioni che interessano l’intero corpo e che maggiormente ci interessano in questo contesto, coinvolgono i lavoratori che conducono mezzi di movimentazione o di trasporto quali: ruspe, pale meccaniche, trattori, macchine agricole, carrelli elevatori, autobus, camion, imbarcazioni, elicotteri, aerei, ecc.. La colonna vertebrale appare come la struttura che con maggiore frequenza risente dei danni delle vibrazioni anche a causa della posizione seduta mantenuta a lungo, abituale in una serie di operazioni lavorative. La zona lombare del rachide risulta la più frequentemente colpita, seguita dalla regione dorsale e da quella cervicale.La manifestazione clinica più ricorrente è rappresentata da lombalgie ed interessamento del sistema nervoso periferico sotto forma di sciatalgie. Nelle donne in gravidanza tali disturbi sono più frequenti a causa delle modificazioni fisiologiche, tra cui l’incremento della lordosi lombare, che si verificano durante la gestazione e comportano un aumentato rischio di minaccia di aborto e aborto, parto prematuro, IUGR. L’art. 115 del D.Lgs  285/92 esclude per le donne gravide la conduzione di  macchine operatrici  semoventi  con propulsione meccanica,  nonché lavori  di  pulizia e  di  servizio dei  motori  e degli  organi  di trasmissione che sono in moto. La chinetosi che, come già evidenziato, è legata alla iperstimolazione del vestibolo e dei canali semicircolari, si manifesta con maggior incidenza nella donna in gravidanza accentuando quei disturbi tipici quali nausea, vomito.
  3. Processi elettrolitici: per la produzione di idrogeno, ossigeno, cloro, soda caustica,  la produzione di strati di ossidi su metalli allo scopo di proteggerli dalla corrosione (ossidazione anodica).
  4. Lavori nei magazzini frigoriferi – In tali ambienti (temperatura <15 °C), il sistema di termoregolazione dell’organismo umano è sottoposto ad un impegno gravoso al fine di mantenere il necessario equilibrio termico (omeotermia) regolato dall’ipotalamo e necessario per il corretto funzionamento degli organi vitali che risultano efficienti ad una temperatura di circa 37°C.  La termoregolazione si realizza nell’equilibrio dinamico tra la produzione di energia termica e la cessione di calore all’ambiente. Le reazioni biochimiche rappresentano le vie attraverso le quali un organismo vivente riesce a utilizzare l’energia per mantenersi in vita e svolgere tutte le sue funzioni. Quando la perdita di calore supera la produzione di calore del corpo entrano in funzione dei meccanismi di compenso per il mantenimento della temperatura corporea. Il più spiccato è la
    reazione che consiste nella vasocostrizione periferica  e nella redistribuzione dei volumi ematici agli organi interni nobili come il cervello, cuore, polmoni, fegato e reni (centralizzazione del circolo), per proteggere la funzionalità di questi organi nobili. La ridotta irrorazione sanguigna di cute ed estremità provoca sensazioni da freddo, tremore muscolare  e limitazione di mobilità, sensibilità e capacità di manipolazione. Il rischio di infortunio aumenta a causa della contemporanea riduzione di reattività, attenzione e rendimento. La ridotta irrorazione uterina ovviamente provoca ridotta perfusione placentare e ipossia fetale.   Inoltre l’esposizione cronica  al freddo è causa di insorgenza di ipertensione arteriosa e gestosi ipertensiva nelle donne gravide. Il D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81
     prevede l’obbligo di fornire al personale dispositivi di protezione individuale idonei a garantire loro adeguata protezione contro il freddo (giubbotti, guanti, tute, ecc).  (85-88). Le donne in gravidanza e i giovani rappresentano un gruppo particolarmente a rischio. A norma della legge sul lavoro le donne in gravidanza (OLL 1, Art. 1) e i giovani (OLL 5, Art. 4) non devono effettuare lavori gravosi o pericolosi. A questi appartengono anche i lavori al freddo al di sotto di -5°C o all’umido.
  5. radiazioni ionizzanti: è vietata l’esposizione a radiazioni ionizzanti. Le donne, durante la gravidanza, non possono svolgere attività in zone classificate o, comunque, essere adibite ad attività che potrebbero esporre il  nascituro ad  una dose che ecceda un millisievert (mSv) durante il  periodo  della gravidanza. Ciascuno di noi ogni anno assorbe, per via della radioattività naturale, in media 2,4 millisievert. Una radiografia ordinaria comporta per il paziente un assorbimento di 1 millisievert, una Tac oscilla tra i 3 e i 4 mSvt, una Pet o una scintigrafia dai 10 ai 20 mSv.
  6.  Lavori traumatizzanti  – La donna gravida  è di solito una giovane in buona salute ma la gravidanza  la rende particolarmente vulnerabile a traumi anche di modesta entità (36-39). Sono quindi da evitare lavori  di  fabbricazione e manipolazione di  dispositivi  contenenti esplosivi, fermo restando le disposizioni di cui al DPR n.302/56. Lavori in serragli contenenti animali feroci o velenosi nonché condotta e governo di tori e stalloni, lavori di mattatoio, lavori comportanti la manipolazione, produzione, immagazzinamento o impiego di gas compressi, liquidi o in soluzione, lavori  comportanti  rischi  di  crolli  e allestimento  e smontaggio  delle armature esterne  alle costruzioni, lavori comportanti rischi elettrici da alta tensione come definita dall’art. 268 del DPR n.547/55, lavori il cui ritmo è determinato dalla macchina e che sono pagati a cottimo,

saldatura e taglio dei metalli con arco elettrico o con fiamma ossidrica o ossiacetilenica, lavori nelle macellerie che comportano l’uso di utensili taglienti, seghe e macchine per tritare.

I traumi si presentano durante una gravidanza con una frequenza di ~10%. Le cadute rappresentano il più frequente fattore traumatico in gravidanza, seguito dagli incidenti automobilistici.

La mortalità materna in seguito ad eventi traumatici è complessivamente di circa il 24%,  percentuale sottostimata e tendenzialmente in aumento rispetto ad altre cause  (40-42). Secondo l’OMS, 1.000.000 di donne gravide muore ogni anno nel mondo in seguito ad eventi  traumatici (43-48).

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