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Gravidanza

Parto spontaneo, assistenza al

Il parto naturale, spontaneo, senza l’ausilio di forcipe o ventosa, non è semplice ma il corpo della donna è predisposto per esso e superare questo ostacolo rende la donna più forte e fiduciosa delle proprie potenzialità (1,2,26,27).    Il parto spontaneo è caratterizzato da:

  1. presentazione di vertice
  2. espulsione spontanea di feto unico vivo e vitale 
  3. durata del travaglio: 3-18 ore
  4. nessuna complicazione
EPOCA DEL PARTO:
  • Abortivo: <180 gg (≤26 w)
  • Prematuro: 180-266 gg (27-37 w)
  • Precoce: 266-275 gg (38-39 w)
  •  A termine: 276-285 gg (40-41 w)
  • tardivo o serotino: 286-300 gg (>42 w)

Distinguiamo 4 periodi del parto: prodromico, dilatante, espulsivo e del secondamento che si verificano con tempi diversi tra nullipara e pluripara

  1. Il periodo prodromico può durare anche qualche giorno ed è un aumento di quell’attività contrattile normale. le contrazioni di Braxton-Hicks,  che sporadicamente si osservano durante tutta la gravidanza, e della sensibilità della pz. alle contrazioni stesse che sono ancora aritmiche e sporadiche. È possibile osservare la perdita del cosiddetto “tappo mucoso” (che durante la gravidanza chiude il canale cervicale), ossia di una secrezione vischiosa, nella maggior parte dei casi mista a qualche striatura rosata o brunastra. La perdita del tappo mucoso, anche se è il primo segno di travaglio, è un indicatore molto impreciso di inzio travaglio in quanto precede l’insorgenza del travaglio di un giorno o anche di settimane.
  2. Il periodo dilatante è compreso fra l’insorgenza del travaglio di parto e il coronamento della testa fetale. La donna avverte le contrazioni uterine ritmiche, involontarie, sempre più frequenti ed intense. Il periodo dilatante ha una durata diversa a seconda se la donna è primipara (12-18 ore) o pluripara (5-6 ore).
  3. Inizia infine il periodo espulsivo che corrisponde al disimpegno della testa, spalle, tronco e arti fetali.
  4. periodo del secondamento che dura poco e insorge dopo una decina di minuti (1).

Procedure assistenziali nelle prime due fasi: 

  • stretta sorveglianza da parte degli operatori, per cogliere eventuali segnali di complicazioni, senza mai allarmare la donna
  • la presenza di un familiare gradito alla donna, per assicurarle il supporto psicologico di una persona di fiducia
  • evitare ansia e stress, che possono causare aumento dei livelli di adrenalina materni, con conseguente azione antagonista sull’ossitocina endogena e interferenza sulla contrattilità dell’utero (3-10)
  • Tricotomia completa di routine non è giustificata né raccomandabile
  • Clistere è procedura inutile e disturbante; deve essere riservato alle partorienti che lo richiedono e che hanno l’ampolla rettale ripiena di feci.
  • Cateterismo vescicale: per evitare la cateterizzazione, peraltro difficoltosa quando la testa fetale è totalmente impegnata, ed il rischio di infezioni delle vie urinarie ad essa connesso è sufficiente far urinare la donna all’inizio di questa fase.
  • Posizione della donna nel periodo dilatante: la donna, tranne nel caso di rottura delle membrane prima che la testa del feto si sia

impegnata, può scegliere la posizione da assumere e che essa stessa ritiene più confortevole, ma occorre suggerirle di evitare la posizione supina prolungata che potrebbe provocare la compressione dell’utero sui grossi vasi addominali (aorta, cava inferiore) ed una diminuzione della ossigenazione del feto. Le posizioni migliori sono all’inpiedi o accovacciata (fino a 6 cm di dilatazione). La posizione accovacciata si utilizza solo durante le contrazioni. In queste due ultime posizioni occorre che:la paziente deve essere sempre accompagnata ed eventualmente sorretta dagli operatori o familiari.  Inoltre occorre valutare sempre:

  • l’assenza di presentazione anomala
  • l’assenza di sproporzione feto-pelvica
  • II rapporto tra le dimensioni fetali e i diametri del canale da parto
  • II grado di distensibilità del piano perineale
  • II grado di collaborazione della donna.

Posizione della partoriente durante il periodo espulsivo - In teoria la donna dovrebbe poter scegliere la posizione che preferisce, ma in pratica gli operatori non sono addestrati ad assistere parti in posizioni diverse dalla litotomica ed è difficile ipotizzare un’immediata modifica delle abitudini. Una buona mediazione può essere quella della sedia parto, che garantisce la posizione litotomica semiseduta alla donna e la giusta altezza per controllare il piano perineale all’operatore. Indagini hanno evidenziato che la posizione eretta è risultata preferibile dalle donne che l’avevano sperimentata, poiché aveva consentito maggiore libertà di movimento ed una maggiore sopportazione del dolore. E’ stato anche dimostrato che quando il parto avviene in posizione eretta il feto è ossigenato meglio e presenta minor rischio di acidosi. II parto può essere effettuato in posizione laterale destra o, meglio ancora, sinistra (come pra­ticato in molte cliniche inglesi); in tal ultimo caso la gamba destra della partoriente  è tenuta sollevata. La posizione “carponi” è indicata in caso di rotazione sacrale dell’occipite in periodo espulsivo.  La posizione litotomica ovviamente è indispensabile per effettuare eventuali suture di lacerazioni vulvo-vaginali (20-23).

CONTROLLO DEL DOLORE DURANTE IL TRAVAGLIO e IL PARTO

Il dolore durante il travaglio e il parto inizialmente  ha due componenti fondamentali: una affettiva ed una sensoriale nocicettiva provocata, quest’ultima, dalla dilatazione cervicale e dalle contrazioni uterine e trasmessa ai segmenti T10-S1 dalle fibre afferenti Aδ e C (52,53). Nel II° stadio si aggiunge il dolore somatico trasmesso dal nervo pudendo (S2-S4) dovuto alla progressiva pressione della parte presentata sulle strutture pelviche (52-54). L’intensità del dolore è espressa in modo dalla stessa paziente aiutandosi  con il questionario di McGill e misurabile oggettivamente,  all’apice di una contrazione uterina, dall’analogo visivo dolore  conosciuto con la sigla VAPS (Visual Analogue Pain Scale) I valori sono misurati da 1 a 100; un valore VAPS>30 necessita sicuramente di analgesia (52-55).

A) Procedure tradizionali:  Sono ancora efficaci le procedure tradizionalmente usate dalle donne che assistevano le partorienti in casa, quali la rassicurazione,  informazioni utili a capire quello che sta

succedendo, la distrazione, la musica scelta dalla paziente, le tecniche di rilassamento,

B) il massaggio perineale fra una contrazione e l’altra (metodo Bonapace),

C) Agopuntura, moxa. La moxa è un’antica arte orientale che consiste nella combustione delle foglie di artemisia (o erba di San Giovanni) raccolta al solstizio di estate e  confezionata in palline o bastoncini. Il bastoncino viene acceso ad un’estremità fino a ottenere una brace incandescente (non la fiamma) e quindi viene avvicinato alla cute nel punto di agopuntura terapeuticamente significativo. Il bastoncino viene tenuto alla distanza di circa 2-3 cm. dalla pelle fino ad avvertire una piacevole sensazione di calore. Questa in genere si intensifica progressivamente fino a un punto oltre il quale comincia a diventare spiacevole; si allontana allora di colpo il bastoncino, per poi riavvicinarlo ricercando nuovamente la sensazione piacevole. Il procedimento va ripetuto più volte fino a che l’area cutanea su cui si esegue l’applicazione diventa prima tiepida, poi calda e comincia ad arrossarsi. A questo punto si interrompe l’applicazione: di solito questo risultato viene raggiunto in tre – cinque minuti. Il bastoncino viene poi spento sotto l’acqua oppure tagliando con una forbice la parte bruciata. Controindicazioni: diabete e ipertensione arteriosa  .

D)  programmi di preparazione al parto predispongono la donna ad una maggiore consapevolezza degli eventi e, quindi, a tollerare meglio il dolore. Devono essere evitate le manovre di massaggio e stiramento del perineo, che possono provocarne l’irrigidimento.

E) Mezzi farmacologici di controllo del dolore caduti in disuso gli oppiodi (Tiopentone, Pentotal, Coefferalgan, Morfina cloridrato, Twice, Fentanyl, Talwin, Temgesic, Cardiostenol, Contramal, Tramadolo) per via generale, a causa degli effetti depressivi sulla funzionalità respiratoria fetale.  Le benzodiazepine (Valium, Rivotril) possono essere utilizzate in caso di grave e irriducibile ansietà ed apprensione della partoriente. Ma sempre con estrema cautela perché, oltre alla depressione respiratoria materna e fetale, paradossalmente possono provocare agitazione ed irrequietezza nella stessa donna.

F) Blocco bilaterale del plesso pudendo: Il blocco pudendo si basa su un blocco del nervo pudendo alla sua uscita dal canale di Alcock. Sono possibili due vie d’accesso: la via transvaginale e la via transperineale. L’operatore effettua l’iniezione nello spazio interlegamentoso tra il legamento sacro spinoso e sacro tuberoso. dietro e lateralmente alla tuberosità ischiatica, dove il nervo si divide in due o tre rami. L’ago è guidato dal dito indice dell’operatore che individua la spina ischiatica. Occorre aspirare un pò prima di iniettare per accertarsi di non aver imbrecciato l’a.pudenda che corre lateralmente al nervo. Il nervo pudendo è un sottile nervo (0.6–6.8 mm) che origina dai rami anteriori di S2,S3 ed soprattutto S4; ad esso afferisce la sensibilità tattile e dolorosa dell’area urogenitale (clitoride, vulva ed area perineale) (50-51)

G) Blocco del plesso ipogastrico inferiore: non è di facile esecuzione e perciò poco utilizzato ma alcune volte si rende necessario e ciò avviene nei casi in cui l’anestesia epidurale non riesce a bloccare tale plesso. La paziente è in posizione prona sul tavolo operatoria ed un cuscino è posto sotto l’addome all’altezza  delle spine iliache antero-superiori per appiattire la normale lordosi lombare. La linea mediana della zona sacro-coccigea è sterilizzata con antisettico e delimitata con teli sterili. Lo spazio tra S2-S3 è il punto di riferimento anatomico per la somministrazione dell’anestetico mediante ago 22G a 1 cm di profondità previa aspirazione di sicurezza  (46-49).

H) Anestesia cervicale: può essere utilizzato  associato a un blocco pudendo bilaterale.  Si effettua con ago appositamente elaborato (tipo cerviblok) lungo 19 cm con dispositivo di blocco ad 1 cm dalla punta, per anestetizzare localmente la cervice prima di trattamenti o piccole operazioni. La lunghezza di 19 cm del dispositivo permette un facile accesso all’area paracervicale; un attacco luer lock  sulla estremità della cannula di diametro particolarmente piccolo permette la connessione di una siringa per iniettare l’anestetico senza dispersione. L’ago  particolarmente sottile permette di eseguire anestesie indolori.

I) Anestesia paracervicale: sempre utilizzando il cerviblok si iniettano, sottomucosa ed aspirando preventivamente, 20 cc di pubivacaina per lato ai due lati della cervice uterina a 2 cm lateralmente ad essa, alle ore 3 e alle ore 9, dove è localizzato il ganglio di Frankenhauser (o ganglio paracervicale).  in cui si convogliano le fibre sensitive provenienti dai plessi uterini dopo aver attraversato la cervice. Se  si lateralizza troppo il punto di iniezione, al centro dei fornici, si rischia di penetrare nei vasi uterini sottostanti!  Dal ganglio di Frankenhauser le fibre raggiungono le radici dorsali T11-L1attraversando il plesso simpatico pelvico (ipogastrico inferiore), il nervo ipogastrico e il plesso ipogastrico superiore.

L) Analgesia epidurale:  dovrebbe iniziare con dilatazione cervicale >3 cm  ma recentemente L’American Society of Anesthesiologists (ASA), nelle Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia, e l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) affermano che il criterio per decidere quando iniziare un’analgesia epidurale non deve essere il grado di dilatazione cervicale ma la richiesta materna indipendentemente dalla dilatazione e, ovviamente, previo consenso informato ed in assenza di controindicazioni (56,57). Il farmaco più utilizzato è la marcaina (Pubivacaina® 0.25-0.50% 30-40 ml) o ropivacaina 0.625%, meglio se associata a 5 ml di sufentanil 1 mcg/ml o il più potente fentanyl  0.25 mcg/ml (34). Pochi studi hanno accertato l’utilità di precedere l’analgesia con un apporto di liquidi per flebo. E’ invece dimostrato che l’epidurale comporta un prolungamento del secondo stadio del travaglio di parto, un incremento di malposizioni fetali e mancata rotazione interna; si triplica l’uso di ossitocici (35) e la frequenza di parti strumentali (36,37) è necessario cateterismo vescicale per una riduzione dello stimolo urinario. Non è emersa un’associazione significativa con il tasso di cesarei.   La somministrazione  dei farmaci può essere effettuata in bolo (Pubivacaina® 0.25-0.50% 30-40 ml) mediante iniezione con siringa oppure, utilizzando l’ago di Tuohy, lungo 7-12 cm. diametro 17-19 G, diametro esterno 1,5 cm, dotato di punta arrotondata verso l’alto,   e il cateterino epidurale centimetrato, nello spazio L3-L4, in somministrazione continua (subito 10 ml seguiti da 3-5-8 ml ogni 4-6 ore, secondo i segmenti che si desiderano anestetizzare e l’età del paziente). o per infusione di boli intermittenti programmati. Quest’ultima modalità permette di ottenere gli stessi risultati utilizzando dosaggi di farmaci più bassi che non provocano il blocco motorio (58,59). Si può mantenere l’analgesia di parto anche tramite PCEA (Patient Controled Epidural Analgesia). La PCEA è ben accettata con soddisfazione dalle pazienti. Con tale tecnica, la donna è in grado, attraverso un pulsante collegato ad una pompa computerizzata, di autosomministrarsi piccoli boli di soluzione analgesica nel cateterino epidurale fino a raggiungere il livello analgesico desiderato.

 L’ epidurale continua si è affermata negli anni come la tecnica più efficace e sicura per abolire il dolore del parto consentendo allo stesso tempo la completa partecipazione della donna alla nascita del proprio figlio. Essa infatti unisce i requisiti che ne fanno una tecnica ideale: la sicurezza (minima tossicità materna e fetale per la scelta dei farmaci ed i bassi dosaggi impiegati) e la flessibilità (personalizzazione delle dosi analgesiche in base alla fase del travaglio ed all’intensità del dolore). Le contrazioni uterine vengono percepite come un irrigidimento dell’addome. Il catetere epidurale consente, inoltre, di poter passare velocemente da analgesia ad anestesia in caso di parto cesareo d’urgenza.

Complicanze dell’epidurale: gravi complicanze a seguito di una epidurale sono rare (1/80.000 e 1/320.000). Esse sono dovute a:

  • Difficoltà ad imbrecciare lo spazio interdiscale
  • Perforazione o lacerazione accidentale della dura madre e dell’aracnoide (1/100); si manifesta con cefalea che in genere termina entro poche ore ma se persiste a lungo si può ricorrere ad una procedura nota come “blood patch” per sigillare il foro. Esso consiste nella iniezione nello spazio epidurale di un piccolo campione di sangue. Il sangue coagulandosi sigilla  il foro e il mal di testa si ferma.
  • Mancata diffusione dell’anestetico:
  • ipotensione arteriosa con diminuzione del flusso placentare e ipossia fetale; è  in assoluto la complicanza più frequente ed è associata a nausea e vertigini.
  • perdita del controllo della minzione
  • eritema cutaneo
  • lombalgia che, in alcuni casi, può durare anche per alcuni mesi
  • Infezione nel sito di iniezione nelle settimane dopo l’epidurale. Raramente l’infezione può evolvere in ascesso Questo può portare a danni ai nervi e paraplegia.
  • In 1/4000 casi si è avuta mortalità materna.
  • Non ci sono studi a medio e lungo periodo su eventuali danni dello sviluppo nell’infanzia (38-45).

 L’anestesia spinale, anche detta anestesia subaracnoidea, è un tipo di anestesia locale o regionale, che consiste nell’iniezione dell’anestetico al di sotto dell’aracnoide,  all’interno del liquido cefalorachidiano, fluido corporeo che si trova nel sistema nervoso centrale. In tal modo viene bloccata la trasmissione dello stimolo nocicettivo al midollo.  L’iniezione di solito viene praticata nella regione lombare, nello spazio L2-L3 o L3-L4, utilizzando un ago atraumatico, di acciaio, dotato di elevata flessibilità,  con punta ad ogiva allungata priva di bordi taglienti; ciò consente una facile penetrazione della cute e dei legamenti e separare le fibre nervose senza lederle,   minimizzando eventuali lesioni a nervi e vasi sia durante l’inserimento che durante l’estrazione. Il bisello laterale consente un veloce scorrimento dei liquidi e una facile iniezione o aspirazione.

L’anestesia spinale ha diversi vantaggi:

  1. è semplice da praticare,
  2. agisce rapidamente,
  3. ha una percentuale di fallimento molto bassa,
  4. comporta un’assunzione minima di farmaci e si dimostra estremamente efficace nel rilassare i muscoli.

È la procedura d’elezione per i tagli cesarei volontari e per quelli che avvengono in situazioni d’emergenza, quando non è possibile posizionare un catetere epidurale. Per questo motivo, l’anestesia spinale è usata nei casi seguenti:

  • Interventi chirurgici nella parte inferiore dell’addome, ad esempio interventi a carico dell’apparato genitale o urinario o interventi di ernia, oppure interventi a carico degli arti inferiori;
  • Taglio cesareo.

In genere quindi la differenza tra anestesia spinale ed anestesia epidurale è che mentre la prima viene usata per gli interventi di parto cesareo, la seconda è scelta d’elezione per analgesia in travaglio e parto spontaneo.

 Tra gli anestetici locali usati per l’anestesia spinale ricordiamo: la marcaina, la bupivacaina cloridrato, la ropivacaina cloridrato e la lignocaina cloridrato.

  • Marcaina 0.25% o 0.50% (Bupivacaina® cloridrato): La bupivacaina è un anestetico locale che stabilizza la membrana neuronale e impedisce la formazione e la trasmissione degli impulsi nervosi. Si tratta di un farmaco molto potente, quattro volte più potente della lignocaina, l’effetto anestetico è rapido e durevole. La bupivacaina serve per provocare una paralisi epidurale continua.
  • Ropivacaina cloridrato (Naropina® 2 mg/ml  200 ml): la ropivacaina agisce esattamente come la bupivacaina ma, oltre all’effetto anestetico, ha anche effetto analgesico. Se assunta a dosaggi maggiori provoca un’anestesia chirurgica con blocco motorio, mentre a dosi inferiori provoca il blocco sensoriale, che comprende l’analgesia, e un effetto paralizzante minimo.
  • Lignocaina cloridrato (Lidocaina® ): La lignocaina ha lo stesso meccanismo anestetico della bupivacaina e della ropivacaina.
  • Cefalea post anestesia dovuto alla puntura del midollo spinale durante l’anestesia  spinale è la complicazione neurologica più frequente di questo tipo 

di anestesia. Il mal di testa post anestesia di solito inizia da 12 a 36 ore dopo il parto e dura 2-7 giorni. Questo tipo di   cefalea è caratterizzato da un dolore lancinante in corrispondenza frontale e/o occipitale, anche se può colpire altre zone della testa e del collo. A differenza della cefalea muscolo-tensiva, aumenta in posizione eretta e diminuisce se la pz.  si sdraia.  Sostituendo i classici aghi a punta tagliente con aghi sottili con punta priva di bordi taglienti, l’incidenza della cefalea dal 5% è ridotta quasi a zero (60-62).  Un’altra condizione in grado di indurre una cefalea da spinale è la meningite batterica e/o la più comune forma asettica. Questa forma si accompagna ad una cefalea non correlata alla postura, a classici sintomi di sofferenza meningea e, nella forma batterica, ad iperpiressia.

Insuccesso dell’anestesia spinale Anche se non dovrebbe essere considerata una vera e propria complicanza dell’anestesia spinale, l’insuccesso della stessa rappresenta una delle condizioni più frustranti per un’anestesista, specie se esperto (63). Esistono molte condizioni che possono essere responsabili di questa situazione, anche se non sempre sono facilmente individuabili; infatti, alcuni autori riportano di punture subaracnoidee perfettamente riuscite, con reflusso di liquor evidente a livello del cono dell’ago, che poi non sono state accompagnate dal blocco atteso (64). Probabilmente, in questi casi, la responsabilità può essere attribuita ad un incompleto passaggio della punta dell’ago attraverso la membrana subaracnoidea, associata eventualmente a piccoli movimenti attribuibili al paziente o allo stesso anestesista che conducono l’ago al di fuori dello spazio subaracnoideo (65,66).

M) analgesia con gas inalatori  + ossigeno (“gas and air analgesia): (alotano, protossido di azoto -N2O-, enflurano, isoflurano, xenon, propofol) è semplice, efficace e può essere gestita dalla stessa donna (67) ma presenta effetti tossici per il feto e da alcune pazienti, affette da claustrofobia,  la maschera non è sopportata; quest’ultimo ostacolo può essere superato utilizzando gli applicatori nasali invece della maschera.  L’analgesia dura pochi minuti e i gas sono rapidamente escreti per via respiratoria. La complicazione principale della tecnica è una overdose di anestetico, che porta alla scomparsa dei riflessi protettivi delle vie aeree e è associata il rischio di vomito e l’aspirazione del contenuto gastrico. Confusione, eccitazione e sonnolenza sono i segni di overdose e richiedono riduzione della concentrazione di anestetico. La concentrazione  di anestetico nella miscela inspirata non deve superare il 50% di N2O, enflurano 1% e 0,7% per Isoflurano.  Nella seconda fase del travaglio è utile combinare inalazione analgesica con blocco del nervo pudendo e/o blocco paracervicale (68-75).

La donna deve essere accuratamente informata sui pro e i contro, poiché da interviste è emersa per molte donne una dissociazione tra sollievo del dolore e soddisfazione. L’aver ben tollerato il dolore si associava ad una sensazione di autostima, di sfida raccolta e vinta, che il ricorso all’analgesia, in effetti, negava (26-27). Inoltre nelle puerpere e nei bambini che non hanno assunto analgesici durante il parto, si riscontrano maggiore secrezione di endorfine che facilitano la creazione del “bonding” o legame di interdipedenza madre-figlio (31,32).

N) La sala parto deve essere riscaldata, poco illuminata, lontana dai rumori del reparto, per favorire la concentrazione della partoriente ed evitare di aggredire il neonato con stimoli sensoriali aggiuntivi a quelli derivanti dalla separazione dall’ambiente uterino.

Partogramma: elaborato da Friedman nel 1954 consente di memorizzare e visualizzare su un diagramma cartesiano la progressione nel tempo della dilatazione.  In ascissa è indicato il tempo in minuti e sulle ordinate è indicata in centimetri la dilatazione cervicale. Unendo le registrazione dei dati si ottiene una curva iperbolica che esprime la velocità di dilatazione. Philpott e Castle nel 1972 inserirono la linea di allerta e la linea di azione. La linea di azione a 4 ore è considerato un limite ideale per suggerire un intervento ostetrico per il travaglio prolungato senza aumentare i rischi materno-fetali (76-83).

 E’ un documento utilizzabile da tutti gli operatori che si alternano nell’assistenza, ha un importante valore medico-legale e spia della normale progressione della dilatazione cervicale.  E’ accertata la stretta relazione tra travaglio protratto e cattivi esiti materno fetali, pertanto una dilatazione che procede ad una velocità inferiore ad un cm/ora richiede un monitoraggio molto attento e se il rallentamento continua per 4 ore bisogna intervenire per diagnosticare la causa (distocia meccanica ad esempio) ed agire in rapporto ad essa (31).

Partogramma elettronico: registra i dati del travaglio ed li rappresenta su un diagramma riportando anche le linee di attenzione e di azione ispirandosi ai criteri di Philpott e Castle e dell’OMS . Inoltre registra i dati del periodo espulsivo e del parto. Ha il vantaggio di garantire l’oggettività e la standardizzazione dei dati raccolti (76).

L’utilizzazione routinaria del partogamma ha ridotto del 35% la percentuale del taglio cesareo rispetto ai centri che non ne fanno uso (31).

Nel partogramma si possono  inserire anche i valori della progressione della parte presentata. la PA materna, la FC materna e fetale, la consistenza e posizione del collo, la dilatazione della cervice, la terapia somministrata, l’eventuale analgesia praticata. Alcuni di questi valori vengono poi riportati in tabella per ottenere l’indice pelvico di Bishop (o punteggio totale).

Controllo del benessere fetale: la procedura utile ed efficace a controllare il benessere fetale nel travaglio e parto fisiologico è l’ascoltazione intermittente del BCF fino al momento della nascita; questa procedura è anche utile a stabilire un buon rapporto inter-personale con l’ostetrico. Non c’è evidenza dell’utilità di praticare il monitoraggio elettronico di routine  (28-30).

Misure per accelerare il parto:

1. L’amnioressi precoce è la rottura delle membrane amnio-coriali mediante dito di guanto uncinato o amniotomo o pinza di Kocher, sulla guida delle dita dell’altra mano dell’operatore. L’amnioressi favorisce la discesa della parte presentata, permette l’applicazione di elettrodi interni sullo scalpo fetale e  ed incrementa la secrezione delle  prostaglandine PGE1, PGE2 e PGF2 alfa che favoriscono la maturazione cervicale e le contrazioni uterine. Si tratta di una procedura da utilizzare mai per induzione del travaglio e solo in caso di rallentamento del travaglio e con cautela, poiché, mentre non esistono prove certe della sua efficacia mentre sono frequenti le complicazioni:

  • infezioni ascendenti
  • tachisistolia uterina (>5 contrazioni in 10 minuti), ipersistolia (contrazioni di durata >2 minuti ciascuna) e tetania uterina se effettuata prima che la cervice uterina sia completamente appianata e la dilatazione <3-4 centimetri (84-86).
  • formazione del tumore da parto
  • prolasso del funicolo
  • compressione del funicolo, clinicamente evidente per la comparsa di decelerazioni variabili
  • ipertensione endocranica, stimolazione vagale e conseguenti decelerazioni precoci fetali

2. L’ossitocina per via parenterale e le prostaglandine endo-cervicali (Dinoptrost. Dinoprostone, PGE2, Prepidil 0.5 mg/3 gr gel) sono farmaci efficaci, da usare se c’è una precisa indicazione, con cautela e monitoraggio degli eventuali effetti collaterali (87). L’ossitocina sintetica, introdotta nel 1953 da Du Vigneaud, è somministrata per via endovenosa, 2-10 mUI/minuto, agisce dopo 2-3 minuti ed ha un’emivita di 10-12 minuti. Agisce stimolando direttamente le fibre muscolari uterine favorendone la permeabilità agli ioni calcio.  L’uso prolungato di ossitocina, il sovradosaggio o un’infusione troppo rapida possono provocare blocco della diuresi, tachisistolia  uterina, ipersistolia uterina, sovradistensione e rottura di utero, ipossia fetale, distress respiratorio e morte fetale.  Il Prepidil gel va iniettato interamente nel canale cervicale e la paziente dovrà rimanere in posizione  supina per 15-20 minuti. Se si intende utilizzare in successione  l’ossitocina, quest’ultima dovrà essere utilizzata non prima di 6 ore. Nel trattamento con le PG è stato osservato un aumento del rischio di coagulazione intravascolare disseminata (CIDpost- partum nelle donne aventi un’età pari o superiore a 35 anni, nelle donne con complicanze durante la gravidanza e nelle donne che si trovano in un periodo di gestazione >40 setttimane.  Quindi, in queste donne devono essere adoperate delle precauzioni per individuare precocemente l’instaurarsi di una fibrinolisi nell’immediato post-partum. Inoltre la somministrazione intracervicale di Prepidil gel, come L’eccessivo dosaggio dell’ossitocina, può causare tachisistolia  uterina, ipersistolia uterinasovradistensione e rottura di utero, ipossia fetale, distress respiratorio e morte fetale (88) ed una successiva embolizzazione di tessuto antigenico che può determinare lo sviluppo della Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy, Sindrome Anafilattoide della gravidanza (Embolia da Liquido Amniotico). I farmaci beta-mimetici, l’atosiban®  (tractocile) e l’indometacina sono in grado di antagonizzare gli effetti indotti dalla PGE2, PGE1 e PGF2 alfa aumentando la secrezione e l’attività della PG-deidrogenasi (PGDH) da parte di placenta e delle membrane amnio-coriali. I  calcio-antagonisti (Nifedipina, Adalat 10 mg/6 ore) bloccano i canali del calcio impedendo agli ioni calcio di entrare nelle miocellule (92). Il  solfato di magnesio ha lo stesso meccanismo d’azione della nifedipina ma non dovrebbe essere utilizzato come tocolitico (Tan TC, 2006) per i possibili gravi effetti collaterali come edema polmonare, ischemia miocardica e allungamento del tratto elettrocardiografico ST (93,94).
Un parto condotto con ossitocici è più doloroso, non può essere considerato normale e, spesso, prelude al cesareo (87-91). Completamente abbandonato l’uso del chinino e del solfato di sparteina come induttori del travaglio.

3. Dilatazione meccanica: tecnica molto utilizzata prima dell’avvento delle prostaglandine, consiste nella dilatazione dell’OUE con le dita, candelette di Krause o catetere di Foley n. 20 inserito nel canale cervicale e riempito con 20-30 cc di soluzione sterile e lasciato in situ finchè viene espulso, ma non oltre 12 ore. Una variante di quest’ultima tecnica prevede l’immissione, attraverso il lume dello stesso Foley,  di 15 cc di soluzione salina nello spazio fra la punta del foley e le membrane amniocoriali; ovviamente occorrerà bloccare il foley con una pinza emostatica per evitare il deflusso della soluzione salina.

4. Spinte spontanee: devono essere incoraggiate solo quando la donna sente l’urgenza di spingere. Anche la manovra di Valsalva (espirazione a glottide chiusa) è inutile o dannosa.

 Manovra di Kristeller: è potenzialmente dannosa (rottura d’utero) mentre non c’è evidenza di efficacia per la madre ed il feto da manovre di aiuto  dalla spinta sul fondo dell’utero (95-97).

Manovra di McRoberts: L’iperflessione delle cosce  riesce a guadagnare  una ancora  maggiore dilatazione dei diametri pelvici fino a 2 cm. La manovra di Roberts permette di aumentare il diametro promontorio-retropubico (diagonale ostetrica) mentre diminuisce il diametro bis-ischiatico. 

5. Manovre di sostegno del perineo e massaggio: non esiste evidenza che la compressione del perineo con garze calde riduca i traumi perineali ed il rischio di incontinenza urinaria o prolasso genitale a distanza dal parto. Però aiuta la deflessione e  il disimpegno della testa fetale. Il massaggio perineale con olio di mandorle dolci andrebbe effettuato  nelle 2-3 settimane precedenti il parto. Esso aiuta i muscoli perineali a distendersi e diventare più elastici, e contemporaneamente dà alla donna una migliore conoscenza di questo punto importante del suo corpo.

6. L’episiotomia sistematica non è raccomandata. L’episiotomia, preferibilmente medio-laterale con angolazione di 60° rispetto alla linea mediana, alle ore 7 circa,  effettuata quando i tessuti perineali sono distesi,  è indicata nei casi di insufficiente progressione del parto, nel parto vaginale operativo, nella minaccia di lacerazioni di terzo grado, precedenti lacerazioni di terzo grado, sofferenza fetale acuta in periodo espulsivo (abbrevia la fase espulsiva di circa 10 minuti). La percentuale ottimale indicata dai trial, senza complicazioni per la madre e per il bambino, è del 10%. Deve essere praticata previa anestesia locale ed adeguata informazione alla partoriente (118-128).

La durata del secondo stadio (dilatazione completa cervicale e progressione della parte presentata) è di circa due ore nella nullipara e di un ora nella pluripara: superati questi temi bisogna considerare l’eventualità di un intervento.

 Le contrazioni uterine e dei muscoli ausiliari del parto spingono la testa in basso e all’indietro provocando la progressione e la flessione della testa favorita, quest’ultima, anche dal piano retropubico  che non è verticale ma obliquo verso il basso e indietro. In tal modo la nuca di pone esattamente sotto l’angolo pubico  e la testa si affaccia alla rima vulvare (coronamento). 

III° STADIO – ESPULSIONE DELLA PARTE PRESENTATA: l’ostio vulvare si dilata  grazie a tre 

meccanismi: assottigliamento e  stiramento del perineo,  la nutazione del sacro (106-113) e la retropulsione del coccige

Quest’ultimo meccanismo avviene  tramite il basculamento all’indietro dell’articolazione sacro-coccigea.

Il rafe ano-coccigeo si allunga passando da 3-4 cm a 7-8 cm e l’orificio anale si estroflette e si dilata fino a >3 cm.  

II diametro della testa fetale che si presenta ai margini vuIvari generalmente è I’occi­pito-frontale con l’occipite sotto la sinfisi pubica.

A questo punto si assiste all’estensione o deflessione della testa al fine di superare la curvatura di 90° del canale del parto. Sotto l’azione delle contrazioni uterine e dei muscoli ausiliari del parto (mm. elevatori dell’ano)  la testa fetale è spinta  in basso e all’indietro ma la resistenza predominante del  piano pelvico spinge la testa  in alto ed in avanti permettendone la deflessione. Si passa sequenzialmente dall’impegno del diametro occipito-frontale al diametro sottoccipito-bregmatico, sottoccipito-frontale, sottoccipito-nasale e infine sottoccipito-mentoniero; dopodiché la testa è completamente disimpegnata.    Per favorire la deflessione della testa fetale e diminuire il rischio di lacerazioni perineali gravi (III°-IV° grado), stimate intorno al 3%, sembra che la manovra di Ritgen effettuata nell’intervallo fra una contrazione e l’altra sia più efficace rispetto al semplice sostegno del perineo (114-117).

Rotazione esterna (o restituzione): Si esplora quindi la regione del collo fetale e se si apprezza il cordone si tira delicatamente per dargli un po’ di gioco. Gli occhi del neonato vengono detersi. Si favorisce la rotazione esterna (o restituzione) afferrando  con gli indici di entrambe le mani dell’operatore o con pollice e indice di una mano le ossa mastoidee e con pollice e indice dell’altra mano il mascellare fetale (v. disegno sotto).

Disimpegno delle spalle e del podice

Durante il disimpegno della testa, le spalle s’impegnano anch’esse in obliquo nello stretto superiore; le spalle potranno attendere ad adattarsi allo SS finché la testa fetale non sarà uscita dallo stretto inferiore grazie alla mobilità della colonna cervicale fetale; Le spalle ruotano nello scavo pelvico una in avanti ed una indietro, contemporaneamente la parte presentata disimpegnata esegue una rotazione esterna o moto di restituzione;
Il podice infine s’impegna col diametro bitrocanterico nello stesso diametro obliquo su cui sono scese le spalle;
Rotazione del podice nello scavo pelvico per disimpegnarsi.

Arresto della progressione e/o espulsione fetale in presenza di valide contrazioni uterine (“blocked labor”):

 - la causa più frequente blocked labor è la distocia di spalle  che si presenta con il classico segno della tartaruga: la testa appena disimpegnata viene retratta contro la vulva e sembra voler rientrare in vagina. Inoltre, la distocia di spalle, pur permettendo la rotazione esterna della testa già disimpegnata, ostacola la liberazione della spalla anteriore nonostante la  trazione verso il basso della testa. Quasi sempre la distocia di  spalle si osserva nel parto di feti macrosomici (>4.500 gr) o in caso di sproporzione feto-pelvica o malformazioni del bacino ed ha come principale conseguenza lo stiramento o lacerazione del plesso brachiale (129-144).

Secondamento: se non avviene spontaneamente dopo 10-15′, si può effettuare una   trazione controllata del funicolo per facilitare l’espulsione  della placenta (metodo di Brandt-Andrews) e/o infusione di ossitocina nel cordone ombelicale al fine di ridurre la possibilità di ricorrere ad un secondamento manuale. nelle donne a basso rischio. La trazione del funicolo  non è scevra da rischi, quali la rottura del cordone (3% dei casi) e l’inversione dell’utero. Quando il parto avviene in posizione eretta il secondamento è più rapido, ma le perdite ematiche maggiori; inoltre in questi casi non è possibile la trazione sul cordone. Appena possibile, la placenta è afferrata con le due mani e ruotata leggermente per favorire il distacco completo del piatto coriale (39) che va accuratamente esaminate insieme  alle membrane. 

Manovra di Brandt-Andrews è una manovra specifica in ostetricia, utilizzata per facilitare l’espulsione della placenta in un secondamento fisiologico rallentato. Si invita la puerpera a svuotare la vescica e, se non riesce, si pratica il cateterismo vescicale. Si provoca con un delicato massaggio una contrazione uterina, quindi si appoggia una mano sull’addome della paziente, in modo che il margine ulnare o l’estremità delle quattro dita riunite corrispondano al punto di congiunzione fra corpo uterino e segmento inferiore. Si spinge ora con la stessa mano  il corpo uterino in alto e all’indietro, mentre con l’altra mano si afferra il funicolo e si esegue una modesta trazione. Se la placenta è staccata, affiorerà in breve all’ostio vulvare. Se invece è ancora aderente o se è trattenuta da uno spasmo della bocca uterina, la spinta che solleva l’utero, verrà trasmessa al funicolo e verrà avvertita dalla mano che governa il funicolo. In tal caso, mantenendo la mano sinistra a contatto con l’utero e spingendo in alto, si continua ad esercitare una modesta trazione sul funicolo con la mano destra finché una sensazione come di cedimento indicherà l’avvenuto distacco della placenta. La manovra di Brandt-Andrews non è priva di rischi, specialmente se eseguita in modo precipitoso, violento o intempestivo. Vi è il pericolo di inversione uterina, soprattutto se l’utero non è ben contratto (98-100).

Il clampaggio tardivo del funicolo (o nessun clampaggio) è la modalità fisiologica di trattare il cordone, poichè è dimostrato che comporta benefici al neonato. Infatti, se il feto rimane per tre minuti (tempo in cui in genere cessano le pulsazioni) o più al livello del piano vulvare o al di sotto riceve una trasfusione di circa 80 ml di sangue. Gli eritrociti emolizzati entro i primi giorni di vita producono un’accentuazione senza problemi dell’ittero fisiologico ed un deposito di ferro tale da evitare l’anemia del lattante. Viceversa il cordone deve essere clampato immediatamente nelle donne a rischio di emorragia o ritenzione della placenta, sottoposte alle procedure attive di assistenza al secondamento e nei casi di isoimmunizzazione materno-fetale. Non bisogna effettuare la spremitura del funicolo, né verso la madre, né verso il bambino (101-105).

L’emorragia post-partum e la ritenzione della placenta sono complicazioni quasi sempre prevedibili in caso di gravidanze gemellari o multiple, polidramnios, travaglio complicato (prolungato, ostruito, parto strumentale). La maggior parte può quindi essere prevenuta con la somministrazione di ossitocina subito dopo il disimpegno delle spalle. Non è stato possibile chiarire l’associazione tra ossitocici ed alcuni eventi gravi, quali infarto del miocardio, emorragia cerebrale, eclampsia post-partum, edema polmonare a causa della rarità di questi eventi (99-105).

Sutura delle lacerazioni con “metodo  Fleming”

 Revisioni routinarie dell’utero sono inutili o dannose ma necessarie in caso di ritenzione parziale di placenta. Somministrare ossitocina prima e durante la manovra.

Manovra di Credè:  non esiste evidenza che l’esecuzione prevenga la sub-involuzione uterina, ma un leggero massaggio addominale può essere utile a migliorare la contrattilità uterina.

Il primo contatto madre/bambino pelle a pelle (“bonding”): deve essere precoce per favorire l’attaccamento, nonché la colonizzazione del neonato con i germi materni, piuttosto che con la flora ospedaliera selezionata. Dopo il taglio del cordone il neonato, asciugato e ben coperto con teli caldi, può essere messo sul petto della mamma, tra le sue braccia e se la madre lo desidera può essere attaccato per qualche attimo al seno. Bisogna valutare le condizioni ambientali ed organizzative (silenzio, intimità, microclima) prima di introdurre acriticamente alcune procedure di umanizzazione, quali il contatto pelle-pelle completo dopo la nascita, che deve essere fatto in condizioni ambientali idonee e soprattutto se la madre sta bene e lo desidera.

Il rooming-in: se la madre sta bene ed il bambino non ha problemi devono stare nella stessa stanza per iniziare e proseguire l’allattamento al seno senza imposizioni di orari. Questo modello organizzativo non solleva il personale medico ed infermieristico dall’obbligo delle cure al bambino, anzi richiede un’attenzione maggiore per rassicurare e sostenere la madre nella promozione dell’allattamento al seno. Nei rari casi in cui le condizioni della struttura non consentano il rooming-in si deve almeno adottare la prassi di lasciare i neonati per lunghi periodi accanto alla madre (9-18).

Visitatori: non c’è la dimostrazione di inquinamento batterico associato alle visite dei fratellini, dei nonni e di altri familiari.

La dimissione precoce, entro le 24-36 ore dal parto, è procedura utile a ridurre al minimo indispensabile la separazione della madre e del neonato dalla famiglia (il neonato potrà essere ricondotto in ospedale per effettuare gli screening). La dimissione precoce presuppone un efficiente collegamento ospedale-territorio, in assenza del quale specie le madri di condizione sociale disagiata potrebbero non avere al loro domicilio il necessario supporto nella delicata fase del puerperio e delle cure al neonato (19-25).

Bibliografia:

  1. Green JM, Baston H, Easton S et al. Greater expectations? Inter-relationships between women’s expectations and experiences of decision making, continuity, choice and control in labour, and psychological outcomes: summary report. Leeds: Mother & Infant Research Unit; 2003.
  2. NHS Institute for Innovation and Improvement. Delivering quality and value. Focus on: caesarean section. Coventry: NHS Institute for Innovation and Improvement; 2006.
  3. Basevi V., Cerrone L., Gori G. Resistenze al cambiamento delle procedure mediche in ostetricia. Ruolo dei media e medicina di comunità. Epidemiologia e Prevenzione 18, 194, 1994
  4. WHO. Care in normal birth: a practical guide. Report of a technical working group. Geneva, 1999
  5. The Cochrane Library, 1, 2002. Oxford: Update Software
  6. Rapporto sulla Natalità in Campania. 2000 Osservatorio Epidemiologico Regionale – Istituto di Igiene e Medicina Preventiva- Univ. Federico II
  7. ISTAT. Nascite: Caratteristiche demografiche e sociali. 1996
  8. Baglio., Salinetti S., Spinelli A. Gravidanza, aborto spontaneo e volontario in Campania. ISS-Rapporti ISTISAN 99/21
  9. Donati S., Spinelli A., Grandolfo M., Baglio G., Andreozzi S., Pediconi M., Salinetti S. L’assistenza in gravidanza, al parto e durante il puerperio in Italia. Ann. ISS, vol.35, n.2, 1999
  10. Pizzuti R., de Campora E., Lodato S. Parti cesarei in Campania. BEN: Notiziario I.S.S., vol.14, N.5, maggio 2001
  11. D.Lgs. 26/03/2001, n. 151: disposizioni legislative in materia di tutela e sostegno della maternità e della paternità, a norma dell’articolo 15 della L. 8 marzo 2000, n. 53. G.U. 26/4/01, n. 96, S.O.
  12. L. 08/03/2000, n. 53: Disposizioni per il sostegno della maternità e della paternità. G.U. 13/3/00, n. 60.
  13. D.M. 10/09/1998: protocolli di accesso agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza ed a tutela della maternità. G.U. 20/10/98, n. 245.
  14. Linee guida SIEOG, Editeam, 2002 13. Requisiti e Raccomandazioni per l’Assistenza Perinatale, 3a edizione, SEE 1999
  15. - Codice Deontologia Medica, 16 dicembre 2006.
  16. - Codice Deontologico Infermieri (1999): rapporti con la persona assistita 4.2, 4.5, 4.6, 4.7, 4.9); rapporti professionali con i colleghi e altri operatori.
  17. - Codice Deontologico Ostetriche approvato dal consiglio nazionale nella seduta del 10/11.03.2000, punto3 – rapporti con la persona assistita e punto 4 – rapporti con colleghi/e e altri operatori.
  18. - D.M. 24 aprile 2000 – Adozione progetto obiettivo materno-infantile relativo al PSN 1998 – 2000.
  19. - D.L. n° 502 del 30 dicembre 1992
  20. – Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art. 1 Legge 23.10.1992 n° 421 e successive modifiche.
  21. - Decreto Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 – definizione dei livelli essenziali di assistenza.
  22. Pescetto G., De Cecco L., Pecorari D., Ragni n: Ginecologia e Ostetricia. SEU Ed. Roma, 2009
  23. Guana M., Cappadonna R., DiPaolo A.M., Pellegrini M.G.: La disciplina ostetrica. Teoria, pratica e organizzazione della professione. The McGraw-Hil Ed, Milano 2006.
  24. Grella PV, Massobrio M.,Pecorelli S., Zichella L: Compendio di Ginecologia e OIstetricia. Monduzzi Ed. Bologna, 2006
  25. Colacurci N., Vicario M.: Atlante di Operazioni Ostetriche. 2005
  26. Anim-Somuah M, Smyth R, and Howell C. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2005,4
  27. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Midwives, Royal College of Anaesthetists et al. Safer childbirth: minimum standards for the organisation and delivery of care in labour. London: RCOG Press; 2007.
  28. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Clinical Effectiveness Support Unit. The use of electronic fetal monitoring: the use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. Evidence-based clinical guideline Number 8. London: RCOG; 2001.
  29. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. Clinical Guideline. London: RCOG Press; 2007.
  30. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, and Sakala C. Continuous support for women during childbirth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 3, 2003.
  31. Lavender T, Hart A, Smith RM: “Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane databse Syst Rev. 2008)
  32. R. Melzack, P.Wall: “La sfida del dolore”. Piccin Ediz. 1988
  33. Enkin, Keirse, Chalmers: “Assistenza alla gravidanza e al parto”. Ed. RED 1995.
  34. R. Russell1and F. Reynolds: Epidural infusion of low-dose bupivacaine and opioid in labour Does reducing motor block increase the spontaneous delivery rate?. Anaesthesia 1996;51,3:266-273
  35. N. J. Saunders, H. Spiby, L. Gilbert, R. B. Fraser, J. M. Hall, P. M. Mutton,   Jackson, D. K. Edmonds: Oxytocin infusion during second stage of labour in primiparous women using epidural analgesia: a randomised double blind placebo controlled trial.  BMJ 1989;299:1423
  36. J. W. W. Studd1, J. Selwyn Crawford2,  N. M. Duignan3, C. J. F. Rowbotham4 and A. O. Hughes5: THE EFFECT OF LUMBAR EPIDURAL ANALGESIA ON THE RATE OF CERVICAL DILATATION AND THE OUTCOME OF LABOUR OF SPONTANEOUS ONSET. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 1980;11:1015-1021
  37. W D Writer, R Stienstra, J M Eddleston, S P Gatt, R Griffin, B B Gutsche, T H Joyce, C Hedlund, K Heeroma and D Selander: Neonatal outcome and mode of delivery after epidural analgesia for labour with ropivacaine and bupivacaine: a prospective meta-analysis. Br. J. Anaesth. (1998) 81 (5): 713-717. doi: 10.1093/bja/81.5.713
  38. A. P. Stoddart, K. E. A. Nicholson, P. A. Popham:  Low dose bupivacaine/fentanyl epidural infusions in labour and mode of delivery. Anaesthesia 1994;49,12:1087-1090.
  39. LEE T. DRESANG, NICOLE YONKE: “ Management of Spontaneous Vaginal Delivery”.  Am Fam Physician. 2015 Aug 1;92(3):202-208.
  40. Elizabeth McGrady, Kerry Litchfield  Epidural analgesia in labour  Contin Educ Anaesth Crit Care Pain (2004) 4 (4): 114-117.
  41. Halpern SH, Leighton BL, Ohlsson A, Barrett JFR, Rice A. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labour: a meta-analysis. JAMA 1998; 280: 2105–10
  42. Segal S, Su M, Gilbert P. The effect of a rapid change in availability of epidural analgesia on the Cesarean delivery rate: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 974–8
  43. Brown J, Cyna AM, Simmons SW. Combined spinal epidural versusepidural analgesia in labour. Cochrane Database of Systemic Reviews 2001, issue 1
  44. Howell CJ, Dean T, Lucking L, Dziedzic K, Jones PW, Johanson RB. Randomized study of long-term outcome after epidural versus non-epidural analgesia during labour. Br J Anaesth 2002; 325: 35
  45. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Study Group UK. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomized controlled trial. Lancet 2001; 358: 19
  46. Hong Seok Choi et al: “A New Technique for Inferior Hypogastric Plexus Block: A Coccygeal Transverse Approach -A Case Report-” Korean J Pain. 2012 Jan; 25(1): 38–42.
  47. Campbell F, Collett BJ. Chronic pelvic pain. Br J Anaesth. 1994;73:571–573. [PubMed]
  48. 2. Schultz DM. Inferior hypogastric plexus blockade: a transsacral approach. Pain Physician. 2007;10:757–763. [PubMed]
  49. 3. Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Dawes MG, Barlow DH, Kennedy SH. Prevalence and incidence of chronic pelvic pain in primary care: evidence from a national general practice database. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106:1149–1155.
  50. Imbelloni LE et al.: “Bilateral pudendal nerves block for postoperative analgesia with 0.25% S75:R25 bupivacaine. Pilot study on outpatient hemorrhoidectomy”. Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.6 Campinas Nov./Dec. 2005
  51. Kilbride M, Morse M, Senagore A – Transdermal fentanyl improves management of postoperative hemorrhoidectomy pain. Dis Colon Rectum, 1994;37:1070-1072. 
  52. Lowe N. The nature of labor pain. Am J Obstet Gynecol 2002;186:S16-24.
  53. Tournaire M, Theau-Yonneau A. Complementary and alternative approaches to pain relief during labor. Evid Based Complement Alternat Med 200;4:409-417.
  54. Palou J et al. Dolor genitoutinario y del parto. In: Alliaga L et Al eds. Tratamiento del dolor. MCR Editorial, Barcelona, 1995. p. 289
  55. Brownridge P. Epidural analgesia in the first stage of labour. Curr Anaesth Crit Care 1991;2:92-100.
  56. American Society of Anesthesiologists Task Force on Ostetric Anesthesia. Practice guidelines for obstetrical anestesia. Anesthesiology 2007;106:843-863.
  57. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Obstetrics: Maternal and fetal medicine. Pain relief during labor. ACOG opinion no. 118. ACOG: Washington, D.C., 1992.
  58. Wong CA, Ratliff GT, John T et al. A randomized comparison of programmed intermittent epidural bolus with continuous epidural infusion for labor analgesia. Anesth Analg 2006;102:904-909.
  59. Hoogan Q. Distribution of solution in the epidural space: examination by cryomicrotome section. RAPM 2002;22:150-156.
  60. Snyder G.E., Person D.L., and Flor C.E.: Headache in obstetrical patients: comparison of Whitaker needle vs. Quincke needle. Anesthesiology 71, (1989), A860.
  61. Gielen M.: Post dural puncture headache (PDPH): a review. Regional Anesthesia 14, (1989), 101-106.
  62. Morrisom M.L., Haindl H., Sinclair W, Wildsmith J.A.: In vitro comparison of CSF leakage after dural puncture with Haindl, Sprotte and Quincke needle. British Journal of Anaesthesiology 3, (1991), 407P.
  63. Murphy T.M., O’Keefe D.: Complications of spinal, epidural, and caudal anesthesia. In Benumof J.L., Saidman L.J. (Eds): Anesthesia and perioperative complications. Mosby Year Book, St. Louis, (1992), 38-51.
  64. Brown D.L.: Anestesia spinale (blocco subaracnoideo). In Brown D.L. (Ed): Atlante di anestesia regionale. Antonio Delfino Editore, Roma, 1994, 267-281.
  65. D. Celleno, G. Capogna, M. Tomassetti, G. Varrassi: Tecniche di anestesia regionale. In G. Varrassi, D. Celleno, G. Capogna (Eds): Analgesia ed anestesia in ostetricia. Interservice Press, L’Aquila, (1992), 251-299.
  66. Diemunsch P., Straja A.: Rachianestesia. In Gauthier-Lafaye P. (Ed): Manuale di anestesia locoregionale. Masson, Milano, (1990), 165-200.
  67. T. M. McANENY, FFARCS, ANDREW G. DOUGHTY : Self-administered nitrous–oxide/oxygen analgesia in obstetrics. Anaesthesia  Volume 18, Issue 4, pages 488–497, October 1963
  68. Gerhardt  RT, King KM, Kevin MK and Wiegert RS: Inhaled nitrous oxide versus placebo as an analgesic and anxiolytic adjunct to peripheral intravenous cannulation.  Am J Emergency Med 2001;19,6:492-494
  69. Yagi M, Mashimo T, Kawaghuci T and Yoshiya I: Analgesic and hypnotic effects of subanaesthetic concentrations of xenon in human volunteers: comparison with nitrous oxide. Br. J. Anaesth. (1995) 74 (6): 670-673.        
  70.  Intranasal application of xenon: describing the pharmacokinetics in experimental animals and the increased pain tolerance within a placebo-controlled experimental human study.  Br J Anaesth (2010) 104 (3): 351-358  
  71. Comparison of xenon with propofol for supplementary general anaesthesia for knee replacement: a randomized study Br J Anaesth (2006) 97 (2): 154-159   
  72. Xenon: elemental anaesthesia in clinical practice Br Med Bull (2005) 71 (1): 115-135      
  73. Spencer EM. Inhaled sedative agents. Current Opinion in Critical Care 1999; 5(4): 257-62.
  74. Peate I, Lancaster J. Safe use of medical gases in the clinical setting: practical tips. Br J Nursing 2000; 9(4): 231-36.
  75. Collins MR, Starr SA, Bishop JT, Baysinger CL: Nitrous Oxide for Labor Analgesia: Expanding Analgesic Options for Women in the United States. Rev Obstet Gynecol. 2012; 5(3-4): e126–e131. 
  76. Park KH1, Hong JS, Kang WS, Shin DM, Kim SN: Body mass index, Bishop score, and sonographic measurement of the cervical length as predictors of successful labor induction in twin gestations. J Perinat Med. 2009;37(5):519-23. doi: 10.1515/JPM.2009.099.
  77. Strobel E1, Sladkevicius P, Rovas L, De Smet F, Karlsson ED, Valentin L.: Bishop score and ultrasound assessment of the cervix for prediction of time to onset of labor and time to delivery in prolonged pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Sep;28(3):298-305.
  78. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011 Oct;90(10):1094-9. doi: 10.1111/j.1600-0412.2011.01213.x. Epub 2011 Jul 21. Induction of labor and the risk for emergency cesarean section in nulliparous and multiparous women. Thorsell M, et al.   PMID: 21679162
  79. Han Sung Hwang, In Sook Sohn, Han Sung Kwon: Imaging Analysis of Cervical Elastography for Prediction of Successful Induction of Labor at Term. J UltrasoundMed 2013; 32:937–946
  80. Rozenberg P, Chevret S, Ville Y. Comparison of pre-induction ultrasonographic cervical length and Bishop score in predicting risk of cesarean section after labor induction with prostaglandins [in French]. Gynecol Obstet Fertil 2005; 33:17–22.
  81. Daskalakis G, Thomakos N, Hatziioannou L, Mesogitis S, Papantoniou N, Antsaklis A. Sonographic cervical length measurement before labor induction in term nulliparous women. Fetal Diagn Ther 2006; 21:34–38. 
  82. Peregrine E, O’Brien P, Omar R, Jauniaux E. Clinical and ultrasound  parameters to predict the risk of cesarean delivery after induction of labor.  Obstet Gynecol 2006; 107:227–233.  
  83. Gabriel R, Darnaud T, Gonzalez N, Leymarie F, Quereux C. Transvaginal  ultrasonography of the uterine cervix before induction of labor [in French]. Gynecol Obstet Fertil 2001; 29:919–923.
  84. Carroll SG, Sebire NJ,Nicolaides KH. Preterm prelabour amniorrhexis.NewYork/London: Parthenon; 1996.
  85. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Clinical Governance Advice 1c:Developing a clinical practice guideline: producing a clinical practice guideline. London: RCOG; 2006.
  86. Ville Y senior et al: Chlamydia trachomatis infection in prelabour amniorrhexis. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. Volume 104, Issue 9, pages 1091–1093, September 1997
  87. Husslein P et al.: “Oxytocin and the initiation of human parturition. I. Prostaglandin release during induction of labor by oxytocin”. American Journal of Obstetrics and Gynecology[1981, 141(6):688-693]
  88. Sanchez-Ramos L et al:   Labor Induction With the Prostaglandin E1 Methyl Analogue Misoprostol Versus Oxytocin: A Randomized Trial. Obstetrics & Gynecology: 1993; 81,3
  89. Rayburn WF: Prostaglandin E2 gel for cervical ripening and induction of labor: A critical analysisAmerican Journal of Obstetrics and Gynecology; 1989;160,3:529-534
  90. Malone FD et al: Prolonged labor in nulliparas: lessons from the active management of labor  Obstetrics & Gynecology  1996; 88,2:211-215
  91. ULMSTEN, ULF: Comparison of Prostaglandin E2 and Intravenous Oxytocin for Induction of Labor.  Obstetrics & Gynecology 1979;54,5
  92. Deirdre J et al: Maintenance nifedipine Tocolysis compared with placebo. Obst Gynecol 2008;
  93. Crowther C. et al., Cochrane Database Syst. Rev 2002
  94. Haas DM et al: Tocolytic therapy for preterm delivery: Systematic review  and network metanalysis. BMJ 2012; 345
  95. Sartore A1De Seta FMaso GRicci GAlberico SBorelli MGuaschino S.  The effects of uterine fundal pressure (Kristeller maneuver) on pelvic floor function after vaginal delivery.   Arch Gynecol Obstet. 2012 Nov;286(5):1135-9. doi: 10.1007/s00404-012-2444-x. Epub 2012 Jun 30.
  96. The Effect Of Kristeller Maneuver On Maternal And Neonatal Outcome. ClinicalTrials.gov of the U.S. National Institutes of Health 2013; Identifier:NCT01939873
  97. Dubravko Habek et al: Possible feto-maternal clinical risk of the Kristeller’s expression  Central European Journal of Medicine 2008;3,2:183-186
  98. Kimbell N: Brandt-Andrews Technique of Delivery of the Placenta. Br Med J. 1958 Jan 25; 1(5064): 203–204.
  99. HAMMOND GT. An inquiry into the treatment of postpartum haemorrhage. J Obstet Gynaecol Br Emp. 1952 Aug;59(4):493–500.
  100. PICTON FCR. Use and abuse of the umbilical cord in the third state of labour. J Obstet Gynaecol Br Emp. 1951 Oct;58(5):764–773.
  101. Anderson T:  Umbilical cord clamping in preterm infants. Pract Midwife. 2005 Jan;8(1):46-7.
  102. Hornnes PJ: [Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants]. Ugeskr Laeger. 2006 Feb 27;168(9):901-3.
  103. Møller NK, Weber T.  Early vs delayed clamping of the umbilical cord in full term, preterm and very preterm infants]. Ugeskr Laeger. 2008 May 26; 170(22):1919-21.
  104. Anderson T. Umbilical cord clamping in preterm infants.  Pract Midwife. 2005 Jan; 8(1):46-7.
  105. Kripke C.  Umbilical cord clamping in preterm infants. Am Fam Physician. 2005 Jun 1; 71(11):2091-2. 
  106. Palastanga N, Field D and Soames R. Anatomy and Human Movement structure and function. 5th edition. 2006. Elsevier Ltd.
  107. Forst S.L, Wheeler M, Fortin J.D and Vilensky J.A. The Sacroiliac Joint: Anatomy, Physiology and Clinical Significance. Pain Physician. 2006;9:61-68
  108. Cohen S.P. Sacroiliac Joint Pain: A Comprehensive Review of Anatomy, Diagnosis, and Treatment. Anesthesia & Analgesia 2005: 101:1440-53
  109. Arumugam A, Milosavljevic S, Woodley S and Sole G. Effects of external pelvic compression on form closure, force closure, and neuromotor control of the lumbopelvic spine. A systematic review. Manual Therapy 2012; 17: 275-284
  110. Mitchell T.D, Urli K.E, Breitenbach J & Yelverton C. The predictive value of the sacral base pressure test in detecting specific types of sacroiliac dysfunction. Journal of Chiropractic Medicine 2007: 6, 45-55
  111. Vleeming A, Stoeckart R, Volkers, ACW, Snijders CJ. Relation between form and function in the sacroiliac joint. Part 1: Clinical anatomical aspects. Spine 1990a; 15(2): 130-132
  112. Ireland ML, Ott SM. The Effects of Pregnancy on the Musculoskeletal System. CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH 2000;372:169-179
  113. Ritchie JR. Orthopaedic considerations during pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003;46(2):456–466
  114. Karen Myrfield,  Debra Creedy, Christine Brook Reducing perineal trauma: implications of flexion and extension of the fetal head during birth. Midwifery Volume 13, Issue 4, December 1997, Pages 197–201
  115. Leah L. Albers,   Noelle Borders   Minimizing Genital Tract Trauma and Related Pain Following Spontaneous Vaginal Birth.Journal of Midwifery & Women’s Health volume 52, Issue 3, May–June 2007, Pages 246–253
  116. H. Sandmire, J. Morrison, C. Racinet, G. Hankins, D. Pecorari & R. GhermanNewborn brachial plexus injuries: The twisting and extension of the fetal head as contributing causes. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2008;28, Issue 2:170-172
  117.  Jönsson ER , Elfaghi I , Rydhström H , Herbst A: Modified Ritgen’s maneuver for anal sphincter injury at delivery: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology 2008;
  118. Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J Jr, Lohr KN. Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA 2005;293:2141-8. PMID 15870418.
  119. Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, Repke JT. Midline episiotomy and anal incontinence: retrospective cohort study. BMJ 2000;320:86-90. PMID 10625261.
  120. Weber AM, Meyn L. Episiotomy use in the United States, 1979-1997. Obstet Gynecol 2002;100:1177-82. PMID 12468160.
  121. Episiotomy. ACOG Practice Bulletin No.71. American College of Obstericians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2006;107:957-62.
  122. Enkin, Keirse, Chalmers “L’efficacia delle procedure di assistenza alla gravidanza e al parto.” RED edizioni, 1995
  123. MandersenWagner “La macchina del parto.Limiti,rischi e alternative della moderna tecnologia della nascita.” RED Edizioni, 1998
  124. G,Belizan J The Cochrane Library,numero 2,2000
  125. “Rischi e benefici dell’episiotomia” D&D n. 11 1996 da D. Banta e S.
  126. Tacker “The risks and benefits of episiotomy, 1982
  127. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of  Systematic Reviews. 2009;1:CD000081.
  128. Frankman EA, Wang L, Bunker CH, Lowder JL. Episiotomy in the United States: has anything changed? Am J Obstet Gynecol. 2009;200:573.e1-573.e7.
  129. Anthony Noble: Brachial plexus injuries and shoulder dystocia: Medico-legaI commentary and implications. Journal oJ Obstetnʼcs and Gynaecology. 2005 Feb 2005;25(2):105–107.
  130. Mansor A, Arumugam K, Omar SZ. Macrosomia is the only reliable predictor of shoulder dystocia in babies weighing 3.5 kg or more. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Mar;149(1):44–6. [
  131. D Maticot-Baptista, A Collin, A Martin, R Maillet, D Riethmuller. Prevention of shoulder dystocia by an ultrasound selection at the beginning of labour of foetuses with large abdominal circumference. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2007 Feb 2007;36(1):42–9.
  132. Am. J. Obstet. Gynecol. 1982; 142: 47-54.
  133. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992; 166: 1673-1677.
  134. Salvatore Politi,  Laura DʼEmidio,  Pietro Cignini, Maurizio Giorlandino, and Claudio GiorlandinoShoulder dystocia: an Evidence-Based approach.   J Prenat Med. 2010 Jul-Sep; 4(3): 35–42.
  135. American College of Obstetricians and Gynecologists. Shoulder dystocia. ACOG practice bulletin clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 40, November 2002. Obstet Gynecol. 2002;100:1045–50.
  136. Gherman RB, Chauhan S, Ouzounian JG, et al. Shoulder dystocia: the unpreventable obstetric emergency with empiric management guidelines. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:657–72.
  137. Gherman RB. Shoulder dystocia: prevention and management. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005;32:297–305
  138. Amy G. Gottlirb, Henry L. Galan. Shoulder dystocia: an update. Obstet Gynecol Clin N Am. 2007:501–531.
  139. Gherman RB, Ouzounain JG, Goodwin TM. Obstetric maneuvres for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:1126–30.
  140. Gherman RB. Shoulder dystocia: an evidencebased evaluation of the obstetric nightmare. Clin Obstet Gynecol. 2002;45:345–62.
  141. E. Verspyck, F. Goffinet, M.F. Hellot, J. Milliez, L. Marpeau. Newborn shoulder width : determinant factors and predictive value for shoulder dystocia. Journal de gynécologie obstétrique et de biologie de la reproduction. 2000;29:192–196.
  142. Rouse DJ, Owen J. Prophylactic caesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by means of ultrasonography-A Faustian bargain? Am J Obstet Gynecol. 1999;181:332–8.
  143. Mocanu EV, Greene RA, Byrne BM, Turner MJ. Obstetric and neonatal outcomes of babies weighing more than 4.5 kg: an analysis by parity. . Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000;92:229–33.
  144. Dildy GA, Clark SL. Shoulder dystocia: risk identification. Clin Obstet Gynecol. 2000;43(2):265–82.
Gravidanza, Puerperio

Complicanze del post-partum

Le complicanze maggiori nel post-partum, le prime tre ore dopo il parto, sono  il mancato secondamento e l’emorragia da atonia uterina. Altre frequenti complicazioni del post-partum sono lacerazioni uterine, lacerazioni cervico-vaginali, CID, emorragia da coagulopatie congenite, l’inversione uterina, embolia polmonare, ritenzione urinaria, patologia coccigea, endometrite acuta e cronica. Se non trattate le complicazioni suddette possono condurre ad insufficienza cardiaca, shock ostetrico e morte della puerpera (0.5/1000). Altre complicanze meno frequenti sono la frattura del coccige, l’atonia vescicale con ritenzione urinaria e le fistole vescico-vaginali.

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Novità

Dizionario Ostetrico-Ginecologico Dizionario Ostetrico-Ginecologico

Questa dizionario non vuole essere uno “zibaldone medico” ma un aiuto offerto ai lettori (ed agli stessi autori) per meglio comprendere alcuni lemmi poco usati ed anche molti di uso comune di cui non sempre si conoscono appieno definizione e caratteristiche o, semplicemente, “non vengono a mente” nel momento opportuno.

Grazie per la vostra attenzione e collaborazione.

Enzo Volpicelli

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Gravidanza

Atonia Uterina post-partum

L’atonia uterina è la mancanza di contrazione delle pareti uterine. Può essere primitiva o secondaria a fattori etiopatogenetici isolati o in associazione con altre patologie.  Può presentarsi durante il travaglio  e costituire indicazione  al parto mediante taglio cesareo. Nel post-partum invece comporta il rischio di emorragie anche di grave entità e morte della puerpera.
Etiologia:
A) Ritenzione di placenta per mancato distacco o per incastonamento della stessa nella sua sede di impianto pur essendo regolarmente staccata. L’incastonamento della placenta avviene per contrazione dei fasci muscolari a livello della sede di impianto. si forma così un cercine che tiene bloccata la placenta nella sua sede di impianto pur essendo regolarmente distaccata.
B) Ritenzione della placenta nel segmento uterino inferiore, “incarceramento”  (patologia del II° stadio del secondamento). Le patologie del distacco di placenta sono dovute ad anomalie della conformazione placentare (bilobata, diffusa),  anomalie di sede di inserzione (placenta previa, inserzione angolare), ad eccesso di ossitocina, ad esplorazioni manuali ripetute in corso di travaglio e a manovre espressive come la manovra di Credè effettuata prima che sia avvenuto il distacco di placenta. Infatti la manovra di Credè serve a favorire il II° tempo del secondamento cioè l’espressione dal segmento uterino inferiore ma non deve servire a favorire il I° tempo e cioè il distacco  della placenta.  Dopo il parto le arterie spirali perdono la loro spiralizzazione si aprono a pieno canale negli spazi intervillosi e finchè c’è la placenta che fa fa da tampone non c’è  emorragia.  Se la placenta si distacca in modo parziale con la manovra di Credè applicata anzitempo, si ha  l’emorragia che in parte è interna per cui si forma un ematoma tra la parete placentare e l’utero ed in parte è esterna.
In caso di ritenzione placentare vera e cioè dopo 30 minuti circa dall’epulsione fetale,  occorre procedere con il secondamento manuale ed eventuale curetage della cavità uterina.
C) Ritenzione in cavità di frustoli placentari o di lembi di membrane: (secondameto incompleto) per mancato completo distacco della placenta (patologia del I° stadio del secondamento). La diagnosi è basata sulla presenza di emorragia e soprattutto sull’esame accurato della placenta e delle membrane espulse (1-3).
D) Sovradistensione uterina:
  1. gravidanza plurima
  2. Macrosomia fetale
  3. polidramnios
  4. travaglio prolungato

Le fibre muscolari uterine sovradistese hanno perso le loro caratteristiche di elasticità e contrattilità.

E) Elelvata parità (>5 figli)

F) Parto precipitoso (<3 ore)

G) Uso protratto di antispastici e analgesici

H) Anamnesi positiva per atonia uterina

I) Miomi:  alterano la normale propagazione di diffusione degli stimoli delle contrazioni valide dall’alto in basso.

L) setti intrauterini

M) Solfato di magnesio (MgSO4·7 H2O) utilizzato nella terapia delle crisi eclamptiche

Diagnosi atonia post-partum: l’utero quasi sempre si presenta molle, con il fondo innalzato fino a superare l’O.T.. A volte invece l’utero appare ben contratto e retratto e l’emorragia non è molto abbondante ma continua, oppure compare a poussèes di notevole entità.
Prognosi: nel complesso buona se la diagnosi e terapia sono effettuate tempestivamente.
Terapia: poichè‚ la causa delle emorragie è non di rado il secondamento incompleto per ritenzione di tessuto placentare o di membrane è consigliabile in questi casi eseguire subito la revisione della cavità uterina onde evitare l’insorgenza di emorragie.
Nelle emorragie da distacco della placenta sarà bene tentare subito con massaggio fundico o bimanuale o manovra di Brandt-Andrews o spremitura alla Credè; se non è possibile in tal modo favorire il secondamento e se la emorragia è preoccupante conviene attuare il secondamento manuale. A secondamento espletato se vi è una discreta perdita ematica o se vi è tessuto placentare ritenuto in cavità sarà indicato lo svuotamento digitale o strumentale dell’utero.
Tutte le manovre di compressioni sull’utero non sono prive di rischi, specialmente se eseguite in modo precipitoso, violento o intempestivo. Vi è il rischio di provocare un’inversione dell’utero, soprattutto se vengono poste in atto su un utero non ben contratto.
 
Allorché, l’emorragia dipende da atonia parziale o totale dell’utero si deve ricorrere subito alla somministrazione di:
  • ossitocina in flebo,
  • sulprostone per via endovenosa/endomurale,
  • Dinoprostone in flebo,
  • Gemeprost endovaginale,
  • Misoprostolo  os/rettale
  • Fattore ricombinante VII ricombinante attivato ]in bolo (90 mg/Kg) ripetuto anche due volte per emorragie puerperali massive e CID non complicate da trombosi (9-10).  
  • Borsa di sabbia, borsa di ghiaccio
  • Tamponamento utero-vaginale (2)
  • Isterectomia: allorché‚ tutti i sussidi terapeutici di emergenza restano senza successo, converrà ricorrere all’isterectomia. Parametri di riferimento per l’isterectomia possono essere emoglobina <3 gr/dl e frequenza cardiaca >120 bpm e pressione arteriosa differenziale <35 (1).
  • Naturalmente accanto alla terapia riferita vi è quella volta a superare le alterazioni della volemia mediante generose trasfusioni di sangue, di plasma, di succedanei del sangue, di soluzioni glucosate, fisiologiche, macromolecolari (5-8).
  • ossigeno e cardiotonici: precocemente.
  • Embolizzazione delle aa. uterine (11-12).
  • legatura delle aa. ipogastriche o uterine riduce la perfusione uterina ma non la blocca perché esistono importanti circoli collaterali (13-14).
  •  Sutura compressiva a bretella dell’utero sec. B-Lynch (4)
Bibliografia:
  1. Romano F, De Angelis C e Calugi A: “Il punto di non ritorno nell’emorragia del post-partum “. It. J. Gynaecol.  Obstet. 2008,20,2:112-118.
  2. Breathnach F, Geary M.. Uterine atony: definition, prevention, nonsurgical management, and uterine tamponade. Semin Perinatol 2009;33(2):82-7.PMID 19324236.
  3. Pérez-López Faustino R. Postpartum hemorrhage (PPH) and the B-Lynch technique. Gineweb, University of Zaragoza.
  4. Hacker, Neville, J. G. Moore, and Joseph Gambone. Essentials of Obstetrics and Gynecology. 4th ed. Vol. 1. Philadelphia: Elsevier Inc., 2004. 151.
  5. 50 Años de la Escuela Obstétrico-Ginecológica Dexeus 2.
  6. Rizvi F, Mackey R, Barrett T, McKenna P, Geary M. Successful reduction of massive postpartum haemorrhage by use of guidelines and staff education. BJOG. 2004 May;111(5):495-8.
  7. Gonik B. Intensive care monitoring of.. Creasy RK, Resnik R, eds. Maternal Fetal Medicine
  8. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003
  9. Slawomir Sobieszczyk, Grzegorz H. Breborowicz, Viliyan Platikanov, Stoyan Tanchev, Craig M. Kessler. Recombinant factor VIIa in the management of postpartum bleeds: an audit of clinical use. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2006; 85: 1239-1247
  10. Levi M, Peters M, Buller HR. Efficacy and safety of recombinant factor VIIa for treatment of severe bleeding: a systematic review. Crit Care Med. 2005 Apr;33(4):883-90.
  11. Deux JF, Bazot M, Le Blanche AF, Tassart M, Khalil A, Berkane N, Uzan S, Boudghene F. Is selective embolization of uterine arteries a safe alternative to hysterectomy in patients with postpartum haemorrhage? AJR Am J Roentgenol. 2001 Jul;177(1):145-9.
  12. Shim JY, Yoon HK, Won HS, Kim SK, Lee PR, Kim A. Angiographic embolization for obstetrical haemorrhage: effectiveness and follow-up outcome of fertility. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(7):815-20.
  13. AbdRabbo SA. Stepwise uterine devascularization: a novel technique for management of uncontrolled postpartum haemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol. 1994 Sep;171(3):694-700.
  14. Papp Z, Toth-Pal E, Papp C, Sziller I, Gavai M, Silhavy M, Hupuczi P. Hypogastric artery ligation for intractable pelvic haemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Jan;92(1):27-31.

[1] Syntocinon 10 UI in flebo;
[2] Nalador  (Sulprostone  0.5 mg) intrauterina e/o in flebo, controindicato per asma, cardiopatie, epatopatie. per infusione a goccia lenta in soluzione fisiologica. può indurre ipertensione polmonare, dispnea, bradicardia; occorre non superare i 500 µg/ora e 1500 µg complessivi/die. H
[3] Prostin E2 (Dinoprostone) fiale 0.75 mg fiale 0.75 ml da iniettare in flebo endovenosa. Tutte le prostaglandine sono controindicate in pazienti asmatiche nelle quali può scatenare un broncospasmo. H
[4] Cervidil candelette H
[5] Cytotec cpr 200 mg: 800-1.000 mg endorettale
[6] Novoseven fl H