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Gravidanza

Posizioni della donna in travaglio di parto

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Posizioni della partoriente in travaglio e in periodo espulsivo 

La posizione da tenere durante il travaglio  e il parto è una scelta assolutamente soggettiva e coerentemente tutte le strutture di ricovero dovrebbero consentire alla partoriente massima libertà di movimento e di posizione anche durante il periodo espulsivo. Ma soprattutto in quest’ultima fase sorgono resistenzae da parte degli operatori poco abituati ad assistere al parto con la paziente messa in posizioni diverse dalla litotomica.  

Una buona mediazione può essere quella della sedia da parto multifunzione, che garantisce la posizione  semiseduta alla donna e la giusta altezza per controllare il piano perineale da parte dell’operatore.

Lo sgabello olandese è una struttura ridotta all’essenziale, leggera, facile da pulire, che può essere facilmente spostata pur assicurando una funzionalissima posizione accovacciata. Dimensioni: 48,5×40 con un’altezza di 33 o 38 cm. 

Lo sgabello olandese è stato progettato ed ampiamente utilizzato per sostenere le donne in posizione accovacciata e in posizione seduta sia in travaglio che nella fase espulsiva. La posizione accovacciata è tra le più tradizionali, usata dalle partorienti da tempo immemore.  Accovacciarsi con i talloni che toccano terra e le ginocchia divaricate in una posizione che ricorda una rana, apre il bacino e il bambino ha il massimo spazio possibile per scendere.

Lo sgabello è utilizzato da circa 30 anni in molti ospedali e nell’assistenza domiciliare del parto.  La lunga esperienza delle ostetriche olandesi suggerisce che lo sgabello può essere utilizzato in travaglio attivo, alternando spesso la posizione seduta a posizioni erette come camminare, dondolare o  piegarsi in avanti a carponi per mantenere una buona irrorazione dei tessuti. Durante la fase espulsiva la donna può essere sostenuta da dietro dal partner che sarà seduto su una normale sedia. In questo modo la donna ha la possibilità di ricevere sostegno fisico per potersi appoggiare durante le pause e vicinanza che infonde rassicurazione ed incoraggiamento.

Numerosi studi hanno evidenziato che la posizione eretta è risultata preferita dalle donne che l’avevano già sperimentata. Consente maggiore libertà di movimento ed una maggiore sopportazione del dolore.

E’ stato anche dimostrato che quando il parto avviene in posizione eretta il feto è ossigenato meglio e presenta minor rischio di ipossia.

II parto può essere effettuato anche in posizione laterale, preferibilmente sinistra (come pra­ticato in molte cliniche inglesi); in tale ultimo caso la gamba destra della partoriente  è tenuta sollevata. E’ indicata nella fase espulsiva per rallentare un parto precipitoso e diminuire l’intensità dei dolori. 

La posizione “carponi” è indicata in caso di rotazione sacrale dell’occipite in periodo espulsivo e per alleviare il mal di schiena. Consiste nel mettersi a quattro zampe con le mani distanziate alla larghezza delle spalle prestando particolare attenzione a non inarcare la schiena. Da questa posizione facilmente verrà poi spontaneo piegarsi in avanti appoggiando gli avambracci sul pavimento. Anche questa posizione per la sua prerogativa di allontanare il bimbo dalla colonna vertebrale aiuta ad alleviare il dolore alla schiena. Importante può rivelarsi a questo proposito divaricare le ginocchia in modo che l’addome rimanga come sospeso tra esse.  

In ginocchio: è consigliabile soprattutto in caso di occipito posteriore. La paziente si  appoggia a una sedia o alle spalle del  compagno. E’ una posizione consigliata anche nel travaglio normale perché sembra ridurre il dolore rispetto alla posizione seduta, perché permette di trasferire la pressione della spinta verso la parte inferiore della colonna vertebrale.

Posizione litotomica: Il nome deriva da “litotomia”, una procedura volta a rimuovere i calcoli vescicali. È una posizione introdotta nella pratica clinica agli inizi del 1800 e tutt’ora largamente utilizzata.  La paziente è sdraiata supina e con le gambe piegate a 90° rispetto ai fianchi. Le ginocchia si curvano a 70 o 90 gradi, e i piedi sono posizionati in due staffe, sopra il livello dei fianchi.  E’ la posizione  meno fisiologica e del tutto innaturale, perché fa nascere il bambino verso l’alto, sfidando letteralmente la forza di gravità.  

Se la paziente in travaglio è sdraiata in posizione supina, il bacino è bloccato verso il basso ed ostacola i micromovimenti  di nutazione del sacro e retropulsione coccigea.  Anche la rotazione interna  della parte presentata è ostacolata. La posizione supina prolungata inoltre potrebbe provocare la compressione dell’utero sui grossi vasi addominali (aorta, cava inferiore) ed una diminuzione della ossigenazione fetale.

La posizione litotomica  ovviamente è molto comoda per il monitoraggio del BCF e la somministrazione di anestetici ed è  indispensabile per effettuare eventuali suture di lacerazioni vulvo-vaginali  (1-6).

CONCLUSIONE: nel periodo prodromico e dilatante  la paziente, tranne nel caso di rottura delle membrane prima che la testa del feto si sia impegnata, può scegliere la posizione da assumere e che essa stessa ritiene più confortevole, ma occorre suggerirle di evitare la posizione supina prolungata che potrebbe provocare la compressione dell’utero sui grossi vasi addominali (aorta, cava inferiore) ed una diminuzione della ossigenazione del feto.

Le posizioni migliori sono all’inpiedi o accovacciata (fino a 6 cm di dilatazione). In queste due ultime posizioni occorre che:la paziente sia sempre accompagnata ed eventualmente sorretta dagli operatori o familiari.

Inoltre occorre valutare sempre:

  • l’assenza di presentazione anomala
  • l’assenza di sproporzione feto-pelvica (rapporto tra le dimensioni fetali e i diametri del canale da parto)
  • II grado di distensibilità del piano perineale

References:

  1. Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art. 1 Legge 23.10.1992 n° 421 e successive modifiche.
  2. – Decreto Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 – definizione dei livelli essenziali di assistenza.
  3. Pescetto G., De Cecco L., Pecorari D., Ragni n: Ginecologia e Ostetricia. SEU Ed. Roma, 2009
  4. Guana M., Cappadonna R., DiPaolo A.M., Pellegrini M.G.: La disciplina ostetrica. Teoria, pratica e organizzazione della professione. The McGraw-Hil Ed, Milano 2006.
  5. Grella PV, Massobrio M.,Pecorelli S., Zichella L: Compendio di Ginecologia e OIstetricia. Monduzzi Ed. Bologna, 2006
  6. Colacurci N., Vicario M.: Atlante di Operazioni Ostetriche. 2005
Gravidanza, Novità

Odontostomatologia e gravidanza

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STUDIO ODONTOIATRICO POLISPECIALISTICO

DOTT. NINO PICCIRILLO Odontoiatra

DOTT. FABIO EQUITANI Odontoiatra

Caserta Via Ferrarecce 121

tel. 0823-35.18.37   cell. 347-12.17.349     e-mail: ninopiccirillo@libero.it

PATOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA IN GRAVIDANZA

INTRODUZIONE

Lo stato gravidico è di per sé stesso un fattore di rischio per la salute dentale. Un vecchio detto dice “un dente perso per ogni figlio”; sembra un proverbio della tradizione popolare ma spesso ciò corrisponde ai fatti. I cambiamenti ormonali, l’aumentata percentuale di batteri gram-negativi, la diminuzione del pH delle ghiandole salivari costituiscono una serie di fattori cariogeni o comunque favorenti l’insorgere o l’aggravarsi  di patologie odontostomatologiche.  L’impregnazione ormonale gravidica di HCG, Prolattina, Estrogeni, Progesterone e relaxina raggiunge concentrazioni sieriche e tissutali molto superiori a quelle delle donne non gravide. A livello delle cellule epiteliali gengivali esistono numerosi recettori citoplasmatici per tali ormoni  che creano  un milieu idoneo per insorgenza della gengivopatia  gravidica, molto comune nelle gestanti al II°-III° trimestre. Il progesterone inibisce l’azione dei linfociti T e induce la sintesi di prostaglandine (PGE), mediatori dell’infiammazione, e il rilascio di istamina ed enzimi proteolitici da parte dei mastociti; L’azione degli estrogeni sulle mucose orali si esplica con un ispessimento del tessuto epiteliale con aumentata desquamazione; gli estrogeni aumentano la vascolarizzazione, con conseguenti edema e tendenza alla gengivorragia. La relaxina, agendo sul rilasciamento della muscolatura liscia viene a incidere sulla stabilità del desmodonto favorendo il vacillamento dei denti (1,10).

Le modificazioni salivari:

  • l’aumentata secrezione di mucina favorisce l’adesione dei batteri alla mucosa gengivale (tab. 1).
  • La diminuzione del pH favorisce la proliferazione dei batteri gram-negativi

Due possibili quadri di patologia orale possono essere identificati nella donna in gravidanza: la gengivite e l’epulide gravidica.

1) la gengivite gravidica:   ha una prevalenza che varia dal 35 al 100% e un andamento in relazione a livelli delle gonadotropine ipofisarie FSH  (Ormone Follicolo Stimolante) e LH (Ormone Luteinizzante).  La gengivite aumenta progressivamente dal primo al quarto mese, si mantiene stabile dal quarto all’ottavo mese, per poi regredire nell’ultimo mese. Il suo instaurarsi è favorito dalla

                                 gengivite gravidica

vasodilatazione indotta dagli ormoni e da un viraggio microbiologico a favore degli anaerobi. In particolare Prevotella intermedia ha un notevole incremento nelle donne in gravidanza (12). La  gengivite gravidica è il risultato di una combinazione di stimoli fisiologici, di un aumentata risposta alla placca batterica e di un deficit di vitamina C (10,11) e vitamina D.

Diversi studi hanno dimostrato le funzioni immunosoppressive degli ormoni durante la gravidanza. In questa fase, infatti, si riduce l’attività delle cellule aspecifiche di difesa e dei fibroblasti, ma soprattutto quella dei linfociti T. I linfociti T delle donne in gravidanza hanno una ridotta attività proprio verso Prevotella Intermedia, maggiore responsabile batterico della gengivite gravidica (12).  Tale lesione può essere ridotta sottoponendo la paziente a cicli d’igiene professionale e personale domiciliare  con rigorose metodiche di igiene orale sia mediante una corretta tecnica di spazzolamento, sia con l’ausilio di altri mezzi come il filo interdentale, lo spazzolino interdentale, semplici strumenti per il controllo della formazione della placca batterica negli spazi tra un dente e l’altro. Inoltre è consigliabile in tali periodi l’ausilio di prodotti per il controllo chimico della placca batterica. I migliori, certamente, sono i colluttori a base di Clorexidina, la piu’ efficace sostanza antiplacca, o sciacqui a base di Triclosan. E’ consigliabile anche l’uso di collutorio al fluoro e l’integrazione dietetica con vitamina C e β-carotene che stimolano le proprietà di difesa e di cicatrizzazione gengivale. Non curata, la gengivite gravidica può condurre a formazione di tasche purulenti  parodontali e recessioni gengivali. Clinicamente le modificazioni gengivali riscontrate sono illustrate nella tabella 2.

 2)  epulide gravidica: Le forme di gengiviti più accentuate sono caratterizzate da una proliferazione epiteliale che nelle zone interincisive assume il quadro di una papillite, a volte così sviluppata da essere nota anche come tumore gengivale o epulide gravidica. Quest’ultima è un granuloma piogenico gengivale, indolore, rotondeggiante, sessile o peduncolare, di consistenza elastica o semisolida, di superficie liscia o moriforme, con un colorito che va dal rosa al rosso al violaceo, a seconda della struttura dell’epulide. L’epitelio di rivestimento si presenta talvolta ulcerato, talora ispessito con impronta acantosica. Ha generalmente una forma rotondeggiante raggiungendo anche il volume di una ciliegia. Per quanto riguarda la sua istogenesi si ritiene che il mesenchima del legamento alveolo-dentale sia il punto di partenza. La lesione, sempre in rapporto ad uno o più denti, non invade l’osso sottostante, anche se aumentando volumetricamente può determinare alveolisi, diastemi e mobilità dentale. Sedi frequenti di riscontro sono a carico del mascellare superiore, nell’area compresa tra canino e canino. La sua exeresi è raccomandata solo dopo il parto, quando può regredire riducendosi a una piccola massa fibrosa. La sua rimozione durante la gravidanza può essere indicata solo da un grave deficit estetico o dall’accumulo di placca, ma è caratterizzata da possibili recidive nei mesi successivi.

3)   Iperplasia gengivale: I fattori ormonali hanno proprietà vasoattive stimolano la proliferazione e l’iperplasia gengivale in concomitanza con stimoli di natura infettiva provenienti da denti cariati o da radici necrotiche, oppure stimoli meccanici da otturazioni debordanti nella regione del colletto, da protesi fisse o mobili imperfette o parodontiti a carattere distrofico infiammatorio. Tale lesione può comparire comunque dal 3° mese di gravidanza ed esistono buone possibilità di regressione dopo il parto.

5)    lesioni cariose in relazione alla presenza di determinati fattori, zuccheri e batteri, in grado di promuovere nuove carie o di accelerare il decorso di quelle preesistenti. In passato si pensava che la forte incidenza della carie nella gravida fosse dovuta a sottrazione di sali minerali, costituenti importanti di smalto e dentina, da parte del feto per il suo necessario sviluppo.

INTERVENTI ODONTOIATRICI IN GRAVIDANZA: premesso che la gravidanza induce una minore resistenza allo stress psico-fisico e quindi agli inteventi odontoiatrici, la gravidanza in normale evoluzione non rappresenta una controindicazione al trattamento odontoiatrico. I problemi sorgono in caso di gravidanze a rischio e nei casi in cui è necessario somministrare farmaci, soprattutto nel I° trimestre.  In tal caso  l’intervento odontoiatrico dovrebbe essere rinviato, se possibile, al II° trimestre della gestazione quando possono essere effettuate le operazioni ritenute indispensabili quali: le terapie della carie, le estrazioni e le terapie endodontiche sugli elementi che presentano patologie periapicali. In ogni caso, qualora l’odontoiatra è costretto ad intervenire e si richiede l’impiego dell’anestesia, la scelta dell’anestetico deve essere effettuata con particolare attenzione e richiede una  particolare conoscenza della sostanza impiegata, del suo meccanismo di azione, dei probabili effetti collaterali e della sua capacità di attraversare la barriera placentare. Nel III° trimestre la resistenza allo stress è ancora minore per le aumentate richieste funzionali e alterazioni fisiologiche: ipotensione arteriosa, tachipnea, dispnea, tachicardia con conseguente facile affaticabilità e rischio di lipotimia.

Lidocaina: è il più comune tra gli anestetici locali utilizzati. Caratterizzato da un breve periodo di latenza, presenta una buona attività anestetica e di superficie. In sede di applicazione, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Questo deve essere usato in gravidanza solo in caso di effettiva necessità tenendo presente che i possibili rischi sono rappresentati da insufficienza utero-placentare e da alterazioni comportamentali del neonato.

Mepivacaina: è un anestetico locale di tipo amidico a lunga durata di azione. In sede di applicazione l’anestetico, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Il suo picco ematico dipende da vari fattori quali il tipo di blocco, la concentrazione della soluzione e la presenza o l’assenza dell’adrenalina. Quest’anestetico è controindicato nei casi di gravidanza accertata o presuta in quanto sono stati dimostrati effetti nocivi sul prodotto del concepimento che comportano bradicardia e acidosi fetale, anche quando le concentrazioni fetali sono uguali o inferiori a quelle materne.

Prilocaina: il suo uso è particolarmente sconsigliato in gravidanza in quanto può danneggiare il prodotto del concepimento nei due seguenti modi: causando metaemoglobinemia nel feto per un deficit di metaemoglobine reduttasi eritrocitaria oppure causando metaemoglobinemia nella madre e quindi diminuendo la disponibilità di ossigeno disponibile per i tessuti fetali. La donna gravida, per la sua particolare condizione che la espone a diverse complicazioni, deve essere considerata nell’ambito dell’odontoiatria un paziente a rischio, i trattamenti a cui deve essere sottoposta e che richiedono l’uso degli anestetici locali possono essere eseguiti tenendo presente alcuni semplici accorgimenti:

  • consultare il ginecologo per conoscere lo stato psico-fisico della paziente; 
  • considerare il periodo gestazionale in cui si effettua il trattamento evitando di agire nel I° trimestre e scegliendo di preferenza il II° trimestre; 
  • adottare sedute terapeutiche brevi;
  • Collocare la paziente in una posizione comoda, seduta e dando la possibilità di cambiare la posizione a richiesta della paziente, anche a brevi intervalli;
  • usare anestetici locali senza vasocostrittore e nella minima dose efficace avendo cura di effettuare sempre l’aspirazione durante l’iniezione dell’anestetico.I vasocostrittori possono indurre direttamente contrazioni uterine e ipossia fetale mediante vasocostrizione dei vasi placentari con efficacia dose-dipendente.
Protossido d’azoto: La sedoanalgesia con protossido d’azoto non è consigliata nel primo trimestre di gravidanza a causa di un possibile effetto teratogeno e fetotossico dimostrato peraltro solo negli animali a seguito di somministrazione prolungata. Nella specie umana, indagini condotte per esposizioni prolungate e ripetute (superiore alle nove ore alla settimana) hanno evidenziato un aumento di aborti spontanei tra le mogli di dentisti e un aumento di anomalie congenite e aborti nelle assistenti alla poltrona; non esiste, comunque, dimostrazione che singole esposizioni inferiori a 30 minuti si associno a rischio significativo. E’ consigliato di mantenere una percentuale di O2 >50%, e somministrare O2 al termine della seduta.
Antibiotici: l’aumentata volemia, i fenomeni di iperemesi, la diminuzione di globuline carrier e delle percentuali di albumina e l’aumentata escrezione renale comportano una diminuzione dell’efficacia degli antibiotici alle dosi normali per una donna non gravida. D’altra parte occorre valutare il rischio teratogeno di alcuni farmaci come le tetracicline specialmente nel 1° trimestre in cui avviene l’organogenesi fetale. Gli unici antibiotici ritenuti sicuri sono le penicilline (ampicillina, amoxicillina, bacampicillina) ed, in caso di allergia alle penicilline, i macrolidi (eritromicina, Azitrocin®, Ribotrex®, Trozocina®, Zitromax®. Veclam®, Klacid®).

In conclusione: le infezioni stomatologiche e dentarie vanno trattate, possibilmente nel II°-III° ma anche nel I° trimestre nei casi più gravi. Occorre ricordare che ciascun presidio diagnostico e terapeutico, se usato con criterio e cautela, sarà sicuramente meno pericoloso per la salute della donna e del feto di uno stato infettivo o di dolore acuto (7). L’infezione non trattata si associa infatti a sofferenza fetale, ritardato accrescimento fetale (IUGR), parto prematuro e possibile mortalità fetale. La cautela e la “dolcezza” delle manovre ricordando che gli stessi interventi odontoiatrici possono essere causa di aborto nel I° trimestre e parto prematuro nel II°-III° trimestre mediante l’ipersecrezione di prostaglandine, PGF2α in particolare, e di ossitocina (4). Molto utile la presenza del ginecologo di fiducia, obbligatoria in caso di gravidanze a rischio.

Radiazioni in gravidanza: In qualunque momento, e non solo durante la gravidanza, qualunque indagine radiografica deve in primo luogo essere giustificata;  bisogna evitare radiografie durante il primo trimestre di gravidanza e ricorrervi solo in casi di assoluta necessità, a causa dei possibili effetti teratogeni dei raggi X. Due sono inoltre gli elementi da considerare: la dose di radiazioni trasmessa e assorbita (misurata in milliGray (mGy) e la regione esaminata. Nelle radiografie dentarie, la dose trasmessa da ogni singola radiografia è molto bassa, e la regione esaminata non è in prossimità della pelvica, né incrocia il suo asse durante la radiografia. Grazie a un centraggio adeguato e all’uso di particolari coperture protettive poste sul torace e sul ventre della paziente, la radiografia dentaria non è suscettibile di recare pregiudizio al nascituro.

Parti prematuri e patologia odontostomatologica: Dal punto di vista medico, la nascita di un bambino pretermine e sottopeso è un evento infausto giacchè si associa ad un elevato rischio di morte neonatale. Tra i fattori di rischio conosciuti, vi sono anche le infezioni materne generalizzate o localizzate dal momento che i batteri e i loro prodotti metabolici possono raggiungere attraverso il circolo ematico le membrane placentari e il liquido amniotico, con effetti dannosi sulla madre e sul feto. Alla luce di tale riscontri, è ragionevole ritenere la malattia parodontale come un fattore di rischio per alterazioni di sviluppo del feto e per il parto prematuro. Un recente studio ha messo in evidenza che il rischio di dare alla luce un bambino pretemine sottopeso in madri con scadenti condizioni di igiene orale è più alto di almeno tre volte rispetto a madri con gengive sane (6-8)

Igiene dentaria: Le modificazioni stomatologiche prima evidenziate richiedono una maggiore attenzione per l’igiene orale in gravidanza con lo spazzolamento dentario tre volte al dì, filo interdentale e collutorio ogni giorno.  La gravida inoltre dovrebbe sottoporsi ad almeno 2 visite odontoiatriche di controllo nel corso della gravidanza per prevenire o arrestare  alterazioni gengivali specifiche, patologia cariosa o tartaro (5).  La gravidanza però non è responsabile dello sviluppo di carie dentarie nè della formazione del tartaro che è bene rimuovere in gravidanza preferendo sedute brevi e ripetute soprattutto nel caso in cui vi sono notevoli quantità di tartaro da rimuovere. Nel caso di gengiviti o parodontiti le sedute dovrebbero essere bimestrali o mensili e dovrebbero continuare anche nel periodo dell’allattamento.  E’ importante che l’igienista insegni alla paziente le corrette manovre di igiene orale, risponda ad eventuali dubbi della paziente la quale ,riscontrando spesso sanguinamento gengivale nel corso delle procedure di pulizia, le sospende aggravando le condizioni orali. Nel caso di pazienti che stanno affrontando gli ultimi mesi di gestazione, è opportuno che l’igienista  si adoperi per trovare  la posizione più confortevole alla poltrona, per rendere meno fastidiosi eventuali dolori alla schiena o meno difficoltosa la respirazione.  L’igienista dovrà consigliare alla paziente gravida soluzioni o gel al fluoro da utilizzare dopo le sedute di igiene orale,soprattutto se sono state riscontrate diverse carie o sono presenti numerosi restauri (3).

Non esistono prove che la somministrazione sistemica di fluoro durante la gravidanza comporti benefici particolari nella futura dentizione del bambino mentre, è certo il beneficio di una sana alimentazione ricca di fibre, latte e verdure. Importante è invece la somministrazione  di preparati contenenti fluoro fin dalla nascita al bambino. A seconda della quantità di fluoro nelle acque potabili, la fluoroprofilassi fino al tredicesimo anno d’età determina una prevenzione della carie dell’80% (5).

 

Bibliografia

  1. G. C. Armitage, “Periodontal disease and pregnancy: discussion, conclusions, and recommendations,” Annals of Periodontology, vol. 6, no. 1, pp. 189–192, 2001.
  2. Favero C. Piovesana C. Bortoluzzi P. ,”Dentistry & Medicine” Ed. Griffin 2008 Valletta G. “Clinica Odontostomatologica”
  3.  H.F.Wolf, F.M. e K.H. Rateitschak “Parodontologia” Ed.Masson 2004
  4. John Silness, and Harald Löe: “Periodontal Disease in Pregnancy II. Correlation Between Oral Hygiene and Periodontal Condition”. Acta Odontologica Scandinavic1964, Vol. 22, No. 1 , Pages 121-135
  5. Dolapo A. Babalola and Folashade Omole; “Periodontal Disease and Pregnancy Outcomes”. Journal of Pregnancy Volume 2010 (2010), Article ID 293439, 4 pages
  6. S. Offenbacher, D. Lin, R. Strauss, et al., “Effects of periodontal therapy during pregnancy on periodontal status, biologic parameters, and pregnancy outcomes: a pilot study,” Journal of Periodontology, vol. 77, no. 12, pp. 2011–2024, 2006.
  7. M. K. Jeffcoat, J. C. Hauth, N. C. Geurs, et al., “Periodontal disease and preterm birth: results of a pilot intervention study,” Journal of Periodontology, vol. 74, no. 8, pp. 1214–1218, 2003
  8. N. J. López, P. C. Smith, and J. Gutierrez, “Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial,” Journal of Periodontology, vol. 73, no. 8, pp. 911–924, 2002.
  9. Y. W. Han, R. W. Redline, M. Li, L. Yin, G. B. Hill, and T. S. McCormick, “Fusobacterium nucleatum induces premature and term stillbirths in pregnant mice: implication of oral bacteria in preterm birth,” Infection and Immunity, vol. 72, no. 4, pp. 2272–2279, 2004.
  10. HILMING F.: “Gingivitis gravidarum; studies on clinic and on etiology with special reference to the influence of vitamin C”.Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1952 Jul;5(7):734-51.
  11. KUTSCHER AH.: “Failure of vitamin C, rutin, vitamin P, and vitamin K in the treatment of pregnancy gingivitis”. Am J Obstet Gynecol. 1951 Jun;61(6):1348-53.
  12. Hiroshi Maeda et al: “Quantitative real-time PCR using TaqMan and SYBR Green for Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, tetQ gene and total bacteria”. FEMS Immunology & Medical Microbiology Volume 39, Issue 1, pages 81–86, October 2003
Oncologia

Cancro ovarico – Follow-up

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FOLLOW-UP DEL CANCRO OVARICO
Il follow up delle pazienti trattate per carcinoma ovarico ha il duplice scopo di verificare lo stato di malattia e di valutare eventuali complicanze dei trattamenti. La diffusione del ca. ovarico interessa prevalentemente la sierosa peritoneale e il retroperitoneo: la sede e la sintomatologia, in genere tardiva, rendono difficile una diagnosi precoce.
Il follow-up di una paziente affetta da ca. ovarico, sottoposta a trattamento chirurgico e chemioterapico, comprende: anamnesi patologica prossima, esame obiettivo generale, esame obiettivo addomino-pelvico, USG e TAC o RMN addomino-pelvica, dosaggio del CA 125
L’esame obiettivo retto-vaginale è importante in quanto permette di diagnosticare una recidiva in sede pelvica, presente in più del 60% dei casi di ripresa di malattia. 
L’incremento del CA 125 costituisce il primo indicatore di recidiva in circa il 70% delle pazienti e può anticipare l’evidenza clinica di 4-6 mesi. Un valore negativo di Ca125 non esclude la ripresa di malattia.La combinazione di esame clinico generale, visita ginecologica e dosaggio del CA 125 permette di identificare il 90% delle pazienti affette da recidiva di carcinoma epiteliale dell’ovaio.
La rivalutazione di tali pazienti avviene ogni 3-4 mesi per i primi 2 anni, in relazione alla più frequente ripresa della malattia in questo periodo, e quindi ogni 6 mesi per almeno 10 anni (12).
Non vi è accordo sulla necessità di un trattamento in presenza del rialzo isolato del CA 125 e in assenza di evidenza clinica di malattia; non esiste infatti dimostrazione che un trattamento così precoce sia di qualche vantaggio sulla sopravvivenza in pazienti candidate a una terapia palliativa. 
 ll trattamento delle recidive è spesso un trattamento palliativo e la scelta della terapia deve tenere in considerazione la probabilità di ottenere una risposta, la tossicità residua della precedente chemioterapia, la valutazione dei probabili risultati in relazione all’entità dei sintomi e la qualità di vita. 
Pazienti in progressione durante la prima linea chemioterapica (platino-refrattarie) o con recidiva precoce (<6 mesi) possono giovarsi di terapia con farmaci non cross-resistenti: etoposide orale, paclitaxel settimanale, doxorubicina liposomiale, epirubicina, topotecan, H-M-melamina, gemcitabina, fosfamide, docetaxel, irinotecan, vinorelbina, oxaliplatino, tamoxifene, Bevacizumab (Avastin®).
Pazienti con recidiva tardiva, intervallo libero di malattia >6 mesi (platino-sensibili), possono essere trattate ancora con protocolli platino o platino-paclitaxel un regime contenente platino con alta probabilità di risposta (27%-72%) soprattutto nelle recidive >24 mesi.
In circa il 25% delle pazienti con neoplasia ovarica si svilupperà un’ostruzione intestinale nella fase terminale della malattia che renderà necessarie resezioni intestinali ed enterostomie. In presenza di un’occlusione ileale deve essere considerata la possibilità di una terapia farmacologica sintomatica comprendente analgesici, antispastici, antiemetici, cortisonici, analoghi della somatostatina e decompressione gastrica o eventualmente di gastrostomia.
La chirurgia palliativa dovrebbe essere presa in considerazione in pazienti con adeguata aspettativa di vita.
Esistono dati limitati, ma significativi, sulle possibilità palliative del trattamento radioterapico in casi selezionati di malattia localizzata alla pelvi, al retroperitoneo e in sedi extra-addominali in particolare linfonodi inguinali, mediastinici, sovraclaveari e metastasi encefaliche.
References:
  1. Vaidya AP et al. The follow-up of ovarian cancer. Sem Oncol 2003; 30: 401-12.
  2. Rustin GJS et al. Tumor markers. Ann Oncol 1993; 4(Suppl4): 71-77.
  3. Markman M. Follow-up of the asyntomatic patient with ovarian cancer. Gynecol Oncol 1994; 55:S134-37.
  4. Prayer L et al. CT and MR accurancy in the detection of tumor recurrence in patients treated for ovarian cancer. J Comput Assist Tomogr 1993; 17: 626-32.
  5. Salmon E et al. Management of recurrent ovarian cancer: evidence- based decision. Curr Opin Oncol 2002; 14: 519-27.
Endocrinologia

Diabete insipido

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Il diabete insipido è una sindrome caratterizzata da deficit secretivo o funzionale dell’ormone antidiuretico (ADH). Colpisce circa 1 persona su 25.000 nella popolazione generale.

EZIOLOGIA – In base all’eziologia il diabete insipido si classifica essenzialmente in due forme: centrale e nefrogenico.

Il diabete insipido centrale è associato a un difetto di produzione di ADH da parte dell’ipotalamo o difetto di rilascio dall’ipofisi posteriore. Sono presenti anche mutazioni genetiche dell’ADH.

Il DI centrale è la forma più comune di diabete insipido e l’eziologia è molto varia: un difetto genetico ereditario, presenza di anticorpi contro le cellule produttrici di ADH, un trauma cranico, una neoplasia del cervello, encefalite o  meningite.

Il diabete insipido nefrogeno ha una matrice eziologica renale spesso identificabile in un  deficit recettoriale all’ADH congenito o acquisito, infezioni renali, danni tubulari, neoplasie, ipercalcemia, ipopotassiemia, amiloidosi, S. di Sjogren, S. di Bardet-BiedlAlcuni farmaci, in particolare il litio (usato per aiutare a stabilizzare l’umore in alcune persone con specifiche condizioni di salute mentale, come il disturbo bipolare), possono causare diabete insipido nefrogenico. La forma congenita si può presentare in due varianti: 

A) DI recessivo legato al cromosoma X, gene mutante Xq28 che codifica per i recettori di tipo 2 della vasopressina

B) DI autosomico recessivo. Il gene in questione codifica per l’acquaporina 2, che risulta deficitaria a livello dei tubuli collettori renali.

Diabete insipido gestazionale – In casi più rari, il diabete insipido può svilupparsi durante la gravidanza ed è chiamato diabete insipido gestazionale. In  gravidanza l’ormone ADH viene facilmente metabolizzato da un enzima secreto dalla placenta. A ciò si aggiunge la presenza di elevate concentrazioni di prostaglandine che deprimono la sensibilità renale all’azione dell’ADH. Quasi sempre la sintomatologia è misconosciuta a causa della poliuria fisiologica gravidica. Tuttavia la disidratazione in gravidanza può provocare oligoamnios, difetti del tubo neurale e parto prematuro

SINTOMATOLOGIA – Tutti i tipi di diabete insipido provocano l’escrezione di grandi quantità di urina diluita, poliuria, nicturia, disidratazione, polidramnios, ipovolemia, sete intensa (polidipsia), dimagrimento, difficoltà a dormire, inspiegabile pignoleria, intorpidimento, vertigini. Se non curato il DI può indurre crampi muscolari, letargia, convulsioni, danni cerebrali e morte.

La diagnosi differenziale tra diabete insipido centrale e nefrogenico  si basa sulla risposta alla somministrazione di ADH esogeno che risolve positivamente il prima ma non il diabete insipido nefrogeno.

DIAGNOSTICA –

  • Esame obiettivo per ricercare i segni della disidratazione
  • esame delle urine
  • RMN per ricercare eventuali malformazioni o lesioni neoplastiche a carico di ipotalamo, ipofisi e reni.

TERAPIA – Il trattamento del diabete insipido centrale e gestazionale consiste nella somministrazione di desmopressina (un derivato della vasopressina) somministrata per via nasale, orale o sottocutanea, che consente la regressione delle manifestazione sintomatologiche. Sono disponibili diverse formulazioni di desmopressina:

  1. Soluzione intranasale – 100 microgrammi/mL
  2. Spray intranasale (10 microgrammi/spray) 
  3. Parenterale (IM/SC) – 4 microgrammi/mL – usato raramente  
  4. Orale – 200 microgrammi/compresse (circa 10 microgrammi per via intranasale equivalgono a circa 200 microgrammi per via orale)

In alcuni e selezionati casi, la cura può essere eziologica come nel caso di neoplasie cerebrali. 

In presenza di diabete nefrogenico non esiste una terapia medica e la malattia viene controllata tramite assunzione di forti quantità di acqua, restrizione del sodio nella dieta, normalizzazione dei livelli sierici di potassio e calcio, uso di diuretici tiazidici che normalmente aumentano la diuresi ma nelle persone con DI riducono la produzione di urina. Succhiare cubetti di ghiaccio e caramelle acide fa aumentare la secrezione di saliva e riduce la sensazione di sete. Inoltre è saggio evitare il caldo ed evitare il più possibile di sudare. Se il Na sierico è >150 mmol/L (v.n. 135-145 nmol/L), la reidratazione dovrebbe avvenire in 48 ore; se Na >170 mmol/L, è consigliabile ricoverare il paziente in terapia intensiva.

References:

  1. Evaluation and management of diabetes insipidus. Adam P.Am Fam Physician. 1997 May 1;55(6):2146-53. 
  2. Diabetes Insipidus: Pathogenesis, Diagnosis, and Clinical Management. Mutter CM, Smith T, Menze O, Zakharia M, Nguyen H.Cureus. 2021 Feb 23;13(2):e13523. 
  3. Kalra S, Zargar AH, Jain SM, Sethi B, Chowdhury S, Singh AK, Thomas N, Unnikrishnan AG, Thakkar PB, Malve H Diabetes insipidus: The other diabetes.
    Indian J Endocrinol Metab. 2016 Jan-Feb;20(1):9-21. 
  4. Desmopressin and indomethacin therapy for nephrogenic diabetes insipidus in patients receiving lithium carbonate. Weinstock RS, Moses AM.South Med J. 1990 Dec;83(12):1475-7. doi: 10.1097/00007611-199012000-00026.
  5. H BendzM Aurell: Drug-induced diabetes insipidus: incidence, prevention and management. Drug Saf 1999;21(6):449-456 
  6. Transient Antidiuretic Hormone Insufficiency Caused by Severe Hyperosmolar Hyperglycemic Syndrome Based on Nephrogenic Diabetes Insipidus. Gobaru M, Sakai K, Sugiyama Y, Kohara C, Yoshimizu A, Matsui R, Sato Y, Tsukamoto T, Ashida K, Higashi H.AACE Clin Case Rep. 2021 Jun 18;7(6):372-375. 
  7. Emergency treatment of lithium-induced diabetes insipidus with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Lam SS, Kjellstrand C.Ren Fail. 1997 Jan;19(1):183-8. 
  8. Krysiak R, Okopien B.West: Potentiation of Endocrine Adverse Effects of Lithium by Enalapril and Verapamil.  Indian Med J. 2014 Dec;63(7):803-6.
Anatomia

Utero posizionamento

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Nella gran maggioranza delle donne l’utero assume una posizione modicamente antiflessa ed antiversa nella cavità pelvica che lo accoglie. Non sono rare, tuttavia, le donne in cui l’utero assume una posizione retroversa, retroflessa o retroversoflessa. 

L’utero antiverso è l’anomalia dell’utero contrassegnata da un’eccessiva inclinazione  verso la parete addominale dell’intero organo (l’asse dell’utero è ≥90° rispetto all’asse del canale vaginale). Solitamente asintomatico, l’utero antiverso non rappresenta una condizione quasi mai una condizione patologica e non richiede alcuna terapia.

La diagnosi di posizionamento dell’utero è facile e si basa sull‘esame ginecologico e/o sull’ecografia pelvica. 

La condizione di utero antiverso non va confusa con la condizione di utero antiflesso in cui  inclinazione interessa esclusivamente il corpo dell’utero mentre la cervice resta in asse con la vagina. La flessione è misurata valutando ecograficamente l’angolo tra l’asse del corpo dell’utero e l’asse della cervice.  Antiflessione: è presente un angolo tra corpo e cervice aperto in avanti, verso la sinfisi pubica. Normalmente quest’angolo è di circa 120-140°. Retroflessione: l’angolo tra corpo uterino e cervice è aperto all’indietro, verso il retto.

La retroversione uterina si verifica quando l’asse dell’utero (cervice compresa) ‘ inclinato all’indietro, verso il retto. Retroverso-flessione è la condizione in cui il corpo dell’utero è inclinato all’indietro ed è flesso rispetto alla cervice che conserva la coassialità con il canale vaginale.

Eziologia della retroversione uterina – La retroversione uterina spiccata può essere congenita o acquisita. In quest’ultimo caso, l’utero è inizialmente anteverso e cambia posizione in seguito a varie patologie come fibromi, endometriosi, annessiti, PID (Pelvic Inflammatory Disease), aderenze parieto-viscerali, dimagrimento severo e rapido,  neoplasie ginecologiche, precedenti interventi pelvici.

Sintomatologia della retroversione uterina – L’utero retroverso può associarsi a una sensazione di pesantezza alla parte inferiore dell’addome, lombosciatalgia, dismenorrea, mittelchmerz, dispareunia.  (soprattutto con la donna posizionata sopra il partner), stipsi, incontinenza 

Utero retroverso e gravidanza – Nella maggior parte dei casi, un utero retroverso non interferisce con la gravidanza. Dopo il primo trimestre, l’utero in espansione si solleva dal bacino e, per il resto della gravidanza, assume la tipica posizione con la punta in avanti. In una piccola percentuale di casi, l’utero in crescita è bloccato dal promontorio dell’osso sacro (“utero incarcerato”). La relativa sintomatologia si manifesta fra la 12a e la 14a settimana di gestazione ed include dolore al basso ventre e difficoltà a urinare.

Terapia della retroversione uterina – 

  • Nella maggior parte dei casi, non è necessario alcun trattamento; di solito, dopo l’aumento del volume che si verifica fisiologicamente durante una gravidanza, l’utero tende a raddrizzarsi, assumendo, infine, una posizione più regolare. 
  • Esercizi di Kegel
  • Allungamenti dal ginocchio al petto. Sdraiati su una panza (o su un tappeto) con entrambe le ginocchia piegate ei piedi sul pavimento. Alzare lentamente un ginocchio alla volta fino al petto, tirandolo delicatamente con entrambe le mani. Mantenere questa posizione per 20 secondi, rilasciare e ripetere con l’altra gamba.
  • Contrazioni pelviche. Sdraiate su un tappeto con le braccia lungo i fianchi in posizione rilassata. Inspirare mentre si sollevano i glutei da terra. Tenere questa posizione per 15 secondi e rilascia mentre si espira. Ripetere 10-15 volte.

Solo in rari casi, con grave sintomatologia, si ricorre alla chirurgia per correggere la posizione dell’utero (isteropessi).

References:

  1. Advincula A, Truong M, Lobo RA. Endometriosis: etiology, pathology, diagnosis, management. In: Lobo RA, Gershenson DM, Lentz GM, Valea FA, eds. Comprehensive Gynecology. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017:chap 19.
  2. Ball JW, Dains JE, Flynn JA, Solomon BS, Stewart RW. Female genitalia. In: Ball JW, Dains JE, Flynn JA, Solomon BS, Stewart RW, eds. Seidel’s Guide to Physical Examination. 9th ed. St Louis, MO: Elsevier; 2019:chap 19.
  3. Hertzberg BS, Middleton WD. Pelvis and uterus. In: Hertzberg BS, Middleton WD, eds. Ultrasound: The Requisites. 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:chap 23.
Chirurgia, Laparoscopia

Isteropessi per retroverso-flessione uterina

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L’isteropessi è un intervento chirurgico volto a ridare all’utero la sua posizione fisiologica e quindi utilizzato nei casi di retroverso-flessione uterina o nei casi di prolasso di vario grado  dell’utero.  

Per quanto riguarda la retroversione uterina è ormai completamente superata l’idea che possa influire sulla sterilità e, quindi, sono stati abbandonati gli interventi a tale scopo. 
Rimangono però dei casi di retroversione spiccata che provocano lombalgia, disfunzioni minzionali o della defecazione. In questi casi si ricorre all’intervento chirurgico, che sostanzialmente consiste nel raccorciamento dei due legamenti rotondi (ligamentopessia).
Ligamentopessia sec. Gilliam-Doleris modificata da Simpson – Apertura della cavità peritoneale; scollamento del peritoneo parietale per scoprire i ligamenti rotondi; si pratica una piccola incisione nella guaina dei muscoli retti 2-3 cm a lato della linea mediana allìaltezza della spina iliaca antero-superiore. Attraverso questa incisione si introduce una sottile pinza da presa che penetra attraverso i muscoli retti e va ad afferrare il ligamento rotondo e lo ritira con leggera trazione attraverso i retti e la relativa fascia fino al davanti della guaina; si procede allo ste sso modo dai due lati. e i due capi dei legamenti vengono suturati sull’aponeurosi esterna dei retti. I punti vanno legati senza essere stretti completamente per non compromettere la vascolarizzazione.
Se la correzione provoca un forte restringimento dello spazio utero-vescicale, si crea il rischio di incarcerazione e strozzamento di un’ansa intestinale. A scopo precauzionale perciò si raccomanda di chiudere lo spazio utero-vescicale suturando il peritoneo vescicale al fondo uterino chiudendo così lo spazio utero-vescicale e il rischio relativo di complicanze.
Legamentopessia sec. Baldi-Webster modificata da McCall – In laparotomia, l’utero viene afferrato e sollevato. Si pratica un’incisione verticale di 1 cm sul peritoneo che copre la parete posteriore dell’utero a circa metà altezza del corpo dell’utero. Da questa breccia si pratica, con forbici lunghe e pinza sottile, un tunnel sottosieroso a direzione orizzontale fino al ligamento largo proprio sotto il punto di inserzione del lig. utero-ovarico. Si fa passare la pinza attraverso il lig. largo per afferrare il lig. rotondo a circa 3 cm dal fondo e tirarlo attraverso il tunnel sottosieroso. Si ripete il procedimento controlateralmente. Si fissano entrambi i capi dei lig. rotondi alla parete posteriore dell’utero e si richiude sopra il peritoneo.
Isteropessi secondo Pestalozza – Si raccorciano i due ligamenti rotondi con una borsa a tabacco su ognuno. Si pratica lo scollamento della plica vescicale e l’apice di quest’ultima è fissata sul fondo uterino. Una sutura continua a destra e a sinistra chiude lo spazio vescico-uterino.
L’intervento di raccorciamento dei ligamenti rotondi può essere eseguito con varie altre tecniche utilizzando la via laparotomica o laparoscopica  oppure aprendo il canale inguinale (1-6).
References:
  1. Sertac Batioglu, Hulusi Bulent Zeyneloglu: Laparoscopic Plication and Suspension of the Round Ligament for Chronic Pelvic Pain and Dyspareunia. JMIG 2000;7,4:547-551
  2. A. Goldspohn: intraperitoneal shortening of the round ligaments for retroversion of the uterus through the temporarily dilated inguinal canals and internal rings, with closure of the wounds by a careful  hernia  tecnic. JAMA. 1911;LVI(8):573-578
  3. Fathalla MF, Morad MM, Shaaban M et al. Laparoscopic ventrisuspension in the treatment of back- ward displacement of the uterus. J Egypt Med Assoc. 1974; 57202-205
  4. SIEGFRIED FIGUEROA: A NEW METHOD OF SHORTENING THE ROUND LIGAMENTS. JAMA. 1913;60(14):1042-1044
  5. Serour GI Hefnawi FI Kandil O et al. Laparoscopic ventrosuspension: A new technique.Int J Gynaecol Obstet. 1982; 20129-131
  6. Mann WJ  Stenger VG  Uterine suspension through the laparoscope.  Obstet Gynecol. 1978; 51: 563-566 
  7. Kresch AJ Seifer DB Sachs LB et al. Laparoscopy in 100 women with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 1984; 64: 672-67 
  8. Fathalla MF Morad MM Shaaban M et al. Laparoscopic ventrisuspension in the treatment of back- ward displacement of the uterus. J Egypt Med Assoc. 1974; 57: 202-205 
  9. Rugaard J Parving A  Mann-Langes’ method of ventrosuspension for retroflexion of the uterus. Ugeskr Laeger. 1972; 134: 159-161
Chirurgia

TVT (Transvaginal tension-free Vaginal Tape) o Sligplasty

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Slingplasty o TVT (“Tension free Vaginal Tape”)

Nel 1994 Ulf Ulmsten e Peter Papa Petros hanno introdotto nella pratica clinica uro-ginecologica presso l’Ospedale Universitario di Upsala una tecnica chirurgica per il trattamento dell’incontinenza urinaria innovativa: la “Tension free Vaginal Tape (TVT)”. Si tratta di un intervento in cui si utilizza un particolare sling autostatico in Prolene (Polypropylene – Ethicon Inc.) che viene posizionato per via vaginale a supporto della porzione mediale dell’uretra (effetto “amaca” o “kinking”). Tale procedura fu introdotta in Italia nel 1997 ed attualmente è ancora eseguita in molte divisioni di ginecologia e di urologia.

Il razionale di tale procedura nasce dall’osservazione che la porzione di uretra maggiormente impegnata nel mantenimento della continenza urinaria è il terzo medio dell’uretra perché ivi convergono le strutture anatomiche della continenza:

  • Muscoli del pavimento pelvico (Pubo-coccigei, in particolare)
  • Legamenti pubo-utretrali
  • Ligamenti utero-pelvici
  • Aponeurosi degli elevatori
  • Diaframma urogenitale

Vantaggi della TVT (Tension-free Vaginal Tape):

  1. percentuale di successi dell’85-90% anche a distanza di 7 anni dall’intervento.
  2. eseguibile in regime di “day-surgery”, in anestesia locale eseguendo una minima dissezione degli spazi anatomici parauretrali.

Complicanze TVT:

  1. il passaggio retropubico dell’ago può danneggiare il plesso venoso del Santorini, gli ureteri, la vescica ed il Retzius con ematomi anche notevoli
  2. infezioni
  3. contatto troppo intimo fra benderella e tessuto uretrale con conseguente ritenzione urinaria, disuria, erosione parete uretrale

Tecnica TVT:

  • Paziente in posizione litotomica
  • Infiltrazione locale in zona retrootturatoria, parauretrale, e retrouretrale bilateralmente
  • Incisione trasversale vaginale ad 1 cm sotto il meato uretrale esterno, avendo cura di non intaccare il tessuto parauretrale,
  • Modestissimo scollamento dei tessuti parauretrali
  • Due incisioni sovrapubiche, da una parte e dall’altra della linea mediana.
  • La sonda rigida permette di spostare il collo della vescica al momento del passaggio dei due aghi.
  • Gli aghi, montati l’uno dopo l’altro sull’introduttore, vengono passati attraverso il diaframma urogenitale e lo spazio prevescicale, dietro la sinfisi pubica.
  • Dopo cistoscopia di controllo, gli aghi vengono fatti salire verso la parete addominale e fatti uscire attraverso le incisioni sopra-pubiche.
  • La banderella, tolta dal suo involucro di plastica, viene così posizionata, senza tensione, sotto la porzione mediale dell’uretra. Il chirurgo verifica il sostegno effettivo dell’uretra durante un colpo di tosse richiesto alla paziente.
  • Chiusura dell’incisione vaginale e delle incisioni cutanee
  • Dopo la chiusura delle incisioni, la bandella si mantiene per semplice frizione, senza fissaggio, grazie alla sua superficie rugosa.
  • Rimozione del Foley dopo 24 ore

L’intervento ha una durata media di circa 20 minuti, l’applicazione di un catetere vescicale è facoltativa ed in genere non è necessaria una analgesia post-operatoria.

Mentre è possibile riprendere la maggior parte delle normali attività entro 1 o 2 settimane, si consiglia di astenersi dalla guida per 2 settimane e da rapporti sessuali o attività faticose per 6 settimane.

 

Complicanze:

  • La chirurgia TVT di solito causa dolore e disagio minimi.
  • Ritenzione urinaria o al contrario, urge incontinence dopo l’intervento nel 5% dei casi.
  • La complicanza più frequentemente riportata (3-6%) con l’utilizzo di questa tecnica è rappresentata dalla perforazione della vescica durante il passaggio degli aghi nello spazio retropubico e a tale proposito la tecnica prevede l’esecuzione intraoperatoria di una cistoscopia al fine di valutare l’integrità della parete vescicale. Il verificarsi di questa complicanza non preclude l’esecuzione dell’intervento in quanto è sufficiente estrarre l’ago e riposizionarlo più lateralmente ed influisce in misura minima sul decorso post-operatorio essendo in tali circostanze consigliabile mantenere un catetere vescicale per sole 24-48 ore.

Controindicazioni:

  • gravidanza in atto
  • infezioni del tratto urinario 

TVT

 

TVT

  • GYNECARE TVT SECUR* System  (Ethicon) Questo nuovo sling intravaginale mantiene gli elementi che hanno fatto della metodica GYNECARE TVT la tecnica gold standard nella cura dell’incontinenza urinaria da sforzo, un design innovativo che garantisce un approccio meno invasivo ed elimina il disagio associato alle sporgenze sull’epidermide della paziente.

    GYNECARE TVT SECUR presenta un impianto a retine in polipropilene che è lungo 8 cm cioè quattro volte più corto longitudinalmente degli sling tradizionali. Il nastro a retina viene introdotto attraverso l’impiego di un innovativo meccanismo “ad attacco e rilascio” che consente un posizionamento stabile e controllato, senza sporgenze sull’epidermide. Punte di fissaggio riassorbibili realizzate in retine di Vicryl (i) (Polyglactin 910) e filo di sutura in PDS (i) (polydioxanone) garantiscono il fissaggio meccanico del dispositivo fino al completamento della crescita dei tessuti. Il dispositivo è progettato per essere applicato attraverso una procedura di 10-15 minuti e può essere utilizzato in anestesia locale.

  • MVT Mini Vaginal Tape – una mesh in gore-tex viene applicata sotto la porzione mediale dell’uretra e i suoi capi fissati al margine laterale del legamento arcuato pubico.  

Tecnica MVT: Un’incisione della parete vaginale anteriore a forma di U circoscrive un campo operatorio delle dimensioni di un francobollo. Questo lembo vaginale viene quindi scollata dall’uretra sottostante.  Successivamente, su ciascun lato, le aree para-uretrali vengono aperte per via smussa  mediante forbici larghe fino a sentire il legamento arcuato pubico.
Quindi, sotto controllo visivo costante, i punti dei fili Gore-Tex® fissati su un ago piccolo ma forte vengono fatti passare, a destra e a sinistra, attraverso le parti esterne del legamento arcuato. Una variante prevede la semplice messa in dimora del TVT senza fissarne i capi al ligamento arcuato pubico.
 

References:

  1.  Lipp, Allyson; Shaw, Christine; Glavind, Karin (2011-07-06). “Mechanical devices for urinary incontinence in women”. The Cochrane Database of Systematic Reviews (7): CD001756.
  2. Ogah J, Cody JD, Rogerson L. Minimally invasive synthetic suburethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD006375. 
Chirurgia

TOT (transobturator Tape)

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  • TOT (transobturator Tape) – per diminuire le complicanze della TVT,   si è sviluppata una tecnica che pur mantenendo invariato il principio base del posizionamento sotto l’uretra di una benderella in polipropilene senza tensione, prevede una variazione e cioè l’inserzione della stessa benderella attraverso i forami otturatori del bacino osseo, facilmente accessibili con la paziente in posizione ginecologica. Con tale tecnica, conosciuta come transotturatoria (TOT), si riduce se non si annulla il rischio di perforazione vescicale e minore sembra l’effetto negativo sulla capacità di mantenere un buon svuotamento vescicale postoperatorio.
  • La procedura minimamente invasiva elimina il passaggio dell’ago in zona retropubica e comporta l’inserimento di un mesh sotto l’uretra attraverso tre piccole incisioni nella zona inguinale.

References:

  1.  Lipp, Allyson; Shaw, Christine; Glavind, Karin (2011-07-06). “Mechanical devices for urinary incontinence in women”. The Cochrane Database of Systematic Reviews (7): CD001756.
  2. Ogah J, Cody JD, Rogerson L. Minimally invasive synthetic suburethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD006375. 
Chirurgia

Rettocele

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 Il retto è la porzione terminale dell’intestino. Lungo 13-15 cm circa, il retto collega il tratto intestinale colon-sigma con l’ano, ed è circondato da diversi muscoli e legamenti del pavimento pelvico. Tali strutture sono fondamentali per il ruolo, svolto dal retto, di raccolta ed evacuazione delle feci. utero(anteriormente) e la vagina (inferiormente). A separarlo dalla vagina, c’è una fascia di tessuto connettivo-fibroso, chiamata setto retto-vaginale.

Il rettocele rappresenta una sorta di scivolamento del retto (prolasso) dalla sua normale posizione all’interno della vagina, causato da una perdita di tono o lacerazione del pavimento pelvico. 

Classificazione –  in base allla gravità il rettocele che si classifica in:

  • Rettocele di 1° grado: solo una piccola parte del retto è prolassato in vagina.
  • Rettocele di 2° grado: la porzione di retto riesce quasi a raggiungere l’apertura della vagina.
  • Rettocele di 3° grado: il retto fuoriesce completamente dalla vagina.

EPIDEMIOLOGIA – 

Questa patologia colpisce maggiormente le donne adulte pluripare e le donne in post-menopausa, ma può verificarsi anche nelle donne di ogni età e anche negli uomini. Con l’avanzare degli anni (soprattutto dopo la menopausa), la donna non produce più la giusta quantità di estrogeni che, oltre all’indebolimento dei muscoli del pavimento pelvico, può portare anche al prolasso uterino.

FATTORI SI RISCHIO:

  • Stipsi
  • Obesità
  • Sollevamento di oggetti pesanti
  • Bronchite cronica

SINTOMATOLOGIA –

  • dolore pelvico
  • defecazione difficoltosa.

DIAGNOSI:

  1. Per una diagnosi corretta spesso è sufficiente un esame pelvico.
  2. il punteggio di incontinenza di Wexner costituisce l’indice dell’incontinenza fecale (FIQL) per valutare l’incontinenza anale
  3.  la manometria ano-rettale misura la pressione endorettale ed è il mezzo più comune per valutare la funzione dello sfintere. 
  4. La sonda di imaging del lume funzionale (FLIP) è una nuova tecnica che ha la capacità di fornire immagini in tempo reale della funzione dello sfintere gastrointestinale umano durante la distensione. Questa tecnica di distensibilità fornisce un nuovo importante modo di studiare il canale anale e quindi può avere un ruolo nel testare la competenza dello sfintere nei pazienti con disturbi dopo la procedura STARR.
  5. Video defecografia,
  6. ecografia anale (AUS)

TERAPIA e PREVENZIONE – 

  • In caso di rettocele di 1° grado (quindi di lieve entità) si consiglia di praticare gli esercizi di Kegel,  
  • Mangiare tanta frutta e verdura ricca di fibre al fine di contrastare la stitichezza.
  • Non fumare.
  • Nutrirsi in maniera adeguata in caso di sovrappeso o obesità.
  • Non sollevare oggetti ingombranti.

TECNICHE CHIRURGICHE PER L’ELIMINAZIONE DEL RETTOCELE

STARR (Stapled Trans Anal Rectal Resection). Come il nome stesso lascia intendere  (resezione rettale transanale pinzata), questo intervento prevede la resezione di una parte dell’ano tramite una cucitrice meccanica per via transanale. La resezione si effettua con la Contour Transtar, una suturatrice a forma di mezzaluna che permette di prelevare fino a 15 cm di retto. L’intervento è indispensabile per la cura della Sindrome da Defecazione Ostruita (ODS) causata da rettocele e intussuscezione della parete rettale.

Tecnica chirurgica – Il paziente è posto in posizione litotomica. Un dilatatore anale circolare è posto in situ e fissato con due punti di sutura alla cute perineale. E’ introdotto un dito in vagina e l’apice del rettocele è spinto in basso e due suture a borsa di tabacco sono poste sulla parete anteriore del prolasso. Viene inserita la prima suturatrice che prende la parete anteriore rettale prolassata mentre una spatola protegge la parete posteriore. Le estremità dei fili di sutura sono fatti passare attraverso i fori della suturatrice e messi in tensione per indurre il tessuto prolassato nella suturatrice assicurandosi che la parete posteriore non venga inclusa. La suturatrice e chiusa e sparata. Con la stessa procedura sono applicate due suture semicircolari sulla parete posteriore e con una seconda suturatrice viene asportata la parete posteriore prolassata.  A scopo emostatico viene applicata una sutura continua con Vycril 2.0 sulla linea delle graffette.

Complicanze – urgenza o incontinenza sono state lamentate dal 26% dei pazienti operati. 

Il paziente viene disposto in posizione ginecologica effettuando un’anestesia generale associata spesso ad una locale. Per la degenza le tempistiche possono variare dalle 24 alle 72 ore.

Prolassectomia con stapler (Tecnica di Longo). 

Con una suturatrice meccanica circolare viene estratto un pezzo di tessuto mucoso che ristabilisce la forma corretta del canale anale. Oltre all’estrazione, la suturatrice si occuperà anche di ricucire il tessuto.

Al contrario di quanto possa sembrare, il dolore post-operatorio è minimo, in quanto l’operazione si effettua in una zona a bassa sensibilità. Il paziente sottoposto può essere dimesso il giorno stesso dell’intervento. La sutura lascia dei punti di titanio che verranno poi espulsi in 6 mesi senza provocare alcun tipo di fastidio. 

L’intervento è effettuato in anestesia generale o spinale.

Criteri di esclusione – sono stati esclusi i pazienti che rispondono bene al trattamento conservativo, pazienti con costipazione da transito lento, grave incontinenza fecale, enterocele gra (grado 3-5), prolasso rettale completo superiore a 3 cm e anche i pazienti con cistocele.

Valutazione pre-operatoria –  include anamnesi, esame clinico e proctoscopia.

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  1. Hesham M. Hasan and Hani M. Hasan Stapled Transanal Rectal Resection for the Surgical Treatment of Obstructed Defecation Syndrome Associated with Rectocele and Rectal Intussusception.  SRN Surg. 2012; 2012: 652345. 
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Chirurgia

Isteropessi per prolasso uterino

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L’isteropessi è un intervento chirurgico volto a ridare all’utero la sua posizione fisiologica: quindi o nei casi di retroversione uterina o nei casi di prolasso di vario grado  dell’utero.  

Per quanto riguarda la retroversione uterina è ormai completamente superata l’idea che possa influire sulla sterilità e, quindi, sono stati abbandonati gli interventi a tale scopo. Rimangono però dei casi di retroversione spiccata che provocano lombalgia, disfunzioni minzionali o della defecazione. In questi casi si ricorre all’intervento chirurgico, che sostanzialmente consiste nel raccorciamento dei due legamenti rotondi. L’intervento può essere eseguito per via laparotomica, in laparoscopia o aprendo il canale inguinale (1-6).

INTERVENTI DI ISTEROPESSI

A) Raccorciamento dei legamenti utero-sacrali: sebbene con risultati preliminari, l’intervento laparoscopico di isteropessi mediante accorciamento dei legamenti utero-sacrali sembra rappresentare un valido approccio conservativo mini-invasivo, non protesico e uterine-sparing al prolasso del compartimento apicale.

Il raccorciamento dei ligamenti utero-sacrali rientra in diverse tecniche di colposospensione e di isteropessi come l’isteropessi-colposospensione-culdoplastica secondo McCallum in cui le suture trasversali oltre ai ligamenti utero-sacrali comprendono anche il peritoneo del cul de sac del Douglas. 


B) Sacrocolpopessia, colposospensione sacro-spinoso, colposospensione ileo-coccigea e la sospensione utero-sacrale sono le procedure più utilizzate per la sospensione cervicale.
C) S-POPS (Surgical-Pelvic Organ Pessary) – con questa innovativa tecnica viene applicata una benda protesica alla vagina e ai muscoli laterali dell’addome e rimane in vagina per 3-5 settimane, al fine di sostenere gli organi pelvici prolassati. 

 

Il POPS può essere utilizzato anche per la riparazione di rettocele, enterocele e cistocele.

D) Duplicazione dei mm. pubo-rettali

INTERVENTI SUL COMPARTO POSTERIORE

  1. Colpoperineoplastica
  2.  STARR (Stapled Trans Anal Rectal Resection). 
  3. Prolassectomia con stapler (Tecnica di Longo). 

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Anatomia

Muscolo piriforme

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Il m. piriforme: origina dal terzo inferiore del sacro, sui margini del 2-3° foro sacrale anteriore,  e dal ligamento sacro-tuberoso, decorre dietro al retto  ai vasi ipogastrici e ai nervi del plesso sacrale. E’ addossato alla parete pelvica dalla quale fuoriesce attraverso il grande forame ischiatico per inserirsi sul margine superiore del grande trocantere del femore. 

Funzioni – Il muscolo piriforme è coinvolto nei movimenti di rotazione laterale e abduzione dell’anca; inoltre, contribuisce a stabilizzare il rapporto tra testa del femore e acetabolo.

Limita due spazi: uno superiore o canale sopra-piramidale attraverso il quale passa il peduncolo vascolo-nervoso gluteo superiore ed un spazio sotto-piramidale attraversato dal n. grande ischiatico, n. gluteo inferiore, n. cutaneo posteriore del femore, a. e v. ischiatica, n. pudendo interno, a. e v. pudenda interna.   E’ innervato dal n. piriforme, formato da fasci provenienti  dai nn. S1-S2, che penetra nel muscolo dalla faccia anteriore nel momento in cui il piriforme esce dal grande forame ischiatico.

La sindrome del piriforme è la compressione del nervo sciatico da parte del muscolo piriforme che si manifesta con dolore in sede glutea irradiato all’arto inferiore e talora accompagnato da disturbi sensitivo-motori. 

Le cause della sindrome del piriforme sono molteplici e includono alterazioni congenite, difetti posturali, esiti post-traumatici e chirurgici, attività sportive intense, cadute dirette sui glutei o perfino una guida prolungata con il portafoglio posizionato nella tasca posteriore dei pantaloni. 

Diagnosi differenziale con sciatalgia: Quando si parla di sciatica vera e propria ci riferiamo principalmente ad una compressione radicolare presente a livello dell’uscita dal canale midollare di una radice nervosa che andrà a comporre il nervo sciatico, ad opera di una discopatia, come per esempio una protrusione o un’ernia. Inoltre l’irradiazione della lombosciatalgia all’arto inferiore si localizza all’interno della coscia mentre nella sindrome del piriforme il dolore si irradia essenzialmente sul lato esterno della coscia.

La prognosi è in genere molto buona con un trattamento conservativo basato su esercizi di stretching, rieducazione motoria, terapie fisiche e farmaci antinfiammatori. Il massaggio connettivale profondo è una metodica molto efficace nel campo del trattamento dei trigger dolorosi. Si cerca, infatti, di lavorare direttamente sul trigger point attivo, andando a massaggiare la zona nodulare, palpabile con le dite, fino a che non si sente un rilasciamento della stessa. Lo stretching è la metodica più facilmente attuabile; è un allungamento del muscolo in questione, il quale permette di andare a detendere la componente fasciale addensata, portando quindi ad un progressivo allungamento di tutte quelle che sono le strutture miofasciali, andando a lavorare direttamente sulla capacità del muscolo di accorciarsi e allungarsi in maniera corretta ed ottimale.

Chirurgia, Ginecologia

Prolasso utero-vaginale

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Il prolasso uterino è l’erniazione dell’utero nel canale vaginale. Si verifica quando i muscoli e i legamenti del pavimento pelvico sono danneggiati, si allungano e si indeboliscono e non forniscono più un supporto sufficiente per l’utero. Di conseguenza, l’utero discende in vagina fino a fuoriuscirne all’esterno coinvolgendo la vagina e spesso vescica e retto. E’ una patologia che non comporta rischio di morte ma una notevole morbidità. 

Il prolasso uterino (isterocele) spesso si accompagna a prolasso vaginale (colpocele), vescicale (cistocele), rettale (rettocele), prolasso delle anse intestinali (enterocele). Quindi il suo trattamento spesso coinvolge un team di professionisti esperti in diverse specialità.

Epidemiologia – Il prolasso uterino può verificarsi nelle donne di qualsiasi età. Ma colpisce più frequentemente le donne in età avanzata  (9.7% delle donne di 20-39 anni e 49.7% delle donne >80 anni) e quelle che hanno avuto uno o più parti vaginali.

Fisiopatologia:

  • Danneggiamento dei ligamenti utero-sacrali
  • Danneggiamenti dei ligamenti cardinali di Mackenrodt
  • Danneggiamento dei muscoli elevatori dell’ano
  • Danneggiamenti dei muscoli e delle fasce del pavimento pelvico

Fattori di rischio:

  1. Pluriparità
  2. Obesità.(BMI >25)
  3. Tosse cronica.
  4. Costipazione cronica.
  5. Carenza estrogenica
  6. Lavori che richiedono sollevamento di pesi
  7. Familiarità
  8. età avanzata
  9. Sindrome di Marfan e S. di Ehler’s Danlos,  che comportano disordini del tessuto connettivo.

:Classificazione:

  1. primo grado: la cervice è ancora all’interno della vagina
  2. secondo grado: la cervice è a livello dell’imene
  3. terzo grado: solo la cervice è al di fuori della rima vulvare
  4. quarto grado: tutto il corpo uterino è al di fuori della vagina

Sintomi

Un lieve prolasso uterino generalmente non causa segni o sintomi. Segni e sintomi di prolasso uterino aumentano con l’aggravarsi della patologia  e includono:

  • Visualizzazione o sensazione di un rigonfiamento nell’area vaginale
  • Sensazione di pesantezza o trazione nel bacino
  • Tessuto che sporge dalla vagina
  • Incontinenza urinaria o ritenzione di urina
  • Dispareunia
  • Difficoltà a deambulare

Diagnostica:

  • Esame ginecologico con la donna in posizione eretta e con esecuzione della manovra di Valsalva. sI visualizza direttamente il segmento prolassato. La visualizzazione del segmento prolasso rispetto all’imene o all’introito viene utilizzata per la stadiazione.
  • RMN: può servire a delimitare esattamente i confini del prolasso
  • USG: in particolare aiuta a studiare le lesioni tissutali del pavemento pelvico

Diagnostica differenziale:  Altre possibilità diagnostiche possono includere prolasso uretrale, cistocele, enterocele, rettocele, ascesso o neoplasie.

Prognosi – Il prolasso uterino non è di per sé pericoloso per la vita. Può causare scarsa autostima, bassa autostima, ansia, depressione, disagio fisico, incontinenza intestinale e vescicale e limitazioni sessuali.

Complicazioni – La debolezza del pavimento pelvico che consente il prolasso del compartimento apicale può inoltre consentire il prolasso dei compartimenti anteriore e posteriore risultando in un cistocele, rettocele e/o enterocele composti. Queste condizioni spesso concomitanti possono causare incontinenza urinaria, incontinenza fecale e morbilità a lungo termine.

Terapia: Il trattamento dipende dallo stadio e dalla gravità del prolasso. Alcune strategie possono ridurre il rischio di sviluppo del prolasso uterino o impedirne il peggioramento. Questi includono:

  • esercizi di Kegel: consistono nell’eseguire delle contrazioni alternate al rilasciamento dei muscoli pubo-coccigei e pubo-rettali, che sono quei muscoli che vengono utilizzati quando si cerca di interrompere il flusso urinario durante la minzione. È stato dimostrato che determinano un miglioramento soggettivo dei sintomi da parte dei pazienti e un miglioramento oggettivo del punteggio POP-Q da parte degli esaminatori (10). La ginnastica del pavimento pelvico deve essere eseguita quotidianamente, la contrazione dei muscoli va mantenuta per circa 5 secondi e viene seguita da un rilasciamento che dura circa il doppio del tempo. Si consiglia di ripetere l’esercizio per una decina di volte per sessione e di eseguire tre sessioni al giorno (mattina, pomeriggio e sera). Gli esercizi vanno eseguiti dopo aver svuotato la vescica ed è importante evitare un sovraallenamento che potrebbe portare ad un eccessivo affaticamento muscolare e quindi ad effetti contrari.
  • Pessario vaginale in silicone: riservato alle pazienti anziane e inoperabili. Il pessario solitamente non provoca alcun fastidio, è ben tollerato e va sostituito dal ginecologo periodicamente (ogni 6 mesi circa). Ottiene un buon risultato nell’84% dei casi di prolasso uterino avanzato e si osservano lievi complicazioni nel 31%  dei casi.  La paziente dovrebbe essere in grado di cammonare, piegarsi e urinare comodamente senza che il pessario si sposti. lae più frequenti complicanze prevedono vaginite, ulcerazioni vaginale, leucorrea, sanguinamento e cattivo odore (11,12).
  • Il pessario vaginale non risolve il prolasso ma lenisce la sintomatologia e previene l’aggravamento del prolasso nell’84% dei casi di prolasso avanzato degli organi pelvici con lievi eventi avversi nel 31% dei casi.  Spesso occorre provare diversi tipi e misure di pessari prima di capire qual’è il tipo e la misura ideale per la singola paziente. Le pazienti dovrebbero avere vescica e retto vuoti al momento dell’applicazione del pessario. Controlli periodici devono essere eseguiti per garantire l’esatta posizione dei pessari e l’assenza di irritazioni o lesioni vaginali che potrebbero ancje condurre (raramente) a fistole vescicali o rettali (4,11,12).
  • prevenire e curare la stipsi
  • evitare il sollevamento di carichi pesanti
  • utilizzando la corretta meccanica del corpo ogni volta che è necessario il sollevamento
  • gestione della tosse cronica
  • mantenere il BMI <24 attraverso la dieta e l’esercizio fisico
  • considerare la terapia sostitutiva estrogenica durante la menopausa

Terapia chirurgica nel 3° e 4° grado di prolasso uterino:

  • Isterectomia – L’isterectomia può essere eseguita tramite un approccio vaginale o transaddominale. È stato riscontrato che gli approcci vaginali sono meno invasivi e offrono l’opportunità di riparare i difetti del pavimento pelvico. 
  • Isteropessi – L’isteropessi consente una riduzione della perdita di sangue intraoperatoria, tempi operatori più brevi e un recupero più rapido rispetto all’isterectomia con riparazione del prolasso (13).
  • Colposacropessia laparotomica o laparoscopica: Le pazienti sottoposte a trattamenti di risparmio uterino richiedono un follow-up continuo per la sorveglianza dei tumori ginecologici; pertanto la conservazione uterina è controindicata nelle pazienti che hanno una storia di patologia uterina o cervicale.:
  • Colporrafia: riparazione chirurgica delle strutture di supporto pelvico 
  • Colpocleisi (chiusura della vagina dopo la rimozione dell’utero o con l’utero in posizione [tecnica di Le Fort]): è un’opzione chirurgica obliterante e non invasiva che prevede la sutura delle pareti della vagina  per occludere completamente il canale vaginale e fornire supporto muscolare per il resto degli organi pelvici. Questa procedura è ideale per quelle pazienti isterectomizzate che non desiderano avere futuri rapporti vaginali.

    Prolasso vaginale

    Il prolasso vaginale viene trattato in modo simile al prolasso uterino. La vagina può essere obliterata se la paziente non è operabile.  I vantaggi di una chiusura vaginale includono la breve durata dell’intervento, un basso rischio di morbilità perioperatoria, e un rischio ancora più basso di recidiva del prolasso. Tuttavia, dopo la chiusura vaginale, le donne non sono più in grado di avere rapporti vaginali.

    L’incontinenza urinaria richiede un trattamento concomitante

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