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Prostaglandine, Prostacicline, Trombossani e Leucotrieni

Prostaglandine, prostacicline, trombossani e leucotrieni sono tutte sostanze classificate come eicosanoidi  derivati dall’acido arachidonico (uno dei componenti degli omega 6), un fosfolipide di membrana da cui è liberato grazie all’azione della fosfolipasi 2. Gli eicosanoidi derivati dall’acido arachidonico (omega-6), aumentano le reazioni allergiche, la proliferazione cellulare, la pressione sanguigna, le reazioni infiammatorie, l’aggregazione piastrinica, la trombogenesi e il vasospasmo, producono il colesterolo LDL e diminuiscono il colesterolo HDL. Mentre gli eicosanoidi derivati da EPA e DHA (Omega-3), hanno effetti opposti, cioè antinfiammatorio, antiaggregante ecc. L’assunzione degli acidi omega-3, oltre al consumo di pesce (pesce azzurro in particolare) può essere assicurato anche mediante l’uso di microalghe verdi-azzurre, in particolare l’alga Klamath che è particolarmente ricca di Omega-3.

Prostaglandine,  dal latino prosta + glandula, così denominate perchè inizialmente furono isolate  nel liquido seminale dove sono presenti in elevate concentrazioni ma evidenziate in seguito nel SNC, fegato, polmoni e molti altri tessuti. Le PG, classificate in 9 gruppi con la PG seguita dalle lettere da A a I, derivano dall’acido arachidonico, a sua volta derivato dai fosfolipidi di membrana,  grazie all’azione delle ciclossigenasi (COX1 e COX 2) rispettivamente inibite dai cortisonici (COX1) mentre aspirina e FANS contrastano l’azione della COX2 (1-4).

Le prostaglandine (PG) svolgono molteplici e complesse funzioni biologiche; esse agiscono soprattutto come “modulatori locali” di molte attività ormonali e in molti casi agiscono come veri e propri ormoni. Le PG svolgono  un ruolo importante  nella trasmissione degli impulsi nervosi, nella funzione renale, nella biosintesi del progesterone (la PGE2 aumenta la sintesi a livello del corpo luteo mentre la PGF2α ha un’azione inibitoria),  nella patogenesi dell’infiammazione, nella fisiopatologia dell’endometriosi.  Le  PGE agiscono come vasodilatatori mentre le ,PGF2α hanno un’azione vasocostrittrice. Le PGE2 e PGF2α aumentano il tono e la contrattilità muscolare dell’utero e proteggono la mucosa intestinale (5-9).  

Le PG agiscono sul meccanismo dell’infiammazione  regolando l’irrorazione ematica locale, la permeabilità vascolare e la chemiotassi macrofagica e leucocitaria.  

Una delle prime applicazioni pratiche delle prostaglandine riguarda l’induzione dell’aborto terapeutico e nell’induzione del parto con aumento delle contrazioni uterine e soprattutto con l’induzione della maturazione cervicale.

Broncospasmo, fenomeni allergici e disturbi gastrointestinali si osservano con una certa frequenza in seguito alla terapia con PG (10-16).

Prostacicline (PGI2): azione vasodilatatrice e antiaggregante. In vivo le PGI e i TX vengono misurati valutando i metaboliti urinari: 6-keto-PGF1α e il  TXB2 rispettivamente (17). Le PGI vengono secrete quasi esclusivamente dalle cellule endoteliali (18-20).  Le PGI2 sono i naturali antagonisti dei trombossani.

Nella menorragia primaria (AUB) il rilascio uterino di prostacicline è aumentato e di conseguenza la quantità di sangue mestruale. Gli inibitori della sintesi delle PGI2 potrebbero effettuare un’azione antiemorragica come dimostrato da studi su tessuto uterino non gravido effettuati in vitro ma non confermati in vivo (27).

Nelle pazienti con endometriosi pelvica si riscontrano aumentati livelli dei metaboliti della prostacclina e del trombossano A2 ( 6-keto-PGF1α e TXB2 rispettivamente)  nel liquido peritoneale (27).

Trombossani (TMX): sostanze organiche, del gruppo delle prostaglandine, hanno effetti vasodilatanti, favoriscono l’aggregazione delle piastrine e il broncospasmo. Sono prodotti in larghissima parte dalle piastrine (21-26).

La gestosi, la preeclampsia e altre sindromi di insufficienza placentare cronica sono accompagnate da carenza di prostaciclina nella madre e nei tessuti fetali e da una sovrapproduzione di trombossano A2 soprattutto nella placenta  con conseguente vasocostrizione e iperattività piastrinica, che sono patognomoniche per le gravidanze ipertensive, insufficienza placentare e IUGR (27). Viceversa nelle gravidanze normali si riscontra un equilibrio di secrezione di PGI2 e TXA2. Riequilibrare il rapporto PGI2/TXA2 in favore delle prostacicline (mediante manipolazione dietetica, somministrazione di prostaciclina e/o suoi analoghi, farmaci prostaciclina-stimolanti e/o trombossani-inibitori) costituisce l’auspicabile target di una futura terapia della gestosi (28,29).

Il rapporto prostaciclina/thromboxane A2 shifts in favore del TXA2  nelle pazienti con cancro della sfera genitale (23).

Il selenio, la vitamina C e la vitamina E  inibiscono  in vitro la produzione di trombossano ed incrementano la sintesi di PGI2, ma non si hanno dati certi sugli effetti in vivo (26,27).  Invece, secondo un ampio studio  (30) condotto su 333.693  persone di 33 nazioni, alti livelli ematici di etanolo (66-132 mg/dl (14.3 and 28.6 mmol/l), come si riscontrano negli alcolisti cronici, con gravi conseguenze epato-gastro-pancreatiche, sembrano possedere una buona attività inibitrice dell’aggregazione piastrinica, diminuzione della sintesi di trombossani e incremento della sintesi di prostacicline (30-41).

I leucotrieni (LTs) – così detti perchè sintetizzati nei leucociti e per la presenza di 3 doppi legami (triene) –  sono stati descritti per la prima volta nel 1938 quando furono isolati da tessuto polmonare in seguito a prolungata esposizione a istamina e un veleno di serpente. Sono prodotti nei leucociti (mastociti, eosinofili, neutrofili, monociti e basofili). Sono sostanze lipidiche eicosanoidi (derivati dall’ac. arachidonico come le Prostaglandine, Prostacicline e Trombossani) interessate ai processi flogistici ed immuno-anafilattici, istamina-mediati, con meccanismo autocrino e paracrino (42-44). In particolare sono i responsabili della fase ritardata delle reazioni anafilattiche SRS-A (Slow-Reacting Substance of Anaphylaxis),  in grado di indurre, attraverso la produzione di istamina,  una lenta contrazione della muscolatura liscia con effetto broncocostrittore. Aumentano la permeabilità vascolare con edema conseguente, e, richiamano eosinofili e neutrofili, realizzano il quadro infiammatorio alla base dell’asma. Esempi di leucotrieni sono: LTA4, LTB4, LTC4, LTD4, LTE4, e LTF4 (45-49)

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Gravidanza

Parto precipitoso

 Convenzionalmente la durata normale del travaglio di parto è racchiusa in 6-12 ore circa; si definisce parto precipitoso il parto preceduto da un travaglio di durata  <3 ore (velocitàdi dilatazione >5 cm/ora e/o velocità di discesa >5 cm/ora). Il parto precipitoso si osserva con una frequenza media del 10%; con maggior frequenza nelle pazienti con anamnesi positiva di parto precipitoso,  pluripare, peso fetale <3.000 gr.

L’etiologia del parto precipitoso è da ricondurre a incontinenza cervico-istmica ad una particolare elasticità della portio e del canale del parto associata ad un’accentuata eccitabilità del miometrio con o senza aumento della secrezione endogena di ossitocina.

I sintomi sono caratterizzati dalla violenta insorgenza delle contrazioni uterine: la gestante percepisce contrazioni energiche che si succedono a breve intervallo. Terminato rapidamente il periodo dilatante, avviene la rottura delle membrane amnio-coriali e inizia il periodo espulsivo. La brevità del periodo dilatante fa sì che, in certi casi, la gestante sia sorpresa dal periodo espulsivo in condizioni disadatte (per strada, in viaggio) e non possa quindi fruire di opportuna assistenza e terapie.

Il p. precipitoso non deve essere confuso con quello che fa seguito a un “travaglio silenzioso”: in quest’ultimo caso, infatti, il periodo dilatante avviene senza che la partoriente percepisca le contrazioni uterine oppure che essa abbia una soglia del dolore molto alta oppure ancora che la paziente reagisca con molta sopportazione al dolore delle contrazioni uterine ed, in quest’ultimo caso, è l’ostetrico a rimanere sorpreso e impreparato.

Complicazioni:  le più recenti statistiche dimostrano come i pericoli e le complicanze del p. precipitoso siano minori di quanto si pensava un tempo. I maggiori rischi sono legati al periodo espulsivo e sono aggravati dalla possibile mancanza di assistenza medica. In conseguenza della brusca espulsione del feto possono verificarsi lacerazioni vulvari, vaginali e perineali, ematomi, rottura d’utero, emorragia uterina da atonia post-partum, infezioni, embolia da liquido amniotico (AFE, Amniotic Fluid Embolism). Per il feto, i rischi sono rappresentati da traumi cranici, emorragia intracranica, rottura del cordone ombelicale, aspirazione del liquido amniotico, infezioni,

Terapia - Talora il medico non fa in tempo a intervenire, perché al suo arrivo il feto è già venuto alla luce. Quando può provvedere in tempo, egli tenta di sedare le contrazioni dell’utero somministrando tocolitici (isosuprina, solfato di magnesio). Un’efficace protezione del perineo può prevenire gravi lacerazioni ed evitare al feto traumi pericolosi. 

assistenza al neonato:
-  subito dopo la nascita il neonato va velocemente liberato degli eventuali giri di cordone e va asciugato energicamente con dei telini
- il cordone ombelicale, al di fuori di ambiente ospedaliero, sarà reciso solo se è molto corto o se il neonato deve essere portato via o sottoposto a manovre rianimative. Il neonato in un primo momento deve essere tenuto a livello dell’utero finché il cordone ombelicale pulsa per prevenire la perdita di sangue dal neonato alla placenta. Nel frattempo si pulisce il viso del neonato e si aspirano le cavità orale e nasali. Quando terminano le pulsazioni, si clampa il cordone con due pinze e, se possibile, si pone il neonato fra  le braccia della madre e si cercherà di fargli succhiare il seno. Se ciò non fosse possibile, si reciderà il cordone e il bambino sarà preso in braccio da un assistente  con la testa del bambino sostenuta dal palmo della mano e il dorso supportato dall’avambraccio.

- Il clampaggio del cordone e lo strofinio dorsale inducono la respirazione spontanea del neonato. per maggiore stimolazione schiaffeggiare le piante dei piedi. Gli schiaffi sulle natiche possono provocare lividi ed ematomi.

 - Non sospendere mai il bambino per i piedi. Questa azione è pericolosa perchè iperestende la colonna vertebrale del bambino che è stato flessa durante la gestazione. Inoltre, aumenta la pressione endocranica e può causare la rottura di capillariarteriosi endocranici e aumenta il rischio di far cadere il bambino.
- la suzione stimola nella madre la produzione di ossitocina (riflesso di Ferguson) che previene l’atonia uterina post-partum.
- il neonato va tenuto sempre ben coperto da telini asciutti e caldi

- annotazione del punteggio di Apgar, appena possibile

assistenza alla puerpera: 

  • assicurare la paziente in posizione supina se il parto è già avvenuto; supina e leggermente inclinata a sinistra, per evitare la compressione della vena cava (Supine Hypotensive Syndrome), se non ha ancora partorito
  • trasportare la paz.  in ospedale al più presto
  • in caso di espulsione fetale in atto, supportare il perineo con la mano,  con un asciugamano o un panno. Girare la mano con il palmo rivolto testa fetale e le dita rivolte verso il basso e appiattite crenado una pressione costante contro il perineo. Man mano che la testa fetale scivola sotto la sinfisi pubica, la mano non dominante esercita sulla testa fetale una pressione verso il basso contro il perineo. Questo aiuterà a “scorrimento” del perineo sul viso del feto. Se il perineo non è abbastanza flessibile,  quest’azione di pressione costante aiuterà a ridurre al minimo l’entità del lacerazioni soprattutto intorno all’uretra. Evitare una pressione eccessiva sulla testa fetale; non tentare mai di ritardare l’espulsione fetale.
  • Assistere la spontanea rotazione esterna della testa fetale
  • Afferrare la testa fetale e applicare una leggera pressione verso il basso fino a che la spalla anteriore scivola fuori da sotto l’arco pubico
  • Sostenere testa e collo del bambino e sollevarli leggermente verso l’alto per facilitare il rilascio della spalla posteriore.
  • Dopo l’espulsione della spalla posteriore, il corpo del bambino è generalmente espulso rapidamente. Tuttavia, se il bambino è grande, la madre può contribuire all’espulsione del corpo fetale con delle piccole spinte addominali.
  • Assistere al secondamento senza fare trazione sul funicolo. Controllare placenta e mebrane se il secondamento è già già avvenuto.
  • prevenire  l’atonia uterina con massaggio dell’utero con manovra esterna o compressione uterina bimanuale
  • Metilergometrina (Methergyn® fl 0.2 mg) e/o ossitocina (Syntocinon® fl 5 UI) im/ev, sulprostone (Nalador® fl 0.5 mg) endovena/intramurale, Prostaglandine F2-α  (Prostin F2α®) in flebo sono i farmaci abitualmente utilizzati per prevenire e curare l’emorragia da atonia uterina.
  • valutare le condizioni generali della puerpera: PA, FC, parametri biochimici di laboratorio
  • praticare alla puerpera, al più presto possibile,  immunoglobuline antitetano (Immunotetan® fl)

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Gravidanza

Gravidanza gemellare

GRAVIDANZA GEMELLARE

Nei tempi antichi la nascita dei gemelli era considerata un evento soprannaturale. Recentemente il numero di gravidanze gemellari è raddoppiato a causa di un più frequente ricorso a tecniche di procreazione assistita (in cui si osserva una percentuale del 21‰di gravidanze gemellari)  e all’innalzamento dell’età delle gravide. Le percentuali di gravidanze gemellari e multiple aumenta con l’età della gravida,  con un picco intorno ai 37 anni.

Le gravidanze gemellari spontanee possono essere dovute sia alla contemporanea fertilizzazione di due ovociti (gemelli dizigoti) quanto alla precoce suddivisione (entro la prima settimana) di un unico uovo fecondato (gemelli monozigoti). Che le gravidanze di zigotiche derivino da una doppia ovulazione non è completamente dimostrato. I dizigoti sono sempre bicoriali mentre i monozigoti possono essere sia sia mono- che bicoriali. I monocoriali sono i più esposti all’insorgenza di patologie legate alla condizione di gemellarità  perché la vascolarizzazione comune (una sola placenta) è all’origine della S. da trasfusione (Twin transfusion Sindrome) e della S. da perfusione arteriosa invertita, morte fetale.

Classificazione: le gravidanze gemellari si classificano anzitutto in monozigoti e dizigoti derivati rispettivamente dalla suddivisione di un solo zigote in due e dalla fecondazione di due distinti ovociti da parte di due differenti spermatozoi. I dizigoti sono sempre bicoriali e biamniotici, mentre i monozigoti presentano diverse combinazioni di placentazione (corionicità) e membrane coriali uniche o duplici.  I monozigoti sono i gemelli più esposti a patologie.

  • dizigoti: bicoriale e biamniotica.
  • monozigoti:
  1. monocoriale biamniotica se la duplicazione avviene prima del 3° giorno
  2. monocoriale e monoamniotica se la duplicazione avviene tra il 5° e l’8° giorno
  3. gemelli congiunti: la duplicazione avviene dopo l’8° giorno dalla fecondazione.

 

 

Frequenza delle gravidanze gemellari (v. tabella 0-1): il rapporto mono/dizigoti è 30/70%.

Tabella 0-1 GRAVIDANZE GEMELLARI/SINGOLE  NEL MONDO
  gemelli dizigoti gemelli monozigoti
ASIA 5/1.000 5/1.000
EUROPA 10/1.000 5/1.000
AFRICA 30/1.000 5/1.000

 

Fattori favorenti la gemellarità: diversi fattori favoriscono la gemellarità. Il ritardo nell’impianto sembra favorire le gravidanze gemellari monozigoti per carenza di ossigenazione.

COMPLICANZE: (aumentata frequenza (4-10 volte) di) IUGR e mortalità fetale

  1. IUGR → basso peso alla nascita (<2.500 gr) e aumentata incidenza di mortalità fetale e morbilità neonatale.  Circa il 70% dei feti di gravidanze multiple ha significativi ritardi di crescita che si evidenzia soprattutto a termine.  Tendenza alla persistenza di bassi valori percentili  (35% circa) di peso e statura del 10° percentile, basso rendimento scolastico, disfunzioni cerebrali minime, anormalità EEG, disturbi del linguaggio. Nella gravidanza gemellare si considera normale un incremento biometrico di circa 150 grammi a settimana dopo la 26a settimana di gestazione e comunque a termine di gravidanza i feti gemellari, al momento del parto, presentano una differenza di  peso in negativo del 10-15%  rispetto ai feti singoli normosviluppati.

2. Mortalità fetale: 25% monocoriali soprattutto a causa della trasfusione feto-fetale; 9% di mortalità nei gemelli dicoriali. La morte di un gemello nelle fasi precoci della gravidanza non produce in genere alcun problema a madre e gemelli residui. Se invece la morte di un feto avviene nelle fasi avanzate della gravidanza vi possono essere complicazioni per i gemelli residui viventi ed anche per la madre (trombosi, CID, Varicocele pelvico, Ipotensione, Ipossia, etc).

 

3. Feto papiraceo: uno dei feti muore mentre l’altro continua a vivere e crescere normalmente. Il feto morto non produce più liquido amniotico, viene compresso e coperto dalle membrane, da cui il nome di feto papiraceo o membranoso.

4.  Anomalie placentari:

  •  a. ombelicale singola
  • inserzione velamentosa del funicolo: non sono protetti dalla gelatina di Wharton e per tale motivo possono trombizzarsi o essere compressi durante il parto.
  • inserzione marginale del funicolo
  • placenta previa (o, più esattamente, vasi previ): l’emorragia colpisce non solo il primo ma anche il secondo gemello, a causa delle molte anastomosi vascolari esistenti fra le varie zone placentari. Il secondo feto può morire nel giro di 3 minuti. Di fronte ad un sanguinamento vaginale anomalo, occorre effettuare l’elettroforesi dell’emoglobina per stabilire se si tratta di sangue fetale o meglio il test di Kleihauer-Bethke che è più rapoido.

5. Accentuazione dei fenomeni vegetativi

6. anomalie congenite: spesso conseguenti a trombosi dei vasi interfetali. Fra i gemelli vi è un’aumentata frequenza di malformazioni congenite, specialmente in quelli monozigoti; complessivamente la frequenza è dell’ordine del 5-7%. Nei gemelli monozigoti quasi sempre anche le malformazioni sono identiche. Le principali malformazioni nelle gravidanze gemellari sono:

  • anencefalia
  • difetti del tubo neurale
  • schisi labiopalatine
  • difetti cardiaci; l’acardia si verifica solo nei gemelli monozigoti.
  • anomalie cromosomiche
  • chimere: chimerismo solo ematico dovuto alla migrazione nel midollo osseo di precursori delle cellule ematiche circolanti dall’uno all’altro embrione.

6. anastomosi vascolari:

  • artero-arteriose,
  • veno-venose,
  • artero-venose

le prime due danno gravi malformazioni fetali tipo acardio-acefalie per sbilanciamento degli shunt artero-venosi; le anastomosi artero-venose si verificano nel circolo profondo a livello dei cotiledoni. Un feto è nutrito da un cotiledone alimentato da un ramo arterioso e drena attraverso un vaso venoso che alimenta un cotiledone collegato ad un altro feto; in questo caso il primo feto (alimentato da vaso arterioso) è donatore mentre il secondo (alimentato da una vena) è ricevente; si provoca la Twin transfusion Syndrome (TTS) con asimmetria fetale; più frequente nei monozigoti. La crescita é normale fino alla 24ª w come per gravidanza singola; dopo tale periodo si può verificare una flessione della crescita di uno o entrambi i gemelli (1). Questo perché la crescita fetale fino a 28 w risulta determinata soprattutto da fattori genetici che regolano la moltiplicazione del numero delle cellule, mentre a fine gravidanza si assiste all’aumento delle dimensioni delle cellule stesse che richiede deposizione di materiale proteico su larga scala.

richiede deposizione di materiale proteico su larga scala.

7. minaccia di aborto

8. minaccia di parto prematuro: (>5-10 volte) con conseguente maggiore incidenza della malattia delle membrane ialine. E’ indicato il riposo assoluto a letto come profilassi della minaccia di parto prematuro. E’ stato calcolato che la durata media di una gravidanza bigemina è  di 37 settimane. La minaccia di parto prematuro è direttamente proporzionale al numero dei feti ed è dovuta a ipercontrattilità uterina a sua volta dovuta a:

  • maggiore contenuto fetale; la durata media della gravidanza è inversamente proporzionale al numero di feti.
  • frequente polidramnios.
  • rottura prematura delle membrane

8.  ipertensione indotta dalla gravidanza-gestosi: le gestanti gemellari primigravide  presentano un rischio cinque volte maggiore di sviluppare preeclampsia, mentre le gestanti multigravide hanno un rischio dieci volte superiore a quello delle gravidanze singole. Il rischio di ipertensione gestazionale sembra essere più elevato in caso di gemellarità monozigotica

9. alterazioni del metabolismo lipidico

10. polidramnios: nelle gravidanze gemellare l’utero raggiunge e supera il volume di 10 litri e 10 Kg; 1/3 del volume è occupata da liquido amniotico

11. alterazioni del metabolismo glicidico (diabete gestazionale)

  • acuto: insorge rapidamente a partire anche dalla 20ª w; si associa alla TTS e per tale motivo sembra avere la stessa patogenesi (shunt artero-venosi patologici); si accompagna frequentemente a malformazioni fetali.
  • cronico: si instaura gradualmente dopo la 30ª w; si accompagna frequentemente a mortalità fetale per parto prematuro.

12. distacco di placenta: a causa della maggiore estensione del letto placentare; aumentata incidenza di circa tre volte.

13.    presentazioni anomali

14. emorragie del 3º trimestre da distacchi placentari e placenta previa

15. Atonia uterina ed emorragia post-partum: l’emorragia del postpartum è più frequente nella gravidanza gemellare e sembra essere dovuta sia alla maggiore superficie di inserzione placentare che alla sovradistensione uterina con aumentata tendenza all’atonia.

16. CID (Coagulazione intravascolare disseminata): Il rischio più grave per la madre, ma anche per il feto, soprattutto in caso di morte di un gemello nelle fasi avanzate della gravidanza. .

17. Epatosi gestazionale

 18 Aumentata incidenza dell’anemia (per due fattori):

a)  maggiore incremento del volume plasmatico (controllare HCT che è il rapporto percentuale dei GR nel sangue  e MCHC -mean corpuscolar hemoglobin concentration- che  è il rapporto percentuale fra emoglobina e GR).

b)  maggiore perdita ematica (x 2) durante il parto e il puerperio per difficoltà dell’utero sovradisteso a contrarsi.

16. Disturbi da ingombro:

  • dispnea
  • compressione sullo stomaco e sull’intestino
  • difficoltà per la deambulazione
  • sindrome ipotensivo-supina o da compressione aorto-cavale

 Patologia ecografica del 1º trimestre:

Blighted twin: presenza di due sacchi gestazionali di cui uno normalmente embrionato ed uno anembrionico.

In realtà la maggior parte dei casi erroneamente interpretati come “blighted twin” sono invece gravidanze singole complicate da ematoma sottocoriale.  Ecograficamente l’ematoma si differenzia dal sacco anembrionico per il suo aspetto generalmente falciforme, per il suo contorno poco netto e la presenza eventuale di echi riferibili a coaguli.

Il sacco gestazionale anembrionico del “blighted twin” invece ha un contorno spesso ed iperecogeno, espressione della parete trofoblastica.  L’evoluzione del “blighted twin” é quella di un graduale collassamento e riassorbimento del sacco anembrionico senza lasciare tracce di sé; ma non va però esclusa la possibilità di una degenerazione molare con esito in mola vescicolare associata a feto vivo.

Vanishing sac: fenomeno ecografico di graduale collassamento e riduzione di volume di un sacco gestazionale in una gravidanza precedentemente gemellare in normale evoluzione.

 Patologia ecografica del 2º trimestre:

Sindrome da trasfusione feto-fetale (TTS):

é la conseguenza della presenza di shunt vascolari fra i distretti circolatori dei due gemelli.

L’entità degli shunt determina la severità della sindrome:

  • Ritardo di crescita ed oligoidramnios per il feto donatore;
  • Idrope, visceromegalia e policitemia per il feto ricevente nel caso in cui questi riceva sangue ossigenato;
  • Malformazioni multiple se invece il ricevente riceve sangue ipossigenato.
  • Mortalità perinatale molto elevata (70% circa) per entrambi i feti.

E’ più comune ma non esclusivo per i monozigoti.

CONDUZIONE CLINICA DELLA GRAVIDANZA GEMELLARE:

  • Esame ecografico del 1º trimestre dalla 6ª w: consente di datare la gravidanza in modo da avere dati di partenza per la costruzione di una adeguata curva di crescita e poter riconoscere precocemente eventuali difetti di crescita.
  • Riposo a letto: anche se non riesce a prevenire con certezza il parto pretermine, é utile certamente a promuovere la crescita fetale attraverso un miglioramento del flusso utero-placentare.
  • Valutazione dei parametri biometrici, in particolare le circonferenze addominali.
  • Amniocentesi diagnostica (3% aborti versus 1% aborti nelle gravidanze singole)
  • Amniocentesi decompressiva ripetuta.
  • Cerchiaggio sistematico alla 12ª-14ª settimana: allo scopo di ridurre l’incidenza del parto pretermine. Sembra eccessivo in donne primigravide o anche pluripare che sono anamnesticamente negative per parto pretermine; anche perché lo stesso cerchiaggio può essere insufficiente e talora esso stesso può provocare il parto pretermine. Molto utile una valutazione ecografica dell’orificio uterino interno e del canale cervicale.
  •  Misure preventive per la gestosi:

a)  riposo a letto
b)  dieta: evitare cibi fritti, insaccati, cibi troppo salati, grassi.
c)  controllo metabolico ed idroelettrolitico: azotemia, proteine totali, elettroliti, PDF, esame urine, emocromo.
d)  controllo della funzione intestinale

  •  Misure preventive del parto pretermine:

a)     riposo pressoché assoluto a partire dalla 24ª settimana;
b)     proibizione dei rapporti sessuali dalla 30ª settimana;
c)     farmaci ß-mimetici
d)     occorre giungere ad almeno 32 settimane di gestazione
e)     ricovero ospedaliero dalla 26a settimana, se  opportuno

 

  • Misure preventive per l’anemia materna: quantità aggiuntive di ferro e folati, dieta iperproteica

IL PARTO GEMELLARE

 

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Gravidanza

Aumento ponderale in gravidanza

L’aumento ponderale in gravidanza (GWG, Gestational Weight Gain) così come l’alimentazione e lo stato nutrizionale prima e durante la gravidanza influenzano profondamente il decorso della gravidanza e la salute della gravida e del feto (1-5). L’aumento ponderale in gravidanza infatti,  non  solo determina l’entità della crescita fetale  ma modula addirittura il rischio di malformazioni fetali (gastroschisi e labiopalatoschisi in particolare)malattie e mortalità del feto. Questo rapporto  non si limita al solo periodo gestazionale o neonatale, ma si estende anche alla fanciullezza e all’età adulta (6-8). Ad esempio, i feti IUGR (Intra Uterine Growth Restriction”), così come i bambini  denutriti, si adattano a tali condizioni avverse tramite modificazioni dell’apparato cardiovascolare (stenosi arteriose) e del  metabolismo (insulino-resistenza e diabete) e tali particolari modificazioni tendono a persistere per tutta la vita (9,10).

Prendendo in considerazione i recenti dati demografici della donna fertile, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (World Health Organization’s, WHO)  ha presentato nuove linee guida (67) per la valutazione del GWG utilizzando come parametro base l’indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI), valore ottenuto dividendo il numero di Kg del peso per l’altezza in metri elevata al quadrato, Kg/m2) (11) Le gravide sono state classificate e suddivise in base al BMI  pre-gravidico e per ogni gruppo è stato calcolato il GWG ideale (12-15). Per le donne che hanno un peso normale prima della gravidanza con BMI di 18,5-24,9 l’aumento di peso dovrebbe essere di 13-20 Kg. Le donne sottopeso prima  dell’inizio di gravidanza con un BMI <18,5 dovrebbero aumentare di 15-25 Kg. Le donne che ad inizio di gravidanza sono in sovrappeso, con un BMI di 25-29, dovrebbero guadagnare non oltre i 12 Kg. Le donne con grave obesità pre-gravidanza, BMI 30, dovrebbero cercare di contenere  l’aumento ponderale entro i 10-11 Kg. Un incremento ponderale maggiorato del 10-20% rispetto a quanto raccomandato è consentito  alle gravidanze gemellari, alle adolescenti, alle primipare ed alle gravide che svolgono un’intensa attività fisica (16).

Aumento ponderale medio in gravidanza:

  • Primo trimestre: 1-2 Kg
  • Secondo trimestre: 1 Kg a settimana
  • Terzo trimestre: 0.5-1 Kg a settimana

Distribuzione percentuale media dell’aumento di peso in gravidanza: Il peso mediamente acquisito da una gravida a termine, normopeso pre-gravidica,  dovrebbe essere  di 14.3 Kg, così suddiviso:

A)  6 Kg:  feto, liquido amniotico e placenta
B)  8.3 Kg: utero, liquidi extracellulari, plasma, sangue e tessuto adiposo.

E precisamente:

  • 3.400 gr il peso del feto a termine
  • 2.000 gr grasso sottocutaneo
  • 2.500 gr aumento  del volume plasmatico
  • 2.500 gr aumento del liquido extra-cellulare
  • 600 gr aumento del volume del sangue.
  • 800 gr  aumento di peso del tessuto mammario.
  •  900 gr liquido amniotico
  • 800 gr  placenta
  • 800 gr  utero

per un totale, in media, di 14.3  Kg a termine di gravidanza.

MANCATO o RIDOTTO INCREMENTO PONDERALE

Le cause di mancato incremento ponderale in gravidanza sono:

  1. quasi esclusivamente da attribuire ad uno scarso apporto calorico: dieta <1800 KCal/die. Le restrizioni alimentari sono una causa dello scarso incremento ponderale materno in gravidanza e si associano ad anemia e depressione postpartum. Inoltre si associano ad iperemesi gravidica che a volte è espressione di una bulimia latente e sembra correlarsi ad una maggiore incidenza di labiopalatoschisi (17-19).
  2. IUGR
  3. L’abitudine al fumoIn gravidanza il fumo di sigaretta può interferire con la normale crescita ed il corretto sviluppo del feto. La nicotina ed il monossido di carbonio infatti interagiscono con l’ossigenazione fetale e ne limitano lo sviluppo. Meglio quindi non fumare ed in ogni caso non superare le 5 sigarette al giorno. Il fumo aumenta in modo significativo il rischio di aborto, parto prematuro e ridotto sviluppo del feto.
  4.  adolescenti: Le adolescenti gravide hanno un rischio particolarmente aumentato di avere un basso peso pregravidico e uno scarso incremento di peso in gravidanza. Esse inoltre possono presentare con maggior frequenza: anemia, infezioni e complicanze ostetriche conseguenti anche ad un eventuale basso livello economico-culturale (19).
  5. età avanzata 
  6. caffè: la caffeina è in grado di attraversare la placenta. Un eccesso di caffeina in gravidanza induce scarso aumento ponderale e può portare aborti spontanei e basso peso neonatale (SGA, Small for Gestational Age). Il caffè tostato contiene alte percentuali di ferro (96,97).
  7. malassorbimento intestinale
  8. celiachia
  9. iperemesi
  10. sport agonistico
  11. tireopatie
  12. diabete mellitoridotto aumento ponderale in gravidanza:
  13. basso livello socio-economico e culturale
  14. patologie cardiache
  15. uso di farmaci

Complicanze da ridotto incremento ponderale in gravidanza: Il mancato aumento ponderale in gravidanza comporta un maggior rischio di patologie ostetriche e condiziona particolari esigenze nutrizionali, come ad esempio un maggior fabbisogno di cibi contenenti sostanze antiossidanti naturaliConseguenze di scarso aumento ponderale nel I° trimestre sono costituite anche da un’aumentata percentuali di malformazioni fetali ed aumentato rischio di minaccia di aborto, aborto e morte improvvisa fetale. Nel II° e III° trimestre inevitabilmente il feto va incontro ad episodi di ipossia e a  rallentato accrescimento intrauterino (IUGR) e basso peso alla nascita in rapporto all’epoca gestazionale (15). Il peso del feto è direttamente correlato al BMI materno pregravidico, ma anche all’incremento di peso materno in gravidanza, oltre che al potenziale di crescita del feto, determinato geneticamente, e alla funzionalità della placenta. Uno studio effettuato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità su 110.000 nati in 20 Paesi ha confermato che il ridotto peso neonatale ha come cause principali il basso peso materno prima della gravidanza, che aumenta il rischio di 2.38 volte, ed il lieve incremento di peso alla 36a settimana di gestazione, che lo incrementa di 2.59 volte. L’iponutrizione e/o l’ipossia durante determinati periodi critici della vita intrauterina possono causare alterazione della “programmazione” della struttura e funzione cardiovascolare e metabolica. Si verifica nel feto, in caso di ritardo di crescita, una vasocostrizione di tutti i vasi sanguigni periferici che orienta preferenzialmente il flusso ematico verso gli organi vitali nobili (cervello e cuore), con finalità di compenso e protezione (centralizzazione del circolo), ma talora con conseguenze non del tutto reversibili sulla distensibilità delle grandi arterie. Il basso peso fetale aumenta il rischio di sviluppare da adulto insulino resistenza, ovvero resistenza all’effetto dell’insulina, o diabete non insulino dipendente, detto anche dell’adulto o di tipo 2, ed obesità centrale, ovvero disposta prevalentemente nell’addome (14-16).

ECCESSIVO INCREMENTO PONDERALE IN GRAVIDANZA (EGWG):

Cause di un eccessivo GWG:

  • Obesità pre-gravidica (BMI >29): è notevolmente aumentata negli ultimi 20 anni (20)
  • Fattori costituzionali, familiari e culturali (21,22)
  • elevata concentrazione plasmatica di leptina (23-26)
  • dieta ipercalorica (>2800 KCal/die): nella errata convinzione popolare che in gravidanza occorre mangiare “per due”, le gravide soprattutto giovani (27), di estrazione popolare (26) e alla prima gravidanza sono invogliate da parenti ed amici a mangiare di tutto e di a più (28-31).
  • stress (fame da stress) e insonnia (29-33)
  • Astinenza dal fumo: La nicotina aumenta il metabolismo basale, aiutando a bruciare più calorie. Fumare fa anche diminuire l’appetito e altera il senso del gusto, facendo sembrare meno buoni i cibi che mangiamo. C’è soprattutto un fattore psicologico che interviene quando si rinuncia alla sigaretta: si sente il desiderio di doverla sostituire in qualche modo. In questo  il cibo si rivela il sostituto più ricercato, soprattutto cioccolato, patatine e caramelle.
  • Vita sedentaria: Secondo i dati del Censis 2013, il 40% degli Italiani sono teledipendenti da bambini e sedentari da adulti. Se a ciò si aggiunge l’abbandono delle normali attività lavorative in gravidanza, il metabolismo ne risente con aumento di peso (22). Infatti, l’attività fisica e lo sport, non  bruciano solo calorie ma anche i grassi e  anche a riposo, dopo lo sport.

 

 

Le conseguenze dell’eccessivo incremento ponderale sono costituite principalmente da alterazioni metaboliche materno-fetali a breve e lungo termine (40-48) e aumentata incidenza di malformazioni fetali (48,49):

  • aumentato rischio di taglio cesareo (35-37)
  • intolleranza al glucosio e diabete gestazionale (38-40)
  • Mancata riduzione del peso post-partum e/o obesità (BMI >25) post-partum  con aumentato rischio di varicosità e  trombosi venosa profonda (41-49)
  • fallimento dell’allattamento al seno o ridotto periodo di allattamento al seno. Lo stesso rischio è presente in caso di ridotto GWG (50-60). Le cause sono molteplici: difficoltà a posizionare correttamente il lattante durante l’allattamento per l’eccessiva grassezza e la ridotta sintesi di prolattina post-partum sia basale che durante lo stimolo della suzione (59).
  • gestosi ipertensiva (61,62)
  • patologie cardio-vascolari (63)
  • parto prematuro (64-69)
  • Aumentato rischio di lacerazioni durante il parto (70)
  • macrosomia fetale: La macrosomia fetale ha come conseguenze la maggiore durata del travaglio, il rischio di parto cesareo (35-37), di distocia di spalla, ipossia fetale (35-37,71-73), morte fetale intrauterina (74-82); le percentuali di macrosomia fetale sono decisamente aumentate negli ultimi decenni e conseguentemente  il diabete infantile, obesità neonatale, sindrome metabolica, asma e cancro (83-87).
  • obesità neonatale ed in età adulta:  ogni chilogrammo acquisito dalla madre porta a un aumento di 7,35 grammi nel peso del figlio (83-87).
  • Alterazioni del tubo neurale fetale (88,89)
  • Predisposizione a fenomeni flogistici, in particolare dell’apparato odontostomatologico (90)

INTERVENTI TERAPEUTICI PER RIDURRE L’ECCESSIVO GWG: si concentrano soprattutto in accorgimenti dietetici e stile di vita adeguato.

  1. Life style:   abolizione di fumo, alcol, droghe, limitazione di farmaci non indispensabili influiscono positivamente nell’evitare sia l’eccessivo aumento che il mancato aumento ponderale in gravidanza  (91-101). Per contrastare l’eventuale astinenza dal fumo, tenere impegnata la bocca si possono scegliere caramelle e gomme senza zucchero oppure, masticare radici di liquirizia.
  2. Dieta: La Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU) ha elaborato criteri e linee guida (LARN Livelli di Assunzione Raccomandata di Nutrienti)  ispirati in gran parte ai dati USA raccolti e aggiornati come RDA (Recommended Dietary Allowances)Occorre seguire un regime dietetico  equilibrato con cereali, latticini, proteine, frutta e  verdure fresche (>400 gr/die)  possibilmente di produzione locale (a Km zero), acidi grassi essenziali e olio di oliva. L’apporto calorico, secondo il Congresso Americano degli Ostetrici e Ginecologi, dovrebbe essere in media  di 1800 Kcal durante il primo trimestre, 2.200 Kcal  durante il secondo trimestre e 2.400 nel III° trimestre per una gravida normopeso. Evitare gli alimenti di importazione, quelli trasformati, conservati, insaccati e scatolami, limitare il caffè (97) ed abolire gli alcoolici (98) Evitare cibi eccessivamente elaborati, i grassi saturi e i carboidrati ad alto indice glicemico (IG). Tra i carboidrati ad alto IG si inseriscono tutti i prodotti da forno (pane, torte, biscotti, etc.) fatti con farine bianche, il pane, la pasta e il riso normali e tutti i dolci.  Viceversa, i carboidrati a basso IG sono tutti i cereali integrali (102). l’attenzione dietetica contrasta l’eccessivo aumento ponderale in gravidanza e favorisce il recupero del peso forma post-partum e contrasta gli effetti indesiderati dell’eccessivo GVC ma non si hanno adeguati riscontri sugli eventuali benefici fetali.  Il digiuno invece è un errore:  abbassa il  metabolismo e fa perdere massa magra, quella che dà tonicità all’organismo (103-133). 
  3. Sport: 30-40 minuti al giorno di attività fisica a bassa intensità e di tipo aerobico, come  per esempio le passeggiate, il nuoto e la ginnastica dolce, evitano un eccessivo aumento di peso nel corso della gestazione. Fino alla 8a settimana di gestazione, l’utero si trova protetto dai traumatismi diretti. Dall’inizio del 3° mese fino alla fine del 7° mese, si può ancora svolgere un’attività fisica moderata che, a partire dall’8° mese, dovrà essere sostituita da esercizi per la respirazione e di rilassamento. Dopo il 4° mese di gravidanza bisogna evitare esercizi a terra in posizione supina, che provocano la compressione della vena cava inferiore da parte dell’utero e ostacolano il ritorno del sangue al cuore. Ciò può condurre, in casi estremi, alla “sindrome ipotensiva supina”, caratterizzata dal rallentamento del battito cardiaco della madre e da sofferenza fetale. Un’altra eventualità da considerare è la ridotta dispersione termica in caso d’esercizio prolungato in ambienti troppo caldi, con conseguente ipertermia fetale, una condizione in grado di influire negativamente sullo sviluppo del sistema nervoso del feto. Pertanto si consiglia, soprattutto nel primo trimestre di gestazione, di effettuare attività fisica nei momenti freschi della giornata, cercando di reintegrare bevendo molta acqua che si espelle con la traspirazione. Un vantaggio da non sottovalutare è invece il fatto che l’attività fisica svolta in gravidanza riduce la percezione del dolore durante il travaglio grazie alla secrezione costante, per tutto il periodo della gestazione, di beta-endorfine, sostanze in grado di innalzare la soglia personale di tolleranza al dolore (134-137).

Schema alimentare da 2.200 KCal/die:

COLAZIONE

  • una tazza di latte parzialmente scremato oppure cappuccino oppure un vasetto di yogurt
  • biscotti secchi oppure fette biscottate con un velo di marmellata oppure 1 piccolo panino integrale con un velo di marmellata

SPUNTINO

  • 1 mela o 1 banana

PRANZO

  • 1 porzione di risotto agli asparagi oppure gnocchi piselli e zafferano 
  • insalata di trevisana e rucola
  • 1 cucchiaio di olio di oliva
  • 1 panino integrale

MERENDA

  • 1 yogurt oppure un piccolo gelato al fior di latte con le fragole

CENA

  • petto di pollo alla piastra condito con 1 cucchiaio di olio di oliva oppure una bistecca di vitello magro 
  • spinaci al burro oppure minestra di fave e cicoria (preparata con una patata, fave, cicoria catalogna, cipolla, sedano, 1 cucchiaio di olio di oliva)
  • fragole zucchero e limone oppure 3 fette biscottate e 1 mela

Micronutrienti: il controllo del peso inoltre deve abbinarsi all’assunzione di quantità appropriate di alcuni micronutrienti fondamentali per il benessere di mamma e bambino (116)

CALCIOfondamentale per il metabolismo delle ossa. Fattore favorente l’assorbimento intestinale di calcio è la vitamina D.
FERROindispensabile per il trasporto dell’ossigeno in tutto l’organismo. In gravidanza il fabbisogno di ferro cresce anche per costituire le riserve utilizzate dal neonato nei primi 3-6 mesi di vita. fattore favorente l’assorbimento di ferro: vitamina C
MAGNESIO: contribuisce alla normale conduzione dell’impulso nervoso e al mantenimento di un’adeguata mineralizzazione dell’osso. Il Mg è largamente diffuso in natura, gli alimenti più ricchi di magnesio sono gli ortaggi a foglia verde, i legumi, le banane, la frutta secca e i cereali interi.
ZINCO: bassi livelli di zinco aumento il rischio di basso peso alla nascita e parto pretermine se la carenza riguarda le fasi iniziali della gravidanza. Le migliori fonti di zinco sono le carni, in particolare il manzo.
VITAMINA C: durante la gravidanza lo sviluppo delle ossa e dei denti nonchè la formazione dei tessuti connettivi del feto aumentano il fabbisogno di vitamina C. le migliori fonti di vitamina C sono agrumi, cavoli, pomodori, patate.

OMEGA 3: Gli omega 3 sono elementi essenziali delle membrane neuronali e retiniche e si accumula rapidamente nel cervello e nella retina nella seconda metà della gravidanza, e possono influire rapidamente sullo sviluppo neurologico e sulla funzione retinica del neonato. Uno studio statunitense ha confermato che bambini, nati da mamme che avevano avuto un buon apporto di omega 3 durante la gestazione, hanno maggiori capacità motorie e cognitive. Fonte importanti di omega 3 sono sardine, sgombro, tonno e salmone freschi, così come le noci.

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Gravidanza

Trombofilia e gravidanza

Eco, Gravidanza

Ecografia fetale morfologica o “strutturale” del II° trimestre

 L’ecografia del secondo trimestre spesso è vissuta con molta gioia dai genitori e parenti, perché permette di osservare il profilo del viso, i movimenti e scoprire finalmente il sesso del feto. La madre, che ha già vissuto l’esperienza di precedenti ecografie appare più rilassata. Tra la 20a e la 22a settimana di amenorrea si effettua l‘ecografia cosiddetta morfologica classica, di II° livello. E’ l’esame ecografico più importante della gravidanza; è fondamentale per valutare la crescita fetale e visualizzare con attenzione e nei particolari  l’organismo fetale e gli annessi ovulari. In casi dubbi, l’esame va ripetuto alla 26settimana.

   > valutazione della crescita fetale
   > cranio
   > encefalo
   > collo e organi in esso contenuti
   > struttura del cuore ed esame flussimetrico color doppler dei grossi vasi cardio-polmonari
   > biometria addominale e valutazione degli organi in essi contenuti
   > apparato scheletrico
   > placenta
   > cordone ombelicale
   > Valutazione flussimetrica delle aa. carotidi interneaa. cerebrali, aorta addominale, vena cava, dotto venoso di Aranzio, aa. ombelicali ed uterine mediante color doppler.
Valutazione della crescita fetale: è un esame obbligatorio da effettuare nell’ecografia strutturale anche se l’epoca ottimale è situata fra la 28a e la 32a settimana, ripetuta alla 36settimana e soprattutto prevede un’adeguata datazione a 11-13 settimane, basata essenzialmente sulla misura del CRL che in quest’epoca si correla perfettamente con l’epoca gestazionale.  Il calcolo del peso fetale nel II° trimestre si avvale della misura del CA, DBP, HC e FL ed in genere è effettuato dall’apposito software installato sull’ecografo. Non sono opportune datazioni prima delle 10 settimane, in quanto non sufficientemente accurate. Importante è stabilire una curva di crescita del feto in esame ed accertarsi che sia regolare la sua evoluzione in rapporto ai valori di base stabiliti nel 1° trimestre. 
Le alterazioni della crescita fetale, siano esse in difetto o in eccesso, possono essere dovute a fattori fetali oppure a fattori materni. Spesso sono presenti entrambe le componenti, genetica (legata alla costituzione) ed ambientale (farmaci, nutrizione materna, funzione placentare). 
Il termine ritardo di crescita intrauterino (IUGR) è forse tra quelli usati più impropriamente in ostetricia. Tradizionalmente per l’identificazione dello IUGR ci si è basati sul peso alla nascita, classificando i neonati come piccoli per l’epoca gestazionale (SGA< 10° centile), appropriati per l’epoca gestazionale (AGA 10°-90° centile) e grandi per l’epoca gestazionale (LGA> 90° centile)

DBP, DOF e HC: per diametro biparietale (DBP) si intende la massima distanza fra le due ossa parietali. La misura si può ottenere sia con sezioni coronali che, preferibilmente, con sezioni trasversali (o orizzontali o assiali) transtalamiche. La misurazione del DBP è agevole se il diametro fronto-occipitale (DOF) è disposto perpendicolarmente al diametro antero-posteriore del bacino materno. Per misurare correttamente il DBP, il diametro occipito-frontale e la circonferenza cranica, il piano di sezione deve comprendere 4 formazioni: la falce, il cavo del setto pellucido, i talami e l’atrio e l’asse deve essere perpendicolare alla middleline. Per il DBP i due caliper vanno posizionati uno sulla parete esterna e l’altro sulla parete interna (“out to in”)  delle ossa temporali con; per la circonferenza cranica i caliper vanno posizionati tutti sulla parete esterna. L’attendibilità della misurazione del DBP è massima fra la 16a e la 24settimana di gestazione.  

 

 

Ventricoli laterali e plessi corioidei: a 20 settimane i

ventricoli laterali dovrebbero avere un diametro <10 mm (meglio misurarli a livello dei corni occipitali) ed il loro volume aumenta con il progredire dell’epoca gestazionale. Zone di iperecogenicità peri ed intraventricolare (leucomalacia, emorragie) sono di frequente osservazione in feti con insufficienza placentare, EGF, gestosi ipertensiva (16,17). Il diametro medio dell’atrio ventricolare, misurato con scansioni coronali ed assiali,  è di 6.6 ±1.5 mm, range 3-11 mm. Un diametro di 8-12 mm è considerato un parametro borderline di ventricolomegalia e obbliga ad effettuare ulteriori esami per escludere patologie genetiche (18). La sezione assiale è effettuata a livello dei talami e corrisponde più o meno alla sezione standard utilizzata per misurare il DBP. A causa delle distorsioni ultrasoniche per le strutture troppo vicine, si preferisce utilizzare l’atrio distale per la misurazione dei diametri.  La misura va effettuata come per il DBP ponendo cioè i caliper uno all’esterno e l’altro all’interno della cavità (18-24).  

ventricoli laterali disegno

plessi corioidei normalmente si presentano ad ecogenicità omogenea. Essi riempiono quasi completamente la cavità ventricolare ed una loro diminuzione nel II° trimestre è segno di ventricolomegalia (18). Nel caso in cui i plessi corioidei riempiono le cavità ventricolari, il diametro corioideo si ritiene uguale a quello dell’atrio.
Piccole cisti corioidee sono di frequente osservazione. Se si presentano come un segno isolato di anomalia ecografica non hanno un significato patologico.  
Cervelletto:  la corretta identificazione e misurazione del cervelletto e della cisterna magna va effettuata dalla 14alla 26 settimana; infatti dopo la 28a w la quantità di liquor presente nella cisterna magna diminuisce e quindi è più indaginoso lo studio della cisterna magna e la delimitazione dei margini degli emisferi cerebellari.
  • il diametro cerebellare trasverso in mm approssimativamente corrisponde alle settimane di amenorrea e può essere utilizzato in alternativa al DBP in caso di presentazione podalica, oligoamnios e gravidanza multipla.
Cisterna magna:

Plica nucale: una plica nucale normale tra 16-20 w è <6mm. il  piano corretto per misurare la plica nucale deve comprendere il cavo del  setto pellucido (CSP), gli emisferi cerebellari e la cisterna magna. 

PROFILO FACCIALE e FACCIA: si ottiene praticando una sezione sagittale mediana della testa fetale. Permette di valutare la presenza della mandibola, l’osso nasale, le coane nasali, le labbra, il mento, la lingua, l’orbita con il cristallino, la mobilità oculare, le palpebre, le orecchie ed una normale forma del viso  e della testa.

FACCIA: l’esame dettagliato della faccia fetale va assumendo importanza crescente sia dal  punto di vista del controllo morfologico, sia per il riconoscimento dei patterns motori,  movimenti oculari e deglutazione, i quali offrono elementi utili alla valutazione del benessere fetale.  

Le orecchie sono facilmente evidenziabili se il liquido amniotico è presente in quantità normale e l’estremo cefalico non è impegnato nello scavo pelvico. Occorre posizionare la sonda parallelamente alle orecchie. L’orecchio appare come una eco lineare, curva, situata posteriormente  all’articolazione temporo-mandibolare e con un angolo di 20-30° rispetto alla circonferenza cranica. In presenza di polidramnios è possibile riconoscere le varie strutture dell’orecchio: conca, elice, trago, antitrago e il lobo. 

Lo studio delle orbite,  cavità conico-piramidali alla cui composizione concorrono lo sfenoide ad altre 6 ossa,  offre un ulteriore parametro per valutare l’epoca gestazionale ed inoltre consente di 

osso sfenoide

File:Sphenoid bone - superior view animation2.gif

Sfenoide

escludere patologie orbitarie come ipo- e ipertelorismo, anoftalmia, buftalmia (aumento patologico del volume globulare) e microftalmia. Larghezza, altezza e profondità delle orbite crescono linearmente con l’età gestazionale (25,26). L’esame non può essere effettuato in caso di posizione occipito-posteriore. La valutazione ecografica si avvale  di una scansione coronale che permette la visualizzazione simmetrica di entrambe le orbite poste esattamente sullo stesso piano orizzontale.

Si prendono in considerazione i seguenti parametri:

  • diametro inter-orbitario (DIO): ponendo i caliper sui due margini mediali delle orbite;
  • diametro bis-orbitario: i caliper vanno posizionati sui margini laterali delle orbite;
  • diametro orbitario: si misura l’area anecogena inter-orbitaria.
L’ipotelorismo è dato dalla diminuzione del rapporto DIO/DBP. E’ presente nella sindrome oloprosencefalica insieme a difetto delle strutture encefaliche mediane anteriori, ventricolo unico e  a difetti del labbro e delle narici. Può riscontrarsi anche nella S. di Meckel, la trigonoencefalia e la monosomia 9p o 11q.
Ipertelorismo: è più frequente dell’ipotelorismo e, come patologia isolata non riveste un particolare significato patologico. Ma spesso è associato a sindromi malformative multiple come la S. di Apert, s. di Aarskog, s. di Crouzon, displasia oculo-dento-ossea e la S. di Opitz.  
Ciclopiaè causata dal fallimento da parte del prosencefalo di dividere in maniera corretta le orbite in due cavità distinte. Può presentarsi in forma isolata e a carattere familiare o associarsi ad anomalie cromosomiche  come la trisomia 18 (S. di Edwards), la trisomia 13 (S. di Patau)  e la sindrome 18p-. :
Labiopalatoschisi: è dovuta ad incompleta fusione  della prominenza frontale con il processo mascellare durante l’embriogenesi (5-12w). Frequentemente è associata ad anomalie cromosomiche fetalicome la

labiopalatoschisi USG

la trisomia 18 (S. di Edwards), la trisomia 13 (S. di Patau).   Le malformazioni e i difetti strutturali del labbro e del palato si presentano con una frequenza di 1/1000 gravidanze. Sono ben visibili ecograficamente dalla 25a settimana di gestazione anche se possono essere sospettate in epoca più precoce da segni ecografici indiretti visibili nel profilo facciale (sezione sagittale), come una protrusione mascellare o una soluzione di continuità dell’arco mascellare. Per un’ottimale scansione del labbro superiore si deve utilizzare un piano di scansione sagittale passante per il mento e la punta del naso ed imprimendo lievi pressioni sulla sonda. Se il danno al labbro superiore è bilaterale, si ottiene l’immagine di una bozza centrale che appare come “appesa” al naso del feto e delimitata lateralmente da due linee anecogene (27-30). La diagnosi ecografica di palatoschisi incompleta, isolata e posteriore è gravata da un alto tasso di falsi negativi (80-90%) anche con apparecchiature 3D, ma in compenso presenta un bassissimo range di falsi positivi (30-36).

Platt et al.  nel 2006 hanno pubblicato una tecnica “flipped face” che, secondo gli AA.,  permetterebbe di visualizzare velocemente il palato con una scansione dal basso, in 3 D (37).

 

Otocefalia: rara e letale anomalia fetale consistente in assenza o ipoplasia dell’osso mascellare conseguente a difetto della migrazione cellulare nelle creste neurali, Alla scansione ecografica, preferibilmente in 3D, oltre al deficit mandibolare, si possono osservare orecchie fetali  in posizione orizzontale, microcefalia, microstomia e aglossia (38-40). L’otocefalia è particolarmente fequente nell’oloprosencefalia  (40).

COLLO: Negli esami ecografici di routine il collo non viene  descritto  perchè  la  flessione  del tratto cervicale del rachide ed i coni d’ombra degli arti  spesso interferiscono con la visualizzazione particolareggiata di questa regione. Le strutture di  maggiore  importanza  diagnostica  di questa regione sono faringe, trachea e  grossi vasi, Esse sono   visualizzate ecograficamente con scansioni  sagittali  mediane della testa fetale. Le parti craniale e caudale generalmente  non sono visualizzabili a causa del cono  d’ombra  della  mascella  e della mandibola; solo l’orofaringe  è  visualizzabile  dietro  la lingua.

L’orofaringe  può  essere   visualizzata   anche   nelle scansioni trasversali attraverso la lingua, laddove il fascio  di ultrasuoni sia diretto tra mascella e mandibola.

La trachea  può  essere  visualizzata   spostando   caudalmente   il trasduttore sul collo, purchè la testa del feto non sia flessa in avanti. La  trachea  appare  come  una  caratteristica struttura  nastriforme  ipoecogena  i  cui   bordi   contrastano nettamente con l’iperecogenicità delle cartilagini. I  diametri   tracheali   aumentano gradualmente da 2.4 mm a 17-25 w a 2.8 mm a 25-38 w.  La  trachea  può  essere  visualizzata  anche  nelle scansioni trasversali attraverso  la  parte  caudale  del  collo, specialmente se la  scansione  comprende  una  delle  cartilagini cricoidi.

La  laringo-faringe  può  essere  riconosciuta  nelle   scansioni  frontali craniali  alla  trachea,  durante   i   movimenti   di deglutizione e di respirazione. Il fluido contenuto  in questa parte della faringe varia notevolmente in rapporto alle diverse   fasi   della   deglutizione   e   respirazione.   Parte dell’epiglottide può apparire nelle scansioni frontali  al  punto di giunzione della trachea con  la  laringo-faringe.  In   queste scansioni  è  visibile  il  recesso   piriforme   ai   due   lati dell’epiglottide. Dalla 17a w poi,  si possono osservare variazioni ritmiche del diametro  generalmente  contemporanee  ai movimenti della lingua.

L’esofago,  si può osservare molto raramente e solo nelle fasi di transito del liquido amniotico. Questo  fenomeno  si accompagnava sempre ad un movimento retrattile della lingua e  al collasso  dell’orofaringe.   A   tutt’oggi   non   abbiamo   dati sufficienti che  permettano  una  valutazione  dettagliata  della deglutizione fetale.

Le carotidi comuni  si  visualizzano  nella  regione latero-cervicale, specialmente nelle  scansioni  frontali  e  sono facilmente riconoscibili per  la  loro  pulsazione.  Se  vi  sono dubbi, l’arteria pulsante può essere identificata e seguita  fino alla sua origine dall’aorta.

Gravidanza

Gestosi ipertensiva fisiopatologia

Fisiopatologia della gestosi ipertensiva:

  L’ipertensione in gravidanza é conseguenza dell’incompleto adattamento materno alla gravidanza. La molteplicità delle noxae patogene chiamate in causa rivela la complessità della patologia gestosica. Il primum movens della patologia sembra essere la mancata vasodilatazione delle arteriole spirali, basali e radiali  per cause intrinseche alle stesse arteriole cui consegue una riduzione dell’invasione trofoblastica nelle arterie radiali (1-3).

In condizioni fisiologiche il trofoblasto induce vasodilatazione arteriolare (circolazione a bassa resistenza); la mancata invasione trofobblastica delle arteriole uterine rappresenta la causa primaria dell’insorgenza della gestosi EPH perchè non produce vasodilatazione e si conserva una circolazione ad alta resistenza. La controprova del ruolo etiopatogenetico del trofoblasto nell’insorgenza della gestosi è data dalla pronta remissione della malattia, nella quasi totalità dei casi, subito dopo il parto (4-7).

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Gravidanza

Anemia sideropenica in gravidanza: etiologia, trattamento, dieta

ANEMIA SIDEROPENICA IN GRAVIDANZA: anemia caratterizzata da carenza di ferro, E’ la forma più frequente di anemia in gravidanza, rappresentando il 90-95% delle  anemie gravidiche interessando il 5% delle gravide nel 1° trimestre e il 20-30% delle gestanti al 3º trimestre, specie se pluripare (1-7).

Esistono due tipi di carenza di ferro: assoluta e funzionale -

  1. Nella carenza di ferro assoluta, le riserve sono ridotte o esaurite. Questa condizione è caratterizzata da bassi livelli di ferritina (tipicamente < 30-100 ng/mL) e di transferrina satura (TSAT <20-30%) (8-11). Le cause della carenza di ferro assoluta sono da ricercare nell’insorgenza, singola o combinata, delle seguenti condizioni:
  • prolungato apporto inadeguato di ferro con l’alimentazione (dieta vegetariana, dieta dimagrante, malnutrizione);
  • ridotto assorbimento di ferro per patologie gastrointestinali
  • aumentata perdita di ferro da AUB, menometrorragie croniche
  • sport agonistici, donazione di sangue, interventi chirurgici, neoplasie
  • maggiore fabbisogno di ferro quale si verifica tipicamente in gravidanza (12,13) 

2.   Nella carenza di ferro funzionale, invece, la mobilitazione del ferro dalle riserve non avviene abbastanza velocemente per soddisfare le richieste del midollo osseo, anche se le riserve totali di ferro risultano adeguate. La carenza di ferro funzionale può essere dovuta a:

    • aumento improvviso dell’eritropoiesi iperstimolata da trattamento con agenti stimolanti l’eritropoietina (ESA) oppure dopo intensa emorragia acuta o dopo donazione di sangue (14). Questi pazienti presentano livelli di ferritina normali o addirittura elevati, ma ridotti livelli di sideremia (8-11).
    • Un tipo di carenza di ferro funzionale, nota anche come “sequestro del ferro o sideropenia latente”, caratterizzata da normali o bassi livelli di sideremia e bassi livelli di transferrina satura. Può verificarsi nelle malattie croniche a causa dell’attivazione del sistema immunitario. L’infiammazione blocca non solo l’assorbimento del ferro da parte dell’intestino ma soprattutto il rilascio del ferro dalle riserve ed il trasporto (14). Questo stato è conosciuto anche come anemia da malattia cronica o anemia da infiammazione. [10]

DIAGNOSI

A) Clinica: poiché il ferro è un componente funzionale non solo dell’emoglobina ma anche di un gran numero di enzimi importanti per tutte le principali vie metaboliche, la diminuita disponibilità di ferro riduce il metabolismo energetico in generale con astenia, anoressia, facile irritabilità e dispnea dopo lievi sforzi.  Si evidenziano inoltre disfagia, stomatiti,  ragadi agli angoli della bocca, ai capezzoli, anali.

B) Esami di laboratorio:

  • Globuli rossi (v.n. 4-5.400.000/mm3): l’eritropoiesi è praticamente immutata nel 1° trimestre mentre viene incrementata nel 2° e 3° trimestre. In caso di anemia sideropenica si osserva diminuzione del numero dei globuli rossi, ipocromia e microcitosi.

  • Hb <10 gr/dl (v.n. 12-16 gr/dl): l’emoglobina è una metallo-proteina a struttura quaternaria costituita da due coppie di catene polipetidiche che possono essere di cinque tipi: alfa, beta, gamma, delta ed epsilon. In condizioni di normalità l’emglobina è costituita da una coppia di catene α e una coppia di catene β. E’ sintetizzata nel midollo osseo, simultaneamente alla sintesi degli eritrociti immaturi, a partire da due componenti: l’eme con atomi di ferro e una proteina a forma di doppia catena (alfa e beta), la globina, alla cui formazione provvedono principalmente la Vit. B12 e l’acido folico. L’Hb è la componente principale dei globuli rossi. In un globulo rosso esistono circa 350 milioni di molecole di emoglobina, ciascuna delle quali in grado di trasportare quattro molecole di ossigeno. L’Hb Trasporta ossigeno dai polmoni ai vari tessuti corporei e rimuove la CO2 dai tessuti per trasportarla ai polmoni dove viene espulsa con la respirazione. Quasi sempre – ma non sempre – la concentrazione di Hb nel sangue è proporzionali alla conta dei globuli rossi e all’ematocrito (5,6).

Si ritiene anemica ogni gravida che abbia:

  • Hb <11,5 g/100 ml e ferritinemia <50 mg/L  nelle prime 16 settimane, 
  • Hb <10,9 g/100 ml tra la 17ª e 24ª settimana e ferritinemia <12 mg/L;
  • Hb <10,3 g/100 ml tra la 24ª e la 40ª settimana.

Valori di Hb superiori a quelli considerati normali possono essere causati da:

  • diarrea,
  • disidratazione
  • enfisema
  • policitemia
  • poliglobulia
  • shock
  • ustioni
  • trasfusioni ripetute

 

  • Ematocrito (HTC): misura la percentuale del volume ematico occupato dagli eritrociti (v.n. 38 – 52% per l’uomo, 36 – 46% per la donna); risulta diminuito (<32%) in caso di anemia;

  • MCV (Mean Corpuscolar Volume, volume corpuscolare medio): indica la grandezza dei globuli rossi in base alla quale si fa diagnosi di normocitemia, microcitemia e macrocitemia. Valori normali: 86-102 fl (1 femtolitro equivale a 0,000001 miliardesimi di litro)

  • MCHC  (Mean Cell Hemoglobin Concentration): la concentrazione media dell’emoglobina all’interno di un globulo rosso  (v.n. 32-36 gr/dl). importante perché ci dà un’indicazione del rapporto tra il volume del globulo rosso ed il suo contenuto in emoglobina.

  • Sideremia (tasso plasmatico di ferro legato alla transferrina): i valori normali oscillano da 50 a 170 µg/dl. Il ferro è essenziale per la vita essendo implicato nell’organismo in numerosissime reazioni biochimiche. Quando si complessa con la porfirina forma l’eme, un gruppo prostetico che entra a far parte di numerose proteine, dalla emoglobina ai citocromi. Ciascuno dei 4 gruppi eme contenuti nell’emoglobina contiene un atomo di ferro. Ogni atomo di ferro può legare una molecola di ossigeno, perciò una molecola di emoglobina può trasportare sino a 4 molecole di ossigeno. L’emoglobina si trova all’interno dei globuli rossi. I citocromi risultano invece fondamentali per le reazioni di ossido-riduzione intracitoplasmatici (7,8).

  • Ferritinemia:  proteina che si trova in associazione con il ferro in tutti i tessuti ma particolarmente nel fegato, milza, midollo osseo e muscoli scheletrici. Il ferro associato alla ferritina, in caso di necessità,  è facilmente mobilizzabile a differenza del ferro legato all’emosiderina.  Ferritinemia <10 ng/ml indica con certezza un’anemia sideropenica e pone una diagnosi differenziale con anemia da altre cause.
  • Transferrina: la transferrina (Tf) è una proteina plasmatica che trasporta il ferro nel torrente circolatorio. Sintetizzata dal fegato e dal sistema monocitico-macrofagico, la transferrina è in grado di legare in modo molto stabile, ma reversibile, il ferro assorbito a livello intestinale e quello proveniente dalla  degradazioine dei globuli rossi, veicolandolo alle sedi di utilizzo (in particolare al midollo osseo) e di deposito (in particolare al fegato). La transferrina può legare a sè due atomi di ferro Fe3+ a livello di due diversi siti molecolari; quando questa proteina vettrice è libera da tali legami viene chiamata transferrina insatura o apotransferrina, mentre quando lega gli atomi dei metallo si parla di transferrina satura. Dal punto di vista strutturale, la transferrina è una glicoproteina formata da una catena polipeptidica di 679 aminoacidi, con peso molecolare di circa 80 KD ed emivita di circa 8 giorni. I valori normali di transferrinemia variano da 240 a 360 µg/ml. Sebbene il ferro associato alla transferrina sia meno dello 0,1% del ferro corporeo totale, questa percentuale rappresenta la frazione dinamicamente più importante, caratterizzata da un’alta velocità di turnover (25 mg/24 h).
  •  TIBC: si definisce capacità totale di legare il ferro o TIBC (Total Iron Binding Capacity) la capacità delle proteine plasmatiche di legare il ferro. Dal momento che la transferrina è la principale proteina con capacità legante per il metallo, i valori di TIBC possono essere stabiliti per determinare i livelli plasmatici di transferrina in maniera meno costosa rispetto alla determinazione diretta. I valori normali di TIBC variano tra i 240 ed i 450 μg/dL (o 43.0-80.6 μmol/L)
  • Elettroforesi dell’emoglobina: L’emoglobina nell’ adulto è di tipo HbA: 96% è α2β2, l’HbA2 α2δ2 è il 3% e l’HbF α2γ2 1%.
  • Concentrazione plasmatica di vitamina B12 (v.n. 200-900 pg/ml) e folato (v.n. 2.5-20 ng/ml)
  • Ricerca di sangue occulto nelle feci.

Etiologia dell’anemia sideropenica: 

  1. emodiluizione fisiologica: nel corso della gravidanza, per far fronte alle aumentate esigenze metaboliche della gravida e del feto, il volume del plasma materno cresce progressivamente fino al 40-60% mentre la massa eritrocitaria aumenta fino al 20%. L’emodiluizione si verifica maggiormente fra la 6e la 24a settimana di gravidanza ed è proporzionale al peso fetale.  
  2. aumentata richiesta metabolica: alle esigenze metaboliche della gravida si sommano le richieste fetali.
  3. aumentato fabbisogno di sostanze non sempre coperto dalla dieta
  4. Gravidanza gemellare e plurima
  5. Gravidanza a distanza di meno di 2 anni dalla precedente
  6. Gravida Teen-ager
  7. Fibromatosi uterina 
  8. Placenta previa
  9. Tiroidite
  10. Ipotiroidismo.

Al depauperamento delle riserve materne in gravidanza contribuiscono:

  • 350-400 mg di Fe che passano nei depositi fetali,
  • 150 mg che si accumulano nella placenta,
  • 175 mg che vanno perduti con la normale emorragia da parto
  • il di ferro impiegati per l’eritropoiesi  affinché la quota emoglobinica resti in proporzione costante con la massa plasmatica che in gravidanza aumenta.
  • 350-400 mg di Fe presenti nel feto a termine provengono dai depositi materni, dopo rapido attraversamento placentare legati a proteine, con un meccanismo di trasporto attivo simile a quello dell’assorbimento intestinale; infatti la sideremia fetale si mantiene elevata anche in caso di grave sideropenia materna.  Il passaggio materno-fetale é massimo nel terzo trimestre di gravidanza quanto più rapido é lo sviluppo fetale.

Siccome le esigenze del feto vengono soddisfatte da un rifornimento preferenziale anche se la madre é fortemente iposideremica, ogni carenza dei depositi di ferro si ripercuote sulla sintesi emoglobinica materna, che perciò in gravidanza risulta quasi sempre più o meno compromessa. 

La paziente anemica é molto più sensibile alle complicazioni e il feto é maggiormente esposto all’ipossia perché il sangue materno ha un minor potere di trasporto dell’ossigeno. Inoltre, nonostante che la placenta della gestante anemica tenda all’ipertrofia compensatoria, i neonati presentano spesso un basso punteggio Apgar. Infine aumenta il rischio di parto pre-termine (1).

Tab. 1 -  UTILIZZAZIONE DEL  FERRO MATERNO IN GRAVIDANZA
Depositi fetali 350-400 mg
Placenta 150 mg
Normale emorragia da parto 175 mg
Espansione della massa eritrocitaria 500 mg 

 

 COMPLICAZIONI: L’anemia gestazionale è generalmente di lieve entità (“anemia fisiologica”) e non influisce sul buon andamento della gravidanza. Tuttavia, soprattutto in caso di grave anemia non trattata, possono presentarsi:

  • costante affaticamento ed affanno, che compaiono anche senza sforzo. 
  • Nei casi più gravi, l’anemia può causare ipossiemia fetale.
  • Pallore, tachicardia ed ipotensione arteriosa
  • IUGR,
  • Neonato ”small for date”
  • Aumentata incidenza di anemia sideropenica nei primi anni di vita del bambino
  • Anomalie fetali della colonna vertebrale
  • Difetti di crescita del tubo neurale fetale
  • Aumentato rischio di parto pre-termine 
  • aumentato rischio di infezioni materne post-partum
  • Depressione post-partum, “Baby blu syndrome”

TERAPIA:  la gravidanza viene a trovarsi in uno stato di aumentato fabbisogno di ferro che non può essere compensato, specialmente nella IIª metà della gestazione se non ricorrendo a supplemento di ferro in prodotti farmacologici.  La maggior parte degli AA. ritiene utile la somministrazione di integratori contenenti ferro a scopo terapeutico e  preventivo. Secondo alcuni AA. invece non é necessario somministrare ferro in gravidanza, basta una dieta ricca ed equilibrata; infatti é l’organismo stesso della donna a incrementare progressivamente l’assorbimento del ferro alimentare in modo che sia sufficiente a incrementare le maggiori necessità della gestante. Infatti l’assorbimento intestinale del ferro aumenta di 5 volte al 6° mese e 9 volte al 9° mese. Inoltre la somministrazione di ferro presenta numerose limitazioni. Tra queste ultime  sono da segnalare l’insorgenza di intolleranza gastrointestinale e  ridotto  assorbimento. La somministrazione di ferro per via endovenosa è indicata in quelle pazienti che non tollerano le quantità previste dalla terapia orale o quando i preparati orali risultano inefficaci.

Il fabbisogno giornaliero di ferro raccomandato (RDA) dal Food and Nutrition Board of the National Research Council (1989) e i valori giornalieri raccomandati di ferro (LARN) dalla S.I.N.U.  – Società Italiana di Nutrizione  Umana –  (1996), sono di 30 mg di ferro elementare/die per le donne in gravidanza e di 15 mg/die per le donne in allattamento (9,10). L’obiettivo è raggiungere nuovamente la condizione di normalità, ovvero i 12 grammi di emoglobina/dl, e di ripristinare i depositi di ferro dell’organismo (300 milligrammi  circa nelle donne e 1 gr nei maschi). La validità della terapia è monitorata con il dosaggio dell’emoglobina, della  ferritinemia e la transferrina satura: un livello di ferritina di circa 40 ng/ml è indice di ripristino dei depositi dell’organismo.

INTEGRATORI CONTENENTI FERRO: la terapia prevede la somministrazione di ferro per via orale e, nei casi più gravi, per via endovenosa; la somministrazione intramuscolare è stata abbandonata.

Un integratore che contiene 100 mg di solfato ferroso (Ferrograd® cpr 105 mg, Ferrograd C® cpr 525 + 500 mg), il supplemento di ferro più comunemente utilizzato, darà circa 20 mg di ferro elementare mentre da  100 mg di fumarato ferroso si ricavano circa 35 mg di ferro elementare e da 100 mg di gluconato ferroso (Ferritin OTI® cps 62.5 mg, Ferro gluconato EG® cpr efferv. 80 mg, Ferro Complex®   bustine granulare efferv. 80 mg) si ricavano circa 11 mg di ferro elementare.

Ferro Tre flac. os 10 ml/2 gr: ogni contenitore monodose  contiene ferro acetil transferrina in soluzione idroglicerica (corrispondente a 40 mg di Fe+++)      

Combifer cpr: integratore alimentare contenente 30 mg di ferro pirofosfato emulsionato, 100 mg lattoferrina, 60 mg vit C, 400 mcg ac. folico, 2.5 mcg vit B12.

Elleffe 100 plus cpr (lattofferina + ac. folico + iodio + vitamina C). La lattoferrina appartiene alla famiglia delle transferrine e possiede una massa molecolare di 80 KDa, con due siti di legame per lo ione ferrico (Fe+++), similmente alla stessa transferrina.  Si trova soprattutto nel latte, ma è presente in molte secrezioni mucose come le lacrime e la saliva.  Possiede un’azione di trasporto del ferro ed  un’attività antimicrobica  correlata alla sua affinità per il Fe+++ (quindi la sua elevata capacità di competere allo stato libero con i microrganismi ferro-dipendenti), e ad una azione litica diretta sulla membrana esterna dei batteri Gram negativi.

Vitaferrina cpr (lattoferrina 100 mg + Ferro 30 mg + Vitamina C 240 mg)

Vitamina B12 (Cianocobolamina): vitamina del gruppo B coinvolta nel metabolismo del ferro e della sintesi dei globuli rossiTale Vitamina non può essere sintetizzata dall’organismo umano e deve essere necessariamente introdotta con la dieta dagli alimenti di origine animale o da idonei supplementi.

  • Epargriseovit fl im/ev (cianocobalamina 1250 mcg; acido folico 0,35 mg; nicotinamide 6 mg; acido ascorbico 75 mg).
  • Eparmefolin fl im/ev (Cianocobalamina  2 mg; Calcio folinato 0,9 mg). 
  • Benexol B12  5.000 fl im:  Tiamina (vitamina B1) 38 mg, piridossina cloridrato (Vit. B6) 300 mg, idroxocobalamina (Vit. B12) 5000 µg 
  • Benexol B12 fl im vitamina B1 38 mg, piridossina cloridrato (Vit. B6) 200 mg, idroxocobalamina (Vit. B12) 1000 µg
  • Benexol B12 cpr: tiamina cloridrato (Vit. B1) 250 mg, piridossina cloridrato (Vit. B6) 250 mg, cianocobalamina (Vit. B12) 500 µg.
ACIDO FOLICO:
  • Folidex cpr 400 μg
  • Fertifol cpr 400 μg

I farmaci devono essere somministrati a digiuno. L’assorbimento intestinale avviene principalmente nel tratto prossimale dell’ileo. Per impedire che il ferro venga rilasciato nel primo tratto del tubo digerente, il ferro viene  inglobato in resine porose ed inerti che permettono il rilascio del ferro dopo circa 60 minuti dall’assunzione  in modo che il ferro venga liberato e reso disponibile dopo aver superato il tratto duodenale.   

Alimenti ricchi di ferro:

  • fegato di maiale (Fe+++ 18 mg/100 gr)
  • fegato di manzo (Fe+++ 8,8 mg/100 gr)
  • ceci (Fe+++ 6,7 mg/100 gr)
  • Gamberetti (Fe+++ 5 mg/100 gr)
  • fagioli borlotti (Fe+++ 5 mg/100 gr)
  • Alici (Fe+++ 3,25 mg/100 gr)
  • carne di manzo (Fe+++ 2,5 mg/100 gr)
  • Lenticchie (Fe+++ 3.5 mg/100 gr)
  • Fagioli rossi (Fe+++ 2.5 mg/100 gr)
  • sardine (Fe+++ 1,80 mg/100 gr)
  • uova (Fe+++ 1,75 mg/100 gr)
  • pollo (Fe+++  0,4 mg/100 gr)
  • Alghe (Fe+++ 3.5 mg/100 gr): hanno la prerogativa di fornire un bassissimo apporto calorico: 20-60 KCal/100 gr. Inoltre sono ricche di potassio e oltre 60 minerali, proteine ad alta biodisponibilità, fibre, antiossidanti ed antinfiammatori, basso contenuto di grassi (quasi tutti insaturi).
  • L’alga Atlantic Dulse/Dillisk (Palmaria palmata) è nota per il gusto piccante e per il suo contenuto di Xilano, un carboidrato complesso che non viene digerito dallo stomaco umano. Per questo, transitando dal tratto gastro-intestinale, aiuta ad assorbire le tossine dale pareti intestinali, depura l’organismo, combatte la stipsi, la micosi vaginale ricorrente e le dermatiti. Il suo contenuto in ferro altamente biodisponibile, la rende idonea in casi di carenza di questo minerale, soprattutto per le donne in gravidanza e per le persone vegane e vegetariane.  
  • ALGA ATLANTIC NORI (Porphyra umbilicalis): alga di color porpora conosciuta nella tradizione Irlandese come ingrediente nelle zuppe di pesce (seafood chowder) e nel pane (laver bread), è un’alga di gradevole sapore, tanto sottile e delicata da sciogliersi in bocca, adatta per coloro che si accostano per la prima volta al mondo delle alghe. Può essere utilizzata tal quale per arricchire sughi e zuppe oppure, dopo un ammollo, saltata o scottata in acqua come contorno da abbinare a verdure o piatti di pesce. E’ la corrispondente atlantica della Giapponese Nori, nota per essere l’ingrediente chiave del Sushi. E’ un’alga ricca di antiossidanti (octo- ed eicosanoidi) e particolarmente ricca di vitamina B12 e ferro, quindi indicata per prevenire l’anemia anche durante la gravidanza.

Alga Carragheen (chondrus crispus):  Viene utilizzata soprattutto per le sue proprietà addensanti per legare zuppe, stufati, salse.

Alga spirulina:  (ulva spiralis) è l’alga più conosciuta in Italia, comunemente venduta in erboristeria, di colore verde-azzurro, si presenta sotto forma di piccole spirali.

Le alghe possono essere bollite in acqua, scolate e condite con olio di oliva (o burro fuso) e succo di limone oppure cotte con le patate nel latte e il tutto poi passato al setaccio e servito caldissimo, con una spruzzata di limone  oppure grigliate alla brace e poi condite con una spruzzatina di aceto o limone.

Vi sono poi una miriade di ricette per cui si rinvia alle rubriche specializzate; solo per curiosità ne proponiamo 2 ricavate da “Cucinare le alghe” di Alice Savorelli – Terra Nuova edizioni:

  • Pasta e fagioli con alghe - Ingredienti: 300 gr di fagioli borlotti freschi sgranati, 200 g di pasta corta integrale, 100 ml di olio extravergine di oliva, 1 cipolla bianca pelata e tritata, 1 carota media pulita e tritata, 1 gambo di sedano pulito e tritato, 1 spicchio d’aglio pulito e tritato fine, 850-900 ml di acqua filtrata, 4-6 cucchiai di alga in strisce sottili o in fiocchi, pepe nero macinato fresco, 1 pizzico di sale marino integrale. – ricetta per 2/3 persone. Scaldare l’olio a fiamma vivace in una pentola dal fondo pesante. Aggiungere la cipolla, la carota, il sedano, l’aglio, il rosmarino ed il sale. Far appassire per qualche minuto, aggiungere acqua e portare ad ebollizione. Abbassare la fiamma, unire i fagioli e l’alga, coprire e cuocere a fuoco medio per 35-40 minuti. Spegnere il fuoco e togliere l’alga (da scolare e tenere da parte). Cuocere la pasta in abbondante acqua salata. Prelevare dalla pentola circa la metà dei fagioli e metterli da parte. Frullare bene il resto con un frullatore ad immersione. Riportare il passato a leggero bollore, versare all’interno la pasta al dente, i fagioli tenuti da parte, l’alga e cuocete per 3-4 minuti. Se necessario, si potrà allungare la minestra con un po’ di acqua di cottura della pasta.
  • Insalata di alga e tofu affumicato: Ingredienti: 1 panetto di tofu affumicato a dadini, una manciata di alghe, 100 gr germogli di soia, una manciata di olive, 100 gr di mais, lattuga, rucola o radicchio rosso, shoyu, aceto di mele/riso, olio. – ricetta per 2 persone. Mescolare insieme tutti gli ingredienti e condire a volontà.
  • Vongole (Fe+++  28 mg/100 gr)
  • Cozze (Fe+++  7 mg/100 mg), molluschi, crostacei
  • Corn-flakes all bran (Fe+++ 20 mg/100 gr)
  • cereali integrali, ricchi di fibre che favoriscono il normale svuotamento intestinale,
  • Liquirizia (Fe+++ 8 mg/100 gr)
  • prezzemolo
  • frutta secca
  • verdure a foglia verde
  • Formaggio Cheddar: formaggio di latte vaccino, a pasta dura,  di colore giallo intenso; la sua crosta è ricoperta di muffa, color grigio scuro. Il Cheddar giovane ha una consistenza cremosa ed un gusto dolce che diventa deciso, piacevolmente piccante nel formaggio stagionato.  Il nome deriva dal villaggio ìnglese di Cheddar nella contea di Somerset dove fu inizialmente prodotto.  E’ un alimento ricco di sodio, fosforo, potassio e vitamine del gruppo B. Però contiene  un’alta percentuale di grassi (33.4%) e fornisce ben 412 Kcal/100 gr.!
  • Semi di zucca
  • Pepe nero
  • Caffè tostato
  • Agrumi: utilissimi non tanto per il modesto contenuto di ferro ma soprattutto per l’alto contenuto di ac. ascorbico. La Vitamina C facilita l’assorbimento intestinale del ferro; per lo stesso motivo è opportuno limitare assunzione di tè, birra, gelati e caramelle (4,5).

Nella carne, nelle uova e nel pesce il ferro è presente in una forma chimica più facilmente utilizzabile dal nostro organismo. Ne viene assimilato circa il 25% di quello assunto. La percentuale di assimilazione del ferro di provenienza vegetale è più bassa (10% circa) e variabile. L’assorbimento del ferro aumenta nelle persone con anemie sideropenica, nelle gravide a termine e se viene accompagnato da alimenti ricchi di vitamina C. Accanto al ferro, elemento chimico indispensabile per la sintesi dell’emoglobina e quindi per la produzione dei globuli rossi, un altro micronutriente coinvolto nel processo di emopoiesi è l’acido folico, o vitamina B9.

4-5 grammi è la quantità di ferro presente nel corpo umano.
La perdita giornaliera normale è di 1 mg di ferro con la desquamazione cutanea, le urine, le feci.
La perdita di sangue con la mestruazione è di 40-60 ml equivalente a 20-30 mg di ferro.
Occorre assorbire ogni giorno 1.5-2 mg di ferro.  Occorre introdurre con la dieta 20 mg di ferro perchè l’assorbimento intestinale è del 10% e possiede un meccanismo di autoregolazione per cui non è possibile forzare il blocco intestinale se non impiegando dosi di ferro ben al di sopra di quelle abituali.
Al momento del parto la paziente ha ceduto circa 800 mg di ferro:
  • 400 mg al bambino
  • 150 mg alla placenta ed all’utero
  • 250 mg durante il parto
Il fabbisogno maggiore in gravidanza si concentra nel II° trimestre.
E’ importante l’emocromo di controllo di base all’inizio della gravidanza che vale come punto di riferimento.

Queste pagine fanno parte del sito www.fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con link al sito www.fertilitycenter.it.

Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Enzo Volpicelli

 

References:

  1. Schwartz WJ 3rdThurnau GR: “Iron deficiency anemia in pregnancy”Clin Obstet Gynecol. 1995 Sep;38(3):443-54.
  2. Breymann C.: “Iron deficiency and anaemia in pregnancy: modern aspects of diagnosis and Therapy”. Blood Cells, Molecules, and Diseases. 29(3) Nov/Dec 2002: 506–516
  3. Autori vari: “Emopatie in gravidanza”. XXX Congresso Nazionale AOGOI – Maratea- 1989
  4. Albsoul-Younes AM, Al-Ramahi RJ, Al-Safi SA.Saudi: “Frequency of anemia in pregnancy in Northern Jordan”. Med J. 2004 Oct; 25(10):1525-7. 
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Gravidanza

Cromosomopatie fetali

Le anomalie cromosomiche possono essere classificate come numeriche o strutturali. Un cromosoma soprannumerario risultante da mancato distacco mitotico genera una trisomia come la sindrome di Down; un cromosoma mancante, con tutta probabilità risultante da un evento simile, può produrre una monosomia quale la sindrome di Turner. Le più comuni anomalie cromosomiche numeriche sono la trisomia 21 (S. di Down), la trisomia 18 (S. di Edwards), la trisomia 13 (S. di Patau), la S. di Klinefelter, la S. di Turner, la S. dell’X fragile.  Le anomalie strutturali comprendono  traslocazioni, inversioni, delezioni, e duplicazioni.

Frequenza: 1/800 neonati per la sindrome di Down; la trisomia 18  presenta una frequenza di  1/6.000 neonati,  mentre la trisomia 13  presenta una frequenza di 1/10.000. La s. di Turner ha una frequenza di 1/2.000 neonati di sesso femminile; ma la maggior parte dei feti Turner e  trisomia 13  vanno incontro a morte fetale o aborto spontaneo. La Fra-X  interessa 1/4.000 neonati maschi.

Sindrome di Down: genotipicamente è caratterizzata da una trisomia del cromosoma 21. Il cromosoma soprannumerario è dovuto ad una mancata disgiunzione meiotica dei gameti materni  (90%) o paterni (10%) o ad una traslocazione robertsoniana per cui un braccio del cromosoma 21 si lega ad un altro cromosoma (in genere il cromosoma 14). I portatori di traslocazioni robertsoniane presentano un fenotipo normale ma alta probabilità di generare figli Down. Un terzo meccanismo patogenetico della trisomia 21 è dato dalla mancata disgiunzione mitotica o, ancora più raramente, dalla duplicazione di un segmento del cromosoma 21 nelle fasi embrionali precocissime dopo la formazione dello zigote. In quest’ultimo caso avremo mosaicismi molto vari e conseguentemente malformazioni morfo-strutturali la cui gravità  è direttamente  correlata al numero delle cellule con alterazioni cromosomiche. Anche le aspettative di vita e le possibilità di  inserimento nella vita sociali sono correlate alla gravità della patologia: trisomia omogenea in cui tutte le cellule dell’organismo presentano trisomia 21 oppure trisomia 21 mosaiciforme in cui solo una parte delle cellule presenta la trisomia 21  (4-10).

Fenotipicamente le persone affette da S. Down presentano bassa statura, collo grosso e tozzo, macroglossia (1), ipotonia, plica palmare  unica (invece di tre) trasversale  (“mano di  scimmia”); macchia cutanea a margini piuttosto netti sulla parte bassa della schiena (“macchia mongolica”), cardiopatie congenite,  ipotiroidismo (2),  presenza di epicanto (mongolismo), amiloidosi Alzheimer-simile che diventa evidente dopo i 40 anni di vita. Il QI in media è più basso del 50% rispetto ai coetanei non-Down ma. ben seguiti, questi ragazzi riescono a raggiungere notevoli gradi di professionalità  in lavori di precisione e nelle applicazioni artistiche (3).

Sindrome di Edwards, (trisomia 18): nel cromosoma 18 sono presenti 3 cromosomi. Il cromosoma soprannumerario deriva da una mancata disgiunzione meiotica o da traslocazione robertsoniana. Apparentemente sembra preferire il sesso femminile  ma in realtà ciò è dovuto ad una maggiore frequenza di morte fetale ed aborto spontaneo nei feti di sesso maschile.   Il neonato affetto da trisomia 18 presenta una caratteristica protuberanza occipitale che conferisce al cranio un aspetto ellissoidale con maggior asse antero-posteriore (segno ecografico del cranio a limone), onfalocele, taglio corto delle palpebre,  micrognazia,  impianto basso dei padiglioni auricolari, pugno serrato (segno del  “clenched fist” o clenched hand), sovrapposizione (overlapping)  del 2° dito sul 3° dito e del  5° dito sul 4° (segno “delle corna”), unghie piccole, pollici ipoplasici, sterno corto, piede equino con dorsiflessione dell’alluce, aumento della plica nucale.  Più del 90% dei bambini con trisomia 18 presenta malformazioni cardiache.

La trisomia 13 (sindrome di Patau) causata da mancata disgiunzione meiotica ovocitaria;  nel 20% dei casi, la trisomia 13 si associa alla traslocazione Robertsoniana nella quale il cromosoma soprannumerario 13 è attaccato a un altro cromosoma acrocentrico (cromosoma 13, 14, 15, 21 o 22). La trisomia 13 con mosaicismo (in cui sono presenti sia cellule trisomiche che normali) è stata descritta in alcuni pazienti con un quadro clinico che varia dal fenotipo normale a quello della trisomia 13 classica, in rapporto al numero delle cellule trisomiche presenti nei tessuti. La trisomia 13 è gravata da un altissimo tasso (95%) di mortalità fetale e aborto spontaneo. Le aspettative di vita dei pochi neonati sono molte scarse; la maggior parte dei neonati muore entro i primi tre mesi di vita a causa delle gravi anomalie cardiache e del SNC. Altre malformazioni possono essere labioschisi, palatoschisi, polidattilia, anoftalmia, criptofalmia, ciclopia, piede equino.

La sindrome di Turner è caratterizzata da cariotipo 45/x0 (manca un cromosoma x) ma spesso sono presenti forme varie di mosaicismo.  I soggetti Turner presentano un quadro clinico polimorfo anche in relazione alle diverse forme di mosaicismo del cariotipo. In genere si distinguono per la bassa statura (altezza media: 1,45 m), ritardi nel processo di ossificazione. gabbia toracica  piatta (torace “a scudo”),  anomalie renali e restringimento aortico.

La sindrome di Klinefelter: patologia dovuta ad alterazione numerica dei cromosoma X  per cui l’80% di individui con Klinefelter hanno un cariotipo 47,XXY, mentre nel rimanente 20% si osservano aneuploidie più gravi (es. 49,XXXXY), mosaicismi tipo 47,XXY/46,XY e anomalie strutturali del cromosoma X (11,12).

Il fenotipo Klinefelter è caratterizzato da testicoli piccoli, alta statura e ridotto sviluppo del linguaggio con QI nei limiti. La maggior parte dei maschi Klinefelter sono azoospermici, e infatti la biopsia testicolare rivela un’assenza di cellule germinali, ipertrofia delle cellule di Leydig e una marcata fibrosi dei tubuli seminiferi (13-16).

 Sindrome dell’X fragile: è dovuta all’alterazione (mutazione) del gene FMR1 situato sul cromosoma X. Il nome “X-Fragile” deriva dal fatto che la mutazione del DNA  provoca una modificazione della struttura del cromosoma X che visto al microscopio presenta una “strozzatura” nella regione terminale del cromosoma X (q27.3), dove è situato il gene FMR1.  A livello del gene FMR1 si ritrova una patologica espansione di una sequenza ripetuta di tre basi nucleotidiche (Citosina Guanina Guanina : tripletta CGG).  Tale alterazione è trasmessa da una madre portatrice.  La Sindrome dell’X Fragile  colpisce molto più frequentemente i maschi rispetto alle femmine: infatti queste ultime possedendo 2 cromosomi X hanno anche una copia  del gene che può funzionare correttamente. Lo sviluppo mentale delle persone affette da Fra-X è molto vario. Alcune mostrano capacità cognitive quasi normali, altre un lieve ritardo mentale, altre ancora un ritardo mentale più grave. Molte persone affette da Fra-X hanno tratti somatici tipici: viso stretto e allungato con fronte e mandibola prominenti, orecchie più grandi e più basse della media e, nei maschi, ingrossamento dei testicoli (macrorchidismo). Le persone affette da Fra-X possono presentare anche altri sintomi, come l’iperestensibilità delle articolazioni, il piede piatto e il prolasso della valvola mitralica.

Fattori di rischio:

  • Il rischio fetale per trisomia 18 e 13 aumenta con l’età materna e diminuisce con l’avanzare dell’epoca gestazionale.
  • La percentuale di morte fetale per trisomia 13 e 18 tra la 12a e 40a settimana è di circa l’80%
  •  La sindrome di Turner non è correlata all’età materna. La percentuale di morte fetale tra la 12a e le 40a w è di circa l’80%. La prevalenza è di circa 1 su 1500 casi a 12 settimane e di 1/4.000 a 40 w.
  • La triploidia non è correlata all’età materna. La prevalenza a 12 settimane è di circa 1/2000 ma questa anomalia è altamente letale, conduce a aborto spontaneomorte fetale o immediatamente post-natale e viene raramente osservata in neonati.

 

 

Il rischio per trisomia 21  (S. di Down) aumenta con l’età materna ma, poichè il numero di donne in gravidanza nelle fasce di età più giovani è molto più alto, la maggioranza di feti con trisomia 21 viene riscontrata in donne <35 anni.

  • Negli anni ‘70 e ’80 lo screening per trisomia 21 era basato sull’età materna. Amniocentesi o villocentesi venivano consigliate a donne di età  ≥35 anni.
  • Circa il 5% delle donne in gravidanza ha un’età >35 anni
  • Nella maggioranza dei paesi occidentali, negli ultimi 30 anni, si è osservato un aumento nell’età delle donne in gravidanza ed attualmente in circa il 20% delle gravidanze, che racchiude il 50% dei feti affetti da trisomia 21, l’età materna è ≥35 anni.

 

Gravidanza

Parto pre-termine

Parto pre-termine: parto che avviene in un periodo di tempo compreso fra il 180° ed il 266° giorno dall’inizio dell’ultima mestruazione e cioè dal 1° giorno della 29a al 7° giorno della 36a settimana di amenorrea (OMS).  Il parto pretermine rappresenta la causa  più importante di mortalità e/o morbilità perinatale in quanto è la causa diretta o indiretta di circa la metà delle morti neonatali; il 50% dei bambini nati prima della 25a w presentano gravi deficit neuromotori (20).

FREQUENZA: L’incidenza del parto pretermine  oscilla intorno al 6% in Italia,  all’8% in Europa e al 13% negli USA. Si è osservato un ritmo circadiano dell’insorgenza della contrazioni uterine sia per il parto pretermine che per il travaglio di parto che aumentano nettamente nelle ore notturne (ore 23.00-8.00) (61).

 

COMPLICANZE DEL PARTO PRETERMINE:

  1. mortalità neonatale: nel gruppo di nati prima della 22ª  w  la mortalità è del 99%; alla 22-23w la mortalità è del 50-90%; alla 25-27a w  la mortalità è del 20-50%; fra la 28ª e 33a  settimana di gestazione la mortalità è <20%.
  2. IUGR: Considerando il peso alla nascita si distinguono:
  • Neonati LBW (Low Birth Weight), il cui peso alla nascita è compreso tra 1500 e 2500 gr.
  • Neonati VLBW (Very Low Birth Weight) il cui peso alla nascita è < 1500 gr
  • Neonati ELBW (Extremely Low Birth Weight) il cui peso alla nascita è < 1000 gr

Considerando invece il peso alla nascita in rapporto all’età gestazionale si parla di:

  • Neonati AGA (Appropriate for Gestational Age) il cui peso è appropriato all’età gestazionale compreso tra il 10° e il 90° percentile
  • Neonati SGA (Small for Gestational Age) il cui peso è basso per l’età e inferiore al 10° percentile
  • Neonati LGA (Large for Gestational Age) con peso maggiore al 90° percentile

Il neonato pretermine, specialmente se di peso <1.000 gr,  può inoltre andare incontro a:

  • RDS (Sindrome da Distress Respiratorio) o Sindrome da membrane ialine
  • ipotermia perchè il controllo della temperatura non è ancora ben sviluppato.
  • infezioni: i neonati pretermine sono maggiormente  a rischio di infezioni per incompletezza del sistema immunitario.
  • anemia: l’eritropoiesi non è ancora “a regime”
  • bradicardia e conseguente rischio di apnee e desaturazione. Le apnee possono anche essere legate alla pervietà del dotto di Botallo
  • retinopatia del prematuro (ROP)
  • accentuato ittero neonatale
  • elevato rischio di emorragia intraventricolare o leucomalacia intraventricolare.
  • problemi nutrizionali: la suzione e la respirazione non sono coordinate e quindi il pretermine viene alimentato via endovenosa e successivamente tramite sondino orogastrico (gavage).
  • problemi neurologici: ritardi nello sviluppo, difficoltà di apprendimento
  • rischio di enterocolite necrotizzante

FATTORI DI RISCHIO DEL PARTO PRE-TERMINE:

a)     materni: razza nera, primiparità e multiparità, peso pre-gravidico <50 Kg, anemia (Hb <10 gr/dl), gravi malattie sistematiche, disfunzioni endocrine (tiroidee, paratiroidee, corticosurrenaliche, diabete mellito),  traumi, condizioni socio-economiche depresse (43,44), età <17  e >40 anni, anamnesi positiva per minaccia di aborto (41), anamnesi positiva di parto pretermine  e aborto spontaneo, infezioni genitali (42),  ipertensione arteriosa essenziale, ipertensione arteriosa indotta dalla gravidanza,  fumo (37-39), igiene particolarmente carente, lavori pesanti,  tossicomanie, rapporti sessuali violenti, orgasmo.

b)    feto-placentari: anomalie genetiche, malformazioni fetali, FIVET, gravidanza gemellare  (40) distacco di placenta, placenta previa, rottura prematura delle membrane (45).

c)     uterini: sovradistensione (gemellarità, polidramnios), oligoamnios, malformazioni uterine, infezioni, corpi estranei (IUD ritenuti), incompetenza cervicalefibromatosi uterina.

ETIOPATOGENESI DEL PARTO PRE-TERMINE: riconosce cause locali e cause generali.

Cause locali:

1) Infiammazione e infezioni locali:  infezioni del liquido amniotico, infezioni fetali da trasmissione materna per via transplacentare, corionamnioniti specialmente alla giunzione deciduo-coriale metabolicamente molto attiva. L’infezione produce accumulo di leuchine e iperproduzione di prostaglandine che inducono l’insorgenza del travaglio di parto. Le infezioni e le flogosi spesso sono presenti pur in assenza di segni clinici come febbre, leucocitosi ed aumento della VES.

2)    Incompetenza uterina ad adattarsi all’aumento di volume della gravidanza o per eccessivo sviluppo fetale e/o degli annessi o per un difetto proprio dell’utero e/o del  canale cervicale. La prima evenienza si può osservare nelle gestanti diabetiche, nell’idrocefalo, nell’ascite, nel polidramnios.  Le alterazioni strutturali limitanti il volume dell’utero sono rappresentate da ipoplasia uterina, utero arcuato, subsetto, fibromatosi diffusa o presenza di noduli intramurali, precedenti interventi isterotomici, conizzazione, tracheloplastica.

3)    Rottura prematura delle membrane, PROM: La rottura prematura delle membrane, che di solito segna il punto di non ritorno, trova la sua genesi in un alterato equilibrio delle proteasi e antiproteasi ed in attivazione delle prostaglandine. E’ nota la riduzione progressiva del collageno nelle membrane amnio-coriali durante la gravidanza; Tale riduzione si accelera e le membrane si rompono quando le proteasi, anche batteriche, prevalgono sulle antiproteasi, il cui compito è di rimodellare e riparare. L’attivazione delle proteasi è facilitato nelle flogosi dell’amnios e nelle vaginosi batteriche.  Una depressione immunitaria può indurre un aumento delle fosfolipasi, che è alla base della sintesi delle prostaglandine: queste ultime inducono il travaglio pretermine determinando la maturazione cervicale, le contrazioni uterine, la rottura delle membrane. Qualunque sia la causa che ha determinato la PROM, ad essa, nella maggior parte dei casi, segue nelle prime 48 ore lo scatenarsi del travaglio. Ciò si verificherebbe fondamentalmente per effetto meccanico di pressione della parte presentata sull’orificio uterino interno.

4)    Insufficienza placentare: tutte le condizioni siano esse materne (diabete) che locali capaci di determinare alterazioni strutturali e, quindi, funzionali della placenta sono causa di parto pre-termine. In queste pazienti l’equilibrio ormonale che permette alla gravidanza di arrivare fino a termine (CRH, Progesterone, HPL, Estrogeni, ecc.) è alterato per cui il travaglio comincia prima di 280 giorni di gestazione. Il CRH è prodotto, oltre che dall’ipotalamo, dai linfociti T e dalla placenta e le sue concentrazioni plasmatiche aumentano con il progredire delle settimane di gravidanza. Il CRH stimola il rilascio di ACTH e perciò stimola la secrezione di DHEA-S surrenalico precursore degli estrogeni prodotti dalla placenta e stimola la produzione di cortisolo fetale. In tal modo modula l’accrescimento fetale e la produzione di mediatori del travaglio di parto come le prostaglandine, le gap junctions e i recettori per l’ossitocina (6).  Un rapido aumento dei livelli circolanti di CRH si verifica al momento della comparsa del parto, suggerendo che, oltre alle sue funzioni metaboliche, CRH può agire come un trigger per parto (7,8). 

6) Distacco di placenta normoinserita, emorragia da placenta previa.

5)    Incompetenza cervicale: può essere congenita o secondaria a traumatismi del collo.

B) Cause Generali (materne):

1)    Malattie infettive acute: polmonite, tifo, pielite, toxoplasmosi possono essere causa di parto pretermine che sarebbe la diretta conseguenza di iperpiressia e della liberazione di tossine.  La percentuale di parti pretermine da siffatte cause è oggi, grazie agli antibiotici, notevolmente scarsa e si è attestata solo 4-5%.

2)    Malattie sistemiche: rientrano in questo capitolo le alterazioni cardiovascolari, renali, epatiche, del sistema emopoietico, e del ricambio in particolare degli idrati di carbonio.

  • Le cardiopatie, specie se scompensate agiscono per effetto della stasi venosa da cui deriva un’alterazione degli scambi gassosi dell’unità feto-placentare. A dette alterazioni sono legati fenomeni emorragici con conseguente liberazione di sostanze uterocinetiche.
  • Le epatopatie, possono determinare parto pretermine per la tossicosi generalizzata che ne deriva.
  • Le nefropatie sono responsabili del parto pretermine per l’ipertensione, che determina lesioni emorragiche placentari con conseguenti alterazioni funzionali.
  • L’anemia grave, determinerebbe alterazioni funzionali della placenta per anossia.
  • Il diabete oltre  a generare macrosomia fetale con conseguente iperdistensione uterina, determinano anche alterazioni placentari per l’acidosi diabetica. C’è comunque da ricordare che in tali casi è consigliabile indurre un parto pretermine per limitare gli effetti dannosi del diabete sul feto.
  • TBC 
  • lue.

3)    La gestosi ipertensiva: può determinare lesioni emorragiche placentari.

4)    Rifiuto della gestazione: con meccanismo non ancora ben chiarito, ma sicuramente di ordine neuro-endocrino, è responsabile di un discreto numero di parti prematuri.

5)    L’età materna: <20 anni e >40 anni. In queste p/ti è più frequente osservare disfunzioni dei  sistemi endocrini.

6)    Il tabagismo e l’alcool: Il tabacco, se usato in grandi quantità, può essere causa di parto prematuro ma è sicuramente causa di iposviluppo fetale, sembra per un meccanismo di vasospasmo.  Per l’alcoolismo è difficile fare un discorso causale in quanto spesso si accompagna ad altre alterazioni sistemiche che potrebbero essere causa di parto pretermine.

Talvolta si rende necessario ricorrere ad un parto prematuro per motivi medici nell’interesse materno o fetale o di entrambi come in caso di:

  1. IUGR
  2. Doppler Flussimetria Patologica
  3. Alterazioni CTG (Tracciato Cardiotocografico)
  4. Preeclampsia Severa
  5. Eclampsia, Ipertensione Gestazionale
  6. Diabete Gestazionale
  7. Corionamnionite

 

DIAGNOSTICA:

  • Contrazioni uterine>4 contrazioni regolari ogni 30 minuti della durata di almeno 30” riferite dalla paziente o registrate al cardiotografo:
  • rottura delle membrane
  • dilatazione del collo >2 cm 
  • USG:     mediante scansione ecografica transvaginale e a vescica vuota, si valuta, dalla 24settimana, la cervicometria ed in particolare la lunghezza del canale cervicale misurata dall’orificio uterino interno all’orificio uterino esterno e la dilatazione imbutiforme della porzione prossimale del canale cervicale (funneling).
  • presenza di fibronectina fetale nelle secrezioni vaginali.

          a) accorciamento del collo maggiore >80% (v.n. 15-25 mm); esame da effettuarsi preferibilmente con sonda transvaginale per l’elevata percentuale di  errori riscontrati con l’esame transaddominale (10-15). Una lunghezza della cervice ≤25 mm aumenta moderatamente la probabilità di parto pretermine (likelihood ratio con test positivo: +LR 3.84; intervallo di confidenza al 95%, IC: 3.12-4.71) ma una lunghezza conservata (>25 mm) non lo esclude (likelihood ratio con test negativo: -LR 0.85; IC: 0.82-0.89) (59)

            b) “funneling”:  La dilatazione cervicale inizia a livello dell’OUI che allargandosi permette l’invaginazione nel canale cervicale delle membrane e del liquido amniotico. Questa modificazione viene definita funneling (meno frequentemente wedging). In assenza di dilatazione l’OUI è normalmente piatto (aspetto a T), in presenza di funneling presenta aspetti diversi in relazione al grado di incompetenza cervicale, inizialmente ad Y, progredendo poi verso un aspetto a V nella fase intermedia ed a U nella fase finale (16-18,23). 

Cervicometria a 24 w

 

 

 

 


  • Perdite ematiche: in genere di scarsa entità che richiedono però una DD con placenta previa e distacco di placenta.
  • Fibronectina: fibronectina fetale, una glicoproteina presente  nel liquido amniotico e nel tessuto fra la decidua materna e le membrane amniocoriali con funzioni di collante. Un insulto meccanico, come le contrazioni uterine di un imminente inizio di travaglio, ne determina la liberazione e quindi una aumentata concentrazione nelle secrezioni cervico-vaginali, dove viene ricercata  con tampone vaginale e dosata. Anche a membrane integre il tasso di fibronectina sarebbe in grado di indicare quelle pazienti che sono fatalmente avviate al parto pretermine (24,25).
  • Dosaggio del progesterone salivare (test della saliva) – Nel 2009, il King’s College di Londra ha messo a punto un test per l’individuazione delle gestanti che hanno maggiori rischi di partorire prematuramente. Lo studio relativo al test è stato pubblicato, sempre nel 2009, sul British Journal of Obstetrics and Gynaecology. Il test in questione si basa sull’analisi della concentrazione di progesterone nella saliva delle gestanti; il progesterone viene prodotto in quantità notevoli dalla placenta e il suo scopo principale è quello di impedire le contrazioni uterine. Lo studio del King’s College ha messo in evidenza che le donne che entrano in travaglio prima che siano terminate le 34 settimane di gestazione, hanno bassi livelli di progesterone nella saliva. Gli studiosi ritengono che, grazie a questo test, poco costoso, poco invasivo e molto rapido, si potranno monitorare con maggiore attenzione le donne che risulteranno più a rischio aiutandole, eventualmente, con la somministrazione di ormoni.
  • CRF: neuropeptide a 41 aminoacidi prodotto dall’ipotalamo in seguito a stress e, in gravidanza, dalla placenta.   Aumenta donne con parto pretermine, on può essere utilizzato come marker di parto pretermine (7).

PROFILASSI e TERAPIA DEL PARTO PRE-TERMINE: La profilassi del parto pretermine è  l’obiettivo più importante essendo difficile ed incompleta  la terapia  della patologia atto . Considerato che esiste una elevata mortalità perinatale nei parti che si verificano prima delle 34-35 settimane di gestazione, è tassativo instaurare una idonea terapia in tutti i casi a rischio (21,22,33,34). Il principale target da centrare è quello di assicurare la maturazione polmonare e la capacità di sopravvivenza del neonato.

  1. prolungato riposo a letto: La durata e la rigorosità della permanenza a letto varia da caso a caso e dipende dalla gravità del rischio. Laddove questo sia molto elevato è necessario prescrivere il riposo almeno fino al concepimento della 35a settimana di gestazione. Molti  AA. contestano la reale efficacia di tale provvedimento.
  2. Indometacina: in  gravide a meno di 32 settimane di gestazione, l’indometacina può essere una scelta ragionevole basato sulla sua efficacia, facilità di somministrazione ed effetti collaterali minimi.
  3. Magnesio: La somministrazione concomitante di magnesio è utile sia per la neuroprotezione che per l’azione tocolitica.
  4. Nifedipina (Adalat®):  Calcio-antagonista, differisce da altri calcio antagonisti  per la sua particolare attività sulle cellule muscolari  lisce. Legandosi ai canali del Ca++ lenti della membrana cellulare, la nifedipina blocca l’afflusso transmembrana del catione all’interno della cellula. A 32-34 settimane la nifedipina può essere una ragionevole prima scelta, preferibile all’indometacina, facile da amministrare, e ha limitati effetti collaterali relativamente ai beta-mimetici. La nifedipina sembra essere il farmaco di prima scelta nel trattamento del parto pre-termine (30-31,62-65).
  5. Atosiban (Tractocile® fl  1 ml e 5 ml 7.5 mg/ml): antagonista recettoriale dell’ossitocina,  esercita una competizione recettoriale a livello dell’utero e della mammella impedendo all’ossitocina di ancorarsi ai suoi recettori e quindi esplicare la sua attività.  Posologia: una fiala da 1 ml (7.5 mg) come dose iniziale per bolo endovena lento (1 minuto) seguita da infusione endovenosa di 300 μg/min di atosiban in 500 cc di soluzione isotonica di NaCl:  (40 gocce/min = 120 ml/ora) per le prime tre ore seguita da infusione ev di 100 μg/min (15 gocce/min = 40 ml/ora) che dura circa 12 ore. Si possono iniettare fino a 4 flebo per ciclo e si possono ripetere fino a tre cicli di 4 flebo preceduti ognuno dalla somministrazione in bolo. Il suo utilizzo per 15 gg sembra privo di effetti collaterali  e comunque rispetto alla ritodrina è gravata da minori complicanze materne, a fronte però di un prezzo molto più elevato che lo vedrebbe indicato solo per le gravide con problemi cardiovascolari. L’effetto collaterale più comune riscontrato con Tractocile è la nausea (14%). Non sono stati segnalati effetti collaterali nei neonati. Tractocile non va usato nelle pazienti che potrebbero essere ipersensibili all’atosiban o a uno qualsiasi dei componenti additivi. Non va utilizzato nelle gravide <24 settimane e >33 settimane di amenorrea, con metrorragia, eclampsia, pre-eclampsia, PROM o in caso di alterazioni del BCF, morte fetale (26-29).
  6. Progestinici: secondo una recente e approfondita metanalisi (9) sarebbero in grado di far diminuire il rischio di parto pretermine (-22%) se utilizzati in donne con gravidanze singole, che hanno avuto un precedente parto pretermine; nessuna efficacia nelle gestazioni multiple (9). Gli studi pubblicati e riportati nella suddetta metanalisi prevedono l’uso im di  17-α-OH-progesterone caproato 1.000 mg/w (Hauth 1983), Provera cps os 20 mg/die (Hobel 1994),   17-α-OH-progesterone caproato im 250 mg/w (Berghella 2010), progesterone micronizzato in gel o capsule vaginali 100 mg/die (Cetingoz 2010 e Hassan 2011) dalla 16settimana fino a termine di gravidanza con intervalli di 1-4 settimane (19,35,46-58),
  7. Cerchiaggio cervicale: in caso di incontinenza cervicale con cervicometria <15 mm e pregresso parto pre-termine, il cerchiaggio va attuato ricorrendo alla tecnica di Shirodkar o McDonald fino alla 24w. Il cerchiaggio cervicale non è indicato in caso di cervicometria >25 mm. La tecnica di Wurm-Hefner va riservata a casi di emergenza del III° trimestre. Il cerchiaggio verrà rimosso pochi giorni prima del termine fisiologico della gestazione.

Possibili complicanze dell’intervento di cerchiaggio:

  • traumi cervicali, sanguinamento
  • rottura delle membrane al momento dell’inserimento
  • lacerazione cervicale, se il travaglio avviene con cerchiaggio in sede

Cerchiaggio, progesterone vaginale e pessario sembrano avere efficacia comparabile come strategie di trattamento in donne con gravidanza singola, precedente parto spontaneo pretermine e accorciamento della cervice (19).

7) cortisone: per la prevenzione della sindrome delle membrane ialine e relativo distress respiratorio (Respiratory Distress Syndrome, RDS): Somministrazione di betametasone 

(Celestone cronodose®  fl 6 mg o Bentelan® fl 4 mg: 12 mg insieme im per 1-2 giorni) per favorire la maturazione del surfactant  polmonare e ridurre i rischi di membrane ialine. Controindicazione in caso di diabete e gestosi. In alternativa è possibile utilizzare la Teofillina, alla dose di 250 mg x 2/die in vena per 3 giorni. La terapia con betametasone richiede almeno 48-72 ore perchè risulti efficace (32,60).

8) Fans: naprossene, ac. mefenamico  e indometacina bloccano la sintesi delle prostaglandine.

8) Prevenzione delle infezioni endoamniotiche e intrapartum: tampone vaginale in tutti i casi di minaccia di parto pretermine.

7) Alcoolblocca l’ossitocina, da utlizzare come estrema ratio in caso di impossibilità di utilizzare le terapie sudescritte.

Queste pagine  fanno parte del sito fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con link al sito www.fertilitycenter.it.

Ringrazio i lettori per la cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Dr. Enzo Volpicelli

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