LH Archivio

Andrologia, Spermiogramma

Sperm-mucus penetration test (Kremer test)

Hits: 370

 

Nell’esame del liquido seminale lo sper-mucus penetration test (SMPT)  è di solito il primo e più comunemente test eseguito, dopo lo spermiogramma, nelle consultazioni di infertilità. 

Questo test, che è attualmente il test di riferimento dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS 1999), misura principalmente i parametri di vitalità e motilità degli spermatozoi in condizioni fisiologiche.  Alcuni AA. hanno sostenuto che lo spermiogramma di routine fornisce solo informazioni prognostiche limitate sulla fertilità (Branigan et al ., 1999 ; Tomlinson et al., 1999Guzick et al ., 2001). 

Il test di Kremer colma in parte questa lacuna fornendo una valutazione della funzionalità spermatica nonché misurazioni di concentrazione, motilità e morfologia (ESHRE, 1996Oehninger et al., 2000; Mortimer, 2000). 

Tecnica – Il muco cervicale è raccolto dall’ostio cervicale tramite una cannula sottile (aspiglaire) e posizionato in un capillare millimetrato rettangolare che pesca in una vaschetta in cui è versato il seme dopo liquefazione (vedi figura). Lo strumento è   posto in incubatore a CO2 riscaldato a 37 °C. 

I parametri valutati includono  il grado di penetrazione a distanza, il conteggio degli spermatozoi e la velocità a 10, 20, 30, 40 e 120 minuti. Di questi, il parametro più comunemente usato è il tempo trascorso per coprire la distanza di 30 mm nel capillare. (Ulstein et al., 1972Matthews et al., 1980Alexander, 1981 David et al. 1979;Aitken et al. (1992) e Ivic et al. (2002), 

L’utilità dell’SMPT nella gestione dell’infertilità non è stata finora valutata in modo sufficientemente rigoroso per una serie di ragioni. Ad esempio, molti dei principali progetti di studio volti a misurare l’accuratezza dell’SMPT in passato non hanno facilitato la misurazione della sensibilità, della specificità e dei rapporti di verosimiglianza (LR). In altri, la scelta di un riferimento o di un gold standard non era l’ideale, aveva fattori di confusione o la popolazione studiata era ristretta, coinvolgendo solo donatori di sperma. Di conseguenza, non esistono tassi diagnostici di soglia di gravidanza o di fertilizzazione convalidati per l’analisi del seme normale / anormale. 

Questa revisione sistematica è stata condotta per rispondere alla domanda clinica: la penetrazione degli spermatozoi in vitro nel muco cervicale o nei suoi sostituti è uno strumento diagnostico accurato nella valutazione dello sperma? Vexata questio!

Muco cervicale – Il muco cervicale svolge un ruolo importante nella selezione di spermatozoi mobili e morfologicamente normali per la fecondazione. Ne favorisce la migrazione e induce la reazione acrosomiale. Per questo motivo, l’SMPT ha sempre rappresentato un importante test di funzionalità spermatica in vitro. Tuttavia, il muco cervicale umano (hCM), oltre ad essere difficile da ottenere in grandi quantità, possiede ampie variazioni di viscosità (Karni, 1971.  Organizzazione mondiale della sanità, 1987; Eggert-Kruse et al ., 1989). Di conseguenza, i sostituti del muco cervicale in molte forme sono ora comunemente usati in questi test. Il muco cervicale bovino (bCM) è particolarmente comune perché è più facile da ottenere in grandi quantità, ha proprietà reologiche e biochimiche simili a hCM e può essere immagazzinato nello stadio congelato con solo minime variazioni delle proprietà reologiche (Meyer, 1977Gaddum-Rosse et al ., 1980Lee et al ., 1981).  Molto spesso alla donna  viene preventivamente prescritto un trattamento a base di estrogeni per migliorare la qualità del muco cervicale.

L’acido ialuronico (HA) è stato descritto come un’alternativa adatta. È un muco-polisaccaride con una struttura simile a quella del muco cervicale (Bothner e Wik, 1987) e una viscosità vicina all’hCM (Karni 1971Ishijima et al ., 1986). 

Più recentemente, la metilcellulosa (MC) è stata valutata come mezzo efficace per degli spermatozoi, paragonabile all’efficacia dell’HA (Ivic et al ., 2002). 

Capillari – i primi problemi insorsero utilizzando tubi capillari e micropipette con sezioni circolari (Kremer, 1965 ; Ulstein, 1973 ; Kerin et al ., 1976 ). Questo problema, ben descritto da Kremer e Kroeks (1975 ), è dovuto alla distorsione ottica dovuta alla curvatura delle pareti circolari. Il problema è stato parzialmente risolto con la successiva introduzione di tubi capillari piatti. 

Gli spermatozoi  si muovono ad una velocità media di circa 2 millimetri al minuto. La distanza che devono coprire, dalla cervice uterine al terzo distale tubarico,  è di circa 16-20 cm (l’utero è lungo circa 6-9 cm e le tube uterine circa 10 cm), e richiede circa 90-120 minuti.

References:

  1. Bolarinde Ola, Masoud Afnan, Spyros Papaioannou, Khaldoun Sharif, Lars Björndahl, Aravinthan Coomarasamy  Accuracy of sperm–cervical mucus penetration tests in evaluating sperm motility in semen: a systematic quantitative review. Human Reproduction, Volume 18, Issue 5, May 2003, Pages 1037–1046,
  2. Aitken, R.J., Best, F., Richardson, D.W., Schats, R. and Simm, G. (1983) Influence of caffeine on movement characteristics, fertilizing capacity and ability to penetrate cervical mucus of human spermatozoa. J. Reprod. Fertil.67, 19–27.
  3. Amit, A., Bergman, A., Yedwab, G., David, M.P., Homonnai, T.Z. and Paz, G. (1982) Penetration of human ejaculated spermatozoa into human and bovine cervical mucus. II. Pattern and velocity of penetration. Int. J. Fertil., 27, 160–165.
  4. Bergman, A., Amit, A., David, M.P., Homonnai, T.Z. and Paz, G. (1981) Penetration of human ejaculated spermatozoa into human and bovine cervical mucus. I. Correlation between penetration values. Fertil. Steril., 36, 363–367.
  5. Biljan, M.M., Taylor, C.T., Manasse, P.R., Joughin, E.C., Kingsland, C.R. and Lewis‐Jones, D.I. (1994) Evaluation of different sperm function tests as screening methods for male fertilization potential—the value of the sperm migration test. Fertil. Steril., 62, 591–598.
  6. Blasco, L., Sokoloski, J.E. and Wolf, D.P. (1979) A practical, objective approach to the evaluation of sperm and cervical mucus in humans. Fertil. Steril., 32, 55–60.
  7. Clarke, G.N. (1997) A simplified quantitative cervical mucus penetration test. Hum. Reprod.12, 1184–1187.
  8. Clarke, G.N., Garrett, C. and Baker, H.W. (1998) Quantitative sperm mucus penetration: modified formulae for calculating penetration efficiency. Hum. Reprod., 13, 1255–1259.
  9. De Geyter, C., Bals‐Pratsch, M., Doeren, M., Yeung, C.H., Grunert, J.H., Bordt. J., Schneider, H.P. and Nieschlag, E. (1988) Human and bovine cervical mucus penetration as a test of sperm function for in‐vitro fertilization. Hum. Reprod., 3, 948–954.
  10. Eggert‐Kruse, W., Leinhos, G., Gerhard, I., Tilgen, W. and Runnebaum, B. (1989) Prognostic value of in vitro sperm penetration into hormonally standardized human cervical mucus. Fertil. Steril., 51, 317–323.
  11. Eggert‐Kruse, W., Schwalbach, B., Rohr, G., Klinga, K., Tilgen, W. and Runnebaum, B. (1993) Evaluation of polyacrylamide gel as substitute for human cervical mucus in the sperm penetration test. Fertil. Steril., 60, 540–549.
  12. Eggert‐Kruse, W., Reimann‐Andersen, J., Rohr, G. Pohl, S., Tilgen, W. and Runnebaum, B. (1995) Clinical relevance of sperm morphology assessment using strict criteria and relationship with sperm–mucus interaction in vivo and in vitro. Fertil. Steril., 63, 612–624.
  13. Engel, S. and Petzoldt, R. (1999) Human sperm penetration in different media. Andrologia31, 233–239.
  14. Engel, S., Schachschal, G. and Petzoldt, R. (1990) Significance of linear cervix mucus penetration for the evaluation of spermatozoa quality. Andrologia22, 347–353.
  15. Esfandiari, N., Rouzrokh, A. and Saremi, A.T. (2000) Effects of cryopreservation on penetration ability of human spermatozoa into bovine cervical mucus. Arch. Androl., 45, 233–238.
  16. Farhi, J., Valentine, A., Bahadur, G., Shenfield, F., Steele, S.J. and Jacobs, H.S. (1995) In‐vitro cervical mucus–sperm penetration tests and outcome of infertility treatments in couples with repeatedly negative post‐coital tests. Hum. Reprod., 10, 85–90.
  17. Ikuma, K., Saito,Y., Takeda, M., Koyama, K. and Isojima, S. (1988) Bovine cervical mucus as a substitute of human cervical mucus. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi40, 888–894.
  18. Ikuma, K., Suno, S., Hasegawa, A., Koyama, K. and Isojima, S. (1989) Role of sperm passage through cervical mucus: fertilizing capacity tested by in vitro fertilization with zona‐free hamster eggs. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi41, 167–172.
  19. Jonsson, B., Eneroth, P., Landgren, B.M. and Wikborn, C. (1986) Evaluation of in vitro sperm penetration testing of 176 infertile couples with the use of ejaculates and cervical mucus from donors. Fertil. Steril., 45, 353–356.
  20. Jonsson, B., Landgren, B.M. and Eneroth, P. (1989) Repeated mid‐cycle tests of in‐vitro sperm penetration (Kremer tests) in healthy women during three menstrual cycles. Hum. Reprod., 4, 670–673.
  21. Katzorke, T., Propping, D. and Kolodziej, F.B. (1985) Crossed sperm‐penetration‐meter test. Prognostic value in male subfertility. Andrologia17, 234–240.
  22. Kerin, J.F., Matthews, C.D., Svigos, J.M., Makin, A.E., Symons, R.G. and Smeaton, T.C (1976) Linear and quantitative migration of stored sperm through cervical mucus during the periovular period. Fertil. Steril., 27, 1054–1058.
  23. Kolodziej, F.B., Katzorke, T. and Propping, D. (1986) Prognostic value of the sperm‐penetration‐meter test according to Kremer. Andrologia18, 539–544.
  24. Kotoulas, I.G., Burgos‐Briceno, L.A., Arana, J., Balmaceda, J.P. and Asch, R.H. (1984) Human sperm penetration in bovine cervical mucus clinical studies. II. Use of split ejaculates. Fertil. Steril., 42, 268–273.
  25. Kremer, J. and Kroeks, M.V. (1975) Modifications of the in vitro spermatozoal penetration test by means of the sperm penetration meter. Acta Eur. Fertil., 6, 377–380.
  26. Lee, W.I., Gaddum‐Rosse, P. and Blandau, R.J. (1981) Sperm penetration into cervical mucus in vitro. III. Effect of freezing on estrous bovine cervical mucus. Fertil. Steril., 36, 209–213.
  27. Morrow, A., Drudy, L., Gordon, A. and Harrison, R.F. (1992) Evaluation of bovine cervical mucus penetration as a test of human spermatozoal function for an in vitro fertilization programme. Andrologia24, 323–326.
  28. Neuwinger, J., Cooper, T.G., Knuth, U.A. and Nieschlag, E. (1991) Hyaluronic acid as a medium for human sperm migration tests. Hum. Reprod., 6, 396–400.
  29. Niederberger, C.S., Lamb, D.J., Glinz, M., Lipshultz, L.I. and Scully, N.F. (1993) Tests of sperm function for evaluation of the male: Penetrak and Tru‐Trax. Fertil. Steril., 60, 319–323.
  30. Pandya, I.J., Mortimer, D. and Sawers, R.S. (1986) A standardized approach for evaluating the penetration of human spermatozoa into cervical mucus in vitro. Fertil. Steril., 45, 357–365.
  31. Randall, J.M. and Templeton, A. (1991) Cervical mucus score and in vitro sperm mucus interaction in spontaneous and clomiphene citrate cycles. Fertil. Steril., 56, 465–468.
  32. Sharara, F.I., Beatse, S.N., Bailey, S.A., Neal G.S., Coddington, C.C. 3rd and Scott, R.T. Jr (1994) Characterization of Tru‐Trax in‐vitro penetration testing of cervical mucus. Hum. Reprod., 9, 2027–2031.
  33. Sharara, F.I., Illions, E.H., Coddington, C.C. 3rd and Scott, R.T. Jr (1995) Evaluation of the Tru‐Trax cervical mucus penetration test in predicting fertilization and pregnancy rates in in‐vitro fertilization. Hum. Reprod., 10, 1481–1485.
  34. Shibahara, H., Naito, S., Hasegawa, A., Mitsuo, M., Shigeta, M. and Koyama, K. (1997) Evaluation of sperm fertilizing ability using the Sperm Quality Analyzer. Int. J. Androl., 20, 112–117.
  35. Sokol, R.Z., Madding, C.I., Handelsman, D.J. and Swerdloff, R.S. (1986) The split ejaculate: assessment of fertility potential using two in vitro test systems. Andrologia18, 380–386.
  36. Tang, S., Garrett, C. and Baker, H.W. (1999) Comparison of human cervical mucus and artificial sperm penetration media. Hum. Reprod., 14, 2812–2817.
  37. Ulstein, M. (1972) Sperm penetration of cervical mucus as a criterion of male fertility. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 51, 335–340.
  38. Ulstein, M. (1973a) In vitro sperm penetration of cervical mucus and male fertility. Andrologie5, 189–191.
  39. Ulstein, M. (1973b) Fertility, motility and penetration in cervical mucus of freeze‐preserved human spermatozoa. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 52, 205–210.
  40. Urry, R.L., Carrell, D.T., Hull, D.B., Middleton, R.G. and Wiltbank, M.C. (1983) Penetration of zona‐free hamster ova and bovine cervical mucus by fresh and frozen human spermatozoa. Fertil. Steril., 39, 690–694.
  41. Urry, R.L., Middleton, R.G. and Mayo, D. (1986) A comparison of the penetration of human sperm into bovine and artificial cervical mucus. Fertil. Steril., 45, 135–137.
  42. Zhu, J.J., Barratt, C.L.R. and Cooke, I.D. (1992) Effect of human cervical mucus on human sperm motion and hyperactivation in vitro. Hum. Reprod., 7, 1402–1406
Chirurgia, Laparoscopia

Miomectomia laparoscopica (Laparoscpic miomectomy)

Hits: 36

L’incidenza cumulativa di miomi uterini all’età di 50 anni è del 50-70%  ma non tutte le donne con miomi presentano sintomatologia.  La maggior parte delle isterectomie viene eseguita a causa della sintomiatologia che comprende sanguinamento uterino anomalo (AUB), senso di peso al basso ventre, dolore addomino-pelvico e disfunzione riproduttiva. Se si desidera una gravidanza o se le donne vogliono preservare l’utero per motivi personali, è necessario trovare un’alternativa terapeutica all’isterectomia. 

La miomectomia addominale è stata eseguita per molti decenni; negli ultimi anni sono state sviluppate varie alternative minimamente invasive alla laparotomia.(9-11) Al momento, esiste un vasto numero di approcci minimamente invasivi per il trattamento dei miomi tra cui miomectomia addominale (mediante minilaparotomia (12-14) o ultraminilaparotomia (21), miomectomia vaginale (10), miomectomia laparoscopica, miomectomia lps gasless (11), laparoscopia ad accesso singolo (12), laparoscopia assistita robotizzata (22,23), embolizzazione dell’arteria uterina (EAU) (14), occlusione dell’arteria uterina (19,20) miolisi (16), ecografia focalizzata guidata da imaging a risonanza magnetica (17)  e trattamento medico.

La miomectomia laparoscopica attualmente ha sostituito la miomectomia laparotomica per i suoi numerosi vantaggi rispetto alla via laparotomica.

Vantaggi:  Numerosi sono i vantaggi offerti dalla miomectomia laparoscopica rispetto a quella laparotomica:

  • minore trauma sugli organi pelvici (si effettuano solo delle piccole incisioni, in questo modo si riduce il rischio di formazione delle aderenze),
  • miglior decorso post-operatorio, rapida ripresa funzionale e diminuita durata della degenza ospedaliera (2-3 giorni di degenza)
  • riduzione del dolore post operatorio,
  • riduzione delle complicanze post-operatorie (in particolare, riduzione del rischio di infezioni),
  • minore danno estetico,

Indicazioni: è indicata in caso di miomi di diametro non superiore ai 4 cm preferibilmente singoli e mai di numero >3. Un mioma singolo può essere quasi sempre rimosso laparoscopicamente. Se di dimensioni eccessive (>10 cm) il mioma può essere asportato dopo averlo frantumato con morcellatore. Si può eseguire anche una miomectomia multipla, ma il tasso di fertilità decresce proporzionalmente al numero dei miomi e alla sede di impianto. Inoltre deve essere eseguita da un chirurgo laparoscopista molto esperto (3° livello) in quanto la sutura corretta delle pareti dell’utero può essere molto difficile.

Anche questo intervento può essere eseguito con diverse modalità e con o senza annessiectomia. 

Valutazione preoperatoria –

  • Valutazione delle condizioni generali e di quelle locali per eventuali patologie associate. L’ eventuale anemia, sopratutto se importante, deve essere corretta preventivamente. La via di accesso e la tecnica chirurgica devono avere come obiettivo la minor invasività possibile, privilegiando la procedura più semplice, con meno complicanze e sequele, oltre che la meno costosa.
  • E’ importante l’esecuzione di una dettagliata ecografia pelvica (1) e del viscere uterino in particolare, con una completa mappatura di tutti i miomi, da eseguirsi prima dell’intervento da parte di ecografisti che collaborano con i chirurghi . L’ecografia transvaginale è utile anche per valutare l’endometrio,
  • talvolta può essere necessaria la biopsia endometriale per escludere una patologia endometriale maligna.
  • Nelle donne con miomi sottomucosi, candidate ad un trattamento resettoscopico, la valutazione isteroscopica preoperatoria permette una corretta strategia chirurgica. Può essere sufficiente anche la sola isterosonografia.
  • RMN – è preferibile la risonanza magnetica preoperatoria del bacino nei seguenti scenari:
    1. utero maggiore di 12 settimane (280 g) all’esame clinico
    2. identificazione di più fibromi attraverso gli Stati Uniti
    3. storia suggestiva di adenomiosi.

La risonanza magnetica facilita la pianificazione preoperatoria delineando accuratamente la dimensione e la posizione dei fibromi e distinguendo tra adenomioma e fibroma nella maggior parte dei casi (25,6).

Tecnica chirurgica – Una miomectomia, generalmente non è un intervento particolarmente difficile. Le vie di accesso, oltre quella ombelicale, sono normalmente tre: due laterali da 5 mm ed una terza mediale sovrapubica da 10 o 15 mm. Irrigazione e aspirazione in continuo. Tempi operatorii:
  1. Mediante manipolatore, il mioma viene messo in tensione e possibilmente dislocato il più lontano possibile dall’utero
  2. Vasopressina è iniettata sul polo superiore del mioma per diminuire le perdite ematiche (16).
  3. Incisione lineare profonda della sierosa che ricopre il mioma utilizzando un elettrodo monopolare o laser CO2. Se il mioma è di grandi dimensioni  l’incisione della sierosa sarà effettuata circolarmente a metà della superficie visibile del mioma in modo da ridurre il tempo di scollamento. Emostasi accurata con pinza bipolare dei punti emorragici. 
  4. Scollamento del mioma con forbici smusse seguendo il piano di clivaggio sovracapsulare. 
  5. Prensione del mioma con pinza da presa che viene stirato in alto. La trazione sul mioma combinata alla controtrazione sull’utero faciliterà la dissezione. 
  6. coagulazione, legatura con endoloop e sezione del peduncolo vascolare
  7. emostasi accurata della cavità residua
  8. I miomi vengono quindi parcheggiati nel Douglas prima di essere rimossi.
  9. sutura della breccia uterina Si esegue una sutura continua del miometrio in due strati che è più efficace dal punto di vista emostatico. Sutura 2-0 introflettenti o a X per la superficie sierosa (16,17) .
  10. Eventuale posizionamento di barriera anti-adesiva (18)
  11. Estrazione del mioma, rappresenta uno dei momenti più complessi e lunghi dell’atto laparoscopico, possono essere adottate diverse soluzioni:

    • per via addominale, attraverso una delle brecce laparoscopiche, eventualmente ampliata;
    • mediante morcellament con strumenti manuali o elettrici di vario diametro;
    • attraverso una piccola incisura del fornice vaginale posteriore, che viene poi suturata con tecnica classica, senza preoccuparsi del peritoneo parietale.
In caso di grossi miomi o difficoltà di scollamento, il mioma è sezionato in due o più parti e viene enucleato a pezzi, senza dimenticare di effettuare un’emostasi continua dei bordi con pinza bipolare.

FERTILITA’ DOPO MIOMECTOMIA – Una recente revisione completa della letteratura (23 studi) sui leiomiomi e fertilità ha riportato un tasso di concepimento complessivo del 57% dopo la miomectomia ed in particolare il tasso di concepimento è di circa il 53–70% dopo la miomectomia per miomi sottomucosi e 58–65 % dopo miomectomia con leiomiomi intramurali o subsierosi (4-6).

COMPLICANZE –

1) Rottura d’utero dopo miomectomia lps – Una delle maggiori preoccupazioni sulla miomectomia laparoscopica in una donna in età riproduttiva è il rischio di rottura uterina durante la gravidanza o il travaglio a causa dell’insufficiente chiusura o guarigione di un’incisione uterina per miomectomia laparoscopica (6-8).

Tuttavia, se l’intervento è stato effettuato da chirurghi esperti,  la rottura o la deiscenza uterina è una complicazione rara (<1%) (24).

References:
  1. Sesti F, Melgrati L, Damiani A, Piccione E. Isobaric (gasless) laparoscopic uterine myomectomy. An overview.  Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Nov; 129(1):9-14. Epub 2006 May 24.
  2. Damiani A, Melgrati L, Marziali M, Sesti F, Piccione E. Laparoscopic myomectomy for very large myomas using an isobaric (gasless) technique. JSLS. 2005 Oct-Dec; 9(4):434-8. 
  3. Damiani A, Melgrati L, Marziali M, Sesti F.  Gasless laparoscopic myomectomy. Indications, surgical technique and advantages of a new procedure for removing uterine leiomyomas. J Reprod Med. 2003 Oct; 48(10):792-8. 
  4. Vercellini P, Maddalena S, De Giorgi O, Aimi G, Crosignani PG. Abdominal myomectomy for infertility: A comprehensive review. Hum Reprod. 1998;13:873–9. 
  5. Seracchioli R, Rossi S, Govoni F, Rossi E, Venturoli S, Bulletti C, et al. Fertility and Obstetric outcome after laparoscopic myomectomy of large myomata: A randomized comparison with abdominal myomectomy. Hum Reprod. 2000;15:2663–8. 
  6. Kumakiri J, Takeuchi H, Kitade M, Kikuchi I, Shimanuki H, Itoh S, et al. Pregnancy and delivery after laparoscopic myomectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2005;12:241–6. 
  7. Dubuisson JB, Fauconnier A, Deffarges JV, Norgaard C, Kreiker G, Chapron C. Pregnancy outcome and deliveried following laparoscopic myomectomy. Hum Reprod. 2000;15:869–73. 
  8. Pelosi MA, 3rd, Pelosi MA. Spontaneous uterine rupture at thirty-three weeks subsequent to previous superficial laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol. 1997;177:1547–9. 
  9.  Seracchioli R, Rossi S, Govoni F, et al. Fertility and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy of large myomata: a randomized comparison with abdominal myomectomy. Hum Reprod. 2000;15(12):2663-2668.
  10. Rossetti A, Sizzi O, Soranna L, Cucinelli F, Mancuso S, Lanzone A. Long-term results of laparoscopic myomectomy: recurrence rate in comparison with abdominal myomectomy. Hum Reprod. 2001;16(4):770-774.

  11. Stringer NH, Walker JC, Meyer PM. Comparison of 49 laparoscopic myomectomies with 49 open myomectomies. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1997;4(4):457-464.

  12. Palomba S, Zupi E, Falbo A, et al. A multicenter randomized, controlled study comparing laparoscopic versus minilaparotomic myomectomy: reproductive outcomes. Fertil Steril. 2007;88(4):933-941.
  13. Sinha R, Hegde A, Mahajan C, Dubey N, Sundaram M. Laparoscopic myomectomy: do size, number, and location of the myomas form limiting factors for laparoscopic myomectomy? J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(3):292-300.

  14. Malzoni M, Tinelli R, Cosentino F, et al. Laparoscopy versus minilaparotomy in women with symptomatic uterine myomas: short-term and fertility results [published online ahead of print March 12, 2009; corrected proof March 16, 2009]. Fertil Steril. 2009;doi:10.1016/j.fertnstert.2008.12.127.

  15. Frishman G. Vasopressin: if some is good, is more better? Obstet Gynecol. 2009;113(2 Pt 2):476-477.
  16. Greenberg JA, Einarsson JI. The use of bidirectional barbed suture in laparoscopic myomectomy and total laparoscopic hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(5):621-623.

  17. Einarsson JI, Vellinga TT, Twijnstra AR, Suzuki Y, Greenberg JA. The use of bidirectional barbed suture in laparoscopic myomectomy and total laparoscopic hysterectomy; an evaluation of safety and clinical outcomes [abstract]. J Minim Invasive Gynecol. 2009;16(6)(suppl 1):S28-S29.Abstract 95.

  18. Mais V, Ajossa S, Piras B, Guerriero S, Marongiu D, Melis GB. Prevention of de-novo adhesion formation after laparoscopic myomectomy: a randomized trial to evaluate the effectiveness of an oxidized regenerated cellulose absorbable barrier. Hum Reprod. 1995;10(12):3133-3135.
  19. Alborzi S, Ghannadan E, Alborzi S, Alborzi M. A comparison of combined laparoscopic uterine artery ligation and myomectomy versus laparoscopic myomectomy in treatment of symptomatic myoma. Fertil Steril. 2009;92(2):742-747.

  20. Holub Z, Mara M, Kuzel D, Jabor A, Maskova J, Eim J. Pregnancy outcomes after uterine artery occlusion: prospective multicentric study. Fertil Steril. 2008;90(5):1886-1891.

  21. Curcillo PG, King SA, Podolsky ER, Rottman SJ. Single Port Access (SPA) minimal access surgery through a single incision. Surg Technol Int. 2009;18:19-25.
  22. Nezhat C, Lavie O, Hsu S, Watson J, Barnett O, Lemyre M. Robotic-assisted laparoscopic myomectomy compared with standard laparoscopic myomectomy—a retrospective matched control study. Fertil Steril. 2009;91(2):556-559.

  23. Bedient CE, Magrina JF, Noble BN, Kho RM. Comparison of robotic and laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol. 2009;201(6):566.e1-5.

  24. Sizzi O, Rossetti A, Malzoni M, et al. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(4):453-462.
  25. Radiology. 1988 Jun;167(3):627-30. Uterine leiomyomas in the infertile patient: preoperative localization with MR imaging versus US and hysterosalpingography. Dudiak CM1Turner DAPatel SKArchie JTSilver BNorusis M.

  26. [Imaging of female infertility]. Maubon A, Pouquet M, Piver P, Mazet N, Viala-Trentini M, Rouanet JP.J Radiol. 2008 Jan; 89(1 Pt 2):172-83.
Laparoscopia, PCOS

Ovarian drilling in PCOS

Hits: 23

 

Ovarian drilling in pazienti PCOS: 
La resezione cuneiforme dell’ovaio è stata la prima terapia chirurgica utilizzata per trattare l’ovaio policistico anovulatorio (PCOS), ma è stata in gran parte abbandonata sia a causa del rischio di aderenze post-chirurgiche che per l’introduzione della terapia medica per l’induzione dell’ovulazione.
Tuttavia, le pazienti PCOS sottoposte a COH con clomifene o gonadotropine, hanno spesso una sovrapproduzione di follicoli che può causare la sindrome da iperstimolazione ovarica severa (OHSS) e gravidanze multiple. Inoltre, le gonadotropine, sebbene efficaci, sono costose e il loro uso richiede un monitoraggio intenso. La terapia chirurgica con “perforazione” ovarica laparoscopica (LOD) può evitare o ridurre la necessità di indurre l’ovulazione medica o può facilitare l’azione dei farmaci induttori dell’ovulazione.
Un decisivo passo in avanti è stato l’intervento di drilling ovarico laparoscopico, una delle prime applicazioni introdotte agli albori della chirurgia laparoscopica agli inizi degli anni ’80.
Questo tipo di intervento è indicato in pazienti anovulatorie che desiderano una gravidanza e non rispondono a nessuna terapia medica. Sono interessate soprattutto le pazienti in età fertile con problemi di sterilità, anovulazione, disturbi del ciclo e iperandrogenismo  (1-4). 
L’intervento è praticato in anestesia generale e prevede l’elettrocoagulazione con elettrodo monopolare o laser CO2 in 5-10 punti dell’ovaio per la profondità di 2 mm e per la durata di 10 secondi per ogni punto. 
E’ un intervento semplice e poco invasivo ma non privo dei rischi comuni a tutti gli interventi chirurgici. I rischi particolari di questo tipo di  intervento sono la formazioni di aderenze post-chirurgiche, anche se modeste e di intensità variabile in rapporto alla patologia delle pazienti, e il rischio di insufficienza ovarica precoce (POF, Premature Ovarian Failure) (5-10). 
Nella maggior parte delle pazienti operate si ripristina la normalità del ciclo mestruale e l’ovulazione per almeno 2 anni.
Però il 45% delle pazienti PCOS con iperprolattinemia dopo ovarian drilling rimangono anovulatorie nonostante il decremento dei livelli di LH e testosterone e ciò sembra da attribuire agli invariati, ed alcune volte aumentati, livelli ematici di HPRL. Tale evenienza sembra da attribuire allo stress operatorio ed anestesiologico.   Il dosaggio della HPRL è perciò fortemente raccomandato nel monitoraggio pre- e post-operatorio delle pazienti PCOS  (9-12).

L’outcome gravidico nelle pazienti sottoposte a drilling varia intorno al  50-60%  simile ai risultati ottenuti con gonadotropine, inibitori dell’aromatasi  di IIIa generazione (Letrozolo o anastrozolo)  e   clomifene + tamoxifene + metformina (nelle pazienti responsive al CC).  La percentuale di gravidanze gemellari e multiple è significativamente più basso nel gruppo drilling rispetto alle gonadotropine. Restano le preoccupazioni sull’eccessiva deplezione della riserva ovarica e la formazione di aderenze post-chirurgiche (9-12).

Il drilling ovarico può essere effettuato anche per via transvaginale con ago ecoguidato (UTND, Ultrasound-guided Transvaginal ovarian Needle Drilling). Questa tecnica è meno invasiva della precedente ma anche meno efficace in quanto i suoi effetti positivi durano meno di 6 mesi vs 2 anni del drilling LPS, necessita comunque di anestesia e presenta un aumentato rischio di lesioni a carico di organi contigui all’ovaio (13-16). 

References:

  1. Subarna MitraPrasanta Kumar Nayak, and Sarita Agrawal  Laparoscopic ovarian drilling: An alternative but not the ultimate in the management of polycystic ovary syndrome  J Nat Sci Biol Med. 2015 Jan-Jun; 6(1): 40–48.
  2. Grigore M., Iordache F. Rimozione per via laparoscopica di una cisti ovarica gigante: segnalazione di un caso e review della letteratura.   Chirurgia 2014 February;27(1):47-9
  3. Medeiros LR, Stein AT, Fachel J, et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumor: a systematic review and meta-analysis. Int J Gynecol Cancer 2008; 18:387.
  4. Bertulessi C., Busacca M.: “La riserva funzionale ovarica dopo enucleazione laparoscopico di cisti ovariche”. Ginecorama dic. 2005,6:12-16.
  5. Muzii L. et al: “Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping tecnique a tissue-sparing procedure?”. Fertil Steril 2002, 77,3:609-614.
  6. Jones KD, Sutton CJG: “Pregnancy rate following ablative laparoscopic surgery
  7. Kulier R, Boulvain M, Walker D, De Candolle G, Campana A: “Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal sterilisation (Review)”. Copyright © 2007 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd
  8. Dubuisson JB, Aubriot FX, Cardone V. Laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy. Fertil Steril 1987; 47: 225–228.
  9. Dubuisson JB, Morice P, Chapron C, De Gayffier A, Mouelhi T.: “Salpingectomy – the laparoscopic surgical choice for ectopic pregnancy. Hum Reprod 1996; 11: 1199–1203.
  10. Letchworth AT, Kane JL, Noble AD. Laparoscopy or laparotomy for sterilization of women. Obstet Gynecol 1980;56(1):119–121.
  11. Meyer JH, King TM. Advances in Female Sterilisation Techniques.Hagerstown, Maryland, 1976. journal 1976;1:Advances in Female Sterilisation Techniques. Hagerstown, Maryland, 1976. Harper & Row, publishers.
  12. Sitompul H, Lun KC, Lumbanraja M, Kaban RM, Albar E, Siman-juntak P, Hanafiah MJ. Comparison of three types of tubal sterilisation: the Medan experience. Contraception 1984;29(1):55–63.
  13. Badawy AKhiary MRagab AHassan MSherief LUltrasound-guided transvaginal ovarian needle drilling (UTND) for treatment of polycystic ovary syndrome: a randomized controlled trial. Fertil Steril. 2009 Apr;91(4):1164-7. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.01.044. Epub 2008 Mar 14.
  14. Ultrasound-guided transvaginal ovarian needle drilling for clomiphene-resistant polycystic ovarian syndrome in subfertile women. Zhang J, Tang L, Kong L, Wu T, Xu L, Pan X, Liu GJ.Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jul 31; 7:CD008583. Epub 2019 Jul 31.
  15. [Ultrasound-guided transvaginal ovarian interstitial laser treatment in patients with polycystic ovary syndrome: a laser dose-finding study]. Zhu WJ, Fu ZH, Chen XM, Li XM, Tan Z, Geng Q.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2009 Jan; 44(1):27-31.
  16. Impact of Ultrasound-Guided Transvaginal Ovarian Needle Drilling Versus laparoscopic Ovarian Drilling on Ovarian Reserve and Pregnancy Rate in Polycystic Ovary Syndrome: A Randomized Clinical Trial. Kandil M, Rezk M, Al-Halaby A, Emarh M, El-Nasr IS.J Minim Invasive Gynecol. 2018 Sep – Oct; 25(6):1075-1079. Epub 2018 Feb 21.
Endometriosi, Laparoscopia

Adesiolisi pelvica percelioscopica

Hits: 42

 

ADERENZE ADDOMINO-PELVICHELa sindrome aderenziale addomino-pelvica è una patologia post-chirurgica, causata dalla presenza di connessioni cicatriziali stabili all’interno della cavità addominale, che compromettono la fisiologica attività dell’apparato gastrointestinale  e uro-ginecologico. Si caratterizza per:
1) dismenorrea, mittelschmerz
2) dolore addomino-pelvico cronico ribelle alla terapia medica,
3) alterazioni del transito intestinale.
Le aderenze addomino-pelviche possono essere viscero-viscerali (tra due o più visceri) e viscero-parietali (tra visceri e parete addominale). 

FISIOPATOLOGIA DELLE ADERENZE: la cavità addominale reagisce ad ogni stimolo infiammatorio con la produzione di fibrina, allo scopo di contenere l’evento lesivo all’interno di una barriera. La fibrina è dunque la sostanza alla base dei processi di riparazione tissutale, durante i quali l’organismo risponde, con la deposizione di tessuto fibroso, ad un atto chirurgico o a patologie quali peritoniti, endometriosi e infiammazioni pelviche (1-3).

FATTORI EZIOLOGICI:  

A) Incisione laparotomica – L’incisione laparotomica costituisce uno stimolo infiammatorio particolarmente marcato, causa di uno squilibrio nel bilancio deposizione/degradazione di fibrina, presupposto per la formazione delle aderenze.  L’intervallo di tempo tra la laparotomia e l’insorgenza della sindrome aderenziale è piuttosto variabile, con una media intorno ai 6 anni (69). Le aderenze sono più frequenti dopo interventi su colon-retto e appendice cecale, utero e annessi; più rare dopo interventi su giunzione esofago-gastrica, stomaco, duodeno, vie biliari (3).

B) Trauma meccanico e chimico degli organi sottoposti a intervento chirurgico: 

  • miomectomia uterina, cistectomia, biopsia ovarica, salpingectomia, etc.;
  • contatto con materiale biologico fuoriuscito da cisti dermoidi, endometriosi, raccolte saccate, etc; 
  • esposizione dei visceri a polveri e contaminanti presenti in sala operatoria, talco dei guanti

SINTOMATOLOGIA DELLE ADERENZE – La sintomatologia aderenziale pelvica comprende dolore pelvico cronico (35%), stipsi, difficoltà all’evacuazione fecale (dischezia), dismenorrea, dispareunia, sterilità, gravidanze extrauterine ripetute (70-72).  ma la diagnosi di certezza è data solo dalla lps diagostica. 

ADESIOLISI – La soluzione della sindrome aderenziale è esclusivamente chirurgica: l’intervento di adesiolisi  consente la sezione delle aderenze e la liberazione degli organi imbrigliati. La procedura chirurgica varia in rapporto all’estensione e all’età delle aderenze.

Negli anni passati la sindrome aderenziale era trattata per via laparotomica. L’ulteriore incisione dell’addome finiva per innescare ancora una volta il meccanismo fisiopatologico responsabile della formazione delle aderenze stesse. Quindi, in epoca pre-laparoscopica, i chirurghi hanno avuto solo la possibilità di gestire la fase acuta del problema, senza risolverlo in modo definitivo. 

In effetti, dopo intervento di adesiolisi laparotomica le aderenze recidivano nell’80% dei casi con rinnovata sintomatologia dolorosa. La chirurgia laparoscopica oggi  rappresenta il gold standard chirurgico avendo invertito questa tendenza, in quanto le aderenze dopo adesiolisi laparoscopica si riformano solo nel 20% dei casi  (30-32). In effetti la laparoscopia salva il peritoneo dal contatto con i contaminanti ambientali inevitabilmente presenti nell’aria (polveri, batteri, talco dei guanti, etc); questo riduce lo stimolo irritativo e quindi la secrezione di fibrina.

 ADESIOLISI LAPAROSCOPICA – L’adesiolisi laparoscopica in elezione, ossia in assenza di condizioni d’urgenza, rappresenta oggigiorno la soluzione terapeutica  “gold standard” per le aderenze addomino-pelviche.  

Più l’intervento laparoscopico è effettuato precocemente, tanto più le possibilità di successo aumentano (33-35).

Come nella chirurgia tradizionale, è essenziale rendersi conto esattamente dei rapporti dei vari organi utilizzando con cautela il mnipolatore e le pinze da prensione.  La conoscenza degli organi sottostanti alle aderenze è essenziale soprattutto se si intendono utilizzare strumenti ad energia elettrica e per valutare il piano di incisione. Per esempio, in caso di aderenze appendico-tubariche, l’incisione deve essere praticata vicino alla sierosa tubarica e non a metà strada fra i due organi.  

Adesiolisi e risoluzione del dolore pelvico cronico:  recentemente si va consolidando il pensiero che l’adesiolisi laparoscopica non sembra essere un trattamento benefico per i pazienti con dolore addominale cronico attribuito alle aderenze, (36-39), anzi l’intervento lps  può effettivamente portare a un risultato peggiore dopo un breve periodo di remissione della sintomatologia dolorosa  attribuibile quest’ultima a fattori psicologici (40-42).

REFERENCES:

  1. Peritoneal fibrinolytic activity and adhesiogenesis. Fometescu SG, Costache M, Coveney A, Oprescu SM, Serban D, Savlovschi C. Chirurgia (Bucur). 2013 May-Jun;108(3):331-40.
  2. Role of diagnostic hystero-laparoscopy in the evaluation of infertility: A retrospective study of 300 patients. Nayak PK, Mahapatra PC, Mallick J, Swain S, Mitra S, Sahoo J. J Hum Reprod Sci. 2013 Jan;6(1):32-4. doi: 10.4103/0974-1208.112378.
  3. Il trattamento della sindrome aderenziale: medico o chirurgico? Basile G., Evola G., Corsaro A., Terranova L., Branciforte M., Buffone A.Dipartimento di Chirurgia, Sezione di Chirurgia d’Urgenza e Generale, Università degli Studi di Catania Acta Medica Mediterranea, 2011, 27: 169
  4. Adhesive intestinal obstruction In laparoscopic versus open colorectal resection. Farid S, Iqbal A, Gechev Z. Colorectal Dis. 2013 Apr 15. doi: 10.1111/codi.12247.
  5. Massaioli N., Merlo G., Bacino A., Bossuto E., Bona R., Villata E., Schieroni R., Pinna Pintor M., Tetti M., Moz G.,  Bonatti L., Galliano R., Lorenzini L., Coluccia C., Gagna G. Aderenze peritoneali. Atti Soc. It. Chirurgia- Novantanovesimo congresso, Padova 1997- Vol 2°, 231-247.
  6. Attard JP, MacLean AR. Adhesive small bowel obstruction: epidemiology, biology and prevention. Can J Surg 2007; 50: 291-300.
  7. Hill AG. The management of adhesive small bowel obstruction- An update. Intern J Surg 2008; 6: 77-80.
  8. Duron JJ, Jourdan-Da Silva N, Tezenas du Montcel S,Berger A, Muscari F, Hennet H, Veyrieres M, Hay JM. Adhesive postoperative small bowel obstruction: incidence and risk factors of recurrence after surgical treatment. A multicenter prospective study. Ann Surg 2006; 244: 750-7.
  9.  Loffredo V[The treatment of pelvic adhesions and their operative prevention with the use of peritoneal clamps].   Contracept Fertil Sex (Paris). 1979;7(11):803-8.
  10. [Celioscopy in the diagnosis and treatment of pelvic adhesions].Palmer R.Contracept Fertil Sex (Paris). 1979 Nov; 7(11):797-8.
  11. Consequences and complications of peritoneal adhesions. van Goor H.Colorectal Dis. 2007 Oct; 9 Suppl 2:25-34.
  12. Adhesions in patients with chronic pelvic pain: a role for adhesiolysis? Hammoud A, Gago LA, Diamond MP.Fertil Steril. 2004 Dec; 82(6):1483-91.
  13. Jean Marie Kasia, Jean Dupont Kemfang Ngowa, Yolande Salome Mimboe, Michel Toukam, Anny Ngassam, Claude Cyrile Noa, Etienne Belinga, and Alexis MedouJ: Laparoscopic Fimbrioplasty and Neosalpingostomy in Female Infertility: A Review of 402 Cases at the Gynecological Endoscopic Surgery and Human Reproductive Teaching Hospital in Yaoundé-Cameroon. Reprod Infertil. 2016 Apr-Jun; 17(2):104–109.
  14. Milingos S, Kallipolitis G, Loutradis D, et al. Adhesions: laparoscopic surgery versus laparotomyAnn NY Acad Sci. 2000;900:272–285 
  15. Weibel M-A, Majno G. Peritoneal adhesions and their relation to abdominal surgery. A postmortem studyAm J Surg. 1973;126:345–353 

  16. Jorgensen JO, Lalak NJ, Hunt DR. Is laparoscopy associated with a lower rate of postoperative adhesions then laparotomy? A comparative study in the rabbitAust NZ J Surg. 1995;65:342–344
  17. Garrard CL, Clements RH, Nanney L, Davidson JM, Richards WO. Adhesion formation is reduced after laparoscopic surgerySurg Endosc. 1999;13:10–13
  18. Ellis H, Moran BJ, Thompson JN, et al. Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery: a retrospective cohort studyLancet. 1999;353:1476–1480
  19. Audebert AJ, Gomel V. Role of microlaparoscopy in the diagnosis of peritoneal and visceral adhesions and in the prevention of bowel injury associated with blind trocar insertionFertil Steril. 2000;73:631–635
  20. Holmdahl L, Risberg B, Beck DE, et al. Adhesions: pathogenesis and prevention – panel discussion and summaryEur J Surg. 1997;Suppl 577:56–62 
  21. Beck DE, Opelka FG, Bailey HR, Rauh SM, Pashos CL. Incidence of small-bowel obstruction and adhesiolysis after open colorectal and general surgeryDis Colon Rectum. 1999;42:241–248
  22. Baptista ML, Bonsack ME, Delaney JP. Seprafilm reduces adhesion to polypropylene meshSurgery. 2000;128:86–92 
  23. Klinger PJ, Floch NR, Seelig MH, Branton SA, Wolfe JT, Metzger PP. Seprafilm®-induced peritoneal inflammation: a previously unknown complication. Report of a caseDis Colon Rectum. 1999;42:1639–1643
  24. Baptista ML, Bonsack MW, Felemovicius I, Delaney JP. Abdominal adhesions to prosthetic mesh evaluated by laparoscopy and electron microscopyJ Am Coll Surg. 2000;190:271–280
  25. Gurski RR, Schirmer C, Wagner J, et al. The influence of reperitonization on the induction of formation of intraperitoneal adhesions by a polypropylene mesh prosthesisInt Surg. 1998;83:67–68
  26. Franklin RR, the Ovarian Adhesion Study Group Reduction of ovarian adhesions by the use of InterceedObstet Gynecol. 1995;86;335–340
  27. Azziz R, the Interceed Adhesion Barrier Study Group II. Surg Gynecol Obstet. 1993;177:135–139
  28. Pados G, Camus M, De Munck L, Devroey P. Laparoscopic application of Interceed (TC7)Human Reprod. 1992;7:1141–1143
  29.  Verco SJS, Peers EM, Brown CB, Rodgers KE, Roda N, diZerega G. Development of a novel glucose polymer solution (icodextrin) for adhesion prevention: pre-clinical studiesHum Reprod. 2000;15:1764–1772
  30. Haney AF. Removal of surgical barriers of expanded polytetrafluoroethylene at second-look laparoscopy was not associated with adhesion formationFertil Steril. 1997;68:721–723
  31. Haney AF, Hesla J, Hurst BS, et al. Expanded polytetrafluoroethylene (Gore-Tex surgical membrane) is superior to oxidized regenerated cellulose (Interceed TC7) in preventing adhesionsFertil Steril. 1995;63:1021–1026
  32. Kistner RW. Peri-tubal and peri-ovarian adhesions subsequent to wedge resection of the ovariesFertil Steril. 1969;20:35–42
  33. Monk BJ, Berman ML, Montz FJ. Adhesions after extensive gynecologic surgery: clinical significance, etiology, and preventionAm J Obstet Gynecol. 1994;170:1396–1403 
  34. Gürgan T, Urman B, Aksu T, Yarali H, Develioglu O, Kisnisci H. The effect of short-interval laparoscopic lysis of adhesions on pregnancy rates following Nd-YAG laser photocoagulation of polycystic ovariesObstet Gynecol. 1992;80:45–47
  35. Maruyama M, Osuga Y, Momoeda M, Yano T, Tsutsumi O, Taketani Y. Pregnancy rates after laparoscopic treatment. Differences related to tubal status and presence of endometriosisJ Reprod Med. 2000;45:89–93
  36. Peters AAW, Trimbos-Kemper GCM, Admiraal C, Trimbos JB, Hermans J. A randomized clinical trial on the benefit of adhesiolysis in patients with intraperitoneal adhesions and chronic pelvic painBr J Obstet Gynecol. 1992;99:59–62 
  37. Nezhat FR, Crystal RA, Nezhat CH, Nezhat CR. Laparoscopic adhesiolysis and relief of chronic pelvic painJSLS. 2000;4:281–285
  38. Malik E, Berg C, Meyhöfer-Malik A, Haider S, Rossmanith WG. Subjective evaluation of the therapeutic value of laparoscopic adhesiolysisSurg Endosc. 2000;14:79–81
  39. Lundorff P, Hahlin M, Kallfelt B, Thorburn J, Lindblom B. Adhesion formation after laparoscopic surgery in tubal pregnancy: a randomized trial versus laparotomyFertil Steril. 1991;55:911–915
  40. Benedetti F., Pollo A., Lopiano L., Lanotte M., Vighetti S., and Rainero I.: Conscious expectation and unconscious conditioning in analgesic, motor, and hormonal placebo/nocebo responses. J Neurosci 2003; 23: pp. 4315-4323
  41. Atlas L.Y., and Wager T.D.: A meta-analysis of brain mechanisms of placebo analgesia: consistent findings and unanswered questions. Handb Exp Pharmacol 2014; 225: pp. 37-69
  42. Tuttle A.H., Tohyama S., Ramsay T., Kimmelman J., Schweinhardt P., Bennett G.J., et al: Increasing placebo responses over time in U.S. clinical trials of neuropathic pain. Pain 2015; 156: pp. 2616-2626
Chirurgia, Endometriosi, Laparoscopia

Endometriosi – terapia chirurgica percelioscopica

Hits: 32

 

La LPS è l’unica indagine per porre diagnosi di certezza dell’endometriosi e fornisce un’ottima opzione terapeutica della malattia. 
Classificazione dell’endometriosi sec. Acosta: lieve, moderata e grave.  E’ una classificazione descrittiva, completa delle localizzazioni extra-genitali ma permette uno scarso confronto tra le diverse casistiche per l’elevata soggettività della descrizione. 
Classificazione American Fertility Society (1985): E’ una classificazione che permette un facile confronto fra le diverse casistiche. Si esprime in numeri.  
E’ utile procedere sempre a biopsie multiple ed esame istologico delle lesioni osservabili e non. Brosens ed altri AA. hanno dimostrato focolai endometriosici nel 15-30% di biopsie su peritoneo apparentemente “normale”. Stadio precoce: papule chiare, poi rosse, poi blu, poi nere.  Si inietta l’indaco-carminio o il blu di metilene nelle tube  per esaminare la loro struttura alla ricerca delle dilatazioni tipiche dell’endometriosi
TRATTAMENTO LPS – Nei casi di minore gravità  ci si limiterà  alla semplice diatermocoagulazione con pinza bipolare o laser CO2 dei piccoli focolai endometriosici. 
Per le cisti endometriosiche non è raccomandata la tecnica “stripping”.   Infatti per esse  l’insulto operatorio è maggiore perché, non essendo provviste di una capsula vera e propria, una certa quota di parenchima ovarico adiacente alla cisti viene rimossa durante lo stripping anche in mano a chirurghi esperti. Occorre procedere con il drenaggio e diatermocoagulazione bipolare della parete endometriosica senza ricorrere allo stripping per risparmiare il tessuto ovarico in caso di donne in età fertile e che desiderano gravidanze.
Il drenaggio deve essere eseguito attraverso un’unica incisione.  

Endometriomi di grandi dimensioni: (Ø >5 cm): si consiglia una procedura a quattro fasi:
1) piccolo sito di puntura sul bordo antimesenterico dell’ovaio. 

2) Prelievo bioptico, irrigazione e drenaggio.

3) trattamento con Gn-RH-a per 3-12 mesi

4) Successivo trattamento lps 

In altri casi potrà  rendersi necessario liberare gli organi pelvici da aderenze spesso tenaci.
In presenza di cisti “color cioccolata”  che devastano gran parte dell’ovaio e in pazienti non desiderose di prole si procede ad ovariectomia totale (1-5).
E’ sempre raccomandata la profilassi antibiotica con cefalosporine di II-IIIa generazione o penicilline semisintetiche ad ampio spettro.
References:
  1. Muzii L, Bianchi A, Crocè C, Manci N, Panici PB. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure?   Fertil Steril. 2002 Mar;77(3):609-14.
  2. Impact of hemostatic methods on ovarian reserve and fertility in laparoscopic ovarian cystectomy. Xiao J, Zhou J, Liang H, Liu F, Xu C, Liang L.Exp Ther Med. 2019 Apr; 17(4):2689-2693. Epub 2019 Feb 12.
  3. Ovarian cyst removal influences ovarian reserve dependent on histology, size and type of operation. Henes M, Engler T, Taran FA, Brucker S, Rall K, Janz B, Lawrenz B.Womens Health (Lond). 2018 Jan-Dec; 14:1745506518778992.
  4. Risks of conservative management in women with ovarian endometriomas undergoing IVF. Somigliana E, Benaglia L, Paffoni A, Busnelli A, Vigano P, Vercellini P.Hum Reprod Update. 2015 Jul-Aug; 21(4):486-99. Epub 2015 Mar 6.
  5. Retrospective analysis of follicle loss after laparoscopic excision of endometrioma compared with benign nonendometriotic ovarian cysts. Dogan E, Ulukus EC, Okyay E, Ertugrul C, Saygili U, Koyuncuoglu M.Int J Gynaecol Obstet. 2011 Aug; 114(2):124-7. Epub 2011 Jun 16.
  6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2006) The investigation and management of endometriosis. Green-top guideline no. 24. London
  7. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2005;20(10):2698–2704. doi: 10.1093/humrep/dei135.
Chirurgia, Laparoscopia

Fimbrioplastica e neosalpingostomia percelioscopica

Hits: 54

 

Fimbrioplastica e neosalpingostomia: l’intervento trova indicazione per ripristinare la pervietà tubarica  ed i normali rapporti fimbrio-ovarici alterati per flogosi ed ostruzione del tratto distale della tuba  come in caso di piosalpinge e idrosalpinge. L’idrosalpinge quasi sempre è l’esito finale di una piosalpinge, raramente il contrario); una terza teoria ipotizza che l’idrosalpinge possa essere conseguenza di un’anomalia della parete muscolare tubarica. L’idrosalpinge può presentarsi a pareti sottili  o a pareti spesse, prevalentemente fibrose;
Nel 33% dei casi sono presenti aderenze intraluminali a causa delle estese lesioni croniche irreversibili della mucosa endoluminale. Ciò spiega lo scarso outcome gravidico post-intervento soprattutto per quel che riguarda l’idrosalpinge a pareti spesse, anche se studi su animali hanno mostrato una parziale ricostituzione di mucosa normale  (1-6).  
Neostomia e Fimbrioplastica – la porzione ampollare della tuba di Falloppio viene distesa iniettando in utero per via vaginale blu di metilene. Una pinza endoscopica atraumatica viene inserita nell’ostio tubarico non completamente chiuso, quindi l’apertura della stessa pinza è spesso sufficiente per lvisualizzare il lume. In caso di insuccesso, o con ostio completamente chiuso, verrà eseguita centralmente una sezione con le forbici o CO2 laser. Quindi l’intervento di neostomia è completato da 3 o 4 incisioni radiali con forbici endoscopiche o CO2 laser
L’eversione delle frange viene eseguita da elettrocoagulazione bipolare a bassa intensità sulla superficie della sierosa fino a che la mucosa si renda visibile. Alcuni punti staccati di sutura fisseranno alla sierosa le fimbrie in eversione (7-12).
Purtroppo, quasi sempre e nonostante il rispetto di tutte le misure precauzionali e la perfetta esecuzione della tecnica, si assiste ad una ricomparsa delle aderenze e stenosi tubarica a distanza di alcuni mesi dall’intervento. Quest’ultima complicanza, la scarsa percentuale di pregnancy rate e la possibilità di ricorrere alle tecniche di fecondazione in vitro hanno drasticamente ridotto gli interventi di chirurgia tubarica (13-15). Nei casi di insorgenza di idrosalpinge o ascesso tubarico, occorre procedere a salpingectomia profilattica prima di ricorrere a procedimenti FIV  (15-18).
References:
  1. “STD Facts — Pelvic inflammatory disease (PID)”. http://www.cdc.gov/std/PID/STDFact-PID.htm. Retrieved 2007-11-23.
  2. Sutton MY, Sternberg M, Zaidi A, St Louis ME, Markowitz LE (December 2005). “Trends in pelvic inflammatory disease hospital discharges and ambulatory visits, United States, 1985–2001”. Sex Transm Dis 32 (12): 778–84.
  3. Lauren Nathan; DeCherney, Alan H.; Pernoll, Martin L. (2003). Current obstetric & gynecologic diagnosis & treatment. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill. ISBN 0-8385-1401-4OCLC 150148652.
  4. Loscalzo, Joseph; Andreoli, Thomas E.; Cecil, Russell L.; Carpenter, Charles A.; Griggs, Robert C. (2001). Cecil essentials of medicine. Philadelphia: W.B. Saunders.
  5. Tuboovarian complex by Emily C. Wasco and Gillian Lieberman MD. Beth Israel Deaconess Medical Center. October 17, 2003
  6. Blenning CE, Muench J, Judkins DZ, Roberts KT (2007). “Clinical inquiries. Which tests are most useful for diagnosing PID?”. Fam Pract 56 (3): 216–20.
  7. an Marie Kasia, Jean Dupont Kemfang Ngowa, Yolande Salome Mimboe, Michel Toukam, Anny Ngassam, Claude Cyrile Noa, Etienne Belinga, and Alexis MedouJ: Laparoscopic Fimbrioplasty and Neosalpingostomy in Female Infertility: A Review of 402 Cases at the Gynecological Endoscopic Surgery and Human Reproductive Teaching Hospital in Yaoundé-Cameroon. Reprod Infertil. 2016 Apr-Jun; 17(2):104–109.
  8. Kasia JM, Raiga J, Doh AS, Biouele JM, Pouly JL, Kwiatkowski F, et al. Laparoscopic fimbrioplasty and neosalpingostomy. Experience of the Yaounde General Hospital, Cameroon (report of 194 cases)Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997; 73 (1): 71– 7.
  9. American Fertility Society. Classification of adnexal adhesions, distal tubal occlusions secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, mullerian abnormalities and intra uterine adhesionsFertil Steril. 1988; 49 (6): 944– 55
  10. El-Mowafi DM, Ngoh NN. Management of tubal obstructionsSurg Technol Int. 2005; 14: 199– 212.
  11. Dlugi AM, Reddy S, Saleh WA, Mersol-Barg MS, Jacobsen G. Pregnancy rates after operative endoscopic treatment of total (neosalpingostomy) or near total (salpingostomy) distal tubal occlusionFertil Steril. 1994; 62 (5): 913– 20.
  12. Bouyer J, Coste J, Shojaei T, Pouly JL, Fernandez H, Gerbaud L, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in FranceAm J Epidemiol. 2003; 157 (3): 185– 94.
  13. Sarah E. Franjoine, Mohamed A. Bedaiwy, Faten F. AbdelHafez, Cuiyu Geng, and James H. Liu  Clinical Effectiveness of Modified Laparoscopic Fimbrioplasty for the Treatment of Minimal Endometriosis and Unexplained Infertility. Minimally Invasive Surgery 2015
  14. De Bruyne F, F. Puttemans, P. Boecks, W. Brosens: “The clinical value of Salpingoscopy in tubal infertility. Fertl Steril 1989,51:339-340
  15. CA Hernandez Nieto  et RC Perez Lobera: Fimbrioplasty and Neosalpingostomy: Treating Infertility Tubal Factor. JMIG 2015;22,6:S153.

  16. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, “Committee opinion: role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology,” Fertility and Sterility, vol. 97, no. 3, pp. 539–545, 2012. 
  17. Gomel V.: Microsurgery  in female  infertility. Boston, 1983, Toronto: Little Brown and Company
  18. SemmK.: Advances in pelviscopic surgery. Current problem in Obstetrics and Gynecology. 1982,5(10):1-42
Chirurgia, Laparoscopia

Salpingectomia laparoscopica

Hits: 29

 

SALPINGECTOMIA LAPAROSCOPICA

TECNICA CHIRURGICA: l’ovaio è bloccato da una pinza da presa da 3 cm posta sul ligamente sospensore; si coagula,  si taglia e si lega il ligamento    tubo-ovarico con pinza bipolare o ligasure o ultracision. 
Si procede alla salpingectomia  in senso latero-mediale tenendosi il più vicino possibile alla superficie inferiore della tuba  per salvare i vasi tubo-ovarici che decorrono nel meso e la relativa irrorazione ovarica. Il mesosalpinge va gradualmente pinzettato, cogulato e legato tratto dopo tratto fino all’istmo.  
Il tratto residuo prossimale non va lasciato libero ma, al fine di evitare dolori,   aderenze, occlusioni, e soprattutto di gravidanze ectopiche interstiziali e l’insorgenza di isole di endosalpingiosi, va asportato mediante una  resezione  cuneiforme. In alternativa alla resezione cuneiforme si può infossare il moncone istmico nel mesosalpinge coprendolo con punti staccati a sopraggitto siero-sierosa  o a borsa di tabacco.
Estrazione del pezzo operatorio mediante Endo catch da 10 cm o sacchetto laparoscopico attraverso la porta di ingresso di un trocar da 10 cm o l’incisione colpotomica posteriore (1-
References:
  1. Kulier R, Boulvain M, Walker D, De Candolle G, Campana A: “Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal sterilisation (Review)”. Copyright © 2007 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd
  2. Dubuisson JB, Aubriot FX, Cardone V. Laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy. Fertil Steril 1987; 47: 225–228.
  3. Dubuisson JB, Morice P, Chapron C, De Gayffier A, Mouelhi T.: “Salpingectomy – the laparoscopic surgical choice for ectopic pregnancy. Hum Reprod 1996; 11: 1199–1203.
Laparoscopia

Cistectomia ovarica mediante stripping in laparoscopia

Hits: 25

 

Cistectomia mediante stripping:  La tecnica di stripping sembra essere una procedura di risparmio dei tessuti (“tissue-sparing procedure”). Nel 36% delle cisti, viene asportato parte di tessuto ovarico insieme alla parete della cisti, ma questo tessuto non mostra le caratteristiche morfologiche del normale tessuto ovarico (1-4).

TECNICA CHIRURGICA:

  • unica incisione sulla superficie antimesenterica dell’ovaio, il più lontano possibile dalla fimbria
  • identificazione del piano di clivaggio
  • presa della parete cistica e dell’ovaio con pinze atraumatiche
  • dissezione mediante trazione opposta esercitata dalle due pinze
  • emostasi, con pinza bipolare, della zona cruentata. Non si applicano punti di sutura  
  • lavaggio profuso della zona trattata e aspirazione accurata
  • estrazione del pezzo operatorio mediante sacchetto laparoscopico

Complicazioni: rottura della cisti, rischio di diffusione neoplastica, aderenze post-chirurgiche, riformazione delle cisti (5).

Riserva funzionale ovarica post-stripping: la funzionalità ovarica dopo lo “stripping”  risulta inalterata e il volume ovarico solo lievemente ridotto. All’esame istologico della cisti asportata, sulla parete cisitica risulta adesa una minima parte di tessuto ovarico non funzionante. Per tutti questi motivi, la tecnica stripping si può definire “tissue-sparing procedure” (6,7).

References:

  1. Muzii LBianchi ACrocè CManci NPanici PBLaparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure?   Fertil Steril. 2002 Mar;77(3):609-14.
  2. Impact of hemostatic methods on ovarian reserve and fertility in laparoscopic ovarian cystectomy. Xiao J, Zhou J, Liang H, Liu F, Xu C, Liang L.Exp Ther Med. 2019 Apr; 17(4):2689-2693. Epub 2019 Feb 12.
  3. Ovarian cyst removal influences ovarian reserve dependent on histology, size and type of operation. Henes M, Engler T, Taran FA, Brucker S, Rall K, Janz B, Lawrenz B.Womens Health (Lond). 2018 Jan-Dec; 14:1745506518778992.
  4. Risks of conservative management in women with ovarian endometriomas undergoing IVF. Somigliana E, Benaglia L, Paffoni A, Busnelli A, Vigano P, Vercellini P.Hum Reprod Update. 2015 Jul-Aug; 21(4):486-99. Epub 2015 Mar 6.
  5. Grigore M., Iordache F. Rimozione per via laparoscopica di una cisti ovarica gigante: segnalazione di un caso e review della letteratura.   Chirurgia 2014 February;27(1):47-9
  6. ones KD, Sutton CJG: “Pregnancy rate following ablative laparoscopic surgery
  7. Kulier R, Boulvain M, Walker D, De Candolle G, Campana A: “Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal sterilisation (Review)”. Copyright © 2007 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd
Laparoscopia

Biopsia ovarica percelioscopica

Hits: 13

Biopsia ovarica: si tratta di un intervento semplice per diverse indicazioni. che recentemente si sono drasticamente ridotte grazie ai notevoli progressi nella diagnostica strumentale non invasiva e nelle tecniche di laboratorio (1-3). Tuttavia esistono ancora casi in cui può essere utile la biopsia dell’ovaio:  

  • amenorrea primaria – La conferma istologica può essere importante nell’amenorrea primaria ipergonadotropa e in quelle con cariotipo x, y (S. di Morris, S. di Swyer).
  • amenorrea secondaria cronica: la biopsia è giustificata solo se la diagnosi istologica della senescenza ovarica precoce è ritenuta essenziale. La biopsia assolutamente non è necessaria nelle pazienti con oligoamenorrea
  • Iperandrogenismo di origine ovarica: le pazienti con ipersecrezione androgena ovarica  dovrebbero essere escluse dalla procedura; la lps esplorativa fornisce adeguate informazioni al riguardo (5,6)   
  • PCOS: Le ovaie policistiche sclerocistiche devono essere sottoposte a biopsia, ma nelle pz. PCOS la procedura presenta rischi aumentati   rispetto alla popolazione controllo. In queste pz. la biopsia ha un risvolto positivo drilling simile (5-8).
  • Streak gonads (presenti nel 50% delle disgenesie ovariche): La biopsia delle gonadi a strisce, non semplice da praticare, non è priva di rischi, soprattutto di lesioni ureterali. Raramente la biopsia è necessaria essendo sufficiente il dato di osservazione lps.
  • infertilità.:  La biopsia ovarica ha offerto sinora pochissimi benefici alle pazienti con infertilità.
  • Sospetta neoplasia: in caso di dubbio diagnostico si può tranquillamente effettuare una biopsia ovarica con esame istologico estemporaneo. I più recenti studi oncologici hanno dimostrato che la biopsia ovarica non fa peggiorare la prognosi anche in caso di malignità della lesione purchè, in quest’ultimo caso, sia effettuato un immediato ed adeguato intervento laparotomico con scrupolosa toilette addominale. In ogni caso è opportuno limitare sempre lo spillage, effettuarlo solo all’interno del sacchetto endoscopico, praticare lavaggio ed aspirazione continua della cavità peritoneale ed infine biopsia in vari punti della cavità peritoneale anche apparentemente indenni (1-4). 

La biopsia è praticata mediante forbici o laser CO2 con incisione a cuneo sul lato antimesenterico dell’ovaio, tenuto fermo da una pinza applicata sul polo superiore dell’ovaio ed attorno alla pinza si esegue l’incisione del pezzo da asportare; Alcuni AA. per bloccare l’ovaio preferiscono applicare una pinza da presa da 3 mm sul sul  ligamento sospensore dell’ovaio

Alcuni invece delle forbici o laser preferiscono utilizzare una pinza da biopsia, più pratica ma anche più traumatizzante.

Un irrigatore/aspiratore sterile monouso è attivato prima della biopsia e mantenuto in funzione fino a termine dell’intervento.

 Complicazioni della biopsia ovarica – La complicazione predominante è il controllo dell’emorragia. È necessario eseguire un’elettrocoagulazione attenta e completa del letto bioptico. Il sito deve essere osservato per almeno 3-4 minuti per garantire che l’emostasi sia completa..  

La biopsia percelioscopica, nei casi con indicazione appropriata, permette di risparmiare lunghe e costose indagini spesso non dirimenti e, in caso di sospetta neoplasia maligna, un  intervento demolitore  mutilante gravissimo soprattutto per le pazienti in età fertile considerando anche la percentuale ancora troppo elevata di falsi positivi ecografici

References:

  1. Indications for and limitations of laparoscopic ovarian biopsy. Portuondo JA, Navarro E, Benito JA, Obregon MJ.J Reprod Med. 1982 Feb; 27(2):67-72.
  2.  Laparoscopy, ovarian and endometrial biopsies in secondary amenorrhea. Poruondo JA, Tejada RF, Benito JA, Bilbao FJ.Endoscopy. 1982 Nov; 14(6):209-11.
  3. [Perlaparoscopic biopsy of the ovary. 130 cases and classification]. Rioux JE, Cloutier D, Larochelle A.Union Med Can. 1973 Jul; 102(7):1552-7.
  4. Assessment of the role of laparoscopic ovarian biopsy.. Fayez JA, Jonas HS.Obstet Gynecol. 1976 Oct; 48(4):397-402.

 

Chirurgia, Endocrinologia, Ginecologia, Laparoscopia

Sindrome dell’ovaio residuo

Hits: 37

ORS – degenerazione cistica/emorragica

La sindrome dell’ovaio residuo (ORS) è definita come la presenza di tessuto ovarico in una paziente che ha avuto una precedente ovariectomia monolaterale. L’ORS è stata descritta per la prima volta nel 1970 in un rapporto di uno studio sui felini in cui i campioni ovarici lasciati nella cavità addominale per valutare la loro capacità di reimpiantarsi e conservando la loro funzionalità.  

Fisiopatologia: ll restante tessuto ovarico funzionale può avere crescita iperplastica, degenerazione cistica o emorragia e causare dolore.

Diagnostica:

A) Dolore pelvico cronico: da attribuire a degenerazione cistica/emorragica del residuo ovarico,  ascesso tubo-ovarico, aderenze post-chirurgiche, malattia infiammatoria pelvica (PID)compressione della massa ovarica su intestino, vescica e soprattutto uretere.

B) USG, RMN, LPS esplorativa, dosaggio sierico di progesterone e AMH

TERAPIA:

  1. Gn-RH-a
  2. FANS, (indometacina, ketoprofene)
  3. Antinfiammatori enzimatici (Bromelina)
  4. Rimozione chirurgica dei residui ovarici. L’escissione laparoscopica o laparotomica dei resti ovarici è relativamente semplice ma la procedura richiede quasi sempre una dissezione retroperitoneale ed è associata ad un alto rischio di complicanze. Un’attenta pianificazione e preparazione chirurgica sono essenziali.
  5. Resezione del nervo pre-sacrale di Letarjet – il n. pre-sacrale è il ramo terminale dal tronco simpatico che raccoglie i nervi dal centro simpatico toraco-lombare T11, T12, L1 e scende in basso lungo la parete anteriore della colonna vertebrale per formare, sulla parete anteriore del tratto iniziale dell’a. iliaca comune di sinistra, il plesso ipogastrico superiore che a sua volta si divide nei due plessi ipogastrici medi, destro e sinistro, dove confluiscono anche i nn. parasimpatici provenienti dalle radici anteriori S2-S3-S4. La resezione del nervo di Latarjet rimane tutt’oggi il gold standard terapeutico per il dolore pelvico cronico  resistente alla terapia medica.

 

References:

  1. Ovarian remnant syndrome.Magtibay PM, Magrina JF.Clin Obstet Gynecol. 2006 Sep; 49(3):526-34
  2. [Ovarian remnant syndrome: diagnostic difficulties and management]. Fat BC, Terzibachian JJ, Bertrand V, Leung F, de Lapparent T, Grisey A, Maillet R, Riethmuller D.Gynecol Obstet Fertil. 2009 Jun; 37(6):488-94. Epub 2009 May 19.
  3. Lafferty HW, Angioli R, Rudolph J, Penalver MA. Ovarian remnant syndrome: experience at Jackson Memorial Hospital, University of Miami, 1985 through 1993. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:641.
  4. Gallmetzer J., Reider W.M  Sindrome dell’ovaio residuo con stenosi ureterale.  Minerva Urologica e Nefrologica 2000 March;52(1):49-52
  5. Siddall-Allum J, Rae T, Rogers V, et al. Chronic pelvic pain caused by redidual ovaries and ovarian remnants. Br J Obstet Gynaecol. 1994;101:979.
  6. Ovarian remnant syndrome. Magtibay PM, Nyholm JL, Hernandez JL, Podratz KC.Am J Obstet Gynecol. 2005 Dec; 193(6):2062-6.
  7. Pathologic findings and outcomes of a minimally invasive approach to ovarian remnant syndrome. Kho RM, Magrina JF, Magtibay PM.Fertil Steril. 2007 May; 87(5):1005-9.
  8. Nezhat F, Nezhat C, Nezhat CH, et al. Use of laparoscopic ultrasonography to detect ovarian remnants. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:641.
  9. S, Possover M, Schneider A. Description of a laparoscopic technique for treating patients with ovarian remnant syndrome. Fertil Steril. 1997;68:663.
  10. Petit PD, Lee RA. Ovarian remnant syndrome: diagnostic dilemma and surgical challenge. Obstet Gynecol.1988;71:580.
  11. .