Oncologia

Chemioterapia

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Chemioterapia letteralmente significa trattamento terapeutico con sostanze chimiche. Nella pratica clinica tale termine indica in particolare un trattamento antineoplastico.  

Le sostanze chemioterapiche utilizzate in oncologia impediscono la replicazione cellulare interferendo con la sintesi e la funzione di DNA, RNA e di proteine indispensabili per la vita cellulare. Le cellule neoplastiche si riproducono molto più rapidamente di quelle normali, per cui l’effetto della chemioterapia si fa sentire soprattutto sui tumori a rapida moltiplicazione.

INDICAZIONI DELLA CHEMIOTERAPIA – diverse sono le indicazioni della chemio: 

  • eliminare definitivamente la malattia, nel caso di tumori molto sensibili a questi trattamenti;
  • ridurre il volume della massa tumorale prima di un intervento chirurgic o prima della radioterapia (chemioterapia neoadiuvante) così da rendere l’intervento più efficace e meno invasivo e poter limitare l’irradiazione a zone più ristrette;
  • prevenire un’eventuale ricaduta dopo un intervento chirurgico o la radioterapia, eliminando cellule tumorali residue (chemioterapia adiuvante o precauzionale);
  • prolungare la sopravvivenza o ritardare la progressione della malattia quando la lesione neoplastica non può essere eliminata del tutto
  • alleviare i disturbi da compressione provocati dalla massa tumorale quando la neoplasia non si può asportare chirurgicamente
  • preparare l’organismo a un trapianto di midollo osseo o di cellule staminali. In questo caso si utilizzano dosi molto alte di farmaci.

Schema e cicli di trattamento

La chemioterapia utilizza una o più sostanze in combinazioni diverse a seconda del tipo di tumore. L’associazione di sostanze diverse consente di aggredire le cellule tumorali colpendo contemporaneamente diversi meccanismi essenziali per la loro replicazione.

Gli schemi di chemioterapia sono chiamati con acronimi formati dalle iniziali dei medicinali utilizzati: per esempio CMF (ciclofosfamide, metotrexato e fluorouracile) o FEC (fluorouracile, epirubicina e ciclofosfamide), usati abitualmente per la cura del ca. mammario, o FOLFOX (acido folico, fluorouracile e oxaliplatino) e CAPOX (capecitabina e oxaliplatino), per la cura dei tumori dell’intestino. 

Inoltre, molti dei più recenti farmaci a bersaglio molecolare vengono somministrati in associazione con la chemioterapia: per esempio gli anticorpi monoclonali trastuzumab e pertuzumab nel trattamento dei tumori della mammella che esprimono il recettore per HER2; il cetuximab e il bevacizumab nella terapia del cancro del colon; il rituximab nella cura dei linfomi.

La chemioterapia viene spesso somministrata in cicli e non in maniera continua, perché, anche in un tumore a rapida crescita, non tutte le cellule sono contemporaneamente in fase di replicazione. Ve ne sono sempre alcune “a riposo” o, come si dice, “in fase quiescente”, che così sfuggono all’azione dei farmaci capaci di ucciderle solo mentre si dividono. La ripetizione del trattamento in cicli successivi fa invece sì che le cellule tumorali vengano eliminate via via che entrano nella fase di replicazione.

Il ciclo di trattamento comprende sia il periodo in cui si riceve la cura sia il tempo che intercorre prima di quello successivo. Un ciclo di 3 settimane, per esempio, può prevedere la somministrazione dei farmaci solo al primo giorno, e 20 giorni senza trattamenti. L’intervallo tra un ciclo e l’altro consente di attendere che una nuova popolazione di cellule tumorali entri in fase di replicazione e, nel contempo, permette all’organismo di riprendersi dagli effetti collaterali della cura, soprattutto quelli che colpiscono le difese immunitarie. 

Di norma la chemioterapia viene somministrata nell’arco di 3-6 mesi e in genere include da tre-quattro a sei-otto cicli di trattamento, di durate e intervalli variabili. Il programma inoltre può cambiare in relazione al tipo di malattia, al singolo paziente e alla reazione individuale alle cure. 

 

EFFETTI COLLATERALI DELLA CHEMIOTERAPIA  e MONITORAGGIO

 I farmaci antiblastici purtroppo non sono cellulo-specifici e quindi hanno conseguenze negative sui tessuti sani dell’organismo ed in particolare sulle cellule soggette a rapida replicazione come le cellule dei bulbi piliferi, le cellule ematiche e quelle che rivestono le mucose dell’apparato digerente. Ad alcuni di questi si cerca di porre rimedio si cerca di porre rimedio in fase preparatoria e dopo la terapia.

Mielodepressione –  La chemioterapia può provocare temporanea mielodepressione. La diminuzione dei globuli rossi provoca la diminuzione dell’emoglobina e quindi l’anemia, che si manifesta principalmente con sensazione di spossatezza fisica; la neutropenia  facilita l’insorgere di infezioni, il cui segno è la febbre, di solito con brivido; la piastrinopenia provoca ecchimosi e/o emorragie. La ridotta funzionalità del midollo osseo può manifestarsi circa sette giorni dopo la somministrazione del farmaco, raggiungendo usualmente i valori minimi 10-14 giorni dopo la chemioterapia. Quindi il conteggio delle cellule ematiche ricomincia a salire costantemente e di solito si normalizza entro 21-28 giorni.

Alterazione dell’attività cardiaca. Si manifesta con tachicardia persistente e difficoltà respiratoria. Si tratta di un effetto molto raro se la dose totale di farmaco non supera quella prevista, mentre la probabilità aumenta in caso di dosi elevate o di pazienti con problemi cardiaci. Si tratta di un effetto tardivo, perché si manifesta con l’accumulo delle dosi di farmaco nel tempo. In rari casi può condurre allo scompenso cardiaco.

Caduta dei capelli. Comincia di solito dopo tre-quattro settimane dalla somministrazione della prima dose di chemioterapia, ma può evidenziarsi anche prima. I capelli possono cadere completamente oppure diradarsi. Anche le ciglia, le sopracciglia e altri peli che ricoprono il corpo possono diradarsi fino a cadere. Il fenomeno è comunque temporaneo e i capelli cominceranno a ricrescere una volta che il trattamento si sarà concluso.

Nausea e vomitoNonostante vengano somministrati sempre, assieme alla chemioterapia, farmaci antiemetici per prevenire o ridurre sensibilmente la nausea e il vomito, questi possono insorgere ugualmente, in un intervallo che va da poche ore dopo il trattamento sino ai giorni seguenti, e possono durare anche per alcuni giorni. 

Diarrea. Se si presenta, è in forma lieve, 1-2 scariche al giorno; raramente è severa; può essere controllata facilmente con i comuni farmaci antidiarroici. Se questo sintomo si presentasse in forma severa, potrebbe essere necessario sospendere il trattamento o ridurre le dosi della  chemioterapia. In ogni caso, è necessario bere molto per reintegrare i liquidi perduti.

Alterazione delle unghie. Le unghie possono scurirsi o solcarsi, ma
riprenderanno il loro aspetto normale qualche mese dopo la conclusione del trattamento

Reazioni allergiche. I chemioterapici, come qualsiasi altro farmaco, possono provocare reazioni allergiche, come lo sviluppo di un’eruzione cutanea accompagnata da prurito, rialzo termico, brividi, rossore localizzato al volto, senso di vertigini, cefalea, mancanza di respiro, ansia e aumento della minzione. 

Sono stati approntati protocolli terapeutici intesi a contrastare e  diminuire l’intensità di tali effetti negativi.

Infine si prescrive una terapia di supporto a domicilio che comprende un antiemetico e antinausea come l’ondasetron (Zofran® cpr 8 mg, 4 mg; fl im/ev 4 mg, 8 mg; supposte 16 mg), desametazone (Decadron® cpr 0,5 mg) e procloroperazina (Stemetil® cpr 5 mg), fenotiazina ad azione antipsicotica utilizzato nel trattamento di nausea; vomito; e avere le vertigini. 

FARMACI CHEMIOTERAPICI

Doxorubicina (Adriblastina®, Caelyx®) chiamata anche con il nome di adriamicinasi tratta di un antibiotico antineoplastico, capace di agire soprattutto su cellule a rapida riproduzione proprio come quelle tumorali. Appartiene al gruppo delle antracicline; presenta anche attività antibatterica e immunosoppressiva. Viene spesso usata in associazione con altri farmaci antiblastici per la terapia di    varie malattie neoplastiche quali: carcinoma della mammella, polmone, vescica, tiroide, ovaio, osteosarcoma e sarcoma dei tessuti molli, linfomi di Hodgkin e non Hodgkin, neuroblastoma, tumore di Wilms, leucemia linfoblastica acuta, leucemia mieloblastica acuta. 

La doxorubicina è somministrata per via endovenosa periferica o centrale (PICC) o, nel ca. vescicale, per instillazione vescicale.

CISPLATINO: 

Indicazioni terapeutiche del cisplatino – Il cisplatino può essere utilizzato da solo, o in associazione ad altri antitumorali, per il trattamento di varie tipologie di tumore, fra cui:

  • Cancro ovarico, avanzato o metastatico;
  • Cancro alla vescica, avanzato o metastatico;
  • Cancro del testicolo, avanzato o metastatico, impiegato in associazione a bleomicina (antibiotico citotossico) o vinblastina (antimitotico).
  • Cancro ai polmoni a piccole cellule e non a piccole cellule, avanzati o metastatici in combinazione con pemetrexed (antimetabolita) e docetaxel (antimicotico)
  •  carcinoma gastrico avanzato – in combinazione con fluorouracile  (analogo della pirimidina, è un agente chemioterapico antitumorale, appartenente alla famiglia degli antimetabolitied emulsione di elemi (oleoresina che si ottiene incidendo il tronco di piante appartenenti alla famiglia delle Burseraceae).
  • Cancro a cellule squamose della testa e del collo, avanzato e metastatico.

Il cisplatino può anche essere utilizzato in combinazione alla terapia Auger, un particolare tipo di radioterapia che utilizza fasci di elettroni a bassa energia per irradiare le cellule maligne che costituiscono il tumore.

Presidi terapeutici per l’attenuazione degli effetti collaterali negativi del cisplatino:

  • Olio di Vetiver:  induce un’attenuazione significativa della tossicità renale e della mielosoppressione indotta da cisplatino. 

Fluorouracile o 5-fluorouracile (5-FU): analogo della pirimidina, è un agente chemioterapico antitumorale, appartenente alla famiglia degli antimetaboliti. Il 5-FU agisce principalmente in due modi: integrato nell’RNA lo altera e inoltre Inoltre inibisce la timidilato sintetasi. L’interruzione dell’azione di questo enzima blocca la sintesi della timidina, che è un nucleoside necessario per la replicazione del DNA. È metabolizzato a livello epatico ed eliminato per via renale. L’emivita è molto breve, di alcuni minuti.

E’ uno dei farmaci più usati nella terapia adiuvante dei tumori del colon-retto e del pancreas.  Viene anche usato per via topica nel trattamento della cheratosi attinica, il carcinoma basocellulare e per le verruche cutanee. Il fluorouracile può anche essere usato come collirio per il trattamento della neoplasia squamosa della superficie oculare

La maggior parte dei pazienti sviluppa effetti collaterali in seguito alla somministrazione parenterale. Gli effetti collaterali comuni sonoː infiammazione della bocca, perdita di appetito, leucopenia, piastrinopenia, perdita di capelli e infiammazioni cutanee. Se usato per via topica può dare irritazione nel sito di applicazione.

Associando acido folico (Levofolene® cpr 4 mg) si limita la mielodepressione indotta dal 5-FU.

Paclitaxel (o Taxolo) (Taxol®, Abraxane®, Praxene®, Anzatax®)  è un fitoterapico estratto dalle radici del Tasso del Pacifico (Taxus Brevifolia); attualmente è sintentizzato in laboratorio. Agisce con meccanismo essenzialmente antimitotico, con effetti collaterali negativi inferiori rispetto a quelli della doxorubicina. E’ utilizzato, molto spesso in associazione, nel trattamento di diverse neoplasie, tra cui in particolare

  • carcinomi dell’ovaio (in associazione alla terapia standard con cisplatino),
  • ca. mammario (dopo terapia con antraciclina e ciclofosfamide, soprattutto in caso di metastasi)
  • carcinoma del polmone non a piccole cellule (NSCLC)  in combinazione con cisplatino in pazienti che non possono essere sottoposti ad intervento chirurgico radicale e/o a terapia radiante.  
  • sarcoma di Kaposi (KS) correlato all’AIDS avanzato che hanno fallito una terapia precedente con antraciclina liposomiale.

Il taxolo è somministrato per via endovenosa; occorre una terapia di prevenzione nell’immediatezza dell’infusione.


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