linfociti “attivati” o “virociti” o “cellule di Dawney”) Archivio

Gravidanza, Novità

mononucleosi

Mononucleosi infettiva: malattia infettiva molto diffusa (90% dell’intera popolazione mondiale) causata da un virus della famiglia degli herpes virus denominato Epstein-Barr  Virus (EBV) dal nome del ricercatore che per primo lo isolò nel 1964.  Colpisce soprattutto la prima infanzia e gli adolescenti. Si trasmette principalmente attraverso le goccioline di Flügge della saliva e attraverso i baci e perciò è detta “malattia dei baci”. Sembra coinvolta nella patogenesi del linfoma di Burkitt, molto frequente nell’area africana. In gravidanza l’infezione fetale è rara e si trasmette attraverso la placenta o le vie del parto. Il pericolo maggiore di embriopatia è nel 1° trimestre.

Epidemiologia: Il virus è presente nella saliva (e forse anche nelle feci) di pazienti affetti, ma anche di soggetti con infezione inapparente o che hanno presentato la malattia mesi o anni prima. La trasmissione avviene per propagazione di materiale salivare dal cavo orale dell’individuo infettante a quello del contagiato (baci, “malattia del bacio”), impiego promiscuo di oggetti che vengono a contatto con la mucosa orale, quali stoviglie, bicchieri, spazzzolini da denti. La trasmissione indiretta mediante goccioline di Flügge non è impossibile, ma non è facile (e perciò la malattia appare moderatamente contagiosa). Possibile la trasmissione traminte trasfusione di sangue alle persone prive di anticorpi specifici.
Frequenza: Negli studenti di condizione socio-economica elevata la frequenza di M.I. è del 15%; nella popolazione totale adulta si riscontra il 90% di soggetti positivi al test per la mononucleosi.
Sintomatologia: spesso la M.I. è asintomatica o non presenta una sintomatologia specifica per cui passa inosservata o non esattamente diagnosticata. La sintomatologia caratteristica prevede un esordio brusco con  febbre elevata, cefalea, tosse secca, faringodinia con caratteristica  faringite eritemo-membranoso (foto 2)  o tonsillite aspecifica (foto 3) che persiste a lungo (7-10 giorni o più). In 1/3 dei casi compaiono petecchie a livello del confine tra palato duro e molle, astenia marcata, febbre persistente e perdita di peso (fino a 7 chili). La linfoadenopatia diffusa è sempre presente, la splenomegalia nel 50% dei casi, nel 10% dei casi è presente  epatomegalia mentre raro è l’ittero (5%). Più spesso compare un rash maculopapuloso diffuso (10-15%). A volte compare edema sovraorbitario bilaterale, mentre piuttosto rare sono le sindromi neurologiche (meningite sierosa, encefalite, atassia cerebellare acuta, sindrome di Guillain-Barré, neurite ottica), così come polmonite, pericardite, miocardite e orchite. Talvolta si riscontra microematuria suggestiva di interessamento renale. L’interessamento epatico fa parte della malattia e non è una complicanza.
Decorso della M.I.: Il decorso è in genere benigno e più rapido nei bambini; tenere comunque presente la possibilità di complicanze potenzialmente gravi, come la rottura di milza, la porpora trombocitopenica, l’anemia emolitica autoimmune, le sequele a carico del sistema nervoso centrale. A volte residua una astenia marcata anche per alcuni mesi, tanto che alcuni correlano la cosiddetta sindrome da affaticamento cronico (CFS, acronimo di Chronic Fatigue Syndrome) ad una infezione cronica con EBV (Sindrome da fatica post-virale, PVFS dall’inglese post-viral fatigue syndrome).
Evoluzione: le pazienti colpite da M.I. sviluppano anticorpi  specifici IgM e IgG anti-EBV. Vi è inoltre produzione alterata ed aumentata di anticorpi IgM e IgG, che normalmente il soggetto non secerne o secerne in piccola quantità; compaiono così Ab antinucleo, fattori reumatoidi, falsa positività per le reazioni della sifilide, Ab anti-globuli rossi e/o antipastrine con il possibile sviluppo di una anemia emolitica o di una piastrinopenia autoimmune. Tale fenomeno è probabilmente alla base della comparsa degli anticorpi eterofili e delle manifestazioni cutanee che molto spesso (oltre il 50%) insorgono dopo trattamento dei pz. con ampicillina, amoxicillina o simili. D’altra parte l’attivazione dei T-linfociti soppresori-citotossici determina una depressione dell’immunità cellulo-mediata caratteristica della fase acuta della malattia. La presenza di Ac verso gli antigeni nucleari del virus è indice di sviluppo di una infezione latente (7,8).   Il virus può avere una prolungata permanenza e replicazione anche a livello delle ghiandole della cervice uterina.  E’  stato  ipotizzato che l’infezione da comuni virus, soprattutto il  virus  di  Epstein-Barr  (EBV),  possa avere un ruolo nella patogenesi  della  sclerosi  multipla.   I  risultati  di  uno  studio di Alotaiibi   indicano  l’esistenza  di un’associazione tra  infezione  da  EBV  e la sclerosi  multipla in  età pediatrica.
Complicanze: la complicazione più grave è l’ingrossamento e rottura della milza che si accompagna a shock e forti dolori addominali. Mortalità: escludendo la rottura della milza, facilmente prevenibile, i rischi di mortalità sono legati essenzialmente a pregressi stati di ummunodepressione (4). I casi di decesso possono essere dovuti a epatite fulminante, miocardite virale (5)  e infezioni batteriche opportunistiche successive (6).
ESAMI DI LABORATORIO: dopo una precoce e fugace granulocitopenia (nelle prima settimana di malattia la conta leucocitaria può essere normale o diminuita) si ha leucocitosi (10-20.000/mmc) per aumento dei mononucleati  alcuni dei quali hanno morfologia atipica (linfociti “attivati” o “virociti”, “cellule di Dawney”).  Questi ultimi si distingono perché sono più grandi, hanno citoplasma più abbondante, basofilo che appare di colore blu nello striscio colorato con May Grunwald e Giemsa, vacuolato, nucleo irregolare, fissurato, reniforme, cromatina densa ed irregolare, rari nucleoli(foto 4 ). Tali elementi scompaiono dallo striscio periferico con la regressione della malattia, tuttavia la linfocitosi può persistere a lungo. Spesso aumentate sono le transaminasi, espressione di interessamento epatico. Fondamentali per la diagnosi sono le reazioni sierologiche: dosaggio degli anticorpi specifici (IgM e IgG) anti-EBV, mentre ha perso di importanza la reazione di PAUL-BUNNEL, che evidenzia la presenza di anticorpi eterofili (agglutinine anti globuli rossi di montone). Individuazione del DNA virale intracellulare.
TERAPIA:
- Riposo a letto
-Farmaci antifebbre (ASA, metilprednisolone).
-Adeguata idratazione: ≥2-3 litri/die di acqua olgominerale
-Dieta equilibrata, ricca di vegetali freschi, insalate, frutta a basso contenuto di zuccheri, noci;
-evitare bevande contenenti finocchio o anice; evitare, o limitare, l’assunzione di senna, aloe o altre sostanze lassative che potrebbero indurre contrazioni uterine. Come bevanda dissetante nei mesi estivi è preferibile ricorrere a succo di limone, succo di carote.
-Antiinfiammatori a scopo sintomatico;
- Supplementazione di vitamina C, B complex, zinco, ferro, magnesio e omega 3. Sono farmaci anti stress ed aumentano il livello di energia. Il Mg inoltre riduce la durata e lo stress del travaglio e l’omega 3 aumenta il Q.I. del bimbo.
Antibiotici per brevi cicli se si sospetta una sovrinfezione batterica (peraltro frequente); evitare penicilline, amoxicillina e ampicillina  per la comparsa di fenomeni esantematici-urticariodi (1-3); è possibile utilizzare brevi cicli di macrolidi quali eritromicina o azitromicina.
IN GRAVIDANZA: la mononucleosi in gravidanza anche se spesso si presenta con sintomatologia accentuata,  in genere non costituisce pericolo per il feto perché, normalmente, la reazione immunitaria materna contro l’EBV è efficace. Se la madre non sviluppa una risposta anticorpale efficace, si ha più facilmente il passaggio transplacentare del virus e si possono verificare IUGR, aborto, morte fetale, parto prematuro.  Il pericolo maggiore di embriopatia è maggiore nel primo trimestre di gravidanza (9). L’embriopatia da mononucleosi (micrognatia, criptorchidismo, cataratta, monocitosi, aree multiple di metafisite delle ossa lunghe, distrofia, ipotonia generalizzata, epatosplenomegalia, petecchie diffuse ed ematomi, anemia, iperbilirubinemia, ipertransaminasemia, linfocitosi e trombocitopenia) è molto rara ma possibile e grave (10,11). Il feto può  essere infettato durante il parto dalla carica di virus annidati nelle ghiandole cervicali.
References:
  1.  Infectious Mononucleosis: Treatment & Medication – eMedicine Infectious Diseases. URL consultato il 2010-09-18.
  2. González-Delgado, P..  Erythema multiforme to amoxicillin with concurrent infection by Epstein-Barr virus.. Allergol Immunopathol (Madr) 34 (2): 76-8. PMID 16606551.
  3. Mardivirin, L..  Amoxicillin-induced flare in patients with DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms): report of seven cases and demonstration of a direct effect of amoxicillin on Human Herpesvirus 6 replication in vitro.. Eur J Dermatol 20 (1): 68-73. DOI:10.1684/ejd.2010.0821. PMID 19822481.
  4. Kimura H (2006).  Pathogenesis of chronic active Epstein-Barr virus infection: is this an infectious disease, lymphoproliferative disorder, or immunodeficiency?. Rev. Med. Virol. 16 (4): 251–61. DOI:10.1002/rmv.505.
  5. Takano H, Nakagawa K, Ishio N, et al. (October 2008).  Active myocarditis in a patient with chronic active Epstein-Barr virus infection. Int. J. Cardiol. 130 (1): e11–3.
  6. Luzuriaga K, Sullivan JL (May 2010).  Infectious mononucleosis. N. Engl. J. Med. 362 (21): 1993–2000. DOI:10.1056/NEJMcp1001116.