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Andrologia, Spermiogramma

Oligoastenospermia

Oligospermia è definita una concentrazione di spermatozoi <15.000.000/ml sec. il World Health Organization (WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen) nel 2010 (1). Raramente questa patologia si presenta in forma isolata, comunemente è associata con diminuzione della motilità (oligo-astenospermia) e con forme anormali di spermatozoi (oligo-asteno-teratospermia). La motilità degli spz è valutata poco dopo la liquefazione dell’eiaculato (60 minuti circa dall’eiaculazione), quindi dopo 120 e 240 minuti. In condizioni normali gli spz dotati di motilità rettilinea di tipo “a” e “b” rappresentano almeno il 50% con almeno il 25% dotati di motilità rettilinea progressiva (tipo “a”) (1,2). 

 

Il numero medio ideale di spermatozoi totali nel liquido seminale dovrebbe essere 40.000.000-80.000.000 con variazioni fisiologiche del 10-30% fra un esame e l’altro. Nel 2010 la WHO espresse delle linee guida per la valutazione della concentrazione degli spermatozoi.

  • spz/ml  <156 : oligospermia lieve
  • spz/ml  <106: oligospermia media
  • spz/ml <5.000.000:  oligospermia severa
  • pochi e rari spermatozoi: criptospermia
  • spz/ml >250×106 polispermia 

Non esiste un’esatta correlazione fra la concentrazione degli spermatozoi e l’outcome gravidico.

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Etiologia: la spermatogenesi dipende dall’integrità dell’asse ipotalamo-ipofisi-testicolare che può essere alterata congenitamente o secondariamente a malattie e traumi di diversa natura. 

  • Idiopatica: rappresenta la maggior parte dei casi; malgrado le indagini condotte non è possibile individuare elementi o condizioni che indichino le ragioni dell’infertilità (3)
  • Patologie ipotalamo-ipofisarie: Deficit isolato idiopatico di gonadotropine, S. di Kallman, S. di Prader-Willi, S. di Sheehan.  La S. di Kallman è una patologia X-linked recessiva, determinata da una mancata migrazione dei neuroni Gn-RH secernenti e dei neuroni olfattori alla 10settimana di vita embrionale; clinicamente i pazienti presentano anosmia, ipoacusia. età ossea e pubertà ritardata, frequente il criptorchidismo, labiopalatoschisi e agenesia dentaria; dati laboratorio: alterazioni del gene KAL-1 e KAL-2 allocato nel cromosoma Xp22-23, deficit di sintesi e/o release di Gn-RH, bassi livelli di LH, FSH, testosterone. Il gene KAL-1 codifica l’anosmina che costituisce uno scaffold per la migrazione dei neuroni olfattori e dei neuroni secernenti Gn-RH. S. di Prader-Willi: microdelezione del cromosoma 15 di origine paterna nella regione 15q11-q13, iperfagia, obesità, ipogonadismo ipogonadotropo (4-6).
  • Danni testicolari secondari (infezioni, traumi testicolari, radioterapia, chemio, sostanze tossiche, ROS), si evidenziano alti livelli plasmatici di FSH ma spesso l’LH è normale perchè le cellule di Leydig sono più resistenti agli insulti esterni. Le più frequenti infezioni dell’apparato genitale sono quelle da parotite epidemica, da clamidia e da gonococco.  L’oligoastenospermia da radiazione è da ricondurre probabilmente a diminuzione dell’irrorazione arteriosa locale.
  • Radicali liberi dell’ossigeno (ROS):  i ROS sono metaboliti dell’ossigeno dosabili con metodi di chemiolumonescenza. I livelli di ROS nel liquido seminale sono più elevati nel 40% dei pazienti infertili e nel 97% dei pazienti con lesioni del midollo spinale (6-8) e nei paz affetti da flogosi delle vie genitali. I ROS comprendono:
  1. gli anioni superossido,
  2. il perossido di idrogeno,
  3. i radicali idrossilici,
  4. i radicali idroperossilici
  5. l’ossido nitrico (NO).

Nel liquido seminale  la produzione di ROS da parte degli spermatozoi e dei leucociti  si è dimostrato essere un evento fisiologico necessario per la maturazione, capacitazione e reazione acrosomiale degli spermatozoi (9) Nel plasma seminale normale c’è un equilibrio tra la produzione di ROS e antiossidanti.  I principali antiossidanti sono:

  • superossido dismutasi
  • catalasi
  • glutatione perossidasi
  • retinolo,
  • α-tocoferolo (Vit E)
  • β-carotene
  • ascorbato,
  • tioli proteici
  • urato
  • glutatione

La predominanza di ROS rispetto agli antiossidanti nel liquido seminale è associata a danni alla membrana plasmatica, frammentazione del DNA degli spermatozoi, apoptosi spermatozoaria (8,10) e sterilità maschile idiopatica (10). Attualmente sono in commercio i tests per lo studio dello stress ossidativo spermatico.

 

  • Problemi immunologici: anticorpi antispermatozoi (ASA) nel liquido seminale e nel siero; Gli spermatozoi sono cellule aploidi cioè con un numero di cromosomi dimezzato rispetto a tutte le altre cellule del corpo. Questa caratteristica li rende “estranei” all’organismo e come tali capaci di indurre una risposta immune quando per un qualche entrano in contatto con il sangue. Ciò avviene quando si creano lesioni della barriera  emato-testicolare conseguenti a stati flogistici, traumi ed infezioni dei testicoli e delle vie genitali.     Se gli ASA si legano alla coda, avremo spermatozoi soprattutto immobili ed agglutinati mentre la presenza di ASA sulla testa degli spz provoca soprattutto danneggiamenti acrosomiali e del DNA.   In ogni caso la presenza di ASA riduce mobilità e capacità fecondante degli spz. (10-22).
  • Abuso di alcool: inibisce la sintesi epatica di testosterone
  • Obesità: le cellule adipose secernono leptina che accelera la pulsatilità di rilascio di Gn-RH da parte dei nuclei ipotalamici ventromediale, dell’eminenza mediale e arcuato mediante l’attivazione del neuropeptide Y e del neurotrasmettitore NO. Le cellule interstiziali testicolari possiedono recettori specifici della leptina (Ob-Rs, Obesity Receptors). La leptina esercita sulle gonadi un  effetto inibitorio principalmente contrastando l’Insulin-like Growth factor-I (IGF-I), il Transforming Growth factor b (TGF-b),    l’insulina ed i glicocorticoidi mediante antagonismo recettoriale. Perciò alti livelli di leptina possono sopprimere la sintesi steroidea e la gametogenesi. Ma anche bassi livelli di leptina possono creare gli stessi problemi per la gametogenesi e la sintesi steroidea (23-25).

ALTERAZIONI GENETICHE –  interessano il 15%  dei pazienti infertili  (26-29). 

  • Microdelezioni Y (Yq11): normali i livelli sierici di FSH, LH, testosterone, cariotipo normale. La trasmissione di microdelezioni del cromosoma Y può avere  sul feto di sesso maschile conseguenze cliniche severe quali lo sviluppo di ambiguità sessuale e/o stimmati turneriane.
  • S. di Klinefelter (47,XXY): non-disgiunzione alla IIdivisione meiotica; testicoli piccoli e duri, fibrosi tubuli seminiferi, ipertrofia cellule di Leydig, scarso sviluppo dei caratteri sessuali secondari, Q.I. ridotto, aumento della statura.
  • S. di Jacobs: mancata disgiunzione durante la IIa divisione meiotica nella gametogenesi, oligo-azospermia, testosterone basso o normale, disturbi dell’eiaculazione, lieve ritardo mentale, aggressività, altezza superiore alla media, denti grandi.
  • Fibrosi cistica (mutazione del gene CFTR): La proteina CFTR modula il trasporto di acqua e ioni attraverso la memvrana citoplasmatica dei tubuli seminiferi. Azoospermia o grave oligoastenospermia nel 75% dei casi. CBAVD (Congenital Bilateral Absence Vas Deferens): comporta azzospermia nel 95% dei casi e gravissima olgoastenospermia nel restante 5%, gravi alterazioni morfologiche degli spz, frequentemente si associano microdelezioni del cromosoma Y e della fibrosi cistica.
  • Sindrome dell’X fragile (Xq27.3): alterazione del gene FMR1 localizzato nel cromosoma X (Xq27.3), oligo/azospermia, macrorchidismo, ritardo mentale.
  • S. di Noonan: cariotipo 46,XY, alterazione del gene PTPN11 del cromosoma 12, frequentemente si associano criptorchidismo, ritardo mentale, cardiomiopatie, stimmati turneriane. 
  • S. di Prader-Willi: microdelezione del cromosoma 15 di origine paterna nella regione 15q11-q13, iperfagia, obesità, ipogonadismo ipogonadotropo;
  • Sindrome di Kartagener: modificazione dei tubuli di dineina della pars intermedia degli spermatozoi (e nelle ciglia vibratili dell’apparato respiratorio)

 

  • Varicocele - (dal latino “varix”, varice e dal greco “κελε”, gonfiore) è una dilatazione della vena testicolare e del plesso venoso omonimo correlata ad un aumento della pressione venosa di 19 mm Hg circa rispetto ai maschi in assenza di varicocele (91,92).  Può essere classificato in tre gradi: primo grado: dilatazione del plesso venoso spermatico evidenziato solo con la palpazione durante la manovra di Valsalva. Secondo grado: la dilatazione si evidenzia già con la semplice posizione eretta senza necessità di ricorrere alla manovra di Valsalva. Terzo grado: la dilatazione è visibile alla semplice ispezione visiva anche se il paziente è posto in posizione supina. La dilatazione diagnosticata con USG, angiografia o altri mezzi di indagine ma non palpabile è definita come varicocele subclinico (67,68,). Il varicocele è presente nel 15% (range 2-22%) della popolazione adulta e nel 30% (range 19-41%) dei maschi infertili o con parametri seminali alterati (67-71). L’etiologia del varicocele non è ancora completamente chiarita. Secondo una prima teoria, il varicocele è il risultato di differenze anatomiche tra vena spermatica destra e sinistra. Infatti, la vena spermatica interna destra sfocia direttamente nella vena cava inferiore ad angolo acuto, mentre la sinistra defluisce  nella vena renale sinistra ad angolo retto. Si ritiene che questa disparità porta ad un aumento della pressione idrostatica della vena spermatica di sinistra, aumento pressorio che viene successivamente trasferito al plesso venoso spermatico provocandone la dilatazione (89). Una seconda teoria etiologica si basa sul deficit delle valvole funzionali delle vv. spermatiche e conseguente reflusso venoso. Infine, una terza teoria suggerisce che vi è una parziale ostruzione della vena spermatica sinistra a causa della compressione della vena renale sinistra tra l’aorta e l’arteria mesenterica superiore (“fenomeno dello schiaccianoci” o “the nutcracker phenomenon”) (89).  Si crea un aumento di pressione, dilatazione e inversione di flusso nella vena testicolare e nel plesso testicolare per assenza o incompetenza delle valvole lungo l’intera vena gonadica (81,82). La diagnosi è conseguita mediante l’ispezione della zona scrotale e la scansione ecografica color doppler (72-75). Il varicocele generalmente è asintomatico e solo nel 2-10% dei casi si associa a dolore o senso di peso e sensazione di fastidio scrotale. E’ più frequente a sinistra (80-90%), raramente a destra; ancora più raro è il varicocele bilaterale; quest’ultima evenienza risulta statisticamente in aumento a causa delle migliorate tecniche di diagnosi (76-80).  Il varicocele riduce la fertilità e la spermatogenesi. Infatti esso è presente nel 20% dei pazienti con oligoastenospermia.D’altra parte il 75% dei pazienti con varicocele risulta fertile e la varicocelectomia spesso non migliora i parametri seminali o l’outcome gravidico della coppia (96-98). Sono state descritti (83-90,102-105) diversi meccanismi attraverso i quali il  varicocele esercita un’azione negativa sulla funzionalità testicolare:

Incremento della temperatura scrotale e conseguente aumento dei radicali liberi dell’ossigeno
Reflusso di steroidi di provenienza surrenalica (es. catecolamine) o di tossine renali attraverso la vena renale: Queste sostanze provocano vascocostrizione arteriolare e conseguente ipossia e iperproduzione di ROS con  danni all’epitelio germinativo (87-89).
Stasi ematica testicolare con fenomeni degenerativi del DNA spermatico anossia-dipendenti e accentuata apoptosi delle cellule germinali (99)
Declino funzionalità cellule di Leydyg e diminuzione della secrezione di testosterone. Uno studio multicentrico della World Health Organization (WHO) ha dimostrato che gli uomini >30 anni di età con varicocele hanno livelli di testosterone significativamente più bassi rispetto agli uomini con varicocele ma di età <30 anni; tali variazioni così vistose fra i due gruppi di età non si apprezzano negli uomini in assenza di varicocele (93).  Si è ipotizzato che l’abbassamento dei valori di T fosse dovuto ai danni provocati dal varicocele sulle cellule di Leydig; tuttavia questo studio non è stato in grado di escludere un preesistente  deficit secretivo testicolare.  D’altra parte è stato dimostrato che la sola presenza di varicocele non induce sempre ipotestosteronemia e ipogoandismo (94).
Aumento dello stress ossidativo: da aumentata presenza di ROS e/o diminuito potere antiossidante (95)

 

  • Febbre, Infezioni e flogosi delle vie genitali (31-37)
  • Iperprolattinemia - può essere idiopatica ma quasi sempre è dovuta a prolattinoma ipofisario. I valori sierici normali di HPRL sono 14 ± 2.2 ng/ml mentre nei paz. con oligoastenospermia si riscontrano valori di >30  ng/ml (range 30-120 ng/ml).  Variazioni estemporanee possono essere dovute a stress o traumi. L’iperprolattinemia induce diminuzione dei pulses di Gn-RH da parte dell’ipotalamo e, conseguentemente, iposecrezione gonadotropinica da parte dell’adenoipofisi. In questi paz si riscontrano alti livelli di estradiolo e normali o bassi livelli di testosterone (38-43).
  • Alterazioni delle tight junctions dell’epididimo: Un epitelio è classificato come “tight” o  ”leaky” in base alla capacità delle tight di prevenire o meno il passaggio di liquidi o soluti. Le tight junctions testicolari sono fondamentali per conservare  il fisiologico ambiente epididimario dove si completa la maturazione degli spermatozoi, impedire variazioni di pH e le aggressioni immunologiche dell’epitelio germinativo (47). Le tight junctions permettono la normale secrezione di proteine e ioni coinvolti nella maturazione degli spz. e nella codificazione delle β-defensine (48-67).  
  • Ipotiroidismo - è associato con la sterilità nel 0,5% degli uomini; è facilmente diagnosticabile e curabile.
  • Criptorchidismo: è presente in 3% dei neonati di sesso maschile a termine. Ad un anno di età, solo l’1% dei ragazzi ha un testicolo ritenuto. Se lasciato in sede eteropica, undescended, il testicolo va incontro a difetti di maturazione e infertilità oltre che a deviazione neoplastica. 

 Tab. 1 – Etiologia dell’oligospermia: 

idiopatica
Patologie ipotalamo-ipofisarie: deficit isolato idiopatico di gonadotropine, S. di Kallman, S. di Prader-Willi, S. di Sheehan.
disfunzione gonadica primaria: Klinefelter, Kartagener, Jacobs, fibrosi cistica, CBAVD, alterazioni delle tight junctions
disfunzione gonadica secondaria: chemioterapia, radioterapia, traumi, torsioni del testicolo, microlitiasi testicolare
disordini genetici (15%): alterazioni cromosoma Y: microdelezioni, rings, inversioni, isocromosomi, traslocazioni; S. Klinefelter (47,XXY); S. di Jacobs (47,XYY), trisomia 21; Fibrosi cistica (mutazione del gene CFTR); CBAVD; S. di Noonan; S. di Prader-Willi, S. di Kartagener
deficit enzimatici della steroidogenesi
iperprolattinemia: presente nel 2% dei pazienti con oligoastenospermia 
alterazione del rapporto E2/Testosterone
ipotiroidismo
agenti patogeni: alcool, cocaina, marjiuana,  fumo, febbre, insonnia, stress
obesità
esposizione a fonti di calore: frequenti bagni termali, saune, personal computer
farmaci: Salazopirina, antibiotici, ormoni steroidei
proteina Catsper: assenza della proteina CatSper
infezione del tratto genitale (parotite epidemica, malattie sessualmente trasmesse, TBC)
anticorpi antispermatozoi (ASA)
Eccesso o difetto di radicali liberi dell’ossigeno (ROS)
Varicocele di grado III-IV°
intervallo molto lungo o troppo corto dalla precedente eiaculazione,

 

DIAGNOSTICA:

Anamnesi

Esami generali di laboratorio: 

  • FSH (v.n. 1-10 mUI/ml): nei paz. con varicocele si osservano valori leggermente elevati di FSH (110,101)
  • LH
  • Prolattina
  • Estradiolo (v.n. <65 pg/ml)
  • Testosterone (v.n. 3-10 ng/ml)
  • DHT
  • SHBG
  • Cortisolemia
  • Prolattinemia
  • T3, T4, TSH
  • USG transrettale
  • glicemia, PSA, emocromo, PT, PTT, AT III, indici di funzionalità epatica, renale e tiroidea,  esame urine, 

Esame obiettivo generale: struttura corporea e massa muscolare, distribuzione adiposa e pilifera, esplorazione rettale (tono e contrattilità dello sfintere), palpazione della prostata (volume e consistenza), pressione arteriosa e frequenza cardiaca, polsi periferici (femorali, poplitei, malleolari), cicatrici chirurgiche.

Esame obiettivo genitale: dimensioni ed aspetto del pene, dimensioni dei testicoli (v.n. >7 ml), alterazioni cutanee, secrezioni uretrali, riflesso bulbo-cavernoso, testicoli ed epididimi, deferenti, varicocele.

SPERMIOGRAMMA: per valutare numero, motilità e forma degli spermatozoi, esame biochimico e ricerca di fenomeni flogistici e disordini immunitari. 

  • Raccolta campione - Il campione iniziale deve essere raccolto tramite masturbazione dopo un periodo di astinenza sessuale di un tempo minimo di 2 giorni ad un massimo di 7  giorni. Rispettare il periodo di astinenza sessuale permette di paragonare i dati seminali a valori standard di normalità. Inoltre, un’astinenza troppo prolungata provoca accumulo di spermatozoi con possibile riduzione della motilità e alterazione della morfologia, mentre un’astinenza troppo breve può causare la riduzione del volume dell’eiaculato e del numero degli spermatozoi. La raccolta tramite coito interrotto non è una modalità idonea in quanto si può verificare la perdita della prima frazione dell’eiaculato, che di solito contiene la più alta concentrazione di spermatozoi e può comportare una contaminazione del liquido seminale con secrezioni vaginali che possono interferire sulla motilità degli spermatozoi. Essendo il campione molto sensibile a sbalzi di temperatura, è importante una volta compiuta la raccolta evitare escursioni termiche durante il trasporto del campione in laboratorio. Condizioni febbrili di origine virale o batterica, terapie con farmaci, l’assunzione di anabolizzanti per uso “sportivo” e molti altri eventi patologici o terapeutici, possono interferire sulla qualità del campione seminale.
  • La fluidificazione del liquido seminale segue l’iniziale coagulazione. Se dopo 60 minuti la fluidificazione non è completa, si parla di fluidificazione ritardata, quadro compatibile con disturbi prostatici. La misurazione viene effettuata facendo percolare il liquido lungo le pareti della provetta osservando la qualità del liquido contro una sorgente luminosa.
  • Concentrazione degli spermatozoi: il numero degli spermatozoi è valutato al M.O. utilizzando la camera di Makler (Sefi Medical Instrument). In caso di criptozoospermia però, è necessario ricorrere alla camera di Neubauer che al centro della griglia contiene 25 quadrati grandi ognuno dei quali contiene 16 quadrati piccoli.  Per campioni che contengono meno di 10 spermatozoi per quadrato grande, devono essere contati gli spermatozoi dell’intera griglia di 25 quadrati grandi, per campioni contenenti da 10 a 40 spermatozoi per quadrato grande è necessario esaminare dieci quadrati grandi, mentre per campioni con più di 40 spermatozoi per quadrato grande dovrebbero essere contati gli spermatozoi di 5 quadrati grandi. In condizioni normali la concentrazione di spermatozoi deve essere <15.000.000/ml sec. il World Health Organization (WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen) nel 2010 (1). 
  • Viscosità -  La misurazione della viscosità avviene facendo gocciolare il liquido da una pipetta, osservando come le gocce dovrebbero susseguirsi in maniera ritmica una dopo l’altra. Una diminuzione della viscosità può associarsi a scarsa componente cellulare spermatica mentre l’aumento della viscosità visibile con la formazione di filamenti può derivare da uno stato di flogosi delle vie spermatiche.
  • volume dell’eiaculato: 2-6 ml rappresenta il volume normale; volume >6 ml è rappresentato come iperposia e si ritrova spesso in condizioni di flogosi delle vie seminali; un volume seminale <2 ml siamo è definito come ipoposia e si riscontra in caso di agenesia dei dotti deferenti, ostruzioni distali, eiaculazione retrograda parziale, ipogonadismo e problemi immunologici
  • morfologia -  La morfologia spermatozoaria è strettamente correlata al tasso di concepimento spontaneo e al tasso di fertilizzazione in vitro. In condizioni normali la percentuale di spz normali deve essere >14% (WHO 2010), altrimenti si tratta di teratozoospermia. Tra le alterazioni morfologiche desta particolare attenzione la presenza di spz a testa rotonda (globozoospermia) a causa  dell’assenza della membrana acrosomiale e dell’acrosina, entrambe fondamentali per la penetrazione dello spz. nell’ovocita (5).
  • esami biochimici - la concentrazione di fruttosio è il miglior marker della funzionalità delle vescicole seminali nei pazienti infertili. Fruttosio e carnitina (rispettivamente utili come sorgente e produzione di energia)  sono importanti nel metabolismo e nella motilità degli spermatozoi;  Lo zinco ha probabilmente una funzione battericida diretta e indiretta, e stabilizza la cromatina degli spermatozoi. Le secrezioni delle vescicole seminali sono importanti per motilità spermatica, la stabilità della cromatina nucleare e la soppressione dell’attività immunitaria nel tratto riproduttivo femminile. Modesti livelli di ac. citrico e fruttosio si osservano  nel liquido seminale di pz. oligoastenospermici (43,44).

 

Biochimica liquido seminale
parametro sede di produzione valori normali
Fruttosio  vescichette seminali 200-600 mg/dl
fosfatasi acida  prostata 70-700 UI/L
acido citrico prostata 200-900 mg/dl
carnitina epididimo 0.2-0.4 μmol/ml
zinco  prostata 2-40 mg/ml

 

  • spermiocultura - . La presenza di leucociti con valori >1×106/ml  è sempre indice di infiammazione/infezione delle vie seminali (epididimo, prostata e vescicole seminali). La flogosi delle vie seminali provoca un’aumentata concentrazione di ROS (radicali liberi dell’ossigeno), un’alterata reazione acrosomiale, un’alterata adesione e penetrazione nella zona pellucida e danneggiamento del DNA (frammentazione) degli spermatozoi. Le infezioni delle vie genitali costituiscono, quindi, una delle cause più frequenti di riduzione della capacità riproduttiva maschile, soprattutto in quelle forme definite “silenti”, asintomatiche, non curate per l’assenza di segni clinici soggettivi; l’intervallo tra il contagio sessuale e la comparsa di infertilità è spesso di molti anni (32-36).  Prima di raccogliere lo sperma, il paziente deve urinare, dopodiché deve lavarsi le mani ed il pene con sapone, e sciacquare via ogni traccia di sapone ed asciugarsi con un asciugamano pulito. Il contenitore per il liquido seminale deve essere sterile, ed il tempo intercorrente tra raccolta e l’inizio dell’analisi al laboratorio di microbiologia non deve superare le tre ore. I principali agenti patogeni sono:
    1. Neisseria gonorrhoeae: Dopo un breve periodo di incubazione, 4-5 giorni, più dell’80% dei maschi presenta i sintomi dell’infezione primaria. Le uretriti gonococciche acute sono caratterizzate da abbondante essudato cremoso giallastro: nelle forme croniche l’essudato è meno tipico ed abbondante.
    2. Chlamydia trachomatis: è causa di malattie gravi sia per gli scarsi sintomi, sia per le cicatrizzazioni che provoca e che comportano importanti sequele specie per la fertilità. Essa è responsabile di oltre il 50% delle uretriti non gonococciche e di gran parte di quelle post-gonococciche. L’uretrite da Chlamydia può complicarsi con orchi-epididimite, prostatite, vescicolite, tutte causa di anomalie nella produzione, nella funzione e nel trasporto degli spermatozoi, che possono anche comportarsi come veicolo dell’infezione. L’esame viene eseguito su tampone uretrale.
    3. MycoplasmiNell’uomo possono determinare uretriti, prostatiti e prostato-vescicoliti subacute, spesso accompagnate da emospermia; sono stati anche descritti casi di epididimiti e balaniti. Tra gli agenti infettivi i Mycoplasmi sono al primo posto come causa di infertilità maschile.
    4. Trichomonas vaginalis Colonizza l’uretra, la prostata, le vescicole seminali, l’epididimo ed i testicoli. Spesso si è portatori asintomatici del parassita, potendo manifestare una leggera uretrite che normalmente non induce il paziente ad un controllo medico.

Ancora non è stata dimostrata l’efficacia del trattamento antibiotico nel migliorare la possibilità di concepimento, ma un’infezione seminale può nel tempo creare ostruzione delle vie genitali maschili e femminili, predisporre all’ aborto e - comportare disturbi minzionali nella seconda e terza età.

  • Citofluorimetria: Per valutare i parametri seminali abbiamo a disposizione le camere di conta e il microscopio; la concentrazione viene valutata utilizzando la camera di Makler o di Neubauer, con le quali noi contiamo solo una piccola parte delle cellule presenti nell’eiaculato ed estrapoliamo pertanto la concentrazione sulla base di una notevole approssimazione; la mobilità, risente fortemente della soggettività dell’operatore che deve discriminare in maniera molto approssimativa i differenti tipi di motilità nemaspermica e la percentuale degli spermatozoi con le diverse tipologie di mobilità; un dato meno soggettivo è rappresentato dalla valutazione della morfologia, ma possiamo contare massimo 100-200 spermatozoi per vetrino, che dal punto di vista statistico sono un numero scarsamente rappresentativo se rapportato alle centinaia di milioni che possono essere presenti nell’eiaculato. Un aiuto in questo senso è venuto verso la fine degli anni ’70 dalla citofluorimetria, inizialmente utilizzata quasi esclusivamente per indagini immuno-onco-ematologiche e successivamente anche per lo studio degli spermatozoi.  La citofluorimetria permette di analizzare campioni cellulari statisticamente accettabili, riducendo in questa maniera il fenomeno della variazione. Il principio su cui si basa la citofluorimetria può essere schematizzato nel seguente modo: una sospensione cellulare viene fatta aspirare dallo strumento, queste cellule si disporranno in un flusso unicellulare che viene intercettato da un raggio laser convogliato da una lente, questo raggio subirà un destino diverso sulla base delle caratteristiche cellulari andando quindi ad essere intercettato da filtri e fotomoltiplicatori che in ultima analisi trasformeranno il segnale elettrico in diagrammi computerizzati.

 

TEST IMMUNOLOGICI: ricerca di anticorpi sulla superficie degli spz. e/o nel liquido seminale. Le IgG hanno effetti citotossici mentre le IgA hanno effetti agglutinanti. Gli anticorpi antispermatozoi sono secreti dalle ghiandole sessuali accessorie e si ritrovano quindi sulla superficie degli spermatozoi e nel plasma seminale, raramente nel siero.  

  • Immunobead test: si utilizzano immunoglobuline antiumane di coniglio.  Gli spz vengono osservati al microscopio a contrasto di fase  400x. Le immunoglobuline aderiscono alla superficie. Si valutano contemporaneamente la presenza di IgG e IgA  (v.n. <50% degli spz)
  • MAR test (Mixed Antiglobulin Reaction test) IgG e IgA: Si mettono a contatto gli spermatozoi, separati dal liquido seminale e ripetutamente lavati mediante centrifugazioni e quindi risospesi in 10 ml di soluzione tampone, e 10 ml di particelle di lattice ricoperte di immunoglobuline IgG o IgA. Dopo 10 minuti di incubazione, in presenza di anticorpi sulla superficie degli spz, le particelle di lattice aderiranno alla superficie degli spz. che progressivamente diminuiranno di mobilità e si aggregheranno. In condizioni di normalità, gli spz con anticorpi sono  <10%.  Un MAR positivo con titolazione >50% (sterilità immunitaria) impone il trattamento della coppia con la tecnica ICSI.
  • Swelling test: il test si basa sulla semipermeabilità della membrana cellulare integra.
  • Valutazione della reazione acrosomiale indotta: a seguito dell’interazione fra l’acrosoma e la zona pellucida, si assiste alla reazione acrosomiale che inizia con l’ingresso di ioni calcio nel citoplasma e l’alcalinizzazione di quest’ultimo. Entrambi questi fenomeni possono essere artificialmente indotti mediante lo ionoforodel calcio A23187.  Nel rimodellamento citoplasmatico gli istoni sono sostituiti dalla protamina (6).
  • Test di penetrazione nella zona pellucida: si mettono a contatto gli spz con la zona pellucida, tagliata mediante microdissettori, di ovociti non fertilizzabili conservati in soluzione salina concentrata per diversi mesi derivati da biopsie ovariche, cadaveri o FIV. Si contano gli spz legati alla zona pellucida. 
  • Sperm mucus penetration test
  • Post-coital test
  • Test all’arancio di acridina: in condizioni normali >70% degli spermatozoi appariranno di colore verde mentre gli spz con DNA denaturato si coloreranno in verde.
  • Citologia spermatica mediante agoaspirato testicolare: permette di studiare l’epitelio germinativo del testicolo e le fasi del processo di gametogenesi.  L’agoaspirazione viene eseguita con un sottile ago, in ambulatorio, previa una anestesia da contatto (spray) con minimo discomfort del paziente. I quadri che emergono sono: normale, sindrome a cellule di Sertoli, blocco maturativo spermatogoniale/spermatocitico, ipospermatogenesi. 
  • Valutazione delle aneuploidie spermatiche tramite citofluorimetria di flusso
  • Protamina: il deficit di protamina è correlata con l’attività alla CMA3 e costituisce un parametro di outcome negativo (fallimento della fertilizzazione) più affidabile dell’attivita della CMA3 e degli altri parametri seminali (4-7).
  • Cromomicina A3: correlato positivamente con le percentuali di fertilizzazione (4).
  • FISH (Sperm Fluorescence In Situ Hybridizations): permette di evidenziare aneuploidie e diploidie spermatiche che sono molto  frequenti nei pazienti con oligoastenospermia grave (12).
  • TUNEL test su liquido seminale per la ricerca di frammentazioni del DNA
  • Ricerca di microdelezioni del cromosoma Y (su sangue periferico)
  • Cariotipo (su sangue periferico)
  • Ricerca e dosaggio della proteina CatSper: Se la «corrente» è accesa lo spermatozoo muove la coda e può fertilizzare una cellula uovo. Se invece «manca la corrente» la cellula seminale maschile non è in grado di fare il suo lavoro . Questo si sospettava da tempo, ma ora , per la prima volta, l’attività elettrica degli spermatozoi è stata «catturata», si apre la possibilità di accendere o spegnere la corrente che attraversa la membrana di un singolo spermatozoo per mettere a punto un nuovo contraccettivo maschile. L’annuncio della scoperta è stato dato da una ricerca pubblicata sulla rivista Nature. Lo studio è stato condotto negli Stati Uniti presso il Children’s Hospital di Boston e nell’istituto Howard Hughes. Riuscire a controllare la corrente che attraversa la cellule germinale maschile significa essere in grado di ridurre l’attività della proteina chiamata CatSper, scoperta nel 2001 nello spesso ospedale di Boston da David Clapham. Finora si sapeva che questa proteina è attiva soltanto nella coda degli spermatozoi maturi ed è stato dimostrato in esperimenti su animali che quando la proteina è assente c’è completa infertilità. I loro spermatozoi non riescono infatti ad agitare la coda in modo abbastanza energico e non hanno perciò la forza necessaria per penetrare attraverso la membrana che avvolge l’ovocita. Misurando direttamente l’attività elettrica, Yuriy Kirichok e Betsy Navarro hanno dimostrato che CatSper è uno dei principali canali che permettono agli ioni di calcio di entrare nella coda dello spermatozoo. Il flusso del calcio, misurabile come una corrente elettrica, «accende» le proteine-motore della coda e dà allo spermatozoo la spinta necessaria a raggiungere l’ovocita. Quindi i ricercatori si sono accorti che la corrente si rilevava soltanto negli spermatozoi di topi normali, ma non in quelli di topi che non hanno la proteina CatSper. «Se si trova un elemento capace di bloccare la corrente, questo potrebbe essere utilizzato come contraccettivo maschile» ha detto Navarro.

FRAMMENTAZIONE DNA SPERMATICO

  1.  sperm chromatin dispersion (SCD)
  2. Terminal deoxynucleotidyl transferase dUTP nick end labeling (TUNEL)

TUNEL test - E’ un esame specialistico che sta assumendo sempre più interesse e sempre più spesso viene richiesto per lo studio dell’infertilità maschile. La frammentazione del DNA spermatico può attualmente fornire indicazioni importanti nella valutazione per un eventuale intervento correttivo di varicocele anche ad età avanzata, ma fornisce indicazioni correlate anche ai tassi di successo delle tecniche di PMA di I-II° livello.
Il DNA spermatico rappresenta il patrimonio genetico paterno insito nella testa dello spermatozoo, patrimonio che deve essere trasportato integro fin nell’ovocita per fondersi col DNA materno. 
Eventuali difetti di costituzione delle catene del DNA, prodottesi già durante la meiosi spermatica oppure la rottura di uno o di entrambi i  filamenti del DNA durante la migrazione intrauterina e fino al III° distale tubarico. Spermatozoi con DNA frammentato non può fertilizzare o, se riesce a farlo, dà luogo ad embrioni non vitali, che attecchiscono difficilmente o danno luogo ad aborti ricorrenti precoci. Normalmente spermatozoi con DNA frammentato sono presenti nel seme sia di soggetti fertili che infertili, ma esiste un valore soglia (cut-off) di danno (25%)  oltre il quale la fertilizzazione e il successivo sviluppo dell’embrione vengono compromessi. Coppie nelle quali il seme del partner esibisce una percentuale di spermatozoi con DNA frammentato superiore al valore soglia, hanno una ridotta probabilità di concepire naturalmente. Le frammentazioni del DNA spermatico compromettono non solo le fecondazioni spontanee ma anche quelle assistite e sono correlate negativamente con la frequenza di gravidanza in FIVET e in ICSI. Le cause principali di frammentazione del DNA sono rappresentate da stress ossidativo rappresentato da elevate e prolungate esposizioni ai radicali liberi dell’ossigeno non adeguatamente neutralizzati dagli antiossidanti. Lo stress ossidativo associato a uso di droghe, il fumo di sigaretta, l’esposizione a inquinanti ambientali e occupazionali, l’età avanzata, varicocele, elevata temperatura testicolare (computer portatili, vasche idromassaggio), e la cattiva alimentazione.

Il trattamento con antiossidanti e con gonadotropine può ridurre il danno del DNA spermatico. La capacitazione con gradienti di densità è il metodo migliore per incrementare il tasso di fecondazione da parte di permatozoi con alte percentuali di frammentazione di DNA (91-99).  

TERAPIA DELL’OLIGOASTENOSPERMIA:
  1. medica
  2. chirurgica
  3. tecniche PMA

Terapia medica:  è la terapia di prima scelta e va sempre ricercata prima di passare alle tecniche PMA che bypassano il problema olioastenospermia ma sono gravate da alti costi e distress. Lo scopo della terapia farmacologica è  quello di migliorare la concentrazione degli spermatozoi e il potenziale di fertilità.

  • Gn-RH pulsatile
  • Antiestrogeni: La terapia con antiestrogeni (Clomifene e tamoxifene) è controindicata ed inutile in pazienti ipergonadotropi. E’ gratificata da una percentuale del 30% di gravidanze pur subendo tutt’ora di numerose critiche e perplessità. Gli antiestrogeni competono con gli estrogeni a livello recettoriale mimando una situazione di ipoestrogenismo che stimola  la secrezione ipotalamo-ipofisaria per meccanismo di feed-back positivo.  Secondo molti AA. la combinazione di tamoxifene + testosterone (Nolvadex® cpr 10-20 mg a giorni alterni e metil-testosterone 3 mg/die per 3-4 mesi) sembra avere un’efficacia superiore al clomifene (Clomid® cpr 50 mg: 1/2 cpr a giorni alterni per 3-4 mesi). Alcuni AA. ipotizzano un’azione diretta del tamoxifene a livello testicolare.

 

  • Meropur fl (FSH + LH): una fiala a giorni alterni im/sc; la somministrazione di gonadotropine è inutile in caso di ipergonadotropinemia.
  • Gonasi (LH) 2.000 UI fl: una fiala insieme a Meropur 
  • Antiprolattinemici: Cabergolina (Dostinex® cpr 0.5 mg) ½ cpr ogni tre giorni o bromocriptina (Parlodel® cpr 2.5 mg) 2.5 mg/die per 6 mesi, normalizzano i valori sierici della prolattina ma non hanno alcuna efficacia positiva sui parametri seminali. 
  • Corticosteroidi: la terapia con corticosteroidi per ridurre la concentrazione di anticorpi antisperma (ASA) nel siero e nel liquido seminale è tutt’ora soggetta a numerose contestazioni e controversie. 5-15 mg/die di Prednisolone (Urbason® cpr 4 mg) oppure metilprednisone (Deltacortene® cpr 5 mg, 25 mg) è somministrato per 3-4 mesi per ridurre la concentrazione di ASA. siccome i risultati sono parziali e non duraturi, in caso di inseminazione artificiale si somministra ulteriormente al partner maschile 20 mg/die di prednisone  dal 1° giorno al 10° giorno del ciclo e poi 5 mg/die fino al giorno dell’ovulazione della partner. La riduzione degli ASA è sempre parziale, limitata nel tempo e gravata da molti effetti collaterali; in caso di insuccesso, il ricorso alle tecniche di fecondazione in vitro riesce a superare il problema.  
  • Inibitori dell’aromatasi (letrozolo, anastrozolo) in caso di alterato rapporto estradiolo/testosterone a favore del primo
  • Estrogeni e testosterone in combinazione a basse dosi (etinil estradiolo 4.0 mcg e metiltestosterone 3.6 mg/die per os per 90-120 giorni): migliorano numero e motilità degli spz compresi i casi di severa oligoastenospermia.  Questo tipo di terapia è l’unico capace di migliorare l’oligoastenospermia in pazienti con FSH elevato. Etinilestradiolo cpr 1 mcg, 10 mcg
  • Testosterone rebound therapy: alti dosi di testosterone azzerano l’attività dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadica con effetto rebound al termine della terapia e aumentata sensibilità recettoriale alle gonadotropine.
  • Testosterone undecanoato in associazione con tamoxifene citrato: 4 cicli di CC 25 mg/die e 5 giorni di intervallo; 
  • Carnitine: Questi farmaci svolgono un importante ruolo antiossidante nel metabolismo cellulare con particolare tropismo per il testicolo e l’epididimo e migliorano pertanto la motilità e la funzione fecondante degli spermatozoi. 
  • Vitamina E, Vitamina C, anti-ossidanti, carnitina, acetil-L-carnitina, zinco, dieta iperproteica.
  • Tribulus terrestris, Ginseng, DHEA, Vit B6
  • Proxeed NF bustine (L-Carnitina + Acetil-L-carnitina + Fruttosio + ac. Citrico + Coenzima Q10  + vit B12)
Preparazione officinalis multivitaminica in capsule o bustine (1×2/die per 90 gg)
  1. Tribulus terrestris 300 mg
  1. Ginseng 400 mg
  1. Vitamina B6 100 mg
  1. DHEA 100 mg
  1. Lattulosio 100 mg

Life style: controllo del peso, evitare fumo, alcoolici e droghe, eccessi dietetici, vita sedentaria, abiti attillati, luoghi eccessivamente caldi e affollati. Lo stress sia fisico che psichico esercita un ruolo importante sull’infertilità; allo stress è associato un innalzamento dei livelli di endorfina responsabile dell’incremento dei livelli di prolattina e della riduzione dei livelli di LH a cui si associa ipogonadismo e dei livelli di FSH a cui si associano disturbi della gametogenesi. Ma le terapie con antidepressivi deprimono la steroidogenesi e la gametogenesi. Altri farmaci con effetti simili sono gli steroidi anabolizzanti, i farmaci contro l’artrite reumatoide,  

L’alcool ha un’azione diretta sull’ipotalamo e sull’ipofisi determinando una riduzione dei livelli di LH; è inoltre responsabile dell’atrofia dei tubuli seminiferi, dell’oligozoospermia e dell’elevato numero di spermatozoi con atipie morfologiche. L’aumento della concentrazione di estrogeni serici come effetto dell’aumentata aromatizzazione epatica del testosterone e dell’aumentata conversione dei precursori degli ormoni androgenici surrenalici in estrone è associata a condizione di ipogonadismo. La sintesi di questi precursori è stimolata tanto dall’etanolo che dal prodotto del metabolismo epatico dell’etanolo ovvero l’acetaldeide.

 TERAPIA  CHIRURGICA:

Le cause maschili di sterilità che vanno affrontate chirurgicamente sono;

a) Orchidopessi: purtroppo la ritenzione addominale di un testicolo o di entrambi, se non viene corretta in giovanissima età, porta alla degenerazione del tessuto responsabile della produzione spermatica e spesso alla formazione di autoanticorpi antispermatozoi. L’intervento di orchidopessi deve essere effettuato appena possibile per limitare i danni testicolari.

b) Varicocelectomia:  quasi tutti gli AA. sono concordi nel consigliare l’intervento chirurgico quando un varicocele di III-IV° è associato ad alterazione della quantità e/o qualità degli spermatozoi o a dolore testicolare, riduzione del volume testicolare sinistro >2-3 ml rispetto al controlaterale. In passato numerosi Autori riportarono significativi miglioramenti dei parametri seminali dopo varicocelectomia e soprattutto la concentrazione degli spz seminali e l’indice di frammentazione del DNA spermatico. Dopo i primi entusiasmi però comparvero i primi lavori che misero in discussione l’efficacia dell’intervento chirurgico soprattutto dopo l’introduzione delle procedure di PMA (75,97). 

Attualmente esistono due opzioni di trattamento per i soggetti affetti da varicocele: la legatura subinguinale del plesso venoso testicolare con tecnica  microchirurgica con l’utilizzo di luope di iingrandimento  in anestesia locale e la scleroembolizzazione percutanea sec. Tauber. Si tratta di interventi eseguiti in regime di Day Hospital (110-120).  

L’approccio inguinale comporta un’incisione di 3-5 cm sul canale inguinale, l’apertura dell’aponeurosi obliqua esterna e l’isolamento del funicolo spermatico. Il funicolo è sollevato le vene spermatiche esterne che accompagnano il funicolo spermatico sono identificate e legate. I vasi deferenti, vasa vasorum, l’arteria testicolare e i linfatici sono conservati. Dopo l’intervento, il deflusso venoso del testicolo avverrà attraverso il sistema venoso della pudenda interna (121-130). 

Con l’approccio subinguinale occorre legare un numero tre volte maggiore di vene spermatiche da legare, l’identificazione dell’arteria testicolare è meno semplice a causa della compressione da parte del bordo dell’anello inguinale esterno.

c) Le cisti dell’epididimo: anche quando sono piuttosto piccole, possono essere responsabili di oligo-azoospermia e devono essere asportate chirurgicamente per il sospetto di deviazione neoplastica.

TECNICHE PMA: Per l’IVF standard occorrono ≥2.000.000 spz mobili/eiaculato altrimenti si deve ricorrere a procedure di microiniezione (ICSI). I risultati dipendono dalla qualità del seme e in particolare dalla morfologia e motilità più che dal numero degli spermatozoi. Per quanto riguarda la morfologia Van Hoorhis afferma che una percentuale di spz con acrosoma intatto <40% ha un PR nullo.

 In conclusione, anche se le nuove tecnologie hanno rivoluzionato il trattamento delle coppie sterili, dobbiamo ancora cercare di trovare la causa di infertilità nel maschio. Oligoastenospermia può essere trattata e migliorata in molti casi, ed il metodo di trattamento dipende dall’eziologia. La terapia non specifica ha la capacità potenziale di migliorare la fertilità degli spermatozoi in alcuni uomini con oligospermia idiopatica. Le tecniche PMA restano l’unica terapia a disposizione per quei pazienti che non hanno risposto alla terapia o per le coppie che preferiscono questo tipo di terapia.

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  12. Zhang LH, Qiu Y, Wang KH, Wang Q, Tao G, Wang LG. Measurement of sperm DNA fragmentation using bright-field microscopy: comparison between sperm chromatin dispersion test and terminal uridine nick-end labeling assay.  Fertil Steril. 2010 Aug; 94(3):1027-32. Epub 2009 Jun 7.
  13. Manuale di laboratorio della WHO per l’esame del liquido seminale umano  e dell’interazione tra spermatozoi e muco cervicale. Volume 37, N. 1, 2001. ISSN 0021-2571 Coden: AISSAW 37 (N. 1) 1-124 (2001)
Andrologia, PMA

Inseminazione artificiale

 Per inseminazione artificiale si intende la deposizione dello sperma nelle vie genitali femminili al di fuori del rapporto sessuale. E’ la più vecchia e la più semplice delle tecniche PMA.   Nel 1799 fu descritta da John Hunter la prima gravidanza ottenuta a Londra con inseminazione artificiale con sperma del partner maschile affetto da ipospadia. Nuovo impulso, ebbe la inseminazione artificiale in seguito a due scoperte: la descrizione delle fasi del ciclo della donna e del periodo fecondo pubblicati da Ogino e Knauss nel 1932, e la possibilità di congelare lo sperma, realizzata nel 1945 dal biologo Jean Rostand. Così, nel 1953, Bunge ottiene la nascita di un bimbo perfettamente normale in seguito ad Inseminazione Artificiale Omologa (AIH)  con liquido seminale scongelato (1-7).

 Le inseminazioni terapeutiche possono essere eseguite impiegando lo sperma del partner, inseminazione omologa (AIH), o lo sperma di donatore (AID).

L’inseminazione artificiale può essere eseguita mediante deposizione dello sperma in vagina, in prossimità della cervice, nella cervice (ICI), nell’utero (IUI), nelle tube (Fallopian Perfusion, FP), nella cavità addominale (IPI). Sono disponibili speciali strumenti di inseminazione come il catetere da inseminazione con mandrino metallico da 16 Gx 18 cm (Casmed, UK), le coppette cervicali della Prodimed, le coppette a pressione negativa della Wisap, le Rigidinjector da 2.1 mm della RI.MOS (Mirandola–MO-), Makler Insemination Device  della SEFI Medical Instruments LTD (8-11).

DATI LEGISLATIVI - Il ministro della Salute Beatrice Lorenzin ha firmato le nuove linee guida della legge sulla fecondazione assistita che sono stati pubblicati sulla Gazzetta Ufficiale  (n.65 del 18 marzo 2017 Supp. Ordinario n. 15) e resi operativiFra le novità l’accesso all’inseminazione eterologa.  Il nuovo testo, che aggiorna le linee guida del 2008, ed annulla quasi completamente la legge 40/2004, è stato rivisto in rapporto all’evoluzione tecnico-scientifica ma anche normativa. In particolare ai decreti legislativi 191/2007 e 16/2010 e all’accordo Stato Regioni del 15 marzo 2012 (che applica alla Pma le normative europee su qualità e sicurezza di cellule umane), e alle sentenze della Corte costituzionale n.151/2009, e n.162/2014 che hanno eliminato, rispettivamente, il numero massimo di tre embrioni da creare e trasferire in un unico e contemporaneo intervento, e il divieto di fecondazione eterologa (12,13).

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INDICAZIONI

La IA veniva classicamente eseguita per i casi di sterilità inspiegata nei quali una o ambedue le tube sono pervie ed i parametri seminali appaiono pressocchè normali e per impotentia coeundivaginismo, ipospadia. In seguito nuove indicazioni si sono aggiunte: ostilità cervicale, patologia immunologica maschile e femminile, oligoastenospermia (tab. 1)  (13-16).

tab. 1 – Indicazioni per IHA ed efficacia  
patologie efficacia
sterilità idiopatica +++
impotentia coeundi +++++++
eiaculazione retrograda +++++++
ipospadia +++++
vaginismo +++++++
oligospemia da diluizione +++++
patologia immunitaria seminale +++++
patologia immunitaria cervicale +++++
muco cervicale denso +++++
ipospermia ++++
sterilità inspiegata +++
oligoastenospermia ++
endometriosi ++

FATTORI MASCHILI:

Ipospermia: Per ipospermia si intende la condizione in cui analisi ripetute del seme rivelano un volume seminale <1,5 ml. nei casi di ipospermia grave, ossia in presenza di un volume seminale <1 ml, l’infertilità può essere dovuta all’incapacità di questa quantità minima di liquido seminale di venire a contatto con l’orifizio cervicale e le sue secrezioni. In questi casi una AIH con protezione può migliorare la capacità fecondante del campione seminale. Si possono utilizzare le coppette cervicali disponibili in commercio o si può eseguire una AIH intra-pericervicale o IUI (17,18).

Oligospermia: Nel casi di oligospermia semplice (spz <20 milioni/ml), la procedura da seguire consiste nel concentrare il maggior numero di spermatozoi disponibili a livello dell’orifizio cervicale esterno evitando, per quanto possibile il contatto diretto con le secrezioni vaginali e la perdita dalla vagina. Molti AA riportano percentuali di PR molto bassi (10.5%/ciclo). Il cutt-off per la IUI è ≥2.000.000 spz mobili totali (19).

Astenospermia: La motilità progressiva è un fattore fondamentale ai fini della capacità fecondante degli spermatozoi. Una motilità ridotta (spz con motilità rettilinea <50%) è stata più spessa associata ad infertilità che non una concentrazione spermatica ridotta o una percentuale elevata di cellule spermatiche morfologicamente anormali. L’astenospermia è quella condizione in cui <50% delle cellule spermatozoiche è dotato di mobilità progressiva. L’inseminazione artificiale con seme astenospermico non sembra offrire alcun vantaggio particolare rispetto al processo di inseminazione naturale. Tuttavia, se il seme viene trattato con successo in vitro con l’ausilio meccanici o medici, può essere usato per l’inseminazione (20).

Teratospermia: spz  con alterazioni morfologiche >70%.

Impotenza: Nei casi di impotenza inorganica (paraplegia, neuropatia diabetica) nei quali il trattamento eziologico si sia dimostrato inefficace, l’AIH rappresenta il trattamento di scelta. L’aneiaculazione può dipendere da una varietà di cause (endocrine, anatomiche, psicogene).

Eiaculazione retrograda: L’eiaculazione retrograda spesso erroneamente descritta come aneiaculazione, condizione caratterizzata dall’emissione retrograda del seme nella vescica anzichè anterograda attraverso l’uretra. La diagnosi di eiaculazione retrograda viene stabilita osservando le cellule spermatiche nelle urine dopo il coito. In questi p/ti si può ottenere la fertilità ripristinando l’eiaculazione anterograda mediante farmaci alfa-1-simpaticomimetici (Provigil cpr 1.000 mg) [1] o tentando di recuperare sperma vitale e fertile dall’urina vescicale dopo il rapporto sessuale o la masturbazione con successiva inseminazione artificiale. Per evitare possibili danni alle cellule spermatiche dovuti al contatto con le urine, l’acidità dell’urina viene neutralizzata somministrando farmaci alcalinizzanti [2] prima del rapporto. Quando si ottiene l’urina, la stessa viene lavata con soluzioni nutrienti (soluzione di Eagle, soluzione di Ringer ecc.) e centrifugata per eliminare la componente liquida (21-27).


[1] farmaci  α-1-simpatico-mimetici, che potenziano cioè l’effetto noradrenergico sulle cellule effettrici post-sinaptiche specialmente delle cellule muscolari lisce. Nome commerciale: Provigil cpr 100 mg: 1-2 cpr mattino e mezzodì

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INDICAZIONI FEMMINILI PER AIH

VaginismoL’AIH intravaginale è molto efficace in questi casi. Tuttavia, noi riteniamo che una terapia che promuova la fertilità in coppie con problemi sessuali come il vaginismo debba essere rimandata fino a qunado non sia stato fornito un adeguato trattamento psico-sessuale.

Fattore cervicale: è opinione comune che un’alterata funzionalità cervicale possa impedire la progressione degli spermatozoi causando infertilità. In tal caso il by-pass cervicale fornito dall’inseminazione transcervicale può risolvere il problema.

Fattori immunologici: la tecnica dell’inseminazione frazionata è la tecnica AIH/AID di prima scelta per l’inseminazione artificiale in caso di immunopatologie ma è riservata alle varianti IUI/FP/IPI. Utilizzando la prima frazione di eiaculato dopo aver sottoposti a lavaggio e swim-up si sono ottenuti risultati piuttosto soddisfacenti  con percentuali di pregnancy rate (PR) del 12-15% (Tab. 2) sovrapponibili alle tecniche FIVET/ICSI ma con costi e distress decisamente inferiori (28-30).

Tab. 2 –  IUI/PR  in caso di Ac anti-sperma
Autori (anno) No. di pazienti PR
Balmaceda (1984) 20 10%
Glezerman (1984) 25 13%
Kerin (1984) 39 8%
Sher (1984) 51 19%
Volpicelli (1985) 28 13%
Ombelet (1997) 14 21,1%
Carroll e Palmer (2001) 94 14%
Cantineau  (2007) 75 21%

Endometriosi – nelle pazienti endometriosiche infertili il trattamento con IA trova buone indicazioni ma l‘outcome gravidico è significativamente più elevato con la tecnica FIVET/ICSI rispetto a COH-IUI, soprattutto nella patologia al IV° stadio e nelle donne >38 anni di età. Considerando gli effetti negativi della stimolazione ovarica prolungata sull’endometriosi, la FIVET/ICSI dovrebbe essere l’approccio di prima scelta nella gestione dell’infertilità in questa malattia. Se si sceglie la tecnica COH-IUI, non si dovrebbero superare i 3-4 cicli di trattamento (31-35).

RACCOLTA E VALUTAZIONE DEL SEME

Il seme è raccolto per masturbazione dopo un periodo di astinenza 3-5 giorni giorni. Rispettare il periodo di astinenza sessuale permette di paragonare i dati seminali a valori standard di normalità. Inoltre, un’astinenza troppo prolungata provoca accumulo di spermatozoi con possibile riduzione della motilità e alterazione della morfologia, mentre un’astinenza troppo breve può causare la riduzione del volume dell’eiaculato e del numero degli spermatozoi.  (36).  

Il miglior modo per raccogliere il campione è mediante masturbazione in una stanza dedicata presso il laboratorio dove si esegue l’esame. Se il liquido seminale viene raccolto a casa il campione deve essere mantenuto ad una temperatura di 20-30° avvolgendo il contenitore in un indumento di lana  e portarlo velocemente in laboratorio (entro 1 ora).

Nella raccolta del seme mediante coito interrotto si può verificare la perdita della prima frazione dell’eiaculato, che di solito contiene la più alta concentrazione di spermatozoi   e può comportare una contaminazione del liquido seminale con secrezioni vaginali che possono interferire sulla motilità degli spermatozoi. 

Speciali preservativi per la raccolta vengono forniti da laboratori specializzati; si sconsiglia l’utilizzo di preservativi comuni perchè contengono agenti che interferiscono con la motilità degli spermatozoi. 

La raccolta mediante aspirazione dalla vagina dopo il rapporto impone una particolare organizzazione logistica e il campione risulta fortemente inquinato.   

In caso di oligoastenospermia severa, la raccolta del seme richiede specifiche tecniche chirurgiche. Ma il costo e il distress di tali metodiche prevede necessariamente il ricorso alle tecniche di fecondazione in vitro. 

La coppia è stata precedentemente esaminata per la valutazione delle condizioni generali di salute e soprattutto per escludere malattie infettive sessualmente trasmesse, epatite  Bepatite Cepatite EHIVvirus Zika

Il liquido seminale viene esaminato e classificato secondo le indicazioni del World Health Organization del 1999 (37,38). 

 PROTOCOLLI DI STIMOLAZIONE: la stimolazione ovarica controllata (COH) migliora il pregnancy rate nei cicli AI. I protocolli sono simili a quelli utilizzati per la fecondazione in vitro. Gli inconvenienti collegati alla COH includono i rischi di iperstimolazione ovarica (OHSS) e gravidanze gemellari e  multiple, oltre all’elevato costo e distress (39-47). 

  1. Cicli spontanei: nelle coppie nelle quali non siano presenti problemi di ovulazione o patologie spermatiche, i risultati della IA sono simili a quelli dei cicli con stimolazione ovarica   (39-41)
  2. r-FSH a bassi dosaggi (late low-dose FSH): 75 UI / giorno dal 7° giorno del ciclo fino a quando il follicolo principale ha raggiunto un diametro >17 mm. La durata media del trattamento è di 6,4 ± 2,5 giorni.5.000 UI HCG vengono somministrate quando il follicolo maggiore è ≥18 mm; l’inseminazione sarà effettuata 32-36 ore dopo la somministrazione di HCG.  Nell’8% dei casi si assiste allo sviluppo di follicoli multipli; PR per ciclo: 13%. Non è necessario il monitoraggio dell’estradiolo. Supplementazione con progesterone vaginale/orale 200-400 mg/die per 20 giorni  (42-49).
  3. Clomifene citrato:  La somministrazione di CC induce aumentata secrezione e rilascio delle gonadotropine dall’ipofisi mediante aumentata secrezione del Gn-RH ipotalamico.  Ciò porta ad un aumentata e prolungata secrezione di FSH ipofisario, che a sua volta stimola la crescita follicolare.  Il clomifene legandosi ai recettori estrogenici presenti nell’ipotalamo e nell’ipofisi interferisce con il normale meccanismo di feedback  negativo esercitato dall’estradiolo su ipotalamo e ipofisi mimando una situazione di ipoestrogenismo che induce l’ipotalamo ad incrementare la secrezione di Gn-RH.                 Il dosaggio medio è di 50-100 mg/die  dal 1-6° giorno del ciclo per 5-7 giorni; la somministrazione nei primi giorni del ciclo offrire migliore outcome gravidico. Le dosi vanno incrementate fino a 250 mg/die in caso di poor responders (in questo caso, ma non solo,  si possono aggiungere HMG 150 UI/die dal 7° al 9° giorno) e in donne obese e diminuite in caso di high responders e nelle donne PCOS.

L’ovulazione è prevista dopo 5-10 giorni dall’assunzione dell’ultima pillola.   Il follicolo stimolato con CC ha bisogno di raggiungere una massa critica maggiore e quindi un diametro follicolare maggiore rispetto all’ovulazione in ciclo spontaneo (23.8-31.1 mm versus 15.1-18.5 mm) per produrre abbastanza estradiolo per bloccare la secrezione di FSH e ottenere il surge di LH indispensabile per la maturazione finale dell’ovocita ed ovulazione.

Anche il thickness endometriale massimo  nel ciclo clomifene è superiore al thickness del ciclo spontaneo: 11.1± 2.02 vs. 10.6±1.08 mm.

Nel 25% dei casi si assiste allo sviluppo di follicoli multipli. PR per ciclo: 4% fino a raggiungere il 12-15% complessivi medi dopo 6 trattamenti.  La sua somministrazione ripetuta del CC induce un effetto cumulativo con un aumento di circa il 50% al mese dei livelli basali. In tal modo, nonostante l’uso di un dosaggio invariato, il CC è più efficace nell’indurre l’ovulazione durante il secondo e/o terzo ciclo di somministrazione (70-80%). La discrepanza fra percentuali di ovulazione e PR è da attribuire al clima antiestrogenico indotto dal CC soprattutto a livello cervicale ed endometriale. La somministrazione di CC con dosaggio massimo va limitato a 3 cicli ovulatori ed in ogni caso non vanno superati i 6 cicli di trattamento per il rischio di sopravvenuta resistenza al clomifene. 

Non è necessario, ma utile, il dosaggio dell’estradiolo.

5.000 UI HCG vengono somministrate quando il follicolo maggiore è ≥18 mm; l’inseminazione sarà effettuata 32-36 ore dopo la somministrazione di HCG. 

Supplementazione con progesterone vaginale/orale 200-400 mg/die per 20 giorni (50-54). Supplementazione con estrogeni (Progynova cpr 2-4 mg/die) dal 7° giorno del ciclo per 20 giorni per limitare gli effetti negativi antiestrogenici del CC sul muco cervicale e sull’endometrio (50-54). La contemporanea somministrazione di metformina e acido chirofolico per lungo periodo prima, durante e dopo i cicli di stimolazione con  clomifene aumentano l’outcome ovulatorio specialmente nelle pazienti PCOS (55-57).

4. HMG + HCG;  r-FSH + HCG; r-FSH + HCG + Gn-RH-a protocollo lungo; r-FSH + HCG + Gn-RH-a protocollo corto L’uso di gonadotropine si è dimostrato un trattamento efficace per l’induzione dell’ovulazione, ma richiede competenze e comporta elevati costi, monitoraggio continuo e un alto rischio di ovulazione multipla, gravidanze multiple, e sindrome da iperstimolazione ovarica (ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS). Però il risultato in termine di gravidanza, in 6 cicli di trattamenti, è doppio rispetto ai cicli trattati con clomifene (26% vs. 13%)     (58-64). Supplementazione con progesterone vaginale/orale 200-400 mg/die per 20 giorni. 

5. Inibitori dell’aromatasi: inibitori dell’aromatasi. Nel 2000, Mitwally e Casper sono stati i primi a proporre l’uso di inibitori dell’aromatasi come agenti per indurre l’ovulazione trattando le pazienti con 2.5 mg di letrozolo dal 3° al 7° giorno del ciclo (65-69). Gli inibitori reversibili di IIIa generazione dell’aromatasi attualmente sono ritenuti farmaci efficaci e di prima scelta per l’induzione dell’ovulazione in paz. con anovularietà normogonadotropa, di tipo II WHO, come le pazienti PCOS MAP negative per le quali il clomifene citrato è inefficace (70-76). 

Il trattamento con inibitori di aromatasi (IA) di terza generazione come il letrozolo  (Femara® cpr 2.5 mg) o  l’anastrazolo (Arimidex® cpr 1 mg), produce una riduzione della concentrazione plasmatica di estrogeni conseguente alla ridotta aromatizzazione degli androgeni in estrogeni a livello della granulosa.  Viene a mancare il feedback negativo estrogenico sulla secrezione gonadotropinica ipotalamo-ipofisaria con iperattivazione della stessa come per il clomifene; ma, considerata la breve emivita degli IA, questi, a differenza del clomifene, non provocano l’intensa deplezione dei recettori estrogenici  che si osserva  tipicamente nella terapia con clomifene. Inoltre, è stato ipotizzato che la soppressione delle concentrazioni degli estrogeni in circolo e nei tessuti periferici può risultare in una up-regulation dei recettori endometriali degli estrogeni, portando ad una rapida crescita endometriale una volta che viene ripristinata la secrezione degli estrogeni; lo spessore dell’endometrio quindi aumenta in corso di terapia con IA nonostante i bassi valori di estradiolo circolante.  Gli IA inoltre, aumentano i livelli sierici di LH, androstenedione e di testosterone. L’aumento intraovarico acuto dei livelli di androgeni agisce sulla crescita follicolare, aumentando la sensibilità follicolare all’FSH mediante l’amplificazione genica di FSH e/o la stimolazione del fattore di crescita 1 insulino-simile (IGF-1), che agisce in sinergia con l’FSH. Si viene a mimare un microambiente endocrino molto simile alle donne PCOS che notoriamente sono iperresponsive alla stimolazione ovarica. r-FSH 75 UI/die dal 6° al 9° giorno del ciclo aumentano le percentuali di ovulazione, ovociti di grado III-IV° tipo, PR  (77-84).

CONSULENZA E SOSTEGNO ALLA COPPIA -  L’infertilità non è soltanto un problema fisico ma ha numerosi risvolti psicosociali e sessuali (85-90). Molte coppie sottoposte ad ART  percepiscono l’infertilità come una “condizione stigmatizzante” (91). In queste coppie spesso sono presenti disturbi dell’umore, nervosismo, depressione, facile affaticabilità, insonnia, cefalea, nausea principalmente causati dal sommarsi di un irrazionale concetto della fertilità che viene abnormemente collegata ai concetti di femminilità per la donna e di virilità per il maschio  e dalla pressione esercitata sulla coppia (e specialmente sulla donna) dai parenti (92-97).  Non rari appaiono i disturbi sessuali come dispareunia,  problemi di erezione nel maschio e vaginismo nella donna (98-114).   La consulenza psicologica è un’attività di grande beneficio che ogni centro PMA dovrà prevedere  per le coppie interessate e in tutte le fasi  del trattamento PMA fornendo gli elementi utili a maturare una accettazione consapevole della tecnica proposta senza nascondere le gravi difficoltà, i costi delle tecniche in termini economici e di stress e le basse percentuali di esito finale positivo.  Il tutto ovviamente corredato da sufficiente illustrazione cartacea. Questo tipo di consulenza dovrà essere disponibile prima di intraprendere ogni tipo di trattamento o di decisione.  La consulenza deve aiutare i soggetti a moderare le loro aspettative e ad accettare tutte le difficoltà collegate  alla propria infertilità o a quella del partner. L’offerta dell’attività di consulenza ad una coppia va sempre registrata nella cartella clinica sia che la coppia accetti l’attività di consulenza sia che la rifiuti (115-124).

Per ultimo, ma non meno importante è il problema etico che investe le coppie di cattolici osservanti. Il rapporto sessuale è considerato dalla Chiesa cattolica come un atto riservato solo alle coppie sposate; È considerata come una rappresentazione fisica dell’unità spirituale del matrimonio tra un marito e una moglie. Quindi l’IA fra coppie non sposate è, secondo la Chiesa, da considerarsi semplicemente immorale; nelle coppie sposate la IA è considerata ugualmente immorale  (Convenzione dei medici cattolici, Castelgandolfo, 1949). Secondo il Catechismo della Chiesa Cattolica, l’inseminazione artificiale “dissocia l’atto sessuale dall’atto procreativo”. L’inseminazione artificiale e le pratiche di IVF non è più un atto da due persone che si danno l’un l’altro, ma è un atto che affida la vita (e l’identità dell’embrione al potere dei medici e dei biologi e stabilisce il dominio della tecnologia sull’origine e sul destino della persona umana. Tale rapporto di dominio è di per sé contrario alla dignità e alla parità che deve essere comune ai genitori e ai bambini. Recenti documenti come  Donum vitae ed Evangelium vitae modificano in parte l’atteggiamento contrario della Chiesa che accetta la procreazione assistita a tre condizioni:

a) deve svolgersi all’interno di una coppia legata da un vincolo stabile, che generalmente è quello matrimoniale;
b) deve essere effettuata con un comune rapporto sessuale, e non evitando il rapporto coniugale;
c) non deve comportare interventi invasivi o rischi rilevanti a danno dell’embrione o del feto (questi tre criteri sono proposti nel Donum Vitae, documento della Congregazione per la Dottrina della Fede sul rispetto della vita nascente e la dignità della procreazione (1987).

Attualmente queste tre condizioni si verificano solo nella inseminazione artificiale tra marito e moglie, conseguente a un rapporto sessuale. Ogni altro intervento che prevede una terza persona, o un danno all’embrione o al feto o che non preveda l’atto sessuale è per la Chiesa inaccettabile  (125-127).

Vantaggi della AI:

  1. seleziona la parte migliore degli spz
  2. elimina il liquido seminale ed i  suoi eventuali componenti patologici
  3. short distance: diminuisce il percorso che lo spz deve percorrere per raggiungere l’ovocita
  4. la IUI, la FP e la IPI permettono di evitare l’ambiente ostile vaginale (pH 3.5) e l’eventuale ostilità cervicale

Controindicazioni all’inseminazione artificiale omologa

le controindicazioni assolute o relative alla AIH sono le seguenti:

  1. trattamento citostatico o immunosoppressivo recente (fino ad 1 anno prima del tentativo di AIH);
  2. radioterapia di uno dei due partner  (fino a 4 mesi prima del tentativo di AIH);
  3. infezione genitale acuta di uno dei partners.
  4. Endometriosi grado III-IV°
  5. motivi di ordine religioso o psicologico;
  6. uno dei partners è portatore di una grave malattia ereditaria;
  7. nei casi di malattie sistemiche gravi di uno dei partners (come sifilide, forme gravi di diabete mellito, ecc.);

Monitoraggio follicolare,  Timing  per l’inseminazione, 1-2 inseminazioni

La stimolazione, come già detto, viene generalmente eseguita o con il clomifene (50-150 mg dal 3° al 7° giorno) o con gonadotropine  (75-150 UI/die dal 3° giorno)   o con CC (3°-7° giorno) + FSH 37,5-75 UI dall’8° giorno.

Dal 9° – 10° giorno si inizia il monitoraggio ecografico e/o ormonale dell’ovulazione fino a quando si arriverà ad avere 2-3 follicoli di >18 mm di diametro. A questo punto si somministrano 5.000-10.000 UI di HCG per indurre l’ovulazione che avverrà dopo 36-48 ore. In caso di ciclo spontaneo l’ovulazione è prevista dopo 32-36 dal picco dell’LH.

Perciò dopo 32-36 ore dalla somministrazione di HCG o 24 ore dal picco LH si può procedere alla inseminazione singola o, in caso di 2 inseminazioni, dopo 14 e 36 ore (128,129).

Se eseguita nel momento esatto dell’ovulazione,  un’unica inseminazione per ciclo di trattamento può essere sufficiente e presenta risultati non significativamente differenti rispetto ai cicli con 2-3 inseminazioni (14.9% vs. 11.4%) perché la vitalità dell’ovocita non supera le 24 ore mentre lo spermatozoo è vitale per circa 48-72 ore e fino a 205 ore (128,129). A favore delle inseminazioni multiple giocano però alcuni fattori:

  • Il timing di inseminazione non è suffragato da certezza di dati
  • Il Gold Standard per la stimolazione ovulatoria è ancora da definire. Quando possibile, personalmente preferiamo il protocollo lungo con gonadotropine di sintesi che ci ha dato i migliori risultati complessivi in termini di gravidanza con “bambino in braccio”.
  •  La convinzione attualmente condivisa da moltissimi operatori che il timing ottimale per la IUI è 32-36 ore dopo HCG  o 24 ore dopo il picco LH in caso di ciclo spontaneo non è supportata da nessun dato clinico certo.
  • In caso di stimolazione con gonadotropine si può avere un prematuro picco di LH nel 24% dei casi (in tal caso è utile, in queste pazienti,  praticare una desensibilizzazione ipofisaria con GnRH-a (long-protocol, short-protocol o ultra short-protocol)  in caso di ripetuti fallimenti (120-132).

 Nei cicli stimolati buone percentuali di fertilizzazione si ottengono fino a 48 ore dal surge LH  e 72 ore dall’HCG day per la presenza di ovulazioni “secondarie” da attribuire all’asincronia follicolare quasi sempre presente in questi casi. Questo dato giustificherebbe la scelta di effettuare due o più inseminazioni per ciclo se non fosse che siamo fuori tempo, l’endometrio non presenta più proprietà recettive ottimali, “implantation window closed”, e i risultati in termini di PR non migliorano significativamente (13,41% vs. 15,77%) con 2 inseminazioni per ciclo. In conclusione l’inseminazione unica è la regola da seguire; la doppia inseminazione è giustificata solo in caso di dispermia  (133-141).

Pregnancy rate (PR): I risultati complessivamente della IA sono inferiori a quelli delle tecniche FIV/ICSI ma la tecnica IA è molto meno invasiva e meno costosa. La percentuale di successo dell’inseminazione artificiale varia ampiamente in rapporto alle relative indicazioni, e il raggiungimento della gravidanza non sempre è facilmente attribuibile alla procedura di AIH. Generalmente, il confronto dei dati risulta difficile in quanto l’infertilità multifattoriale viene frequentemente trattata con AI, spesso sono presenti indicazioni non chiare e non sempre i dati vengono riportati in modo completo (142-145). 

 Le percentuali complessive di PR/ciclo di IA sono in media del 13% con un modesto aumento per le IUI rispetto alle ICI. Considerando 6 cicli di terapia, i migliori risultati (30-40%) si ottengono ricorrendo alla tecnica IUI nei casi di ostilità cervicale mentre per i casi di sterilità inspiegata i valori di PR oscillano fra 20% e 30%. I valori più bassi si osservano in caso di dispermia. In rapporto al numero dei cicli di inseminazione rivela che quasi il 53% delle donne che concepiranno, lo farà entro i primi 3 cicli di trattamento, e quasi l’80% entro i primi 6 cicli. Una buona possibilità di riuscita del trattamento dovrebbe quindi basarsi su almeno 6 cicli ovulatori (142-145).

Tab. 3 –   Pregnancy rate in rapporto a patologie e tecnica di inseminazione
patologia pregnancy rate IUI pregnancy rate ICI pregnancy rate FP pregnancy rate IPI
ostilità cervicale 30-40%  0-7%  15-22%  13-19%
 sterilità inspiegata   20-30%  15-23%  13-22%  11-21%
 dispermia  11-15%  0-7%  9-13%  11-14%

Nei casi di patologia seminale, i fattori prognostici da considerare sono la concentrazione e la morfologia degli spermatozoi, ma il fattore prognostico  più importante è  la motilità rettilinea degli spermatozoi dopo trattamento (146-148). Fattori negativi sono i dimorfismi spermatozoari e la bassa concentrazione/ml di spz.. L’inseminazione artificiale nei casi di oligospermia grave (spz <103/ml), di astenospermia (motilità <50%) o di teratospermia (spz immobili <50%) raramente è stata contrassegnata da una percentuale di gravidanze che andasse oltre le aspettative. Tuttavia, migliorando la qualità del seme prima dell’inseminazione, le possibilità di successo del trattamento sono considerevolmente superiori (149-152).

Importante si è rivelata anche la concentrazione di piombo nel liquido seminale. Infatti alti livelli di Pb nel plasma seminale  si correlano con reazioni acrosomiali spontanee che riducono la frazione spermatozoaria in grado di sviluppare la reazione acrosomiale al momento della fecondazione; inoltre elevate concentrazioni di Pb mel liquido seminale riducono la motilità spermatica (153-159).

 Ricerche pubblicate in MEDLINE, EMBASE e Cochrane Library evidenziano numerosi altri fattori importanti per l’outcome gravidico  come l’età della paziente, il numero di follicoli antrali, il numero e il diametro dei follicoli pre-ovulatori, la concentrazione dell’E2, il thickness endometriale e l’impedenza delle arterie spirali al giorno della somministrazione dell’HCG.  Il PR/ciclo è 8.4% per il ciclo monofollicolare (follicolo pre-ovulatorio con diametro di 16-21 mm) e 15% in caso di crescita multifollicolare.  Le percentuali di gravidanza decrescono con follicoli di diametro <14 mm. Per quanto riguarda il numero ottimale di follicoli pre-ovulatori da ottenere, sembra ragionevole un compromesso fra necessità di un risultato positivo e le possibili conseguenze negative dell’iperstimolazione ovarica  (OHSS, GM) limitandosi a non superare la soglia di 4 follicoli >18 mm nel  giorno HCG. I cicli con >4 follicoli >18 mm o >5 follicoli >16 mm dovrebbero essere cancellati (160-168).

La maturazione adeguata dell’endometrio ecograficamente valutabile con la misurazione del diametro massimo del thickness, l’osservazione qualitativa endometriale (Intrauterine signal, IUS) e la valutazione dell’impedenza delle arterie radiali forniscono adeguati parametri di outcome gravidico. In uno studio pubblicato nel 1998 e condotto su 560 pazienti infertili sottoposte a stimolazione ovarica controllata e inseminazione artificiale, è stata valutata la correlazione fra il thickness, la morfologia endometriale e l’outcome gravidico (171-180).  

Il diametro medio del thickness endometriale: nei cicli con gravidanza è superiore a  quello dei cicli ovulatori senza gravidanza e molto di più rispetto ai cicli anovulatori (11,89 mm vs. 11,26 vs. 7,60 mm rispettivamente). Nel gruppo 1, con gravidanza, mancano quelle brusche variazioni di valori evidenti nel gruppo dei cicli ovulatori semplici (gruppo 2) e soprattutto nel gruppo anovulatorio (172-200).

IUS: nei cicli gravidici  lo IUS si presenta del tipo I°-II° (lineare) dal 3° all’8° giorno del ciclo con evoluzione al tipo II-III° nell’8-10º giorno e al tipo III (trilineare)  nel 10-14° giorno e quindi al tipo IV° (luteinico, “bull’s eye”) dal  14° al 20° giorno. Non si assiste mai alla trasformazione dello IUS tipo IV° (luteinico) in tipo V° (desquamativo) mentre può essere presente  IUS di tipo VI° «lacunare» nei casi di iperstimolazione ovarica  severa (OHSS).

Flussimetria arterie uterine e radiali e outcome gravidico in cicli di inseminazione artificiale: La resistenza delle arterie uterine viene valutata come PI (pulsatility index) ed RI (resistance index), dei valori che esprimono il rapporto tra flusso sistolico e flusso diastolico. Cioè valori di PI ed RI più alti esprimono maggiori resistenze, e questo si traduce in una forma dell’onda flussimetrica più “aguzza”.  Le inseminazioni artificiali come FIVET/ICSI che esitano in gravidanza, presentano un valore di PI più basso in fase follicolare. Tale dato però non è confermato da altri AA. che non hanno riscontrato differenze nel PI delle arterie uterine, misurato il giorno della IA o dell’ET, tra cicli andati a buon fine o meno (201-204).  Le pazienti con abortività ricorrente presentano valori dii PI delle arterie uterine in fase medioluteale significativamente più alti rispetto ai controlli (2.42 +/- 0.79 vs 2.08 +/- 0.47) e, nei casi più gravi, presenza di notch protodiastolici). Questo risulta vero soprattutto nei casi di abortività ricorrente da causa sconosciuta, nelle forme da anticorpi antifosfolipidi e nelle anomalie morfologiche dell’utero, ma non nei casi di trombofilia congenita, né nelle patologie tiroidee. Altri autori evidenziano resistenze uterine aumentate al 21° giorno del ciclo nei casi di infertilità da varie cause, rispetto ai controlli fertili (202-207).

Flussimetria vascolare perifollicolare (perifollicular blood flow): sebbene la flussimetria vascolare perifollicolare al giorno della somministrazione di HCG si sia dimostrata un buon marker della qualità ovocitaria e outcome gravidico nei cicli IVF/ICSI (valori di PI e IR significativamente più bassi e grado di vascolarità peri-intrafollicolare >75% nei gruppi con gravidanza rispetto ai gruppi con fallimento di gravidanza), attualmente sembrano insufficienti i dati sul valore predittivo del flusso perifollicolare in termini di outcome gravidico durante la stimolazione ovarica controllata (COH) e cicli di inseminazione artificiale (208-220). 

La somministrazione di aspirina a basse dosi (100 mg/die) e omega 3 sembra migliorare il dato flussimetrico e l’outcome gravidico. Dagli omega 3 derivano le resolvine D1 e D2 che esercitano un’azione antinfiammatoria inibendo la trasmigrazione dei neutrofili e stimolando la fagocitosi dei macrofagi. L’aspirina esercita un’azione antitrombotica inibendo l’aggregazione piastrinica e permettendo la sintesi delle conversine D3 ad azione prolungata. La combinazione di aspirina e omega 3 in simbiosi aumenta l’azione antinfiammatoria, la microcircolazione e la perfusione tissutale anche nelle persone insensibili all’aspirina (221-270).

Non sembra esserci correlazione fra i livelli sierici di E2 al giorno dell’HCG e PRla concentrazione plasmatica di E2 in cicli ovulatori al giorno della somministrazione di HCG  è 170-250 pg/ml   in cicli monofollicolari con incremento di 75-100 pg/ml per ogni ulteriore follicolo maturato. La IA dovrebbe essere effettuata con E2 >250 pg/ml in cicli monofollicolari e E2 750-1200 pg/ml in cicli multifollicolari.  I cicli con E2 >2500  pg/ml al giorno dell’iniezione di HCG dovrebbero essere cancellati (271-276).

I livelli di progesterone invece dovrebbero essere di 1,00-1,50 ng/ml al momento di effettuare l’inseminazione. Tali concentrazioni di P in genere si verificano 12 ore dopo il picco di LH o 24-36 ore dopo somministrazione di HCG.  Elevati valori di progesterone (>2,00 ng/ml) al giorno dell’inseminazione sono correlati a basso grading ovocitario e outcome gravidico negativo, tranne, forse, che nelle pazienti high responders  (271-290).

Altri parametri ormonali con outcome gravidico negativo:

Età della donna: la fertilità nella donna declina gradualmente con l’età fino ai 30 anni. Successivamente il declino è rapido sia in termini di numero che di qualità degli ovociti. Le donne over 38, Advanced maternal age “AMA”, presentano un maggior rischio di ovociti con anomalie cromosomiche (es. inversione del cromosoma 9)  che sono direttamente responsabili dell’aumentata incidenza di aborti spontanei e malformazioni fetali (291-294) e della scarsa risposta alla stimolazione ovarica (295-297).  Inoltre nelle donne >38 aumenta l’incidenza di iperplasia endometrialepolipi endometriali e fibromi uterini (298-305).

 Se non si ottengono gravidanze dopo 6 cicli consecutivi di IA, la coppia deve essere riesaminata ed eventualmente invitata a prendere in considerazione tecniche di fecondazione in vitro; ma anche questa valutazione è stata oggetto di discussione da parte di altri AA (306-309).


EFFETTI NEGATIVI DELL’IA:

  1. Problemi psicologici e sessuali: l’inseminazione non è una procedura innocua e pertanto i possibili effetti negativi devono essere soppesati attentamente come il rischio di una meccanizzazione del rapporto sessuale. La coppia può non percepire il processo di AI come pura procedura medica, ma piuttosto come una misura correttiva dell’incapacità di prestazione. Ne consegue la possibilità che riaffiori l’antica concezione della connessione fra sessualità e procreazione e conseguenti sentimenti di colpa. Non è raro osservare cicli precedentemente ovulatori trasformarsi in anovulatori non appena viene iniziato il trattamento di AI e, in uno dei partners si può verificare una riduzione della risposta sessuale di diverso grado. Per l’uomo che deve produrre un’eiaculazione a richiesta in un preciso momento la prestazione coercitiva è più evidente e presenta gli svantaggi psicologici più immediati dell’AI. La situazione di stress continuo che ne deriva per la coppia e gli insuccessi accumulati mese dopo mese esercitano un’influenza emotiva negativa sul matrimonio in generale e sul rapporto sessuale in particolare (115-124). 
  2. Infezioni: lo sperma non è mai sterile. I principali agenti infettivi contenuti nello sperma sono: Neisserie, Chlamydia, Treponema, Haemophilus Ducrey, Strptococchi gruppo B, Mycoplasma hominis, Ureoplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Shigella, Salmonella, HIV , Herpes simplex, HBV, HCV, Cytomegalovirus, HPV, Candida albicans. L’agente patogeno di più frequente riscontro è il Cytomegalovirus, seguono l’Uroplasma, il Micoplasma e l’HPV; meno frequenti virus epatite B e HCV, tricomonas vaginalis.  L’infezione, oltre a trasmettere la malattia alla paziente e al feto, fa aumentare i cosiddetti “radicali liberi dell’ossigeno” che riducono ulteriormente la motilità e la capacità fecondante dello sperma.        E’ perciò imperativo attenersi a norme igieniche severissime, attenta disinfezione di vagina e portio. Infine utile aggiungere 60.000 UI di penicillina G; essa oltre a possedere azione antibatterica ha anche un’efficace azione stimolante la motilità spermatica (310-317).   L’inseminazione artificiale dà l’opportunità ai pazienti affetti da HIV, B e C dell’epatite di concepire un bambino sano e impedire la trasmissione dell’infezione verso il proprio partner (318-324). Recente è l’interesse per l’infezione da virus zika, trasmessa dalle zanzare del genere anopheles (zanzare giganti),  enedmica nelle aree subsahariane e recentemente diffusasi anche nei paesi occidentali (325-330).
  3. Contrazioni uterine crampiformi: per diminuire la frequenza di questi rischi è utile premedicare la pz. con antispastici, limitare il più possibile il volume del liquido da iniettare, iniettare lentamente. Le tecniche ICI e IPI non sono gravate da questa complicanza.
  4. Gravidanze multiple: esse sono in rapporto all’età della paziente, livello di E2  e numero di follicoli >18 mm al giorno HCG.  Diminuiscono notevolmente con l’avanzare dell’età; non insorgono triplet dopo i 34 anni.  In cicli monofollicolari la percentuale di gravidanze multiple è dello 0.3%. Cicli con 2 follicoli pre-ovulatori presentano una percentuale di GM del 2.8% che si innalza al 4% in presenza di 3-4 follicoli terziari. La presenza di >6 follicoli con diametro compreso fra 12-18 mm (parete esterna-parete interna nella scansione più rotonda) al giorno HCG fa aumentare di 14 volte il rischio GM. Con valori di E2 >1000 pg/ml al giorno HCG si incrementa di 5 volte il tasso di triplet.  Il trattamento con clomifene produce meno GM dei cicli FSH  (tab. 3)  (331-337).
tab. 3 –  COH/GM in cicli AI 
single twin triplet multiple
CC 90.3% 8.0% 1.7% 0.2%
HMG 84% 11.3% 4.0% 0.8%

E’ ampiamente dimostrato che le gravidanze multiple incrementano il rischio di complicazioni in gravidanza come il parto pre-termine, IUGR e pre-eclampsia (338-343).
**************************************************************************************************

inseminazione con sperma congelato: i risultati sono simili a quelli ottenuti utilizzando sperma fresco. Utilizzando lo sperma congelato, si osserva un lieve calo delle percentuali di gravidanza ma in compenso diminuiscono anche i casi di infezioni (tab. 4) (344-350). 

Tab.  4 – Risultati sperm  fresh/cryo

PR (monthly %)

Infezioni

Crampi

Endometriosi

fresh

cryo

fresh

cryo

fresh

cryo

fresh

cryo

IUI

15%

12%

++++

++

++++

++++

++

+ +

ICI

9%

7%

++

+

+

+

- – - -

- – - -

ICI

7%

6%

+

+

- – - -

- – - -

- – - -

- – - -

 

TECNICA IA

 a) Preparazione del seme: la preparazione del seme permette di eliminare il plasma seminale, aumentare la concentrazione percentuale degli spermatozoi e selezionare la frazione di spermatozoi più mobili. Dopo la liquefazione (30′ circa dal momento della raccolta), il liquido seminale è trattato in uno dei modi seguenti:

  1. Swim-up semplice: il medium di cultura viene stratificato sullo sperma e lasciato incubare in ambiente con temperatura non superiore a 35 °C.  Durante questo periodo gli spermi immobili restano sul fondo e quelli mobili migrano in superficie dove sarà facile aspirarli con una pipetta. E’ inadeguata per i casi di oligoastenospermia severa.
  2.  Swim-up da pelletuno o due lavaggi in medium washing (1 ml di sperma + 1 ml di medium),  in centrifuga a 1600 giri/min per 10-15’. Si rimuove il sopranatante,  sul pellet si stratifica 1 ml di medium di cultura e si lascia incubare con provetta inclinata di 45° per 30-45’ in ambiente a temperatura a 37 °C  e, se possibile, con concentrazione di CO2 al 5% (incubatore di Haereus). Aspirare la parte superiore del liquido che dovrebbe contenere gli spz. più mobili che sono migrati in alto. Utilizzando una centrifuga a temperatura controllata (tipo Spermfuge, Shivani Scientific Industries) è possibile migliorare ulteriormente la vitalità e mobilità degli spz.
  3. Puresperm (Percoll-simile): si utilizza in caso di oligoastenospermia severa. Stratificare 1 ml di percoll 90% sul fondo, 1 ml percoll 45% sopra e 1 ml di seme ancora sopra. Centrifugare a 1500 RPM per 20’. Eliminare il sovranatane compreso lo strato di percoll al 45% lasciando in provetta solo lo strato inferiore (percoll 90%). Mescolare attentamente il percoll 90% + 5 ml di medium washing. Centrifugare per 5’ a 3800 RPM. Eliminare il sopranatante. Stratificare sul pellet 0.5 ml di medium di cultura. Incubare in incubatore per 30’. Prelevare il sopranatante che conterrà gli spz. dotati di maggiore mobilità (348-351).
  4. Puresperm + PAF (Platelet-activating factor): PAF contenuto nel liquido seminale umano è positivamente correlato con i parametri di vitalità degli spz. e il PR. Infatti bloccando o rimuovendo dal liquido seminale l’enzima PAF-acetil-idrolasi che metabolizza il PAF, migliorano nettamente tutti i parametri seminali. L’aggiunta di PAF (1-O-alkal-2-O-acetil-glycero-3-fosforilcolina) in concentrazione di  1×10(-9) M migliora i paramentri di motilità degli spz. e  la funzionalità mitocondriali  con  incremento del 30-40% dell’outcome gravidico dei cicli di IA ma soltanto nei casi di normospermia (351-358)
  5. Inseminazione intrauterina con sperma fresco: provoca facilmente violenti contrazioni uterine. Inoltre può provocare infezioni pelviche.

Infine al campione da iniettare vanno aggiunte 600.000 UI di Penicillina G che, oltre a limitare il rischio di infezioni, sembra migliorare la mobilità degli spz.

b) Giorno di inseminazione: L’ovulazione presumibilmente avviene circa 24 ore dopo il picco di LH corrispondente  alla massima estensione e produzione di muco cervicale. nei cicli spontanei dipende dalla lunghezza del ciclo; 11° giorno per i cicli di 25-28 gg; 12° giorno per i cicli di 28 gg e 13°-14° giorno per i cicli di 30-33 giorni.   Nei cicli COH l’inseminazione va eseguita 34-36 ore dopo la somministrazione di HCG oppure dopo 12 ore e dopo 34-36 ore se si decide per una doppia inseminazione. Una o due inseminazioni producono risultati simili: 7.9% vs 9.4% per ciclo di IUI.

c) supplementazione post-inseminazione: supportando la fase luteale  con estrogeni (Progynova® cpr 2 mg) e progesterone (Progeffik® ovuli 100-200 mg/die per via orale o vaginale per 15-20 giorni; Crinone gel vaginale 8%; Prontogest® fiale im 50 mg)  o HCG (2.000 UI al 3°-5°-7° giorno dopo IA) si dovrebbe incrementare l’outcome gravidico in caso di mancato o scarso incremento delle concentrazioni sieriche di progesterone (359-367). 

Tecniche di inseminazione:

  1. Inseminazione intracervicale (ICI): si introducono 0.5 cc di sperma, trattato o non, nel canale cervicale ed il resto lo si pone su una coppetta cervicale che si appoggia al collo dell’utero  e rimosso 6-8 ore dopo dalla stessa paziente. Ha un grande vantaggio: amplia la “finestra” di inseminazione per la creazione di riserve di spermatozoi nelle cripte ghiandolari del canale cervicale; utilizzando questa tecnica si semplifica il monitoraggio che può ridursi al semplice cervical score (371-376).
  2. Inseminazione paracervicale: Si inseriscono 4-5 cc di sospensione con sperma con catetere dotato di cupola a pressione negativa (CCD, Paris) fast perfusion system tubaire (diam. 30) (371-376).
  3. Inseminazione intrauterina (IUI) – Dopo opportuna disinfezione della portio, ben visualizzata mediante applicazione di uno speculum, si procede all’inserimento di catetere da inseminazione (Frydman, Kremer, Wallace) dall’OUE fino a circa 0.5 cm dal fondo uterino e si inietta lentamente in cavità 0.5 cc del liquido seminale precedentemente preparato, aspettando qualche secondo prima di estrarre la cannula. Tutta la procedura deve essere eseguita delicatamente per evitare traumatismi all’endometrio che possano indurre contrazioni e sanguinamento, fattori che spesso alterano la sopravvivenza degli spermatozoi.
    E’ stato dimostrato come 20-30 minuti di riposo dopo IUI hanno un effetto positivo sul tasso di gravidanze sia perché in questo modo la cavità uterina agisce come riserva dalla quale gli spermatozoi sono gradualmente rilasciati verso il sito di fertilizzazione e sia perché si evita, con l’immediata mobilizzazione, l’espulsione della maggior parte degli spermatozoi iniettati (377-383).

Inseminazione Intraperitoneale (IPI)

Proposta per la prima volta nel 1986, si pratica pungendo con un sottile ago (butterfly 19 G) la parete vaginale posteriore (fornice posteriore). Si potrà agevolmente deporre, se possibile sotto guida ecografica, gli spermatozoi capacitati (2 ml) in cavità peritoneale (cavo del Douglas), da dove poi facilmente giungeranno nella tuba per l’eventuale fecondazione. Condizioni preliminari ed essenziali per la riuscita della tecnica sono una normale ovulazione, buona funzionalità tubarica nella captazione dei gameti e capacità degli spermatozoi di sopravvivere nel liquido peritoneale. Il momento migliore per effettuare l’inseminazione è dopo 36 ore dalla somministrazione di HCG. Altri AA. Invece consigliano di verificare prima l’avvenuta deiscenza dei follicoli e quindi praticare subito dopo la IPI. I migliori risultati si verificano nella sterilità inspiegata e nella ostilità del muco cervicale (35-40%) mentre minori risultati si ottengono per dispermia e cause immunologiche (383-386).

Perfusione intratubarica (Fallopian tube sperm perfusion (FSP): Questa tecnica assicura la presenza di una densità di sperma superiore nelle tube al momento dell’ovulazione rispetto all’IUI standard con incrementata PR.  

La preparazione dello sperma è identica a quella utilizzata per lCI, IUI e IPI ma gli  spermatozoi sono diluiti in un maggior volume di medium, fino a  4 ml. Questo volume dovrebbe essere sufficiente perchè il liquido di inseminazione raggiunga e attraversi entrambe le tube (387-393).

Criteri di esclusione sono età della donna >39 anni, tube non perfettamente pervie, oligospermia marcata (spz <10 × 106 per ml). La FSP è effettuata 34-36 ore dopo l’iniezione di 10.000 UI  di HCG. Si utilizza un catetere da transfer e si inietta molto lentamente (3-5 minuti).

Data l’alta pressione (>70 mm Hg) necessaria per ottenere la perfusione tubarica, è necessario bloccare  l’orificio uterino esterno  con pinze di Allis modificate o le similari pinze di Buxton.  

I valori di PR si aggirano sul 30% per ciclo in caso di sterilità inspiegata  e ostilità cervicale mentre si attesta al  7% negli altri casi.  L’elevato tasso di gravidanza per ciclo per FSP rispetto a IUI standard potrebbe essere dovuto a diverse cause: in primo luogo, l’iniezione a pressione dell’inseminato può rimuovere e / o eludere l’ostruzione tubarica transitoria o parziale come quella creata da polipi o tappi di muco tubarici; In secondo luogo, la concentrazione di spermatozoi mobili intorno agli oociti dopo FSP è superiore a quella ottenuta con IUI standard; terzo, FSP produce il passaggio degli spermatozoi nel cavo del Douglas aggiungendo anche un effetto IPI. La FSP potrebbe essere considerata come l’ultima risorsa in caso di fallimento della IUI e prima di ricorrere alle tecniche  FIVET/ICSI (394-398).


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Endocrinologia

Distrofia miotonica e fertilità

La distrofia miotonica (DM) è una malattia genetica neuromuscolare degenerativa a carattere autosomico dominante, caratterizzata da un quadro clinico la cui gravità è correlata dal numero degli alleli CTG e da un decorso lentamente progressivo, il cui esordio può avvenire a qualunque età. Rappresenta la seconda forma di distrofia muscolare più diffusa dopo la distrofia muscolare di Duchenne (1,2).

Il quadro clinico è caratterizzato da perdita di massa muscolare, ipotonia muscolare, ptosi palpebrale (3), cataratta, alterazione della conduzione seno-atriale (4-6), autismo di varia gravità (7) e alopecia.    È presente un fenomeno di “anticipazione”:  cioè l’esordio tende a presentarsi ad un’età sempre più giovane di generazione in generazione nella stessa famiglia. Il decorso della malattia tende di solito a evolvere lentamente, anche se a volte sono stati osservati casi di deterioramento rapido.

L’asse ipotalamo-ipofisi-ovarico non sembra presentare alterazioni funzionali correlate alla gravità della malattia, sembra normale, con profilo ormonale nei limiti. Ma le gravidanze spontanee sono rare, l’outcome gravidico risente negativamente di una precoce senescenza ovarica, maggiore frequenza di oligo-amenorrea, anovulazione/disovulazione, oligoamnios e aborto spontaneo. Nei cicli PMA si riscontrano ridotta risposta alla stimolazione ovarica e ovociti ed embrioni di scarsa qualità (8-14).

Frequenza: 1/8.000 persone in toto e 1/20.000 ad insorgenza nelle persone in età adulta. La probabilità di ereditare il gene affetto da uno dei genitori è del 50% (1,2)Elevato è il rischio di trasmissione genetica alla prole per cui si impone la diagnosi prenatale nelle gravidanze di donne Steinert.

Esistono varie forme di distrofia miotonica riconoscibili mediante l’esame del DNA:

  • Distrofia miotonica di tipo 1 (DM1), detta anche malattia di Steinert, individuata nel 1909, che può avere un esordio precoce nei lattanti e bambini (2).
  • Distrofia miotonica di tipo 2 (DM2) o PROMM (proximal myotonic myopaty)

Il 98% circa di tutti i casi di distrofia miotonica rientrano nel tipo 1, ad ogni modo il tipo 2 è caratterizzato da presentazione atipica e fenotipi insoliti, con sintomi diversi dalla forma classica, pertanto verosimilmente la diagnosi è sottostimata.

La DM è caratterizzata dalla presenza di triplette nucleotidiche ripetute. Le ripetizioni di coppie o triplette nucleotidiche sono frequenti nel DNA, ma in questa patologia le ripetizioni sono in numero esagerato rispetto alle ripetizioni presenti nel DNA normale; questo fenomeno prende il nome di “amplificazione”.

Nella forma DM1 il gene mutato è chiamato DMPK (myotonic dystrophy protein kinase) che codifica per una miosin-chinasi espressa nei muscoli scheletrici. Questo gene è localizzato nel braccio lungo del cromosoma 19 (in posizione 19q13.3). In questo locus vi è un difetto molecolare specifico, costituito da una sequenza trinucleotidica instabile (Citosina Timina Guanina) nel 3′UTR che viene ripetuta 50-4000 volte quando nella popolazione normale il range varia da 5 a 37 volte.

Nella DM2 analogamente c’è un difetto nel gene ZNF9 sul cromosoma 3  in posizione 3q21. Il numero di ripetizioni va da 75 ad oltre 11000, ma in questo caso non sembra esserci differenza nella gravità della patologia o nella precocità di esordio. Il fenomeno dell’anticipazione in questa forma sembra essere meno significativo e in letteratura è riferita solo una lieve anticipazione. In questo caso la ripetizione coinvolge quattro nucleotidi (15).

Terapia: 

  • Non esistono ad oggi cure specifiche per la DM; la terapia è sintomatica. Per combattere in parte la miotonia si somministra la mexiletina   (analogo della lidocaina, essenzialmente utilizzato nella terapia delle aritmie cardiache) alla dose di 75-450 mg/die per periodi di 7 settimane (16,17). 
  • L’outcome gravidico è ridotto e correlato soprattutto all’età delle pazienti, BMI (range 22-26) e ai parametri di riserva ovarica in precoce esaurimento in queste pazienti. Per la stimolazione ovaricaè preferibile utilizzare quelli riservati alle “poor responders“. Le percentuali di gravidanza si aggirano sul 20-30% se vengono utilizzate le tecniche di fecondazione in vitro che oltretutto permettono la diagnosi embrionale pre-impianto (PGD, Preimplantation Genetic Diagnosis) basata sulla presenza in almeno 2 blastomeri di una normale ripetizione del tratto CTG (18,19). In genere si preferisce la tecnica ICSI che permette di evitare contaminazioni da DNA spermatico (20). L’età della paziente sembra costituire il crinale che divide le pazienti fertili da quelle infertili

References list: 

  1. Antonio Cao, Malattie genetiche. Molecole e geni. Diagnosi, prevenzione e terapia, Padova, Piccin [2004], febbraio 2004.
  2. Steinberg H, Wagner A., Hans Steinert: 100 years of myotonic dystrophy in Cardiol Prat., vol. 79, agosto 2008, pp. 961-70.
  3. Ajroud-Driss S, Sufit R, Siddique T, Hain TC., Oculomotor involvement in myotonic dystrophy type 2. in Muscle Nerve., 2008.
  4. Sá MI, Cabral S, Costa PD, Coelho T, Freitas M, Torres S, Gomes JL., Cardiac involveent in type 1 myotonic dystrophy in Rev Port Cardiol., vol. 27, 2007, pp. 829-840.
  5. McDonnell M, Alcantar J, Wachsner RY, Meymandi SK., Cardiomyopathy and multiple pulmonary emboli in a patient with myotonic dystrophy in Congest Heart Fail., vol. 14, 2008, pp. 106-110.
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  8. Werpoest W. et al: “The reproductive outcome of female patients with myotonic dystrophy type 1 (DM1) undergoing PGD is not affected by the size of the expanded CTG repeat tract”. J Assisted Reprod Genet. 2010;27(6):327-333.
  9. Sagel J et al: “Myotonia dystrofica: studies on gonadal function using luteinizing hormone-releasing hormone (LRH). J Clinic Endocrinol Metab 1975 (40):6:110-13
  10. Sagel J et al: “Myotonic dystrophy: does is affect ovarian follicular status and responsivennes to controlled ovarian stimulation?”. Human Reprod 2006;21(1)175-182.
  11. Risseeuw JJ, Oudshoorn JH, van der Straaten PJ, Kuypers JC. Myotonic dystrophy in pregnancy: a report of two cases within one family. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73: 145-8.
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  16. Research Laboratories Merck, The Merck Manual quinta edizione Pag 2600, Milano, Springer-Verlag, 2008, ISBN 978-88-470-0707-9.
  17. Trip J, Drost G, van Engelen BGM, CG Faber. Tratamiento farmacológico para la miotonía (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
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  20. Liebaers I et al: “Clinical experience with preimplantation genetic diagnosis and intracytoplamic sperm injection”. Human Reprod 1998;13(S1):186-195.
Gravidanza

Farmaci in gravidanza e allattamento

Il ricorso a farmaci in gravidanza e allattamento è sempre più frequente raggiungendo una percentuale del 90% circa nelle donne gravide. Purtroppo a una così ampia diffusione dell’uso di farmaci in gravidanza non corrisponde un’adeguata informazione sugli effetti tossici dei farmaci sul feto e sulla stessa gravida  principalmente perché la categoria delle donne gravide è esclusa dagli studi sperimentali pre-marketing. Le conoscenze vengono così accumulate “a posteriori”, nel corso del tempo, grazie agli studi retrospettivi epidemiologici e alle segnalazioni di singoli casi.  A nostro conforto il dato statistico sull’incidenza delle malformazioni fetali da farmaci che non supera il 2% del totale delle malformazioni fetali che a loro volta si presentano con una frequenza del 2-3% delle gravidanze totali.

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