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Bromelina

La bromelina è un enzima proteolitico, proteasi sulfidrilate, capace di scindere le proteine in aminoacidi, presente in 4 diverse forme, molto simili per struttura ed azione, nel succo, nella polpa e soprattutto nel gambo di ananas da cui è estratto e da cui prende il nome (Ananas comosus,  famiglia delle Bromeliaceae). La bromelina presente nei prodotti commerciali è la stessa miscela delle 4 isoforme presenti nell’ananas e viene commercializzata fin dagli anni ’50 (1-3).   

La bromelina  ha un’azione eupeptica che può favorire la digestione degli alimenti ricchi di proteine, come la carne. 

Proprietà antidiarroica tramite inattivazione (temporanea) dei recettori intestinali delle tossine batteriche.

L’azione principale della bromelina per cui è  utilizzata nella clinica è antinfiammatoria e antiedemigena. Tale azione è esercitata mediante inibizione della sintesi di alcune sostanze pro-infiammatorie come  prostaglandina E2, trombossano, bradichinina e serotonina. A differenza dei FANS, che agiscono bloccando  la ciclossigenasi, la bromelina inattiva la lipossigenasi  incrementando così la produzione di prostaglandine ad attività antiinfiammatoria a discapito di quelle ad attività pro-infiammatoria inibendo la trombossano sintetasi, enzima che converte le PG H2 in prostaglandine proinfiammatorie e trombossani. Inoltre agisce mediante un’azione immunomodulatrice inibendo il segnale di trasduzione del linfocita T e inducendo un  aumento della produzione di citochine quali TNF-α, IL-1β, IL-6 e IL-1β. Risulta quindi particolarmente efficace nella terapia della flogosi dei tessuti molli come l’apparato riproduttivo femminile. Inoltre, a differenza dei FANS, non esercita alcuna azione lesiva sulla mucosa gastrointestinale.   

Esercita un’attività fibrinolitica mediante inibizione dell’aggregazione piastrinica,  inibizione nella sintesi del fibrinogeno e depolimerizzazione della fibrina e la degradazione del fibrinogeno. Queste azioni, ripristinando la permeabilità delle pareti arteriolari favoriscono il rientro nel circolo ematico dell’essudato interstiziale e quindi la risoluzione dell’edema, della flogosi e della cellulite (4-8).  

Per queste sue proprietà, la bromelina è controindicata in presenza di ulcera gastrica o duodenale ed in pazienti in terapia con anticoagulanti o eparina. Potenzia l’azione dei FANS e di altri antinfiammatori e l’azione di altri estratti naturali ad azione anticoagulante (come ginkgo biloba e aglio). Potenzia l’assorbimento intestinale di tetracicline ed amoxicillina. La bromelina, infine, è controindicata in presenza di allergia all’ananas.

La bromelina è contenuta nei seguenti farmaci:  Ananase 100, Keratose, Wombezym, tutti farmaci in compresse rivestite per resistere alle cistatine salivari ed ai succhi gastrici. La posologia è di 10 mg/Kg/die da assumere 20 minuti prima o subito dopo i pasti.  L‘assorbimento intestinale è del 40% circa. L’emivita plasmatica è di 6-9 ore.

L’azione proteolitica della Bromelina conduce ad un suo utilizzo da parte dell’industria alimentare per intenerire le carni in scatola, per chiarificare la birra ed, in generale nella preparazione di alimenti precotti.

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Queste  pagine fanno parte del sito fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con Link al sito www.fertilitycenter.it.

Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

                  Grazie. Enzo Volpicelli.

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Gravidanza

Farmaci in gravidanza e allattamento

Il ricorso a farmaci in gravidanza e allattamento è sempre più frequente raggiungendo una percentuale del 90% circa nelle donne gravide. Purtroppo a una così ampia diffusione dell’uso di farmaci in gravidanza non corrisponde un’adeguata informazione sugli effetti tossici dei farmaci sul feto e sulla stessa gravida  principalmente perché la categoria delle donne gravide è esclusa dagli studi sperimentali pre-marketing. Le conoscenze vengono così accumulate “a posteriori”, nel corso del tempo, grazie agli studi retrospettivi epidemiologici e alle segnalazioni di singoli casi.  A nostro conforto il dato statistico sull’incidenza delle malformazioni fetali da farmaci che non supera il 2% del totale delle malformazioni fetali che a loro volta si presentano con una frequenza del 2-3% delle gravidanze totali.

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Ginecologia

Fibromatosi uterina

mioma intramurale

 I miomi sono neoformazioni mesenchimali benigne del viscere uterino. Sono monoclonali originando da una sola cellula muscolare liscia. Possiedono recettori per gli estrogeni soprattutto ma anche recettori per il progesterone e quindi prosperano durante l’età fertile della donna, esaltandosi in periodo perimenopausale, tipicamente iperestrinico, e regrediscono in menopausa (1).  Più propriamente potrebbero essere definiti  fibromiomi se prevale la componente fibrosa e leiomioma, se prevale la componente muscolare. Leiomioma è il termine che più rispetta l’istogenesi del mioma essendo esso derivato da una cellula muscolare liscia.  In genere i miomi sono multipli, con minor frequenza solitari. Rari prima dei 20 anni, per la lenta crescita si rendono in genere evidenti verso la quarta decade di vita delle donne con incidenza del 25% nelle donne di razza caucasica e asiatica e del 50% nelle donne di razza afro-americana (2,3).  Sono localizzati a carico del corpo uterino (65%), nel 20% dei casi sono sottosierosi, nell’8% sono localizzati sotto la mucosa, per il  5% a carico della cervice e nel 2% possono svilupparsi nelle pagine del ligamento largo (infraligamentari).

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Gravidanza

Parto pre-termine

Parto pre-termine: parto che avviene in un periodo di tempo compreso fra il 180° ed il 266° giorno dall’inizio dell’ultima mestruazione e cioè dal 1° giorno della 29a al 7° giorno della 36a settimana di amenorrea (OMS).  Il parto pretermine rappresenta la causa  più importante di mortalità e/o morbilità perinatale in quanto è la causa diretta o indiretta di circa la metà delle morti neonatali; il 50% dei bambini nati prima della 25a w presentano gravi deficit neuromotori (20).

FREQUENZA: L’incidenza del parto pretermine  oscilla intorno al 6% in Italia,  all’8% in Europa e al 13% negli USA. Si è osservato un ritmo circadiano dell’insorgenza della contrazioni uterine sia per il parto pretermine che per il travaglio di parto che aumentano nettamente nelle ore notturne (ore 23.00-8.00) (61).

 

COMPLICANZE DEL PARTO PRETERMINE:

  1. mortalità neonatale: nel gruppo di nati prima della 22ª  w  la mortalità è del 99%; alla 22-23w la mortalità è del 50-90%; alla 25-27a w  la mortalità è del 20-50%; fra la 28ª e 33a  settimana di gestazione la mortalità è <20%.
  2. IUGR: Considerando il peso alla nascita si distinguono:
  • Neonati LBW (Low Birth Weight), il cui peso alla nascita è compreso tra 1500 e 2500 gr.
  • Neonati VLBW (Very Low Birth Weight) il cui peso alla nascita è < 1500 gr
  • Neonati ELBW (Extremely Low Birth Weight) il cui peso alla nascita è < 1000 gr

Considerando invece il peso alla nascita in rapporto all’età gestazionale si parla di:

  • Neonati AGA (Appropriate for Gestational Age) il cui peso è appropriato all’età gestazionale compreso tra il 10° e il 90° percentile
  • Neonati SGA (Small for Gestational Age) il cui peso è basso per l’età e inferiore al 10° percentile
  • Neonati LGA (Large for Gestational Age) con peso maggiore al 90° percentile

Il neonato pretermine, specialmente se di peso <1.000 gr,  può inoltre andare incontro a:

  • RDS (Sindrome da Distress Respiratorio) o Sindrome da membrane ialine
  • ipotermia perchè il controllo della temperatura non è ancora ben sviluppato.
  • infezioni: i neonati pretermine sono maggiormente  a rischio di infezioni per incompletezza del sistema immunitario.
  • anemia: l’eritropoiesi non è ancora “a regime”
  • bradicardia e conseguente rischio di apnee e desaturazione. Le apnee possono anche essere legate alla pervietà del dotto di Botallo
  • retinopatia del prematuro (ROP)
  • accentuato ittero neonatale
  • elevato rischio di emorragia intraventricolare o leucomalacia intraventricolare.
  • problemi nutrizionali: la suzione e la respirazione non sono coordinate e quindi il pretermine viene alimentato via endovenosa e successivamente tramite sondino orogastrico (gavage).
  • problemi neurologici: ritardi nello sviluppo, difficoltà di apprendimento
  • rischio di enterocolite necrotizzante

FATTORI DI RISCHIO DEL PARTO PRE-TERMINE:

a)     materni: razza nera, primiparità e multiparità, peso pre-gravidico <50 Kg, anemia (Hb <10 gr/dl), gravi malattie sistematiche, disfunzioni endocrine (tiroidee, paratiroidee, corticosurrenaliche, diabete mellito),  traumi, condizioni socio-economiche depresse (43,44), età <17  e >40 anni, anamnesi positiva per minaccia di aborto (41), anamnesi positiva di parto pretermine  e aborto spontaneo, infezioni genitali (42),  ipertensione arteriosa essenziale, ipertensione arteriosa indotta dalla gravidanza,  fumo (37-39), igiene particolarmente carente, lavori pesanti,  tossicomanie, rapporti sessuali violenti, orgasmo.

b)    feto-placentari: anomalie genetiche, malformazioni fetali, FIVET, gravidanza gemellare  (40) distacco di placenta, placenta previa, rottura prematura delle membrane (45).

c)     uterini: sovradistensione (gemellarità, polidramnios), oligoamnios, malformazioni uterine, infezioni, corpi estranei (IUD ritenuti), incompetenza cervicalefibromatosi uterina.

ETIOPATOGENESI DEL PARTO PRE-TERMINE: riconosce cause locali e cause generali.

Cause locali:

1) Infiammazione e infezioni locali:  infezioni del liquido amniotico, infezioni fetali da trasmissione materna per via transplacentare, corionamnioniti specialmente alla giunzione deciduo-coriale metabolicamente molto attiva. L’infezione produce accumulo di leuchine e iperproduzione di prostaglandine che inducono l’insorgenza del travaglio di parto. Le infezioni e le flogosi spesso sono presenti pur in assenza di segni clinici come febbre, leucocitosi ed aumento della VES.

2)    Incompetenza uterina ad adattarsi all’aumento di volume della gravidanza o per eccessivo sviluppo fetale e/o degli annessi o per un difetto proprio dell’utero e/o del  canale cervicale. La prima evenienza si può osservare nelle gestanti diabetiche, nell’idrocefalo, nell’ascite, nel polidramnios.  Le alterazioni strutturali limitanti il volume dell’utero sono rappresentate da ipoplasia uterina, utero arcuato, subsetto, fibromatosi diffusa o presenza di noduli intramurali, precedenti interventi isterotomici, conizzazione, tracheloplastica.

3)    Rottura prematura delle membrane, PROM: La rottura prematura delle membrane, che di solito segna il punto di non ritorno, trova la sua genesi in un alterato equilibrio delle proteasi e antiproteasi ed in attivazione delle prostaglandine. E’ nota la riduzione progressiva del collageno nelle membrane amnio-coriali durante la gravidanza; Tale riduzione si accelera e le membrane si rompono quando le proteasi, anche batteriche, prevalgono sulle antiproteasi, il cui compito è di rimodellare e riparare. L’attivazione delle proteasi è facilitato nelle flogosi dell’amnios e nelle vaginosi batteriche.  Una depressione immunitaria può indurre un aumento delle fosfolipasi, che è alla base della sintesi delle prostaglandine: queste ultime inducono il travaglio pretermine determinando la maturazione cervicale, le contrazioni uterine, la rottura delle membrane. Qualunque sia la causa che ha determinato la PROM, ad essa, nella maggior parte dei casi, segue nelle prime 48 ore lo scatenarsi del travaglio. Ciò si verificherebbe fondamentalmente per effetto meccanico di pressione della parte presentata sull’orificio uterino interno.

4)    Insufficienza placentare: tutte le condizioni siano esse materne (diabete) che locali capaci di determinare alterazioni strutturali e, quindi, funzionali della placenta sono causa di parto pre-termine. In queste pazienti l’equilibrio ormonale che permette alla gravidanza di arrivare fino a termine (CRH, Progesterone, HPL, Estrogeni, ecc.) è alterato per cui il travaglio comincia prima di 280 giorni di gestazione. Il CRH è prodotto, oltre che dall’ipotalamo, dai linfociti T e dalla placenta e le sue concentrazioni plasmatiche aumentano con il progredire delle settimane di gravidanza. Il CRH stimola il rilascio di ACTH e perciò stimola la secrezione di DHEA-S surrenalico precursore degli estrogeni prodotti dalla placenta e stimola la produzione di cortisolo fetale. In tal modo modula l’accrescimento fetale e la produzione di mediatori del travaglio di parto come le prostaglandine, le gap junctions e i recettori per l’ossitocina (6).  Un rapido aumento dei livelli circolanti di CRH si verifica al momento della comparsa del parto, suggerendo che, oltre alle sue funzioni metaboliche, CRH può agire come un trigger per parto (7,8). 

6) Distacco di placenta normoinserita, emorragia da placenta previa.

5)    Incompetenza cervicale: può essere congenita o secondaria a traumatismi del collo.

B) Cause Generali (materne):

1)    Malattie infettive acute: polmonite, tifo, pielite, toxoplasmosi possono essere causa di parto pretermine che sarebbe la diretta conseguenza di iperpiressia e della liberazione di tossine.  La percentuale di parti pretermine da siffatte cause è oggi, grazie agli antibiotici, notevolmente scarsa e si è attestata solo 4-5%.

2)    Malattie sistemiche: rientrano in questo capitolo le alterazioni cardiovascolari, renali, epatiche, del sistema emopoietico, e del ricambio in particolare degli idrati di carbonio.

  • Le cardiopatie, specie se scompensate agiscono per effetto della stasi venosa da cui deriva un’alterazione degli scambi gassosi dell’unità feto-placentare. A dette alterazioni sono legati fenomeni emorragici con conseguente liberazione di sostanze uterocinetiche.
  • Le epatopatie, possono determinare parto pretermine per la tossicosi generalizzata che ne deriva.
  • Le nefropatie sono responsabili del parto pretermine per l’ipertensione, che determina lesioni emorragiche placentari con conseguenti alterazioni funzionali.
  • L’anemia grave, determinerebbe alterazioni funzionali della placenta per anossia.
  • Il diabete oltre  a generare macrosomia fetale con conseguente iperdistensione uterina, determinano anche alterazioni placentari per l’acidosi diabetica. C’è comunque da ricordare che in tali casi è consigliabile indurre un parto pretermine per limitare gli effetti dannosi del diabete sul feto.
  • TBC 
  • lue.

3)    La gestosi ipertensiva: può determinare lesioni emorragiche placentari.

4)    Rifiuto della gestazione: con meccanismo non ancora ben chiarito, ma sicuramente di ordine neuro-endocrino, è responsabile di un discreto numero di parti prematuri.

5)    L’età materna: <20 anni e >40 anni. In queste p/ti è più frequente osservare disfunzioni dei  sistemi endocrini.

6)    Il tabagismo e l’alcool: Il tabacco, se usato in grandi quantità, può essere causa di parto prematuro ma è sicuramente causa di iposviluppo fetale, sembra per un meccanismo di vasospasmo.  Per l’alcoolismo è difficile fare un discorso causale in quanto spesso si accompagna ad altre alterazioni sistemiche che potrebbero essere causa di parto pretermine.

Talvolta si rende necessario ricorrere ad un parto prematuro per motivi medici nell’interesse materno o fetale o di entrambi come in caso di:

  1. IUGR
  2. Doppler Flussimetria Patologica
  3. Alterazioni CTG (Tracciato Cardiotocografico)
  4. Preeclampsia Severa
  5. Eclampsia, Ipertensione Gestazionale
  6. Diabete Gestazionale
  7. Corionamnionite

 

DIAGNOSTICA:

  • Contrazioni uterine>4 contrazioni regolari ogni 30 minuti della durata di almeno 30” riferite dalla paziente o registrate al cardiotografo:
  • rottura delle membrane
  • dilatazione del collo >2 cm 
  • USG:     mediante scansione ecografica transvaginale e a vescica vuota, si valuta, dalla 24settimana, la cervicometria ed in particolare la lunghezza del canale cervicale misurata dall’orificio uterino interno all’orificio uterino esterno e la dilatazione imbutiforme della porzione prossimale del canale cervicale (funneling).
  • presenza di fibronectina fetale nelle secrezioni vaginali.

          a) accorciamento del collo maggiore >80% (v.n. 15-25 mm); esame da effettuarsi preferibilmente con sonda transvaginale per l’elevata percentuale di  errori riscontrati con l’esame transaddominale (10-15). Una lunghezza della cervice ≤25 mm aumenta moderatamente la probabilità di parto pretermine (likelihood ratio con test positivo: +LR 3.84; intervallo di confidenza al 95%, IC: 3.12-4.71) ma una lunghezza conservata (>25 mm) non lo esclude (likelihood ratio con test negativo: -LR 0.85; IC: 0.82-0.89) (59)

            b) “funneling”:  La dilatazione cervicale inizia a livello dell’OUI che allargandosi permette l’invaginazione nel canale cervicale delle membrane e del liquido amniotico. Questa modificazione viene definita funneling (meno frequentemente wedging). In assenza di dilatazione l’OUI è normalmente piatto (aspetto a T), in presenza di funneling presenta aspetti diversi in relazione al grado di incompetenza cervicale, inizialmente ad Y, progredendo poi verso un aspetto a V nella fase intermedia ed a U nella fase finale (16-18,23). 

Cervicometria a 24 w

 

 

 

 


  • Perdite ematiche: in genere di scarsa entità che richiedono però una DD con placenta previa e distacco di placenta.
  • Fibronectina: fibronectina fetale, una glicoproteina presente  nel liquido amniotico e nel tessuto fra la decidua materna e le membrane amniocoriali con funzioni di collante. Un insulto meccanico, come le contrazioni uterine di un imminente inizio di travaglio, ne determina la liberazione e quindi una aumentata concentrazione nelle secrezioni cervico-vaginali, dove viene ricercata  con tampone vaginale e dosata. Anche a membrane integre il tasso di fibronectina sarebbe in grado di indicare quelle pazienti che sono fatalmente avviate al parto pretermine (24,25).
  • Dosaggio del progesterone salivare (test della saliva) – Nel 2009, il King’s College di Londra ha messo a punto un test per l’individuazione delle gestanti che hanno maggiori rischi di partorire prematuramente. Lo studio relativo al test è stato pubblicato, sempre nel 2009, sul British Journal of Obstetrics and Gynaecology. Il test in questione si basa sull’analisi della concentrazione di progesterone nella saliva delle gestanti; il progesterone viene prodotto in quantità notevoli dalla placenta e il suo scopo principale è quello di impedire le contrazioni uterine. Lo studio del King’s College ha messo in evidenza che le donne che entrano in travaglio prima che siano terminate le 34 settimane di gestazione, hanno bassi livelli di progesterone nella saliva. Gli studiosi ritengono che, grazie a questo test, poco costoso, poco invasivo e molto rapido, si potranno monitorare con maggiore attenzione le donne che risulteranno più a rischio aiutandole, eventualmente, con la somministrazione di ormoni.
  • CRF: neuropeptide a 41 aminoacidi prodotto dall’ipotalamo in seguito a stress e, in gravidanza, dalla placenta.   Aumenta donne con parto pretermine, on può essere utilizzato come marker di parto pretermine (7).

PROFILASSI e TERAPIA DEL PARTO PRE-TERMINE: La profilassi del parto pretermine è  l’obiettivo più importante essendo difficile ed incompleta  la terapia  della patologia atto . Considerato che esiste una elevata mortalità perinatale nei parti che si verificano prima delle 34-35 settimane di gestazione, è tassativo instaurare una idonea terapia in tutti i casi a rischio (21,22,33,34). Il principale target da centrare è quello di assicurare la maturazione polmonare e la capacità di sopravvivenza del neonato.

  1. prolungato riposo a letto: La durata e la rigorosità della permanenza a letto varia da caso a caso e dipende dalla gravità del rischio. Laddove questo sia molto elevato è necessario prescrivere il riposo almeno fino al concepimento della 35a settimana di gestazione. Molti  AA. contestano la reale efficacia di tale provvedimento.
  2. Indometacina: in  gravide a meno di 32 settimane di gestazione, l’indometacina può essere una scelta ragionevole basato sulla sua efficacia, facilità di somministrazione ed effetti collaterali minimi.
  3. Magnesio: La somministrazione concomitante di magnesio è utile sia per la neuroprotezione che per l’azione tocolitica.
  4. Nifedipina (Adalat®):  Calcio-antagonista, differisce da altri calcio antagonisti  per la sua particolare attività sulle cellule muscolari  lisce. Legandosi ai canali del Ca++ lenti della membrana cellulare, la nifedipina blocca l’afflusso transmembrana del catione all’interno della cellula. A 32-34 settimane la nifedipina può essere una ragionevole prima scelta, preferibile all’indometacina, facile da amministrare, e ha limitati effetti collaterali relativamente ai beta-mimetici. La nifedipina sembra essere il farmaco di prima scelta nel trattamento del parto pre-termine (30-31,62-65).
  5. Atosiban (Tractocile® fl  1 ml e 5 ml 7.5 mg/ml): antagonista recettoriale dell’ossitocina,  esercita una competizione recettoriale a livello dell’utero e della mammella impedendo all’ossitocina di ancorarsi ai suoi recettori e quindi esplicare la sua attività.  Posologia: una fiala da 1 ml (7.5 mg) come dose iniziale per bolo endovena lento (1 minuto) seguita da infusione endovenosa di 300 μg/min di atosiban in 500 cc di soluzione isotonica di NaCl:  (40 gocce/min = 120 ml/ora) per le prime tre ore seguita da infusione ev di 100 μg/min (15 gocce/min = 40 ml/ora) che dura circa 12 ore. Si possono iniettare fino a 4 flebo per ciclo e si possono ripetere fino a tre cicli di 4 flebo preceduti ognuno dalla somministrazione in bolo. Il suo utilizzo per 15 gg sembra privo di effetti collaterali  e comunque rispetto alla ritodrina è gravata da minori complicanze materne, a fronte però di un prezzo molto più elevato che lo vedrebbe indicato solo per le gravide con problemi cardiovascolari. L’effetto collaterale più comune riscontrato con Tractocile è la nausea (14%). Non sono stati segnalati effetti collaterali nei neonati. Tractocile non va usato nelle pazienti che potrebbero essere ipersensibili all’atosiban o a uno qualsiasi dei componenti additivi. Non va utilizzato nelle gravide <24 settimane e >33 settimane di amenorrea, con metrorragia, eclampsia, pre-eclampsia, PROM o in caso di alterazioni del BCF, morte fetale (26-29).
  6. Progestinici: secondo una recente e approfondita metanalisi (9) sarebbero in grado di far diminuire il rischio di parto pretermine (-22%) se utilizzati in donne con gravidanze singole, che hanno avuto un precedente parto pretermine; nessuna efficacia nelle gestazioni multiple (9). Gli studi pubblicati e riportati nella suddetta metanalisi prevedono l’uso im di  17-α-OH-progesterone caproato 1.000 mg/w (Hauth 1983), Provera cps os 20 mg/die (Hobel 1994),   17-α-OH-progesterone caproato im 250 mg/w (Berghella 2010), progesterone micronizzato in gel o capsule vaginali 100 mg/die (Cetingoz 2010 e Hassan 2011) dalla 16settimana fino a termine di gravidanza con intervalli di 1-4 settimane (19,35,46-58),
  7. Cerchiaggio cervicale: in caso di incontinenza cervicale con cervicometria <15 mm e pregresso parto pre-termine, il cerchiaggio va attuato ricorrendo alla tecnica di Shirodkar o McDonald fino alla 24w. Il cerchiaggio cervicale non è indicato in caso di cervicometria >25 mm. La tecnica di Wurm-Hefner va riservata a casi di emergenza del III° trimestre. Il cerchiaggio verrà rimosso pochi giorni prima del termine fisiologico della gestazione.

Possibili complicanze dell’intervento di cerchiaggio:

  • traumi cervicali, sanguinamento
  • rottura delle membrane al momento dell’inserimento
  • lacerazione cervicale, se il travaglio avviene con cerchiaggio in sede

Cerchiaggio, progesterone vaginale e pessario sembrano avere efficacia comparabile come strategie di trattamento in donne con gravidanza singola, precedente parto spontaneo pretermine e accorciamento della cervice (19).

7) cortisone: per la prevenzione della sindrome delle membrane ialine e relativo distress respiratorio (Respiratory Distress Syndrome, RDS): Somministrazione di betametasone 

(Celestone cronodose®  fl 6 mg o Bentelan® fl 4 mg: 12 mg insieme im per 1-2 giorni) per favorire la maturazione del surfactant  polmonare e ridurre i rischi di membrane ialine. Controindicazione in caso di diabete e gestosi. In alternativa è possibile utilizzare la Teofillina, alla dose di 250 mg x 2/die in vena per 3 giorni. La terapia con betametasone richiede almeno 48-72 ore perchè risulti efficace (32,60).

8) Fans: naprossene, ac. mefenamico  e indometacina bloccano la sintesi delle prostaglandine.

8) Prevenzione delle infezioni endoamniotiche e intrapartum: tampone vaginale in tutti i casi di minaccia di parto pretermine.

7) Alcoolblocca l’ossitocina, da utlizzare come estrema ratio in caso di impossibilità di utilizzare le terapie sudescritte.

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Ringrazio i lettori per la cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Dr. Enzo Volpicelli

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Ginecologia

AUB (Abnormal Uterine Bleeding), Metrorragie

La metrorragia o sanguinamento uterino anomalo (AUB, Abnormal Uterine Bleeding) è una perdita di sangue atipica dalla cavità uterina al di fuori del flusso mestruale. Costituisce una evenienza frequente nella pratica clinica: episodi menometrorragici si presentano con una frequenza dell’11.4-13.2% nelle donne in età fertile con un trend che tende ad aumentare con l’età (1). Questa patologia inficia la capacità lavorativa e professionale delle pazienti affette, diminuisce la qualità della vita e necessita di farmaci molto costosi per la terapia (1-2). Il sintomo è molto aspecifico e la diagnosi differenziale non è sempre agevole con la sola anamnesi e con le metodiche di indagine tradizionali.
Ginecologia

Dolore pelvico cronico (CPP, Chronic Pelvic Pain)

DOLORE PELVICO CRONICO (CPP, PChronic Pelvic Pain): dolenzia pelvica-perineale di tipo viscerale, cioè diffusa ad una larga area addomino-pelvica e spesso con  irradiazione inguinale e lombo-sacrale,  di intensità variabile,  ma sufficientemente grave da provocare disabilità funzionale, che perdura  da almeno sei mesi.  Interessa il 15-20% delle donne in età fertile.    Il CPP non è correlabile al ciclo mestruale ma può aumentare con le mestruazioni; si riacutizza con l’attività fisica e durante i rapporti sessuali, mentre si attenua con il riposo (1).

Il dolore può essere di vario tipo: sordo e continuo con accentuazioni, oppure acuto e periodico. Per una diagnosi corretta bisogna tener presente che la donna tende sempre a ricondurre un dolore pelvico o lombo-sacrale all’apparato genitale anche se è di altra origine.

FREQUENZA: 10-20% delle pazienti in età fertile. I dati epidemiologici sono discordanti a causa dell’estrema soggettività del sintomo dolore e per l’assenza di una metodologia standardizzata che consenta di riprodurre e confrontare i dati (1,2).

FISIOPATOLOGIA: la pelvi è innervata dal sistema nervoso autonomo, simpatico e parasimpatico, nonché dal sistema nervoso somatico (3), le cui fibre si dipartono dai segmenti toracolombare (T10-L2) e sacrale (S2-S4). il mastocita è il dominus della patologia del CPP. Questa cellula media il passaggio tra infiammazione cronica e dolore cronico. Il mastocita iperattivo, che produce elevate quantità di Nerve Growth Factor (NGF), è responsabile della proliferazione delle terminazioni nervose periferiche, e della conseguente iperalgesia e allodinia, e protagonista di un dialogo sempre più stretto tra risposta infiammatoria cronica e dolore (3-6). Infiltrazioni tissutali di mastociti iperattivi sono state dimostrate nell’endometriosi, nella cistite interstiziale, nella vestibolite vulvare, nella parete del colon nel corso dell’elusiva “sindrome del colon irritabile” e nel muscolo mialgico. Risentono immediatamente la vagina, il retto e l’uretra perchè queste formazioni attraversano i mm. elevatori dell’ano tramite tre lati contigui. ll muscolo elevatore dell’ano è direttamente coinvolto  nella fisiopatologia del CCP: del suo ipertono risentono con immediatezza la vagina, il retto e l’uretra che attraversano detto muscolo in siti contigui (iato urogenitale).

EZIOLOGIA: è multifattoriale: alla componente biologica prevalente, molto spesso si associa una componente psico-somatica (3-5). Per comodità di esposizione, potremmo riassumere l’etiologia del dolore cronico  in:

  1. Eziologia uro-genitale: endometriosi, specialmente nella sua variante fibrotica profonda, provoca infiammazione peritoneale, infiltrazione diretta dei nervi, danno tissutale, rilascio di mediatori chimici del dolore, formazione di aderenze e retrazioni cicatriziali, rottura dell’endometrioma sono i possibili meccanismi responsabili della sintomatologia dolorosa. Inoltre sono chiamati in causa la flogosi pelvica diffusa (PID, Pelvic Inflammatory Disease),  aderenze pelviche post-chirurgiche e post-infiammatorie, varicocele pelvico,  Sindrome di Ascherman, prolasso genitale,  retroversione uterina fissa,  dismenorrea (17), ovaio policistico (PCOS), patologia dell’uraco, dispareunia, vaginismo, vulvodinia o “burning vulvar syndrome”, neoplasie benigne o maligne dell’apparato genitale, flogosi delle vie urinarie, calcolosi renale, calcolosi uretrale, ptosi renale e cistocele. Nelle pazienti endometriosiche, come in quelle affette dalle patologie dolorose suddescritte, l’immuno-espressione dei nn. simpatici e parasimpatici risulta molto elevata (18-22).
  2. Eziologia muscolo-scheletrica: spondiloartrosi, discopatia, sindrome mio-fasciale, etc.
  3. Eziologia di pertinenza neurologica/psichiatrica: lesioni radicolari, lesioni periferiche,  sindrome iatrogena da intrappolamento dei nervi addominali (ACNES, Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome), sindrome depressiva, schizofrenia, violenza sessuale subita, parti o aborti traumatici, indagini invasive per sterilità.
  4. Eziologia intestinale: appendiciti,  ernie, diverticolite,  morbo di Crohn, colon irritabile, gastroenteriti croniche, morbo celiaco, ragadi, rettocele, prolasso mucoso rettale, intussuscezione rettale,  etc.

DIAGNOSI: il work-up diagnostico richiede il  lavoro paziente di una equipe multispecialistica ed un variegato gruppo di esami di laboratorio e strumentali (tab. 1). La laparoscopia in molti casi consente di evidenziare la causa del dolore pelvico e a volte permette di risolvere nello stesso tempo anche la causa stessa con la rimozione di aderenze, focolai endometriosici, cisti ovariche, etc.  Tra i segni rilevabili all’esame obbiettivo che orientano la diagnosi ve ne è essenzialmente uno, che solitamente non manca mai in tale sindrome, anche se non si può considerare strettamente patognomonico. Si tratta del reperto obiettivo di ipertono dei muscoli elevatori dell’ano, palpabili lateralmente in corso di esplorazione vaginale e rettale, con dolorabilità, anche molto intensa, alla digitopressione. Ai punti di tali muscoli in cui si osserva una forte dolorabilità alla digitopressione  viene dato il nome di Trigger Point.

L’intensità del dolore viene valutata con la VAS (Visual Analogue Scale): Scala più utilizzata per la sua semplicità e precisione. Altre Scale utilizzabili  sono la —NRS (Numeric Rating Scale), la —Wong – Baker Face Scale e la —McGill Pain Scale.


TERAPIA: l’individuazione dei fattori etiologici comuni alla sindrome del CPP e la comprensione degli aspetti psico-somatici costituiscono la base per la terapia che quasi sempre sarà multidisciplinare. La terapia prevede una modificazione comportamentale e dello stile di vita, modificazione delle abitudini alimentari e perfino minzionali (6).

Manipolazione dorso-lombare (trust): hanno un razionale terapeutico poichè le fibre del sistema nervoso  simpatico che innervano a pelvi fuoriescono dai segmenti toraco-lombari T10-L2 -  La manipolazione (vertebrale o articolare),  fa parte del gruppo della “terapia manuale” di cui fa parte anche il trattamento chiropratico. La manipolazione vertebrale, è un atto esclusivamente medico e viene definita in maniera precisa da Robert Maigne come “”una mobilizzazione passiva forzata che tende a portare gli elementi di una o più articolazioni oltre il loro gioco fisiologico, senza superare il limite anatomico del loro movimento” con  produzione del così detto “scrocchio” ( trust articolare). In pratica si effettua una controrotazione della spalla e della cresta iliaca omolaterale. 

Terapia farmacologica: si avvale di alfa-litici, antidepressivi, antidolorifici, miorilassanti, Gn-RH-a (7-9), letrozolo, noretisterone acetato (Primolut-Nor® cpr 10 mg) (10), IUD al progesterone (Mirena® e Jaydess® device) (11-13).  Se necessario si ricorre alla riabilitazione del piano perineale (massaggio di Thiele, rilasciamento dei trigger point secondo il Protocollo di Stanford, tecniche di desensibilizzazione), all’agopuntura, a vari tipi di elettrostimolazione e neuromodulazione non invasive, o, in casi selezionati refrattari alle terapie conservative ed infine ad iniezioni di tossina botulinica nei muscoli coinvolti o l’impianto di un neuromodulatore sacrale.

Terapia chirurgica: In caso di fallimento della terapia medica possono rendersi necessarie l’ablazione dell’innervazione uterina (LUNA, Laparoscopic Uterine Nerve Ablation), la neurectomia pre-sacrale, salpingectomia e l’isterectomia (14-17).

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Ginecologia

Dismenorrea, sindrome premestruale, Mittelschmerz

Con il termine dismenorrea si intende un eccessivo dolore durante la mestruazione. Il dolore, di tipo crampiforme si localizza prevalentemente in sede pelvica, sovrapubica  con irradiazione lombosacrale e a volte perineale; di solito non supera le 48-72 ore. Se i dolori da dismenorrea iniziano a   compaiono una settimana prima della mestruazione è più corretto definirli come ”sindrome premestruale“. 
La dismenorrea si differenzia dal dolore pelvico cronico e dai dolori che compaiono a metà ciclo (Mittelschmerz  = dolore di mezzo) in sede iliaca (zona annessiale), netti,  crampiformi e caratteristici, quasi sempre monolateralmente, legati allo scoppio del follicolo ovulatorio (9,10) e perciò detto anche dolore ovulatorio, ovulation pain, midcycle pain, painful ovulation. Di solito durano 2-3 ore (esattamente poco prima, durante o subito dopo l’ovulazione). Spesso è presente un modesto spotting ematico. Eccezionalmente il dolore pelvico da mittelschmerz può durare anche 2-3 giorni ed accompagnarsi a tensione addominale, dispnea, febbre, disuria, vomito, lipotimia e arrossamento localizzato a causa di irritazione peritoneale da parte del sangue e del liquido follicolare espulsi dal follicolo ovulatorio e di contrazioni salpingee riflesse e mediate dalla PGF2-α  (9).  L’same pelvico è assolutamente negativo in assenza di irritazione peritoneale. Le donne sottoposte a terapia per problemi di sterilità possono trovare nel mittelschmerz un utile strumento aggiuntivo per monitorare il periodo dell’ovulazione specialmente se sono previsti rapporti sessuali mirati (timed intercourse) o per confermare la fase post-ovulatoria su cui fare affidamento ai fini contraccettivi (11).

 

Classicamente, vengono distinte due forme: la dismenorrea primaria, dove non sono evidenti patologie organiche a carico dell’apparato genitale femminile e la d. è da attribuire  a fenomeni di disovulazione/anovulazione tipici delle PCOS e la dismenorrea secondaria associata a patologie organiche ginecologiche. La forma primaria si manifesta durante la pubertà,  appena i cicli mestruali diventano ovulatori e quindi tra i 6 e i 24 mesi dopo il menarca. La dismenorrea secondaria compare in genere dopo i trent’anni,  è “secondaria” a patologie organiche quali endometriosiadenomiosifibromatosi uterina, IUD, retroversione dell’utero, stenosi cervicale, annessiti,  infiammazioni pelviche, cisti ovariche, varicocele pelvico.
Frequenza: L’incidenza della dismenorrea varia dal 14% al 60% della popolazione femminile ed è    influenzata da diversi fattori come l’età, la parità, le  abitudini voluttuarie, l’etnia, l’attività professionale. L’età più colpita sembra essere quella compresa tra i 20 e 40 anni; l’etnia europea presenta un’incidenza superiore  rispetto alle australiane ((55% vs. 44%) e alle bretoni (32%). Percentuali più elevate di dismenorrea sono state riscontrate in donne provenienti dagli strati sociali più abbienti, mentre il livello di istruzione sembra essere poco importante. La d. colpisce di più le donne che svolgono attività lavorativa extradomestica  (47%) rispetto alle casalinghe.  Un fattore importante è la parità: si osserva una diminuzione della sintomatologia dolorosa del 10% dopo il primo figlio e di un ulteriore 20% dopo la nascita del secondo.  Il dolore mestruale è più comune tra le fumatrici che tra le non fumatrici. Tale osservazione potrebbe comunque essere correlata alla frequente associazione di temperamenti nevrotici con l’abitudine al fumo. E’ documentato, infine, che la sindrome algica è più frequente in donne con un particolare habitus psichico caratterizzato da stati depressivo-ansiosi, irritabilità, instabilità psicoemotiva e con problematiche sessuali.
Sintomatologia: Il dolore della dismenorrea è localizzato prevalentemente  a livello pelvico e si irradia verso le regioni lombare o inguinale o verso il perineo, il retto, gli arti inferiori e il resto dell’addome. I dolori compaiono con la mestruazione o nelle ore che la precedono, e durano in media 24-36 ore. Raramente il dolore é isolato, spesso è associato ad astenia, malessere generale, cefalea, diarrea, nausea e vomito.

Fisiopatologia:
Il meccanismo esatto della dismenorrea è sconosciuto. Esistono diverse ipotesi che prevedono anomalie della contrattilità uterina, difetti della vascolarizzazione uterina,  eccessiva produzione di prostaglandine, disturbi ormonali o psicologici, familiarità.

Anomalie delle contrazioni uterine: La mestruazione è caratterizzata da contrazioni uterine con ampiezza di circa 80-120 mm Hg, frequenza di 2-4 ogni 10 minuti e un tono basale di 5-15 mm Hg. Nelle donne dismenorroiche, le contrazioni uterine presentano un’ampiezza >200 mm Hg, una frequenza di 5-15 ogni 10 minuti e un tono basale di 40-60 mm Hg.

 L’ipercontrattilità uterina sembra legata a:
  • eccessiva secrezione di prostaglandine PGF2a e PGE2 (2,3). L’eccesso di prostaglandine potrebbe spiegare anche alcuni segni che accompagnano spesso la dismenorrea, in particolare la nausea, il vomito e la cefalea. Il  flusso ematico uterino si riduce significativamente in corrispondenza dell’ipertono uterino, creando quindi ischemia e dolore (8).
  • Vasopressina: oltre ai più conosciuti effetti sulla diuresi e sul sistema cardiovascolare, la VP a livello miometriale aumenta la contrattilità e riduce il flusso ematico.  La determinazione dei livelli sierici di VP nelle donne dismenorroiche, in fase mestruale, ha dimostrato valori significativamente più elevati rispetto a donne normali.
  • Leucotrieni: l’osservazione che la terapia con farmaci inibitori della sintesi delle PG risolve la sintomatologia solo nel 60-70% dei casi ha fatto ipotizzare che altri metaboliti dell’acido arachidonico possano essere coinvolti nella dismenorrea. L’Ac. Arachidonico viene trasformato infatti da due importanti sistemi enzimatici: la ciclossigenasi, con produzione di PGF2a , PGE2, PGD2, TXA2, PGI2, e la lipossigenasi, che catalizza l’ossidazione dell’Ac. Arachidonico nell’idroperossido dell’AA e nel 5-monoidrossiacido dal quale derivano i leucotrieni. La loro produzione è solitamente accompagnata dalla liberazione  dell’istamina, implicata nei processi flogistici e dotata di azione vasocostrittrice (1-3).
  • Prostacicline, esercitano vasodilatazione;
  • Deficit di magnesio: Il magnesio gioca un ruolo chiave nei meccanismi di stabilizzazione di membrana: da un lato interferisce con la pompa sodio-potassio e dall’altro, a livello sinaptico, è in grado di modulare i meccanismi calcio-dipendenti. Un deficit di magnesio facilita quindi la trasmissione sinaptica e contribuisce al determinismo dell’ipereccitabilità neuromuscolare. Il ciclo mestruale è quindi fisiologicamente caratterizzato da bassi livelli intracellulari di magnesio in fase periovulatoria e da elevate concentrazioni di magnesio in fase premestruale. Nella dismenorrea è possibile che una riduzione dello ione magnesio (secondaria a ridotti livelli di progesterone come si verifica nei cicli non ovulatori, nell’insufficienza luteinica) amplifichi l’ipercontrattilità miometriale e la vasocostrizione arteriolare indotte dalle prostaglandine.
  • Deficit di Progesterone:una situazione di parziale deficit luteale e quindi un tono progestinico basso potrebbe essere causa di un blocco parziale della fosfolipasi A2, con conseguente aumento delle PG durante la fase secretiva del ciclo. Il quadro endocrinologico fornito dagli esami di laboratorio, tuttavia, nelle p/ti dismenorroiche, appare il più delle volte nella norma.
Sintomatologia: La dismenorrea è caratterizzata da dolori più o meno intensi a livello dei quadranti a ddominali inferiori e in sede lombare.  Nella dismenorrea primitiva il dolore è di tipo crampiforme, avvertito principalmente ai quadranti addominali inferiori, con irradiazioni lombari e sacrali.  

Nel 50% dei casi si associano al dolore: lombalgia (60%), nausea e vomito (80%), diarrea (50%), cefalea (60%), astenia (45%), irritabilità (30%) e più raramente, vertigini e collasso.
  I  sintomi algici iniziano generalmente alcune ore prima della mestruazione e la durata varia da poche ore ad alcuni giorni (in genere non superano i due o tre giorni).  

La sindrome  premestruale (PMS) è una patologia dolorosa pelvica che inizia 7-10 giorni prima delle mestruazioni ed include sensazioni di malumore, tensione od irritabilità,  ritenzione idrica.

Diagnosi:
  • esplorazione rettale al fine di valutare l’esistenza di piccole nodosità, tipiche della forma di dismenorrea secondaria per endometriosi, presenti spesso nel setto rettovaginale e a livello dei legamenti utero-sacrali.
  • L’isteroscopia, la laparoscopia e l’esame ecografico.

TERAPIA MEDICA:

La terapia si basa principalmente sull’uso di farmaci inibitori delle prostaglandine con azione analgesica ed antinfiammatoria, contraccettivi a basso dosaggio, progestinico, magnesio, manganese, relax. training autogeno.
1. Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS): I farmaci di prima scelta nella terapia della dismenorrea primitiva sono gli antinfiammatori non steroidei (FANS) o inibitori della sintesi delle PG. Tali composti possono essere suddivisi in due grandi gruppi: gli inibitori di tipo I e quelli di tipo II. Gli inibitori di tipo I agiscono inibendo l’attività della ciclo-ossigenasi, enzima chiave nella conversione dell’acido arachidonico in endoperossidi ciclici, mentre quelli di tipo II antagonizzano l’azione degli enzimi isomerasi e reduttasi che mediano la conversione degli endoperossidi ciclici in PGF2a, PGE2, PGD2.
I FANS sono farmaci ad azione antiflogistica, antipiretica e analgesica, vengono rapidamente assorbiti per via orale ed escreti attraverso l’emuntorio epatico e renale. L’emivitiva degli antiprostaglandinici è breve (da 1-4 ore) con l’eccezione per il fenilbutazone e gli oxicam; l’emivitiva di 36-72 ore per questi ultimi permette una sola somministrazione giornaliera. Il meccanismo d’azione di questi composti è schematizzato nella tabella 3.
E’ stata ampiamente dimostrata una significativa riduzione delle concentrazioni di PG nel flusso mestruale, nel miometrio e nell’endometrio dopo terapia con FANS. La riduzione delle PG nel sangue mestruale sembra direttamente correlata alla sospensione della biosintesi delle PG a livello endometriale.  Secondo la Food and Drug Administration (FAD),  solo l’ibuprofen,  il naproxen e l’acido meclofenamico sono riconosciuti efficaci nella terapia della dismenorrea con risoluzioni sintomatologiche del 75-95% dei casi trattati. Le modalità e la posologia dei trattamenti devono essere personalizzate a seconda delle caratteristiche della paziente e del tipo di dolore.  In alcuni casi può essere sufficiente assumere il farmaco non appena compare il flusso mestruale, in altri casi si ottengono risultati migliori iniziando il trattamento 1-2 giorni prima della data della presunta mestruazione. La terapia va comunque protratta per i primi 2 o 3 giorni del ciclo mestruale. L’utilizzo dei più comuni analgesici, quali aspirina e paracetamolo può risultare utile nei casi di dolore mestruale di lieve entità e di breve durata. L’aspirina risulta spesso inefficace e i pirazolonici o i derivati dell’acido indolacetico determinano con maggiore frequenza l’insorgenza di effetti collaterali. In caso di dismenorrea conclamata, la scelta del farmaco deve essere orientata preferibilmente verso derivati dell’ac. propionico (Faspic,  Brufen, Nurofen -Ibuprofene-, Antalgyl, Enantyum, Flexen, Ibuprofene, Ketodol, Fastum, Orudis –Ketoprofene-  Momendol, Moment, Naprossene, Naprosyl, Xenar, Oki, Surgamil, Synalgo, Synflex)  e dell’acido meclofenamico (Movens, Lysalgo cps 250 mg).

Effetti collaterali dei FANS: Sintomi gastrointestinali (gastralgia, nausea e vomito, dolori addominali, stipsi o diarrea, melena); in tal caso è utile associare farmaci inibitori della pompa protionica come Zantac o ricorre a prodotti che li contengono in associazione tipo Misofenac cpr (diclofenac + misoprostolo). Sintomi neurologici (sonnolenza, cefalea, vertigine, disturbi visivi o dell’udito) reazioni allergiche, broncospasmo e anomalie ematologiche. In linea generale, i FANS sono controindicati in quei pazienti con patologie gastrointestinali in atto o pregresse. Non associare con alcool.

 2. Contraccettivi orali a basso dosaggio: I contraccettivi orali  sono i farmaci usati più frequentemente dopo gli antiprostaglandinici nella terapia della dismenorrea primitiva e rappresentano il presidio terapeutico di prima scelta nelle donne che desiderano utilizzare un mezzo di controllo delle nascite. Percentuali di successo variabili dal 58-82%.  Il principale meccanismo d’azione dei CO  è legato alla riduzione della produzione di prostaglandine.Tale riduzione è probabilmente secondaria alla riduzione del volume del flusso mestruale legata a una ridotta proliferazione endometriale e alla soppressione dell’ovulazione (lo stato endocrino delle donne trattate con estroprogestinici è sovrapponibile a una fase follicolare iniziale, momento in cui fisiologicamente la produzione di prostaglandine è ai livelli più bassi).  Alcuni contraccettivi a basso dosaggio attualmente in commercio:
  • Drospil             (28 cpr, Etinilestradiolo 20 μg + Drospirenone 3 mg)
  • Drosurelle       (21 cpr,  Etinilestradiolo 20 μg + Drospirenone 3 mg)
  • Yasminelle      (21 cpr Etinilestradiolo 20 μg + Drospirenone 3 mg)
  • Alcmena          (28 cpr, Etinilestradiolo 15 μg + Gestodene 60 μg)
  • Gestodiol 20   (21 cpr, Etinilestradiolo 20 μg + Gestodene 20 μg)
  • Lestronette     (21 cpr,   Etinilestradiolo 20 μg + Levonorgestrel 10 μg)
  • Loette              (21 cpr, Etinilestradiolo 20 µg + Levonogestrel  10 µg)

Alcuni prodotti commerciali  estro-progestinici distribuiti a carico del SSN italiano:

a) Ginoden cpr     (21 cpr, Etinil-estradiolo 75  μg + gestodene 3 mg)

b) Kipling cpr       (21 cpr, Etinil-estradiolo 75  μg + gestodene 3 mg)

c) Milvane cpr      (21 cpr, Etinil-estradiolo 50  μg + gestodene 3 mg)

3. progestinici: con la somministrazione di progestinici, dal 16° al 26° giorno del ciclo, si può ottenere la riduzione o, in qualche caso, la scomparsa del dolore. Buoni risultati si hanno in circa la metà dei casi di dismenorrea dopo 3-6 cicli di terapia.  I progestinici abbassano  il tono della muscolatura uterina, facilitando la desquamazione dell’endometrio e  soprattutto riducendo la crescita endometriale. Essi inoltre riescono ad abbassare i livelli di prostaglandine nel sangue mestruale, senza interferire negativamente, alle dosi e nel periodo in cui vengono somministrati, sulla funzione dell’asse ipotalamo-ipofisario. Di solito, la terapia ciclica ormonale viene sospesa dopo 4-6 mesi, per essere ripristinata non appena ricompare la sintomatologia dolorosa.
3. Magnesio e manganese: Il Manganese è associato con una riduzione del malumore e della dismenorrea (4). Prodotti attualmente in commercio: 
  • Donnamag premestruale cpr effercescenti
  •  Dismen cps
  • Antal-pre cps
 4. Integratori alimentari: Mensilene plus® perle (DHA + cimifuga + vit B6 + Zn)
5. Stimolazione elettrica transcutanea: Alcune osservazioni segnalano l’efficacia terapeutica della TENS in pazienti con dismenorrea primitiva: la stimolazione elettrica transcutanea a bassa frequenza 2 Hz e ad alta frequenza 100 Hz sembra possedere un effetto antalgico completo in un terzo delle donne trattate. I possibili vantaggi di questa metodica sono soprattutto legati all’impiego ambulatoriale dell’apparecchiatura, alla buona compliance riferita dalle pazienti trattate e allo scarso numero di effetti collaterali.
6. Psicoterapia: La psicoterapia può essere di valido aiuto nelle pazienti dismenorroiche con forte componente ansiosa sia primitiva sia reattiva alla sindrome algica. Le tecniche più utilizzate sono rappresentate dal training autogeno, dall’ipnosi e dal bio-feedback. Il training autogeno  ha come obiettivo quello di portare la praticante alla consapevolezza del dolore e quindi alla modulazione volontaria della percezione del dolore stesso.  In tal senso, la paziente dovrebbe aumentare, attraverso l’esercizio costante e giornaliero, la capacità di reazione positiva al dolore, eliminando soprattutto la componente emotiva che gioca un ruolo determinante nell’aspettativa e nel vissuto del dolore. L’ipnosi si avvale da un lato di interventi di rimozione e dall’altro del cosiddetto comando post-ipnotico. Il bio-feedback  infine estrinsecando con modalità visive e/o auditive il tipo di funzione d’organo e il suo stato, rende  consapevole la paziente del proprio corpo permettendole pertanto un intervento attivo di modulazione sulla percezione del dolore.
7. Agopuntura e reflessologia: Prevede inserimento di sottile ago in alcuni punti di determinate zone del corpo (meridiani o aree reflessogene) in grado di modificarne l’energia e/o di interagire con i circuiti riflessi neuromuscolari e risolvere così il dolore. L’agopuntura potrebbe agire attraverso meccanismi molteplici: da un lato è dimostrata un’azione diretta  sia su alcuni recettori specifici a livello cutaneo sia sulla trasmissione sinaptica dell’impulso elettrico; dall’altro l’ago potrebbe direttamente o attraverso la stimolazione elettrica a basso voltaggio, modulare la conduzione nervosa per modificazioni dello stato dei campi elettrici neuronali.
8. Attività fisica. Donne che svolgono regolare attività fisica hanno meno dolore mestruale. Possono essere utili esercizi di aerobica, camminare, correre, andare in bicicletta o nuotare.
9. Applicazione di calore. Un bagno caldo, un panno caldo oppure una borsa di acqua calda sull’addome danno sollievo, sebbene non bisogna esagerare, in quanto la vasodilatazione dovuta al calore potrebbe aumentare il sanguinamento.
10. Riposo. Assumere una posizione distesa durante la fase dolorosa del ciclo può essere di aiuto.
11. Relax. Esercizi di rilassamento possono aumentare la soglia e quindi la tolleranza al dolore
12. Dieta ipolipidica e ricca di vegetali: il deficit di grassi fa diminuire la sintesi delle PG mentre i vegetali forniscono le fibre vegetali  e la crusca che assorbono gli estrogeni secreti dalle vie biliari (5,6).
13. Diminuire l’assunzione di caffeina: molte bevande(caffè, tè, coca-cola, pepsi-cola, cioccolata)  contengono caffeina che aggrava la sintomatologia dismenorroica (7),

 

Terapia mittleschmerz: quasi sempre non è necessario alcun trattamento. Talvolta può rendersi utile il ricorso ad analgesici o antispastici in caso di dolore prolungato o intenso e riposo ed assunzione di 2 lt di acqua/dì. Antibiotici orali chinolonici per 2-3 giorni sono utili in caso di febbre e/o disuria. L’assunzione di contraccettivi ormonali può prevenire l’ovulazione  -e quindi il dolore ovulatorio- se il fenomeno si presenta in modo assiduo e fastidioso  e la paziente non desidera gravidanze.


[1] Faspic 400 mg bustine
[1] Yasminelle cpr, Estinette cpr multipac

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Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Grazie. Enzo Volpicelli.

References:
  1. Lipkowitz, Myron A. and Navarra, Tova (2001) The Encyclopedia of Allergies (2nd ed.) Facts on File, New York, p. 167, ISBN 0-8160-4404-X
  2. Samuelsson, Bengt (ed.) (2001) Advances in prostaglandin and leukotriene research: basic science and new clinical applications: 11th International Conference on Advances in Prostaglandin and Leukotriene Research: Basic Science and New Clinical Applications, Florence, Italy, June 4-8, 2000
  3. Bailey, J. Martyn (1985) Prostaglandins, leukotrienes, and lipoxins: biochemistry, mechanism of action, and clinical applications Plenum Press, New York, ISBN 0-306-41980-7
  4. Penland JG, Johnson PE: “Dietary calcium and manganese effects on menstrual cycle symptoms”, Am J Obstet Gynecol 1993 May;168(5):1417-23.
  5. Abraham GE, Rumley RE: “Role of nutrition in managing the premenstrual tension syndromes”.  J Reprod Med 1987 Jun;32(6):405-22.
  6. Prentice R, Thompson D, Clifford C, Gorbach S, Goldin B, Byar D Dietary fat reduction and plasma estradiol concentration in healthy postmenopausal women. The Women’s Health Trial Study Group, J Natl Cancer Inst 1990 Jan 17;82(2):129-34.
  7. Chou T:  “Wake up and smell the coffee. Caffeine, coffee, and the medical consequences”, West J Med 1992 Nov;157(5):544-53.
  8. Karck U., Reister F. et al. “PGE2 and PGF2-alpha release by human peritoneal macrophages in endometriosis”. Prostaglandins 1996;51(1):49-60
  9. John Kippley; Sheila Kippley, The Art of Natural Family Planning, 4th Edition, Cincinnati, OH, The Couple to Couple League, 1996, pp. 83-84. ISBN 0-926412-13-2
  10. ^ Michael H. Ross, Wojciech Pawlina, Histology: A Text and Atlas, 5th ed., Hagerstwon, MD, Lippincott Williams & Wilkins, 2006, p.788. ISBN 978-0-7817-7221-1
  11. Won HR, Abbott J. Optimal management of chronic cyclical pelvic pain: an evidence-based and pragmatic approach. Int J Womens Health. 2010; 2: 263–277.

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Chirurgia, Mammella

mastopatia fibrocistica, terapia

EXPECTANT MANAGEMENT:
L’estrema diffusione della mastopatia fibro-cistica e la fisiologica presenza di piccoli noduli mammari in pazienti sane fa ritenere l’attesa e il follow-up a medio e lungo termine la terapia di prima scelta per la maggior parte delle pazienti con mastopatia f.c. con sintomatologia lieve o assente.

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