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Gravidanza

Induzione del travaglio di parto

L’induzione artificiale del parto è l’insieme di interventi medici, chirurgici e farmacologici, volti a determinare l’inizio e il mantenimento del travaglio di parto (1). E’ utilizzata nel 15-20% dei parti (1-4). Comprende sia la stimolazione dell’attività contrattile uterina che l’induzione della maturazione cervicale, intesa quest’ultima  come l’insieme dei fenomeni che portano ad un cambiamento della posizione dell’orifizio uterino interno (centralizzazione), ad un rammollimento, raccorciamento e appianamento della portio  (cervix ripening) ed alla successiva dilatazione dell’orificio uterino interno  prima e di quello esterno poi (2-5). 

Indicazioni: gravidanza pretermessa (67%), PROM (15%), diabete (8%), IUGR (5%), gestosi ipertensiva (5%).

Schematicamente abbiamo suddiviso l’induzione del parto in induzione naturale e artificiale; quest’ultima a sua volta è suddivisa in meccanica e farmacologica.

Induzione naturale del parto (cervical sweepening): non utilizza farmaci nè strumentazione e si può praticare tranquillamente dalla 39settimana. Utilizza metodi soft naturali e prodotti di estrazione vegetale come:

  • Agopuntura - L’agopuntura in campo ostetrico può essere impiegata nell’induzione del travaglio. Sembra stimolare le contrazioni uterine tramite la stimolazione del sistema nervoso parasimpatico  e la stimolazione della secrezione endogena di ossitocina. I limitati studi osservazionali e randomizzati non consentono di trarre conclusioni circa la sua reale efficacia. Il suo impiego in travaglio risulta tuttavia sicuro e privo di effetti teratogeni (69). Gli aghi vengono applicati un po’ ovunque: due sulle mani, uno sulla pancia e sei tra le caviglie e i piedi. Da quanto si è visto finora, se l’agopuntura funziona il travaglio parte tra le 36 e le 48 ore, non oltre.
  • Rescue Remedy o Five Flowers Remedy o fiori di Bach:  una miscela di cinque fiori (Clematis, Impatiens, Rock Rose, Cherry Plum e Star of bethelhem). Dosaggio: 20 gocce x 3 volte al dì dalla 36a settimana di gestazione

 

  • Stimolazione manuale del capezzolo: attiva un riflesso neurormonale (riflesso di Ferguson) che stimola a sua volta la secrezione di ossitocina endogena da parte dei nuclei ipotalamici sopraottico e paraventricolare.   La stimolazione può essere effettuata manualmente dalla donna, dal compagno oppure attraverso la suzione se si ha già un bambino e si è in fase di allattamento. In alternativa può funzionare anche l’uso del tiralatte. I capezzoli vanno sfregati intensamente per periodi di 1 minuto intervallati da 2-3 minuti di pausa, complessivamente per 1-2 ore. Anche questa metodica è poco utilizzata nei protocolli clinici.
  • Impacchi caldi: l’applicazione di impacchi molto caldi sul seno oppure di un getto di acqua molto calda stimola la produzione naturale dell’ossitocina (riflesso di Ferguson).
  • Attività fisica: camminare, svolgere una moderata attività fisica, nuotare (preferibile lo stile rana) sono tuute attività che possono favorire l’induzione del parto a costo e rischio zero. Le lavandaie del contado napoletano, senza alcuna istruzione,  consigliavano alle gravide a termine di effettuare il bucato, ovviamente  a mano, sul lavatoio del cortile di casa per favorire l’inizio del travaglio di parto.

INDUZIONE ARTIFICIALE DEL PARTO -  dovrebbe essere riservato solo ai casi di provata necessità e mai per comodità (“raccomandazioni per la nascita”, OMS, 1985) alla 41settimana circa. L’induzione può fallire anche nella gestante con le condizioni apparentemente più favorevoli (pluriparità, Bishop score >6). E’ universalmente accettato che il sistema di punteggio di Bishop (>6) costituisce attualmente il principale parametro in grado di predire il successo dell’induzione al parto (2). La cervicometria, determinata con US vaginale,  non sempre fornisce elementi validi di outcome, soprattutto se valutata isolatamente (3-15).

METODI NON FARMACOLOGICI

Possono essere utilizzati da soli o in associazione tra loro o ancora in associazione a metodi farmacologici. Tali metodi consistono nello scollamento delle membrane amniocoriali, nell’amnioressi e nella dilatazione meccanica della cervice uterina.

Scollamento manuale delle membrane amnio-coriali: consiste nell’inserzione di un dito profondamente nella cervice uterina fino a raggiungere l’orifizio uterino interno ed il polo inferiore delle membrane fetali che viene, quindi, meccanicamente separato circolarmente, fin dove è possibile, dal segmento uterino inferiore (16-18). 

Il traumatismo della manovra determina un aumento della liberazione locale, da parte delle membrane fetali e della cervice uterina, di prostaglandine PGE1, PGE2 e PGF2α (3). La liberazione di prostaglandine è correlata all’estensione dello scollamento è rapida, acuta e transitoria (2-6 ore).

L’avvenuto scollamento è confermato dalla scansione ecografica transvaginale che evidenzia un’area anecogena posta fra l’orificio uterino  interno e la parte fetale presentata. Tale area appare di forma  ellissoidale,  semilunare: “moon sign” e precede il fenomeno del funneling (19-22). 

Amnioressi: consiste nella rottura meccanicamente indotta delle membrane amniocoriali. Si pratica con l’ausilio di un dito di guanto uncinato o con una pinza di Kocker o con strumento apposito, detto amniotomo, metallico o monouso in polipropilene,  che si introduce nel canale cervicale e con il quale si afferra, al di sotto della parte presentata fetale, e si lacera, il polo inferiore delle membrane in modo da consentire la fuoriuscita del liquido amniotico. L’amniotomia ha diverse, importanti conseguenze:

  1. Innanzitutto, la fuoriuscita del liquido amniotico provoca la discesa della parte presentata indipendentemente dalle contrazioni.
  2. consente di visualizzare direttamente la quantità ed il colore del liquido amniotico.
  3. similmente a quanto avviene nel caso dello scollamento manuale delle membrane, l’amnioressi determina un’aumentata liberazione locale di prostaglandine PGE1,  PGE2 e PGF2α. Le prostaglandine (PG) esercitano un effetto maturativo sul collagene e sulla matrice extracellulare della cervice.
  4. Le manovre locali e l’iperproduzione locale di PG inducono un’aumentata secrezione di ossitocina (effetto Ferguson) (23-26).

Dilatazione cervicale con metodi meccanici: è stata una tecnica largamente usata nella pratica clinica prima dell’impiego delle prostaglandine. Attualmente sono poco usati, sia per la minor efficacia che per il maggior rischio di infezioni intrauterine.

  • dilatazione cervicale manuale:  effettuata con la forza delle dita dell’operatore introdotte nell’orificio uterino esterno. La manovra è efficace su un collo maturo ma frequentemente si osservano lacerazioni cervicali profonde specialmente in caso di portio non ancora matura.
  • Catetere di Foley -  La punta di un catetere di Foley n. 20 è inserita nel canale cervicale; si iniettano 20-30 cc di soluzione sterile per gonfiare il palloncino e bloccare il catetere che è lasciato in situ finchè viene espulso comunque non oltre 12 ore. 

    Confrontando i metodi meccanici rispetto al placebo e a nessun trattamento non si riscontrano differenze significative nella percentuale di parti vaginali entro 24 ore, nel numero dei cesarei e nelle complicanze materno-fetali. Quando il confronto è stato effettuato col gel di prostaglandine (sia intracervicale che vaginale) si è visto che con l’induzione farmacologica si aveva un maggior numero di parti entro le 24 ore ma un maggior numero di iperstimolazione uterina; nessuna differenza nelle percentuali di taglio cesareo.  Le complicanze materno-fetali gravi sono risultate molto rare;  le più comuni sono febbre durante il parto o post-partum e sanguinamento vaginale dopo l’inserzione. Meno frequenti sono la rottura delle membrane, lo spostamento della parte presentata e il prolasso del cordone ombelicale  (27-32). Una variante tecnica prevede l’immissione, attraverso il lume dello stesso Foley,  di 15 cc di soluzione salina nello spazio fra la punta del foley e le membrane amniocoriali; ovviamente occorrerà bloccare il foley con una pinza emostatica per evitare il deflusso della soluzione salina (33-35).

  • Solo per completezza di esposizione, ricordiamo la dilatazione cervicale con candelette di Krause, laminarie e dilatatori cervicali di Kogan.
METODI DI INDUZIONE DEL TRAVAGLIO DI PARTO
MECCANICI scollamento manuale delle membrane amnio-coriali 
dilatazione digitale
Foley
Krause
amnioressi
 Dilatatori cervicali di Kogan
FARMACOLOGICI ossitocina (Syntocinon® fl 5 UI)
dinoprostone, PGE2 (Prepidil® gel vaginale 1m, 2 mg)
dinoprostone, PGE2  (Propess® dispositivo vaginale 10 mg)
misoprostolo (Cytotec® cpr 200 μg, 400 μg)

 

 METODI FARMACOLOGICI

Consistono nell’utilizzo di farmaci a livello topico o sistemico, atti a portare alla maturazione cervicale e ad un’attività contrattile regolare. E’ possibile scolasticamente suddividere le metodiche, secondo il loro utilizzo nelle diverse condizioni del canale cervicale. Qualora, infatti, la cervice risulti “matura” la maggior parte dei protocolli di induzione del parto utilizza l’ossitocina; al contrario, quando la cervice è immatura si preferisce l’utilizzo di prostaglandine per via intracervicale o vaginale (36-46).

Ossitocina sintetica – è una delle più potenti sostanze uterotoniche finora conosciute. Oltre che il miometrio, l’ossitocina stimola la contrazione delle cellule mioepiteliali che circondano gli acini mammari ed i dotti escretori della mammella, favorendo, in tal modo, la lattazione. Al di fuori della gravidanza l’ossitocina è prodotta dall’ipotalamo e secreta in maniera pulsatile dalla neuroipofisi (44). In gravidanza esistono altre due potenziali fonti di ossitocina: la neuroipofisi fetale, in cui è riscontrabile la presenza di ossitocina alla 16a settimana circa (35-46), la decidua uterina e le membrane amnio-coriali.

L’ossitocina, quindi, è un ormone che va ad agire non solo su utero e mammella ma è anche una sostanza ad azione paracrina e/o autocrina locale agendo sui tessuti bersaglio legandosi a recettori specifici localizzati sulla membrana cellulare, innescando all’interno della cellula una serie di eventi che portano all’aumento del calcio intracellulare. La risposta finale all’azione dell’ossitocina dipende dalla natura delle cellule bersaglio stesse; nel caso del miometrio è costituita dalla cellula muscolare liscia, nel caso delle cellule deciduali è costituita dalla liberazione di prostaglandine (38-42). Il principale organo bersaglio dell’ossitocina è l’utero, il quale, a livello del fondo e del corpo, contiene un gran numero di recettori che via via vanno diminuendo nel segmento uterino inferiore e nella cervice. Il legame dell’ossitocina determina un aumento del calcio intracellulare con stimolazione della secrezione di prostaglandine. A sua volta poi le prostaglandine stesse sono uno stimolo alla produzione di ossitocina nei tessuti, mantenendo così un meccanismo di stimolazione reciproca (riflesso di Ferguson) (40-42).

Poco è noto circa i fattori coinvolti nella modulazione della secrezione di ossitocina da parte della neuroipofisi materna e fetale. Un fattore importante, favorente la stimolazione della secrezione materna durante il parto, sarebbe costituito dalla distensione della cervice e della vagina che determinerebbe un arco nervoso riflesso il quale raggiungerebbe la neuroipofisi attraverso il midollo spinale (riflesso di Ferguson). A livello autocrino, l’estradiolo a concentrazioni fisiologiche è capace di stimolare la sintesi e la liberazione di ossitocina da parte della decidua e del corion. Per contro il progesterone non avrebbe nessun effetto stimolatorio o inibitorio sulla secrezione di ossitocina da parte di questi tessuti. Il tempo di emivita dell’ossitocina è breve (3-15 minuti). La concentrazione fisiologica plasmatica di ossitocina in travaglio è di 1.5-2.4 microunità/ml ed aumenta con la progressione del travaglio ed è massimo durante il secondo stadio (35-46). 

Nell’induzione del travaglio si inizia con Syntocinon  1 mU/minuto (4 gocce/minuto di soluzione glucosata o fisiologica da 500 cc contenente 5 Unità di ossitocina sintetica).  In presenza di scarsa reattività miometriale dopo 20 minuti  si può raddoppiare la dose ogni 20 minuti fino ad un massimo di 8 mU/minuto (32  gocce/min). Intensità e frequenza delle contrazioni uterine in genere aumentano con l’incremento delle dosi di OXT ma purtroppo aumenta anche il tono basale uterino con effetti negativi sull’irrorazione utero-placentare. Il protocollo migliore prevede dosi massime <4 mUI/minuto (16 gocce/min).  Con 20 mUI/minuto (80 gocce/min) si supera il tono basale fisiologico  miometriale di 15-18 mm Hg. L’uso prolungato di ossitocina, il sovradosaggio o un’infusione troppo rapida possono provocare blocco della diuresi materna, tachisistolia  uterina, ipersistolia uterina, sovradistensione e rottura di utero, ipossia fetale, distress respiratorio fetale e morte fetale (24-32). La recente disponibilità di prostaglandine intracervicali (Dinoprostolo) ha  permesso di utilizzare l’ossitocina per l’induzione di travaglio a dosaggi più bassi.

In linea generale le indicazioni e le controindicazioni all’impiego di ossitocina sono le stesse dell’induzione del parto. Gli effetti collaterali sono molto rari e in genere di lieve entità, quali: l’iperstimolazione uterina, dovuta ad una particolare sensibilità dell’utero per l’ossitocina, l’effetto antidiuretico, rilevabile solo quando vengono infuse quantità molto elevate (40-50 UI in bolo) (15), l’intossicazione da acqua ed ipertermia per eccessiva infusione di liquidi con i quali la sostanza è diluita. In rari casi l’ossitocina in bolo può causare rilasciamento della muscolatura liscia dei vasi con conseguenti ipotensione, tachicardia ed ipoperfusione coronaria.

Ossitocina sintetica e ossitocina naturale: l’ossitocina sintetica non supera la barriera emato-encefalica materna ma supera facilmente quella fetale e sembra coinvolta nel meccanismo di insorgenza dell’autismo e lo sviluppo di caratteristiche caratteriali di aggressività del bambino (43-46). 

Induzione con prostaglandine: le prostaglandine fanno parte di una numerosa famiglia di sostanze, gli eicosanoidi, che derivano dagli acidi grassi polinsaturi di origine alimentare ed in particolare. dall’acido arachidonico. Quest’ultimo, nell’organismo subisce un metabolismo ossidativo enzimatico molto complesso, comprendente tre principali vie: per opera della ciclossigenasi, viene convertito in prostaglandine, prostaciclina e trombossani; per opera delle lipossigenasi, viene convertito in acidi idrossieicosatraenoici, acidi idrossieicosatetraenoici e leucotrieni ed infine per opera della epossigenasi,  viene convertito in epossidi attivi.  

Le prostaglandine (PG)  stimolano le  contrazioni miometriali  e inducono nella cervice uterina importanti modificazioni della sostanza fondamentale extracellulare: dissociazione del collagene ad opera dell’iperattività della collagenasi, aumento del contenuto di acqua e dei proteoglicani. Tutte queste modificazioni inducono, nell’arco di 24 ore, una progressione di 3.5 punti del cervical score di Bishop. Le prostaglandine agiscono sull’utero mediante stimolazione di recettori specifici di membrana. I meccanismi attraverso i quali le prostaglandine, in particolare la PGE2, determinerebbero gli eventi biomolecolari propri della maturazione cervicale sarebbero: una diminuzione della concentrazione del collagene nella cervice e una azione chemiotattica sui granulociti neutrofili che verrebbero, così, richiamati a livello cervicale (47-52).

Numerose formulazioni di PG sono attualmente utilizzate e generalmente la somministrazione topica è preferita a quella sistemica perchè quest’ultima  con maggiore frequenza è causa di ipercontrattilità uterina, nausea, vomito, diarrea e iperpiressia. Restano ancora molte incertezze sul dosaggio ottimale e l’opportunità di ripetute somministrazioni vs. monosomministrazione (53-63).

  • Prepidil® gel siringa pre-riempita da 1 mg e 2 mg  (Dinoprostone, PGE2 gel intracervicale) -Utilizzata nell’induzione del parto alla 39-41a settimana di gravidanza con feto singolo, in presentazione cefalica ed assenza di alterazioni cardiotocografiche.  La posologia prevede la somministrazione di una dose iniziale di 1 mg intracervicale o nel fornice posteriore. Dopo 6 ore può essere somministrata una seconda dose di 1-2 mg. Dopo 6 ore si può somministrare ossitocina ma mai contemporaneamente. Complicanze principali: nausea, vomito, diarrea e ipertono uterino. Rare ma gravissime complicanze possono essere la fibrinolisi  (CID) e l’embolia di liquido amniotico (S. anafilattoide della gravidanza) soprattutto nelle gravide di età over 35 (54-57).
  • Propess® dispositivo vaginale 10 mg (Dinoprostone, PGE2)posizionare il pessario nel fornice posteriore. Il pessario vaginale è costituito da una matrice polimerica (idrogel) sottile in cui sono dispersi 10 mg di dinoprostone che viene rilasciato ad una velocità costante compresa tra 0,3 e 0,4 mg/ora; è accelerata in caso di pH vaginale basico (>5) come in presenza di PROM, ma l’assorbimento è dimuito . In totale per un periodo di applicazione di 12 ore si liberano circa 4-5 mg di dinoprostone e quindi il dispositivo continua ad esercitare la sua funzione se lasciato in situ fino a 24 ore. Se dopo tale periodo lo stato di maturazione raggiunto dalla cervice è giudicato insufficiente, si deve provvedere alla rimozione del dispositivo vaginale.   Si raccomanda un intervallo di almeno 30 minuti, dopo la rimozione del dispositivo vaginale,  prima di procedere alla somministrazione sequenziale di ossitocina.  L’intervallo di tempo fra applicazione di propess e parto è in media di 8 ore per le pluripare e di 20 ore per le nullipare.  La somministrazione di PGE2 intravaginale sembra dotata di maggiore efficacia e semplicità di applicazione, in genere basta una sola applicazione,  può essere rimosso facilmente e rapidamente dalla vagina in caso di complicazioni, ma è gravata di maggiori effetti collaterali negativi rispetto alla via intracervicale (58-63).  Poiché l’inserto vaginale contiene un serbatoio di 10 mg di PGE2, si ipotizza che i problemi siano legati al fatto che ci sia un picco di rilascio iniziale di PGE2  troppo elevato  in un periodo di tempo troppo breve (cosiddetta “dose dumping”). Al contrario con il dispositivo intravaginale si osservano con più frequenza casi di non-responders in cui occorre rimuovere i dispositivi vaginali e utilizzare il gel intracervicale  (64-66). 

Relaxina gel vaginale, Relaxina compresse masticabili (67,68): 

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Gravidanza, Novità

Farmacologia in ostetricia e ginecologia

ACIDO FOLICO (o acido pteroilglutammico o vitamina M o vitamina B9 o folacina):

  • Folidex® 400 μg compresse
  • Eofolin® cpr (ac. folico + vitamina B12) 
  • Fertifol 400 μg (Classe A SSN)
  • Foliquid gocce
  • Folina cps molli  500  µg, folina fiale i.m. 150  µg
  • Folanemin cpr 400  µg
  • Levofolene cpr 400  µg, 750 µg
  • Lederfolin cpr 750 µg; bustine 250 µg

ANTINFIAMMATORI ENZIMATICI

  • Flogan day®  cpr (bromelina + escina)
  • Flogan® cpr (bromelina)
  • Wobenzym plus® cpr (bromelina, tripsina, rutina)
ASTENIA
  • Pluramin bustine® (associazione di aminoacidi)
  • Pluramin gel orale® pronto uso
DIFFICOLTA’ COGNITIVE 
  • Kelazin AD bustine® (Zn + luteolina)
  • Kelazin DC cpr® (Zn + fosfoserina + SAM-e)
  • Antra® cps 10, 20, 40 mg:  contiene il principio attivo omeprazolo, farmaco antiulcera del gruppo inibitori di pompa protonica H+/K+ATPasi gastrica,  enzima responsabile della secrezione acida a livello delle cellule parietali dello stomaco.  Controindicato nelle pazienti che soffrono di osteoporosi. Omeprazolo  attraversa la barriera placentare ed è escreto  nel latte materno; il farmaco quindi, in gravidanza e allattamento, è da riservare solo ai casi di effettiva necessità e per brevi periodi.  Classificazione FDA: B2. In caso di reflusso esofageo e/o pirosi gastrica in gravidanza è preferibilmente utilizzare in prima istanza Citrosodina® granulare (sodio bicarbonato + acido citrico) classificato dalla FDA nel gruppo A, assolutamente innocuo a dosi non eccessive.

     

  • Arixtra® fl sc (addome inferiore) 2.5 mg/0.5 ml - contiene fondaparinux sodico, la più recente eparina a basso peso molecolare (EBPM), inibitore selettivo del fattore Xa, utilizzato in ostetricia e ginecologia per la   prevenzione e terapia della patologia trombo-embolica venosa (TEV) pre- e post-intervento chirurgico. Le EBPM ottenute mediante depolimerizzazione dell’eparina non frazionata, furono messe a punto per superarne i limiti e gli svantaggi di quest’ultima. Rispetto all’eparina naturale, le EBPM hanno migliore e più prevedibile farmacocinetica, non richiedono un monitoraggio della coagulazione e presentano un più basso rischio di trombocitopenia indotta dall’eparina (HIT). Oltre a questo, negli studi di confronto sulla profilassi del TEV, soprattutto nei pazienti ad alto rischio, hanno mostrato maggiore efficacia e praticità d’uso (monosomministrazione). Dal punto di vista del meccanismo d’azione, hanno una maggiore attività inibitoria sul fattore Xa ed un minore effetto inibitorio sulla trombina (fattore IIa), che interviene nelle fasi finali del meccanismo di coagulazione. Queste proprietà sarebbero alla base dei vantaggi e della superiorità delle EBPM rispetto all’eparina non frazionata o alla terapia anticoagulante orale.  Posologia: una fl/die sc nei 3 gg precedenti e per 7-14 gg dopo l’intervento. Arixtra è controindicata nelle pazienti allergiche al lattice perchè la siringa può contenere lattice. Inoltre è controindicata nelle pazienti con funzione renale gravemente alterata o con peso corporeo <50 kg, perché queste pazienti sono a più elevato rischio di sanguinamento, così come le pazienti d’età superiore ai 75 anni. 

 

  • Aldomet – α-metil-dopa (Aldomet® cpr 250 e 500 mg), antipertensivo somministrato preferibilmente per via orale, è ben assorbito nel tratto gastroenterico, ma subisce un effetto di primo passaggio a livello epatico, per cui la sua biodisponibilità è solo del 25% (range 6-68%). Una dose orale di α-metil-dopa produce un effetto massimo antipertensivo in 4-6 ore, che persiste per 24 ore. Possiede un’emivita di circa 2 ore, ed è escreto per via renale (1-4).  Le modalità d’azione di questo principio attivo prevedono un’inibizione dei recettori dei centri vasomotori del sistema nervoso centrale (effetto probabilmente esercitato dal metabolita alfa-metil Noradrenalina) ed un effetto periferico antiadrenergico di impedimento dell’attività della L-dopa-decarbossilasi (che catalizza la trasformazione della L-dopa in dopamina, una catecolamina che agisce sul sistema nervoso simpatico causando l’accelerazione del battito cardiaco e l’innalzamento della pressione sanguigna) (5-17). I principali effetti collaterali sono cefalea, epatossicità materna e, più raramente, anemia emolitica autoimmune (18-21).

    Nonostante gli effetti cardiovascolari vantaggiosi, questa sostanza possiede un effetto antipertensivo  modesto. Perciò l’α-metil-dopa viene generalmente utilizzata (500 mg – 2 gr/die) nella terapia dell’ipertensione lieve e moderatamente grave.  Il farmaco può essere utilizzato anche per la cura delle crisi ipertensive durante la gestazione: in tal caso, si raccomanda di assumere 250-500 mg di aldomet, per lenta infusione di 30-60 minuti, ogni 6 ore, fintantoché la pressione arteriosa torna ai valori fisiologici.

    Ma durante le crisi ipertensive, è preferibile utilizzare la nifedipina (Adalat®) os/im. o la somministrazione endovenosa lenta di clonidina (Catapresan© cpr 150 μg, 300 μg, fiale 150 μg sc/im/ev) (30).

    USO IN GRAVIDANZA:   Quantunque abbia determinato alcuni casi di ipotensione fetale (5), l’α-metil-dopa è considerato sicuro per la madre e per il feto. Introdotto in terapia nel 1964,  non ha finora mostrato effetti collaterali negativi sul feto. Come tale, è  il farmaco da poter utilizzare come farmaco di prima scelta nella terapia della  ipertensione cronica di lieve e media gravità in gravidanza  (1-21).

  • Atosiban (Tractocile® fiale 7.5 mg/ml): antagonista recettoriale dell’ossitocina a livello miometriale.  Legandosi al sito recettoriale dell’ossitocina ne blocca la trasmissione e l’azione. (l’ingresso del calcio nella cellula). Il risultato è una inibizione dose dipendente della contrattilità uterina.  L’atosiban inoltre riduce la liberazione di prostaglandine mediata dall’ossitocina. In Italia è stata approvata l’utilizzazione, in ambito ospedaliero, di Atosiban per contrastare la minaccia di parto pre-termine fra la 24e la 33settimana di gestazione (1-4). La FDA non ha approvato l’utilizzo di tale farmaco prima della 28settimana ritenendo insufficienti gli studi sull’innocuità di tale farmaco prima della 28a w. Posologia: una fiala da 1 ml (7.5 mg) come dose iniziale per bolo endovena lento (1 minuto) seguita da infusione endovenosa di 300 μg/min di atosiban in 500 cc di soluzione isotonica di NaCl:  (40 gocce/min = 120 ml/ora) per le prime tre ore seguita da infusione ev di 100 μg/min (15 gocce/min = 40 ml/ora) che dura circa 12 ore. Si possono iniettare fino a 4 flebo per ciclo e si possono ripetere fino a tre cicli di 4 flebo preceduti ognuno dalla somministrazione in bolo. Il suo utilizzo per 15 gg sembra privo di effetti collaterali  e comunque rispetto alla ritodrina è gravata da minori complicanze materne, a fronte però di un prezzo molto più elevato che lo vedrebbe indicato solo per le gravide con problemi cardiovascolari. L’effetto collaterale più comune riscontrato con Tractocile è la nausea (14%). Non sono stati segnalati effetti collaterali nei neonati. Tractocile non va usato nelle pazienti che potrebbero essere ipersensibili all’atosiban o a uno qualsiasi dei componenti additivi. Non va utilizzare nelle gravide <24 settimane e >33 settimane di amenorrea e nelle gravide con metrorragia, eclampsia, pre-eclampsia, PROM o in caso di alterazioni del BCF, morte fetale (22-29).
  • Atropina: un farmaco antimuscarinico indicato per la premedicazione anestesiologica allo scopo di prevenire reazioni vagali, e per la terapia delle bradicardie materno-fetali  (Atropina solfato® fiale  1 mg). In caso di effetti collaterali indesiderati o eccessiva tachicardia da atropina si possono utilizzare benzodiazepine (Valium® fiale) o tiopentone (Pentotal® fl) o ricorrere all’antagonista dell’atropina: fisostigmina (fisostigmina® fl 1 mg)  per infusione endovenosa lenta.
  • β2-mimetici - Ritodrina (Miolene© recentemente ritirato dal commercio in Italia), Isossisuprina (Vasosuprina© cpr 30 mg e fiale 10 mg, Isopre C© 0.2 mg fl ev):  farmaci che determinano aumento della FC e rilassamento della muscolatura liscia mediante aumento dell’adenilciclasi e conseguente aumentata produzione dell’adenosina monofosfato ciclica (cAMP), che a sua volta comporta una diminuzione degli ioni Ca++ intracellulari (31,32). Utili in caso di bradicardia fetale resistente all’atropina e nei casi di minaccia di aborto e parto pre-termine. Comportano una elevata incidenza di effetti indesiderati materni (tachicardia, nausea, vomito, ipotensione,  edema polmonare, infarto, alterazioni metaboliche).  Nella minaccia di parto pretermine: infusione venosa continua di Vasosuprina alla velocità di 0,2-0,5 mg/min fino all’arresto delle contrazioni; passare quindi alla somministrazione intramuscolare di 1 fiala ogni 3-8 ore ed alla terapia orale di mantenimento, fino al momento del parto. Nella minaccia di aborto: Vasosuprina 1-3 compresse al giorno. Nella profilassi dell’aborto: 1-2 compresse al giorno, a partire dal secondo mese di gravidanza e per 1-2 mesi o più (31,32).
  • Cervidil® candelette vaginali (gemeprost):  analogo sintetico della prostaglandina E1, è utilizzato per indurre l’aborto (IVG) e per favorire lo svuotamento e revisione uterina in caso di morte fetale.  
  • Clexane® fl -   eparina a basso peso molecolare (LMWH) utilizzata per la prevenzione e la terapia della malattia tromboembolica venosa (TEV). Nella donna non vi è evidenza che enoxaparina sodica attraversi la barriera placentare durante il secondo trimestre di gravidanza. Non vi sono informazioni disponibili sul I° e III° trimestre. Per tali ragioni e poiché gli studi su animali non sono sempre predittivi della risposta umana, questo farmaco dovrebbe essere usato in gravidanza solo se il medico ne ha verificato l’effettiva necessità. Recentemente  sono stati sollevati dubbi sulla reale efficacia terapeutica delle (LMWH) nel trattamento e prevenzione delle tromboflebiti e TVP e relative complicanze come IUGR, aborto, distacco di placenta, gestosi ipertensiva (86,87).

Per quanto riguarda il rischio emorragico, esistono controindicazioni assolute e controindicazioni relative, in particolare:

1. Controindicazioni assolute transitorie – sanguinamenti in atto (cerebrale e/o gastrointestinale e/o genito-urinario); – piastrinopenia (<20.000/µL); – interventi neurochirurgici o chirurgia oculare; – puntura lombare, anestesia lombare o epidurale nelle 4 h precedenti o prevista nelle 12 ore successive alla somministrazione; – per piastrinopenie fra 20.000 e 50.000/µL è indicata la valutazione individuale del rapporto rischio emorragico/rischio trombotico.

2. Controindicazioni assolute permanenti – coagulopatie congenite non trattate 3. Controindicazioni relative. Vanno valutate caso per caso e, in particolare: – coagulopatie acquisite (insufficienza epatica nella quale un aumento INR >1,5 si può combinare con piastrinopenia); – metastasi cerebrali o angiomi cerebrali a rischio sanguinamento (in rapporto al risultato di esami morfologici II livello, come angioTAC o RM); – ictus emorragico/ischemico; – emorragie gastriche e/o genito-urinarie o oculari nei 14 gg precedenti; – ipertensione arteriosa III grado (230/120 mmHg) (NICE 2010); – endocardite infettiva acuta (a eccezione di quelle relative a protesi meccaniche)

Esami ematochimici essenziali per la valutazione del rischio emorragico sono:

● emocromo, per determinazione di: a) numero piastrine b) valore emoglobina (valori <10g/dL o inferiori possono indurre il sospetto di sanguinamento in atto o recente, soprattutto se gli eritrociti sono microcitici e ipocromici)

● assetto coagulativo per determinazione di: – tempo di protrombina (PT) – tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) – livelli plasmatici di fibrinogeno 

COLON IRRITABILE:

  • Somacol® caps (vitamina B6 + omega 3 + carbone vegetale + menta + valeriana)
  • Rilase® cps (Iperico, valeriana, liquirizia, ananas)
  • Digerfast bustine®, cpr masticabili   (simeticone, ac. citrico,…) indicato soprattutto per meteorismo, flatulenza, eruttazioni; 1-2 dopo i pasti
REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO, PIROSI GASTRICA
  • Refalgan cpr®   (simeticone, sodio alginato, sodio bicarbonato, calcio carbonato,….)   2 cpr dopo i pasti

DISLIPIDEMIA:

  • Frilipid plus cpr 
  • Desametasone (Bentelan® 0.5 mg, 1 mg cpr effervescenti; Bentelan® fl 1.5 mg, fl 4 mg, Celestone cronodose®  fl 6 mg): utilizzare in caso di bradiaritmie di origine immunitaria  fino a termine di gravidanza e per accelerare la maturazione polmonare fetale in caso di parto prematuro (33). Per la prevenzione della sindrome delle membrane ialine e relativo distress respiratorio (Respiratory Distress Syndrome, RDS): Celestone cronodose®  fl 6 mg o Bentelan® fl 4 mg: 12 mg insieme im per 1-2 giorni) per favorire la maturazione del surfactant  polmonare e ridurre i rischi di membrane ialine. Controindicazioni: diabete mellito e gestosi. In alternativa ai cortisonici  è possibile utilizzare la Teofillina, alla dose di 250 mg x 2/die in vena per 3 giorni. La terapia cortisonica richiede almeno 48-72 ore perchè risulti efficace (33-34).

Detergenti intimi per uso quotidiano: 

  • Ginexid schiuma detergente®
  • Euclointima soluzione® (ac. lattico+aloe+calendula; è priva di SLS, Sodium Laureth Sulfate); 
  • Saugella dermolatte® (ac. stearico + propilenee + glicol+ camomilla +salvia);  
  • Gyno-canesten Inthima soluzione® (ac. lattico+loto+glicina); 
  • Mitolene latte spray® (ac. lattico +aloe+propilen-glicole+clotrimazolo+propoli) 

Detergenti-lenitivi:

  • Fluvadin gel® detergente
  • Aflovag crema® 

Antidistrofici vaginali:

  • Miragyn® ovuli (ac. ialuronico)
  • Cicatridina ovuli® (ac. ialuronico, centella, calendula, aloe, melaleuca)
  • Fluvadin plus ovuli® (ac. ialuronico + olio di mandorle dolci)

Lubrificanti vaginali:

  • Ainara® gel vaginale (glicerolo + policarbofil, …)
  • Refeel® crema vaginale con applicatori 
  • Digossina (Lanoxin® cpr 0.125 mg, 0.250 mg, fiale 0.5 mg, Eudigox® cpr 0.1 mg, 0.2 mg): utilizzata in caso di tachicardia fetale persistente. In caso di fallimento della terapia e con FC >220 bpm anticipare il parto se >36 settimane;  Se <36 settimana, e non ci sono segni di scompenso, eseguire controlli bisettimanali ed eventualmente cambiare farmaco.
  • Fenobarbital: Gardenale® 50 o 100 mg cpr,  100 mg fiale, Luminale®  100 mg cpr, 0.3% elisir, 20%  fiale, Luminalette® 15 mg.  Utilizzabile solo nelle fasi finali della gravidanza in caso di grave ipertensione tale da poter presupporre l’insorgenza di crisi convulsive eclamptiche. L’impiego di questi farmaci che hanno effetto sul metabolismo epatico possono teoricamente ridurre l’efficacia di una terapia antipertensiva a seguito dell’induzione enzimatica provocata (51)

FERRO
  • Mayafer complex® caps (ferro solfato, vit C, vit B12, vit B6, ac. folico)

IMMUNOGLOBULINE
  •  Varitect® fiale e.v. 5 ml, 20 ml, 50 ml; ogni ml contiene 25 UI/ml; la posologia è 0,2-1 ml (5-25 U.I.) per chilo di peso corporeo. Si tratta di immunoglobuline specifiche anti-varicella da somministrare in gravide che sono state  a contatto con persone affette da varicella.  Prima dell’uso la soluzione deve essere portata a temperatura ambiente o a temperatura corporea. Varitect deve essere somministrato per via endovenosa ad una velocità iniziale di 0,1 ml/Kg/ ora per 10 minuti. Se ben tollerato, la velocità di somministrazione può essere gradualmente aumentata fino ad un massimo di 1 ml/kg/ora.  Raramente le immunoglobuline possono determinare una caduta della pressione arteriosa con la comparsa di una reazione anafilattica, anche in pazienti che avevano tollerato precedenti somministrazioni di immunoglobuline umane. Tenere disponibile una fiala di Bentelan o Urbason 4 mg o Flebocortd 25-100 mg. L’ esperienza clinica con le immunoglobuline suggerisce che non sono prevedibili effetti dannosi sull’andamento della gravidanza, sul feto e sul neonato. Le immunoglobuline sono escrete nel latte materno e possono contribuire a trasferire anticorpi protettivi al neonato.

  • Indometacina (Difmetrè® cpr, cpr efferv, supposte; Indoxen® cpr 25 mg, 50 mg,supposte 50 mg, 100 mg) – farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS), in  gravide a <32 settimane di gestazione, l’indometacina può essere una scelta ragionevole per la terapia e prevenzione del parto pre-termine. E’ efficace, facile da somministrare e con effetti collaterali minimi per una terapia a breve termine (35).   Somministrata per os al dosaggio di 25 mg ogni 6 ore oppure per via rettale al dosaggio di 100 – 200 mg al giorno. La somministrazione è consigliata dopo la 32a settimana di gestazione; la durata del trattamento non deve superare le 48-72 ore, per evitare la chiusura precoce del dotto arterioso fetale di Botallo (35). Effetti collaterali possibili: chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare fetale; disfunzione renale fetale con oligo-idramnios.
  • Mifegyne® cpr (Mifepristone, Ru486) - è soggetto a prescrizione medica limitativa, utilizzabile esclusivamente in ambiente ospedaliero o in struttura ad esso assimilabile, comprese le strutture sanitarie individuate dalla legge 194/1978 per effettuare IVGIn presenza di personale medico, la donna assume tre compresse di Mifegyne. Poco dopo può rientrare a casa. Due giorni dopo, due compresse di prostaglandina sono anch’esse prese in ambulatorio. La donna rimane in osservazione per alcune ore. Per circa due terzi delle donne l’espulsione dei tessuti embrionali avviene in questo periodo, per alcune avviene più tardi a casa. 
  • Misoprostolo (Cytotec® cpr 200 μg, 400 μg, RU486) - analogo sintetico della prostaglandina E1, introdotto in commercio nel 1985 come farmaco gastro-protettore, in ginecologia è utilizzato per indurre l’aborto (IVG) e per favorire lo svuotamento e revisione uterina in caso di morte fetale.  Il farmaco provoca contrazioni uterine e soprattutto la maturazione, assottigliamento e dilatazione della cervice uterina (58-61).  L’effetto non è mai immediato, ma si ottiene con piccole dosi ripetute nell’arco di ore e di giorni. A qualunque epoca gestazionale la dose di Cytotec da assumere per bocca è di 400 μg a intervalli di circa 3 ore, per non più di cinque volte. Dopo le prime dosi, se la sintomatologia è scarsa si può aumentare la dose a 800 μg per volta. Se non accade niente, il ciclo può essere ripetuto altre volte, aspettando almeno 12-24 ore tra un ciclo e l’altro. Per via vaginale si possono introdurre profondamente in vagina 800 μg per volta con intervalli di 8-12 ore per 3 volte (2 cpr da 400 μg ogni 8-12 ore per 3 volte).    Bagnare le compresse prima della introduzione in vagina aumenta l’assorbimento e la concentrazione ematica, ma non l’efficacia.                    Rispetto al suo omologo gemeprost (Cervidil® candelette), il misoprostolo costa molto di meno e non necessita di essere conservato in frigo.  In alcune nazioni è utilizzato anche per l’induzione del travaglio in caso di gravidanza pretermessa quando il collo dell’utero non è ancora maturo (Bishop score <6, funneling assente, cervicometria inalterata) e l’ossitocina è scarsamente attiva (60-63). Il protocollo per indurre il travaglio di parto con misoprostolo tipicamente si basa sulla somministrazione di 25 µg per via vaginale (60-70). Possibili complicazioni per l’uso in gravidanza: ipertonia uterina, minaccia di rottura d’utero, distress respiratorio fetale, morte fetale improvvisa (71-73), aumentata incidenza di taglio cesareo (74-78).
  • Nifedipina (Adalat® cpr 10 mg, 20 mg; Adalat crono 20 mg, 30 mg, 60 mg):  Calcio-antagonista selettivo delle cellule muscolari  lisce. La nifedipina si lega ai canali lenti del Ca++ della membrana cellulare bloccando l’afflusso transmembrana del catione Ca all’interno della membrana cellululare.  I canali lenti sono  proteine integrali di membrana che formano canali ionici, responsabili della massiva entrata di calcio++ nell’ambiente intracellulare, necessaria a garantire tutta quella serie di eventi che attivano la contrazione delle miocellule lisce). A 32-34 settimane la nifedipina rappresenta  il farmaco di prima scelta nel trattamento del parto pre-termine (20 mgx2/die) e nelle crisi ipertensive (36-49).
MENOPAUSA, SINDROME CLIMATERICA:
  • Evestrel giorno/notte cpr®: estratto di soia 56% (isoflavoni 37,5 mg); lievito di birra ricco di selenio 3,7%; amido modificato.
  • Resveratrol max ® caps 5.000 mg: fitoalexina (fenolo non flavonoide) prodotta naturalmente da alcune piante, in risposta a stress, danni, infezioni da funghi e radiazioni UV. Si trova nella buccia dell’uva nera, nei lamponi, nelle more, nelle prugne, nelle arachidi, nei mirtilli neri e nelle radici e negli steli di una pianta medicinale giapponese chiamata knotweed. Azione antitumorale, anti-ossidante, anti-aging, antinfiammatoria e antiaggregante (90-102).
NEURITE PERIFERICA
  • Normast® 300 mg, 600 mg  cpr:  nelle sofferenze del nervo periferico sostenute da edema endoneurale. Questo, a sua volta, é in gran parte determinato dall’iper-reattività del mastocita locale. L’assunzione del prodotto, corrisponde a reintegrare le riserve endogene di Palmitoiletanolamide, notoriamente diminuite in condizioni di sofferenza del nervo periferico, sostenute da iper-reattività tissutale mastocita-indotta.

POLIVITAMINICI:

  • Nestlè Materna® capsule molli (1° trimestre)
  • Nestlè Materna DHA® cpr (contiene ac. folico, vit D e, A, B,  DHA (Omega 3) e ferro in forma di  ferrochel, una conformazione che permette un assorbimento superiore del 166% rispetto al ferro ferroso). 
  • Natalben Oro® bustine
  • Multicentrum mamma DHA®  capsule molli. 
OLIGOASTENOSPERMIA:
  • Spergin forte bustine® (L-arginina 2.500 mg, Coenzima Q10 200 mg, L-taurina 500 mg, Vitamina C 180 mg, Vitamina E 30 mg)
  • Spergin Q10 cpr® (L-arginina 300 mg, Coenzima Q10 60 mg, Vitamina E 30 mg, L-itrullina 100 mg, L-ornitina 100 mg, L-carnitina 200 mg)
 
OSTEOPOROSI:
  • Rock D3® cpr masticabili (Calcio + Vitamina D3 + Vitamina K2)
  • Cicatridina cpr
POLICISTOSI OVARICA:
  • Chirofert® cpr tristrato (D-chiro-inositolo + ac. α-lipoico + superossido dismutsi + ac. folico + Mn)
  • Kirogen® bustine (D-Chiro-inositolo + Myo-inositolo + Mn + ac.folico); 
  • Realim® bustine (D-Chiro-inositolo + Myo-inositolo + Glucomannano); PCOS e ipercolesterolemia (sindrome metabolica)
  • Inofolic combi®  caps contiene Myoinositolo, D-chiro-inositolo e ac. folico; 
  • Neperix complex bustine (Myo- e D-chiro-inositolo, Mg, ac. folico, vit B12, acetil-cisteina, 
  • Chirofol® cpr contiene acido folico, D-Chiro-inositolo, vitamina B12 e manganese, Acido lipoico, manganese); 
  • Sinopol® bustine: contiene  Mio-Inositolo e acido folico; 
  • Azelip® bustine contiene inositolo 1,5 gr + riso rosso fermentato 95 mg. Il riso rosso si ottiene dal riso fermentato con un lievito, il Monascus purpureus. Il riso rosso, grazie al suo metabolita monacolina,  fa abbassare il livello sierico di colesterolo precursore degli ormoni steroidei e quindi degli androgeni; 
  • Inosidex® bustine contiene inositolo 2 gr, Ac. alfa lipoico 100 mg, Ac. folico 200 mcg, Vitamina E 12 mg, 
  • Redestop® bustine contiene inositolo + Bromelina +Lattoferrina + Se + Zn + Glutatione + betacarotene + Vit C + Vit E + Vit B6); 
  • Inofolic plus® bustine (Inositolo +  ac. Folico + melatonina);
  • Inofert® bustine (inositolo + ac. folico), 
PREBIOTICI E PROBIOTICI
  • Dicoflor 60® cps, bustine
  • Dicoflor elle® caps
  • Prepidil® gel siringa pre-riempita da 1 mg e 2 mg  (Dinoprostone, PGE2 gel intracervicale) -Utilizzata nell’induzione del parto alla 39-41settimana di gravidanza con feto singolo e in presentazione cefalica ed assenza di alterazioni cardiotocografiche.  I meccanismi attraverso i quali la PGE2, determinerebbe gli eventi biomolecolari propri della maturazione cervicale sarebbero: una diminuzione della concentrazione del collagene nella cervice e una azione chemiotattica sui granulociti neutrofili che verrebbero, così, richiamati a livello cervicale. La posologia prevede la somministrazione di una dose iniziale di 1 mg intracervicale o nel fornice posteriore. Dopo 6 ore può essere somministrata una seconda dose di 1-2 mg. Dopo 6 ore si può somministrare ossitocina ma mai contemporaneamente. Complicanze principali: nausea, vomito, diarrea e ipertono uterino sono le complicanze più frequenti. Rare ma gravissime possono essere la fibrinolisi  (CID) e l’embolia di liquido amniotico (S. anafilattoide della gravidanza) soprattutto nelle gravide over 35.
  • Propess® dispositivo vaginale 10 mg (Dinoprostone, PGE2): posizionare il dispositivo nel fornice posteriore. Se entro 24 ore lo stato di maturazione raggiunto dalla cervice è giudicato insufficiente, si deve provvedere alla rimozione del dispositivo vaginale. Si raccomanda un intervallo di almeno 30 minuti prima di procedere alla somministrazione sequenziale di ossitocina, dopo rimozione del dispositivo vaginale.
  • Syntocinon® fl 5 UI (ossitocina) - Induzione del travaglio: La concentrazione fisiologica plasmatica di ossitocina in travaglio è di 1.5-2.4 microunità/ml ed aumenta con la progressione del travaglio. La OXT promuove le contrazioni uterine con 2 meccanismi: 1) agisce direttamente sulle miocellule uterine abbassando il potenziale di azione e aumentando la capacità di conduzione di Na+ e Ca++;   2) induce il rilascio locale di prostaglandine endogene. Gli estrogeni sensibilizzano la miocellula uterina all’azione dell’ossitocina mentre il progesterone le desensibilizza (50,79).

    Nell’induzione del travaglio si inizia con Syntocinon  1 mU/minuto (4 gocce/minuto di soluzione glucosata o fisiologica da 500 cc contenente 5 Unità di ossitocina sintetica).  In presenza di scarsa reattività miometriale dopo 20 minuti  si può raddoppiare la dose ogni 20 minuti fino ad un massimo di 8 mU/minuto (32  gocce/min). Intensità e frequenza delle contrazioni uterine in genere aumentano con l’incremento delle dosi di OXT ma purtroppo aumenta anche il tono basale uterino con effetti negativi sull’irrorazione utero-placentare. Il protocollo migliore prevede dosi massime <4 mUI/minuto (16 gocce/min).  Con 20 mUI/minuto (80 gocce/min) si supera il tono basale fisiologico  miometriale di 15-18 mm Hg. L’uso prolungato di ossitocina, il sovradosaggio o un’infusione troppo rapida possono provocare blocco della diuresi materna, tachisistolia  uterina, ipersistolia uterina, sovradistensione e rottura di utero, ipossia fetale, distress respiratorio fetale e morte fetale (51-56). La recente disponibilità di prostaglandine intracervicali (Misoprostolo) ha  permesso di utilizzare l’ossitocina per l’induzione di travaglio a dosaggi più bassi  (57)

STEATOSI EPATICA:

  • Epaclin bustine
  • Epaclin plus cpr

STIPSI:

  • Nostip soluzione® (lattulosio + prugna)
  • Agpeg 5g bustine® (Macrogol)
  • Melafibre sciroppo® (lattulosio + fibre + tarassaco + aloe + vit B6 + B1); nessuna controindicazione in gravidanza; ctg A FDA. 
VAGINITI:

 

vaginiti da candida:

  • Micostop flac P® (clotrimazolo, ac. borico, clorexina, ac. lattico, ac. glicirretico)
  • Micostop crema vaginale con applicatore (clotrimazolo, clorexidina,…)
  • Micostop ovuli® (ac. borico,…)
  • Dicoflor elle med® capsule vaginali (88,89)

vaginiti da trichomonas:

  • Meclon 1000® fl P (metronidazolo 1 gr + Clotrimazolo 200 mg)
  • Meclon crema vaginale® (metronidazolo 20 gr + Clotrimazolo  4 g)

vaginiti miste (tricomonas, candida, gardnerella, batteri):

  • Ginexid ovuli (clorexina, ...)
  • Ginexid clx® lavanda vaginale monodose (clorexina, ac. lattico, acqua distillata di rosa)
  • Vidermina® flac P (clorexina)
  • Ginedie® schiuma (Piroctone Olamine e Propoli)
  • Meclon 1000® fl P (metronidazolo 1 gr + Clotrimazolo 200 mg)
  • Meclon crema vaginale® (metronidazolo 20 gr + Clotrimazolo  4 g)
  • Dicoflor elle med® capsule vaginali; per terapia post-antibiotica e mantenimento (88,89)
  • Vitagyn C® crema vaginale, crema a pH acido, utile per terapia post-antibiotica e mantenimento
VARICI:
  • Suven® cpr (Centella, amamelide, vitamina C, bioflavonoidi)
  • Suven® gel

EMORROIDI

  • Proktis M schiuma detergente
  • Proktis M unguento rettale
  • Proktis M supposte
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Gravidanza

Parto spontaneo (presentazione di vertice): meccanismo generale

Indice:

ANATOMIA DEL BACINO OSSEO

POSIZIONI DELLA DONNA DURANTE IL TRAVAGLIO E IL PARTO

CAUSE DELL’INIZIO DI TRAVAGLIO

PERIODI DEL PARTO

I FENOMENI DEL PARTO

PARTO ASCIUTTO

ASINCLITISMO

A) FENOMENI DINAMICI

B) FENOMENI MECCANICI

  • RIDUZIONE E IMPEGNO DELLA PARTE PRESENTATA
  • PROGRESSIONE
  • ROTAZIONE INTERNA
  • DISIMPEGNO DELLA PARTE PRESENTATA
  • RESTITUZIONE O ROTAZIONE ESTERNA

Introduzione: l’originalità del meccanismo del parto risiede essenzialmente nella conformazione particolare del canale del parto e nel volume della parte presentata, quasi sempre superiore  superiore ai diametri utili dello scavo pelvico ed ai fenomeni della nutazione del bacino e della retropulsione del coccige che rendono possibile l’espulsione della parte presentata e del feto.

ANATOMIA DEL BACINO OSSEO

Il bacino (o pelvi) è la parte più distale del tronco. E’ costituito da un complesso osseo relativamente rigido, massiccio, ben ancorato alla colonna vertebrale, Nell’insieme, la pelvi ha la forma di un catino (da cui il nome “bacino”) o  imbuto o tronco di cono con base antero-superiore rivolta verso la cavità addominale. Oltre a contenere diversi organi, è destinata a trasferire il peso della parte superiore del corpo agli arti inferiori ai quali offre una salda articolazione. Inoltre, stabilizzato dai legamenti dell’anca e da alcuni muscoli, mantiene l’equilibrio statico della colonna vertebrale.

Il bacino è formato dalle due ossa dell’anca o ossa iliache (cintura pelvica) che formano la parete antero-laterale e dal sacro e coccige che formano la parete postereriore. Le ossa iliache si articolano fra loro anteriormente mediante la sinfisi*** pubica e posteriormente con l’osso sacro e il coccige ad esso saldato  (articolazione sacro-iliaco-coccigea). L’osso iliaco, che nell’adulto appare monolitico, in realtà  deriva dalla sinostosi, completa all’età di 14 anni, di tre ossa distinte: l’ilio, il pube e l’ischio. L’articolazione delle due ossa iliache con l’osso sacro permette di osservare sulla superficie interna del bacino un caratteristico restringimento di forma ovalo-circolare, detto stretto superiore, che suddivide il bacino in una porzione superiore, detta grande pelvi ed una inferiore detta piccola pelvi o scavo pelvico. La grande pelvi fa parte della cavità addominale mentre la piccola pelvi è la “pelvi” propriamente detta o scavo pelvico. Lo stretto superiorea forma di cuore, inclinato rispetto al piano orizzontale con angolo di circa 60° aperto in avanti è delimitato da una linea che nella parte posteriore origina dal promontorio sacro-vertebrale  (angolo ottuso formato dall’articolazione tra L5  e sacro; sporge in avanti nel bacino e costituisce il limite posteriore dello stretto superiore) continua sul margine superiore delle ali del sacro, quindi nella linea arcuata (o innominata) sulla faccia interna delle ali iliache e la cresta pettinea, per chiudersi anteriormente sul tubercolo pubico e sulla cresta pubica. Non bisogna confondere  l’arco pubico (parete anteriore della cavità pelvica e punto di riferimento della pelvimetria) dall’aracat pubica (ogiva costituita dalle due branche ischio-pubiche) di nessun interesse ostetrico tranne che nei bacini cifotici.

I diametri dello stretto superiore sono: 

  1. Coniugata  diagonale: dal punto di mezzo del promontorio al punto di mezzo del margine inferiore esterno della sinfisi pubica (12.5-13.5 cm). E’ l’unico diametro del bacino misurabile clinicamente.
  2. Coniugata vera o ostetrica: dal promontorio alla faccia posteriore pubica nel punto più sporgente (10.5 cm). Rappresenta lo spazio utile minimo (diametro di Pinard) per il transito fetale.  Si ottiene indirettamente sottraendo 2-2.5 cm dalla coniugata diagonale.
  3. coniugata anatomica o diametro antero-posterioresi misura dal promontorio alla cresta pubica e misura in media 11 cm.
  4. diametro traverso massimo: si misura tra i punti di massima concavità delle linee arcuate (innominate) delle due ossa iliache del bacino. Esso indica la larghezza massima dell’apertura superiore della piccola pelvi e misura 13,5-14 cm.
  5. Diametro mediano, decorre anteriormente al trasverso massimo ed incrocia l’antero-posteriore(coniugata anatomica) nel punto di mezzo e misura 12 cm.
  6. Diametri obliqui destro e sinistro: dal punto di mezzo dell’eminenza ileo-pettinea alla sinfisi sacro-iliaca controlaterale (12-12.5 cm)

A seconda della forma dello stretto superioresi possono distinguere:

  • pelvi androide, la cui forma ricorda un triangolo con l’apice alla sinfisi pubica. È tipica del maschio.
  • pelvi ginecoide, a forma rotondo-ovalare, tipicamente femminile.
  • nelle donne si sviluppa prevalentemente in larghezza, con le ali iliache più svasate e inclinate in fuori; l’angolo pubico  antero-posteriore (o arco pubico), formato dai rami ischiopubici delle due ossa iliache e avente vertice nel margine inferiore della sinfisi pubica,  è ampio (90°); gli acetaboli e le tuberosità ischiatiche sono meno ravvicinati;  il forame otturatorio ha contorno triangolare
  • negli uomini, il bacino è più spesso,  i rilievi dovuti alle inserzioni muscolari si presentano più pronunciatisi, si sviluppa maggiormente  in altezza, con minore ampiezza dei i diametri trasversi  della grande pelvi e della piccola pelvi. L’arco pubico è più acuto (70°), le pareti della piccola pelvi sono più verticali,  il foro otturatorio ha contorno ovale.

Le pareti della piccola pelvi sono formate posteriormente dalla superficie anteriore dell’osso sacro e del coccige, anteriormente dalla superficie posteriore dell’osso pubico e lateralmente dalla superficie mediale dell’ischio e del ramo del pube. La piccola pelvi presenta  lo stretto medio: che si trova inferiormente allo stretto superiore e corrisponde allo scavo pelvico, un cingolo osseo  completo, con forma di botte. dalle pareti dello stretto medio si dipartono i fasci del muscolo elevatore dell’anoLo scavo pelvico è la sezione più stretta di tutto il canale osseo del parto; il diametro maggiore è quello sagittale o antero-posteriore o pubo-sacrale, fra il il margine inferiore della sinfisi pubica e l’articolazione fra la 4e la 5vertebra sacrale, e misura 12 cm mentre il diametro trasverso (o bis-ischiatico) misura 10-11 cm. I due diametri si incrociano non al centro dello scavo ma piuttosto vicino alla parete sacrale perchè il canale medio ha una sezione ovoidale a maggior asse antero-posteriore e con il polo anteriore più largo di quello posteriore. Lo scavo pelvico è un cilindro  piegato a concavità posteriore rivestito dal m. otturatore interno che poggia sulla membrana otturatoria e dal m. piriforme che occupa il grande forma ischiatico e dal tendine del m. otturatore interno che copre il piccolo forame ischiatico.

  1. Diametro trasverso medio o pre-spinoso di Farabeuf: interseca la coniugata anatomica nel punto di incrocio con i diametri obliqui (11-12 cm)
  2. diametri obliqui dx e sx:  distanza dall’articolazione sacro-iliaca di un lato al punto di mezzo della eminenza ileo-pettinea controlaterale. Essi misurano 12-13 cm.
  3. diametro bis-ischiatico: 10.5 cm. Si trova a 7 cm dal pube e  non deve essere confuso con il il diametro trasverso mediano o pre-spinoso di Farabeuf. Rappresenta la “porta di entrata” del periodo espulsivo insieme al diametro sagittale o pubo-sacrale (11-12 cm); quando la parte fetale presentata si pone fra le spine ischiatiche, essa è impegnata in modo fisso, non è più mobile; questo fenomeno si definisce “crowning”.
La piccola pelvi termina inferiormente con un restringimento, anch’esso di forma prisma-triangolare o a losanga, che costituisce lo stretto inferiore.  Esso  separa la piccola pelvi dal perineo.  Ha un contorno irregolarmente tondeggiante. Si disegna bilateralmente su una linea che parte dall’apice del coccige, segue il margine inferiore dei lig. sacro-tuberosi fino a raggiungere la spina ischiatica; quindi segue il margine inferiore dei rami ischio-pubici per terminare sull’arco pubico. Il diametro maggiore è il sagittale o antero-posteriore o pubo-coccigeo che misura 11-12 cm in condizioni di riposo.
Il piano orizzontale  dello stretto inferiore è di 11° rivolto all’indietro se la  donna è in posizione eretta; nella posizione ginecologica  tale angolazione si accentua fino a raggiungere i 30° con seno posteriore cosicché “l’asse di uscita fetale” è rivolto approssimativamente verso le ginocchia dell’ostetrico seduto su uno sgabello.

Le dimensioni medie della testa fetale superano abitualmente quelle dei diametri pelvici; il parto non sarebbe perciò possibile se i movimenti di nutazione dell’osso sacro e di retropulsione del coccige non consentissero di guadagnare oltre 3 cm (1 cm a carico del diametro trasverso e 2 cm a carico del diametro sagittale o pubo-coccigeo). La nutazione consiste in una rotazione della sinfisi pubica in avanti e verso l’alto che si riflette sull’articolazione sacro-iliaca con un basculamento in avanti del promontorio, una rotazione delle ali iliache in senso mediale. La nutazione quindi  fa diminuire i diametri dello stretto superiore mentre fa aumentare il diametro sagittale dello stretto inferiore ma soprattutto fa coincidere gli assi permettendo l’impegno della parte presentata. La retropulsione del coccige è ottenuta tramite il basculamento all’indietro dell’articolazione sacro-coccigea.

Questi movimenti sono resi possibili dal fatto che il bacino femminile non è rigido. Le ossa sono connesse da cartilagini che l’ormone relaxina rende particolarmente cedevoli, in modo che i diametri possano leggermente allargarsi al passaggio del feto. 

La posizione della partoriente può favorire questi movimenti. Se la paziente in travaglio è sdraiata in posizione supina, il bacino è bloccato verso il basso ed ostacola i micromovimenti  di nutazione del sacro e retropulsione coccigea. Anche la rotazione interna  della parte presentata è ostacolata. La posizione eretta invece favorisce la dilatazione dei diametri pelvici.  La posizione accovacciata o l’iperflessione delle cosce (Manovra di Roberts) riesce a guadagnare  una ancora  maggiore dilatazione dei diametri pelvici fino a 2 cm. La manovra di Roberts permette di aumentare il diametro promontorio-retropubico (diagonale ostetrica) mentre diminuisce il diametro bis-ischiatico. 

Da ciò si deduce che la posizione più fisiologica per il travaglio di parto è quella cosiddetta “accovacciata”  (è necessaria l’assistenza di 1-2 persone).

In alternativa si può lasciare la partoriente libera di camminare e stare all’inpiedi.

Per il parto la scelta più comoda per il ginecologo ma meno fisiologica di tutte le posizioni è quella supina, cosiddetta del Re Sole dal nome del re Luigi XIV che, nascosto dietro una tendina, si dilettava ad osservare in tutti i dettagli il travaglio ed il parto delle sue concubine.  

La posizione laterale è frequentemente utilizzata nei paesi anglosassoni mentre è sconosciuta in Italia.

La posizione “a carponi” può essere utile nella presentazione occipito-posteriore.  

CAUSE DELL’INIZIO DEL TRAVAGLIO: essenzialmente sconosciute per la mancanza di un buon modello sperimentale. Probabilmente intervengono in modo sinergico diversi fattori esplicati in diverse ipotesi, di seguito descritte, ma non si è ancora identificato l’elemento “starter”.
  • Teoria estrogenica: durante la gravidanza, la maggior parte degli estrogeni in circolo è in forma legata alle proteine mentre a fine gravidanza aumenta la percentuale di estrogeni in forma non coniugata.

L’aumento della concentrazione degli estrogeni a fine gravidanza, principalmente rappresentati dall’estriolo, è importante solo nella proporzione in cui gli estrogeni non si presentano in forma coniugata.

Gli estrogeni apportano un aumento di fosfolipidi che attivano la sintesi di acido arachidonico  e la sua trasformazione in prostaglandine tramite la prostaglandina sintetasi (27).
Gli estrogeni sensibilizzano i recettori miometriali per l’ossitocina e le prostaglandine; gli stessi estrogeni stimolano la sintesi di ossitocina e prostaglandine. Inoltre gli EE stimolano la sintesi delle gap junctions (2-20 nm) fra le cellule muscolari lisce miometriali (33,34) favorendo la conduzione elettrica e quindi l’attività contrattile sincronizzata (14-18,29).
  • Teoria da caduta dell’azione del progesterone: a termine di gravidanza, l’azione del progesterone diminuisce drammaticamente. Il progesterone possiede un’azione tocolitica essenzialmente anti-estrogenica (6-10) e dimostrata clinicamente dall’azione di un antagonista del progesterone recentemente sintetizzato, RU486. Sembra che la causa della diminuita azione progestinica sia da ricercare non in una diminuita secrezione ma in una drastica diminuzione dei recettori B del progesterone,  che mediano la maggior parte delle azioni del progesterone, e diminuzione di specifici co-attivatori, come la proteina legante-elementi cAMP-risposta e i recettori di steroidi coattivatori 2 e 3, che diminuiscono abbondantemente con l’inizio del travaglio. Inoltre, nel metabolismo del progesterone durante il travaglio, diminuisce il potente metabolita tocolitico  5-β-diidroprogesterone come diminuisce anche l’espressione e l’azione della 5-β-reduttasi (6-10,29).
  • Teoria prostaglandinica: le PGE e PGF2α sono dotate di intensa attività contrattile muscolare e la loro sintesi da parte di decidua e amnios aumenta all’inizio del travaglio stimolata dalla tensione delle pareti uterine, distensione del segmento inferiore,  scollamento delle membrane amnio-coriali,  stimolazione estrogenica (11-13). Durante la gravidanza rappresenta una barriera efficace che impedisce alle PG di attivare la contrattilità del miometrio. Pazienti che assumono ac. acetilsalicico in gravidanza hanno una durata della gravidanza e del travaglio più lunga ed una maggiore incidenza di post-maturità (25).
  • Teoria ossitocica: l’ossitocina (OT) induce e potenzia le contrazioni uterine mediante azione diretta sulle cellule endometriale e indirettamente mediante un aumento della secrezione di prostaglandine da parte della decidua. Il numero dei recettori miometriali dell’ossitocina aumentano in gravidanza (19,25,26). I livelli sierici di ossitocina, a termine di gravidanza, aumentano per la diminuita  secrezione dell’enzima ossitocinasi dalla placenta a causa della senescenza placentare. In studi condotti durante il travaglio, le concentrazioni plasmatiche di OT non risultano correlate con la pressione endouterina e non aumentano significativamente nella prima fase del travaglio  (1.3-1.6 ± 0.2 μU/ml  vs. 1,1 ± 0,2 μU/ml in gravidanza). C’è invece un significativo aumento dei livelli plasmatici di OT di circa 80 volte nella seconda fase del travaglio e cioè dal momento del “crowning” (20-22, 25). La secrezione di ossitocina è stimolata  dalla distensione del segmento inferiore e della cervice, dalla stimolazione vaginale manuale o meccanica a livello dei fornici in vicinanza dei gangli cervicali  o mediante tamponamento dei fornici con ovatta (Schoeller) oppure stimolazione cervicale (ricca di cellule ganglionari) mediante colpeurynter (C. Braun) o ballons di Champetier de Ribes o tamponando il canale cervicale con garza iodoformica. Tutti questi metodi stimolano la secrezione di ossitocina mediante il riflesso di Ferguson.  La stimolazione della glandola mammaria può essere effettuata dal partner per succiamento, stimolazione della cute (senapismi) o per mezzo della corrente elettrica. In questo modo si possano eccitare per via riflessa delle doglie, sempre tramite il riflesso di Ferguson, però i risultati sono incerti e l’applicazione non raccoglie sempre la compliance della partoriente. Anche la « ventosa elettrica » (FreöND junior) non è affatto scevra da inconvenienti.  Stimoli termici, doccie vaginali calde o gelate (Kiwisch) oppure stimoli chimici {doccie d’acido carbonico di Scanzoni), agiscono in modo consimile. Anche il fumo di sigaretta stimola la secrezione di OT  (23).  Il riflesso di Ferguson è inibito dall’anestesia epidurale per inibizione dei siti recettoriali e dalla somministrazione di ossitocina esogena per saturazione recettoriale (24).

  • Teoria cortisonica fetale: L’aumento della produzione di cortisolo da parte della ghiandola surrenalica fetale prima del travaglio, può influenzare il suo esordio, mediante l’aumento della secrezione di estrogeni dalla placenta.
  • Teoria della distensione uterina: come in tutti gli organi cavi, la dilatazione produce sempre una contrazione parietale come dimostrato nelle gravidanze gemellari e plurime in cui il travaglio insorge precocemente (parto pre-termine) e dalle classiche manovre di scollamento delle membrane e  dall’introduzione di foley riempito di acqua.
  • Teoria della distensione del segmento inferiore: è un elemento scatenante del travaglio e dell’espulsione del feto mediante stimolazione della secrezione delle prostaglandine.
  • Teoria di citochine infiammatorie e PG amnioticheL’amnios è in diretto contatto con il liquido amniotico in esso contenuto, per cui i costituenti del liquido amniotico possono penetrare nell’amnios. La produzione di proteine surfattanti, di fosfolidi e di citochine infiammatorie aumenta nel liquido amniotico, insieme all’aumentata attività delle cicloossigenasi 1 e 2 (COX-1, COX-2) e alla produzione di prostaglandina E2 ed PGF2α nell’amnios. Contemporaneamente i livelli di cortisolo e di CRH, capaci ambedue di stimolare la produzione di COX-1 e COX-2, aumentano nel liquido amniotico. Questa intensa attività aumenta la sintesi di prostaglandina E2, PGF2α e di altri mediatori dell’infiammazione nell’amnios.
    Il corion si trova al di sotto dell’amnios;  esso produce l’enzima prostaglandina deidrogenasi (PGDH), che è un potente inattivatore delle prostaglandine. Nell’ultima parte della gravidanza viene a mancare l’attività della PGDH, esponendo in tal modo la sottostante decidua, la cervice e il miometrio all’azione proinfiammatoria delle suddetta PG. Le prostaglandine mediano la liberazione di metalloproteine che indeboliscono le membrane della placenta e facilitano in tal modo la loro rottura. IL CRH stimola anche la secrezione della metalloproteinasi-9 della matrice della membrana.
  • teoria del CRH (Corticotropin Releasing Hormone) in gravidanza è prodotto da trofoblasto, decidua e membrane amnio-coriali con aumento correlato all’epoca gestazionale accentuato in travaglio per diminuzione della proteina legante il CRH.
  • Teoria del cortisolo: l’aumentata secrezione di CRH induce maggiore secrezione di ACTH  fetale e conseguente ipersecrezione di cortisolo e DHEA.s fetali, precursori degli estrogeni (30-32).
 

Parto spontaneo: è caratterizzato da:

  1. presentazione di vertice
  2. espulsione spontanea di feto unico vivo e vitale 
  3. durata del travaglio: 3-18 ore
  4. nessuna complicazione
EPOCA DEL PARTO:
  • Abortivo: <180 gg (26 w)
  • Prematuro: 180-266 gg (27-37 w)
  • Precoce: 266-275 gg (38-39 w)
  •  A termine: 276-285 gg (40-41 w)
  • tardivo o serotino: 286-300 gg (>42 w)

PERIODI DEL PARTO:

Distinguiamo 4 periodi del parto: prodromico, dilatante, espulsivo e del secondamento che si verificano con tempi diversi tra nullipara e pluripara

  1. Il periodo prodromico può durare anche qualche giorno ed è un aumento di quell’attività contrattile normale. le contrazioni di Braxton-Hicks,  che sporadicamente si osservano durante tutta la gravidanza, e della sensibilità della pz. alle contrazioni stesse che sono ancora aritmiche e sporadiche.
  2. Il periodo dilatante corrisponde all’insorgenza del travaglio di parto, la donna avverte le contrazioni uterine involontarie, ritmiche, sempre più frequenti ed intense; l’aumento della frequenza determinerà ovviamente la riduzione del tempo che intercorre tra una contrazione e la successiva. Il periodo dilatante ha una durata diversa a seconda se la donna è primipara (12-16 ore) o pluripara (5-6 ore).
  3. Inizia infine il periodo espulsivo che corrisponde al reale passaggio del feto attraverso il canale del parto; dura circa 1 ora nella primipara, 30 minuti o meno nella pluripara.
  4. Quando il feto ormai è nato restano da espellere gli annessi fetali durante il periodo del secondamento che dura poco e insorge dopo una decina di minuti. A questo punto il parto si è concluso.

FENOMENI DEL PARTO: i fenomeni del parto sono l’insieme delle modifiche che interessano la parte molle del canale del parto, interessano quindi la madre e perciò sono detti fenomeni materni (dinamici). Poi ci sono quei fenomeni che interessano le modifica dei rapporti tra gli indici materni e quelli fetali e che sono dunque detti materno-fetali (meccanici). Infine ci sono quelle modifiche che interessano il feto stesso e perciò detti fetali (plastici). I fenomeni dinamici (materni) corrispondono al periodo dilatante, i meccanici (materno-fetali) e i plastici (fetali) al periodo espulsivo.

FENOMENI DINAMICI.

Quando parliamo dei fenomeni del parto li descriviamo come una successione di eventi, ovviamente questa successione non è mai così netta ma le varie fasi si embricano tra loro. Vediamo i fenomeni dinamici qui di seguito:

  1. Formazione ed estensione del segmento inferiore.
  2. Assottigliamento, raccorciamento e scomparsa del collo dell’utero.
  3. Formazione della borsa amnio-coriale e sua rottura.
  4. Distensione della vagina, del perineo e dell’anello vulvare.

I° FENOMENO DINAMICO: FORMAZIONE ED ESTENSIONE DEL SEGMENTO INFERIORE.

L’utero è composto da collo, corpo e una parte intermedia che l’istmo. Quest’ultimo nell’utero non gravido è lungo 5 mm mentre in gravidanza, intorno al VI° mese, comincia ad estendersi fino a raggiungere 10 cm di lunghezza al termine di gestazione. Il limite superiore del segmento inferiore è la vena coronaria e/o il limite superiore dell’adesione lassa del peritoneo viscerale. È fondamentale conoscere i limiti anatomici del segmento inferiore perché attualmente il taglio cesareo prevede l’incisione isterotomica proprio a livello del segmento inferiore. Il limite inferiore del segmento inferiore è l’orifizio uterino interno anatomico.  Al momento del travaglio, il segmento inferiore si espande ulteriormente perché il corpo dell’utero si contrae. Il miometrio si compone di 3 strati  In travaglio il corpo dell’utero diventa più corto e più largo e quindi aumenta di spessore (brachistasi). È ovvio che se il corpo aumenta di spessore e diventa più piccolo anche la cavità del corpo diventerà più piccola. Però il volume del suo contenuto (feto ed annessi), in termini di volume, non diminuisce e per essere accolto allo stesso modo deve scendere più in basso dove incontra il segmento inferiore che a tale scopo va incontro ad un processo opposto rispetto al corpo dell’utero perché si allunga e si assottiglia (mecistasi). In travaglio, dunque, proprio per il susseguirsi di questi fenomeni, si può notare un restringimento tra corpo e segmento inferiore che è il cercine di retrazione fisiologico (anello di Bandl) il quale fa assumere all’utero la forma di una clessidra in cui la parte superiore diventa sempre più piccola e spessa mentre quella inferiore sempre più grande e sottile. Finchè la progressione fetale prosegue normalmente, l’anello di Bandl non è  apprezzabile (a meno che la donna non sia molto magra); invece, in caso di arresto della progressione fetale (a causa di una sproporzione feto-pelvica, asinclitismo, presentazione anomala) o in caso di ipercontrazioni (>250 Unità Montevideo con pressione endouterina >80 mm Hg) o contrazioni incoordinate, il segmento inferiore diventa sempre più sottile, il cercine di Bandl diventa facilmente apprezzabile e si retrae verso la linea ombelicale trasversa finchè, raggiunto l’ombelico, si ha la rottura dell’utero (1). Lo strato muscolare intermedio cioè il reticolare (la muscolatura dell’utero è costituita da tre strati: longitudinale, reticolare, circolare) è molto ridotto nel segmento inferiore, ciò vuol dire che al momento del parto questo strato si contrarrà molto meno rispetto al corpo dell’utero e, nel post-partum  avrà difficoltà nell’obliterazione dei vasi beanti specialmente in caso di placenta previa o marginale. La valutazione dello spessore della parete uterina sia fundica che segmentaria come pure la valutazione del cercine di Bandl può essere effettuata con scansione ultrasonica addominale. Anche  il mancato secondamento può causare sovradistensione del segmento inferiore e rischio di rottura d’utero.

II° FENOMENO DINAMICO: RACCORCIAMENTO E SCOMPARSA DEL COLLO DELL’UTERO.

Aumentando le contrazioni, la forza propulsiva comincia ad agire anche sul collo dell’utero e sull’orificio uterino interno (OUI).

Il canale cervicale che al di fuori della gravidanza è cilindrico e lungo 2-3 cm, si assottiglia ed inizia ad accorciarsi fino ad appianarsi completamente; l’OUI si allarga assumendo una forma   svasata,  ad “imbuto” con angolo aperto in alto, il cosiddetto fenomeno del “funnelling”.  Il funnelling inizialmente assume una forma a “T”, quindi a “Y”, a  ”V” ed infine a “U”.

La misurazione della lunghezza del canale cervicale (cervicometria) e l’osservazione del funnelling possono essere agevolmente osservate mediante scansione ecografica tranvaginale (2-5).

A questo punto le contrazioni uterine, involontarie, peristaltiche (e durante il travaglio anche dolorose) stanno aumentando di frequenza e intensità ed a esse si aggiungono le contrazioni volontarie dei muscoli del torchio addominale. La forza espressa da queste contrazioni si esplica a livello dell’OUE che inizialmente si centralizza e quindi si assottiglia e si dilata fino a 10 cm ed infine scompare completamente. L’accorciamento del collo e la dilatazione dell’OUE avvengono gradualmente e in tempi più lunghi nella primipara rispetto alla pluripara.  Nella pluripara i due fenomeni  avvengono quasi contemporaneamente mentre nella primipara avviene gradualmente prima l’uno e poi l’altro. Generalmente nella pluripara l’orificio uterino esterno è un po’ dilatato già  ancor prima del travaglio.

III° FENOMENO DINAMICO: FORMAZIONE DELLA BORSA AMNIO-CORIALE E SUA ROTTURA.

Si verifica contemporaneamente agli altri fenomeni sudescritti. Mentre si ha il raccorciamento e poi la scomparsa del collo, per effetto delle contrazioni che spingono il contenuto dell’utero verso il basso, si ha anche la formazione della borsa amnio-coriale. Il feto si trova in un sacco in cui la decidua parietale è fusa con la capsulare, la decidua è a sua volta fusa col corion. A questo punto si verifica il fenomeno inverso a quello avvenuto nel III mese, cioè c’è il distacco del polo inferiore del sacco ovulare dalla decidua parietale e questa parte distaccata prende il nome di borsa amnio-coriale o borsa delle acque. È logico che la parte superiore delle membrane è ancora adesa alla parete dell’utero, alla decidua parietale.  La  dilatazione e svasatura del canale cervicale è in parte responsabile del fenomeno di distacco della borsa.

Se la presentazione del feto è di vertice, c’è un adattamento, una corrispondenza “a tappo” a perfetta tenuta tra la parte presentata (il vertice) e l’ingresso pelvico; possiamo in tal modo distinguere una parte delle acque  che si trova al davanti della parte presentata e che è raccolta nella borsa amnio-coriale che si è distaccata dalla decidua parietale. L’acqua disposta in tal modo assume un aspetto a semiluna con concavità in alto ed è definit anche come “acque anteriori”.

Se la presentazione del feto è anomala,  le acque anteriori e posteriori (che si trovano a livello del fondo dell’utero) comunicano tra loro. Questo fa sì che durante la contrazione la pressione esercitata sul fondo dell’utero verrà trasmessa anche anteriormente (perché le acque anteriori e posteriori sono in comunicazione tra loro) verso il polo inferiore che si allunga verso il basso e le membrane assumono un aspetto “a budello” (detto anche a sanguinaccio o a dito di guanto).  Dalla forma della borsa possiamo così stabilire se la presentazione è normale o anomala e se la testa è impegnata o no. La borsa a budello ovviamente si romperà più precocemente.

La rottura fisiologica della borsa invece si ha quando la dilatazione è >5 cm e comunque non oltre la dilatazione completa. La rottura in questo caso si definisce “tempestiva”In caso di mancata rottura spontanea della borsa a dilatazione completa, si provvederà a alla rottura artificiale (amnioressi) con un amniotomo, un guanto uncinato o con una pinza di Kocher durante una contrazione.

Se la rottura avviene fuori travaglio e prima di esso viene detta prematura, se avviene durante il travaglio è definita precoce, se la borsa non si rompe al momento della dilatazione completa ma solo durante o dopo l’espulsione la rottura viene detta serotina (il feto “nasce con la camicia” perché è avvolto dall’amnios).

Le funzioni della borsa amnio-coriale sono: proteggere il feto dai traumi compressivi dovuti allecontrazioni e ridurre la colonizzazione batterica nella cavità uterina. La borsa si rompe fisiologicamente in maniera “tempestiva”. Il problema della rottura delle membrane è fondamentale perché quando la presentazione la rottura è precoce o prematura si può avere il prolasso del funicolo ombelicale cosa che avviene più frequentemente in caso di presentazione anomala ma anche in caso di presentazione di vertice.   Se il funicolo si pone al davanti della parte presentata ma le membrane rimangono integre parliamo di procidenza del funicolo stesso. L’eventualità più grave è ovviamente il prolasso del funicolo in quanto più facilmente viene bloccato l’apporto di ossigeno al feto.

FENOMENI MECCANICI.

Siamo ora di fronte alla fine del periodo dilatante e all’inizio di quello espulsivo che è caratterizzato proprio da questi fenomeni meccanici del parto. Sono i fenomeni che riguardano i rapporti materno-fetali cioè la modifica dei rapporti tra indici fetali e indici materni per effetto della progressione della parte presentata attraverso il canale del parto. Li vediamo qui in successione:

  1. Riduzione e impegno della parte presentata.
  2. Progressione della parte presentata
  3. Rotazione interna
  4. Disimpegno della parte presentata.
  5. Restituzione o rotazione esterna.
  6. Espulsione totale del feto.

I° FENOMENO MECCANICO: RIDUZIONE E IMPEGNO DELLA PARTE PRESENTATA.

Nel 95% dei casi la parte presentata è il vertice e di questi il 45% è occipito-sinistra-trasversa  (OST)  denominata prima posizione: la testa, in atteggiamento di flessione, prende rapporto con l’eminenza ileo-pettinea di sinistra.  L’indice di questa presentazione è data dalla fontanella triangolare La testa fetale si deve confrontare col diametro obliquo sinistro dell’ingresso pelvico, diametro compreso tra l’eminenza ileo-pettinea di sinistra e l’articolazione sacro-iliaca di destra. Il diametro fetale che  si confronta con l’obliquo  sinistro pelvico è il diametro occipito-frontale del feto  che misura 11-12 cm. Questo diametro deve passare attraverso il diametro obliquo di sinistra che misura anch’esso 12 cm per quanto riguarda la parte ossea, in più è rivestito da parti molli, quindi il diametro reale dell’obliquo di sinistra è <12 cm e quindi la parte presentata non può progredire in tale posizione.

  La testa fetale quindi  si flette ulteriormente ed in tal modo  al diametro occipito-frontale si sostituisce il diametro sottoccipito-bregmatico che va dalla parte più bassa dell’occipite al centro della fontanella bregmatica e misura 9,5 cm  il cui indice è costituito dalla fontanella quadrangolare o anteriore. Il diametro sottoccipito-bregmatico misura  9,5 cm, quindi non avrà nessuna difficoltà a passare attraverso il diametro obliquo  compreso tra l’eminenza ileo-pettinea  e l’articolazione sacro-iliaca controlaterale, di quasi 12 cm. A questo punto diciamo che si è verificata la riduzione di tipo indiretto del diametro, per sostituzione di un diametro maggiore con uno minore.

Spesso si verifica asinclitismo prima dell’impegno, cioè che l’uno o l’altro osso parietale è più avanzato rispetto all’altro. L’asinclitismo  non permette la riduzione del diametro di impegno.

ASINCLITISMO: L’appoggio del cranio sul margine del bacino esercita la sua pressione sul margine anteriore del parietale omolaterale. In queste condizioni la  parte che si applica sul pube tende a inclinare la testa dallo stesso lato e il parietale posteriore si presenta al distretto superiore tanto che all’esame ginecologico la sutura sagittale sembra allinearsi in direzione del pube. L’impegno asinclitico si verifica di regola quando il diametro biparietale è superiore al diametro antero-posteriore dello stretto superiore (promontorio-retropubico). L’asinclitismo si verifica frequentemente nei bacini di tipo androide, platipelloidi, piatti e nei bacini stretti.

In caso di asinclitismo, la progressione della parte presentata può avvenire mediante un movimento di lateralità inverso al precedente e solo se la bozza parietale inferiore riesce ad ingaggiare la concavità sacrale al di sotto del promontorio (piccola pelvi o scavo pelvico) (25,26,36,37).

L’unica possibilità che si verifica in natura per una riduzione diretta, cioè compressione del diametro, si ha nella presentazione di podice. Ricordiamo che il podice è un’entità ostetrica costituita dalle due natiche e dagli arti inferiori flessi (gambe sulle cosce e cosce sull’addome) con i piedi incrociati. Se le cosce e le gambe si flettono ulteriormente, poiché al di sotto c’è l’addome che è comprimibile,  il diametro sacro-tibiale si riduce e si ha l’espulsione del contenuto intestinale del feto (meconio) per compressione dell’addome. Quindi nella presentazione di podice il primo tempo dei fenomeni meccanici è data da una riduzione diretta per compressione del diametro. Se ciò avviene a borsa rotta possiamo visivamente affermare che si sta compiendo il primo tempo dei fenomeni meccanici perchè vediamo l’espulsione del meconio.

Il superamento da parte del diametro principale della presentazione, nel caso della presentazione di vertice si tratta del diametro  sottoccipito-bregmatico fetale, del piano dell’ingresso pelvico a livello delle spine ischiatiche indica che c’è stato l’impegno della parte presentata che in questo modo non è più respingibile. non è più mobile (crowing); questo evento è spia fondamentale del fatto che la donna sta realmente per partorire per vie naturali. Infatti la parte inferiore dell’ovoide fetale è finalmente entrata nel canale, e poiché questa è la parte più grossa presumibilmente ci entreranno anche tutte le altre.

II° FENOMENO MECCANICO: PROGRESSIONE DELLA PARTE PRESENTATA.

Consiste in uno spostamento verso il basso di tipo elicoidale contestualmente alla rotazione interna della testa.  La progressione si arresta al ginocchio del parto (cioè a livello del piano pelvico inferiore) dove la parte presentata trova una resistenza che è il muscolo elevatore dell’ano che chiude in basso il bacino. Per progredire la testa deve adattarsi con i suoi diametri maggiori ai diametri maggiori del bacino. Da questa necessità deriva il fenomeno della rotazione interna della parte presentata.

III° FENOMENO MECCANICO: ROTAZIONE INTERNA.

presentazione occipito-anteriore

La testa ruota da sinistra verso destra e verso il centro di 45°.   il diametro sottoccipito-bregmatico, che si era impegnato all’inizio sull’obliquo di sinistra ed era sceso sul bacino lungo di esso, a questo punto, il ginocchio del parto,  trova spazio maggiore a livello del diametro antero-posteriore. Quindi l’occipite ruota e si porta anteriormente e al di sotto della sinfisi pubica, a livello dello stretto inferiore dove occupa il diametro sagittale o pubo-coccigeo che misura 11-12 cm soltanto. ma raggiunge 13-14 cm grazie alla nutazione del bacino e al fenomeno della retropusione del coccige.

Nella presentazioni anteriori la rotazione sarà sempre di 45°. In prima posizione sarà da sinistra verso destra. In terza posizione, cioè in corrispondenza dell’eminenza ileo-pettinea di destra, sarà da destra verso sinistra. L’effetto finale sarà sempre lo stesso perché l’occipite si verrà sempre a trovare in corrispondenza della sinfisi pubica. Nelle presentazioni posteriori, poiché bisogna sempre raggiungere il pube, la rotazione sarà di 135° da destra verso sinistra e da dietro in avanti. Spalla dx Pube 45°

IV° FENOMENO MECCANICO: DISIMPEGNO DELLA PARTE PRESENTATA.

L’occipite fa da fulcro sotto la sinfisi pubica e il disimpegno avviene per deflessione della parte presentata. La deflessione della testa avviene attraverso 3 meccanismi:

  1. compressione dei fasci coccigei del m. elevatore dell’ano sulla nuca fetale
  2. comparsa di una componente di scivolamento
  3. la pressione della reazione perineale sull’articolazione occipito-atlantoidea.

Le componenti 2, 3 dapprima moderate, s’accrescono man mano che la deflessione aumenta e rendono il riflesso di espulsione incoercibile.  L’operatore dovrebbe modulare se possibile la velocità di espulsione in modo che si dolce e graduale e mai brusca.  La testa fuoriesce presentando  il diametro fronto-sottoccipite  (10.5 cm) che corrisponde ad un diametro di 35 cm.  Quindi  viene fuori prima l’occipite e poi man mano i parietali, la fronte, il naso, il mento.

Al momento dell’impegno della testa sotto il pube, le spalle sono in prossimità dello stretto superiore in un diametro obliquo. Al disimpegno della parte presentata coincide l’impegno delle spalle che superano lo stretto superiore del bacino.

V° FENOMENO MECCANICO: RESTITUZIONE O ROTAZIONE ESTERNA.

disimpegno spalla posteriore

Viene detto momento della restituzione perché, una volta uscita, la testa ruota di 90° in direzione opposta alla rotazione interna.  Conviene facilitare questa rotazione    Questo per favorire la rotazione e  l’impegno delle spalle. Infatti il cosiddetto diametro bisacromiale è a 90° rispetto a quello antero-posteriore della testa e per impegnarsi prima lungo l’obliquo di sinistra e poi, giunte alla medio-pelvi, devono ruotare e impegnarsi sull’asse antero-posteriore dello scavo pelvico, allo stesso modo in cui si era impegnata prima la testa. La spalla anteriore fa da fulcro sotto la sinfisi pubica, si libera prima la spalla posteriore mediante trazione non sul collo fetale ma sui due ossi mastoidei afferrati con pollice ed indice di una mano mentre pollice ed indice dell’altra mano afferrano e tirano sulle branche orizzontali del mascellare. Abbassando la testa fetale favoriremo l’espulsione della spalla anteriore. Infine abbiamo l’espulsione totale del feto (28).

In occipito posteriore invece le spalle le spalle sono obbligate ad impegnarsi e a progredire fino allo stretto inferioer

PARTO IN ASSENZA DI LIQUIDO AMNIOICO (PARTO ASCIUTTO): si intende il parto in presenza di scarsa quantità di liquido amniotico (LA). E’ quindi improprio il termine “parto asciutto” perché 1/3 di LA viene prodotto ogni ora.  in assenza di LA la trasmissione idraulica è nulla. L’accorciamento delle fibre uterine permette la progressione fetale con un meccanismo a pistone dovuto alla  compressione del fondo uterino che si abbassa al momento delle contrazioni. Il segmento inferiore e la vagina tendono a risalire in alto e si rinserrano attorno alla parte presentata per di più serrata fra le pareti uterine contratte. Tutto ciò rende poco funzionale il meccanismo di espulsione, molto lento (“taedious labor”) e facilmente si ha un’evoluzione distocica del parto. Inoltre  l’oligo-anidramnios favorisce l’infezione e la compressione del cordone ombelicale (35)

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Gravidanza

Minaccia di aborto

La minaccia di di aborto è una situazione clinica in cui la gravidanza rischia di interrompersi entro i primi 180 giorni (25 settimane + 5 giorni) di amenorrea (1). Può essere precoce (entro la 12w) o tardiva (dalla 13 alla 25a w).

 Frequenza: 20% ma solo il 15% delle minacce di aborto evolve in aborto. 

ETIOLOGIA: spesso è sconosciuta: le cause etiologiche note sono molteplici:

  • alterata invasione trofoblastica nelle arterie spirali della decidua a causa dell’invertito rapporto trombossano/prostaciclina a favore del primo e conseguente  delle arteriole spirali corio-deciduali e relativi sinusoidi. 
  • Cause immunologiche (10), flogistiche,  infettive (toxoplasma, rosolia, cytomegalovirus, micoplasmi), 
  • alterazioni genetiche fetali (30-50%): aneuploidie sono presenti nel 90% degli aborti anembrionici, nel 60% degli aborti in cui si osserva l’embrione e nel 30% dei feti malformati. Tra le anomalie cromosomiche, le più frequenti sono le trisomie dovute a non-disgiunzione meiotica (60%). 
  • Malattie sistemiche materne (diabete, tireopatie, epilessia, ipertensione arteriosa, talassemia, trombofilia), PCOS, deficit della fase luteinica (LDP), iperandrogenismi  e chirurgiche (S. di Ascherman, incompetenza cervicale, utero setto, bicorne, ipoplasico, fibromatosi uterina) e sono   estesamente trattate nei capitoli dedicati e nel file dell’aborto spontaneo ripetuto (ARS) a cui rimandiamo il lettore (2).

DIAGNOSI:

A) SINTOMATOLOGIA: 

  • perdite ematiche vaginali: può essere di entità variabile, in genere scarse, per lo più intermittenti. Inizialmente le perdite ematiche sono di colorito rosso vivo, successivamente il colore vira al rosso scuro se la minaccia di aborto non evolve in aborto con espulsione del feto o annessi.  Sono causate da piccoli distacchi di tessuto coriale dalla sede di impianto o da necrosi della decidua. A volte il sangue può ristagnare per un certo tempo nella cavità uterina e forma un raccolta di sangue scuro più o meno voluminosa tra corion e decidua. Estendendosi tale raccolta può staccare completamente corion e trasformare la minaccia di aborto in aborto inevitabile (1-4).
  • dolore addomino-pelvico:  è dovuto a contrazioni delle pareti uterine ed ha carattere discontinuo. Di solito inizia dopo la comparsa delle perdite ematiche (a differenza della GEU tubarica in cui prima si avverte un dolore addomino-pelvico  trafittivo da riferire alla rottura tubarica e poi avviene l’emorragia endoperitoneale). 
B) DIAGNOSTICA CLINICA e STRUMENTALE:
  • Esame obiettivo ginecolgico: 
  1. valutazione della consistenza delle pareti uterine che, in assenza di patologia abortiva,  devono essere normotoniche, mentre nella minaccia di aborto le pareti uterine si presentano dure, contratte alla palpazione addominale e all’esplorazione ginecologica bimanuale. Le contrazioni uterine possono anche mancare nella minaccia di aborto e addirittura nell’aborto in atto in caso di grave incompetenza cervicale (“aborto silente”)[4] [5] .
  2. dilatazione dell’orificio uterino esterno
  •  USG: la scansione ecografica costituisce senza dubbio il gold standard diagnostico per la minaccia di aborto in quanto consente di stabilire elementi essenziali per confermare la diagnosi clinica:
  1. Presenza, biometria e regolarità della camera  gestazionale (GS) e dell’embrione in rapporto all’epoca di amenorrea. 
  2. Sacco vitellino <7 mm
  3. FCF (frequenza cardiaca fetale): La frequenza cardiaca embrionale alla 5-6w è di 115 bpm; se <80 bpm in presenza di un embrione piccolo per l’età gestazionale, depone per un elevato rischio di aborto,  di circa il 70%. Il rischio  di  insuccesso gravidico è invece del 30% se la frequenza cardiaca embrionale è compresa tra 80 e 100 bpm.

3. Aree di distacco e/o ematoma corion-deciduale: si presenta come  un’area ipoecogena intorno al sacco gestazionale ed è presente nel 20% delle minacce d’aborto. La localizzazione adiacente alla decidua basale ha una prognosi molto negativa rispetto ad una localizzazione sopra cervicale mentre una localizzazione adiacente alla decidua capsulare sembra non avere un particolare significato patologico (17). Le dimensioni sono importanti in quanto gli ematomi piccoli avrebbero una prognosi migliore rispetto a quelli grandi e con tendenza a crescere. Un ematoma subcoriale con dimensioni 40% del volume della camera gestazionale determina l’aborto nel 50% circa dei casi. Per alcuni AA. tuttavia le dimensioni non avrebbero influenza sulla evoluzione della gravidanza (6).

4. Diminuita vascolarizzazione trofoblastica e deciduale: all’esame doppler tale vascolarizzazione appare decisamente diminuita e la corona deciduo-coriale appare come un anello completamente iperecogeno attorno alla camera gestazionale (17).

5. IR aa. uterine: un aumento dell’IR delle aa. uterine correlato ad un aumentatato rischio di minaccia di aborto (17). 

5. cervicometria e funneling: il collo dell’utero è la parte terminale dell’utero. E’ costituito da una canale lungo 4-5 cm che mette in comunicazione la cavità uterina con la vagina. Ai due estremi del canale si trovano due orifici: interno ed esterno. La visita ginecologica valuta solo l’orificio esterno  trovandolo chiuso, ma il processo di minaccia di aborto inizia dall’alto come da fisiologia. Il primo orificio che comincia a cedere e a dilatarsi, per cause scatenanti esterne e/o per incompetenza cervicale congenita, non è l’orificio esterno ma  l’orificio uterino interno, non valutabile nella visita ginecologica. “Poiché l’incompetenza cervicale è un processo dinamico sono consigliabili valutazioni cliniche che ecografiche ripetute a brevi intervalli di tempo”([1]). Nella minaccia di aborto il canale cervicale si modifica e dalla forma di anello  assume inizialmente un’immagine a “V” e, slargandosi  progressivamente, assume un aspetto imbutiforme ad “U” e Il sacco amniotico prolassa nel canale cervicale offrendo alla scansione ecografica un’immagine caratteristica detta “funnelling”([6]


 

  • β-HCG sierica:

Il dosaggio quantitativo della beta-HCG sierica, è oggi meno utilizzato nella valutazione della minaccia d’aborto. E’ utile in presenza di perdite ematiche nelle fasi inizialissime della gravidanza anche per la d.d. con la GEU .Evidenzia spesso livelli ed incrementi inferiori rispetto a quelli che si repertano, per la stessa epoca gestazionale, in una gravidanza in normale evoluzione.

  • Progesterone sierico:

in caso di difetto della fase luteale (LDP) il livello sierico di progesterone sarà inferiore alla norma in gravidanza e sarà opportuna una pronta terapia con progesterone micronizzato a pieno dosaggio.

  • Emocromo: soprattutto per valutare la quantità di perdita di sangue; la conta dei leucociti neutrofili permette di evidenziare un processo infettivo in atto. 

Diagnosi differenziale

Si deve comunque tener presente che una donna, sia nel primo che nel secondo trimestre di gravidanza, può presentare perdite ematiche vaginali per cause diverse dalla minaccia d’aborto. Queste emorragie possono essere dovute a:

• Cervicite sanguinante, facilmente evidenziabile mediante esame con speculum vaginale

• Poliposi cervicale: quasi sempre l’estremità polare del polipo protrude dal canale vaginale

• Rottura di una varice vaginale o cervicale

• Lesioni traumatiche del collo o della vagina (coito, introduzione accidentale di oggetti contundenti in vagina, cadute)

• CA della portio

Gravidanza extra-uterina

 C) TERAPIA: la gravida affetta da squilibri ormonali (diabete, ipotiroidismo,ecc), o malattie immunologiche o incompetenza cervicale vada trattata adeguatamente la malattia di base, la terapia della minaccia d’aborto dovrebbe essere basata sulla cura specifica della causa che la ha determinata, cosa per lo più difficile da individuare. Si ricorre pertanto ad alcuni presidi aspecifici:

  1. riposo per almeno 7 giorni dall’episodio emorragico: favorisce la detensione delle pareti uterine e il riassorbimento delle raccolte ematiche. Non sempre è necessario “stare a letto” però bisogna stare attente ad evitare tutti gli sforzi ed in particolare sollevare o portare pesi e movimenti che richiedono un impegno della muscolatura addominale e pelvica. E’ consigliabile evitare rapporti sessuali: oltre agli stimoli meccanici diretti, le contrazioni uterine possono essere favorite dalla presenza di di prostaglandine nello sperma. Sono stati segnalati alcuni effetti collaterali del prolungato iposo a letto: maggiore rischio di malattia trombotica venosa profonda, ipotrofia muscolare, demineralizzazione ossea, depressione psichica. Alcuni AA. inoltre, ritengono quanto meno dubbia l’efficacia terapeutica del P nella minaccia di aborto (5).
  2. terapia medica: i farmaci più usati sono 
  • antispastici:   revisioni sistematiche su grandi numeri  hanno messo in luce importanti e persistenti incertezze circa l’effettiva efficacia del trattamento eccetto per i casi in cui l’unico dato etiologico sia costituito da un’alterazione primaria dei meccanismi di contrattilità uterina (14).
  • progesterone: eserciterebbe un’azione terapeutica specifica nei casi in cui esiste una insufficienza luteinica (LDP). Nella fase di impianto il progesterone stimola l’endometrio a secernere IGFBP1 (Insulin-like Growth Factor Binding Protein) che modula la attività dell’IGF-1 nella differenziazione dell’endometrio (8,9). Inoltre il progesterone sopprimerebbe la risposta immunitaria materna nei confronti degli antigeni fetali e deprimerebbe l’eccitabilità e contrattilità uterina inibendo gli enzimi chiave della contrazione muscolare uterina (creatinchinasi e ATPasi-miosina). La somministrazione im (50 mg/die) è ormai sostituita da quella vaginale (200 mg/die) che gode della compliance della paziente e con superiori  livelli sierici di progesterone. La terapia in genere è praticata fino alla 12a w, ma per alcuni AA. sarebbe opportuno prolungarla fino a termine di gravidanza.
  • antibiotici: antibiotici a largo spettro (Cefalosporine di IIe IIIgenerazione)   nella minaccia d’aborto in caso di infezioni clinicamente manifeste, ma anche nelle pazienti con pregressa abortività tardiva “sine causa” e con batteriologia negativa (9).
  • Aspirina, eparina a basso peso molecolare e prednisone: l’aspirina è un inibitore irreversibile della ciclo-ossigenasi piastrinica e quindi riduce la sintesi di trombosano A2(TXA2), un potente vasocostrittore. L’aspirina si è rivelata utile nei trattamenti di gravidanze in donne con aborto ricorrente associato con anticorpi antifosfolipidi (aPL) e anticardiolipina, nelle gravide affette da trombofilia, e per altre condizioni autoimmuni.   Di maggior efficacia terapeutica si è rivelata l’associazione di aspirina (Aspirinetta® cpr 100 mg/die fino alla 34a w) con eparina a basso peso molecolare (Clexane® 4.000 UI sc/die fino a termine di gravidanza) e prednisone (Deltacortene® cpr 5 mg/die fino alla 33a w) nelle donne con aborto ricorrente e anticorpi antifosfolipidi è risultata efficacia nel 60% circa dei casi  (12-15).
  • HCG: La gonadotropina corionica umana (hCG) è essenziale per mantenere il corpo luteo, ma può avere altri ruoli durante l’impianto che supporta il suo uso come agente terapeutico per la minaccia di aborto. Anche per l’hCG occorrono ulteriori studi per confermarne l’efficacia nella terapia della minaccia di aborto; non sono  stati mai segnalati controindicazioni o effetti collaterali (16).
  •  Immunoglobuline aspecifiche: utilizzabili per la prevenzione della minaccia di aborto in caso di trombocitopenia autoimmune e sindrome da immunodeficienza. Esse tuttavia vengono impiegate anche per indicazioni non approvate come la trombocitopenia feto-neonatale alloimmune, la sindrome antifosfolipidica, e l’aborto ricorrente in alternativa all’associazione eparina-aspirina nei trattamenti delle gravidanze complicate da patologie immunitarie. 

3. ricovero  ospedaliero: per i casi in cui si richiede un monitoraggio continuo della gravidanza e/o terapia medica non praticabile al domicilio della paziente o per  cerchiaggio cervicale.

PREVENZIONE:

  1. in epoca pre-concezionale evitare raggi X, droghe, alcool, esposizione a fattori tossici ambientali, elevata assunzione di caffeina, malattie infettive, obesità.
  2. Valutazione clinica ed ecografica dell’apparato genitale femminile ed intervenire chirurgicamente per rimuovere  sinechie e setti endocavitari e miomi (13).
  3. Assunzione di ac. folico (400 mg/die) fino al 3° mese di gravidanza: è accertata l’azione di prevenzione dei difetti del tubo neurale fetale. Secondo alcuni AA. l’ac. folico e la vitamina B6 svolgerebbero anche un’azione preventiva nei confronti della minaccia di aborto.

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Grazie. Enzo Volpicelli

References list: 

  1. Katz VL. Spontaneous and recurrent abortion: etiology, diagnosis, treatment. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, eds. Comprehensive Gynecology. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2012:chap 16.
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  3. Cunnigham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al. Abortion. In: Cunnigham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al, eds. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2010:chap 9.
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  5. [2] Philippe E: “Avortment spontanès”, Encycl. Mèed. Chir. 1984 (Paris, France); Obstètrique;5075, A10:12-24. 
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  9. Haas DM, Ramsey PS.: “Progestogen for preventing miscarriage”. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10.
  10. 6. Shiffman RL, Continous low-dose antibiotics and cerclage for recurrent second-trimester pregnancy loss. J Reprod Med 2000;45:323-6
  11. Franklin RD, Kutteh WH.: “Antiphospholipid antibodies (APA) and recurrent pregnancy loss: treating a unique APA positive population”. Hum Reprod 2002 Nov;17(11):2981-5
  12. Clemens B. TempferChristine KurzEva-Katrin BentzGertrud UnfriedKatharina WalchUllrike CzizekJohannes C. Huber, “A combination treatment of prednisone, aspirin, folate, and progesterone in women with idiopathic recurrent miscarriage: a matched-pair study”. Fertlity and Sterility 2006; Volume 86Issue 1:145-148.
  13. Szabó I1, Szilágyi A.: “Management of threatened abortion”. Early Pregnancy. 1996 Dec;2(4):233-40.
  14. Lede R, Duley L.  ”Uterine muscle relaxant drugs for threatened miscarriage”. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3.
  15. Niinimaki M, Karinen P, Hartikainen AL, Pouta A: “Treating miscarriages: a randomised study of cost-effectiveness in medical or surgical choice”. NHS Economic Evaluation Database, 12 August 2009 – Publisher: Centre for Reviews and Dissemination – Publication type: Economic evaluation
  16. Lara C Morley, Nigel Simpson: “Human chorionic gonadotrophin (hCG) for preventing miscarriage”. Published Online: 31 JAN 2013.
  17. Catizone F.A., Ianniruberto A., Mastrantonio P.: “Patologia del 1° trimestre di gravidanza” in  ”Prima Imago Hominis”CIC ed. Roma 1997; 147-182.
Gravidanza

Parto pre-termine

Parto pre-termine: parto che avviene in un periodo di tempo compreso fra il 180° ed il 266° giorno dall’inizio dell’ultima mestruazione e cioè dal 1° giorno della 29a al 7° giorno della 36a settimana di amenorrea (OMS).  Il parto pretermine rappresenta la causa  più importante di mortalità e/o morbilità perinatale in quanto è la causa diretta o indiretta di circa la metà delle morti neonatali; il 50% dei bambini nati prima della 25a w presentano gravi deficit neuromotori (20).

FREQUENZA: L’incidenza del parto pretermine  oscilla intorno al 6% in Italia,  all’8% in Europa e al 13% negli USA. Si è osservato un ritmo circadiano dell’insorgenza della contrazioni uterine sia per il parto pretermine che per il travaglio di parto che aumentano nettamente nelle ore notturne (ore 23.00-8.00) (61).

 

COMPLICANZE DEL PARTO PRETERMINE:

  1. mortalità neonatale: nel gruppo di nati prima della 22ª  w  la mortalità è del 99%; alla 22-23w la mortalità è del 50-90%; alla 25-27a w  la mortalità è del 20-50%; fra la 28ª e 33a  settimana di gestazione la mortalità è <20%.
  2. IUGR: Considerando il peso alla nascita si distinguono:
  • Neonati LBW (Low Birth Weight), il cui peso alla nascita è compreso tra 1500 e 2500 gr.
  • Neonati VLBW (Very Low Birth Weight) il cui peso alla nascita è < 1500 gr
  • Neonati ELBW (Extremely Low Birth Weight) il cui peso alla nascita è < 1000 gr

Considerando invece il peso alla nascita in rapporto all’età gestazionale si parla di:

  • Neonati AGA (Appropriate for Gestational Age) il cui peso è appropriato all’età gestazionale compreso tra il 10° e il 90° percentile
  • Neonati SGA (Small for Gestational Age) il cui peso è basso per l’età e inferiore al 10° percentile
  • Neonati LGA (Large for Gestational Age) con peso maggiore al 90° percentile

Il neonato pretermine, specialmente se di peso <1.000 gr,  può inoltre andare incontro a:

  • RDS (Sindrome da Distress Respiratorio) o Sindrome da membrane ialine
  • ipotermia perchè il controllo della temperatura non è ancora ben sviluppato.
  • infezioni: i neonati pretermine sono maggiormente  a rischio di infezioni per incompletezza del sistema immunitario.
  • anemia: l’eritropoiesi non è ancora “a regime”
  • bradicardia e conseguente rischio di apnee e desaturazione. Le apnee possono anche essere legate alla pervietà del dotto di Botallo
  • retinopatia del prematuro (ROP)
  • accentuato ittero neonatale
  • elevato rischio di emorragia intraventricolare o leucomalacia intraventricolare.
  • problemi nutrizionali: la suzione e la respirazione non sono coordinate e quindi il pretermine viene alimentato via endovenosa e successivamente tramite sondino orogastrico (gavage).
  • problemi neurologici: ritardi nello sviluppo, difficoltà di apprendimento
  • rischio di enterocolite necrotizzante

FATTORI DI RISCHIO DEL PARTO PRE-TERMINE:

a)     materni: razza nera, primiparità e multiparità, peso pre-gravidico <50 Kg, anemia (Hb <10 gr/dl), gravi malattie sistematiche, disfunzioni endocrine (tiroidee, paratiroidee, corticosurrenaliche, diabete mellito),  traumi, condizioni socio-economiche depresse (43,44), età <17  e >40 anni, anamnesi positiva per minaccia di aborto (41), anamnesi positiva di parto pretermine  e aborto spontaneo, infezioni genitali (42),  ipertensione arteriosa essenziale, ipertensione arteriosa indotta dalla gravidanza,  fumo (37-39), igiene particolarmente carente, lavori pesanti,  tossicomanie, rapporti sessuali violenti, orgasmo.

b)    feto-placentari: anomalie genetiche, malformazioni fetali, FIVET, gravidanza gemellare  (40) distacco di placenta, placenta previa, rottura prematura delle membrane (45).

c)     uterini: sovradistensione (gemellarità, polidramnios), oligoamnios, malformazioni uterine, infezioni, corpi estranei (IUD ritenuti), incompetenza cervicalefibromatosi uterina.

ETIOPATOGENESI DEL PARTO PRE-TERMINE: riconosce cause locali e cause generali.

Cause locali:

1) Infiammazione e infezioni locali:  infezioni del liquido amniotico, infezioni fetali da trasmissione materna per via transplacentare, corionamnioniti specialmente alla giunzione deciduo-coriale metabolicamente molto attiva. L’infezione produce accumulo di leuchine e iperproduzione di prostaglandine che inducono l’insorgenza del travaglio di parto. Le infezioni e le flogosi spesso sono presenti pur in assenza di segni clinici come febbre, leucocitosi ed aumento della VES.

2)    Incompetenza uterina ad adattarsi all’aumento di volume della gravidanza o per eccessivo sviluppo fetale e/o degli annessi o per un difetto proprio dell’utero e/o del  canale cervicale. La prima evenienza si può osservare nelle gestanti diabetiche, nell’idrocefalo, nell’ascite, nel polidramnios.  Le alterazioni strutturali limitanti il volume dell’utero sono rappresentate da ipoplasia uterina, utero arcuato, subsetto, fibromatosi diffusa o presenza di noduli intramurali, precedenti interventi isterotomici, conizzazione, tracheloplastica.

3)    Rottura prematura delle membrane, PROM: La rottura prematura delle membrane, che di solito segna il punto di non ritorno, trova la sua genesi in un alterato equilibrio delle proteasi e antiproteasi ed in attivazione delle prostaglandine. E’ nota la riduzione progressiva del collageno nelle membrane amnio-coriali durante la gravidanza; Tale riduzione si accelera e le membrane si rompono quando le proteasi, anche batteriche, prevalgono sulle antiproteasi, il cui compito è di rimodellare e riparare. L’attivazione delle proteasi è facilitato nelle flogosi dell’amnios e nelle vaginosi batteriche.  Una depressione immunitaria può indurre un aumento delle fosfolipasi, che è alla base della sintesi delle prostaglandine: queste ultime inducono il travaglio pretermine determinando la maturazione cervicale, le contrazioni uterine, la rottura delle membrane. Qualunque sia la causa che ha determinato la PROM, ad essa, nella maggior parte dei casi, segue nelle prime 48 ore lo scatenarsi del travaglio. Ciò si verificherebbe fondamentalmente per effetto meccanico di pressione della parte presentata sull’orificio uterino interno.

4)    Insufficienza placentare: tutte le condizioni siano esse materne (diabete) che locali capaci di determinare alterazioni strutturali e, quindi, funzionali della placenta sono causa di parto pre-termine. In queste pazienti l’equilibrio ormonale che permette alla gravidanza di arrivare fino a termine (CRH, Progesterone, HPL, Estrogeni, ecc.) è alterato per cui il travaglio comincia prima di 280 giorni di gestazione. Il CRH è prodotto, oltre che dall’ipotalamo, dai linfociti T e dalla placenta e le sue concentrazioni plasmatiche aumentano con il progredire delle settimane di gravidanza. Il CRH stimola il rilascio di ACTH e perciò stimola la secrezione di DHEA-S surrenalico precursore degli estrogeni prodotti dalla placenta e stimola la produzione di cortisolo fetale. In tal modo modula l’accrescimento fetale e la produzione di mediatori del travaglio di parto come le prostaglandine, le gap junctions e i recettori per l’ossitocina (6).  Un rapido aumento dei livelli circolanti di CRH si verifica al momento della comparsa del parto, suggerendo che, oltre alle sue funzioni metaboliche, CRH può agire come un trigger per parto (7,8). 

6) Distacco di placenta normoinserita, emorragia da placenta previa.

5)    Incompetenza cervicale: può essere congenita o secondaria a traumatismi del collo.

B) Cause Generali (materne):

1)    Malattie infettive acute: polmonite, tifo, pielite, toxoplasmosi possono essere causa di parto pretermine che sarebbe la diretta conseguenza di iperpiressia e della liberazione di tossine.  La percentuale di parti pretermine da siffatte cause è oggi, grazie agli antibiotici, notevolmente scarsa e si è attestata solo 4-5%.

2)    Malattie sistemiche: rientrano in questo capitolo le alterazioni cardiovascolari, renali, epatiche, del sistema emopoietico, e del ricambio in particolare degli idrati di carbonio.

  • Le cardiopatie, specie se scompensate agiscono per effetto della stasi venosa da cui deriva un’alterazione degli scambi gassosi dell’unità feto-placentare. A dette alterazioni sono legati fenomeni emorragici con conseguente liberazione di sostanze uterocinetiche.
  • Le epatopatie, possono determinare parto pretermine per la tossicosi generalizzata che ne deriva.
  • Le nefropatie sono responsabili del parto pretermine per l’ipertensione, che determina lesioni emorragiche placentari con conseguenti alterazioni funzionali.
  • L’anemia grave, determinerebbe alterazioni funzionali della placenta per anossia.
  • Il diabete oltre  a generare macrosomia fetale con conseguente iperdistensione uterina, determinano anche alterazioni placentari per l’acidosi diabetica. C’è comunque da ricordare che in tali casi è consigliabile indurre un parto pretermine per limitare gli effetti dannosi del diabete sul feto.
  • TBC 
  • lue.

3)    La gestosi ipertensiva: può determinare lesioni emorragiche placentari.

4)    Rifiuto della gestazione: con meccanismo non ancora ben chiarito, ma sicuramente di ordine neuro-endocrino, è responsabile di un discreto numero di parti prematuri.

5)    L’età materna: <20 anni e >40 anni. In queste p/ti è più frequente osservare disfunzioni dei  sistemi endocrini.

6)    Il tabagismo e l’alcool: Il tabacco, se usato in grandi quantità, può essere causa di parto prematuro ma è sicuramente causa di iposviluppo fetale, sembra per un meccanismo di vasospasmo.  Per l’alcoolismo è difficile fare un discorso causale in quanto spesso si accompagna ad altre alterazioni sistemiche che potrebbero essere causa di parto pretermine.

Talvolta si rende necessario ricorrere ad un parto prematuro per motivi medici nell’interesse materno o fetale o di entrambi come in caso di:

  1. IUGR
  2. Doppler Flussimetria Patologica
  3. Alterazioni CTG (Tracciato Cardiotocografico)
  4. Preeclampsia Severa
  5. Eclampsia, Ipertensione Gestazionale
  6. Diabete Gestazionale
  7. Corionamnionite

 

DIAGNOSTICA:

  • Contrazioni uterine>4 contrazioni regolari ogni 30 minuti della durata di almeno 30” riferite dalla paziente o registrate al cardiotografo:
  • rottura delle membrane
  • dilatazione del collo >2 cm 
  • USG:     mediante scansione ecografica transvaginale e a vescica vuota, si valuta, dalla 24settimana, la cervicometria ed in particolare la lunghezza del canale cervicale misurata dall’orificio uterino interno all’orificio uterino esterno e la dilatazione imbutiforme della porzione prossimale del canale cervicale (funneling).
  • presenza di fibronectina fetale nelle secrezioni vaginali.

          a) accorciamento del collo maggiore >80% (v.n. 15-25 mm); esame da effettuarsi preferibilmente con sonda transvaginale per l’elevata percentuale di  errori riscontrati con l’esame transaddominale (10-15). Una lunghezza della cervice ≤25 mm aumenta moderatamente la probabilità di parto pretermine (likelihood ratio con test positivo: +LR 3.84; intervallo di confidenza al 95%, IC: 3.12-4.71) ma una lunghezza conservata (>25 mm) non lo esclude (likelihood ratio con test negativo: -LR 0.85; IC: 0.82-0.89) (59)

            b) “funneling”:  La dilatazione cervicale inizia a livello dell’OUI che allargandosi permette l’invaginazione nel canale cervicale delle membrane e del liquido amniotico. Questa modificazione viene definita funneling (meno frequentemente wedging). In assenza di dilatazione l’OUI è normalmente piatto (aspetto a T), in presenza di funneling presenta aspetti diversi in relazione al grado di incompetenza cervicale, inizialmente ad Y, progredendo poi verso un aspetto a V nella fase intermedia ed a U nella fase finale (16-18,23). 

Cervicometria a 24 w

 

 

 

 


  • Perdite ematiche: in genere di scarsa entità che richiedono però una DD con placenta previa e distacco di placenta.
  • Fibronectina: fibronectina fetale, una glicoproteina presente  nel liquido amniotico e nel tessuto fra la decidua materna e le membrane amniocoriali con funzioni di collante. Un insulto meccanico, come le contrazioni uterine di un imminente inizio di travaglio, ne determina la liberazione e quindi una aumentata concentrazione nelle secrezioni cervico-vaginali, dove viene ricercata  con tampone vaginale e dosata. Anche a membrane integre il tasso di fibronectina sarebbe in grado di indicare quelle pazienti che sono fatalmente avviate al parto pretermine (24,25).
  • Dosaggio del progesterone salivare (test della saliva) – Nel 2009, il King’s College di Londra ha messo a punto un test per l’individuazione delle gestanti che hanno maggiori rischi di partorire prematuramente. Lo studio relativo al test è stato pubblicato, sempre nel 2009, sul British Journal of Obstetrics and Gynaecology. Il test in questione si basa sull’analisi della concentrazione di progesterone nella saliva delle gestanti; il progesterone viene prodotto in quantità notevoli dalla placenta e il suo scopo principale è quello di impedire le contrazioni uterine. Lo studio del King’s College ha messo in evidenza che le donne che entrano in travaglio prima che siano terminate le 34 settimane di gestazione, hanno bassi livelli di progesterone nella saliva. Gli studiosi ritengono che, grazie a questo test, poco costoso, poco invasivo e molto rapido, si potranno monitorare con maggiore attenzione le donne che risulteranno più a rischio aiutandole, eventualmente, con la somministrazione di ormoni.
  • CRF: neuropeptide a 41 aminoacidi prodotto dall’ipotalamo in seguito a stress e, in gravidanza, dalla placenta.   Aumenta donne con parto pretermine, on può essere utilizzato come marker di parto pretermine (7).

PROFILASSI e TERAPIA DEL PARTO PRE-TERMINE: La profilassi del parto pretermine è  l’obiettivo più importante essendo difficile ed incompleta  la terapia  della patologia atto . Considerato che esiste una elevata mortalità perinatale nei parti che si verificano prima delle 34-35 settimane di gestazione, è tassativo instaurare una idonea terapia in tutti i casi a rischio (21,22,33,34). Il principale target da centrare è quello di assicurare la maturazione polmonare e la capacità di sopravvivenza del neonato.

  1. prolungato riposo a letto: La durata e la rigorosità della permanenza a letto varia da caso a caso e dipende dalla gravità del rischio. Laddove questo sia molto elevato è necessario prescrivere il riposo almeno fino al concepimento della 35a settimana di gestazione. Molti  AA. contestano la reale efficacia di tale provvedimento.
  2. Indometacina: in  gravide a meno di 32 settimane di gestazione, l’indometacina può essere una scelta ragionevole basato sulla sua efficacia, facilità di somministrazione ed effetti collaterali minimi.
  3. Magnesio: La somministrazione concomitante di magnesio è utile sia per la neuroprotezione che per l’azione tocolitica.
  4. Nifedipina (Adalat®):  Calcio-antagonista, differisce da altri calcio antagonisti  per la sua particolare attività sulle cellule muscolari  lisce. Legandosi ai canali del Ca++ lenti della membrana cellulare, la nifedipina blocca l’afflusso transmembrana del catione all’interno della cellula. A 32-34 settimane la nifedipina può essere una ragionevole prima scelta, preferibile all’indometacina, facile da amministrare, e ha limitati effetti collaterali relativamente ai beta-mimetici. La nifedipina sembra essere il farmaco di prima scelta nel trattamento del parto pre-termine (30-31,62-65).
  5. Atosiban (Tractocile® fl  1 ml e 5 ml 7.5 mg/ml): antagonista recettoriale dell’ossitocina,  esercita una competizione recettoriale a livello dell’utero e della mammella impedendo all’ossitocina di ancorarsi ai suoi recettori e quindi esplicare la sua attività.  Posologia: una fiala da 1 ml (7.5 mg) come dose iniziale per bolo endovena lento (1 minuto) seguita da infusione endovenosa di 300 μg/min di atosiban in 500 cc di soluzione isotonica di NaCl:  (40 gocce/min = 120 ml/ora) per le prime tre ore seguita da infusione ev di 100 μg/min (15 gocce/min = 40 ml/ora) che dura circa 12 ore. Si possono iniettare fino a 4 flebo per ciclo e si possono ripetere fino a tre cicli di 4 flebo preceduti ognuno dalla somministrazione in bolo. Il suo utilizzo per 15 gg sembra privo di effetti collaterali  e comunque rispetto alla ritodrina è gravata da minori complicanze materne, a fronte però di un prezzo molto più elevato che lo vedrebbe indicato solo per le gravide con problemi cardiovascolari. L’effetto collaterale più comune riscontrato con Tractocile è la nausea (14%). Non sono stati segnalati effetti collaterali nei neonati. Tractocile non va usato nelle pazienti che potrebbero essere ipersensibili all’atosiban o a uno qualsiasi dei componenti additivi. Non va utilizzato nelle gravide <24 settimane e >33 settimane di amenorrea, con metrorragia, eclampsia, pre-eclampsia, PROM o in caso di alterazioni del BCF, morte fetale (26-29).
  6. Progestinici: secondo una recente e approfondita metanalisi (9) sarebbero in grado di far diminuire il rischio di parto pretermine (-22%) se utilizzati in donne con gravidanze singole, che hanno avuto un precedente parto pretermine; nessuna efficacia nelle gestazioni multiple (9). Gli studi pubblicati e riportati nella suddetta metanalisi prevedono l’uso im di  17-α-OH-progesterone caproato 1.000 mg/w (Hauth 1983), Provera cps os 20 mg/die (Hobel 1994),   17-α-OH-progesterone caproato im 250 mg/w (Berghella 2010), progesterone micronizzato in gel o capsule vaginali 100 mg/die (Cetingoz 2010 e Hassan 2011) dalla 16settimana fino a termine di gravidanza con intervalli di 1-4 settimane (19,35,46-58),
  7. Cerchiaggio cervicale: in caso di incontinenza cervicale con cervicometria <15 mm e pregresso parto pre-termine, il cerchiaggio va attuato ricorrendo alla tecnica di Shirodkar o McDonald fino alla 24w. Il cerchiaggio cervicale non è indicato in caso di cervicometria >25 mm. La tecnica di Wurm-Hefner va riservata a casi di emergenza del III° trimestre. Il cerchiaggio verrà rimosso pochi giorni prima del termine fisiologico della gestazione.

Possibili complicanze dell’intervento di cerchiaggio:

  • traumi cervicali, sanguinamento
  • rottura delle membrane al momento dell’inserimento
  • lacerazione cervicale, se il travaglio avviene con cerchiaggio in sede

Cerchiaggio, progesterone vaginale e pessario sembrano avere efficacia comparabile come strategie di trattamento in donne con gravidanza singola, precedente parto spontaneo pretermine e accorciamento della cervice (19).

7) cortisone: per la prevenzione della sindrome delle membrane ialine e relativo distress respiratorio (Respiratory Distress Syndrome, RDS): Somministrazione di betametasone 

(Celestone cronodose®  fl 6 mg o Bentelan® fl 4 mg: 12 mg insieme im per 1-2 giorni) per favorire la maturazione del surfactant  polmonare e ridurre i rischi di membrane ialine. Controindicazione in caso di diabete e gestosi. In alternativa è possibile utilizzare la Teofillina, alla dose di 250 mg x 2/die in vena per 3 giorni. La terapia con betametasone richiede almeno 48-72 ore perchè risulti efficace (32,60).

8) Fans: naprossene, ac. mefenamico  e indometacina bloccano la sintesi delle prostaglandine.

8) Prevenzione delle infezioni endoamniotiche e intrapartum: tampone vaginale in tutti i casi di minaccia di parto pretermine.

7) Alcoolblocca l’ossitocina, da utlizzare come estrema ratio in caso di impossibilità di utilizzare le terapie sudescritte.

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Ringrazio i lettori per la cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Dr. Enzo Volpicelli

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Eco, Gravidanza

Ecografia del 1° trimestre (patologie)

Le patologie rilevabili nel 1° trimestre di gravidanza sono essenzialmente da riferire alla patologia abortiva, dislocazione della sede di annidamento della gravidanza e degenerazione placentare. Scarsi ma importantissimi sono  i segni di patologia genetica rilevabili in epoca precoce della gravidanza.
1) PATOLOGIA ABORTIVA: secondo l’OMS, l’aborto è l’espulsione totale o parziale, spontanea o provocata degli annessi fetali e/o del feto >500 gr o con età gestazionale <21 settimane di gestazione.
a) Minaccia di aborto: clinicamente si presenta con sintomatologia variabile: perdite ematiche vaginali, dolori addominali e lombo-sacrali, vomito, astenia e febbre. Alla scansione ecografica si osserva parziale scollamento del sacco gestazionale dalla parete uterina e conseguente formazione di  un ematoma sottocoriale (1). Alcuni AA. hanno trovato una stretta correlazione fra alterazioni di forma, diminuzione di volume o mancata visualizzazione del sacco vitellino secondario e l’aumentata percentuale di minaccia di aborto (4,5). Anche una frequenza cardiaca <85 bpm alla VIª-VIIIª settimana è un segno prognostico sfavorevole per la gravidanza.
La presenza di aree puntiformi iperecogene nel corion è indicativa di aree di trombosi coriali
Inoltre premature e diffuse “pozze” ematiche intervillose (porzione placentare materna) sono anch’esse segno ecografico di minaccia di aborto (2,12).
 Altri segni, che potrebbero far presagire un aborto,  comprendono:  camera gestazionale molto piccola rispetto all’epoca gestazionale.
 Amnios idropico: la membrana amniotica nei primi stadi di sviluppo è adesa al corpo dell’embrione e normalmente non si vede. Dopo le 8-9 settimane l’amnios è normalmente visibile, separato dall’embrione. L’amnios idropico si evidenzia come una piccola raccolta saccata anecogena distinta dal sacco vitellino.
Il collo dell’utero è quasi sempre chiuso o appena svasato. Un allargamento del canale cervicale nel 3° superiore e medio costituisce il fenomeno del “funneling”. Nel 1° trimestre una cervicometria <4 cm  è uno dei segni della minaccia di aborto in evoluzione.
b) aborto imminente o inevitabile: si osserva una deformazione della camera gestazionale oltre alle aree di scollamento ed ematoma sottocoriale. Anche l’anomalo incremento biometrico del sacco vitellino, oltre i 6 mm di diametro, costituisce un reperto ecografico  suggestivo di aumentato rischio abortivo (4,5). La frequenza cardiaca embrionale <80 bpm in presenza di un embrione piccolo per l’età gestazionale, depone per un elevato rischio di aborto  di circa il 70%. Il rischio  di  aborto è invece del 30% se la frequenza cardiaca embrionale è compresa tra 80 e 100 bpm.
c) aborto in atto: presenta una sintomatologia quasi esclusivamente clinica: materiale abortivo in via di espulsione, perdite ematiche in atto, dolore pelvico-sacrale, dilatazione cervicale.
d) aborto interno: gravidanza interrotta ma non ancora espulsa, neppure parzialmente, all’esterno della cavità uterina. I principali segni ecografici sono:
· Assenza di embrione con GS >20 mm
· embrione privo di attività cardiaca, con CRL >5 mm.
La certezza assoluta dell’interruzione della gravidanza si ha ripetendo l’esame ad una settimana di distanza: allora, oltre a constatare il mancato sviluppo dell’embrione e la persistente assenza dell’attività cardiaca, si potrà notare spesso un’alterazione anche dei contorni del sacco ovulare che appaiono irregolari, appiattiti, frastagliati. L’embrione stesso, in via di macerazione, mostrerà degli echi irregolari, amorfi (6,7). L’esame doppler delle aa. uterine non mostra variazioni rispetto ad una gravidanza in normale evoluzione (8).
e) gravidanza anembrionica o “bligthed ovum, uovo chiaro”: La diagnosi si pone quando si osserva una camera gestazionale di diametro  >30 mm senza osservare al suo interno un embrione o quando il sacco gestazionale è >20 mm senza che sia evidente il sacco vitellino. Di fronte ad un caso di «uovo chiaro» sicuramente diagnosticato ecograficamente è inutile e pericolosa  qualsiasi terapia antiabortiva (anche se i dosaggi della ß-HCG, almeno inizialmente, possono  risultare normali) (17) . Va effettuata immediatamente uno svuotamento e revisione cavitaria perché attualmente il bligthed ovum è considerato una mola transizionale (10,11).
f) bligthed twin: gravidanza gemellare con un solo embrione visualizzabile. Una camera gestazionale vuota accanto ad un  GS normale con embrione vitale.  Diagnosi differenziale con un ematoma sottocoriale: ematoma ha un aspetto falciforme ed ecostruttura finemente granulosa mentre il GS è rotondeggiante ed anecogeno.
g) Vanishing twin: perdita di uno dei due gemelli in una gravidanza gemellare precedentemente normale
h) recente aborto incompleto: l’isterometria è superiore alla norma nei suoi tre diametri e in cavità uterina possono  evidenziarsi aree iperecogene irregolari da riferire a residui abortivi.
 i) Incompetenza cervico-segmentaria: accorciamento del canale cervicale ed aumento della sua ampiezza. Inoltre l’OUI (orificio uterino interno) si modifica assumendo un’immagine a “V” imbutiforme per lo slargarsi dell’orificio stesso. Per il progressivo prolasso del sacco amniotico nel canale cervicale, il canale cervicale assumendo una forma a “U” come il fondo di un tunnel, “funnelling”  . Poiché l’incompetenza cervicale è un processo dinamico sono consigliabili valutazioni sia cliniche che ecografiche a brevi intervalli di tempo, generalmente settimanali (3).
Elenchiamo i segni della patologia abortiva:
SINTOMATOLOGIA DIAGNOSTICA DELLA PATOLOGIA ABORTIVA
  • perdite vaginali ematiche
  • contrazioni uterine (dolori addominali)
  • distacco di placenta, anche parziale, anche iniziale
  • distacco del piatto coriale
  • distacco e/o prolasso delle membrane amnio-coriali
  • accorciamento del canale cervicale (fenomeno del funding)
  • dilatazione dell’orificio uterino interno
  • frequenza cardiaca fetale <80 bpm
  • le perdite vaginali generalmente sono presenti in caso di minaccia di aborto e aborto in atto e aborto completo recente ma possono anche essere assenti in tutte e tre le  patologie abortive (Comparato, Abstracts II°, Diagnostica).
  • le contrazioni uterine generalmente sono presenti nella patologia abortiva. Tuttavia anche questo sintomo può mancare in caso di aborto silente da incompetenza cervicale.
  • il distacco di placenta
  • distacco di piatto coriale e/o distacco delle membrane amniotiche
  • l’accorciamento del canale cervicale e soprattutto la dilatazione dell’orificio interno si può esattamente misurare solo con l’ecografia transvaginale.  La dilatazione dell’orificio uterino interno precede quella dell’orificio uterino esterno. La semplice visita apprezza solo l’orificio uterino esterno e lo può correttamente valutare integro, chiuso  ed erroneamente ne può ricavare una diagnosi di assenza di segni di minaccia di aborto che invece sono presenti e sarebbero ben visibili se il ginecologo fosse attento, scrupoloso, paziente e si risolvesse ad utilizzare anche la sonda vaginale oltre a quella addominale.

Chirurgia, Ginecologia

Incontinenza cervico-istmica

L’incontinenza cervico-istmica uterina è definita come incompetenza, incapacità del segmento istmo-cervicale a contenere  in utero una gravidanza altrimenti in normale evoluzione ed   interessa circa lo 0.5-1% delle gravide. Attualmente l’incompetenza cervicale  si identifica come un eccesso della “compliance” del collo dell’utero che, se fisiologica, è indispensabile per il travaglio di parto a termine ed è dovuta agli effetti della dell’aumentata vascolarizzazione locale e diminuzione di collagene ed elastina nelle fibre muscolari cervicali della gravida.
La patologia può essere congenita o acquisita.
L’incontinenza cervicale (IC) consiste in una abnorme dilatazione  del canale cervicale in gravidanza per un indebolimento del segmento cervico-istmico congenito, da eccesso della “compliance” fisiologica della cervice uterina, o acquisita in seguito a lesioni della muscolatura circolare del collo per traumi da raschiamento o dilatazioni violente o parti precipitosi.
Le anomalie anatomiche dell’utero quali l’utero unicorne, bicorne, subsetto e didelfo determinano spesso l’aborto dopo la 12ª settimana (in genere fra la 23e la 28a w) e costituiscono un fattore etiologico aggiuntivo all’IC.
L’IC è stata associata con la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, anticardiolipidi e lupus anticoagulante (1-3).
Diagnosi: si ottienea conclusione di un complesso intreccio di sintomi, dati strumentali ed eventi clinici:
  • anamnesi positiva per aborti spontanei senza contrazioni prima della 28a w
  • presenza di dilatazione dell’orificio uterino esterno (OUE) in assenza di contrazioni prima della 28a w
  • accorciamento del canale cervicale ecograficamente rilevato
  • funneling” in gravidanza ecograficamente rilevato

Terapia medica:

  • Riposo
  • Tocolitici
  • Tocolisan cpr, fiale 10 ml  ev  (Hexoprenalina solfato 0,50 mg/cpr, 0,025 mg/fl)
  • Tractocile ev 1 f. soluz.iniett. 0.9 ml (7.5 mg/ml); ev 1 fl. concentrato infusione 5 ml (7.5 mg/ml) (atosiban); controindicato in preeclampsia, eclampsia, patologia placenta; alterazioni della FCF,  diabete materno. Schema terapeutico: 6.75 mg/min per infusione ev, poi per 18 mg/h per 3 h, poi 6 mg/h per massimo 45 h.
  • Progesterone: prontogest 100 mg fiale i.m.; Lentogest fiale 250 mg; Esolut crema vaginale, Crinone 8 gel vaginale (gel di progesterone all’8%;  6 applicatori monouso pre-riempito rilascia 90 mg di progesterone naturale); Progesterone micronizzato: Progeffik cps molli os-vaginali.
  • Ac. Folico: 5 mg a giorni alterni per tutta la gravidanza (4)
  • Metformina (pazienti PCOS)
  • Prednisone (Deltacortene cpr 25 mg) 25 mg/die per le prime 12 settimane di gravidanza (4)
  • Aspirina 100 mg fino alla 37 settimana di gravidanza;
  • la terapia con eparina e aspirina in caso di presenza di Ac antifosfolipidi ha  dimostrato una notevole diminuzione delle percentuali di ARS con incremento dei parti a termine (1-4).

Terapia chirurgica:

Cerchiaggio cervicale secondo Shirodkar o McDonald è la terapia “Gold Standard” in caso di fallimento della terapia medica. E’ da praticare non oltre la 12-14 settimana.
Cerchiaggio di Wurm-Hefnerè da considerare un presidio terapeutico di emergenza più che una misura preventiva.

La ricerca di eventuali alterazioni immunologiche o non  associate a IC prevede la ricerca e dosaggio di:   

  1. HLA- Tipizzazione - in coppie con abortività ripetuta per consentire una fine interpretazione   immunologica del fenomeno abortivo, attraverso la valutazione del grado di   condivisione degli aplotipi HLA tra le coppie di partners a rischio.
  2. Pannello Autoanticorpi  (ANA, ENA, ASMA, LAC, ACA, AOA, ATGA, APA) - ANA – ENA – ASMA – LAC – ACA. Analisi della reazione immunitaria materna.
  3. Pannello Trombofilia 13 mutazioni - Test genetico multiplo, riguardante l’analisi di mutazione dei geni del Fattore V, Fattore II e MTHFR, AGT, ACE; APO E, Fattore XIII, PAI-1, HPA, HFE, b-fibrinogeno, rivolto alla coppia con anamnesi positiva per poliabortività (4). Mutazione dei geni Fattore V, Fattore II (Protrombina) e MTHFR, rivolto alla coppia con anamnesi positiva per poliabortività
  4. Test di Embriotossicità - Analisi di fattori embriotossici materni su sangue materno e/o villi coriali o liquido amniotico.
References:
Gravidanza

ARS, Aborto Ricorrente Spontaneo

ARS (Aborto Ricorrente  Spontaneo)
Si definisce aborto l’interruzione della gravidanza prima dei 180 giorni di amenorrea (28 settimane). Dopo 180 giorni di epoca gestazionale si parla di morte fetale endouterina. L’aborto spontaneo  si definisce ricorrente (ARS) quando si ripete per un numero di volte >3.

Frequenza: circa il 20% di tutte le gravidanze. l’1% delle donne in età fertile ha avuto almeno 2 aborti spontanei (1).
L’età media: il 79% ha un’età >30 anni vs. il 45% e il 49% delle pazienti alla prima o seconda esperienza abortiva (2).
ETIOLOGIA: 
  1. etiologia sconosciuta: si verifica per il 60% del totale degli aborti spontanei (3).
  2. L’incontinenza cervico-istmica rappresenta il fattore di maggior rilievo nell’ARS da cause note (4).
  3. Patologia uterina: l’incidenza del fattore uterino nelle pazienti con aborto ricorrente è stata pari al 23,5%.  Malformazioni uterine e miomi sottomucosi sono responsabili di ARS in conseguenza della riduzione del volume uterino utile per l’accrescimento della gravidanza. Spesso si associano a incontinenza cervicale (5-7).
  4. alterata vascolarizzazione trofoblastica da iperproduzione di trombossano (effetto trombotico) e contemporanea diminuzione di prostaciclina (effetto fibrinolitico) con formazione di trombi e diminuzione dell’irrorazione trofoblastica. E’ conseguente a deficit del fattore XII (7), a trombofilia ereditaria o acquisita oppure a polimorfismo del gene VGEF (8).  Il deficit del fattore XII induce aumento dell’attività fibrinolitica (7). Trombofilia secondaria: spesso si manifesta per la prima volta clinicamente in gravidanza. La gravidanza di per sé rappresenta una condizione di ipercoagulabilità. Si assiste ad un aumento del livello di fibrinogeno, che a fine gravidanza raggiunge valori doppi rispetto a quelli extra-gravidici e aumento dei fattori II, VII, VIII, X e XII. La Proteina S diminuisce; AT III e proteina C rimangono invariati. Le malattie tromboemboliche inoltre possono innescare episodi di eclampsia, HELLP Sindrome, gestosi, IUGR.
  5. Alterazioni della recettività endometriale,correlata alla presenza di uno specifico pattern di proteine coinvolte nella adesione cellulare (Integrine) e nella regolazione del riconoscimento immunologico tra madre ed embrione (interleuchina 1, LIF) (9). 
  6. Fattori genetici: L’entità della perdita spontanea di zigoti durante lo sviluppo intrauterino è valutata da recenti studi tra il 50% e il 75%. In caso di embriopatia genetica, si verifica un aborto spontaneo precoce nel 90% dei casi.
  7. Fattori immunologici
  8. Infezioni
  9. Disordini ormonali
  10. età materna >40 anni
  11. Tossico-dipendenza, alcoolismo, tabagismo
  12. Malattie sistemiche materne:

 

DIAGNOSTICA:
a) Indagine anamnestica personale(modalità dell’evento e valutazioni degli esami eseguiti dopo aborto sporadico) e familiare

b) Visita ginecologica
c) USG pelvica per valutare morfologia uterina ed isterometria. L’esame USG transvaginale è indispensabile per valutare al meglio la lunghezza del canale cervicale (cervicometria) e il fenomeno “funneling” in gravidanza.
d) Isteroscopia: per la diagnosi di eventuali miomi sottomucosi, polipi e sinechie endocavitarie (S. di Ascherman). nel corso della ISC è opportuno procede a biopsia dell’endometrio per valutarne il grado di maturazione e l’eventuale discrepanza di maturazione fra cellule epiteliali e stromali come nel caso di difetto della fase luteale (LDP).
f) studio genetico a carico dei sistemi PGM, ADA, AK, ABO, MNSs, Rh (D, C, E), HLA (A e B) (4).
g) Ab anticoagulante lupus-like (LAC), Ab anticardiolipina (IgG, IgA, IgM), 
h) Mappa cromosomica della coppia e consulenza genetica
i) Esame istologico su prodotto abortivo
l) Monitoraggio ormonale di base al 3° giorno del ciclo a cui si aggiunge il dosaggio della β-inibina sierica (un valore <33 pg/ml predice, oltre che una senescenza ovarica precoce, anche un’alta percentuale di aborto) (5) e dosaggio dell’ormone anti-mulleriano (AMH).
m) Ricerca di virus TORCH e non TORCH, parvovirus, HIV, sierodiagnosi di lue, chlamydia e micoplasmi)
n) Esame microbiologico vaginale e cervicale. Eventuale coltura endometriale

o)Test di funzionalità tiroidea (T3, T4, FT3, FT4, TSH), Ab antimicrosomi (Ab TMS), Ab antitireoperossidasi (Ab TPO),  anticorpi antitireoglobulina (Ab Tg); linfociti CD5+/20+: studi recenti hanno associato l’aborto ricorrente ad un aumento del numero dei Studi recenti hanno associato l’aborto ricorrente ad un aumento del numero dei linfociti CD5+/20+ e degli anticorpi antitiroide (antitireoglobulina ed antitireoperossidasi) che rifletterebbe uno stato di attivazione generalizzata del sistema immunitario ed in particolare delle cellule T .

p) Immunoglobuline sieriche, C3, C4, CH50, immunocomplessi circolanti

r) Curva da carico orale per il glucosio

r) Test coagulativi (PT, PTT, antitrombina III, proteina C, proteina S, APC resistance). Ricerca dei genotipi trombofilici.

s) Spermiogramma (profilo citometrico di flusso del DNA spermatico, tests funzionali)

1) Riposo: non necessariamente “a letto”; evitare di sollevare o portare pesi, evitare tutti movimenti che comportino contrazione della muscolatura addomino-pelvica. per tale motivo è opportuno evitare i rapporti sessuali anche in considerazione  che le PG contenute nel liquido seminali sono dotate di proprietà contratturanti (2).
2)Tocolitici:
- Atosiban (Tractocile) ev 1 f. soluz.iniett. 0.9 ml (7.5 mg/ml); ev 1 fl. concentrato infusione 5 ml (7.5 mg/ml); controindicazioni: preeclampsia, eclampsia, patol. placenta; alteraz FHR, MEF, PROM, diabete. Posologia: 6.75 mg/min per infus. Ev, poi per 18mg/h per 3 h, poi 6 mg/h per massimo 45 h.
3) Progesterone micronizzato
4) Ac. Folico: 5 mg a giorni alterni durante tutta la gravidanza (8)
5) Aspirina: 100 mg/die
6) Metformina 
References:
  1. Lockwood GM et al.: Identification of the source of inhibins at the time of conception provides a diagnostic role for them in very early pregnancy. Am J Reprod Immunol 1998 Nov; 40(5):303-8.
  2. Abate A. et al.: «17-alpha-idrossiprogesterone caproato and natural progesterone in assisted reproduction : a comparative study». Clin Exp Obstet Gynecol 1997 ; 24(4) : 190-192.
  3. Raziel A. et al.: “The outcome of in vitro fertilization in unexplained habitual aborters concurrent with secondary infertility”. Fert Ster 1997 Jan; 67 (1), 88-92.
  4. Franklin RD, Kutteh WH.: “Antiphospholipid antibodies (APA) and recurrent pregnancy loss: treating a unique APA positive population”. Hum Reprod 2002 Nov;17(11):2981-5
  5. Coulam C et al: “Recurrent pregnancy loss and diminished ovarian reserve measured as day 3 serum inhibin concentrations”. Fertil Steril 2003;80,suppl3,S11.
  6. Pauer HU, Burfeind P, Kostering H, Emons G and Hinney B: “Factor XII deficiency is strongly associated with primary recurrent abortions”. FErtil Steril 2003;80,3:590-594.
  7. Papazoglou D et al: “Vascular endothelial growth factor gene polymorphisms and idiopatic recurrent pregnancy loss”. Fertil Steril 2005;83,4:959-963.
  8. Clemens B. Tempfer, Christine Kurz, Eva-Katrin Bentz, Gertrud Unfried, Katharina Walch, Ullrike Czizek, Johannes C. Huber, “A combination treatment of prednisone, aspirin, folate, and progesterone in women with idiopathic
    recurrent miscarriage: a matched-pair study”. Fertlity and Sterility Volume 86, Issue 1, Pages 145-148 (July 2006)
  9. Okon MA, Laird SM, Tuckerman EM, Lì TC. Serum androgen levels in who have recurrent miscarriages and their coirrelation with markers of endometrial function. Fertil Steril 1998;69:682-90
Gravidanza

Cerchiaggio cervicale di emergenza sec. Wurm-Hefner

Il cerchiaggio cervicale di emergenza ha una sua ragion d’essere soprattutto nell’assenza di chiare linee guida sull’uso del cerchiaggio di elezione. Il cerchiaggio di emergenza va effettuato in casi di osservazione estemporanea di gravida >24 settimane che presenta una cervice raccorciata (<2.5 cm) e funneling >40%.  La tecnica proposta da Wurm prevede una sutura a “U” o “a materassaio”. Lo strumentario è simile a quello di McDonald (filo di poliestere doppio armato con aghi a corpo cilindrico e punta tagliente  (fig. 1), placca posteriore di Sherbak (fig. 2) e placche di Breisky o Landau (fig. 3), pinze di Schroeder o Pozzi -fig. 4-).  Le percentuali di successo: > 85% (1). E’ consigliabile eseguire una profilassi antibiotica e tocolitica pre-operatoria. Occorre attenzione  nel porre le suture per il rischio di ledere le membrane amnio-coriali protrudenti nel canale cervicale. Ad evitare ciò, un aiuto può essere offerto dal controllo USG della cervice mediante scansione diretta della stessa dopo aver apposto l’ago e prima di passare il nastro di mersilene.

References:

1. HEFNER JD, PATOW WE, LUDWIG JM Jr.: “A new surgical procedure for the correction of the incompetent cervix during pregnancy. The Wurm procedure”. Obstet Gynecol. 1961 Nov;18:616-20.

2. Shennan A, Jones B. :The cervix and prematurity: aetiology, prediction and prevention. Semin Fetal Neonatal Med. 2004 Dec;9(6):471-9.

3. LYNN HD.: OPEN-LIGATURE EMPLACEMENT FOR CORRECTION OF INCOMPETENT CERVIX DURING PREGNANCY. Obstet Gynecol. 1965 Sep;26:377-80.

4. Althuisius SM. : “The short and funneling cervix: when to use cerclage?”. Curr Opin Obstet Gynecol. 2005 Dec;17(6):574-8.