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Gravidanza

Complicanze del post-partum

Le complicanze maggiori nel post-partum, le prime tre ore dopo il parto, sono  il mancato secondamento e l’emorragia da atonia uterina. Altre frequenti complicazioni del post-partum sono lacerazioni uterine, lacerazioni cervico-vaginali, CID, emorragia da coagulopatie congenite, l’inversione uterina, embolia polmonare, ritenzione urinaria, patologia coccogea. Se non trattate le complicazioni suddette possono condurre ad insufficienza cardiaca, shock ostetrico e morte della puerpera (0.5/1000). Altre complicanze meno frequenti sono la frattura del coccige, l’atonia vescicale con ritenzione urinaria e le fistole vescico-vaginali.

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Novità

Dizionario Ostetrico-Ginecologico Dizionario Ostetrico-Ginecologico

Questa dizionario non vuole essere uno “zibaldone medico” ma un aiuto offerto ai lettori (ed agli stessi autori) per meglio comprendere alcuni lemmi poco usati ed anche molti di uso comune di cui non sempre si conoscono appieno definizione e caratteristiche o, semplicemente, “non vengono a mente nel momento opportuno”.

Grazie per la vostra attenzione e collaborazione.

Enzo Volpicelli

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Gravidanza

Atonia Uterina

L’atonia uterina è la mancanza di contrazione delle pareti uterine. Può essere primitiva o secondaria a fattori etiopatogenetici isolato o in associazione.  Può presentarsi durante il travaglio  e costituire indicazione  al parto mediante taglio cesareo. Nel post-partum invece comporta il rischio di emorragie anche di grave entità e morte della puerpera.
Etiologia:
A) Ritenzione di placenta per mancato distacco o per incastonamento della stessa nella sua sede di impianto pur essendo regolarmente staccata. L’incastonamento della placenta avviene per contrazione dei fasci muscolari a livello della sede di impianto. si forma così un cercine che tiene bloccata la placenta nella sua sede di impianto pur essendo regolarmente distaccata.
B) Ritenzione della placenta nel segmento uterino inferiore, “incarceramento”  (patologia del II° stadio del secondamento). Le patologie del distacco di placenta sono dovute ad anomalie della conformazione placentare (bilobata, diffusa),  anomalie di sede di inserzione (placenta previa, inserzione angolare), ad eccesso di ossitocina, ad esplorazioni manuali ripetute in corso di travaglio e a manovre espressive come la manovra di Credè effettuata prima che sia avvenuto il distacco di placenta. Infatti la manovra di Credè serve a favorire il II° tempo del secondamento cioè l’espressione dal segmento uterino inferiore ma non deve servire a favorire il I° tempo e cioè il distacco  della placenta.  Dopo il parto le arterie spirali perdono la loro spiralizzazione si aprono a pieno canale negli spazi intervillosi e visto che c’è la placenta che li blocca non si aprono per cui non c’è  emorragia.  Se la placenta si distacca in modo parziale si ha  l’emorragia che in parte è interna per cui si forma un ematoma tra la parete placentare e l’utero,ma in parte è esterna. Dopo 30 minuti di attesa occorre procedere con il secondamento manuale ed eventuale curetage della cavità uterina.
C) Ritenzione in cavità di frustoli placentari o di lembi di membrane: (secondameto incompleto) per mancato completo distacco della placenta (patologia del I° stadio del secondamento). La diagnosi è basata sulla presenza di emorragia e soprattutto sull’esame accurato della placenta e delle membrane espulse (1-3).
D) Sovradistensione uterina:
  1. gravidanza plurima
  2. Macrosomia fetale
  3. polidramnios

Le fibre muscolari uterine sovradistese hanno perso le loro caratteristiche di elasticità e contrattilità.  Questa situazione si verifica anche in caso di travaglio prolungato.

E) Elelvata parità (>5 figli)

F) Parto precipitoso (<3 ore)

G) Travaglio prolungato

H) Uso protratto di antispastici e analgesici

I) Anamnesi positiva per atonia uterina

L) Miomi:  alterano la normale propagazione di diffusione degli stimoli delle contrazioni valide dall’alto in basso.

M) setti intrauterini

N) Solfato di magnesio (MgSO4·7 H2O) utilizzato nella terapia delle crisi eclamptiche

Diagnosi atonia post-partum: l’utero quasi sempre si presenta molle, con il fondo innalzato fino a superare l’O.T.. A volte invece l’utero appare ben contratto e retratto e l’emorragia non è molto abbondante ma continua, oppure compare a poussèes di notevole entità.
Prognosi: nel complesso buona se la diagnosi e terapia sono effettuate tempestivamente.
Terapia: poichè‚ la causa delle emorragie è non di rado il secondamento incompleto per ritenzione di tessuto placentare o di membrane è consigliabile in questi casi eseguire subito la revisione della cavità uterina onde evitare l’insorgenza di emorragie.
Nelle emorragie da distacco della placenta sarà bene tentare subito con massaggio fundico o bimanuale o manovra di Brandt-Andrews o spremitura alla Credè; se non è possibile in tal modo favorire il secondamento e se la emorragia è preoccupante conviene attuare il secondamento manuale. A secondamento espletato se vi è una discreta perdita ematica o se vi è tessuto placentare ritenuto in cavità sarà indicato lo svuotamento digitale o strumentale dell’utero.
sonoTutte le manovre di compressioni sull’utero non sono prive di rischi, specialmente se eseguite in modo precipitoso, violento o intempestivo. Vi è il rischio di provocare un’inversione dell’utero, soprattutto se vengono poste in atto in un utero non bene contratto.
 
Allorché, l’emorragia dipende da atonia parziale o totale dell’utero si deve ricorrere subito alla somministrazione di:
  • ossitocina in flebo,
  • sulprostone per via endovenosa/endomurale,
  • Dinoprostone in flebo,
  • Gemeprost endovaginale,
  • Misoprostolo  os/rettale
  • Fattore ricombinante VII ricombinante attivato ]in bolo (90 mg/Kg) ripetuto anche due volte per emorragie puerperali massive e CID non complicate da trombosi (9-10).  
  • Borsa di sabbia, borsa di ghiaccio
  • Tamponamento utero-vaginale (2)
  • Isterectomia: allorché‚ tutti i sussidi terapeutici di emergenza restano senza successo, converrà ricorrere all’isterectomia. Parametri di riferimento per l’isterectomia possono essere emoglobina <3 gr/dl e frequenza cardiaca >120 bpm e pressione arteriosa differenziale <35 (1).
  • Naturalmente accanto alla terapia riferita vi è quella volta a superare le alterazioni della volemia mediante generose trasfusioni di sangue, di plasma, di succedanei del sangue, di soluzioni glucosate, fisiologiche, macromolecolari (5-8).
  • ossigeno e cardiotonici: precocemente.
  • Embolizzazione delle aa. uterine (11-12).
  • legatura delle aa. ipogastriche o uterine riduce la perfusione uterina ma non la blocca perché esistono importanti circoli collaterali (13-14).
  •  Sutura compressiva a bretella dell’utero sec. B-Lynch (4)
Bibliografia:
  1. Romano F, De Angelis C e Calugi A: “Il punto di non ritorno nell’emorragia del post-partum “. It. J. Gynaecol.  Obstet. 2008,20,2:112-118.
  2. ^ Breathnach F, Geary M.. Uterine atony: definition, prevention, nonsurgical management, and uterine tamponade. Semin Perinatol 2009;33(2):82-7.PMID 19324236.
  3. ^ Pérez-López Faustino R. Postpartum hemorrhage (PPH) and the B-Lynch technique. Gineweb, University of Zaragoza.
  4. Hacker, Neville, J. G. Moore, and Joseph Gambone. Essentials of Obstetrics and Gynecology. 4th ed. Vol. 1. Philadelphia: Elsevier Inc., 2004. 151.
  5. 50 Años de la Escuela Obstétrico-Ginecológica Dexeus 2.
  6. Rizvi F, Mackey R, Barrett T, McKenna P, Geary M. Successful reduction of massive postpartum haemorrhage by use of guidelines and staff education. BJOG. 2004 May;111(5):495-8.
  7. Gonik B. Intensive care monitoring of.. Creasy RK, Resnik R, eds. Maternal Fetal Medicine
  8. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003
  9. Slawomir Sobieszczyk, Grzegorz H. Breborowicz, Viliyan Platikanov, Stoyan Tanchev, Craig M. Kessler. Recombinant factor VIIa in the management of postpartum bleeds: an audit of clinical use. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2006; 85: 1239-1247
  10. Levi M, Peters M, Buller HR. Efficacy and safety of recombinant factor VIIa for treatment of severe bleeding: a systematic review. Crit Care Med. 2005 Apr;33(4):883-90.
  11. Deux JF, Bazot M, Le Blanche AF, Tassart M, Khalil A, Berkane N, Uzan S, Boudghene F. Is selective embolization of uterine arteries a safe alternative to hysterectomy in patients with postpartum haemorrhage? AJR Am J Roentgenol. 2001 Jul;177(1):145-9.
  12. Shim JY, Yoon HK, Won HS, Kim SK, Lee PR, Kim A. Angiographic embolization for obstetrical haemorrhage: effectiveness and follow-up outcome of fertility. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(7):815-20.
  13. AbdRabbo SA. Stepwise uterine devascularization: a novel technique for management of uncontrolled postpartum haemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol. 1994 Sep;171(3):694-700.
  14. Papp Z, Toth-Pal E, Papp C, Sziller I, Gavai M, Silhavy M, Hupuczi P. Hypogastric artery ligation for intractable pelvic haemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Jan;92(1):27-31.

[1] Syntocinon 10 UI in flebo;
[2] Nalador  (Sulprostone  0.5 mg) intrauterina e/o in flebo, controindicato per asma, cardiopatie, epatopatie. per infusione a goccia lenta in soluzione fisiologica. può indurre ipertensione polmonare, dispnea, bradicardia; occorre non superare i 500 µg/ora e 1500 µg complessivi/die. H
[3] Prostin E2 (Dinoprostone) fiale 0.75 mg fiale 0.75 ml da iniettare in flebo endovenosa. Tutte le prostaglandine sono controindicate in pazienti asmatiche nelle quali può scatenare un broncospasmo. H
[4] Cervidil candelette H
[5] Cytotec cpr 200 mg: 800-1.000 mg endorettale
[6] Novoseven fl H