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Endocrinologia

Alimentazione e ricette per pazienti diabetici

Nella prevenzione e nella gestione del diabete conclamato, l’alimentazione occupa un posto rilevante e, di conseguenza, è utile la conoscenza dei valori calorici degli alimenti e l’opportunità di utilizzarli al meglio nell’alimentazione quotidiana senza essere obbligati a diete restrittive, tristi e perciò difficili da seguire per lungo tempo. Alcuni criteri fondamentali dovrebbero sempre essere seguiti dalle persone diabetiche: pasti leggeri e frazionati nell’arco della giornata e utilizzare cibi con carboidrati complessi e ricchi di fibre e acidi grassi insaturi. Consumare con moderazione cibi ricchi di acidi grassi saturi (mozzarella, formaggi, panna, carni grasse, insaccati) e acidi grassi idogenati (cibi in scatola). Limitare le fritture; preferire la cottura al vapore, microonde e al cartoccio. Preferire cibi ricchi di acidi grassi insaturi come pesce azzurro, olive, olio di oliva, noci, nocciole). Assumere verdure fresche e frutta tre volte al dì (per il carico di fibre). E’ necessario assumere cereali integrali 2-3 volte al dì, utili piccole porzioni di frutta secca 1-2 volte al dì, non devono mancare pesce e legumi 3 volte a settimana.

L’illustrazione con la classica piramide alimentare adattata per i pazienti diabetici rende un’idea riassuntiva dei principi dietetici per contrastare il diabete mellito e ridurne gli effetti nocivi.

Presentiamo una serie di piatti con basso indice glicemico, saporiti e di facile esecuzione.

INSALATA DI PATATE E FAGIOLINI

Ingredienti per 4 persone/ Tabella nutrizionale

Alimento KCal Grassi Carboidrati Proteine Acqua fibre
Fagiolini 500 gr 155 1 35 9 452 14
Patate  100 gr 77 0 17 2 79 1.6
olio extravergine di oliva 1 cucchiaino 44 5 0 0 0
Sale q.b. 0 0 0 0 0
Totale 276 6 52 11 531 3.0
Per porzione 69 2 13 3 133 0.75
Per 100g 45 1 9 2 87 0.5

Alici al forno

Ingredienti per 2 persone: 200 gr di alici, scorza grattugiata e succo di 1/2 limone + scorza grattugiata e succo di 1/2 arancia, 20 gr di pinoli tostati e tritati, 20 gr di olive snocciolate e tagliate a pezzetti, 50 gr di pane grattugiato, 2 cucchiai di olio di oliva, un pizzico di sale, pepe bianco.

Preparazione: denudare il filetto delle alici, lavarle ed asciugarle, mescolare pan grattato, scorza di limone e arancia, pinoli, olive, sale e pepe. In una pirofila spolverare il fondo con composto, adagiarvi le alici a strati intervallati e ricoperti dal composto e infine cospargere l’olio. Cuocere in forno a 180° per 10 minuti. quindi versare sopra il succo degli agrumi e lasciare in forno per altri 5 minuti.

Valore calorico per porzione: 44 KCal, carboidrati 3.6 gr, proteine 3 gr, lipidi 2 gr di cui saturi 0.4 gr.

Alici al limone in padella

Le alici al limone in padella sono un piatto gustoso e semplicissimo da realizzare, pronto in pochi minuti. Possono essere considerate un secondo piatto o un antipasto economico, proteico, ricco di Omega 3, quasi privo di grassi e molto saporito.

Ingredienti per 4 persone:

  • 400 g Alici fresche
  • 2 Limoni
  • 2 cucchiai Olio extravergine d’oliva
  • 2 spicchi di aglio
  • q.b. Sale
  • q.b. Prezzemolo
  • 1/2 bicchiere Acqua

Preparazione

  • Pulire le alici crude eliminando la testa, poi aprirle a libro e diliscarle o dividere in due i filetti.
  • Lavarle accuratamente sotto l’acqua corrente e sgocciolarle, quindi aggiungere due cucchiai di olio extravergine d’oliva in una casseruola con due spicchi d’aglio e un ciuffo di prezzemolo.
  • Far rosolare l’aglio con il prezzemolo, poi aggiungere le alici nella casseruola, disponendole a raggiera. 
  • Unire mezzo bicchiere d’acqua e lasciar cuocere le alici a fuoco moderato per 10 minuti con coperchio, salandole a piacere.
  • Irrorare le alici con il succo di limone, eliminare gli spicchi di aglio, il ciuffo di prezzemolo e lasciar cuocere per altri 5 minuti.
  • Trasferire le alici al limone su un piatto da portata, cospargere con prezzemolo tritato e servire in tavola.

Valori calorici e nutrizionali per porzione: 186 KCal, carboidrati 0, lipidi 80 gr di cui saturi 7,5, insaturi 92.5 gr

 

Fagiolini al prosciutto

Ingredienti per 4 persone:

Fagiolini bolliti al dente g 600
prosciutto crudo (cotto, pancetta) g 100
Cipolla 1/2
Spicchio d’aglio 1
Rametto di rosmarino 1
Olio di oliva, sale e pepe q.b.

Preparazione:

In una padella mettere l’olio, la cipolla e l’aglio tritati e il prosciutto e farli rosolare, quindi i fagiolini, padellare il tutto con il sale e il pepe.

Contenuto per una porzione:

Calorie 109,2
Carboidrati g 3,8
Proteine g 9,7
Lipidi g 6,3

Manzo al forno (tipo roast beef)

Ingredienti per 4 persone:

Scalene (oppure roast beef) in un unico pezzo g 500/600
Sale aromatizzato q.b.
Olio di oliva q.b.
Bicchiere di vino bianco 1
Ago da lana messo in acqua fredda 1

Preparazione:

Prendere la carne e cospargerla di sale aromatizzato massaggiandola, mettere sul fuoco una padella con un po’ d’olio, quando è caldo mettere la carne e farla rosolare bene da tutte le parti (a piacere dopo cospargerla di senape) metterla su una teglia in forno caldo a 180/200°, e aggiungere il vino.

Ci vorranno circa 10 minuti però per controllare la cottura in lare no a metà dello spessore della carne l’ago ed estrarlo subito, passarlo sulle labbra e se la punta è tiepida la carne è pronta, questo metodo serve per tutte le cotture di carne al sangue. Per il tempo di cottura si calcola circa 20 minuti per chilo di carne.

Contenuto per una porzione:

Calorie 243,6
Carboidrati g 0
Proteine g 29,4
Lipidi g 10,1

Gnocchetti sardi alle melanzane

Ingredienti per 4 persone:

Gnocchetti sardi g 400
Melanzana grossa 1
Cipolla tritata 1/2
Spicchi d’aglio (tritato)
2

pomodoro a cubetti

g 50
Spicchi d’aglio 1
Olio di oliva, sale e pepe q.b.

Preparazione:

In un tegame mettere un po’ d’olio, la cipolla, l’aglio e fare rosolare. Aggiungere le melanzane tagliate a cubetti piccoli, mescolare e versare subito il pomodoro. Lasciare cuocere a fuoco lento per 1⁄2 ora e aggiustare di sale e pepe (oppure di peperoncino a piacere). Cuocere la pasta e unire la salsa. Servire il tutto ben caldo.

Contenuto per una porzione:

Calorie 388,8
Carboidrati g 59,5
Proteine g 12,3
Lipidi g 9,2

 

Filetto di trota agli spinaci

Ingredienti per 4 persone:

Filetti di trota 4
Spinaci lessi g 200
Parmigiano g 20
Un po’ di cipolla q.b.
Sale, pepe, olio di oliva, vino bianco q.b.

Preparazione:

Ungere la teglia da forno con l’olio e appoggiare i filetti di trota. A parte saltare gli spinaci con un po’ di cipolla in un tegame, salarli e peparli e quasi alla fine aggiungere il parmigiano grattugiato.

Coprire i filetti di trota e infornare a 180° per 15/20 minuti

Contenuto per una porzione:

Calorie 180,1
Carboidrati g 2,2
Proteine g 9,8
Lipidi g 10,6

Crema Parmentier 

Purea a base di patate, con poche calorie di cui più della metà provenienti dai grassi utilizzati nella preparazione.

Abbinare preferibilmente a un secondo piatto magro di carne o pesce.
Per bilanciare il rapporto tra nutrienti inserire un’ulteriore piccola quota di carboidrati (crostini di pane, gallette di mais e cereali in genere).

Il preparato di purè di patate istantaneo in busta ha un indice glicemico più alto dovuto al processo industriale della produzione dei fiocchi.

Ingredienti per 4 persone:

Cipolla 1/2
Patate g 200
Dado, sale e pepe, olio e.v. di oliva q.b.

Preparazione:

Pelare le patate e tagliarle a pezzi. In una pentola mettere un po’ d’olio e.v. di oliva e la cipolla tritata. Farla rosolare, aggiungere le patate e quindi coprire con acqua, aggiungere il dado. Lasciar cuocere e a cottura ultimata frullare il tutto e aggiustare di sale.

La densità della Crema Parmentier si controlla immergendo la parte concava di un mesto- lo che poi capovolto deve rimanere velato di crema.
Le patate possono essere sostituite da altre verdure.

Contenuto per una porzione:

Calorie 97
Carboidrati g 9,8
Proteine g 1,6
Lipidi g 6,0

Bibliografia:

  1. Tabelle di composizione degli alimenti INRAN – Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione
Anatomia, Andrologia

Pene anatomia

Il pene è costituito essenzialmente da 3 corpi cilindrici: 2 corpi  cavernosi e un corpo spongioso, uniti insieme e circondati da tessuto connettivo.

La lunghezza media del pene è di 8.8 cm in posizione flaccida, 12.4 cm a pene flaccido stirato e 12.9 cm in erezione.

I corpi cavernosi rappresentano le porzioni dorsale e laterale dell’organo e, a differenza del corpo spongioso, sono rivestiti da una fascia connettivale spessa: la tunica albuginea. Quest’ultima è una struttura costituita da fasci di fibre collagene disposti a formare sia uno strato interno, circolare, sottile, che circonda e si addentra nel tessuto cavernoso sia uno strato esterno, longitudinale, incompleto, che si assottiglia notevolmente a livello ventrale, a ridosso della spongiosa uretrale. Lo spessore dell’albuginea è variabile con valori compresi fra i 2-3 mm nel pene flaccido e gli 0,5 mm durante l’erezione. Dallo strato profondo dell’albuginea originano i fasci che costituiscono il setto mediano e i pilastri intracavernosi, strutture di sostegno a disposizione radiata. Il parenchima dei corpi cavernosi è costituito da una rete di trabecole, composte da uno scheletro fibroso e da muscolatura liscia, che delimitano degli spazi intercomunicanti rivestiti da endotelio, detti caverne o lacune.

I corpi cavernosi sono fusi sulla linea mediana, eccetto che nella porzione prossimale, dove si dividono per formare le radici affusolate, dette crura. Le crura sono ancorate fermamente da ciascun lato al periostio dei rami ischiatici e sono rivestite sulla loro superficie caudale dai muscoli striati ischio-cavernosi.

Il corpo spongioso impari e mediano, è situato ventralmente, inferiormente, in uno spazio creato dai due corpi cavernosi, ed è attraversato dall’uretra. Nel suo tratto distale, il tessuto spongioso si espande nel glande. La base del glande aderisce alle estremità distali arrotondate dei corpi cavernosi. La porzione prossimale del glande è di diametro appena maggiore rispetto all’asta del pene e sporge posteriormente formando la corona. Il corpo spongioso è anch’esso costituito da tessuto muscolare liscio, ma in esso prevalgono le fibre elastiche. Diversamente dai corpi cavernosi, il corpo spongioso è rivestito solo da una sottile fascia, che ricopre il tessuto sinusoidale, costituita da fibre elastiche e cellule muscolari lisce.

Questa differenza fra albuginea dei corpi cavernosi e fascia del corpo spongioso è finalizzata, sia a limitare la rigidità peniena in erezione, che a permettere la pervietà del lume uretrale durante l’eiaculazione. Una differenza importante rispetto al tessuto cavernoso, è la presenza nel corpo spongioso delle ghiandole parauretrali, situate dorsalmente all’uretra per tutta la sua estensione nella spongiosa. Nel tratto prossimale il corpo spongioso si espande a formare il bulbo dell’uretra. Il bulbo dell’uretra si trova nello spazio perineale superficiale, a contatto con il diaframma urogenitale. Il muscolo bulbocavernoso, striato, ricopre il bulbo dell’uretra ed è responsabile con le sue contrazioni volontarie dell’espulsione dell’urina e dello sperma dal lume. 

La cute che ricopre il pene è sottile, mobile ed espandibile per favorire l’erezione; nella parte distale dell’asta, si ripiega su se stessa a formare il prepuzio, poi continua sotto forma di una lamina sottilissima e aderente che ricopre il glande. Una piccola piega secondaria di cute, il frenulo, ha origine sotto il meato uretrale esterno e si estende lungo il rafe mediano fino alla superficie interna del prepuzio. La fascia superficiale del pene (dartos) è una lamina sottile di tessuto connettivo con fibrocellule muscolari liscie e fibre elastiche. In essa decorrono le arterie peniene superficiali e la vena dorsale superficiale. Al di sotto del dartos si trova uno strato connettivale sottile, la tunica sottofasciale, più prominente alla base del pene. Sotto di essa si trova la fascia peniena profonda (fascia di Buck), lamina sottile, resistente, che avvolge i due corpi cavernosi, aderendo saldamente all’albuginea e al corpo spongioso. La fascia di Buck avvolge anche la vena dorsale profonda, le arterie dorsali profonde  e i nervi dorsali.

Vascolarizzazione

L’irrorazione arteriosa del pene trae origine dal ramo anteriore dell’arteria iliaca interna, che si divide a formare l’arteria glutea inferiore e l’arteria pudenda interna. Quest’ultima origina a livello del grande forame ischiatico e penetra nel perineo attraverso il piccolo forame ischiatico; quindi raggiunge la fossa ischio-rettale, attraverso il canale di Alcock, e diventa arteria peniena.

L’arteria peniena passa attraverso il diaframma urogenitale, quindi si divide nei suoi quattro rami terminali: arteria bulbare, uretrale, dorsale e cavernosa.

  • L’arteria bulbare irrora il bulbo dell’uretra.
  • L’arteria uretrale decorre longitudinalmente nel tessuto spongioso, fornendo rami al corpo spongioso, all’uretra ed al glande.
  • L’arteria dorsale del pene passa sotto la fascia di Buck, medialmente rispetto ai due nervi dorsali e lateralmente rispetto alla vena dorsale profonda, quindi termina con piccoli rami elicoidali nelle caverne e nel glande. Lungo il suo decorso, genera alcuni rami circonflessi che circondano i corpi cavernosi e lo spongioso. Dalle aa. circonflesse originano i rami penetranti che attraversano l’albuginea e terminano come aa. elicine che si riversano negli spazi lacunari.
  • L’arteria cavernosa penetra nel corpo cavernoso alla base del pene e decorre fino all’apice in posizione centrale.

Esiste, tuttavia, un’ampia variabilità dell’anatomia vascolare peniena nei soggetti normali, come, ad esempio, l’origine monolaterale delle due arterie cavernose, l’assenza bilaterale delle cavernose, l’ipoplasia unilaterale di un’arteria dorsale e l’origine aberrante delle arterie cavernose e delle bulbari, comunicazioni fra le cavernose dei due lati, tra le cavernose e le dorsali e tra le cavernose e corpo spongioso, cavernose soprannumerarie e le biforcazioni delle cavernose.

Esistono due categorie di vasi terminali: le arterie nutritizie, che si risolvono in una rete capillare (rete nutritizia) e le arterie funzionali, che drenano direttamente nelle caverne (arterie elicoidali o elicine).

Le arterie nutritizie decorrono senza sinuosità verso la superficie dei corpi cavernosi, si dividono alcune volte, quindi diventano capillari. Sebbene questi capillari siano sparsi in tutto il tessuto cavernoso, essi appaiono maggiormente sviluppati vicino alla superficie dei corpi, in sede subalbuginea, dove confluiscono in venule postcapillari. La rete anastomotica generata da queste venule prende il nome di plesso venulare subalbugineo.

Dalle arterie cavernose originano ramificazioni di prim’ordine, le quali danno origine a loro volta a 3-8 arterie elicine propriamente dette. Il diametro del lume dei rami di primo ordine è del 25-60% inferiore a quello delle cavernose.  Le arterie elicine originanti dalle branche di prim’ordine immediatamente successive sovrappongono i loro territori di irrorazione. Metà delle branche di prim’ordine, dopo aver dato origine alle elicine, continuano il loro decorso e si connettono con il plesso venoso subalbugineo senza ulteriori ramificazioni. Questi “shunt vessels” tengono un decorso più o meno rettilineo.  Le arterie elicoidali o elicine, diversamente dagli “shunt vessels” hanno dei cuscinetti subendoteliali di fibrocellule muscolari lisce, che possono agire come sfinteri.

Le caverne formano una rete anastomizzata estesa a tutto il corpo cavernoso. Le lacune centrali sono ampie (0,5-1 mm a livello distale e 4-5 mm a livello prossimale), mentre quelle periferiche appaiono decisamente più ristrette (0,2 mm). Le venule drenanti i corpi cavernosi originano dovunque dalla superficie dei corpi cavernosi. Tali venule postcavernose (di circa 200 ?m di diametro) procedono per 0,5-5 mm o più al di sotto della superficie dei seni periferici, ricevono venule dal plesso venoso subalbugineo e quindi si congiungono con altre per generare le vene emissarie (∅ 300-500 mm). Queste vene emissarie cambiano bruscamente il loro decorso penetrando perpendicolarmente nella tunica albuginea e si svuotano nelle vene circonflesse o direttamente nella vena dorsale profonda nei due terzi distali dei corpi cavernosi, e nelle vene cavernose nel terzo prossimale di essi. La vena dorsale profonda è in genere unica e si scarica nel plesso periprostatico di Santorini.

Schematicamente possiamo descrivere tre principali sistemi venosi drenanti il sangue del pene: i sistemi superficiale, intermedio e profondo.

Il sistema superficiale, origina dalla cute del pene e dal tessuto sottocutaneo superficiale fino alla fascia di Buck e da luogo alla vena dorsale superficiale. Questa solitamente è un singolo vaso, ma può essere multipla o bifida. Generalmente sbocca in una vena grande safena, ma può svuotarsi nella femorale o nella vena epigastrica inferiore.

Il sistema intermedio è compreso tra la fascia di Buck e la tunica albuginea. Esso drena il glande, la parte distale del corpo spongioso ed i corpi cavernosi. Molte piccole vene rette convergono dal glande e dalla porzione ventrale del corpo spongioso in un plesso retrocoronale. La vena dorsale profonda del pene prende origine da questa convergenza. Essa scorre verso il pube nel solco dorsale compreso tra i corpi cavernosi.

Il sistema profondo drena la porzione prossimale del corpo spongioso ed una larga parte dei corpi cavernosi. Piccole vene bulbari prendono origine nel tratto prossimale del corpo spongioso e sboccano direttamente nelle vene peniene profonde (cavernose). Vene uretrali posteriori si uniscono alle vene bulbari o drenano direttamente nel plesso pudendo. Anche piccole vene emissarie dai corpi cavernosi sboccano nelle vene profonde.

Vene crurali emergono dalla superficie perineale delle crura, decorrono lateralmente e sboccano direttamente nelle vene pudende interne.

 Innervazione: 

A) Sistema Nervoso Centrale (“cervello emotivo”: esistono moltissimi centri cerebrali che partecipano al meccanismo dell’erezione e della sessualità. I centri più importanti si trovano al livello della corteccia frontale, corteccia temporale e del sistema limbico. 

B) Sistema Nervoso Periferico: sistema nervoso autonomo o vegetativo (orto- e para-simpatico), e sistema nervoso somatico volontario (n. pudendo). Il nervo pudendo è responsabile del controllo dello sfintere  uretrale esterno, che si apre durante l’eiaculazione, e della contrazione dei muscoli perineali durante l’erezione e l’eiaculazione (7,8).

L’innervazione somatica è costituita dal nervo dorsale del pene, ramo terminale del nervo pudendo.  Quest’ultimo nasce dal plesso pudendo pre-sacrale formato dalle radici S2-S3-S4 e fornisce al pene sia fibre sensitive, che motorie, dirette ai muscoli ischio-cavernosi e bulbo-cavernoso.

Il sistema simpatico, vasocostrittore e miocontratturante, è responsabile dello stato flaccido del pene e dell’avvio dell’eiaculazione. L’innervazione ortosimpatica deriva dalla porzione toraco-lombare del midollo spinale. Le fibre, decorrendo in sede retroperitoneale, raggiungono il plesso sacrale maggiore, al di sotto della biforcazione aortica. Da qui, attraverso i nervi ipogastrici, raggiungono i corpi cavernosi del pene.

L’innervazione parasimpatica origina dai nervi erigendi, contigui ai vasi ipogastrici, i quali terminano nel plesso pelvico. Da tale plesso si sviluppano i nervi cavernosi, che, decorrendo postero-lateralmente rispetto alla prostata, raggiungono i corpi cavernosi. Il sistema parasimpatico, ad azione vasodilatatrice e miorilassante, è responsabile dell’erezione.

 

References:

  1. Gray – Drake, Anatomia del Gray, Elsevier Masson 2009;
  2. G. Anastasi – G. Balboni, Trattato di Anatomia umana, Edi-Ermes IV 10/2006.

 

Novità

Alimentazione e patologie cardiovascolari

Le patologie cardiocircolatorie in Italia sono la causa del 35% dei decessi. Una stretta correlazione fra tali patologie e il tipo di alimentazione costituisce un assunto ormai accettato da tutti gli studiosi. Negli ultimi decenni sono stati individuati diversi alimenti che potrebbero esercitare un effetto benefico per contrastare le patologie cardiovascolari come infarto, ictus, ipertensione,  ipercolesterolemia e aterosclerosi.

Sedano: In 100 grammi di sedano c’è una percentuale dell’83-90% di acqua  e un apporto di 15-20 Kcal, così ripartite: 46% proteine, 45% carboidrati e 9% lipidi. Il sedano è ricco di fibre e dunque, oltre ad aumentare il senso di sazietà, contribuisce a ridurre la presenza di colesterolo e trigliceridi nel sangue. La presenza di fenolo e inositolo produce effetti positivi sull’attività dell’intestino e riduce la presenza di gas. Valido il suo apporto contro l’ipertensione arteriosa – grazie ad alcuni fitonutrienti che interagiscono con alcuni ormoni che regolano la pressione del sangue – e le sue proprietà diuretiche. La presenza di vitamina A lo rendono inoltre un alimento utile per combattere alcune infiammazioni.


 

Verdure a foglia verde

Privilegiare il consumo di verdure a foglia verde come spinacicavolizucchinerucolafinocchi, etc., perché ricche di vitamina K, che aiuta a proteggere le arterie. Inoltre, sono fonte di nitrati che:

  •  riducono la pressione sanguigna;
  •  rallentano l’invecchiamento delle arterie;
  •  migliorano la funzionalità del rivestimento dei vasi sanguigni. 

L’ideale sarebbe consumare almeno 1 porzione di verdura sia pranzo, sia a cena anche come snack, sotto forma ad esempio di centrifugati.

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Mirtilli, fragole, lamponi e more

Ricchissimi di vitamina C e antiossidanti, i frutti di bosco possono ridurre il rischio di malattie cardiache e il cancro. Essi hanno anche proprietà anti-infiammatorie.

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Pomodori: Se consumati crudi o cotti, i pomodori sono ricchi di licopene, antiossidante che può ridurre il rischio di cancro (in particolare cancro della prostata), malattie cardiache e la degenerazione maculare.

Come altri vegetali non amidacei, i pomodori hanno un basso indice glicemico. 200 grammi di pomodoro crudo al giorno comportano una riduzione della pressione arteriosa e riduzione del rischio di cardiopatie associate al diabete di tipo 2 .


LEGUMI: Fagioli, ceci, fave e lenticchie: nonostante l’alto  valore calorico hanno un elevato contenuto di fibre e proteine, un basso indice glicemico (30) e soprattutto assicurano un lungo periodo di sazietà. Come tutti i legumi, sono poveri di grassi (1.5 gr/100) e  ricchi di lecitina, un fosfolipide che favorisce l’emulsione dei grassi, evitandone l’accumulo nel sangue (effetto ipocolesterolimizzante). Occorre consumarli ben cotti perchè  contengono una lectina tossica, chiamata fasina, che determina l’assoluta necessità di cottura. Il condimento con origano insapidisce l’alimento e consente di evitare l’uso ed sale che, se necessario, va aggiunto solo dopo la cottura. Rispetto all’apporto proteico, va ricordato che si tratta di proteine vegetali, e che per un corretto apporto energetico è bene abbinare i legumi ai cereali (20-22). 

La dieta dei legumi prevede che quotidianamente si mangino legumi (come ceci, lenticchie, fave, piselli e fagioli) a scelta. ll motivo per cui questa dieta funziona è il basso indice glicemico, il loro potere saziante, l’apporto di fibre, la capacità di tenere sotto controllo i livelli di colesterolo. Inoltre sono nutrizionalmente interessanti anche perché contengono proteine, vitamine e preziosi sali minerali.

100 grammi di fave fresche, parte edibile, contengono:

  • 83,9 g di acqua
  • 5,2 g di proteine
  • 4,5 g di carboidrati
  • 4,5 g di fibra insolubile
  • Vitamine: A, C, K e folati
  • Minerali: potassio (molto abbondante), sodio, fosforo, calcio, ferro, zinco, manganese
  • Valore calorico: 41 KCal (parte edibile)

Pasta e fagioli: 25 gr di pasta  + 50 gr di fagioli apportano 255 KCal (85 + 170 rispettivamente) alle quali vanno aggiunte 40 KCal per ogni cucchiaino di olio (5 gr) e 16 KCal per ogni cucchiaio (14 gr) di aceto balsamico di Modena. Grassi 3.3 gr; proteine 25 gr.

Fagioli lessi conditi con olio, aceto. cipolle e origano: 100 gr di fagioli (340 KCal), olio 1 cucchiaio (14 gr 100 KCal), 1 cipolla di tropea (3 KCal)  per un totale di 360 KCal.


Peperoncino rosso:  benefici interessanti del peperoncino piccante per la prevenzione di molte patologie croniche come l’obesità, il diabete, le malattie cardiovascolari ma anche disturbi gastrointestinali, tumori, dermopatie e vescica neurologica.

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Aglio – Tra le numerose proprietà ascritte all’aglio c’è quella di donare alla pelle un aspetto sano e di favorire la crescita dei capelli; tale effetto è dovuto alla presenza dell’acido fitinico, che da un lato lega le sostanze minerali e dall’altro può essere trasformato in inositolo (o vitamina B7) in grado di stimolare la produzione endogena di lecitina, da parte dell’organismo stesso. La lecitina è attiva nel trasporto dei lipidi dal fegato alle cellule e  contribuisce a ridurre colesterolemia  e trigliceridemia. L’aglio contiene anche alcaloidi che svolgono un’azione simile a quella dell’insulina, abbassando il livello di glicemia e: per questa ragione l’aglio è considerato un valido supporto nelle terapie contro il diabete e la policistosi ovarica. L’aglio rafforza il sistema immunitario ed agisce come potente battericida su tutto l’organismo; è un potentissimo vermicida, un regolatore della pressione arteriosa provocando vasodilatazione delle arteriole e dei capillari; riduce il rischio di  aterosclerosi d esplica azione antiaggregante piastrinica. Una delle proprietà più importanti ed interessanti dell’aglio è quella riguardante la sua caratteristica funzione antibiotica batteriostatica e battericida sia verso i Gram+ che i Gram-. A differenza degli antibiotici di sintesi, l’aglio agisce contro i batteri patogeni e non solo non attacca la flora batterica saprofita, ma ne favorisce addirittura il ripristino. Studi clinici hanno riportato l’azione dell’aglio anche nei confronti dell’Helycobacter pylori, il batterio in parte responsabile dell’ulcera gastrica e dello sviluppo del ca. gastrico.

Inoltre l’aglio funziona da chelante nei confronti dei metalli pesanti (cadmio, piombo, mercurio) presenti nell’organismo permettendone l’espulsione.

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Salmone  fresco (non di allevamento), pesce azzurro (sgombro, alici, sardine), merluzzo fresco, stoccafisso ammollato, pesce sanpietro:  ricchi di vitamina D, selenio e acidi grassi polinsaturi omega-3 (2 gr/100 gr di peso), che possono ridurre il rischio di malattie cardiache e diabete.  Contengono solo 0.5-1 gr di carboidrati/100 gr e danno un senso di sazietà che dura a lungo. Il pesce va cotto a temperature non molto alte perchè gli omega 3 sono termolabili.

100 grammi di stoccafisso ammollato contengono circa 92 calorie, divise tra 20 grammi di proteine, 0,9 grammi di grassi, 0,3 grammi di carboidrati, 562 mg di fosforo e poi 31 mg di calcio, 2,30 mg di ferro, 0,28 mg di vitamina B2 e 0,06 mg di vitamina B1.

Tutti i tipi di pesce hanno un elevato contenuto proteico, tra il 15 e 20% delle calorie. Si tratta di proteine ad alto contenuto nutrizionale, infatti tutti gli amminoacidi essenziali per il corretto funzionamento del nostro organismo sono presenti in questo straordinario prodotto alimentare. Le proteine del pesce sono paragonabili a quelle della carne e possono essere considerate una valida alternativa alla stessa il cui abuso, come noto, presenta controindicazioni. La composizione dei grassi invece è più variabile ed è strettamente legata al tipo di pesce. Ad esempio il dentice ha solo lo 0,3% di grassi mentre in un anguilla può raggiungere anche il 24%.

Nel pesce, diversamente dalla carne, vi è una netta prevalenza degli acidi grassi polinsaturi tra i quali gli essenziali Omega 3 che, come risaputo:

  • migliorano il ritmo cardiaco, favorendo la circolazione del sangue;
  • riducono la formazione di trombi ed emboli;
  • riducono i trigliceridi e l’aggregazione delle piastrine.

Le calorie presenti nel pesce sono inferiori anche a quelle della carne.
Il salmone che è considerato un pesce “grasso” (202 Kcal per 100 gr), è ricco di fosforo, ferro, oligominerali, vitamina B, proteine e acidi grassi polinsaturi sostanze che fanno bene alla nostra salute e che sono indispensabili per prevenire e curare molteplici malattie. Queste caratteristiche fanno del pesce un alimento ideale per perdere peso in modo equilibrato e sano.
E’ possibile suddividere il pesce in:

  • pesci magri – 60-90 Kcal per 100 gr come il Branzino, la Seppia/Calamaro, la Cernia, il Merluzzo, il Nasello, l’Orata, il Polpo, il Rombo, la Sogliola, la Trota, la Razza, ecc.
  • pesci semi-grassi – 100-120 kcal per 100 gr come l’Orata, il Cefalo, il Persico, il Dentice, il Pesce spada, la Sardina, l’Halibut, ecc.
  • pesci grassi – 120 kcal per 100 gr come il Salmone, l’Anguilla, lo Sgombro, il Tonno, ecc.

Anche crostacei e molluschi, a volte considerati erroneamente grassi e non dietetici sono in realtà cibi poco calorici, infatti per 100 gr di prodotti si hanno i seguenti apporti calorici:

  • Granchio 65 Kcal
  • Astice 81 Kcal
  • Aragosta 89 Kcal
  • Gamberetti 86 Kcal
  • Scampi 90 Kcal
  • Ostriche 47 Kcal
  • Vongole 47 Kcal
  • Cozze 51 Kcal
  • Capesante 74 Kcal

Ciò che fa davvero la differenza è il metodo di cottura, si consiglia di privilegiare cotture che non richiedano troppi grassi, come le fritture, ma preferire cotture alla griglia, al vapore, al forno e/o, in ogni caso, non esagerare con i condimenti.

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Olio d’oliva:   – È ricco di composti fenolici che riducono l’attività infiammatoria di geni, coinvolti nello sviluppo del diabete mellito di tipo 2 e di diverse patologie cardiovascolari o metaboliche.

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Olive: grazie al loro alto contenuto di fitonutrienti e antiossidanti esercitano benefici effetti per il sistema cardiovascolare 

  • Oleuropeina: è l’antiossidante più abbondante nelle olive fresche e acerbe.
  • Idrossitirosolo: durante la maturazione delle olive, l’oleuropeina viene scomposta in idrossitirosolo, un polifenolo dorato di  potente azione antiossidante.
  • Acido oleico e linoleico: antiossidante epatoprotettore, ipocolesterolimizzante (LDL) 
  • Quercetina: effetti antipertensivi Vitamina E: questa vitamina esercita un’azione antiossidante, quindi protegge nei confronti dei danni ossidativi provocati dai radicali liberi.
  • Vitamina E: si deposita negli strati superficiali della pelle, proteggendola dai raggi UV, dall’inquinamento e dal fumo. Essa previene l’insorgenza di malattie coronariche e contrasta l’infertilità maschile.

    Valori nutrizionali/100 grammi: 

  • KCal: 140 (olive verdi); 235  KCal (olive nere) 
  • Acqua: 80%
  • Proteine: 0,8 g
  • Carboidrati: 6,3 g
  • Fibra: 3,2 g
  • Grassi: 10,7 gr di cui:
  • Saturi: 1,42 g
  • Monoinsaturi: 7,89 g (ac. oleico)
  • Polinsaturi: 0,91 g (ac. linoleico)
  • Potassio: 432 mg
  • Vitamina E: 1.99 mg
  • Indice glicemico 15

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Frutta fresca e secca 

La frutta fresca è una riserva di vitamine, A, B1, B2, B3 e C che proteggono il cuore e le arterie. Bisognerebbe mangiare ad esempio arance e agrumi in generale, mango, kiwi, prugne, albicocche, ciliegie, mele, meloneananas. Via libera anche ai frutti di bosco e frutti rossi (mirtilli, lamponi, more, ribes, fragole) che contengono antiossidanti (sostanze in grado di contrastare, rallentare o neutralizzare i radicali liberi) e contribuiscono a tenere sotto controllo il colesterolo cattivo e la pressione sanguigna. È consigliabile consumarne ogni giorno almeno 3 porzioni

Ottima anche la frutta secca come noci, nocciole, arachidi, ricche di vitamina E e acidi grassi omega3 che combattono l’aumento della pressione e ‘ripuliscono’ le arterie dal colesterolo cattivo. In questo caso, si consigliano 10-15 grammi di frutta secca al giorno. 

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Asparagi: Alimento ipocalorico (15 KCal/100 gr)  e ipoglicidico (3,63 gr) dotato di proprietà diuretiche e ricco di cromo e soprattutto di glutatione (o GSH è un tripeptide naturale, vale a dire una sostanza costituita da tre amminoacidi, nell’ordine acido glutammico, cisteina e glicina), il più potente antiossidante presente nell’organismo umano capace di rallentare l’invecchiamento, contrastare l’insorgenza di diabete II, cancro, aterosclerosi, cardiopatie, ipoacusia e impotenza. Affinché il glutatione possa espletare la sua azione è fondamentale che esso sia supportato da adeguate quantità di selenio – un minerale che abbonda negli alimenti di origine marina e nelle frattaglie – di  riboflavina (Vit. B2) e di  niacina (Vit. PP).

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ll vino rosso è ricco di resveratrolo, una sostanza che si trova nella buccia dell’uva soprattutto quella nera, con proprietà antiossidanti e capace di contrastare il colesterolo cattivo e alzare i livelli di quello buono. Secondo diversi studi, consumare 1 bicchiere di vino rosso al giorno porterebbe benefici sia al cuore sia al cervello, diminuendo il rischio di attacco cardiaco e di ictus.

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Cioccolato fondente – Aiuta a favorire l’elasticità dei vasi sanguigni e a proteggere dal rischio cardiovascolare per via della presenza di flavonoidi, potenti antiossidanti. Va tuttavia utilizzato con moderazione, e il suo consumo è da evitare in caso di disturbi quali obesità e diabete.

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  • Ridurre il consumo di sale. Questo significa fare attenzione non aggiungere sale alle pietanze (o limitarsi ad impiegarne al massimo 3-5 gr al giorno) già cotte e a quello già presente all’interno dei prodotti industriali, ma anche a tutte quelle sostanze che dietro altri nomi – glutammato di sodio (ingrediente principale dei dadi da brodo), benzoato di sodio (presente nelle salse, nei condimenti e nelle margarine), citrato di sodio (esaltante di sapore dei dolci, gelatine e bevande) – mascherano un ulteriore contenuto di sodio (sale).
  • Preferire cotture al vapore, ai ferri, alla griglia e al cartoccio per carni e pesci; a lesso, al vapore o al forno per le verdure. Evitare in ogni modo le fritture.
PMA

Globulo polare

I globuli o corpuscoli polari (CP) sono prodotti ovocitari della prima divisione meiotica e anche della seconda divisione meiotica quando gli ovociti completano la maturazione in caso di avvenuta fecondazione.

Quando l’oocita primario si divide, il nucleo dell’oocita (detto vescicola germinale) si rompe e il fuso metafasico migra verso la periferia della cellula. Alla telofase, una delle due cellule figlie risulta praticamente priva di citoplasma, mentre l’altra ne possiede quasi l’intera massa. Il globulo polare quindi da un punto di vista riproduttivo non ha alcuna funzione, dato che non può essere fecondato. Durante la seconda divisione meiotica si verifica una simile citodieresi asimmetrica con la produzione di un secondo globulo polare (v. foto). Il globulo polare consiste quindi in un semplice ammasso di materiale genomico che può intraprendere 2 vie:

    • effettuare una seconda divisione formando così due globuli polari oppure
    • degenerare e morire per apoptosi.e  costituire  nutrimento  per  lo  zigote.

Biopsia del corpuscolo polare (PGS, Preimplantation Genetic Screening)

La biopsia del primo e secondo globulo polare viene effettuata mediante estrazione di entrambi i CP a 16-18 ore dopo la fecondazione dell’ovocita. Si incide la zona pellucida (ZP) dell’ovocita  meccanicamente con un ago sottile oppure con laser, poiché la soluzione acida di Tyrode può influire negativamente sul successivo sviluppo degli ovociti.

Una diagnosi accurata dovrebbe basarsi su un’analisi sia del primo che del secondo CP per precludere una diagnosi errata, che può derivare da ricombinazione o dropout allelico (malattie monogeniche) o da non disgiunzione  o errori meiotici.  

 L’analisi del DNA tramite array Comparative Genomic Hybrydisation(aCGH). Il risultato si ottiene circa 3 o 4 giorni dopo e il transfer può essere eseguito come di norma il quinto giorno dopo il pick-up, quando l’embrione si trova allo stadio di blastocista. A causa degli elevati costi di questo tipo di analisi il procedimento viene però effettuato tramite crioconservazione dei globuli polari e degli embrioni e quindi con il transfer in un ciclo successivo. Il vantaggio principale consiste nella possibilità di analizzare soltanto i globuli polari degli embrioni che raggiungono effettivamente lo stadio di blastocisti.

I vantaggi della biopsia dei CP sono evidenti: poiché i CP non contribuiscono alla normale fecondazione o allo sviluppo embrionale, la loro rimozione non ha effetti dannosi. Nei paesi in cui i test genetici dovrebbero essere completati prima della singamia, la biopsia dei CP è l’unica opzione legale, ma lascia pochissimo tempo per completare la diagnosi. Al contrario, se le restrizioni legali o l’etica non sono un problema, è disponibile più tempo per l’analisi rispetto a una biopsia in stadio di scissione. 

LIMITI DELLA PGS

  1. Il limite più importante della biopsia del CP è che può essere valutato solo il contributo genetico materno.
  2. Allo stato attuale delle nostre conoscenze è possibile dire che questa tecnica è in grado di essere efficace nel 90-93% dei casi nella quale è applicata e che il raggiungimento del 100% di efficacia dipende dalla capacità di sviluppare nuove tecnologie: per questo motivo, ad oggi, La PGS non può essere considerate una alternativa alla diagnostica prenatale classica (prelievo dei villi coriali o amniocentesi), bensì complementare ad essa.

References:

  1. M. De Rycke, C. Staessen, in Molecular Diagnostics (Third Edition), 2017 Preimplantation Genetic Diagnosi
  2. Charles L. Bormann, in Yen & Jaffe’s Reproductive  and Embryo Manipulation   (Seventh Edition), 2014
PMA

Iperstimolazione ovarica dual-stim in pazienti poor-responders

Il ciclo ovarico classicamente è caratterizzato, in periodo follicolare precoce, dal reclutamento follicolare, selezione di uno o più follicoli dominanti che continuano a crescere fino allo scoppio follicolare ed espulsione dell’ovocita.

Nei cicli stimolati aumenta il numero dei follicoli reclutati che possono essere indotti all’ovulazione o prelevati per la fecondazione in vitro.

La scansione ecografica eseguita alcuni giorni dopo l’ovulazione o il pick-up rivela l’ovvia presenza di corpi lutei  insieme a numerosi follicoli che continuano a crescere e maturare grazie alla lunga emivita dei farmaci stimolatori somministrati per la COH e destinati all’atresia.  Però con ulteriore stimolazione, anche questi follicoli possono crescere e fornire ovociti maturi idonei per la fecondazione.

Questo protocollo di stimolazione è detto dual-stim e costituisce una scelta terapeutica alternativa nelle pazienti poor-responders, pazienti oncologiche e donne in età avanzata per arricchire il pool di ovociti, nel più breve tempo possibile,  da conservare e utilizzare per successivi embryo transfer in cicli non stimolati.

Possono essere adottati tutti i tipi di iperstimolazione ovarica ma il protocollo COH preferito prevede stimolazione con gonadotropine dal 2° giorno del ciclo e antagonisti; per indurre il surge dell’LH si utilizza un agonista del GnRH. Dopo 2-5 giorni è possibile iniziare un nuovo trattamento COH avendo cura di aggiungere una supplementazione con progestinici per ritardare le mestruazioni.

I bambini nati da blastocisti ottenute in fase luteale hanno lo stesso outcome perinatale di quelli nati da blastocisti ottenute in fase follicolare.

Effetti negativi del duo-stim:

  1. Sindrome da iperstimolazione ovarica severa (OHSS)
  2. Fallimento della seconda stimolazione
  3. Impossibilitò di effettuare un transfer a fresco

 

References:

  1. Bedoschi GM, de Albuquerque FO, Ferriani RA, et al. Ovarian stimulation during the luteal phase for fertility preservation of cancer patients: case reports and review of the literature. J Assist Reprod Genet 2010;27(8):491‐
  2. Zhang J. Luteal phase ovarian stimulation following oocyte retrieval: is it helpful for poor responders? Reprod Biol Endocrinol 2015;13:76.
  3. Iannantuoni NM. Strategie terapeutiche nei cicli di stimolazione ovarica. Convegno PMA in tavola Giugliano (Na), novembre 2016.
  4. Ubaldi FM, Capalbo A, Vaiarelli A, et al. Follicular versus luteal phase ovarian stimulation during the same menstrual cycle (DuoStim) in a reduced ovarian reserve population results in a similar euploid blastocyst formation rate: new insight in ovarian reserve exploitation. Fertil Steril 2016;105(6):1488‐95.
  5. Karande V, Gleicher N. A rational approach to the management of low responders in in-vitro fertilization. Hum Reprod 1999;14:1744
Endocrinologia, PMA

Iperstimolazione ovarica con inibitori dell’aromatasi nelle pazienti poor-responders

Le ovaie delle pazienti poor responders resistenti alla stimolazione con clomifene e/o gonadotropine possono essere responsive a cicli di stimolazione con HMG e inibitori dell’aromatasi. Il trattamento con inibitori di aromatasi di terza generazione come il letrozolo (Femara® cpr 2.5 mg) o  l’anastrazolo (Arimidex® cpr 1 mg) o exemestane (Aromasin® cpr 25 mg), produce una riduzione della concentrazione plasmatica di estrogeni conseguente alla ridotta aromatizzazione degli androgeni a livello della granulosa.

Viene a mancare Il feedback negativo estrogenico sulla secrezione gonadotropinica ipofisaria con iperattivazione della stessa come per il clomifene; ma, a differenza del clomifene, non si osserva l’intensa deplezione dei recettori estrogenici tipica della terapia con clomifene. Si viene a mimare un microambiente endocrino molto simile alle donne PCOS che notoriamente sono iperresponsive alla stimolazione ovarica.

Inoltre gli IA inducono un aumento dei livelli intraovarici di androgeni (a causa della mancata trasformazione degli AA ovarici in EE), che possono aumentare i recettori ovarici di FSH.

Ancora gli IA stimolano la secrezione del fattore di crescita insulino-simile (IGF-I). FSH e IGF-I agiscono sinergicamente per promuovere la crescita follicolare.

La sicurezza degli inibitori dell’aromatasi è già stata dimostrata in studi sugli esiti della gravidanza, che hanno esaminato interruzioni spontanee di gravidanza, tassi di gravidanze multiple ed anomalie congenite, rispetto ad un gruppo controllo di pazienti con infertilità, trattate con Clomifene.

References:

  1. Casper RF, J Steroid Biochem Mol Biol 2007; 106: 71-55 
Embriologia, Genetica, PMA

Aneuploidie ovocitarie

 Aneuploidie ovocitarie: La percentuale di gravidanza è strettamente correlata al numero e alla qualità degli ovociti  e, specialmente nelle >40, al numero degli ovociti recuperati ed entrambi decrescono bruscamente dopo i 35 anni. Il decremento del numero dei piccoli follicoli antrali (2-5 mm) è facilmente documentabile dall’osservazione ecografica effettuata al 3° giorno di un ciclo spontaneo. La scarsa qualità degli ovociti è da addebitare soprattutto alla mancata prima disgiunzione meiotica (1-3).

La prima divisione meiotica (detta anche meiosi riduzionale) avviene poche ore prima dell’ovulazione e divide l’ovocita primario in un ovocita secondario con corredo cromosomico aploide ed un globulo polare grazie ad una citodieresi asimmetrica. Dopodichè l’ovocita secondario inizia la meiosi II che però si arresta in metafase.  Lo sblocco di queste due meiosi è dovuto alla neutralizzazione, da parte dell’ormone luteinizzante (LH), di un fattore inibente la meiosi prodotto dalle cellule del cumulo ooforo e reperibile nel liquido follicolare.  Al momento della sua espulsione, l’oocita di 2° ordine è bloccato nella metafase della seconda divisione meiotica che potrà completarsi con la formazione dell’uovo maturo e l’emissione del II° globulo polare, solo se avrà luogo la fecondazione.

In caso di mancata prima divisione meiotica possiamo avere una mancata fertilizzazione dell’ovocita oppure embrioni con aneuploidie soggetti ad elevata probabilità di aborto nel I° trimestre.

La mancata prima divisione meiotica si osserva nel 25% di tutti gli ovociti apparentemente normali ma si osserva con aumentata frequenza nelle donne di età >35 anni (3-8). Si ritiene che i meccanismi alla base di questi processi includano disfunzione della coesione, accorciamento dei telomeri, instabilità del fuso, controllo aberrante del checkpoint, la metilazione del DNA e le modificazioni dell’istone nella cromatina. I radicali liberi provenienti da fonti endogene ed esogene sono maggiormente presenti nelle donne >35 vanni e possono essere fattori determinanti del danno molecolare agli apparati di segregazione cromosomica degli ovociti causando aneuploidie e altre manifestazioni di scarsa qualità degli ovociti.

Endometriosi e aneuploidie ovocitarie – Le mestruazioni retrograde si verificano nelle donne con endometriosi. Questo porta il sangue mestruale in prossimità delle tube di Falloppio e delle ovaie. Poiché il sangue rifluito subisce una degradazione naturale, il contenuto intracellulare viene rilasciato dai globuli rossi. Ciò aumenta notevolmente le concentrazioni locali di ferro che stimolano la formazione dei radicali liberi che possono danneggiare le strutture cellulari degli ovociti.

References:

Gravidanza

Taglio cesareo di elezione e outcome neonatale

Il taglio cesareo è la procedura chirurgica più frequentemente eseguita in ostetricia. In passato, il TC di elezione (ECS) veniva eseguito solo per indicazioni ostetriche laddove il parto vaginale comportava rischi per la madre e il bambino. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha ripetutamente raccomandato di effettuare il TC solo per indicazioni mediche, da eseguire dopo 39 settimane di gestazione e preferibilmente dopo l’inizio delle contrazioni uterine. Seguendo queste linee guida la percentuale di ECS dovrebbe attestarsi sul 15-20% delle nascite (1-3). Tuttavia, grazie al progresso dell’anestesia e delle cure postoperatorie negli ultimi decenni, il tasso di taglio cesareo è aumentato in tutto il mondo con una percentuale del 15-40% tra diverse nazioni e istituzioni.

Gli studi epidemiologici confermano la preferenza per l’anestesia regionale durante i tagli cesarei elettivi e per l’anestesia generale in situazioni di emergenza. L’outcome neonatale non è influenzato né dalla tecnica utilizzata né dal carattere della procedura anestesiologica (4-6). 

L’obiettivo dell’ECS dovrebbe essere quello di evitare le complicazioni del parto vaginale ma l’ECS non è privo di rischi materni e fetali/neonatali. Studi multicentrici hanno riportato un aumento della mortalità materna fino a tre volte con parto cesareo (comprendendo però anche il TC di urgenza!). Il tasso di complicanze materne aumenta rispettivamente di due e cinque volte dopo cesareo di elezione e di emergenza (7-9).

Le complicanze materne includono emorragia post-partum, isterectomia, infezione e trombosi venosa profonda oltre a una degenza ospedaliera più lunga e un aumento del rischio di patologia placentare e rischio di rottura d’utero nelle gravidanze successive. I dati clinici e gli studi sulla correlazione fra aumentata percentuale di ECS e riduzione delle complicanze neonatali non hanno fornito risultati univoci (10-12).

Le complicanze fetali e neonatali includono l’aumentata frequenza del ricovero in terapia intensiva neonatale, le morbilità respiratorie e la separazione madre-bambino con tutte le sue conseguenze (13). Nel 2016 Kupari et al. dalla Finlandia ha concluso che l’aumento del tasso di ECS non riduce l’incidenza dell’asfissia neonatale e conseguenti encefalopatie neonatali. Piuttosto, il tasso di ricoveri in terapia intensiva neonatale era più alto dopo TC di elezione (14). 

  • Problemi respiratori –  Possono presentarsi con maggiore frequenza la sindrome da distress respiratorio (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome), nota anche come malattia delle membrane ialine e la tachipnea transitoria (respirazione anormalmente veloce durante i primi giorni dopo la nascita), ipertensione polmonare persistente e necessità di assistenza respiratoria. La frequenza di tali patologie è ancora maggiore nei bambini che vengono fatti nascere prima della 39esima settimana. Si ipotizza che il travaglio di parto vaginale e il passaggio del feto attraverso il canale vaginale generano un picco di catecolamine che gioca un ruolo importante sia nell’espulsione del liquido contenuto nei polmoni fetali  sia nella clearance del surfattante polmonare fetale che nel controllo glicemico dopo la nascita. Sebbene la percezione comune sia che condizioni come la tachipnea transitoria del neonato siano malattie benigne e autolimitanti, diversi studi indicano che i neonati con tali condizioni possono progredire verso una grave insufficienza respiratoria, portando alla necessità di ventilazione meccanica o alla morte.  Ormai è di uso comune la somministrazione di steroidi in periodo prenatale per ridurre la morbilità respiratoria tra i bambini nati da TC di elezione in gravidanze pretermine e a termine (15-18).
  • VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) – Quasi universalmente i ginecologi optano per un ECS nelle gravide con TC pregresso anzichè affrontare un travaglio di prova per il timore del rischio di rottura uterina e asfissia perinatale durante il travaglio indotto; tuttavia, il rischio assoluto di asfissia perinatale in caso di VBAC rimane basso. D’altra parte  in caso di VBAC coronato da successo, i neonati hanno i tassi più bassi di ricovero in terapia intensiva neonatale, la degenza ospedaliera più breve e la più bassa incidenza di supporto respiratorio (19-22).
  • Punteggio basso di Apgar. I bambini nati da taglio cesareo a volte hanno punteggi bassi di Apgar. Può essere un effetto dell’anestesia utilizzata durante il parto cesareo (in particolare quando viene utilizzata l’anestesia generale),
  • diabete infantile tipo1 e asma: secondo alcuni studi i bambini nati con parto cesareo andrebbero incontro a maggiori rischi di sviluppare malattie immunologiche come diabete infantile di tipo1 e asma a causa di una sorta di alterazione del DNA. Secondo gli studiosi la ragione dell’alterazione del DNA potrebbe essere ricondotta all’alto livello di stress che i neonati subiscono durante questa procedura.  
  •  Allergie e atopie: i bambini che nascono con il parto naturale entrano in contatto con la flora batterica vaginale ed intestinale della mamma, mentre ciò non accade per quelli nati con il cesareo. E sembra che sia proprio questo il motivo per il quale i i piccoli venuti alla luce con un cesareo avrebbero un sistema immunitario più vulnerabile e una maggiore predisposizione alle allergie. La somministrazione di antibiotici prima del parto cesareo non aumenta i rischi di asma, eczema o altre condizioni allergiche nella prima infanzia, fornendo ulteriore supporto per il loro impiego (32).
  • Obesità – L’obesità si sviluppa più frequentemente nei bambini ai quali è somministrato l’allattamento artificiale, evento più frequente dopo TC rispetto al parto spontaneo. Inoltre i bambini allattati esclusivamente al seno per periodi più lunghi (2-4 mesi) hanno manifestato una più bassa probabilità di sviluppare asma rispetto ai bambini allattati artificialmente (31).
  • Infezioni infantili –  durante il transito nel canale vaginale il nascituro ha l’opportunità di entrare in contatto con una serie di batteri che contribuiscono in modo diretto allo sviluppo del microbioma  neonatale. Il parto cesareo invece rende i neonati più esposti a infezioni e a malattie tipiche della prima infanzia.  Per aiutare a ridurre questo rischio, alcuni professionisti raccomandano una procedura chiamata “semina vaginale” per i bambini nati da taglio cesareo. Si effettuano tamponi vaginali dalla madre che vengono poi spalmati sopra il corpo e nella bocca del bambino per aiutare a ripristinare il delicato equilibrio per i bambini che sono nati da un parto cesareo. 
  • ferita da bisturisi tratta quasi sempre di piccole incisioni che non comportano problemi o pericoli, che viene fatta accidentalmente durante l’isterotomia.
  • Mortalità fetale: il rapporto rischi-benefici, infatti, sembra variare a seconda della posizione assunta dal feto a termine di gravidanza. Se il bimbo si presenta in posizione podalica, il cesareo pare avere un effetto protettivo: il tasso di mortalità fetale si riduce di oltre 8 punti percentuali (9,69% con il parto vaginale, 0,96% con il cesareo), mentre il tasso di mortalità neonatale cala quasi del 7% (8,55% con il parto vaginale, 1,79% con il cesareo). Se il bambino si presenta in posizione cefalica, invece, il ricorso al cesareo è potenzialmente più pericoloso: aumenta il rischio che il bimbo rimanga in terapia intensiva neonatale per più di 7 giorni e cresce anche il rischio di mortalità, per lo meno nel periodo compreso tra la nascita e il momento delle dimissioni dall’ospedale.
  • Encefalopatia neonatale e emorragia intraventricolare: il ricorso al TC di elezione non riduce significativamente  le percentuali di insorgenza di encefalopatia neonatale riconoscendo quest’ultima un’eziologia multifattoriale solo in minima parte riconducibile ad ipossia/anossia fetale insorta in travaglio di parto (23-29).

In base alle evidenze attualmente disponibili si raccomanda di:

    • valutare individualmente e con attenzione ogni richiesta di taglio cesareo senza indicazioni mediche
    • non eseguire un taglio cesareo su richiesta materna prima della 39a settimana o senza verificare la maturità polmonare 
    • tenere conto dei documentati rischi di placenta previa e accreta a seguito di taglio cesareo specie per le donne primigravide che desiderano avere più di un figlio
    • non eseguire taglio cesareo su richiesta materna per indisponibilità di efficaci misure di contenimento del dolore in travaglio di parto

Conclusioni: in caso di assenza di indicazioni mediche al taglio cesareo occorre assolutamente privilegiare l’espletamento del parto per via vaginale. In ogni caso deve essere rispettata la massima trasparenza nell’informare le gravide sui rischi del TC di elezione non solo per la madre ma anche per il neonato (28).

 

References:

  1. Khan A, Ghani T, Rahim A, Rahman MM. Andamento in evoluzione dell’incidenza e delle indicazioni del taglio cesareo. Mymensingh Med J. 2014;23(1):52–5 [Citato 10 giugno 2019].
  2. OMS. Dichiarazione dell’OMS sui tassi di taglio cesareo: OMS; 2019. Disponibile su: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/cs-statement/en/ .
  3. Betran AP, Torloni MR, Zhang JJ. Dichiarazione dell’OMS sui tassi di taglio cesareo. BJOG. 2016;123:667–70
  4. F GoriA PasqualucciF CorradettiM MilliV A Peduto: Maternal and neonatal outcome after cesarean section: the impact of anesthesia. J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20(1):53-57
  5. .Urgency of surgery and presence of maternal disease influence the choice of anaesthesia for Caesarean section at LUTH. Desalu I, Afolabi BB.Niger Postgrad Med J. 2007 Jun;14(2):114-7.
  6. Overview of anesthetic considerations for Cesarean delivery. Rollins M, Lucero J.Br Med Bull. 2012;101:105-25. doi: 10.1093/bmb/ldr050. Epub 2012 Jan 4. 
  7. Betrán AP, Ye J, Moller AB, Zhang J, Gülmezoglu AM, Torloni MR. La tendenza all’aumento dei tassi di taglio cesareo: stime globali, regionali e nazionali: 1990–2014. Zeeb H, editore. PLoS uno. 2016;11(2):e0148343 [Citato 10 giugno 2019].
  8. Brennan DJ, Robson MS, Murphy M, O’Herlihy C. L’analisi comparativa dei tassi di parto cesareo internazionale utilizzando la classificazione a 10 gruppi identifica variazioni significative nel travaglio spontaneo. Am J Obstet Gynecol. 2009;201(3):308.e1–8
  9. Naeem M, Khan MZUI, Abbas SH, Khan A, Adil M, Khan MU. Tasso e indicazioni di taglio cesareo elettivo e d’urgenza; uno studio in un ospedale di cura terziaria di Peshawar. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2015;27(1):151–4
  10. asmaa N, Ekblad U, Aitokallio-Tallberg A, Uotila J, Raudaskoski T, Ulander VM, et al. Parto cesareo in Finlandia: complicanze materne e fattori di rischio ostetrico. Acta Obstet Gynecol Scand [Internet]. 2010;89(7):896–902..
  11. Finn D, O’Neill SM, Collins A, Khashan AS, O’Donoghue K, Dempsey E. Esiti neonatali dopo parto cesareo elettivo a termine: uno studio di coorte ospedaliero. J Matern Neonatale Med. 2016;29(6):904–10
  12. Kamath BD, Todd JK, Glazner JE, Lezotte D, Lynch AM. Esiti neonatali dopo parto cesareo elettivo. Ostet Ginecol. 2009;113(6):1231–8
  13. Gould JB, Danielsen B, Korst LM, Phibbs R, Chance K, Main E, et al. Tassi di parto cesareo e morbilità neonatale in una popolazione a basso rischio. Ostet Ginecol. 2004;104(1):11–9
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  32. British Medical Journal ( BMJ ), 2022

Oncologia

Cancro ovarico – Follow-up

FOLLOW-UP DEL CANCRO OVARICO
Il follow up delle pazienti trattate per carcinoma ovarico ha il duplice scopo di verificare lo stato di malattia e di valutare eventuali complicanze dei trattamenti. La diffusione del ca. ovarico interessa prevalentemente la sierosa peritoneale e il retroperitoneo: la sede e la sintomatologia, in genere tardiva, rendono difficile una diagnosi precoce.
Il follow-up di una paziente affetta da ca. ovarico, sottoposta a trattamento chirurgico e chemioterapico, comprende: anamnesi patologica prossima, esame obiettivo generale, esame obiettivo addomino-pelvico, USG e TAC o RMN addomino-pelvica, dosaggio del CA 125
L’esame obiettivo retto-vaginale è importante in quanto permette di diagnosticare una recidiva in sede pelvica, presente in più del 60% dei casi di ripresa di malattia. 
L’incremento del CA 125 costituisce il primo indicatore di recidiva in circa il 70% delle pazienti e può anticipare l’evidenza clinica di 4-6 mesi. Un valore negativo di Ca125 non esclude la ripresa di malattia.La combinazione di esame clinico generale, visita ginecologica e dosaggio del CA 125 permette di identificare il 90% delle pazienti affette da recidiva di carcinoma epiteliale dell’ovaio.
La rivalutazione di tali pazienti avviene ogni 3-4 mesi per i primi 2 anni, in relazione alla più frequente ripresa della malattia in questo periodo, e quindi ogni 6 mesi per almeno 10 anni (12).
Non vi è accordo sulla necessità di un trattamento in presenza del rialzo isolato del CA 125 e in assenza di evidenza clinica di malattia; non esiste infatti dimostrazione che un trattamento così precoce sia di qualche vantaggio sulla sopravvivenza in pazienti candidate a una terapia palliativa. 
 ll trattamento delle recidive è spesso un trattamento palliativo e la scelta della terapia deve tenere in considerazione la probabilità di ottenere una risposta, la tossicità residua della precedente chemioterapia, la valutazione dei probabili risultati in relazione all’entità dei sintomi e la qualità di vita. 
Pazienti in progressione durante la prima linea chemioterapica (platino-refrattarie) o con recidiva precoce (<6 mesi) possono giovarsi di terapia con farmaci non cross-resistenti: etoposide orale, paclitaxel settimanale, doxorubicina liposomiale, epirubicina, topotecan, H-M-melamina, gemcitabina, fosfamide, docetaxel, irinotecan, vinorelbina, oxaliplatino, tamoxifene, Bevacizumab (Avastin®).
Pazienti con recidiva tardiva, intervallo libero di malattia >6 mesi (platino-sensibili), possono essere trattate ancora con protocolli platino o platino-paclitaxel un regime contenente platino con alta probabilità di risposta (27%-72%) soprattutto nelle recidive >24 mesi.
In circa il 25% delle pazienti con neoplasia ovarica si svilupperà un’ostruzione intestinale nella fase terminale della malattia che renderà necessarie resezioni intestinali ed enterostomie. In presenza di un’occlusione ileale deve essere considerata la possibilità di una terapia farmacologica sintomatica comprendente analgesici, antispastici, antiemetici, cortisonici, analoghi della somatostatina e decompressione gastrica o eventualmente di gastrostomia.
La chirurgia palliativa dovrebbe essere presa in considerazione in pazienti con adeguata aspettativa di vita.
Esistono dati limitati, ma significativi, sulle possibilità palliative del trattamento radioterapico in casi selezionati di malattia localizzata alla pelvi, al retroperitoneo e in sedi extra-addominali in particolare linfonodi inguinali, mediastinici, sovraclaveari e metastasi encefaliche.
References:
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  2. Rustin GJS et al. Tumor markers. Ann Oncol 1993; 4(Suppl4): 71-77.
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Endocrinologia

Diabete insipido

Il diabete insipido è una sindrome caratterizzata da deficit secretivo o funzionale dell’ormone antidiuretico (ADH). Colpisce circa 1 persona su 25.000 nella popolazione generale.

EZIOLOGIA – In base all’eziologia il diabete insipido si classifica essenzialmente in due forme: centrale e nefrogenico.

Il diabete insipido centrale è associato a un difetto di produzione di ADH da parte dell’ipotalamo o difetto di rilascio dall’ipofisi posteriore. Sono presenti anche mutazioni genetiche dell’ADH.

Il DI centrale è la forma più comune di diabete insipido e l’eziologia è molto varia: un difetto genetico ereditario, presenza di anticorpi contro le cellule produttrici di ADH, un trauma cranico, una neoplasia del cervello, encefalite o  meningite.

Il diabete insipido nefrogeno ha una matrice eziologica renale spesso identificabile in un  deficit recettoriale all’ADH congenito o acquisito, infezioni renali, danni tubulari, neoplasie, ipercalcemia, ipopotassiemia, amiloidosi, S. di Sjogren, S. di Bardet-BiedlAlcuni farmaci, in particolare il litio (usato per aiutare a stabilizzare l’umore in alcune persone con specifiche condizioni di salute mentale, come il disturbo bipolare), possono causare diabete insipido nefrogenico. La forma congenita si può presentare in due varianti: 

A) DI recessivo legato al cromosoma X, gene mutante Xq28 che codifica per i recettori di tipo 2 della vasopressina

B) DI autosomico recessivo. Il gene in questione codifica per l’acquaporina 2, che risulta deficitaria a livello dei tubuli collettori renali.

Diabete insipido gestazionale – In casi più rari, il diabete insipido può svilupparsi durante la gravidanza ed è chiamato diabete insipido gestazionale. In  gravidanza l’ormone ADH viene facilmente metabolizzato da un enzima secreto dalla placenta. A ciò si aggiunge la presenza di elevate concentrazioni di prostaglandine che deprimono la sensibilità renale all’azione dell’ADH. Quasi sempre la sintomatologia è misconosciuta a causa della poliuria fisiologica gravidica. Tuttavia la disidratazione in gravidanza può provocare oligoamnios, difetti del tubo neurale e parto prematuro

SINTOMATOLOGIA – Tutti i tipi di diabete insipido provocano l’escrezione di grandi quantità di urina diluita, poliuria, nicturia, disidratazione, polidramnios, ipovolemia, sete intensa (polidipsia), dimagrimento, difficoltà a dormire, inspiegabile pignoleria, intorpidimento, vertigini. Se non curato il DI può indurre crampi muscolari, letargia, convulsioni, danni cerebrali e morte.

La diagnosi differenziale tra diabete insipido centrale e nefrogenico  si basa sulla risposta alla somministrazione di ADH esogeno che risolve positivamente il prima ma non il diabete insipido nefrogeno.

DIAGNOSTICA –

  • Esame obiettivo per ricercare i segni della disidratazione
  • esame delle urine
  • RMN per ricercare eventuali malformazioni o lesioni neoplastiche a carico di ipotalamo, ipofisi e reni.

TERAPIA – Il trattamento del diabete insipido centrale e gestazionale consiste nella somministrazione di desmopressina (un derivato della vasopressina) somministrata per via nasale, orale o sottocutanea, che consente la regressione delle manifestazione sintomatologiche. Sono disponibili diverse formulazioni di desmopressina:

  1. Soluzione intranasale – 100 microgrammi/mL
  2. Spray intranasale (10 microgrammi/spray) 
  3. Parenterale (IM/SC) – 4 microgrammi/mL – usato raramente  
  4. Orale – 200 microgrammi/compresse (circa 10 microgrammi per via intranasale equivalgono a circa 200 microgrammi per via orale)

In alcuni e selezionati casi, la cura può essere eziologica come nel caso di neoplasie cerebrali. 

In presenza di diabete nefrogenico non esiste una terapia medica e la malattia viene controllata tramite assunzione di forti quantità di acqua, restrizione del sodio nella dieta, normalizzazione dei livelli sierici di potassio e calcio, uso di diuretici tiazidici che normalmente aumentano la diuresi ma nelle persone con DI riducono la produzione di urina. Succhiare cubetti di ghiaccio e caramelle acide fa aumentare la secrezione di saliva e riduce la sensazione di sete. Inoltre è saggio evitare il caldo ed evitare il più possibile di sudare. Se il Na sierico è >150 mmol/L (v.n. 135-145 nmol/L), la reidratazione dovrebbe avvenire in 48 ore; se Na >170 mmol/L, è consigliabile ricoverare il paziente in terapia intensiva.

References:

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