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Anatomia

Colpocele – Miorrafia alta degli elevatori

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Miorrafia alta degli elevatori con fissazione del segmento vaginale superiore: prevede l’utilizzo del m. pubo-rettale quale ancoraggio craniale per il segmento vaginale superiore (1). Non comporta dissezioni ampie che coinvolgano le strutture neurovascolari del pudendo.  Il successo, riportato dagli AA,  della miorrafia alta degli elevatori sfora una percentuale del 90% dei casi, ma la percentuale di complicanze sfiora il 20% e pertanto tale tipo di intervento è permesso solo per le pazienti che intendono conservare la possibilità di rapporti sessuali soddisfacenti (1,2).

 Complicazioni:

a)    dispareunia nel 25% delle  pazienti sessualmente attive,

b)    recidive di prolasso sintomatico (in prevalenza a carico del segmento anteriore)

c)    inginocchiamento ureterale,  risolvibile con la rimozione dei punti di sutura.

Tecnica: apposizione di un singolo punto per lato in Vicryl 2 che comprende l’apice della cupola vaginale, il muscolo pubo-rettale all’altezza delle spine ischiatiche e l’apice della fascia prerettale. Duplicatura della fascia prerettale in Vicryl 0, in continua; apposizione di un singolo punto a livello dei fasci del muscolo bulbo-cavernoso, allo scopo di aumentare la distanza ano-vulvare e di rinforzare il corpo perineale.

References:

  1. Lemack G.E.,Blander D. S., Zimmern P.E.: “The elevator myorraphy repair for vaginal vault prolapse”. Urology, 2000. 56 (suppl 6A ): p. 50- 54.
  2. Lemack G.E.,Blander D. S.,Margulis V., Zimmern P.E.: “Vaginal vault fixation and prevention of enterocele recurrence by high midline levator myorraphy: physical examination and questionnaire – based follow- up”. Eur Urol, 2000. 40: p.648- 651
Chirurgia

Colposospensione e Culdoplastica secondo McCall

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In corso di isterectomia, si raccomanda di eseguire sempre una sospensione della volta vaginale, anche in caso assenza di descensus, quale procedura profilattica (1-5). 

L’incidenza della chirurgia per la correzione del colpocele tende ad aumentare negli ultimi decenni e cresce con l’aumentare dell’età della donna raggiungendo  i valori massimi  di frequenza  nell’ottava decade di età (2,3).
Le pazienti devono essere edotte del rischio chirurgico e del fatto che nel 30% circa dei casi il risultato non sarà soddisfacente (11).

Il successo dell’intervento varia in considerazione dell’età, del desiderio di continuare ad essere sessualmente attivi, della presenza di altre patologie concomitanti, stile di vita, occupazione professionale, condizioni generali della paziente, positività anamnestica di precedenti prolassi (11,12).

 La scelta della via di accesso chirurgico per la correzione del prolasso vaginale deve tenere conto di numerose variabili, quali patologie ortopediche, che possono rendere impossibile l’intervento per via vaginale, presenza di concomitanti patologie addomino-pelviche da trattare contestualmente, una scarsa profondità vaginale (soprattutto nelle recidive) per cui un intervento per via vaginale potrebbe precludere i rapporti sessuali soddisfacenti che richiedono una lunghezza vaginale di circa 10 cm (13). L’ipercorrezione della parete anteriore porta ad un accorciamento eccessivo della lunghezza vaginale mentre l’eccessiva duplicatura degli elevatori produce un ingombrante  “scaffale” sulla parete posteriore e conseguente dispareunia.

Il tipo di intervento è affidato all’esperienza del ginecologo e in genere prevede la sospensione della vagina per i prolassi a livello 1 (spine ischiatiche); per il II° livello di prolasso è preferibile ancorare la vagina all’arco tendineo (linea bianca) mentre per il livello III di prolasso (descensus vaginale a livello della rima vulvare)  è indicato l’intervento di colpocleisi o colpectomia totale con miorrafia alta degli elevatori sec. Le Fort nelle donne molto anziane e l’intervento di colposospensione sacrale per le donne giovani.  

Colposospensione e Culdoplastica secondo McCall:  sospensione della cupola vaginale sui ligamenti utero-sacrali e obilterazione del cavo del Douglas.  

Colposospensione sec. McCall

 Tecnica: Con il moncone vaginale ancora aperto si colloca un punto di sutura con filo a lento assorbimento sul il lig. utero-sacrale di sinistra a 2 cm sotto l’apice di recisione. Quindi  si raggiunge il ligamento utero-sacrale destro prendendo nella sutura il peritoneo compreso fra i due legamenti. Altri due punti di sutura vengono applicati successivamente sopra il primo procedendo sempre da sinistra a destra e comprendendo il peritoneo del cul de sac.  Infine si applicano 1-2 suture longitudinali con filo a lento assorbimento che sospendono la parete posteriore vaginale ai ligamenti utero-sacrali.

Colposospensione sec. McCall

La tecnica originale comporta un eccessivo accorciamento della lunghezza vaginale, una deviazione dell’asse longitudinale vaginale e conseguentemente dispareunia. Varianti tecniche per prevenire tale complicanza prevedono una plicatura dei lig. utero-sacrali e la sospensione della cupola vaginale ai legamenti utero-sacrali a livello della spina ischiatica, e si accompagna alla ricostruzione della fascia retto-vaginale  di Denonvilliers  e pubo-cervicale facendo passare attraverso la sezione trasversale di queste due fasce la sutura che collega  la parete vaginale posteriore  vagina ai ligamenti utero-sacrali.

I ligamenti non vengono riuniti sulla linea mediana come prevedeva la tecnica originale di McCall. Queste varianti consentono di ristabilire l’originario asse vaginale e ottimizzare la lunghezza vaginale, assicurandone un buon supporto con suture permanenti. Le percentuali di successo chirurgico e soddisfazione sessuale sfiorano, al follow-up dopo 1 anno, il 90% (6-9).

 Complicazioni: lesioni a carico dell’uretere in percentuale compresa tra 1 e 11%, e disturbi dell’alvo intestinale per stenosi dell’intestino retto-sigmoideo nel tratto che attraversa gli elevatori (15-19). Le pazienti sottoposte all’intervento di McCall presentano una percentuale di prolasso del  6.1% versus 39.4% in confronto alla semplice chiusura del peritoneo e versus 30.3% per la culdoplastica sec. Moschcowitz (10).

Sospensione alta ai lig. utero-sacrali (variante McCall): questa tecnica, brevemente sopra accennata,  comprende la fissazione della cupola vaginale ai ligamento utero-sacrali in prossimità della spina ischiatica e la ricostituzione della fascia  retto-vaginale e pubo-cervicale di Denonvilliers. Mantiene l’asse vaginale nella sua fisiologica posizione mediana. La lunghezza ottimale della vagina deve essere di 10 cm nella donna sessualmente attiva. Se eccessivamente lunga, si può tagliare un orlo della cupola. Se eccessivamente corta, si applicano mesh in polipropilene per raccordare l’apice vaginale ai ligamenti utero-sacrali. Diversamente dalla tradizionale tecnica di McCall, in questa variante i legamenti utero-sacrali non devono essere riunite in linea mediana.

Tecnica chirurgica: con cautela si apre il fondo vaginale prolassato: si mette in tensione l’apice e si incide circolarmente la parete vaginale a 2 cm dall’apice. Si visualizza il decorso dell’uretere e si effettua una dissezione digitale retroperitoneale  in direzione postero-laterale sul lato

Incisione dell’apice vaginale prolassato

destro del bacino fra il sigma e il sacro fino a  raggiungere la spina ischiatica e il ligamento sacro-spinoso che decorre sopra il muscolo coccigeo. Si applicano sul legamento utero-sacrale  due punti di sutura doppia in prolene 0. La trazione su questi punti non deve deviare medialmente l’uretereUn terzo punto di sutura è posto sul lig. sacro-spinoso a livello della spina ischiatica. L’operazione è ripetuta sul lato sinistro. Si repertano i 6 punti di sutura. Quindi i punti di sutura attraversano l’estremità superiore della vagina comprendendo la parete anteriore e posteriore e vengono legati con tensione non eccessiva. Le suture dovrebbero essere praticate sempre con filo non intrecciato per evitare granulazioni dalla volta vaginale ricostituita.

Complicazioni: lesioni ureterali sono state riscontrate in una percentuale del 5%. In percentuali simili possono riscontrarsi stipsi (per compressioni sul sigma) e fallimento della riparazione (14).

Nonostante questi svantaggi apparenti, la procedura ha ampiamente sostituito la sospensione al legamento sacro-spinoso in molti centri di uroginecologia, in quanto ottimizza la lunghezza vaginale, ripristina l’asse vaginale nella sua posizione originale e fornisce un buon sostegno con suture permanenti (15).

References:

  1. Shull B. “Pelvic Organ Prolapse: anterior, superior, and posterior vaginal segment Defects”. Am J Obstet Gynecol, 1999,181.p 6-11
  2. Richter K.: “Massive erosion of the vagina: pathogenesis, diagnosis and theraphy of the “true” prolapse of th vaginal stump”. Clin Obstet Gynecol, 1982. 25:p.897-912
  3. De Lancey J.O.: “Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy”. Am J Obstet Gynecol, 1992. 166: p. 1717- 24
  4. Shull B.: “Pelvic Organ Prolapse : anterior, superior, and posterior vaginal segment Defects”. Am J Obstet Gynecol, 1999,181.p 6-11
  5. Sze E. H. M., Karram M.: “Transvaginal repair of vault prolapse: A review”. Obstet Gynecol, 1997. 89:p. 466-75
  6. Webb M.J. et. al.: “Posthysterectomy vaginal vault prolapse : primary repair in 693”. Obstet and Gynecol, 1998. 92(2):p. 281-5.
  7. Shull B., Bachofen C., Coates KW., Kuehl JT.: “A transvaginal approach to repair of apical and other associated sites pelvic organ prolapse with utero- sacral ligaments”. Am J Obstet Gynecol, 2000,183.p 1365- 74
  8. Hardiman PJ., Drutz HP.:  “Sacrospinous vault suspension and abdominal colposacropexy: success rates and complication”. Am J Obstet Gynecol, 1996,175.p 612- 6.
  9. Karram M., Goldwasser S., Kleeman S.: “High uterosacral vaginal vault suspension with fascial reconstruction for vaginal repair of enterocele and vaginal vault prolapse”. Obstet Gynecol, 2001. 185:p 1339-1343.
  10. Moschcowitz AV.: “The pathogenesis, anatomy and cure of prolapse of the rectum”. Surg Gynecol Obstet 1912; 15: 7-14
  11. Bradley CS, Nygaard IE.: “Vaginal wall descensus and pelvic fl oor symptoms in older women”. Obstet Gynecol 2005;106(4):759–766.
  12. Hendrix S. L., Clark A., Nygaard I., Arakagi A., Barnabei V., Mc Tienam A.: “Pelvic Organ Prolapse in Women’ s Health Initiative? Gravity and gravidity”. Am J Obstet Gynecol, 1999,181.p 6-11
  13. De Lancey J.O.: “Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy”. Am J Obstet Gynecol, 1992. 166: p. 1717- 24
  14. Karram M, Goldwasser S, Kleeman S, Steele A, Vasallo B, Walsh P.: ” High uterosacral vaginal vault suspension with fascial reconstruction for vaginal repair of enterocele and vaginal vault prolapse”. Am J Obstet Gynecol 2001;185(6):1339–1342.
  15. Flynn BJ, Webster GD.: “Surgical management of the a apical vaginal defect”. Curr Opin Urol 2002;12(4):353–358.

Anatomia

Colposospensione post-isterectomia al ligamento sacrospinoso

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Sospensione della cupola vaginale al legamento sacrospinoso: tale tecnica, descritta da Nichols, prevede la fissazione unilaterale dell’apice vaginale al legamento sacrospinoso di destra. Può essere una valida alternativa chirurgica all’intervento di sospensione alta ai legamenti utero-sacrali, nei casi in cui l’accesso a questi ultimi non sia praticabile per la presenza di aderenze pelviche severe. La percentuale di successo varia dal 70% a 97% in un follow-up a lungo termine.(1,2).

Complicanze piuttosto frequenti, includono: dolore gluteo, lesioni dei nervi sacrali e/o pudendi; emorragie intraoperatorie da danno vascolare dei vasi pudendi,  cistocele causato dalla deviazione posteriore dell’asse vaginale conseguente alla sospensione unilaterale (3). Applicando una fissazione bilaterale della volta vaginale, si limita la frequenza di tali complicanze (4-7).

References:

  1. Maher C. F. et al.: “Abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous colpopexy for vaginal vault prolapse : a prospective randomized study”. Am J Obstet Gynecol, 2004. 190(1): p. 20-26.
  2. Nichols DH.: “Surgery fo pelvic floor disorders”. Surg. Clin. North Am.,1991, 71(5):p. 927-946
  3. Karram M., Sze EH., Walters MD.: “Surgical treatment of vaginal vaginalprolapse”. In: Walters MD., Karram Mm., editors. Uroginecology and reconstructive pelvic surgery; 2nd ed. St. Louis: Mosby;1999.pp. 235-256
  4. Morley G, DeLancey J.: “Sacrospinous ligament fixation for eversion of the vagina. Am J Obstet Gynecol 1988;158(4):872–881.
  5. Holley RL, Varner RE, et al.: “Recurrent pelvic support defects after sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse”. J Am Coll Surg 1995;180(4):444–448.
  6. DeLancey JO, Morley GW.: “Anterior sacrospinous vaginal vault suspension for prolapse. Obstet Gynecol 2000;96(1):156.
  7. Cespedes RD.: “Anterior approach bilateral sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse”. Urology 2000;56(6 suppl 1):70–75.
Chirurgia, Ginecologia

Colpocele

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Si definisce colpocele  (dal greco kolpos = vagina e kele = ernia) la protrusione della parete vaginale nel lume stesso della vagina. DeLancey  fissò tre piani anatomici per stabilire il livello di prolasso genitale. Il primo piano è situato al livello delle spine ischiatiche, il secondo a livello dell’arco tendineo  e il terzo a livello del collo vescicale e uretra. In genere il 1° livello di prolasso è asintomatico, il 2° può giovarsi del pessario mentre per il terzo occorre intervenire chirurgicamente (1-3).

Il prolasso vaginale si verifica assai raramente come fatto isolato, rientrando invece nel quadro generale del prolasso uterino. Inoltre, se la parete vaginale prolassata è quella anteriore, si verifica anche un prolasso della vescica (cistocele) a causa degli stretti rapporti tra vagina e vescica urinaria  quando il prolasso vaginale interessa la parete posteriore compare contestualmente un prolasso rettale (rettocele) per i rapporti di contiguità tra parete vaginale posteriore e retto (1).

 Il prolasso vaginale implica un ampio spettro di alterazioni anatomiche che variano dal modesto descensus fino all’eversione totale della vagina. Esso si può accompagnare ad un’alterazione funzionale sia a carico del basso tratto urinario che della regione ano-rettale, con eventuale compromissione della sfera sessuale. La prevalenza di prolasso urogenitale è superiore al 30% nelle donne di età compresa tra 20 e 60 anni  (2,3).

EZIOLOGIA: molte sono le noxae patogene alla base del colpocele; fra le principali ricordiamo:

  • isterectomie nelle quali non sono state effettuate misure preventive di colposospensione.
  • parti precipitosi
  • parto con feti macrosomici 
  • applicazione di forcipe.

Questi eventi possono determinare lacerazioni della fascia endopelvica, del perineo, dei muscoli elevatori dell’ano, dei

Lesioni del pavimento pelvico da parto

ligamenti utero-sacrali e/o dei ligamenti di Mackenrodt.

Nelle nullipare invece la causa del prolasso va ricercata in anomalie congenite del collagene e del connettivo e nel fisiologico rilassamento di fasce e legamenti con il progredire dell’età. Con il procedere dell’età inoltre si assiste ad una progressiva diminuzione della densità delle fibre muscolari  con progressiva denervazione dei mm.  elevatori dell’ano e del muscolo trasverso profondo del perineo (5,6).

Infine, sono importanti fattori patogenetici la carenza di estrogeni, con conseguente lassità dei legamenti di sospensione e atrofia del sistema di supporto del pavimento pelvico, le malattie polmonari croniche e la stipsi cronica poiché determinano un aumento della pressione endoaddominale.

SINTOMATOLOGIA: senso di peso gravativo ipogastrico, episodi di incontinenza urinaria o, raramente, di incontinenza fecale. I sintomi si accentuano quando la donna resta per lungo tempo in piedi e quando la pressione endoaddominale aumenta (tosse, sollevamento pesi etc.)  mentre si attenuano durante i periodi di riposo a letto (7.8).

DIAGNOSI: La visualizzazione del difetto vaginale apicale non è così semplice come sembrerebbe. Infatti, all’esame speculare il prolasso della parete vaginale anteriore e posteriore appare facilmente mentre il prolasso apicale può essere misconosciuto a causa della posizione litotomica della paziente in esame. Per tale motivo occorre mettere la paziente semiseduta, con un angolo di 45° circa sul piano della sedia ostetrica e chiedendo alla paziente di tossire o ponzare in modo che la pressione addominale consenta la visualizzazione del prolasso dell’apice della vagina.

 PROCEDURE PROFILATTICHE POST-ISTERECTOMIA: In corso di isterectomia, si raccomanda di eseguire sempre una sospensione della volta vaginale, anche in caso assenza di descensus, quale procedura profilattica (9.10).

COLPOPERINEOPLASTICA

Bibliografia:

  1. DeLancey JO.: “Anatomy and biomechanics of genital prolapse”. Clin Obstet Gynecol 1993; 36: 897–909.
  2. Samuelsson E.C.,Arne Victor F.T-,Tibblin G.,Svardsudd: “K.F. Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors?”. Am J Obstet Gynecol 1999.180:p.372-3
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Chirurgia

Colposospensione della cupola vaginale all’arco tendineo

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Colposospensione all’arco tendineo dell’elevatore dell’ano.

In caso di sospensione della cupola vaginale prolassata si pratica un’incisione vagino-perineale longitudinale di circa 1,5 cm, quindi, si scolla la parete vaginale posteriore dalla fascia di Denonvilliers e si continua lo scollamento della vagina anteriore dalla fascia di Halban.

Si completa lo scollamento della fascia di Halban dalla vagina e la duplicatura mediana della fascia per la correzione del cistocele.

Previa asportazione di tessuto esuberante si sutura longitudinalmente la parete vaginale anteriore.

Si prosegue con la sutura della parete vaginale anteriore in senso longitudinale. Si scolla la fascia di Denonvilliers dalla vagina lateralmente e bilateralmente.

Si preparano bilateralmente, per via smussa le fosse ischio-rettali e si individuano le spine ischiatiche.

 

Quando l’individuazione delle stesse risulta indaginosa ci si avvale della manovra di Pschyrembel (1).

Si posiziona una valva vaginale subito superiormente alla spina ischiatica ed una seconda valva medialmente ed inferiormente alla prima per dislocare in basso e medialmente il retto per evitare di transfiggerlo quando si va ad apporre il punto di ancoraggio.

Per il punto di ancoraggio si utilizza il polipropilene n. 0 oppure n. 1 con ago modificato a 5/8 di cerchio per facilitare la profondità in piccoli spazi, subito davanti alla spina ischiatica da cui prende origine l’arco tendineo degli elevatori dell’ano.

In questo punto non è possibile ledere né l’arteria pudenda interna, che decorre posteriormente e medialmente al legamento sacro-spinoso (Fig. 1), né un ramo del nervo sciatico, che decorre sempre in stretti rapporti con il legamento sacro spinoso.

Sempre con lo stesso polipropilene si va ad apporre una triplice elicoide con incavigliamento sui margi

ni laterali del moncone vaginale prolassato e si solidarizza a tale elicoide una mesh rettangolare di polipropilene non intrecciato a macroporosità, con lati di 1,5 e 2,5 centimetri (surgimesh) che al momento della sospensione va a collocarsi sull’arco tendineo favorendo la fibrosi.

Si procede quindi alla riparazione della fascia di Denonvilliers (2).

Si lega il filo di polipropilene che, con movimento a carrucola sospende la cupola vaginale alle strutture di sostegno prima descritte. Si sutura la vagina posteriore previa asportazione dei lembi esuberanti.

Si solidarizzano i muscoli bulbo-cavernosi ed i muscoli traversi superficiali per la ricostruzione del nucleo centrale fibroso del perineo che determina il ripristino dell’angolo vaginale posteriore importante nel prevenire il prolasso della cupola perché le forze intra-addominali vengono convogliate sul setto-rettovaginale e non verso lo iatus vaginalis.

Inoltre l’effetto sling dei bulbo-cavernosi determina un allungamento della vagina in quanto la parete posteriore da catete diventa ipotenusa di un ipotetico triangolo vagino-perineale.

Nel caso di sospensione di utero prolassato, la triplice elicoide di  polipropilene con la mesh sempre di polipropilene viene apposta sull’origine uterina degli utero-sacrali e sulla parete vaginale anteriore e posteriore in corrispondenza dei fornici laterali.

Bibliografia

  1. PSCHYREMBEL W. Ostetricia pratica e operazioni ostetriche. Piccin editore, 1981.
  1. GASBARRO N, LUPO P, BRUSATI M, LEANZA V. Chirurgia ginecologica meno invasiva e riparazione lesioni iatrogene. Ed. AbbiAbbè, 2006; p. 115-126.
  1. SHULL BL. Pelvic organ prolapse:anterior, superior, and posterior  vaginal segment defects. Am J Obstet Gynecol 1999 Jul;181(1)):6-11.
  2. prolasso genitale e dell’incontinenza urinaria da sforzo.              EdizioniMinerva Medica p. 61, 2008.coccygeus fascia : effective method of cuff suspension. Am J Obstet Gynecol, 1993; 168(6pt1): p 1669-74
  3. LEANZA V, GASBARRO N. Uroginecologia trattamento del   prolasso genitale e dell’incontinenza urinaria da sforzo.              Edizioni Minerva Medica p. 61, 2008.
  4. SHULL BL et al. SHULL BL et al. Bilateral attachment of the vaginal cuff to ilio-coccygeus fascia : effective method of cuff suspension. Am J Obstet Gynecol, 1993; 168(6pt1): p 1669-74.
Chirurgia

Colposospensione post-isterectomia alla fascia del m. ileo-coccigeo

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Il prolasso vaginale implica un ampio spettro di alterazioni anatomiche che variano dal modesto descensus fino all’eversione totale della vagina. Esso si può accompagnare ad un’alterazione funzionale sia a carico del basso tratto urinario che della regione ano-rettale, con eventuale compromissione della sfera sessuale. La prevalenza di prolasso urogenitale è superiore al 30% nelle donne di età compresa tra 20 e 59 anni che si sottopongono a valutazione ginecologica (1-3).

Si isola il muscolo ileo-coccigeo e si applicano tre punti per ogni lato con un monofilamento a lento riassorbimento per la sospensione della cupola vaginale.

Questa procedura può essere utilizzata quando la via d’accesso intraperitoneale non è praticabile (11,21).

Le percentuali di successo sono sovrapponibili a quelle ottenute con la procedura di colposospensione al legamento sacrospinoso (22). La sospensione alla fascia ileo-coccigea assicura un orientamento più anatomico dell’asse vaginale rispetto alla sospensione al legamento sacrospinoso, e previene il rischio di danno del plesso pudendo. Siccome la distanza fra il punto apicale della vagina e l’ileo-coccigeo è maggiore rispetto alla spina ischiatica, esiste un rischio più frequente di riduzione della lunghezza della vagina.

Muscolo ileo-coccigeo: costituisce la parte laterale e posteriore del muscolo elevatore dell’ano. Nasce dalla spina ischiatica e dall’arco tendineo e si inserisce sui due ultimi segmenti del coccige. Alcuni suoi fasci si uniscono con le fibre controlaterali sul rafe ano-coccigeo.  

Questa tecnica è un valido intervento chirurgico che assicura un orientamento più anatomico dell’asse vaginale rispetto alla sospensione al sacro spinoso, e previene il rischio di eventuale danno al plesso pudendo. Considerando che il punto apicale della sospensione all’ileo-coccigeo è distale rispetto alla spina ischiatica, ciò potrebbe comportare una riduzione della lunghezza della vagina.

Conclusioni:  la colposospensione al muscolo ileo-coccigeo è una tecnica ormai ben conosciuta i cui risultati hanno dato e continuano a dare grande soddisfazione . L’ancoraggio al muscolo ileo-coccigeo se da un lato corregge bene il primo livello di De Lancey dall’altro resta comunque un ancoraggio anomalo, su un muscolo non deputato a tale funzione. 

References:

  1.   DeLancey JO.: “Anatomy and biomechanics of genital prolapse”. Clin Obstet Gynecol 1993; 36: 897–909.
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Anatomia

Plesso coccigeo (o sacro-coccigeo)

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Il plesso coccigeo (o sacro-coccigeo) è l’ultimo dei plessi nervosi appartenenti al sistema nervoso periferico. Viene talvolta considerato parte del plesso sacrale (o pudendo) e quindi spesso trattato come plesso sacro-coccigeo.

Esso è posizionato ai lati del coccige all’altezza  della sinfisi sacro-coccigea, davanti al m. ischio-coccigeo, sopra il ligamento sacro-tuberoso ed è ricoperto dalla fascia pelvica. 

E’ formato dall’anastomosi delle fibre nervose del ramo anteriore di S5, di parte di quella di S4 e del primo nervo coccigeo (Co1). Termina in basso con il nervo anococcigeo destinato alla cute perianale e coccigea. 


Emette rami viscerali parasimpatici che si anastomizzano con il plesso ipogastrico inferiore; invia rami somatici per il muscolo ischio-coccigeo e rami cutanei per la regione coccigea. Si connette con il tronco simpatico mediante sottili fibre grigie.

Bibliografia:

  1. Anastasi et al., Trattato di anatomia umana, Napoli, Ed. Ermes, 2006, ISBN 88-7051-285-1.

 

 

 

 

 

Anatomia

Plesso ipogastrico

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Il plesso ipogastrico è uno dei 6 principali plessi pre-viscerali o splancnici del tronco simpatico. In realtà i rami periferici viscerali del tratto lombare  del simpatico confluiscono un unico continuo intreccio plessiforme situato davanti all’aorta addominale  che, per semplicità viene suddiviso in:

  • 1. Plesso celiaco (o solare), occupante l’area intorno al tripode celiaco davanti a T12-L1; si suddivide in gangli celiaci, gangli aorto-renale e gangli mesenterici superiori.

  • 2. Plesso aortico-addominale, situato al di sotto dell’emergenza dell’arteria mesenterica superiore; si estende sulla faccia anteriore dell’aorta fino a 2-3 cm prima della biforcazione dell’aorta e sotto il punto di origine dell’a. mesenterica inferiore.

  • 3. Plesso ipogastrico (superiore)occupa lo spazio sottostante alla biforcazione dell’aorta, davanti all’a. sacrale media; corrisponde al corpo della 4a e 5a vertebra lombare.

  • 4. Plessi pelvici (o ipogastrici inferiori), due plessi pari situati davanti ai fori sacrali anteriori e facenti parte del segmento sacrale dell’ortosimpatico.
  • 5. Plesso iliaco – Il plesso ipogastrico (superiore) in basso dà origine al plesso iliaco che si accompagna all’a. iliaca esterna e si prolunga attorno alla porzione iniziale dell’arteria femorale.

  • 6. Plesso sacrale (o pudendo) – 

 

Il  plesso ipogastrico (superiore) occupa lo spazio sottostante alla biforcazione dell’aorta, davanti all’a. sacrale media; corrisponde al corpo della 4a e 5a vertebra lombare. Si prolunga ed anastomizza con i 2 plessi ipogastrici inferiori tramite il n. presacrale di Latarjet. Quest’ultimo discende in basso lungo la linea mediana del promontorio sacrale, addossato all’osso e ricoperto da una spessa lamina fibrosa.  Dopo 3-5 cm il nervo di Latarjet si biforca in due rami: i nervi ipogastrici che si diramano e raggiungono il plesso ipogastrico inferiore alla formazione del quale concorrono assieme alle diramazioni parasimpatiche delle radici sacrali S2-S3-S4.

 

Plesso ipogastrico inferiore (o plesso pelvico)  pari e simmetrico, è situato sulle pareti laterali della pelvi, posteriormente alla base del ligamento largo, in diretto contatto con i vasi iliaci interni e con le inserzioni del muscolo elevatore dell’ano, coccigeo ed otturatore interno. E’ una lamina di notevoli dimensioni: 3-4 cm per lato. Riceve afferenze simpatiche dai nervi ipogastrici e riceve un contingente di fibre parasimpatiche trasportate dai nervi viscerali del plesso pudendo (S2-S3-S4).

 

Ginecologia

Cistite emorragica

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CISTITE EMORRAGICA:  forma rara, ma grave, di cistite, causata da infezioni batteriche e virali ma anche idiopatiche; le forme più gravi sono secondarie a trattamenti chemioterapici o di radioterapia. Quasi sempre presentano un decorso benigno con risoluzione spontanea della patologia. Ma in alcuni casi l’emorragia è notevole e può comportare  resistenza alla terapia antibiotica e, in gravidanza, induzione al parto pretermine (1-3).

EZIOLOGIA – 

Batteri – Le eziologie batteriche sono le più frequenti per la cistite emorragica ma  raramente causano gravi emorragie tranne che per i pazienti immunocompromessi, HIV, trapiantati in terapia antirigetto. I batteri più comuni sono Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis e Klebsiella (2).

Miceti – Gli organismi fungini associati alla cistite emorragica includono Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus e Torulopsis glabrata. 

Virus – I pazienti pediatrici e immunocompromessi sono suscettibili di sviluppare cistite emorragica virale. Sono stati implicati il ​​virus del polioma BK, i tipi di adenovirus 7, 11, 34 e 35, il citomegalovirus, il virus JC e il virus dell’herpes (5,6).

Radioterapia per le neoplasie pelviche con una frequenza del 10% dei trattamenti. La cistite da radiazione è una complicazione tardiva della radioterapia per neoplasie pelviche come la prostata e la cervice  uterina e si verifica almeno 90 giorni dopo l’inizio del trattamento, ma può verificarsi anche oltre i 10 anni (4). 

Chemioterapia antitumorale (ciclofosfamide, busulfan): la produzione di acroleina innesca una serie di reazioni, con la partecipazione di citochine tossiche, tumor necrosis factor, prostaglandine, che producono irritazione delle terminazioni sensoriali nervose e danni alla mucosa vescicale ma soprattutto ai vasi sottomucosi.

Penicilline – Le penicilline e i suoi derivati ​​sintetici come meticillina, carbencillina, ticarcillina, piperillina (7), in rare occasioni, possono causare cistite emorragica attraverso un meccanismo immunologico.

Tossine ambientali – rare le flogosi mucosali da tossine ambientali. l’anilina (costituente di coloranti, pennarelli e lucido da scarpe) e toluidina (presenti in pesticidi e lucido da scarpe) è nota per causare cistite emorragica oltre a predisporre allo sviluppo del cancro uroteliale. L’ingestione, l’inalazione o il contatto diretto con la pelle della clorodimaform di pesticidi, comunemente usati su piante di cotone e alberi da frutto, possono causare cistite emorragica dovuta al suo metabolita 2-metilanilina, un derivato dell’anilina. 

Anatomia istologica –Le caratteristiche istologiche comprendono l’endarterite obliterativa progressiva microscopica che porta all’ischemia della mucosa ⇒ ulcerazione ⇒ sanguinamento. La neovascolarizzazione si verifica nelle aree danneggiate ed è visibile all’osservazione cistoscopica caratteristicamente come aree di arrossamento fragili e facilmente sanguinanti a lievi toccamenti o qualsiasi irritazione della mucosa.  Gli episodi acuti di solito diminuiscono entro 12-18 mesi nella maggior parte di questi pazienti (8).

Contrariamente agli episodi acuti, le lesioni da radiazioni tardive sono irreversibili e progressive. L’intervallo di tempo tra il trattamento e lo sviluppo di sintomi ritardati è inversamente proporzionale alla dose ricevuta (9). La fisiopatologia del danno da radiazioni tardive include deplezione cellulare, fibrosi ed endarterite obliterativa (10). La fibrosi diminuisce la capacità della vescica e i pazienti presentano sintomi di accumulo del tratto urinario inferiore quali urge incontinence, pollachiuria e disuria.

DIAGNOSI – La diagnosi viene fatta, come sempre, in base all’anamnesi, sintomatologia, esame obiettivo ed esami di laboratorio e strumentali. Il paziente riferisce un caleidoscopio di sintomi variabili da soggetto a soggetto e non sempre specifici: dolore sovrapubico, ematuria, disuria, pollachiuria, piuria, febbre ed astenia conseguente allo stato anemico.

Nei pazienti immunocompromessi, il pus è presente nelle urine ma spesso nessun organismo può essere coltivato. Nei bambini, il sequenziamento della reazione a catena della polimerasi delle urine può rilevare frammenti dell’agente infettivo. L’urina umana normale è sterile. La presenza di batteri o pus nelle urine di solito indica un’infezione, sebbene la batteriuria asintomatica sia un riscontro comune negli adulti più anziani. La presenza di ematuria può indicare infezioni acute del tratto urinario, malattie renali, calcoli renali, prostatite, endometriosi o cancro del tratto urinario. In alcuni casi, il sangue nelle urine deriva dall’allenamento intensivo, in particolare nei corridori professionisti.

Cistoscopia, ecografia, esame urine, urinocultura, parametri coagulatori

TERAPIA – 

§ La cistite emorragica viene gestita anzitutto interrompendo il farmaco o riducendo il dosaggio del farmaco. In alcuni di questi pazienti potrebbe essere necessario sostituire un farmaco alternativo. 

§ L’idratazione e l’irrigazione vescicale continua (CBI)  sono utili in questi pazienti in quanto diluiscono la quantità di farmaco e riducono la durata dell’esposizione dell’urotelio al farmaco riducendo così la tossicitàL’irrigazione continua della vescica è effettuata utilizzando un Foley a 3 vie. Si utilizza  una soluzione fisiologica che quasi sempre blocca l’ematuria e il travaglio di parto prematuro. Eventualmente si possono aggiungere 10 cc di lidocaina all’1% e 100 mg di idrocortisone per ridurre edema mucosale e dolore. Ma alcune volte è necessaria una gestione aggressiva quando si associano  una significativa perdita di sangue (in paz. immunocompromesse, AIDS, trombofilia) e il travaglio di parto è inarrestabile (11,12).

 Il farmaco 2-mercaptoethane sulfonato di sodio (mesna) è stato anche usato per prevenire la cistite emorragica causata dall’ifosfamide e meno comunemente dalla ciclofosfamide. La mesna è un composto sulfidrilico che viene somministrato per via endovenosa e rapidamente escreto dal tratto urinario in cui il gruppo solfidrilico di complessi mesna con il gruppo metilico terminale di acroleina che forma un tioetere non tossico (13,14). 

 Ossigeno iperbarico (HBO) –  L’HBO comporta l’inalazione di ossigeno al 100% pressurizzato a 1,4 – 3,0 atm in sessioni di 60-120 min. In queste condizioni, i livelli di ossigeno alveolare, arterioso e tissutale sono portati a livelli soprafisiologici, stimolando così l’angiogenesi, la proliferazione dei fibroblasti e la formazione di collagene (15). La combinazione di ossigeno iperbarico con mesna ha mostrato una protezione uroteliale del 93% rispetto al 33% nel gruppo non trattato (16). Il più grande svantaggio al momento è probabilmente il costo del trattamento che ammonta a $ 10.000- 15.000 per paziente negli Stati Uniti (17).

L’acido ialuronico ad una dose di 40 mg / ml per 30 minuti come instillazione intravesicale settimanale riduce l’incidenza delle complicanze della vescica del 33% se usato come misura preventiva per la cistite da radiazioni (18).

La formulazione endovenosa di un nuovo agente di guarigione delle ferite, il tetraclorodecaossigeno, ha dimostrato alcuni benefici in pazienti con disturbi della guarigione delle ferite, compresa la cistite da radiazioni (19). È un modificatore immunitario e promuove la guarigione delle ferite attraverso l’inibizione del processo infiammatorio cronico. Tra i pazienti con carcinoma cervicale con cistite da radiazioni di grado 2 o 3, il WF-10 ha mostrato un tasso di risposta completo del 74-88%.

Altri composti come amifostina, glutatione, N-acetilcisteina e L-2- ossotiazolidina-4-carbossilato (Procysteine) hanno anche mostrato risultati promettenti nel controllo dell’ematuria (20).

Altre combinazioni di mesna con desametasone o lectine vegetali leganti glucosio-mannosio hanno dimostrato comprovati benefici nel controllo della cistite emorragica (21,22).

La cistite emorragica indotta da radiazioni è molto difficile da trattare a causa della natura ischemica della malattia. Dal momento che non esistono studi ben controllati disponibili a confronto con le opzioni di trattamento esistenti, non è possibile formulare linee guida precise (23). I tentativi di ridurre la cistite emorragica indotta da radiazioni usando vari agenti orali come steroidi, vitamina E, tripsina e orgoteina non hanno avuto successo. Attualmente, si cerca di limitare con precisione il campo di irradiazione e si limita la dose di radiazioni alla vescica per ridurre l’incidenza dell’ematuria.

Estrogeni coniugati – sono stati impiegati per il trattamento della cistite emorragica virale e da radiazioni. Si ritiene che gli estrogeni agiscano tramite la stabilizzazione della microvascolarizzazione generale e quindi anche vescicale . La somministrazione orale e endovenosa di estrogeni coniugati raggiunge percentuali di successo che vanno dal 60% all’86% (24).

Polisolfati pentosanici di sodio –  sono stati proposti per le loro  qualità uroprotettive che aiutano a ridurre la risposta infiammatoria dell’urotelio (25). il composto sostituisce i glicosaminoglicani di superficie che sono stati danneggiati e quindi ricostituisce una barriera protettiva che impedisce l’adesività degli agenti nocivi alle cellule della mucosa vescicale.

Embolizzazione super selettiva – è stata descritta come un’opzione di trattamento per la cistite emorragica refrattaria ai trattamenti convenzionali. McIvor et al ., Hanno riportato un controllo efficace dell’ematuria grave in 22 pazienti su 25% (92%). Il dolore gluteale, secondario all’occlusione dell’arteria glutea superiore, è la complicanza più comune dovuta all’embolizzazione pelvica. Questa complicazione è diminuita con l’avvento dell’embolizzazione superselettiva mediante microcatetere e nuove particelle di embolizzazione (26).

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Ginecologia

Batteriuria asintomatica

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BATTERIURIA ASINTOMATICA: La definizione di batteriuria asintomatica (BA) si basa sulla rilevazione, tramite esame colturale, della presenza di un unico tipo di germi (quasi sempre E. Coli) nelle urine ad una concentrazione ≥100.000 unità formanti colonie/ml, in una persona senza sintomi acuti suggestivi di infezione urinaria alta o bassa. Non è chiaro il motivo per cui i batteri non causano sintomi; probabilmente si tratta di germi a bassa virulenza. 

La batteriuria asintomatica può progredire in una infezione delle vie urinarie in piena regola, con i sintomi usuali oppure continuare per giorni o anni senza sintomatologia e senza causare malattia o disagio evidente.

La BA è più frequente nelle donne anziane, si riscontra in più del 10% delle donne oltre i 65 anni. In gravidanza non è raro riscontrare una positività per l’E. Coli nella urinocultura in assenza di sintomatologia. Come già detto, la batteriuria asintomatica in gravidanza  necessita di antibiotico-terapia mirata perchè può evolvere in infezioni uretrali e renali nel 45% dei casi e parto pretermine nel 30% dei casi. La scelta dell’antibiotico deve tenere conto dei dati dell’antibiogramma, della sicurezza dell’antibiotico prescelto in gravidanza (preferibili le penicilline per 5 giorni o fosfomicina in monosomministrazione)  e dei costi. A fine terapia e fino al termine di gravidanza è necessario ripetere controlli tramite urinocoltura.