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Odontostomatologia e gravidanza

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STUDIO ODONTOIATRICO POLISPECIALISTICO

DOTT. NINO PICCIRILLO Odontoiatra

DOTT. FABIO EQUITANI Odontoiatra

Caserta Via Ferrarecce 121

tel. 0823-35.18.37   cell. 347-12.17.349     e-mail: ninopiccirillo@libero.it

PATOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA IN GRAVIDANZA

INTRODUZIONE

Lo stato gravidico è di per sé stesso un fattore di rischio per la salute dentale. Un vecchio detto dice “un dente perso per ogni figlio”; sembra un proverbio della tradizione popolare ma spesso ciò corrisponde ai fatti. I cambiamenti ormonali, l’aumentata percentuale di batteri gram-negativi, la diminuzione del pH delle ghiandole salivari costituiscono una serie di fattori cariogeni o comunque favorenti l’insorgere o l’aggravarsi  di patologie odontostomatologiche.  L’impregnazione ormonale gravidica di HCG, Prolattina, Estrogeni, Progesterone e relaxina raggiunge concentrazioni sieriche e tissutali molto superiori a quelle delle donne non gravide. A livello delle cellule epiteliali gengivali esistono numerosi recettori citoplasmatici per tali ormoni  che creano  un milieu idoneo per insorgenza della gengivopatia  gravidica, molto comune nelle gestanti al II°-III° trimestre. Il progesterone inibisce l’azione dei linfociti T e induce la sintesi di prostaglandine (PGE), mediatori dell’infiammazione, e il rilascio di istamina ed enzimi proteolitici da parte dei mastociti; L’azione degli estrogeni sulle mucose orali si esplica con un ispessimento del tessuto epiteliale con aumentata desquamazione; gli estrogeni aumentano la vascolarizzazione, con conseguenti edema e tendenza alla gengivorragia. La relaxina, agendo sul rilasciamento della muscolatura liscia viene a incidere sulla stabilità del desmodonto favorendo il vacillamento dei denti (1,10).

Le modificazioni salivari:

  • l’aumentata secrezione di mucina favorisce l’adesione dei batteri alla mucosa gengivale (tab. 1).
  • La diminuzione del pH favorisce la proliferazione dei batteri gram-negativi

Due possibili quadri di patologia orale possono essere identificati nella donna in gravidanza: la gengivite e l’epulide gravidica.

1) la gengivite gravidica:   ha una prevalenza che varia dal 35 al 100% e un andamento in relazione a livelli delle gonadotropine ipofisarie FSH  (Ormone Follicolo Stimolante) e LH (Ormone Luteinizzante).  La gengivite aumenta progressivamente dal primo al quarto mese, si mantiene stabile dal quarto all’ottavo mese, per poi regredire nell’ultimo mese. Il suo instaurarsi è favorito dalla

                                 gengivite gravidica

vasodilatazione indotta dagli ormoni e da un viraggio microbiologico a favore degli anaerobi. In particolare Prevotella intermedia ha un notevole incremento nelle donne in gravidanza (12). La  gengivite gravidica è il risultato di una combinazione di stimoli fisiologici, di un aumentata risposta alla placca batterica e di un deficit di vitamina C (10,11) e vitamina D.

Diversi studi hanno dimostrato le funzioni immunosoppressive degli ormoni durante la gravidanza. In questa fase, infatti, si riduce l’attività delle cellule aspecifiche di difesa e dei fibroblasti, ma soprattutto quella dei linfociti T. I linfociti T delle donne in gravidanza hanno una ridotta attività proprio verso Prevotella Intermedia, maggiore responsabile batterico della gengivite gravidica (12).  Tale lesione può essere ridotta sottoponendo la paziente a cicli d’igiene professionale e personale domiciliare  con rigorose metodiche di igiene orale sia mediante una corretta tecnica di spazzolamento, sia con l’ausilio di altri mezzi come il filo interdentale, lo spazzolino interdentale, semplici strumenti per il controllo della formazione della placca batterica negli spazi tra un dente e l’altro. Inoltre è consigliabile in tali periodi l’ausilio di prodotti per il controllo chimico della placca batterica. I migliori, certamente, sono i colluttori a base di Clorexidina, la piu’ efficace sostanza antiplacca, o sciacqui a base di Triclosan. E’ consigliabile anche l’uso di collutorio al fluoro e l’integrazione dietetica con vitamina C e β-carotene che stimolano le proprietà di difesa e di cicatrizzazione gengivale. Non curata, la gengivite gravidica può condurre a formazione di tasche purulenti  parodontali e recessioni gengivali. Clinicamente le modificazioni gengivali riscontrate sono illustrate nella tabella 2.

 2)  epulide gravidica: Le forme di gengiviti più accentuate sono caratterizzate da una proliferazione epiteliale che nelle zone interincisive assume il quadro di una papillite, a volte così sviluppata da essere nota anche come tumore gengivale o epulide gravidica. Quest’ultima è un granuloma piogenico gengivale, indolore, rotondeggiante, sessile o peduncolare, di consistenza elastica o semisolida, di superficie liscia o moriforme, con un colorito che va dal rosa al rosso al violaceo, a seconda della struttura dell’epulide. L’epitelio di rivestimento si presenta talvolta ulcerato, talora ispessito con impronta acantosica. Ha generalmente una forma rotondeggiante raggiungendo anche il volume di una ciliegia. Per quanto riguarda la sua istogenesi si ritiene che il mesenchima del legamento alveolo-dentale sia il punto di partenza. La lesione, sempre in rapporto ad uno o più denti, non invade l’osso sottostante, anche se aumentando volumetricamente può determinare alveolisi, diastemi e mobilità dentale. Sedi frequenti di riscontro sono a carico del mascellare superiore, nell’area compresa tra canino e canino. La sua exeresi è raccomandata solo dopo il parto, quando può regredire riducendosi a una piccola massa fibrosa. La sua rimozione durante la gravidanza può essere indicata solo da un grave deficit estetico o dall’accumulo di placca, ma è caratterizzata da possibili recidive nei mesi successivi.

3)   Iperplasia gengivale: I fattori ormonali hanno proprietà vasoattive stimolano la proliferazione e l’iperplasia gengivale in concomitanza con stimoli di natura infettiva provenienti da denti cariati o da radici necrotiche, oppure stimoli meccanici da otturazioni debordanti nella regione del colletto, da protesi fisse o mobili imperfette o parodontiti a carattere distrofico infiammatorio. Tale lesione può comparire comunque dal 3° mese di gravidanza ed esistono buone possibilità di regressione dopo il parto.

5)    lesioni cariose in relazione alla presenza di determinati fattori, zuccheri e batteri, in grado di promuovere nuove carie o di accelerare il decorso di quelle preesistenti. In passato si pensava che la forte incidenza della carie nella gravida fosse dovuta a sottrazione di sali minerali, costituenti importanti di smalto e dentina, da parte del feto per il suo necessario sviluppo.

INTERVENTI ODONTOIATRICI IN GRAVIDANZA: premesso che la gravidanza induce una minore resistenza allo stress psico-fisico e quindi agli inteventi odontoiatrici, la gravidanza in normale evoluzione non rappresenta una controindicazione al trattamento odontoiatrico. I problemi sorgono in caso di gravidanze a rischio e nei casi in cui è necessario somministrare farmaci, soprattutto nel I° trimestre.  In tal caso  l’intervento odontoiatrico dovrebbe essere rinviato, se possibile, al II° trimestre della gestazione quando possono essere effettuate le operazioni ritenute indispensabili quali: le terapie della carie, le estrazioni e le terapie endodontiche sugli elementi che presentano patologie periapicali. In ogni caso, qualora l’odontoiatra è costretto ad intervenire e si richiede l’impiego dell’anestesia, la scelta dell’anestetico deve essere effettuata con particolare attenzione e richiede una  particolare conoscenza della sostanza impiegata, del suo meccanismo di azione, dei probabili effetti collaterali e della sua capacità di attraversare la barriera placentare. Nel III° trimestre la resistenza allo stress è ancora minore per le aumentate richieste funzionali e alterazioni fisiologiche: ipotensione arteriosa, tachipnea, dispnea, tachicardia con conseguente facile affaticabilità e rischio di lipotimia.

Lidocaina: è il più comune tra gli anestetici locali utilizzati. Caratterizzato da un breve periodo di latenza, presenta una buona attività anestetica e di superficie. In sede di applicazione, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Questo deve essere usato in gravidanza solo in caso di effettiva necessità tenendo presente che i possibili rischi sono rappresentati da insufficienza utero-placentare e da alterazioni comportamentali del neonato.

Mepivacaina: è un anestetico locale di tipo amidico a lunga durata di azione. In sede di applicazione l’anestetico, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Il suo picco ematico dipende da vari fattori quali il tipo di blocco, la concentrazione della soluzione e la presenza o l’assenza dell’adrenalina. Quest’anestetico è controindicato nei casi di gravidanza accertata o presuta in quanto sono stati dimostrati effetti nocivi sul prodotto del concepimento che comportano bradicardia e acidosi fetale, anche quando le concentrazioni fetali sono uguali o inferiori a quelle materne.

Prilocaina: il suo uso è particolarmente sconsigliato in gravidanza in quanto può danneggiare il prodotto del concepimento nei due seguenti modi: causando metaemoglobinemia nel feto per un deficit di metaemoglobine reduttasi eritrocitaria oppure causando metaemoglobinemia nella madre e quindi diminuendo la disponibilità di ossigeno disponibile per i tessuti fetali. La donna gravida, per la sua particolare condizione che la espone a diverse complicazioni, deve essere considerata nell’ambito dell’odontoiatria un paziente a rischio, i trattamenti a cui deve essere sottoposta e che richiedono l’uso degli anestetici locali possono essere eseguiti tenendo presente alcuni semplici accorgimenti:

  • consultare il ginecologo per conoscere lo stato psico-fisico della paziente; 
  • considerare il periodo gestazionale in cui si effettua il trattamento evitando di agire nel I° trimestre e scegliendo di preferenza il II° trimestre; 
  • adottare sedute terapeutiche brevi;
  • Collocare la paziente in una posizione comoda, seduta e dando la possibilità di cambiare la posizione a richiesta della paziente, anche a brevi intervalli;
  • usare anestetici locali senza vasocostrittore e nella minima dose efficace avendo cura di effettuare sempre l’aspirazione durante l’iniezione dell’anestetico.I vasocostrittori possono indurre direttamente contrazioni uterine e ipossia fetale mediante vasocostrizione dei vasi placentari con efficacia dose-dipendente.
Protossido d’azoto: La sedoanalgesia con protossido d’azoto non è consigliata nel primo trimestre di gravidanza a causa di un possibile effetto teratogeno e fetotossico dimostrato peraltro solo negli animali a seguito di somministrazione prolungata. Nella specie umana, indagini condotte per esposizioni prolungate e ripetute (superiore alle nove ore alla settimana) hanno evidenziato un aumento di aborti spontanei tra le mogli di dentisti e un aumento di anomalie congenite e aborti nelle assistenti alla poltrona; non esiste, comunque, dimostrazione che singole esposizioni inferiori a 30 minuti si associno a rischio significativo. E’ consigliato di mantenere una percentuale di O2 >50%, e somministrare O2 al termine della seduta.
Antibiotici: l’aumentata volemia, i fenomeni di iperemesi, la diminuzione di globuline carrier e delle percentuali di albumina e l’aumentata escrezione renale comportano una diminuzione dell’efficacia degli antibiotici alle dosi normali per una donna non gravida. D’altra parte occorre valutare il rischio teratogeno di alcuni farmaci come le tetracicline specialmente nel 1° trimestre in cui avviene l’organogenesi fetale. Gli unici antibiotici ritenuti sicuri sono le penicilline (ampicillina, amoxicillina, bacampicillina) ed, in caso di allergia alle penicilline, i macrolidi (eritromicina, Azitrocin®, Ribotrex®, Trozocina®, Zitromax®. Veclam®, Klacid®).

In conclusione: le infezioni stomatologiche e dentarie vanno trattate, possibilmente nel II°-III° ma anche nel I° trimestre nei casi più gravi. Occorre ricordare che ciascun presidio diagnostico e terapeutico, se usato con criterio e cautela, sarà sicuramente meno pericoloso per la salute della donna e del feto di uno stato infettivo o di dolore acuto (7). L’infezione non trattata si associa infatti a sofferenza fetale, ritardato accrescimento fetale (IUGR), parto prematuro e possibile mortalità fetale. La cautela e la “dolcezza” delle manovre ricordando che gli stessi interventi odontoiatrici possono essere causa di aborto nel I° trimestre e parto prematuro nel II°-III° trimestre mediante l’ipersecrezione di prostaglandine, PGF2α in particolare, e di ossitocina (4). Molto utile la presenza del ginecologo di fiducia, obbligatoria in caso di gravidanze a rischio.

Radiazioni in gravidanza: In qualunque momento, e non solo durante la gravidanza, qualunque indagine radiografica deve in primo luogo essere giustificata;  bisogna evitare radiografie durante il primo trimestre di gravidanza e ricorrervi solo in casi di assoluta necessità, a causa dei possibili effetti teratogeni dei raggi X. Due sono inoltre gli elementi da considerare: la dose di radiazioni trasmessa e assorbita (misurata in milliGray (mGy) e la regione esaminata. Nelle radiografie dentarie, la dose trasmessa da ogni singola radiografia è molto bassa, e la regione esaminata non è in prossimità della pelvica, né incrocia il suo asse durante la radiografia. Grazie a un centraggio adeguato e all’uso di particolari coperture protettive poste sul torace e sul ventre della paziente, la radiografia dentaria non è suscettibile di recare pregiudizio al nascituro.

Parti prematuri e patologia odontostomatologica: Dal punto di vista medico, la nascita di un bambino pretermine e sottopeso è un evento infausto giacchè si associa ad un elevato rischio di morte neonatale. Tra i fattori di rischio conosciuti, vi sono anche le infezioni materne generalizzate o localizzate dal momento che i batteri e i loro prodotti metabolici possono raggiungere attraverso il circolo ematico le membrane placentari e il liquido amniotico, con effetti dannosi sulla madre e sul feto. Alla luce di tale riscontri, è ragionevole ritenere la malattia parodontale come un fattore di rischio per alterazioni di sviluppo del feto e per il parto prematuro. Un recente studio ha messo in evidenza che il rischio di dare alla luce un bambino pretemine sottopeso in madri con scadenti condizioni di igiene orale è più alto di almeno tre volte rispetto a madri con gengive sane (6-8)

Igiene dentaria: Le modificazioni stomatologiche prima evidenziate richiedono una maggiore attenzione per l’igiene orale in gravidanza con lo spazzolamento dentario tre volte al dì, filo interdentale e collutorio ogni giorno.  La gravida inoltre dovrebbe sottoporsi ad almeno 2 visite odontoiatriche di controllo nel corso della gravidanza per prevenire o arrestare  alterazioni gengivali specifiche, patologia cariosa o tartaro (5).  La gravidanza però non è responsabile dello sviluppo di carie dentarie nè della formazione del tartaro che è bene rimuovere in gravidanza preferendo sedute brevi e ripetute soprattutto nel caso in cui vi sono notevoli quantità di tartaro da rimuovere. Nel caso di gengiviti o parodontiti le sedute dovrebbero essere bimestrali o mensili e dovrebbero continuare anche nel periodo dell’allattamento.  E’ importante che l’igienista insegni alla paziente le corrette manovre di igiene orale, risponda ad eventuali dubbi della paziente la quale ,riscontrando spesso sanguinamento gengivale nel corso delle procedure di pulizia, le sospende aggravando le condizioni orali. Nel caso di pazienti che stanno affrontando gli ultimi mesi di gestazione, è opportuno che l’igienista  si adoperi per trovare  la posizione più confortevole alla poltrona, per rendere meno fastidiosi eventuali dolori alla schiena o meno difficoltosa la respirazione.  L’igienista dovrà consigliare alla paziente gravida soluzioni o gel al fluoro da utilizzare dopo le sedute di igiene orale,soprattutto se sono state riscontrate diverse carie o sono presenti numerosi restauri (3).

Non esistono prove che la somministrazione sistemica di fluoro durante la gravidanza comporti benefici particolari nella futura dentizione del bambino mentre, è certo il beneficio di una sana alimentazione ricca di fibre, latte e verdure. Importante è invece la somministrazione  di preparati contenenti fluoro fin dalla nascita al bambino. A seconda della quantità di fluoro nelle acque potabili, la fluoroprofilassi fino al tredicesimo anno d’età determina una prevenzione della carie dell’80% (5).

 

Bibliografia

  1. G. C. Armitage, “Periodontal disease and pregnancy: discussion, conclusions, and recommendations,” Annals of Periodontology, vol. 6, no. 1, pp. 189–192, 2001.
  2. Favero C. Piovesana C. Bortoluzzi P. ,”Dentistry & Medicine” Ed. Griffin 2008 Valletta G. “Clinica Odontostomatologica”
  3.  H.F.Wolf, F.M. e K.H. Rateitschak “Parodontologia” Ed.Masson 2004
  4. John Silness, and Harald Löe: “Periodontal Disease in Pregnancy II. Correlation Between Oral Hygiene and Periodontal Condition”. Acta Odontologica Scandinavic1964, Vol. 22, No. 1 , Pages 121-135
  5. Dolapo A. Babalola and Folashade Omole; “Periodontal Disease and Pregnancy Outcomes”. Journal of Pregnancy Volume 2010 (2010), Article ID 293439, 4 pages
  6. S. Offenbacher, D. Lin, R. Strauss, et al., “Effects of periodontal therapy during pregnancy on periodontal status, biologic parameters, and pregnancy outcomes: a pilot study,” Journal of Periodontology, vol. 77, no. 12, pp. 2011–2024, 2006.
  7. M. K. Jeffcoat, J. C. Hauth, N. C. Geurs, et al., “Periodontal disease and preterm birth: results of a pilot intervention study,” Journal of Periodontology, vol. 74, no. 8, pp. 1214–1218, 2003
  8. N. J. López, P. C. Smith, and J. Gutierrez, “Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial,” Journal of Periodontology, vol. 73, no. 8, pp. 911–924, 2002.
  9. Y. W. Han, R. W. Redline, M. Li, L. Yin, G. B. Hill, and T. S. McCormick, “Fusobacterium nucleatum induces premature and term stillbirths in pregnant mice: implication of oral bacteria in preterm birth,” Infection and Immunity, vol. 72, no. 4, pp. 2272–2279, 2004.
  10. HILMING F.: “Gingivitis gravidarum; studies on clinic and on etiology with special reference to the influence of vitamin C”.Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1952 Jul;5(7):734-51.
  11. KUTSCHER AH.: “Failure of vitamin C, rutin, vitamin P, and vitamin K in the treatment of pregnancy gingivitis”. Am J Obstet Gynecol. 1951 Jun;61(6):1348-53.
  12. Hiroshi Maeda et al: “Quantitative real-time PCR using TaqMan and SYBR Green for Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, tetQ gene and total bacteria”. FEMS Immunology & Medical Microbiology Volume 39, Issue 1, pages 81–86, October 2003
Ginecologia

Incontinenza urinaria femminile, esercizi di riabilitazione

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Gli esercizi di rafforzamento del pavimento pelvico rinvigoriscono i muscoli del pavimento pelvico  (muscoli elevatori dell’ano  e m. ischio-coccigeo) e aiutano a controllare il flusso urinario (1-3). ll pavimento pelvico è una struttura  muscolo-tendineo  trapezoidale e imbutiforme a concavità superiore, tesa fra le due spine ischiatiche lateralmente e fra pube e coccige  antero-posteriormente.

Prima di effettuare questi esercizi occorre imparare a individuare i muscoli del pavimento pelvico, per esempio provando ad arrestare o a rallentare il flusso di urina durante la minzione. I muscoli utilizzati a questo scopo sono proprio i muscoli del pavimento pelvico. I muscoli interessati sono i mm. elevatori dell’ano e soprattutto i muscoli pubo-coccigei; questi ultimi si estendono dalla sinfisi pubica al coccige e sostengono, a mo’ di amaca, l’uretra, la vagina e il retto.

 Il muscolo pubo-coccigeo rappresenta il vero e proprio piano d’appoggio del complesso vescico-uretrale da una parte e di quello vagino-uterino dall’altra. Questo  muscolo, assieme alla sua fascia di rivestimento, si dispiega come un’amaca a chiudere anteriormente il bacino inserendosi lungo l’arco tendineo lateralmente e circondando medialmente come una fionda l’uretra e la vagina per andare poi a embricarsi con le fibre controlaterali sulla linea mediana. Il m. pubo-coccigeo come dice il nome si estende dalla faccia posteriore del pube fino al coccige e la sua funzione è quella di mantenere un tono basale sfinteriale e durante la contrazione attiva di chiudere gli sfinteri e di avvicinare l’uretra al pube favorendione la chiusura. In caso di deficit di tale struttura si determina un allontanamento dell’uretra dalla faccia posteriore dell’osso pubico con conseguente perdita dell’effetto amaca offerto dalla superficie fasciale durante gli incrementi della pressione addominale.

 

Esercizi di Kegel

Arrestare e rallentare il flusso urinario non rafforza il pavimento pelvico, pertanto non andrebbe utilizzato come esercizio dato che potrebbe alterare il riflesso di svuotamento normale. Si tratta solo di un modo per individuare i muscoli giusti. ll pavimento pelvico è una struttura  muscolo-tendineo  trapezoidale e imbutiforme a concavità superiore, tesa fra le due spine ischiatiche lateralmente e fra pube e coccige  antero-posteriormente.

Contrarre e trattenere i muscoli del pavimento pelvico per uno o due secondi e poi rilasciare per 10 secondi. Ripetere per 10 volte per 3 volte al dì; ogni esercizio deve durare 6-8 secondi. I benefici cominciano ad apprezzarsi dopo 2-3 mesi.

Dopo aver appreso la tecnica, si dovrà tentare di contrarre in modo rapido ed energico i muscoli del pavimento pelvico e a rilasciarli subito dopo.

Ancora successivamente per svolgere al meglio questi esercizi le donne possono utilizzare dei coni vaginali, di Plevnik in silicone medico da inserire, lubrificato, in vagina per fortificare i muscoli del pavimento pelvico.

Si tratta di coni di differenti pesi (30-65 gr) e del diametro di 29 mm. Si inizia dal più leggero per il training iniziale sino all’allenamento avanzato con il cono più pesante.

Benefici fisici degli esercizi di kinesiterapia pelvi-perineale

  • Miglioramento nel controllo della vescica
  • Rafforzamento di corpo e mente
  • Riduzione del livello di stress
  • Miglioramento della vita sessuale

Posizioni per un corretto allenamento dei muscoli del pavimento pelvico

Allo scopo di isolare i muscoli del pavimento pelvico, potrete scegliere delle posizioni che rendano difficile l’utilizzo di altri muscoli e che vi permettano di esercitarvi il più intensamente possibile. Scegliete tra le seguenti posizioni quella che vi sembra la migliore per voi.

1. State in piedi con le gambe ben aperte. Ponete le vostre mani sui glutei e assicuratevi di non utilizzare questi muscoli durante la contrazioni verso l’alto e all’interno dei muscoli del pavimento pelvico
2. Sdraiatevi a pancia in giù con un ginocchio piegato. Contraete i muscoli del pavimento pelvico.

3. Inginocchiatevi tenendo i piedi uniti e con le ginocchia aperte. Sostenete la testa con le mani. Spingete in su e verso l’interno con i muscoli del pavimento pelvico.

4 Sdraiatevi sulla schiena con le ginocchia piegate e i piedi ben aperti. Ponete una mano sui vostri glutei e una sullo stomaco, per essere sicuri di non utilizzare questi muscoli. Contraete verso l’alto i muscoli del pavimento pelvico.

5. Sedetevi con le gambe incrociate e la schiena diritta. Contraete i muscoli pelvici in su e verso l’interno “allontanandoli” dal pavimento.

6. State in piedi con le ginocchia piegate, il bacino inclinato in avanti e le braccia tese in modo da scaricare il peso sulle cosce. La schiena deve rimanere diritta e non incurvata. Contraete i muscoli del pavimento pelvico in su e verso l’interno.

Errori più frequenti: eseguire correttamente gli esercizi dei muscoli del pavimento pelvico, significa effettuare delle piccole contrazioni verso l’alto dei muscoli che si trovano sotto il bacino. Occorre evitare di:

  • Contrarre i muscoli dei glutei, delle cosce e dello stomaco invece dei muscoli del pavimento pelvico.
  • Sdraiarsi sulla schiena con le gambe piegate, contrarre i glutei e sollevarsi allo stesso tempo . Questo è un buon esercizio per i muscoli della schiena, dei glutei e delle cosce, ma è poco efficace per i muscoli del pavimento pelvico.

Sfere di Geisha – Le sfere per la tonificazione del pavimento pelvico sono degli ausilii a forma di pallina che permettono di allenare i muscoli pelvici attivamente o passivamente. Si trovano in farmacia e sono solitamente in materiale ipoallergenico. Si trovano vari tipi di sfere che differiscono per il peso, quindi possono essere più o meno leggere. Sono anche conosciute come “palle di Geisha” perchè si ritiene siano originarie del Giappone, dove venivano usate dalle Geishe per mantenere le pareti vaginali toniche. Si sono diffuse anche in Occidente dove inizialmente erano usate a scopo prevalentemente sessuale, dato che il loro uso permette una maggiore sensibilità durante i rapporti sessuali (sia per la donna sia per l’uomo); in seguito, con l’aumentare dell’attenzione per la salute del pavimento pelvico, ci si è resi conto che costituivano un valido supporto anche per la prevenzione di prolassi e incontinenze.

Le sfere per la tonificazione del pavimento pelvico possono essere utilizzate secondo due tipologie di ginnastica, attiva e passiva. Nella ginnastica attiva si inserisce la pallina all’interno della vagina e si fanno i normali esercizi pelvici di Kegel: la pallina permette una migliore percezione della muscolatura pelvica e offre una resistenza che incrementa l’efficacia dell’esercizio. Nella ginnastica passiva, invece, si inserisce la pallina e poi si fanno le normali attività quotidiane: per impedire che la sfera cada, i muscoli pelvici attuano una contrazione istintiva permettendo così la tonificazione. In entrambe le ginnastiche è bene scegliere attentamente il peso della pallina, che non deve essere nè troppo leggera nè troppo pesante: in genere le donne con un pavimento pelvico debole e non allenato dovrebbero usare le sfere più leggere, per poi passare al peso successivo dopo aver raggiunto un buon grado di tonificazione. Per rendere più agevole l’inserimento della sfera si può usare un lubrificante (Luan® unguento). In genere le sfere per la tonificazione del pavimento pelvico sono provviste di un cordino che ne facilita l’estrazione. Possono essere lavate con acqua e un detergente.

YOGA

Secondo lo Yoga, ogni problema fisico ha origine nella mente; in particolare, il pavimento pelvico è legato al primo Chakra, chiamato Muladhara Chakra, e un eccesso o una diminuzione di energia in questo Chakra può provocare dei disturbi fisici che interessano questa zona (4-7).

Prima di allenare qualunque parte del corpo, secondo i principi dello Yoga, bisogna prima di tutto percepirla per poi controllarla, contraendola e rilassandola. Per individuare correttamente i muscoli da allenare si può provare ad interrompere il flusso di urina durante la minzione: i muscoli coinvolti sono quelli che bisogna contrarre eseguendo gli esercizi.

Ci sono numerose posizioni dello Yoga per esercitare il pavimento pelvico, vediamone alcune.

Malasana: in piedi e con le gambe leggermente divaricate, provate a scendere con il bacino verso terra piegando le gambe, poi restando accucciati bisogna portare le mani sul cuore e spingere le ginocchia verso l’esterno usando i gomiti. In questa posizione contraete il più possibile il pavimento pelvico ispirando e trattenendo l’aria nei polmoni per qualche secondo. Questo esercizio può essere ripetuto una decina di volte.

Yoga Uttasana: rimaniamo fermi per almeno un minuto seduti con le gambe distese in avanti, la schiena dritta; contrarre i muscoli del pavimento pelvico mentre si ispira e rilassandoli mentre si espira.

Matsyasana: si parte dalla posizione sdraiata, sollevando il busto e inarcandolo appoggiando il peso sui gomiti. A questo punto bisogna rilassare la testa all’indietro e appoggiare la nuca a terra, mantenendo l’arco dorsale e appoggiando le mani alle cosce. La posizione dovrebbe essere mantenuta per circa 30 secondi, per poi appoggiare i gomiti a terra, sollevare il busto e guardare l’ombelico per stirare la cervicale. Nella posizione sdraiata possiamo provare a sciogliere la tensione del pavimento pelvico.

Mula bandha: Il termine mula banda viene tradotto dal sanscrito come “ chiusura” e consiste in una contrazione dei  muscoli della zona perineale.  Si stringe la zona perineale durante l’inspirazione, rilasciando durante l’espirazione. Posizione di partenza: seduti sul tatami a gambe tese e divaricate alla larghezza delle anche. Mani in appoggio vicino al bacino con le dita rivolte indietro. Il busto è  tenuto eretto. Facendo perno sulle mani e sui piedi sollevare il bacino chiudendo con forza l’ano e sentendo la propria forza concentrata nel seika tanden (due dita sotto l’ombelico). Rimanete in questa posizione più tempo possibile.

Praticare questo esercizio per cinque minuti al giorno può aiutare a migliorare la salute del pavimento pelvico.

References:

  1. Ayeleke RO1, Hay-Smith EJ, Omar MI.  Pelvic floor muscle training added to another active treatment versus the same active treatment alone for urinary incontinence in women Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 3;(11):CD010551. doi: 10.1002/14651858.CD010551.pub3.
  2. Pelvic floor muscle training added to another active treatment versus the same active treatment alone for urinary incontinence in women. Ayeleke RO, Hay-Smith EJ, Omar MI.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 20; (11):CD010551. Epub 2013 Nov 20.
  3. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Dumoulin C, Hay-Smith EJ, Mac Habée-Séguin G.Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 14; (5):CD005654. Epub 2014 May 14.
  4. Yoga for treatment of urinary incontinence in women. Wieland LS, Shrestha N, Lassi ZS, Panda S, Chiaramonte D, Skoetz N.Cochrane Database Syst Rev. 2017; 5. Epub 2017 May 19.
  5. A group-based yoga therapy intervention for urinary incontinence in women: a pilot randomized trial.
    Huang AJ, Jenny HE, Chesney MA, Schembri M, Subak LL.Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2014 May-Jun; 20(3):147-54.
  6. Yoga: a biobehavioral approach to reduce symptom distress in women with urge urinary incontinence.
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Chirurgia

Incontinenza urinaria femminile da sforzo (stress incontinence)

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L’incontinenza urinaria da sforzo (IUS) o stress incontinence è l’incapacità di trattenere le urine, obiettivamente dimostrabile,  in seguito ad un aumento della pressione intraddominale provocata da sforzi, sollevamento pesi, colpi di tosse, corsa, deambulazione, etc. La IUS è causata da uno squilibrio tra la pressione interna della vescica e quella dell’uretra a sfavore di quest’ultima per insufficienza sfinterica uretrale e/o sfiancamento dei muscoli (muscolo pubo-coccigeo in particolare)  e della fascia del pavimento pelvico (stress incontinence propriamente detta) e/o  eccessiva pressione del detrursore vescicale (iperiflessia vescicale) (1-8). I muscoli interessati sono i mm. elevatori dell’ano e soprattutto i muscoli pubo-rettali e pubo-coccigei; questi ultimi si estendono dalla sinfisi pubica al coccige e sostengono, a mo’ di amaca, l’uretra, la vagina e il retto.

Il muscolo pubo-coccigeo rappresenta il vero e proprio piano d’appoggio del complesso vescico-uretrale da una parte e di quello vagino-uterino dall’altra. Questo  muscolo, assieme alla sua fascia di rivestimento, si dispiega come un’amaca a chiudere anteriormente il bacino inserendosi lungo l’arco tendineo lateralmente e circondando medialmente come una fionda l’uretra e la vagina per andare poi a embricarsi con le fibre controlaterali sulla linea mediana. Il m. pubo-coccigeo come dice il nome si estende dalla faccia posteriore del pube fino al coccige e la sua funzione è quella di mantenere un tono basale sfinteriale e durante la contrazione attiva di chiudere gli sfinteri e di avvicinare l’uretra al pube favorendione la chiusura. In caso di deficit di tale struttura si determina un allontanamento dell’uretra dalla faccia posteriore dell’osso pubico con conseguente perdita dell’effetto amaca offerto dalla superficie fasciale durante gli incrementi della pressione addominale.

FREQUENZA – Si calcola che la IUS affligge in media il 25% delle donne in età fra i 30-80 anni. E’ più frequente nelle donne di bassa statura, obese, in menopausa e nelle pluripare mentre è rara nelle donne con età <25 anni e nullipare.

ETIOPATOGENESI – La stress urinary incontinence si riassume in insufficiente pressione uretrale in caso di stress congenita o acquisita. In quest’ultimo caso si possono verificare tre diverse situazioni:

  1. diminuita o assente distribuzione della pressione addominale sulla porzione prossimale dell’uretra (teoria della trasmissione della pressione) per disfunzione dei muscoli del pavimento pelvico e della fascia pubo-cervicale
  2. insufficienza dello sfintere uretrale (stress incontinence genuine) congenita o acquisita 
  3. Contrazione detrursoriale eccessivamente alta (instabilità del detrursore o iperreflessia vescicale), più frequente nelle donne giovani

  In condizioni normali la pressione uretrale, determinata  da una complessa interazione tra la muscolatura liscia uretrale, l’elasticità della parete uretrale, l’integrità del ligamento pubo-uretro-cervicale e dei muscoli del pavimento pelvico,   l’adesione uretrale alla parete vaginale anteriore, la vascolarizzazione uretrale, supera la pressione intravescicale e assicura la continenza urinaria.  In occasione di sforzi o eventi che causano un aumento della pressione addominale come esercizi fisici, tosse, starnuto, etc., la pressione si trasmette in ugual modo alla vescica  e alla porzione prossimale dell’uretra e così viene conservata la fisiologica differenza pressoria a favore dell’uretra.

Quando il supporto del pavimento pelvico si indebolisce, l’uretra prossimale discende in basso, al di fuori della zona di trasmissione della pressione addominale e diminuisce o addirittura viene a mancare la compressione della stessa uretra contro la parete vaginale anteriore. Di conseguenza, l’aumento della pressione intra-addominale si trasmette solo alla vescica e la pressione intravescicale supera la pressione intrauretrale, con conseguente perdita di urina (teoria della trasmissione della pressione).

FATTORI ETIOLOGICI:

  1º Traumi da parto: le donne subiscono un rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico a causa di gravidanze e parti.

 2° interventi di chirurgia urogenitale (isterectomia, miomectomia, metroplastica, colpoperineoplastica, etc)

 3°  Denervazione pelvica

4° Menopausa – Anche la menopausa può essere considerato un fattore di rischio, poiché la caduta degli estrogeni assottiglia i tessuti periuretrali, riduce  la tonicità dello sfintere uretrale e dei muscoli del pavimento pelvico, lo spessore della mucosa uretrale ed in definitiva la capacità di continenza uretrale. Tutti questi  tessuti sono ricchissimi di recettori per gli estrogeni e il 70% delle donne fa risalire l’inizio della IUS all’epoca di insorgenza dell menopausa.

5° malattie polmonari croniche e la stipsi cronica poiché determinano un aumento della pressione endoaddominale; diabete; disturbi neurologici (Parkinson, Alzheimer, sclerosi a placche); demenza; malattie cardio-vascolari; obesità.

6° Farmaci beta-bloccanti (es. Antipertensivi) possono aggravare una IUS “borderline”

7° fattori costituzionali: le donne asiatiche e nere, per esempio, hanno meno problemi di incontinenza.

Gradi dell’incontinenza da sforzo:

  1. GRADO I: l’incontinenza si osserva solo in caso di sforzi severi come tosse, starnuto e sollevamento pesi
  2. GRADO II: la IUS appare anche in occasione di sforzi moderati come salire e scendere le scale, corsa, movimenti rapidi
  3. GRADO III: incontinenza quasi continua; si ferma solo se la paziente si pone in posizione supina.

Modificazione angolo vescico-uretrale:  Green ha proposto una sua classificazione della IUS a seconda delle modificazioni dell’angolo vescico-uretrale posteriore (90-100°) e dell’angolo di inclinazione uretrale (30°) (24-26).

  • tipo I: aumento dell’angolo posteriore fino alla totale scomparsa associata ad un angolo di inclinazione normale;
  • tipo II: aumento dell’angolo vescico-uretrale posteriore associata alla rotazione dell’asse uretrale con aumento dell’angolo di inclinazione oltre i 45° (24-32).

DIAGNOSTICA:

  • Anamnesi generale personale prossima e remota
  • Anamnesi ginecologica
  • Visita ginecologica
  • Esplorazione rettale per valutare  l’integrità del pavimento pelvico 
  • Diario minzionale: per registrare, per un minimo di tre giorni, assunzione di liquidi, tempi e volumi di svuotamento della vescica, episodi di perdita di urina, uso di pannolini/die (Pad test breve) e altre informazioni come il grado di urgenza o incontinenza.
  • Cistoscopia
  • Studio urodinamico:  pressione/flusso, Valsalva leak point pressure e profilo pressorio uretrale statico
  • Elettromiografia: per misurare il tono dei muscoli pelvici
  • Q-tip Test: metodo facile, poco costoso e affidabile per quantificare la mobilità del collo vescicale e dell’uretra prossimale.  Si inserisce un cotton fioc sterile e lubrificato con soluzione anestetica (Luan® unguento). Il cotton fioc assumerà una posizione orizzontale. Si invita la paziente a tossire o ponzare (Valsalva); il cotton fioc sarà sottoposto a deflessione con un angolo <30°  in caso di uretra normalmente adesa alla parete vaginale anteriore e ben sostenuta dalla fascia pubo-cervicale. In caso di ipermotilità uretrale da prolasso uretrale, si osserverà un angolo di deflessione del cotton fioc >30°  (41-44).

TERAPIA MEDICA: è utile nei casi di IUS di grado I. Nessuna terapia medica  mostra risultati decisivi in caso di patologia di media ed alta gravità. (grado II e III). Ma sicuramente la terapia medica concorre a migliorare i risultati della terapia chirurgica.

  • Modificazione dello stile di vita – regolare attività fisica, regolarizzazione del peso (BMI 20-24) riduce l’incontinenza urinaria da stress, nelle donne obese (33); non fumare perché provoca alterazione del collagene.
  • Biofeedback – tecnica che permette di controllare e misurare le contrazioni dei muscoli coinvolti negli esercizi ed è particolarmente utile sia per imparare ad eseguire gli esercizi correttamente sia per permettere allo specialista di capire le effettive condizioni dei muscoli sollecitati.
  • esercizi di Kegel (38-40)
  • Duloxetina (Cymbalta® cpr 30 mg, 60 mg; posologia 30-120 mg/die): inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SSRI).  Antidepressivo maggiore, efficace anche nel dolore da neuropatia periferica diabetica e nell’incontinenza urinaria da sforzo. Molti AA. ritengono troppo scarso il rapporto benefici/rischi  e ritengono accettabile la terapia con duloxetina solo in pazienti inoperabili o che rifiutano la terapia chirurgica (9-20).
  • Estrogeni locali, gli EE somministrati localmente, migliorano il trofismo tissutale dell’ultimo tratto genito-urinario con benefici riflessi sulla funzionalità uretrale. L’HRT non sembra fornire elementi utili per migliorare la IUS.
  • Laserterapia 
  • Agopuntura: risultati discordanti (34-37)
  • Pessario –  è in genere raccomandato per correggere il prolasso vaginale. Il pessario comprime l’uretra contro la sinfisi pubica e ne eleva  la porzione prossimale . 
  • Dispositivo intrauretrale: piccolo cilindro di silicone che viene inserito nell’uretra mediante un applicatore e quindi bloccato in uretra mediante riempimento con olio minerale. In effetti funziona come un catetere di Foley bloccato. Può essere utilizzato solo per brevi periodi, per emergenza, durante il giorno e mai di notte. 

TERAPIA CHIRURGICA: tende a riportare in alto, in posizione intraddominale, la porzione prossimale dell’uretra, fornire un adeguato mezzo di supporto  e ripristinare l’angolo uretro-vescicale. Molte tecniche sono state abbandonate a favore di una soft sospensione uretrale mediante mesh di materiale biocompatibile.

 

Uretropessi retropubica sec. Marshall-Marchetti-Krantz: si sospende la porzione prossimale dell’uretra alla parete posteriore della sinfisi pubica. Tecnica quasi del tutto abbandonata dopo che sono state osservati diversi casi di disfunzionalità dell’uretra compressa contro la parete pubica e casi di osteite necrotizzante della sinfisi pubica.

Uretropessi retropubica sec. Burch: Burch riduce l’incidenza di queste due complicazioni utizzando i ligamenti di Cooper’s come punti laterali di fissazione dell’uretra prossimale.

Slingplasty o TVT (“Tension free Vaginal Tape”)

Nel 1994 Ulf Ulmsten e Peter Papa Petros hanno introdotto nella pratica clinica uro-ginecologica presso l’Ospedale Universitario di Upsala una tecnica chirurgica per il trattamento dell’incontinenza urinaria innovativa: la “Tension free Vaginal Tape (TVT)”. Si tratta di un intervento in cui si utilizza un particolare sling autostatico in Prolene (Polypropylene – Ethicon Inc.) che viene posizionato per via vaginale a supporto della porzione mediale dell’uretra (effetto “amaca” o “kinking”). Tale procedura fu introdotta in Italia nel 1997 ed attualmente è ancora eseguita in molte divisioni di ginecologia e di urologia.

Il razionale di tale procedura nasce dall’osservazione che la porzione di uretra maggiormente impegnata nel mantenimento della continenza urinaria è il terzo medio dell’uretra perché ivi convergono le strutture anatomiche della continenza:

  • Muscoli del pavimento pelvico (Pubo-coccigei, in particolare)
  • Legamenti pubo-utretrali
  • Ligamenti utero-pelvici
  • Aponeurosi degli elevatori
  • Diaframma urogenitale

Vantaggi della TVT (Tension-free Vaginal Tape):

  1. percentuale di successi dell’85-90% anche a distanza di 7 anni dall’intervento.
  2. eseguibile in regime di “day-surgery”, in anestesia locale eseguendo una minima dissezione degli spazi anatomici parauretrali.

Complicanze TVT:

  1. il passaggio retro pubico dell’ago può danneggiare il plesso venoso del Santorini, gli ureteri, la vescica ed il Retzius con ematomi anche notevoli
  2. infezioni
  3. contatto troppo intimo fra benderella e tessuto uretrale con conseguente ritenzione urinaria, disuria, erosione parete uretrale

Tecnica TVT:

  • Paziente in posizione litotomica
  • Infiltrazione locale in zona retrootturatoria, parauretrale, e retrouretrale bilateralmente
  • Incisione trasverslae vaginale, sotto l’uretra ad 1 cm dal meato esterno, avendo cura di non intaccare il tessuto parauretrale,
  • Modestissimo scollamento dei tessuti parauretrali
  • Due incisioni sovrapubiche, da una parte e dall’altra della linea mediana.
  • La sonda rigida permette di spostare il collo della vescica al momento del passaggio dei due aghi.
  • Gli aghi, montati l’uno dopo l’altro sull’introduttore, vengono passati attraverso il diaframma urogenitale e lo spazio prevescicale, dietro la sinfisi pubica.
  • Dopo cistoscopia di controllo, gli aghi vengono fatti salire verso la parete addominale e fatti uscire attraverso le incisioni sopra-pubiche.
  • La banderella, tolta dal suo involucro di plastica, viene così posizionata, senza tensione, sotto la porzione mediale dell’uretra. Il chirurgo verifica il sostegno effettivo dell’uretra durante un colpo di tosse richiesto alla paziente.
  • Chiusura dell’incisione vaginale e delle incisioni cutanee
  • Dopo la chiusura delle incisioni, la bandella si mantiene per semplice frizione, senza fissaggio, grazie alla sua sola rugosità.
  • Rimozione del Foley dopo 24 ore

L’intervento ha una durata media di circa 20 minuti, l’applicazione di un catetere vescicale è facoltativa ed in genere non è necessaria una analgesia post-operatoria.

Mentre è possibile riprendere la maggior parte delle normali attività entro 1 o 2 settimane, si consiglia di astenersi dalla guida per 2 settimane e da rapporti sessuali o attività faticose per 6 settimane.

 

Complicanze:

  • La chirurgia TVT di solito causa dolore e disagio minimi.
  • Ritenzione urinaria o al contrario, urge incontinence dopo l’intervento nel 5% dei casi.
  • La complicanza più frequentemente riportata (3-6%) con l’utilizzo di questa tecnica è rappresentata dalla perforazione della vescica durante il passaggio degli aghi nello spazio retropubico e a tale proposito la tecnica prevede l’esecuzione intraoperatoria di una cistoscopia al fine di valutare l’integrità della parete vescicale. Il verificarsi di questa complicanza non preclude l’esecuzione dell’intervento in quanto è sufficiente estrarre l’ago e riposizionarlo più lateralmente ed influisce in misura minima sul decorso post-operatorio essendo in tali circostanze consigliabile mantenere un catetere vescicale per sole 24-48 ore.

 

Controindicazioni:

  • Tension-free vaginal tape procedure is not done for pregnant women
  • or for women who have a urinary tract infection.

TVT

 

TVT

  • GYNECARE TVT SECUR* System  (Ethicon) Questo nuovo sling intravaginale mantiene gli elementi che hanno fatto della metodica GYNECARE TVT la tecnica gold standard nella cura dell’incontinenza urinaria da sforzo, un design innovativo che garantisce un approccio meno invasivo ed elimina il disagio associato alle sporgenze sull’epidermide della paziente.

    GYNECARE TVT SECUR presenta un impianto a retine in polipropilene PROLENE (i) che è lungo 8 cm cioè quattro volte più corto longitudinalmente degli sling tradizionali. Il nastro a retina viene introdotto attraverso l’impiego di un innovativo meccanismo “ad attacco e rilascio” che consente un posizionamento stabile e controllato, senza sporgenze sull’epidermide. Punte di fissaggio riassorbibili realizzate in retine di Vicryl (i) (Polyglactin 910) e filo di sutura in PDS (i) (polydioxanone) garantiscono il fissaggio meccanico del dispositivo fino al completamento della crescita dei tessuti. Il dispositivo è progettato per essere applicato attraverso una procedura di 10-15 minuti e può essere utilizzato in anestesia locale.

  • MVT Mini Vaginal Tape – una mesh in gore-tex viene applicata sotto la porzione mediale dell’uretra e i suoi capi fissati al margine laterale del legamento arcuato pubico.  

Tecnica MVT: Un’incisione della parete vaginale anteriore a forma di U circoscrive un campo operatorio delle dimensioni di un francobollo. Questo lembo vaginale viene quindi scollata dall’uretra sottostante.  Successivamente, su ciascun lato, le aree para-uretrali vengono aperte per via smussa  mediante forbici larghe fino a sentire il legamento arcuato pubico.
Quindi, sotto controllo visivo costante, i punti dei fili Gore-Tex® fissati su un ago piccolo ma forte vengono fatti passare, a destra ea sinistra, attraverso le parti esterne del legamento arcuato. Una variante prevede la semplice messa in dimora del TVT senza fissarne i capi al ligam. arcuato pubico.
 

  • TOT (transobturator Tape) – per diminuire le complicanze della TVT,   si è sviluppata una tecnica che pur mantenendo invariato il principio base del posizionamento sotto l’uretra di una benderella in polipropilene senza tensione, prevede una variazione e cioè l’inserzione della stessa benderella attraverso i forami otturatori del bacino osseo, facilmente accessibili con la paziente in posizione ginecologica. Con tale tecnica, conosciuta come transotturatoria (TOT), si riduce se non si annulla il rischio di perforazione vescicale e minore sembra l’effetto negativo sulla capacità di mantenere un buon svuotamento vescicale postoperatorio.
  • La procedura minimamente invasiva elimina il passaggio dell’ago in zona retropubica e comporta l’inserimento di un mesh sotto l’uretra attraverso tre piccole incisioni nella zona inguinale.

UROMESH – In caso di cistocele associata a IUS si può utilizzare una mesh di polipropilene monofilamento Uromesh® (Uromesh®, Herniamesh Srl, Chivasso It) costituita da una branca anteriore, simile alle sling medio-uretrali per IUS che viene posizionata per via transotturatoria.  Un segmento di 1.5 cm collega la porzione anteriore ad una porzione posteriore. Il segmento è così sottile da permettere movimenti indipendenti alle due porzioni della mesh e permettere il kinking uretrale. La porzione posteriore viene inserita   sotto la fascia endopelvica fissandola al tendine della fascia endopelvica con un punto di filo non assorbibile per lato a livello prossimale, più vicino alla spina ischiatica. L’Uromesh  del tipo UM01 viene utilizzata per cistocele lieve e UM02 per cistocele di media gravità. Le Uromesh®  UM03 e UM06, invece, presentano la porzione posteriore più ampia di forma arrotondata (UM06)  e rettangolare (UM03) per fornire una maggiore area di supporto nei casi di prolasso di  III° grado. In quest’ultimo caso è opportuno effettuare una riduzione del prolasso tramite plicatura della fascia vescico-vaginale (cistopessi) prima di applicare la mesh.

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Chirurgia

“Urge incontinence” (vescica iperattiva)

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“Urge incontinence” o incontinenza urinaria da urgenza o vescica iperattiva:

L’incontinenza da urgenza (“urge incontinence”) è anche chiamata incontinenza per imperiosità o instabilità detrursoriale o vescica iperattiva,  è la perdita involontaria d’urina provocata da un bisogno urgente (da cui il nome), incontrollabile di urinare, indipendentemente dagli sforzi o dall’aumento della pressione intraddominale.

Le minzioni diventano frequenti e poco abbondanti. Ciò è dovuto al fatto che la vescica si contrae continuamente, sia di giorno che di notte, ed il bisogno di urinare è  imperioso, improvviso e frequente, La perdita di urina è immediatamente successiva allo stimolo di urinare e le pazienti molto spesso non riescono ad arrivare al bagno in tempo.

Spesso a questa forma si associa l’incontinenza da sforzo, producendo quella che viene chiamata “incontinenza mista”.

Eziologia  della urge incontinence: alcune volte non si riesce a individuare la causa precisa dell’urge incontinence; ma  in genere essa è da attrbuire a fattori neurogeni della vescica (vescica neurogena) e cioè una iperriflessia detrursoriale.  Altre patologie possono determinre e/o concorrere all’instaurarsi della patologia:

  • neoplasia vescicale
  • calcoli vescicali
  • cistiti
  • menopausa
  • m. di Parkinson,
  • stroke
  • sclerosi a placche,
  • lesioni del midollo spinale
  • tumori cerebrali
  • ansia
  • costipazione intestinale

Frequenza:  E’ la forma più frequente di incontinenza nella terza età ma può presentarsi, molto meno frequentemente, anche in giovane età..

FISIOPATOLOGIA: In una vescica correttamente funzionante, il detrusore rimane rilassato mentre la vescica si riempie gradualmente. fino a 250 ml circa. La vescica riesce a contenere fino a 500 cc di urine grazie all’azione dello sfintere uretrale e ai muscoli del pavimento pelvico (1-5). La carenza estrogenica, quasi sempre presente in menopausa, produce indebolimento delle strutture di sostegno (muscoli del pavimento pelvico) e dello sfintere uretrale oltre ad assottigliamento dell’epitelio vescicale con conseguente maggiore frequenza di infezioni, infiammazioni ed irritabilità detrursoriale (1-6).

DIAGNOSTICA:

  1. contrazione precoce e imprevedibile del detrursore durante la cistomanometria
  2. Diminuita capacità di riempimento vescicale.

 TERAPIA –

  1. Farmaci anticolinergici: inibiscono il sistema nervoso parasimpatico per competizione recettoriale a livello dei recettori muscarinici. Aboliscono in tal modo la risposta degli stimoli colinergici sul muscolo detrursore vescicale inibendone la contrazione e rilassandolo. Così la vescica può contenere più urina e si riduce il frequente impulso a urinare.
    Effetti collaterali anticolinergici: sudorazione, cefalea, astenia, stipsi, tachicardia, tremori. 
    Quando si prescrivono farmaci antimuscarinici per il trattamento delle donne con vescica iperattiva prendere sempre in considerazione:

    • condizioni coesistenti, quali uno svuotamento incompleto della vescica
    • uso di altri farmaci che influenzano il carico anticolinergico complessivo
    • rischio di effetti avversi.

    Prima di iniziare una terapia farmacologica discutere con le pazienti:

    • frequenza, vie di somministrazione, posologia (più bassa possibile). Se il trattamento farmacologico prescritto risulta efficace e ben tollerato non modificare il dosaggio e non cambiare farmaco.
    • la possibilità di successo terapeutico e l’insorgenza dei più comuni effetti avversi, quali secchezza delle fauci e costipazione. D’altra parte tali sintomi indicano che il trattamento inizia ad essere efficace.
    • la possibilità che i benefici completi possano manifestarsi sino a 4 settimane dopo l’inizio della terapia.

FARMACI ANTIMUSCARINICI

  • Detrusitol® cpr 1 mg,  2 mg (1-2 cpr al dì): tolterodina,  antagonista recettoriale della muscarina (recettori M) sulle fibrocellule muscolari lisce in particolare vescicali; controindicato in pazienti con glaucoma o miastenia.
  • Vesiker® cpr 5 mg: 1-2 cpr/die  (solinefacina, antimuscarinico M3): Emselex® cpr o sciroppo (Darinefacina)
  • Ossibutinina cpr 5 mg; Myurodelta® cpr 5 mg (Ossibutinina); Kentera® cerotti: Dopo l’applicazione del cerotto, l’ossibutinina passa nel circolo sistemico mediante diffusione passiva attraverso lo strato corneo dell’epidermide: le concentrazioni plasmatiche aumentano per circa 24-48 ore raggiungendo il picco di 3-4 ng/ml. Le condizioni di stato stazionario vengono raggiunte durante la seconda applicazione e successivamente si mantengono tali per un massimo di 96 ore (7-21). 
  • Efedrina  15-50 mg per os 3-4 volte al dì; Stimolazione adrenergica: vasocostrizione periferica, ipertensione arteriosa, aumento della frequenza cardiaca, iperattività cerebrale e fisica (effetto doping), broncodilatazione (antiasma).  In Italia, si commercializza lun composto equivalente all’efedrina, la sinefrina, un alcaloide contenuto nella scorza dell’arancio amaro. L’efedrina è nota in erboristeria con il nome MA HUANG. spesso commercializzata in associazione con droghe energizzanti come il colanut, il guaranà ed il ginseng, che ne potenziano l’azione  (“herbal ecstasy”). Negli USA dal 2004 è vietata la vendita di tutti i prodotti contenenti derivati dell’efedra.

2. Farmaci antispastici:

  • Genurin® cpr, Urspas® cpr  (flavossato, inibitore parasimpatico molto debole, rilascia la muscolatura liscia grazie alla sua azione calcio-antagonista e all’inibizione delle fosfodiesterasi, anestetico locale) (22,23).
  • Cistalgan® confetti 200 mg (Flavossato + propifenazone) quando alla pollachiuria si associa una componente dolorosa Il propifenazone possiede azione antiflogistica, antipiretica, analgesica.
  • IncontinenzaMEV®  cpr (Astragalo, Timo, Lavanda, Luppolo, Equiseto, Trifoglio rosso, Cipresso, Agrimonia)
  • Soluzione Schoum forte (fumaria + ononide + piscidia + glicerolo: antispastico delle vie biliari e urinarie; non controindicato in gravidanza).
  • Estrogeni locali (24-27)
  • Tossina botulinica (28)

3. RIEDUCAZIONE PELVICA: 

  • Elettrostimolazione funzionale: è una tecnica per rinforzare i muscoli del pavimento pelvico tramite elettrodi inseriti nella vagina o nell’ano che rilasciano piccoli impulsi elettrici per stimolare i muscoli interessati a contrarsi e rilassarsi. Questo metodo è del tutto indolore per la paziente e può aiutare soprattutto in caso di vescica iperattiva (29-31). I muscoli del pavimento pelvico interessati  sono i mm. elevatori dell’ano e soprattutto i muscoli pubo-rettali; questi ultimi si estendono dalla sinfisi pubica al coccige e sostengono, a mo’ di amaca, l’uretra, la vagina e il retto.
  • Biofeedback: tecnica che permette di controllare e misurare le contrazioni dei muscoli coinvolti negli esercizi ed è particolarmente utile sia per imparare ad eseguire gli esercizi correttamente sia per permettere allo specialista di capire le effettive condizioni dei muscoli sollecitati.
  • Esercizi di Kegel

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Ginecologia

Vaginite atrofica

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La vaginite atrofica (detta anche vaginite climaterica od urogenitale) è un’infiammazione della  mucosa vaginale, ed anche della mucosa dell’apparato urinario, che non dipende da infezioni da agenti esterni ma essenzialmente è provocata da ipoestrogenemia.  Il deficit estrogenico riguarda principalmente (85%) le donne in menopausa. La menopausa in media sopravviene all’età di 49-51 anni; essendo la durata della vita media della donna intorno ai 76 anni, la stragrande maggioranza delle donne convive con l’atrofia vaginale per un periodo di circa 25 anni.  Da ciò deriva il sempre maggiore interesse per questa patologia (1-5).

ETIOLOGIA: l’atrofia vaginale è causata dal deficit estrogenico che si verifica in menopausa nell’80% dei casi e nel restante 20% il  deficit estrogenico è da imputare a senescenza ovarica precoce (POF), ovariectomia, allattamento al seno, farmaci chemioterapici, radioterapia, progestinici. Gn-RH-a,  tamoxifene (6-10).

Fattori di rischio:

  • Il fumo produce vasocostrizione periferica in relazione alla quantità di sigarette fumate. La diminuzione del microcircolo comporta diminuzione del trofismo tissutale, compreso quello vaginale, Da non dimenticare poi che il fumo interferisce con la normale sintesi degli estrogeni. È stato inoltre osservato che le donne fumatrici tendono ad entrare in menopausa più precocemente rispetto alle donne che non fumano, pertanto vanno incontro a vaginite atrofica più precocemente (∼ 2 anni) (11-16).

 

  • Taglio cesareo – Uno studio scientifico ha osservato un’interessante “coincidenza”: le madri che hanno dato alla luce i propri figli con parto cesareo sono più inclini all’atrofia vaginale rispetto a quelle che hanno partorito per via vaginale (17,18).

DIAGNOSTICA: 

  1. Esame vaginale con speculum piccolo e ben lubrificato: possono osservarsi introito stenotico, mucosa vaginale piatta, assenza di rughe, sottile, anelastica, priva di lubrificazione, spesso sede di microtraumatismi sanguinanti, canale vaginale accorciato e rigido.
  2. Pap-test: al M.O. le cellule vaginali appaiono grandi e con nuclei piccoli in caso di vagina normale mentre appaiono piccole e con nuclei grandi (cellule parabasali) in caso di vagina atrofica. Inoltre lo strato di cellule superficiali diminuisce mentre lo strato di cellule parabasali aumenta. Diminuzione o assenza di bacilli di Doderlein (19,20)

Esame vaginale con speculum

Esami di laboratorio:

  1. Tampone vaginale  per evidenziare eventuali infezioni batteriche, o vaginiti da trichomonas o  micosi
  2. FSH, LH: le gonadotropine sono elevate nella pre-menopausa, tendono a ridursi progressivamente nella post-menopausa. La loro concentrazione plasmatica è inversamente proporzionale alla concentrazione di 17-ß-estradiolo.
  3. Testosterone sierico
  4. E2 – E1: la pressoché unica fonte di estrogeni in post-menopausa è costituita dall’aromatizzazione periferica degli androgeni e in particolare dell’androstenedione (quasi tutto di origine surrenalica) in estrone  (E1), estrogeno questo biologicamente tre volte meno potente rispetto al 17-ß-estradiolo (E2) e quindi incapace di compensare la caduta dei livelli di estradiolo, per quanto concerne gli effetti sui tessuti estrogeno-dipendenti.
  5. SHBG: variabile la concentrazione sierica. Una sua diminuzione corrisponde ad una maggiore quantità di androgeni free, biodisponibili, biologicamente attivi.
  6. pH vaginale: normalmente è 3.7 (pH acido) mentre nell’atrofia il pH si assesta su valori di 6, decisamente basico. L’ambiente vaginale basico non è favorevole alla persistenza del bacillo di Doderlein    mentre favorisce l’instaurarsi di infezioni e micosi. La terapia con estrogeni ripristina il pH vaginale acido (37).

SINTOMATOLOGIA 

  • Irritazione, bruciore, prurito, infiammazione vulvo-vaginale
  • Secchezza vaginale per riduzione delle secrezioni vaginali e che può anche manifestarsi come un rapporto sessuale fastidioso o doloroso (dispareunia)  (21,22).
  • Lievi perdite ematiche vaginali perchè la vagina può essere traumatizzata più facilmente.
  • Perdite vaginali persistenti e di cattivo odore, causate dall’incremento dell’alcalinità vaginale che spesso vengono scambiate per infezioni fungine/da candida.
  • Poliuria
  • Urge incontinence
  • Vaginiti e cistiti ricorrenti

Presidi precauzionali:

  • Indossare biancheria intima di fibra naturale, cotone, lino, etc, da cambiare ogni giorno.
  • non indossare la biancheria intima quando è possibile, per esempio a letto.
  • Evitare, o almeno limitare biancheria intima molto aderente, calzamaglie/collant, jeans o pantaloni
  • Limitare il tempo che si trascorre con il costume bagnato o umido
  • Lavare gli indumenti con prodotti igienici, antiallergici e non profumati.
  • Evitare l’utilizzo di ammorbidenti per tessuti.
  • eseguire risciacqui multipli degli indumenti lavati con detersivi
  • regolare attività sessuale con o senza partner. L’attività sessuale sostiene l’irrorazione ematica locale, il tono delle fibre muscolari e la lubrificazione.

Vagina atrofica – Laserterapia

TERAPIA 

  • Gli estrogeni vaginali, sotto forma di tavolette, ovuli o creme da inserire con l’applicatore, possono estrogenizzare la vagina. Dal momento che non vengono assunti per bocca, gli estrogeni non comportano gli stessi rischi per la salute, per esempio il tumore al seno o l’ictus, che sono stati documentati per l’utilizzo molto prolungato della TOS (HRT). Gli estrogeni vaginali  perciò non necessitano  di associazione con progestinici perchè la quantità di estrogeni assorbiti in circolo è molto modesta. In alcuni casi, possono causare tensione mammaria e sanguinamento vaginale. 
  • HRT – in compresse, in cerotti o in gel –  associando progestinici (noretindrone) contemporaneamente  nelle donne non isterectomizzate per ridurre il rischio di sviluppare il ca. dell’endometrio. Nelle donne isterectomizzate non è neccessaria l’associazione di progestinici.
  • Estring® anello vaginale – anello vaginale in silicone, del diametro di 5.5 cm, con serbatoio contenente 2.0 mg di estradiolo. Inserito in vagina ed ivi lasciato per tre mesi, rilascia lentamente 7.5 μg/24 ore di estradiolo.
  • Laser ringiovanimento vaginale: approvato dalla FDA, effettua una termoablazione del vecchio epitelio e conseguente sostituzione con nuovo epitelio. Inoltre il laser frazionato CO2  stimola il  trofismo della mucosa vaginale mediante neoangiogenesi, stimolazione dell’attività dei fibroblasti e la formazione di nuovo collagene. Permette di non ricorrere all’HRT specialmente in caso di sospetto ca. estrogeno-dipendente. 

  • I fitoestrogeni sono utilizzati da alcune donne, ma non è stata dimostrata una reale efficacia e i dati di sicurezza sono carenti.
  • Vitamina D (Dibase® gocce):  oltre al metabolismo osseo, la vitamina D sembra avere un’azione fondamentale nella crescita tissutale e soprattutto degli epiteli.  La ridotta esposizione al sole delle donne anziane, spesso costrette in casa o in strutture di ricovero, la minore efficienza del processo di produzione cutanea, l’uso di veli o abiti tipo burka afgano, la scarsa assunzione alimentare che si verificano nell’età avanzata sono i fattori che contribuiscono alla elevata prevalenza di livelli sub-ottimali di vitamina D nelle donne in postmenopausa.  (32,33).
  • Vitamina E (Evion® cpr masticabili 100 mg, Rigentex® capsule molli 400 UI); Vitamina A + E (Rovigon® cf masticabili): La vitamina E, sia assunta per os sia applicata localmente come unguento, può ridurre i sintomi della secchezza vulvo-vaginale
  • Impacchi freddi con bicarbonato di sodio – Diluire  ½ cucchiaio di bicarbonato di sodio in 1 litro d’acqua fredda e tampona delicatamente con una salvietta la zona interessata 2–3 volte al giorno. Asciuga tamponando dolcemente, evitando lo sfregamento eccessivo.
  • I lubrificanti vaginali possono ridurre lo sfregamento e rendere il rapporto meno doloroso.
  • In alcune donne, i lubrificanti acquosi provocano bruciore a causa della componente alcolica o dei conservanti. Mentre i lubrificanti oleosi non dovrebbero mai essere usati con i preservativi in lattice, i lubrificanti acquosi possono essere usati in modo sicuro.
    • Gli olii naturali, come quello alle mandorle dolci o all’avocado possono essere di aiuto, ma alcuni olii e creme come per esempio l’olio di tea tree e l’unguento di papaya – possono causare dermatiti da contatto, aumentando il prurito e il fastidio.
  • In alcune donne, la vaginite atrofica è associata a urge incontinence. Ad esse  si consiglia di eseguire regolarmente gli esercizi di Kegel per rafforzare i muscoli del pavimento pelvico e della vescica.
FARMACI  PER LA TERAPIA DELLE VAGINITI  ATROFICHE/DISTROFICHE
   Vagifem cpr vaginali con applicatori (25 mg estradiolo) 3 volte/settimana
Premarin crema vaginale (estrogeni coniugati)
Colpotrophyne crema vaginale (promestriene, estrogeno semisintetico)
   Colpogyn  ovuli  (estriolo)  3 volte/settimana
  Estrogen gel vaginale (estriolo)
  Colpogyn crema vaginale (estriolo)
  Trofogyn crema vaginale (estriolo)
   Fluvadin ovuli (isoflavoni di soia)
  Estromineral gel vaginale con applicatori  (estratto di soia, calendula, lattobacilli, acido lattico)
   Estrogyn crema vaginale (fitoestrogeni, acqua, camomilla, prunus amigdalus,  …)
   Fitormil gel vaginale (fitoestrogeni)
 Ellen tamponcini mini, medi, grandi
 Serena ovuli vaginali (Gliceridi; semi; sintetici; centella; asiatica; malva; sylvestris; chamomilla; recutita; silice; colloidale; vitamina; E; acetato; acido; ialuronico; sale; sodico; melaleuca; alternifolia).
·       Plurigin flac P  (PNMB – polimero della clorexidina-, Collagene, EDTA, Timo, Equisetum, Calendula, Glicole propilenico, Malaleuca, Ac. lattico)
·       Plurigin ovuli (2 ovuli a settimana)
·       Nativoil (Olio di mandorle + olio di borragine)
·       Mitolene latte spray intimo
·       Tantum rosa Way cosmetic spray intimo lenitivo
·       Echigin gel vaginale (aloe)
·       Intimoil olio detergente
·       Alfarepagin crema
·       Decon flac P
·       Pregyn bustine (bustine da diluire in applicatori vaginali)  lactobacillus acidofilus
·       Alkagin intimo soluzione  (calendula, malva, tilia)
·       Fitormil soluzione: detergente e idratante
·       Xylogin detergente intimo
·       L’INTIMO SOLUZIONE  (detergente agli oli essenziali)
·       Euclointima soluzione  (calendula, rinfrescante)
  Nucleogyn mousse (ac. desossiribonucleico)
   Mifluor gel vaginale (composizione uguale al normale fluido vaginale + Miphargel –gel con muco-adesione prolungata-)
   Cicatridina ovuli (Ac. Ialuronico)
   Vidermina gel intimo con 5 applicatori
   Alfarepagin crema (sucralfato + α-Bisabololo + vit E)
   Vagel ovuli (policarbophil + vit A + vit E + ac. lattico + ac. glicirretico)
   Finderm forte ovuli (ac ialuronico + policarbophil + vit A + olio di semi di soya + ac. 18--glicirretico)
   Decon Ovuli
   Elageno A ovuli (Polietilenglicole  + glicerolo + olio di ricino + Vit A + Pantenolo)
   Nucleogyn ovuli vaginali  (ac. desossiribonucleico)
   Lenigin ovuli   (Ac. jaluronico, ac. 18-b-glicirretico, calendula, centella asiatica, mono-di-trigliceridi semisintetici etossilati)
   Alkagin ovuli vaginali (calendula, malva, tilia)
   Santes ovuli (ac. ialuronico + Vitamina A + Vitamina E)
   Normogin[1] cps vaginali ( ceppo selezionato di bacillo di Döderlein mg 40)
   Calagin caps vaginali (lattobacilli + olio eudermico)
   PreGyn bustine  con applicatori vaginali  (lattobacillus acidofilus in gel lubrificante)
   Pregyn-S compresse vaginali (lactobacillus acidophilus + ac. Lattico + soia)
o Elageno A gel (Vit A + Vit E + Collageno)
o Infasil intimo lenitivo (malva + tensioattivi)
o Lactacyd intimo lenitivo (ac. lattico + Arnica + Proteine di riso)
o Euclointima gel vaginale con applicatori (ac. lattico[2] + ac. ialuronico e carbopol[3] + padina pavonica[4] + zinco[5])
o Ageven gel
o Decon gel  vaginale  (glicerina + ac. borico + ac. lattico + EDTA).
o Xylogin gel
o Liquigel
o Vagel (aloe).
o Hyalogyn idratante vaginale in gel (ac. ialuronico)
o Replens gel vaginale (H2O + policarbophil): un’applicazione 2-3 volte a settimana
o Vitadermina gel intimo  (glicerina + propilen-glicole, lenitivo umettante)
o Geliofil  applicatori monodose (ac. lattico + glicogeno)
o Replens gel vaginale  (acqua depurata + policarbofil)
o Pomata al testosterone propionato
¨ Rovigon cf (Retinolo (Vit A) 50.000 UI + Tocoferolo (Vit E) 50 mg)
¨ Dynavit R cpr (Ac. folico, Coenzima Q10[6], Selenio[7], MG, K, Fe, Ca, betacarotene, Vit C, Vit E, Vit PP)
¨ Xylogin AF integratore capsule

[1] Il Normogin non sostituisce la terapia antibiotica o chemioterapica, ma ne rappresenta un utile complemento ripristinando, specie al termine del trattamento specifico, le condizioni fisiologiche dell’ambiente vaginale.

[2] Mantiene il pH fisiologico acido

[3] Formano un gel equivalente al muco vaginale

[4] Stimola la produzione di glicosaminoglicani che migliorano metabolismo e tonicità delle mucose

[5] Blocca gli odori sgradevoli

[6] antiossidante

[7] antiossidante

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Ginecologia

Atrofia endometriale

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ATROFIA ENDOMETRIALE – Per atrofia endometriale si intende la diminuzione dello spessore endometriale che nella donna in età fertile varia, nelle varie fasi del ciclo mestruale, da 1 a 7 mm mentre nel periodo perimenopausale (45-55 anni)  si assesta su valori  di    5 mm  circa (1-3). Essa è dovuta ad uno stato ipoestrogenemico ed è più frequente (85%) in post-menopausa, ma si ritrova anche nelle donne in età fertile.

TIPI DI ENDOMETRIO ATROFICO: atrofico inattivo (85% dei casi), atrofico-cistico 7%) e atrofico misto (8%). 

ETIOLOGIA – la fisiopatologia dell’endometrio atrofico riconosce vari fattori etiologici ma tutti si riconducono essenzialmente a carenza estrogenica. Tra le principali cause etiologiche ricordiamo: 

  • Carenza estrogenica senile: nella post-menopausa, l’endometrio si modifica radicalmente per la carenza estrogenica con assottigliamento della mucosa endometriale ed aumentata fragilità dei vasi endometriali sottomucosi (arterie spirali e arterie rette) privati della protezione della mucosa. Questo chiarisce i motivi per cui l’AUB è presente in una percentuale così alta (45%) delle donne in post-menopausa. Siccome l’AUB può essere l’unico sintomo del ca. endometriale (particolarmente frequente in questo periodo di età), ci si rende facilmente conto dell’importanza della diagnosi differenziale fra atrofia dell’endometrio, iperplasia endometriale e ca. endometriale (1-3).  
  • tamoxifene, terapia prolungata con
  • PCOS
  • Anovulazione/disovulazione
  • Sindrome di Ascherman conseguente ad eccessivo raschiamento
  • Sindrome di Sherman conseguente all’uso prolungato della pillola contraccettiva
  • Ovariectomia
  • Radioterapia addomino-pelvica

DIAGNOSI: l’endometrio atrofico (o sottile) può risultare asintomatico, ma nella maggior parte dei casi esso risulta invece accompagnato da un preciso quadro sintomatico.

Esso comprende, per le donne che ancora non sono in menopausa:

  • AUB: presenti nel 65% dei casi di endometrio atrofico nelle donne in post-menopausa
  • metrorragie irregolari, meno-metrorragie, ipermenorrea nelle donne in età fertile
  • dismenorrea 
  • aborto spontaneo. Per tale ragione, un simile evento potrebbe essere la spia di questo problema. In questo caso, l’aborto è spesso accompagnato da altri sintomi, principalmente complicazioni relative alle emorragie interne. 
  • Nelle pazienti in perimenopausa e post-menopausa la sintomatologia si riduce essenzialmente a perdite ematiche irregolari (AUB).

DIAGNOSTICA STRUMENTALE:

  1. USG – All’osservaziozione USG l’endometrio appare come una sottile linea iperecogena di diametro massimo complessivo <4 mm;  le ghiandole endometriali appaiono scarse e di piccolo diametro (atrofia endometriale inerte).  Sovente all’osservazione ecografica appaiono oltre all’endometrio atrofico appaiono formazioni cistiche da riferire a dilatazione delle ghiandole a causa del blocco dell’orifico ghindolare da parte dello stroma fibrotizzato e collagenizzato (eatrofia endometriale cistica).  Quest’ultima  è da non confondere con iperplasia ghiandolare dell’endometrio  o adenomiosi o polipi endometriali (4-10).  Normalmente in una donna in menopausa l’endometrio dovrebbe essere atrofico, per cui il rilievo di uno spessore endometriale >4 mm o di una formazione polipoide o di una raccolta intracavitaria di liquido necessita di ulteriori indagini (4-6). Il rapporto fra corpo dell’utero e cervice in menopausa tende a decrescere ed in post-menopausa si attesta su valori di 1:1 (11-15).
  2. ISTEROSONOGRAFIA (HSG) – è un esame della cavità uterina eseguita mediante l’uso dell’ecografia e mezzo ecoriflettente introdotto in cavità. Costituisce il “gold standard” per la diagnosi di iperplasia e atrofia endometriale, miomi sottomucosi e polipi endometriali (16-20).
  3. ISC – L’isteroscopia è un importante strumento di diagnosi di secondo livello in pazienti sia in età fertile che in postmenopausa che presentano vari disturbi ginecologici, incluso un eccessivo sanguinamento uterino, amenorrea o ipomenorrea, infertilità, aborto ricorrente, corpi estranei ritenuti (2). Rispetto al curettage endometriale e alle varie tecniche di imaging, la diretta visualizzazione della cavità uterina con l’isteroscopio permette di effettuare una valutazione dell’ambiente intrauterino, di rilevare anomalie della parete uterina e di effettuare prelievi bioptici su aree sospette. La sensibilità dell’isteroscopia è del 93% circa nel porre il sospetto di lesione maligna, del 95% circa nel porre diagnosi di polipi benigni, miomi e atrofia endometriale semplice. La nuova generazione di isteroscopi combina la miniaturizzazione con un’eccellente risoluzione d’immagine e, grazie all’utilizzo di elettrodi bipolari, permette di trattare la maggior parte delle patologie uterine benigne in una sola seduta ambulatoriale: office hysteroscopy operativa con approccio see and treat (21-32).
  4. Esame istologico: le ghiandole endometriali sono scarse di numero, e circondate da un epitelio atrofico all’interno di uno stroma denso, fibroso, collagenizzato; non sono visibili figure mitotiche. La fibrosi stromale tende ad occludere lo sbocco ghiandolare per cui le stesse ghiandole vanno incontro a degenerazione cistica (atrofia endometriale cistica).

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Gravidanza

Fumo e gravidanza

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Fumo in gravidanza –  nonostante la consapevolezza degli effetti nocivi del fumo in gravidanza, il 25%  delle gravide non riesce a smettere di fumare in gravidanza. Il fumo di sigaretta (e di tabacco in genere), è una miscela di gas (87%), vapori (5%) e particelle solide sospese (8%).  La maggior parte delle sostanze potenzialmente cancerogene è contenuta nel “catrame”, ovvero nel residuo del fumo ottenuto per allontanamento dell’acqua e della nicotina. Il fumo derivante dalla combustione di una sigaretta contiene oltre 4.000 composti, alcuni dei quali possono danneggiare direttamente l’apparato respiratorio, ma anche indirettamente gli altri organi interni della madre e del feto (1-4). Queste sostanze  sono essenzialmente:

  • nicotina, contenuta nelle foglie della pianta del tabacco
  • monossido di carbonio, prodotto dalla combustione, che interferisce con il trasporto di O2 a livello dell’emoglobina e determina, nonostante la sua minima quantità, leggera ipossiemia.
  • idrocarburi policiclici aromatici (IPA), provenienti dalla combustione sia della carta sia del tabacco.
  • sostanze irritanti (acroleina, acetaldeide), che bloccano l’epitelio ciliato a tutti i livelli dell’apparato respiratorio.
  • sostanze ossidanti.
La cancerogenicità del tabacco,  deriva dal processo di combustione più che dai componenti del tabacco stesso.  Ogni materiale bruciato contiene infatti idrocarburi policiclici aromatici, nello specifico benzopirene. La reazione che li rende cancerogeni deriva dall’ossidazione che produce un eposside che lega col DNA covalentemente e lo distorce permanentemente (5-10).
La nicotina pura è un liquido incolore, che all’aria imbrunisce, acquisendo l’odore del tabacco. Essa conferisce aroma e sapore  e viene per la maggior parte eliminata nell’aria, mentre una piccola quantità arriva ai polmoni, dai quali viene parzialmente assorbita, generalmente in una percentuale del 15-20% della quantità di nicotina presente nel fumo inspirato, per un totale di 1-2 mg per ogni sigaretta fumata. È un veleno fra i più potenti esistenti in natura, con particolare tropismo per i tessuti nervosi; iniettando in un uomo per via endovenosa la quantità di nicotina contenuta in 2-3 sigarette, se ne provoca la morte.  L’effetto della nicotina, mediato dalla liberazione di catecolamine, endorfine, cortisolo e acidi grassi non esterificati, consiste in una percezione soggettiva di benessere e vivacità intellettuale.  Aumenta il livello di dopamina nei circuiti cerebrali del piacere mediante inibizione della monoammino-ossidasi (MAO), responsabile della degradazione della dopamina. Aumenta inoltre la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e riduce l’appetito. La nicotina induce  un incremento del 15% della secrezione di HCl (acido cloridrico) da parte della mucosa gastrica. Questa potrebbe essere la ragione per cui il desiderio di sigaretta aumenta dopo i pasti, specie se abbondanti.In dosi elevate provoca nausea e vomito.
I sintomi dell’astinenza comprendono irritabilità, mal di testa e ansia, possono durare mesi o anni, benché il loro picco venga raggiunto in genere tra le 48 e le 72 ore (8-11).
EFFETTI DELLA NICOTINA SUL FETO – La nicotina ha effetti negativi sulla fisiopatologia cardio-circolatoria e respiratoria materna e fetale che nel feto si traduce soprattutto, ma non solo, in ritardato accrescimento (IUGR). La nicotina ha una emivita di 1- 2 ore ed è principalmente metabolizzata dal sistema enzimatico epatico ed escreta dai reni; nel feto la nicotina ha un’emivita più lunga a causa dello scarso sviluppo del sistema enzimatico fetale  (139-143). Ciò è confermato dalle concentrazioni più elevate di nicotina nel tessuto fetale rispetto al sangue materno (18-25). La maggior parte della nicotina che entra nel feto ritorna alla circolazione materna per l’eliminazione, anche se alcune tracce entrano nel liquido amniotico tramite l’urina fetale. Di conseguenza, la nicotina e il suo metabolita, la cotinina, si accumulano nel liquido amniotico della fumatrice in gravidanza, poiché la nicotina eliminata dal feto con le urine viene aggiunta alla nicotina proveniente dai vasi sanguigni della membrana amniocoriale (12). È quindi probabile che il feto sia esposto alla nicotina anche dopo che le concentrazioni nel sangue materno sono diminuite. L’eccessivo consumo di sigarette è una delle principali cause di minaccia di aborto,  aborto,  improvvisa morte fetale  e  formazione di banda amniotica (ABS e ADAM Complex)  (13-18).
La nicotina è secreta anche dal latte materno, dove può raggiungere concentrazioni che sono circa 2-3 volte superiori a quelle del plasma materno (20-26).
Studi epidemiologici hanno dimostrato che, nel ratto, l’esposizione alla nicotina da sola, durante la gravidanza e l’allattamento, si traduce, nel bambino, in una tendenza all’aumento della glicemia e un aumento del diabete tipo 2 (21-25), ipertensione arteriosa (158-161) e asma (26-28).
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Gravidanza

Haptonomia perinatale

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L’HAPTONOMIA PERINATALE

L’haptonomia, dal greco hapsis che significa tatto, senso, sensazione, tatto e nomos, che significa legge, regola, norma  studia le relazioni affettive che si creano attraverso il contatto “psico-tattile”, tra gli esseri umani dal concepimento alla morte e perciò definita anche “scienza del contatto” e “scienza dell’affettività”. Si basa sul contatto affettivo e ha applicazioni nella perinatalità, malattie mentali e medicina in generale, nonché fisioterapia e riabilitazione. Secondo il Centro internazionale per la ricerca e lo sviluppo di Haptonomia, (CIRDH – Centre International de Recherche et Développement de l’Haptonomie), con sede a Parigi, “mira a sviluppare o ripristinare uno stato di salute che ti permetta di sentirti integro”,. L’haptonomia perinatale permette di comunicare con il bambino e sviluppare un forte senso di sicurezza, sia per lui che per i futuri genitori. Questo metodo è particolarmente consigliato per i papà, in quanto riesce a creare  un legame con il bambino ancor prima della nascita (1-3).

L’apprendimento della tecnica avviene in sessioni dove sono presenti la coppia di genitori e un’ostetrica o un ginecologo. Si può iniziare al 4-5° mese di gravidanza, quando si iniziano a sentire i primi movimenti del bambino. I corsi si basano sul contatto e sulla voce. Il papà tocca l’addome materno e le parti fetali prossime alla superficie  e parla dolcemente al bambino. Il feto si rilasserà e imparerà a riconoscere la voce del padre con il quale il feto inizierà a stabilire un contatto affettivo già nel grembo materno.

Inoltre L’haptonomia oltre a favorire l’instaurazione di legami affettivi tra i futuri genitori e il bambino e stimola la maturazione psicologica, affettiva e psicomotoria di madre, padre e feto (4-8).

L’haptonomia non è ancora considerata come scienza dalla comunità scientifica internazionale in quanto essa si basa fondamentalmente su esperienze soggettive e personali, senza supporto di prove scientifiche nonostante il fatto che diversi studi e pubblicazioni ne confermino l’efficacia clinica  (8-27).

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Gravidanza, Mammella, Oncologia

Cancro mammario e gravidanza

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L’insorgenza di un carcinoma mammario durante la gravidanza è un evento non comune (1-3% di tutti i tumori mammari), ma non trascurabile per una serie di considerazioni psicosociali, etiche, religiose e anche legali, nonché l’approccio multidisciplinare richiesto per il management della patologia (1-3).

Diagnosi

Durante la gravidanza si verificano condizioni che ritardano la diagnosi e favoriscono le diffusione della malattia. Naturalmente il ginecologo è più portato a valutare lo stato di salute generale della gravida e del feto piuttosto che a ricercare l’insorgenza di una patologia mammaria la cui diagnosi è resa difficile anche dall’aumento di volume e di consistenza delle mammelle. Dall’altro lato, la mammografia – sebbene non sia controindicata poiché la quantità di radiazioni a cui viene esposto il feto è trascurabile – risulta di difficile interpretazione per l’aumento della densità del parenchima ghiandolare. L’ecografia può fornire informazioni più precise sulla struttura del nodulo, ma è obbligatorio, in questi casi, fare subito anche un agoaspirato ed eventualmente una biopsia, per una diagnosi precisa (4-7).

Prognosi

Le pazienti che sviluppano una neoplasia mammaria in gravidanza non hanno una prognosi peggiore rispetto alle non gravide di pari età e allo stesso stadio di malattia.  In passato la prognosi sfavorevole del carcinoma mammario associato alla gravidanza era probabilmente da attribuiire a una combinazione di ritardo della diagnosi e a caratteristiche biologiche sfavorevoli del milieu ormonale della gravidanza.  L’interruzione della gravidanza non ha un’influenza favorevole sulla sopravvivenza della paziente. L’IVG viene considerata solo nel caso in cui la prosecuzione della gravidanza comporti un ritardo significativo nella somministrazione della chemioterapia e della radioterapia, quando esse siano indicate, come ad esempio nel primo trimestre di gestazione (8-11).

Terapia

 La necessità di un trattamento tempestivo presenta un dilemma clinico di notevole entità in quanto vi è sempre un conflitto tra una terapia materna ottimale e i conseguenti rischi sul benessere fetale.

La chirurgia non pone particolari rischi per il feto, ed il secondo trimestre è considerato il periodo più favorevole per l’intervento, sebbene anche nel primo trimestre il rischio di aborto o di danni fetali dovuti all’anestesia sia decisamente modesto. Nelle forme iniziali, il trattamento chirurgico va attuato tempestivamente e può essere rinviato dopo il parto solo se si è vicino al termine fisiologico della gravidanza. La tecnica mggiormente utilizzata è la mastectomia radicale con linfadenectomia poichè molto spesso si ritrova una positività linfonodale (31-40).

La radioterapia sulla mammella o sulla parete toracica, non può essere eseguita in gravidanza, per i rischi fetali collegati alle radiazioni, tra cui morte fetale, malformationi, ritardo mentale, patologie ematologiche e insorgenza di tumori infantili (12-21)

Anche la chemioterapia non può essere praticata perchè  associata ad un aumento del rischio di malformazioni fetali, parto prematuro e difetti di crescita  (22-30).

La terapia ormonale è anch’essa controindicata in gravidanza a causa di rischio di mascolinizzazione del feto di sesso femminile e comunque in gravidanza non si ritrova un grande ricchezza di recettori ormonali (31-43).

Nelle pazienti con linfonodi ascellari positivi, che necessitano di chemioterapia, si consiglia l’interruzione della gravidanza nelle forme diagnosticate nei primi tre mesi, mentre la chemioterapia può essere eseguita nel corso del secondo  e soprattutto del terzo trimestre con chemioterapia combinata composta da 5-fluorouracile, doxorubicina e ciclofosfamide (FAC) (44-53).

Una chirurgia conservativa con induzione anticipata del parto e radioterapia subito dopo l’intervento chirurgico, è possibile nel terzo trimestre, mentre più precocemente la mastectomia radicale è l’intervento di prima scelta (54-60)

Infine, la soppressione della montata lattea, non è associata ad un miglioramento della prognosi; tuttavia, essa deve essere praticata qualora si debba procedere ad un intervento chirurgico, per diminuire il volume e la vascolarizzazione  della ghiandola, e qualora vengano somministrati farmaci chemioterapici che, passando attraverso il latte materno, possono essere nocivi per il neonato (61-72).

La gravidanza dopo il carcinoma mammario

Si raccomanda di lasciar trascorrere un intervallo di almeno due anni tra la diagnosi di neoplasia ed una nuova gravidanza, poiché il rischio di recidiva di tumore è alto in questo lasso di tempo. Nelle pazienti sottoposte a chirurgia conservativa esistono delle difficoltà di allattamento per i tumori localizzati intorno al capezzolo, ed almeno il 70-75% di esse non sono in grado di allattare dalla mammella operata.  Successive gravidanze in pazienti giovani non sembravano influenzare negativamente la sopravvivenza (73-84).

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Chirurgia, Mammella, Oncologia

Quadrantectomia, indicazioni e tecnica chirurgica

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La quadrantectomia, introdotta da Umberto Veronesi negli anni ’70,  è un intervento per neoplasie mammarie in fase precoce che prevede  asportazione del quadrante mammario in cui è compresa la neoplasia e conservazione di capezzolo e areola (nipple sparing).

INDICAZIONI – In genere l’intervento è possibile per tumori di piccole dimensioni, fino a circa 3 centimetri e tessuto ghiandolare, limitrofo alla lesione,  macroscopicamente indenne  compresa cute e fascia del muscolo grande pettorale (1-3).

CONTROINDICAZIONI – Le principali controindicazioni sono le seguenti:

  • Sclerodermia, lupus eritematoso cutaneo e altre malattie attive del collagene.
  • Calcificazioni mammarie diffuse che ifanno sospettare un’ampia componente neoplastica intraduttale. La biopsia di due aree separate di microcalcificazioni dovrebbe essere eseguita per confermare o escludere la diagnosi di multicentricità della neoplasi.
  • Mutazioni BRCA – Piuttosto controverso è la terapia di conservazione del seno in pazienti con mutazioni BRCA. Alcuni studi iniziali hanno riportato una percentuale del 3-5% di recidive locali e di carcinoma mammario controlaterale dopo terapia conservativa. In queste pazienti è risultato molto importante l’ooforectomia profilattica.

La quadrantectomia e la tumorectomia (lumpectomy), la segmentectomia e la mastectomia parziale rappresentano la chirurgia conservativa della mammella per patologie neoplastiche in fase iniziale. Il criterio chirurgico essenziale da rispettare è la rimozione della neoplasia con un ampio margine (≥ 2 cm) di tessuto integro. Il rischio di neoplasia ricorrente locale decresce in rapporto all’estensione del margine sano; però il risultato estetico peggiora in correlazione con l’aggressività della resezione. Nei casi in cui l’esame istologico non escluda con certezza l’integrità dei margini, occorre reintervenire per una riescissione dei margini. Tale riescissione deve essere effettuata a lama fredda perchè  l’elettrobisturi  produce artefatti da cauterizzazione che potrebbero porre difficoltà all’esame istologico. L’orientamento del campione è obbligatorio per consentire lo studio patologico dei margini. L’accurata emostasi del parenchima mammario e l’apposizione di drenaggio può prevenire la formazione di sieroma. 

Come accennato prima, l’escissione chirurgica è un equilibrio tra la completa rimozione del tumore c e un risultato cosmetico accettabile. Quando questi due obiettivi non possono essere raggiunti insieme, la mastectomia e la ricostruzione possono essere un’opzione migliore della quadrantectomia a meno che la paziente non desideri fortemente la conservazione del seno e accetti un possibile risultato estetico insoddisfacente.

LINFADENECTOMIA/biopsia del linfonodo satellite – Se i linfonodi satelliti vengono rimossi, devono essere prese misure specifiche per ridurre al minimo il rischio di sviluppare linfedema del braccio che può verificarsi (10%) immediatamente dopo l’intervento chirurgico o a distanza di mesi o anni. La biopsia del linfonodo sentinella consente di evitare la linfadenectomia totale o parziale. Infatti se il linfonodo sentinella è integro, è improbabile che la neoplasia si sia diffusa ad altri linfonodi vicini. La biopsia del linfonodo satellite  può consentire alle persone con ca. mammario in stadio precoce di evitare le complicanze associate alla linfanedectomia (34-48).

 

RADIOTERAPIA – La quadrantectomia deve essere seguita obbligatoriamente da radioterapia allo scopo di proteggere l mammella sia dal rischio di recidiva locale che dalla comparsa di una nuova neoplasia. Piccole clip chirurgiche in titanio possono essere posizionate nella parete della tumorectomia per guidare il radioterapista nel punto centrale da irradiare. In alcuni casi, molto selezionati, potrà essere eseguita la Radioterapia intra-operatoria che prevede la somministrazione,  durante l’intervento chirurgico, di una quota (boost) di radiazioni nella sede della quadrantectomia. Il trattamento radioterapico verrà poi completato con alcune sedute di radioterapia esterna postoperatoria. La radiazione di solito inizia immediatamente  subito dopo la quadrantectomia e comporta un programma di cinque giorni di trattamento a settimana per cinque-sei settimane. Dopo radioterapia non è più possibile l’utilizzo di protesi mammarie.

Altri trattamenti, come la chemioterapia o la terapia ormonale, possono anche essere prescritti a seconda delle dimensioni e dello stadio del tumore.

I risultati a lungo termine di vari studi randomizzati hanno dimostrato l’assenza di differenze statisticamente significative nella percentuale di recidive locali o nella sopravvivenza globale tra quadrantectomia e mastectomia radicale per ca. <3 cm, senza aderenze e con capezzoli, areola, linfonodi e fascia pettorale intatti (3-5).

Le deformazioni chirurgiche più frequenti (17%) del post-intervento sono la distorsione e/o la dislocazione del complesso areola-capezzolo causato da deficit localizzati di cute e ghiandola. La fibrosi e la retrazione che conseguono alla radioterapia aggravano ulteriormente il risultato estetico. Le deformazioni risultano essere più evidenti e gravi nelle mammelle di piccole dimensioni, in quanto il  tessuto asportato con la quadrantectomia è percentualmente maggiore rispetto ad una mammella di volume medio-grande.
In caso di mammelle grandi ed interventi non troppo estesi, la breccia chirurgica si chiude accostando i margini della ferita con punti intradermici. Per le mammelle piccole, gli interventi ricostruttivi prevedono l’utilizzo di flaps miocutanei come il flap  miocutaneo retto-addominale (TRAM, transverse rectus abdominis muscle) o il più comune lembo muscolo cutaneo del grande dorsale (latissimus dorsi flap, LDF). Quest’ultimo è uno dei lembi più versatili ed affidabili fornendo un adeguato rimpiazzo di volume (mastoplastica additiva) ed una elevata percentuale di attecchimento. Cute, grasso sottocutaneo e muscolo vengono trasferiti attraverso un tunnel sottocutaneo alla regione mammaria lasciando intatta l’irrorazione vascolare e l’innervazione toraco-dorsale (flap peduncolato). La lunghezza del flap misura 15-20 cm. Il latissimus dorsi flap può essere utilfizzato anche come lembo libero, non peduncolato,  con rivascolarizzazione microvascolare (5-9).

Lembo libero DIEP: Questa tecnica ricostruttiva, fra le più recenti, consiste nel trasferimento nella sede della mastectomia o quadrantectomia di una losanga di tessuto cutaneo-adiposo, prelevato dalla porzione sotto-ombelicale dell’addome mediante l’isolamento delle perforanti sotto-ombelicali  (diametro 2-4 mm) dell’arteria e vena epigastrica Inferiore profonda (rami dell’a. e v. iliaca esterna), risparmiando il muscolo retto addominale e la sua aponeurosi importanti per la funzione contenitiva dell’addome. Le perforanti vengono isolate fin sotto i muscoli retti, in tal modo si ottiene un peduncolo vascolare abbastanza lungo da permettere un comodo intervento di anastomosi. I vasi epigastrici donatori vengono anastomizzati con metodica microchirurgica ai vasi riceventi, solitamente arteria e vena toraco-dorsale oppure mammari interni.

L’utilizzo dei lembi free comporta il confezionamento di anastomosi vascolari con tecnica microchirurgica: i vasi sanguigni del lembo donatore verranno anastomizzati con metodica microchirurgica ai vasi riceventi precedentemente preparati. I lembi free sono maggiormente gravati, rispetto ai lembi peduncolati, dal rischio d’insorgenza di necrosi. In letteratura la percentuale di incidenza di questo tipo di complicanza oscilla tra il 2.9% ed il 15.5%  (15-19).

Nessun deficit funzionale significativo del donatore risulta dalla rimozione dei lembi peduncolati o free suddescritti (15-21).

Recentemente, è stato proposto l’uso di ORC (Oxidized Regenerated Cellulose, cellulosa rigenerata ossidata),    come biomateriale ricostruttivo per ottimizzare i risultati estetici dopo quadrantectomia.per migliorare i risultati estetici e minimizzare le possibili complicanze postoperatorie. Nella cavità creata dalla quadrantectomia si posizionano 5-6 tabotamp fibrillari  sopra il muscolo grande pettorale (flap profondo), si suturano i margini della ferita fin quasi allo strato sottodermico dove vengono posizionati altri tabotamp (flap superficiale) ed infine si chiudono i margini superiori della ferita compresa la cute. Questa tecnica fornisce un buon risultato emostatico ed estetico   (23-28).
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Mammella, Oncologia

Ca. duttale in situ (DCIS)

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Il DCIS è una forma iniziale di tumore al seno (detto anche precanceroso, pre-invasivo) intraduttale: le cellule tumorali si sviluppano all’interno dei dotti, “in situ”,  senza oltrepassare la membrana basale che resta intatta;  non si estendono al di fuori del dotto o del lobulo nel tessuto circostante o in altre parti del corpo (1-5).

FREQUENZA: rappresentano il 20% di tutte le neoplasie mammarie.

DIAGNOSI –

Sintomatologia: Nella maggior parte dei casi non ci sono sintomi. In alcuni casi la paziente può notare un nodulo, una secrezione dal capezzolo, o, più raramente, un arrossamento dell’areola e/o del capezzolo caratteristici della m. di Paget.

Mammografia: non essendoci di solito sintomi, nella maggior parte dei casi il DCIS viene scoperto solo in occasione di una mammografia. Questa è la ragione per cui il DCIS è diagnosticato più spesso da quando sono iniziati i programmi di screening mammario: rappresenta infatti circa il 20% di tutte le diagnosi nei programmi di screening ed  è passato da meno del 5% fino ad una quota del 15-30% di tutti i carcinomi.
Può esserci un DCIS quando nella mammografia sono presenti microcalcificazioni che appaiono come piccole ed irregolari aree iperriflettenti.possono osservarsi (5-18).

USG: l’esame è eseguito con sonda lineare da 12 MHz con la paziente in decubito laterale se le lesioni sono laterali o molto posteriori. Tutte le lesioni sono state riprese in piani ortogonali (tipicamente radiali e antiradiali). L’imaging nel piano radiale consente la valutazione delle anomalie duttali, mentre l’imaging nel piano antiradiale aiuta l’analisi dei margini. Nel 90% dei casi si evidenzia una singola area nodulare del diametro di 2 cm circa ( range 1-11 cm) ipoecogenica rispetto al tessuto adiposo circostante, a bordi netti e ipercogenici (fibrosi periduttale). La valutazione Color-Doppler è utile per rilevare la vascolarizzazione anomala perifocale (20-26).

Nel 45% dei casi di DCIS possono osservarsi piccole aree iperecogene lamellari, del diametro di medio di 0.5 cm, che corrispondono a microcalcificazioni a carico dei prolungamenti citoplasmatici delle cellule duttali che sporgono nel lume. Le microcalcificazioni possono anche rappresentare l’unico reperto ecografico (o mammografico) del DCIS. La risoluzione USG per le calcificazioni, dell’ordine di 200-500 μm, è inferiore alla risoluzione 50-100-μm della mammografia (27-31).

microcalcificazioni

La posizione delle lesioni è specificata dalla posizione sul quadrante di un orologio e dalla distanza dal capezzolo. 

L’elastografia, che indica la rigidità del tessuto misurando tensione del tessuto o spostamento con eccitazione meccanica, può essere utilizzata nella valutazione USG del DCIS non calcificato. Tuttavia, data la sovrapposizione dei valori di elasticità per le lesioni benigne e maligne, l’elastografia deve essere utilizzata solo in combinazione con USG B-mode. L’aggiunta dell’elastografia all’analisi delle caratteristiche in modalità B può aumentare la specificità degli US (31-34).

La biopsia ecoguidata con ago centrale è eseguita con un ago da 12 o 14 gauge con un dispositivo per biopsia a molla, o, più raramente, con un dispositivo per biopsia con vuoto da 12 gauge (24-34).

RMN: In alcuni casi è utile eseguire una risonanza magnetica che riesce a identificare noduli anche molto piccoli: identifica il tumore primario nel 70-86% dei casi di cancro mammario occulto. La RMN inoltre permette di meglio definire  noduli e dilatazioni duttali e relative estensioni permettendo così di programmare in modo ottimale il trattamento successivo.

Non sostituisce la mammografia come indagine di screening per la diagnosi di ca. mammario perchè gravato da un elevato tasso di falsi positivi identificando come lesioni neoplastiche formazioni che non lo sono; inoltre non riconosce le microcalcificazioni con l’esattezza della mammografia (35-43).    La RMN mammaria come metodica di screening in aggiunta alla mammografia e alla visita senologica è dunque indicata soltanto per donne con aumentato rischio di tumore al seno o con caratteristiche anatomiche che rendono poco efficaci i tradizionali strumenti diagnostici. In particolare viene consigliata alle donne con:

  • mutazione dei geni Brca 1 e Brca 2;
  • rischio aumentato di ca. mammario, calcolato con appositi modelli predittivi che tengono conto di numerosi fattori (età, esposizione alle radiazioni prima dei 15 anni, storia ormonale, stili di vita, etc.);
  • storia personale di carcinoma duttale in situ, lobulare in situ, iperplasia duttale atipica, iperplasia lobulare atipica;
  • carcinoma lobulare invasivo, che è difficile da valutare sulla mammografia.
  • mammelle particolarmente dense.

 

BIOPSIA: per arrivare a una diagnosi definitiva è comunque necessaria una biopsia. In base alla situazione sono possibili diversi tipi di biopsia (ampiamente descritti altrove):

  1. In caso di un nodulo si esegue un esame citologico e istologico con tecniche bioptiche varie
  2. In caso di secrezione dal capezzolo si esegue un esame citologico
  3. In caso di micro-calcificazioni o sospetta lesione o lesioni piccole, non pal pabili   o alterazioni dell’architettura mammaria (distorsioni parenchimali), si si ricorre ad un  sistema elaborato nel 1995 e chiamato Mammotome capace di eseguire una biopsia VABB (Vacuum Assisted Breast Biopsy). L’esame si effettua ambulatorialmente, previa anestesia locale e piccola incisione della cute, mediante introduzione di un ago di calibro 11G o 14G.  Il sistema è costituito da un tavolo radiologico dedicato (tavolo di Fischer) e da un sistema di puntamento radiologico dell’ago, assistito da un computer per la localizzazione della lesione da esaminare. Questo permette di avere una maggiore precisione nell’operazione di inserimento dell’ago, perché è il sistema computerizzato con misurazioni precise (biopsia stereotassica) a valutare profondità e posizione dell’ago.  Grazie all’effetto aspirativo il tessuto viene attratto verso la finestra contenuta nella parte distale dell’ago e grazie alla rotazione a 360° il tessuto viene  tagliato e trascinato nella camera di prelievo posta all’estremità dell’ago.I rischi associati alla procedura includono sanguinamenti eccessivi, dolore, comparsa di ecchimosi o tumefazione che si possono ridurre con impacchi freddi dopo l’intervento (44-61).                 
 

CLASSIFICAZIONE DCIS

Le cellule tumorali vengono classificate, al microscopio, in base al loro grado di differenza dalle normali cellule mammarie e alla loro velocità di crescita (62-66).

In questo modo il DCIS viene diviso in grado basso (Grado 1 o DCIS1), intermedio (Grado 2 o DCIS2) o alto (Grado 3 o DCIS3).

DCIS1 – Questa è la neoplasia intraduttale ben differenziato.

  1. le cellule mantengono una certa direzione di crescita, sono perpendicolari all’asse maggiore del tubulo (o della membrana basale).
  2. Le cellule hanno un aspetto colonnare, sporgono nel lume, ma non perdono la polarità.
  3. le cellule tubulari proliferano fino a formare dei ponti e delle micropapille che si fondono fra loro e il lume del tubulo sembra bucherellato (cribriforme).
  4. Gli spazi all’interno di questi fori possono contenere delle proteine e dei cristalli di idrossiapatite. Sono relativamente circolari, hanno dei contorni regolari e le cellule che delimitano i fori si dispongono perpendicolarmente, quindi la forma diventa simile a un ponte romano. Questa disposizione delle cellule rispetto al foro permette di diagnosticare il carcinoma intraduttale in situ ben differenziato anche nelle situazioni più difficili.

DCIS1

Neoplasia intraepiteliale duttale di grado 2 (DCIS1)

È il carcinoma duttale in situ moderatamente differenziato con le seguenti caratteristiche:

  1. Le atipie cellulari e nucleari sono maggiori rispetto a DCIS1,
  2. L’ordine di crescita delle cellule è alterato,
  3. La polarizzazione (disposizione) cellulare è parziale,
  4. Aumentano le mitosi (divisione cellulare),
  5. Può comparire al centro un’area di necrosi.
  6. Sono frequenti le microcalcificazioni senza una forma definita o laminari nell’area centrale.
  7. Il dotto si riempie completamente di cellule.

DCIS2

Neoplasia intraduttale in situ di grado 3

È il carcinoma duttale in situ scarsamente differenziato con le seguenti caratteristiche:

  1. Le atipie cellulari molto più marcate,
  2. Le cellule hanno quasi del tutto perduto la loro polarità (disposizione),
  3. I nuclei appaiono più grandi, in grado di modificare la forma, molto irregolari e all’interno si possono vedere dei nucleoli grandi.
  4. Nella parte centrale del dotto compare un’area di necrosi comedonica  a causa dell’apporto insufficiente di ossigeno alle cellule epiteliali del dotto che proliferano velocemente.
    Su queste cellule si formano delle calcificazioni distrofiche grossolane e amorfe.

            DCIS3

Il DCIS viene anche diviso in due tipi in base alla modalità di crescita all’interno del dotto:

  1. “comedonico” quando è composto da grandi cellule di forma irregolare, con elevata proliferazione e necrosi  della parte centrale del dotto.
  2. “non-comedonico”, detto anche cribriforme/micropapillare, composto da cellule più piccole, di forma regolare, privo di necrosi.

Evoluzione: se il DCIS non viene curato le cellule cancerose nell’1% dei casi, possono diffondersi  al di fuori del dotto nel tessuto circostante o in altre parti del corpo e diventare un carcinoma duttale invasivo.

L’esame istologico di un DCIS deve comprendere, come per i tumori invasivi:

  • l’esame dei recettori ormonali a cui si legano estrogeni  e progesterone  che stimolano le cellule tumorali a crescere
  • il recettore per HER2
  • l’indice di proliferazione Ki67 o MIB1

Queste informazioni possono aiutare a scegliere la terapia più appropriata.

TERAPIA

Lo scopo del trattamento è asportare chirurgicamente in modo completo il DCIS per evitare che si riformi o possa diventare un tumore duttale invasivo se non viene curato. In ogni caso, a volte da un DCIS non si sviluppa in carcinoma invasivo o la crescita è così lenta da non rappresentare un problema per tutto il resto della vita.  Questo è particolarmente importante nelle persone anziane. È impossibile attualmente prevedere nella singola paziente quale sarà il comportamento futuro: il tipo di DCIS (comedonico), il grado (Grado 3) e le dimensioni possono essere d’aiuto ma non c’è modo di stabilire con certezza in quali casi il DCIS potrebbe diventare un carcinoma duttale invasivo se non curato. Per questa ragione viene di solito raccomandato un trattamento, che a volte potrebbe non essere necessario.

Chirurgia

La chirurgia è il primo trattamento del DCIS; quasi sempre è sufficiente un intervento conservativo come tumorectomia o quadrantectomia seguito da radioterapia.
Si  attorno asporta il tessuto mammario neoplastico compreso un margine di tessuto sano di almeno 2 cm attorno alla parte interessata dal DCIS. In alcuni casi può essere consigliata una mastectomia.

La scelta tra i diversi tipi di intervento dipende da molti fattori  come le dimensioni e la sede del DCIS e le dimensioni della mammella.  Una mastectomia  è di solito raccomandata se non è stato possibile ottenere un margine di tessuto sao adeguato dopo un intervento conservativo (67-70).

Bisogna localizzare la sede occupata dal DCIS prima di un intervento chirurgico conservativo per identificare esattamente la zona da rimuovere. Sotto guida ecografica o Rx viene inserito un filo radiopaco nell’area da asportare. La procedura viene effettuata, in anestesia locale, il giorno prima o il giorno stesso dell’intervento, e dura circa 30 minuti.

Se viene  proposta una mastectomia, di solito l’intervento di ricostruzione può essere eseguito nella stessa seduta della mastectomia oppure in un secondo tempo (60-71).

Linfadenectomia ascellare: nel DCIS le cellule tumorali non si estendono al di fuori del dotto nel tessuto circostante o in altre parti del corpo. Per questa ragione abitualmente non è necessario rimuovere ed esaminare i linfonodi ascellari, come invece è richiesto in caso di carcinoma invasivo. Invece in caso di mastectomia è utile esaminare il  linfonodo sentinella.

In alcuni casi di DCIS, il patologo identifica all’esame istologico anche delle aree di tumore duttale invasivo. In questo caso il trattamento successivo sarà diverso e potrà essere necessario esaminare il linfonodo sentinella. Questa è la ragione per cui in caso di mastectomia è utile procedere direttamente all’analisi del linfonodo sentinella; dopo una mastectomia  infatti tecnicamente non è più possibile eseguire una biopsia del linfonodo sentinella (71-87).

Dolore post-chirurgico

 il 33% delle pazienti riporta dolore in generale, e il 12% riporta dolore da moderato a severo nell’area interessata dall’intervento;
– circa un terzo delle pazienti riporta disturbi sensoriali come formicolio (32%), intorpidimento (37%) e prurito doloroso (30%);
– il 20% riporta ansia, il 6% depressione e l’11% distress.
Il dolore non deve mai essere accettato come una sequela inevitabile della chirurgia, e anche i sintomi sensoriali richiedono un approccio terapeutico adeguato.

Ulteriori trattamenti

Dopo l’intervento possono essere indicati ulteriori terapie di prevenzione (dette terapie adiuvanti o precauzionali) come la radioterapia, la terapia endocrina e la chemioterapia.

Radioterapia

La radioterapia è di solito raccomandata dopo un intervento conservativo per ridurre il rischio che il DCIS si riformi nella stessa mammella. Sono in corso studi clinici  per valutare la dose adeguata di radioterapia in questo tipo di tumore. La radioterapia non è utile dopo una mastectomia (88-94).

Terapia endocrina

I benefici della terapia endocrina nel DCIS sono molto meno consistenti che nel carcinoma duttale invasivo.

  • Tamoxifene (Nolvadex® cpr 10, 20 mg):  è al momento attuale l’unica terapia endocrina precauzionale approvata dalla FDA nel 2000 e che ha dimostrato di essere efficace nel DCIS. Il tamoxifene  blocca i recettori ormonali a cui si legano gli estrogeni che esercitano un’azione mitogena e proliferativa. Viene prescritto sia alle pazienti in premenopausa che a quelle in menopausa. Il trattamento prevede la somministrazione di 20-40 mg/die di TMX per almeno 5 anni. Recenti evidenze hanno dimostrato come il tamoxifene possa ridurre i livelli ematici di colesterolo totale, ed in particolare delle LDL,  preservando al contempo il mantenimento della densità minerale ossea, risultando così protettivo nei confronti di patologie cardiovascolari e osteoporotiche.  (95-98).
  • Anastrazolo (Anastrazolo Sandoz® cpr 1 mg): rappresenta una valida opzione per le donne in post-menopausa con DCIS ER-positive. La scelta tra questo farmaco e il tamoxifene probabilmente dipenderà soprattutto dalla presenza di precedenti patologie (come osteoporosi e trombosi venosa) dalla tollerabilità del TMX piuttosto che dalla differenza in termini di efficacia (99).
    Se nel DCIS non sono stati trovati i recettori ormonali, la terapia endocrina non viene consigliata perché non porterebbe alcun beneficio, anzi esporrebbe la paziente ad un’aumentata incidenza di neoplasie mammarie.
  • Inibitori dell’aromatasi (letrozolo, Femara® cpr): sono in corso studi clinici per meglio valutare l’efficacia degli inibitori dell’aromatasi nel DCIS. Al momento attuale gli inibitori dell’aromatasi si sono dimostrati efficaci e sono prescritti solo in caso di carcinoma invasivo della mammella. Il rationale del trattamento con AI consiste nel fatto che, contrariamente a quanto avviene nelle donne in età fertile, nelle quali la maggior parte degli estrogeni è prodotta dalle ovaie, nelle donne in menopausa, in seguito alla cessazione dell’attività ovarica, la sintesi degli estrogeni è legata all’attività dell’aromatasi che converte l’androstenedione di origine surrenalica in estrone. Pertanto bloccando l’azione di questo enzima è possibile ridurre drasticamente i livelli di estrone con conseguente beneficio nel trattamento dei tumori correlati alla concentrazione plasmatica estrogenica (100-126).
    • terapia biologica mirata: nel DCIS può essere presente sulla superficie delle cellule tumorali il recettore HER2 (o Cerb-B2) che stimola la mitosi delle cellule tumorali. In caso di HER-2 negativo, la prognosi è favorevole. La positività di solito è registrata come “3+” o “+++” mentre la negatività è registrato come “0”, “negativo” oppure “+” o “++”. Nelle forme non invasive di tumore mammario come il DCIS al momento non vi è alcun dato che suggerisca un beneficio con una terapia biologica mirata (terapia a bersaglio) con Trastzumab. Il trastuzumab, comunemente noto con il nome commerciale di Herceptin® fl ev 600 mg/5 ml, è una sostanza che appartiene alla classe di farmaci antitumorali che prendono il nome di anticorpi monoclonali. Il trastuzumab è indicato per il trattamento di pazienti adulti con carcinoma mammario metastatico (MBC) HER2 positivo; è indicato nel trattamento di pazienti adulti con carcinoma mammario in fase iniziale (EBC) HER2 positivo. Gli anticorpi monoclonali sono sostanze sintetiche, prodotte in laboratorio, in grado di distruggere alcuni tipi di cellule tumorali limitando al minimo il danno per le cellule sane. La loro funzione è quella di riconoscere determinate proteine (recettori) presenti sulla superficie di alcune cellule tumorali. Quando l’anticorpo monoclonale riconosce la presenza del recettore sulla superficie della cellula tumorale, vi si aggancia.  In questo modo stimola il sistema immunitario dell’organismo ad aggredire le cellule neoplastiche e può anche indurre queste ultime ad autodistruggersi, oppure blocca il recettore impedendogli di legarsi a una proteina diversa che stimola la crescita delle cellule neoplastiche.  In particolare, il trastuzumab agisce interferendo con una delle modalità di crescita e divisione delle cellule del carcinoma mammario. Allo stato attuale sembra che solo uno su cinque (20%) casi di tumore della mammella sia sensibile a questo farmaco.Il fattore di crescita umano dell’epidermide è una proteina prodotta naturalmente dal corpo umano, che in alcuni casi si attacca al recettore HER2 (o CerbB2) sulla superficie delle cellule neoplastiche. Questo legame stimola la moltiplicazione delle cellule neoplastiche. Il trastuzumab blocca tale azione per competizione recettoriale, si attacca alla proteina HER2, impedendo in tal modo al VEGF legarsi al recettore.  Il Trastuzumab si somministra per infusioni endovenose settimanali.   Se il trattamento è in combinazione con paclitaxel, questo viene somministrato secondo il protocollo standard, di solito settimanale (127-181).

Dieta, life style e prevenzione:  il World Cancer Research Fund consiglia di evitare il fumo, alcool, sovrappeso e obesità, svolgere attività fisica aerobica per almeno 30 minuti al giorno ma possibilmente  tutti i giorni senza interruzioni,  limitare il consumo di carni rosse ed insaccati, limitare bevande gasate e zuccherate, dieta ricca di legumi e verdure.

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