Home Gravidanza Acidosi respiratoria e metabolica

Acidosi respiratoria e metabolica

Da dottvolpicelli

L’acidosi respiratoria (AR): È un disordine dell’equilibrio acido base plasmatico in cui si ha un aumento di PaCO2 >45 mm Hg e una diminuzione  del pH plasmatico  <7.35.  Quindi ipercapnia e acidosi plasmatica sono le caratteristiche essenziali dell’AR.

Etiologia – L’AR si manifesta  in tutti quei casi di  patologia respiratoria che comportano riduzione della superficie alveolare funzionante ed in tutte le patologie che deprimono gli scambi gassosi tra sangue ed alveoli polmonari (depressione del centro respiratorio cerebrale da trauma o assunzione di droghe o farmaci anestesiologici, polmoniti, edema polmonare, traumi toracici, asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva, atelettasia, enfisema polmonare, insufficienza respiratoria in genere, Sindrome di Pickwich, fibrosi cistica, botulismo, ipotiroidismo).

In ogni caso l’acidosi respiratoria è caratterizzata da una ridotta eliminazione dell’anidride carbonica da parte dei polmoni e conseguente iperaccumulo della stessa CO2 nel sangue (1-5). 

In presenza di acqua, la CO2 va incontro a una reazione chimica, catalizzata dall’enzima anidrasi  carbonica, con produzione di ioni idrogeno (H+) e conseguente riduzione del pH prima all’interno delle cellule e poi, se la causa dell’acidosi persiste, anche nei liquidi extracellulari, divenendo misurabile nel plasma: {\displaystyle \mathrm {CO_{2}} +\mathrm {H_{2}O} \leftrightharpoons \mathrm {H_{2}CO_{3}} +\leftrightharpoons \mathrm {HCO_{3}^{-}} +\mathrm {H^{+}} \;}

L’acidosi respiratoria può essere acuta se si instaura rapidamente (come dopo arresto cardiaco o depressione del centro respiratorio da overdose di eroina o insulto anestesiologico oppure in seguito a traumi toracici) o cronica se appare lentamente come avviene classicamente in caso di broncopneumopatia cronica ostruttiva ma anche per tutte le patologie suindicate.

Sintomatologia dell’acidosi respiratoria:  è correlata alla malattia che l’ha provocata. Dispnea, polipnea, tachicardia, aritmia, nausea, vomito, diarrea, cefalea, lipotimia  sono i sintomi più frequenti della AR acuta con exitus nei casi più gravi non immediatamente trattati.. La sintomatologia dell’AR cronica è un po’ più complessa perchè ai sintomi precedentemente descritti per la forma acuta, possono presentarsi sonnolenza, confusione mentale, lipotimia, tremori, agitazione, facile irritabilità, ansia  e cianosi. Sonnolenza e confusione mentale sono segni neurologici che si presentano quando la PaCO2 è  >70 mmHg mentre la cianosi è presente se coesiste una riduzione della pressione parziale di ossigeno (pO2) nel sangue (ipossiemia).

Diagnostica di laboratorio: la diagnosi di acidosi respiratoria trova conferma dall’emogasanalisi (EGA) sul sangue arterioso, che evidenzia aumento della (PaCO2) pressione parziale di anidride carbonica, il cui valore normale è 35-45 mm Hg, e riduzione del pH plasmatico (v.n. 7.35-7.45). La concentrazione di bicarbonati nel  plasma (HCO3) può essere normale (22–26 Mmol/l) o  lievemente aumentata nelle forme acute mentre è decisamente aumentata nell’AR cronica a meno che non coesistano altri disturbi, in particolare anomalie della funzione renale, capaci di provocare acidosi metabolica (6-8).

Buffering e background- In fase acuta, per tamponare l’acidosi respiratoria intervengono  i sistemi tampone interni alle cellule come i fosfati, le proteine e l’emoglobina che assorbono gli ioni idrogeno per riportare il pH a valori normali. Per l’acidosi cronica o comunque nei giorni seguenti alla fase acuta, intervengono i meccanismi di compensazione renale con un aumentato riassorbimento di bicarbonati (HCO3) e aumentata escrezione di ioni idrogeni (H+) (10-12)).

Terapia dell’acidosi respiratoria: diversamente  dall’acidosi metabolica, che si giova della somministrazione di bicarbonato, nell’acidosi respiratoria la terapia consiste nel contrastare l’insufficienza respiratoria ed in questo si avvale di farmaci broncodilatatori:

  • Metilxantine: Aminofillina (Aminomal  cpr, scir, fiale im, fl ev), Teofillina (Theo-dur® cpr),
  • Antimuscarinici M3: Ossitropio (Oxivent® soluzione per inalazione), Salbutamolo (Broncovaleas® sciroppo e spray; Aliflus® sospensione pressurizzata per inalazione), Terbutalina (Bricanyl® per inalazione), almeterolo  (Salmetedur® spray)
  • Cortisonici: Bentelan® cpr effervescenti 0,5-1 mg, fl 1,5-4 mg;  Fluspiral® 50 µg sospensione pressurizzata per inalazione),
  • Soluzioni alcaline (citrato e bicarbonato) per contrastare l’acidità plasmatica: le dosi utilizzate vanno da 200-300 mg/kg per il bicarbonato a 500 mg di citrato, il tutto diluito in 400 ml d’acqua da bere (6-13).
  • Ossigenoterapia -: l’ossigeno come gli altri farmaci necessita di prescrizione medica, ma secondo il Ministero della Salute è consentito a personale infermieristico, anche in assenza di un parere medico, somministrare ossigeno in situazione di emergenza, senza incorrere nel reato di esercizio abusivo della professione medica.
  • Ossigenoterapia iperbarica – L’Ossigenoterapia Iperbarica (OTI) è la somministrazione di ossigeno puro (o di miscele gassose iperossigenate), che avviene all’interno di  camere iperbariche mentre il paziente all’interno respira ossigeno in un circuito chiuso, attraverso maschere, caschi o tubi endotracheali.  In un ambiente iperbarico si ha maggiore  pressione parziale di O2 (PaO2) nel sangue rispetto al livello del mare con una conseguente maggiore penetrazione dell’ossigeno nei tessuti periferici.
  • Ventilazione meccanica: somministrazione di aria con l’aiuto di un ventilatore meccanico. Il ventilatore può essere impostato in modalità volumetrica con  l’obiettivo di far sì che il paziente mantenga un volume corrente costante stabilito dall’operatore oppure in modalità pressometrica in cui il ventilatore meccanico eroga sempre le stesse pressioni positive scelte dall’operatore, a prescindere dal volume corrente che sarà poi sviluppato dal paziente. La tipologia di ventilazione viene scelta sulla base di quanto il paziente è autonomo dal punto di vista ventilatorio, dal grado di sedazione e sulla base di quanto il ventilatore deve sostituirsi allo sforzo muscolare del paziente. La ventilazione inizia nel momento in cui il paziente è nella fase critica, in cui le funzioni vitali sono compromesse. Superata la fase critica del paziente, l’obiettivo è quello di “svezzare” il paziente, ovvero passare da una fase in cui il ventilatore si sostituisce totalmente al paziente, ad una fase in cui il paziente torna ad essere autonomo. Questa fase di svezzamento, detta weaning, è tanto più lunga quanto più è lungo il tempo in cui il paziente rimane ventilato.

ACIDOSI METABOLICA: è un disordine dell’equilibrio acido-base in cui si ha aumentata produzione o ingestione di sostanze acide e/o di una loro ridotta escrezione e/o di una eccessiva perdita di bicarbonati (HCO3) dal tratto gastrointestinale o dal rene (14-16).  

Eziologia dell’acidosi metabolica – l‘acidosi metabolica può svilupparsi con tre meccanismi: eccessivo accumulo di acidi non volatili, perdita di alcali non volatili (come il bicarbonato) e ridotta capacità dei reni di eliminare gli acidi. Diverse sono le patologie interessate (15-22): 

  • diabete mellito scompensato (chetoacidosi diabetica da trasformazione degli ac. grassi liberi in chetoacidi nel fegato), 
  • digiuno prolungato, diarrea protratta e vomito ripetuto: si ha eccessiva perdita di carbonati e volume liquido,
  • esercizi fisici prolungati: comportano accumulo di acido lattico prodotto dal metabolismo anaerobico dell’acido piruvico nei muscoli,
  • shock: si instaura un’acidosi lattica dovuta  all’ipoperfusione tissutale che conduce sia a un aumento della produzione di lattato sia a una riduzione della sua conversione in glucosio a livello epatico.
  • politrauma: a causa del danno tissutale, delle emorragie e dei liquidi iniettati in ambito rianimatorio.
  • grave danno epatocellulare ed alcoolismo: determinano acidosi lattica a causa della ridotta riconversione del lattato in glucosio.
  • eccessiva assunzione di salicilati e diete iperproteiche
  • insufficienza renale con diminuzione della escrezione dei cataboliti  acidi  può essere dovuta a una patologia renale intrinseca, come l’acidosi tubulare renale (Renal Tubular Acidosis, RTA) o la nefropatia interstiziale,
  • perdite extrarenali di volume e di HCO3
  • bulimia
  • Cancro, cardiopatie, avvelenamento da farmaci

Sintomatologia dell’acidosi metabolica: è in relazione alla gravità dell’acidosi. Quando essa è lieve risulta asintomatica, grazie all’immediato compenso respiratorio,  se invece risulta essere marcata (pH <7,10) si manifestano alitosi, aritmia, astenia, nausea, vomito, tachipnea, ipotensione, lipotimia, crampi muscolari, shock cardiogeno., invecchiamento precoce, calcolosi renale, perdita di minerali ossei (osteopenia), perdita della massa magra, secchezza cutanea, ipoacusia, occhiaie scure (19-26).

Diagnostica: La diagnosi viene posta solitamente in base all’anamnesi, ai reperti obiettivi e agli esami di laboratorio (27-33). 
  1. Mediante emogasanalisi si evidenzia una riduzione dei carbonati  (HCO3 v.n. 22–26 Mmol/l) talvolta associata ad una riduzione del pH (v.n. 7,35-7.45).
  2. Gap anionico – Misurando le concentrazioni nel sangue di ione sodio e di cloruro, è possibile calcolare il gap anionico. Questo valore è dato dalla differenza (espressa in millimoli/L) tra la concentrazione dei cationi (rappresentati in grandissima maggioranza da Na+) e quella degli anioni (rappresentati da Cl  e HCO3) nel sangue ed è rappresentabile tramite lo ionogramma di Gamble (v.n. 9±2 mmol/L, range 5-11 mEq/l).  Il calcolo del gap anionico è spesso utile nella diagnosi differenziale dell’acidosi metabolica.   un aumento del gap anionico rivela la presenza di un eccesso di equivalenti acidi e quindi acidosi metabolica. Quando è presente un’acidosi metabolica con gap anionico normale, si deve sospettare un’alterazione dell’escrezione renale dello ione H+. Se invece la causa dell’acidosi è  l’eccessiva perdita di bicarbonato, quest’ultimo sarà sostituito dal Cl e il gap anionico risulterà quindi normale.
  3. La componente metabolica può essere misurata con il buffer base (BB), con il base excess (BE), con i bicarbonati standard o con il pH, tutte grandezze che variano in modo proporzionale. Nella pratica clinica è preferibile adoperare il base excess (BE), che rappresenta la differenza tra il potere tampone attuale di un determinato campione di sangue e il suo potere tampone teorico normale. Il BE si calcola con la seguente formula: BE = BB attuale – BB normale ed è misurato in mmoli/l. Il BE é indipendente dalla concentrazione emoglobinica ed esprime la condizione con evidenza immediata: infatti è negativo in caso di acidosi metabolica e positivo in caso di alcalosi metabolica.
  4. Iperkalemia (v.n. 3.4-5.2 mmol/L)  che induce alterazioni della conduzione cardiaca ed aritmie, debolezza muscolare e tremori.
  5. pH urinario: v.n.  4.6–8.0 con una media di 5.0–6.0 (in base alla dieta)
  6. azotemia: v.n. 22-46 mg/dl; Tra le cause principali di iperazotemia compaiono alcune malattie renali sia acute sia croniche, così come la presenza di calcoli renali o di altre possibili ostruzioni che coinvolgono le vie urinarie. Anche alcune malattie infettive possono far aumentare i livelli dell’azotemia, così come emorragie gastrointestinali  e uno stato di grave disidratazione generato da uno scompenso cardiaco, da dissenteria, da una sudorazione abbondante o da un’attività fisica condotta in modo continuativo o sforzi muscolari.
  7. creatininemia: v.n. 0.7-1.4 mg/dl
  8. Azoto ureico (BUN): v.n. 10.3-21.4 mg/dl
  9. glicemia: v.n. 65-95 mg/dl a digiuno; 130-160 mg/dl dopo i pasti.
  10. chetonemia: v.n. <6 mmol/l; chetosi: 0.6-1.5 mmol/l: Chetoacidosi: >1.5 mol/L
  11. DEXA femore prosimale: si osserva osteopenia da perdita di calcio utilizzato dall’organismo nel tentativo di bilanciare l’acidosi.

Buffering – Quando l’acidosi metabolica si instaura, l’organismo tenta di mantenere o ripristinare i normali valori di pH dei liquidi corporei ricorrendo ai sistemi di compenso se questi non sono direttamente danneggiati dalla malattia. In particolare l’apparato respiratorio interviene rapidamente con iperventilazione eliminando una maggiore quantità di anidride carbonica. Infatti il principale sistema tampone con cui l’organismo mantiene un pH costante è basato sulla seguente reazione: {\displaystyle \mathrm {CO_{2}} +\mathrm {H_{2}O} \leftrightharpoons \mathrm {H_{2}CO_{3}} \leftrightharpoons \mathrm {HCO_{3}^{-}} +\mathrm {H^{+}} \;}catalizzata dall’enzima anidrasi carbonica. Quindi, per compensare la riduzione delle basi, l’organismo eliminerà una maggiore quantità di acidi sotto forma di anidride carbonica. Di conseguenza l’emogasanalisi  mostrerà una riduzione della CO2; se la causa dell’acidosi non è un problema renale, dopo qualche giorno interverranno anche i reni con un aumento dell’escrezione di acidi sotto forma di ione ammonio e conseguente riassorbimento di bicarbonati, In caso di insufficienza renale cronica occorre il trattamento dialitico (27-32). 

Terapia – La terapia dell’acidosi metabolica è basata, con alcune eccezioni, sulla rimozione della causa scatenante, somministrazione di alcali e dieta (19-33).
          A) rimozione o al trattamento della causa:  correzione della glicemia nella chetoacidosi diabetica, emodialisi nell’insufficienza renale acuta o cronica avanzata e in alcune intossicazioni.

       B) somministrazione di alcali come il citrato o il bicarbonato di sodio per via orale o endovenosa con dosi e modalità variabili in base al grado di acidosi e alle condizioni generali del paziente. Le dosi utilizzate vanno da 200-300 mg/kg per il bicarbonato a 500 mg di citrato diluito in 400 ml d’acqua.  effetti biochimici del citrato e del bicarbonato sono:

  1. Aumento della glicogenolisi
  2. Maggiore efflusso di acido lattico dai muscoli al circolo ematico
  3. Riduzione degli idrogenioni muscolari
  4. Aumento della glicolisi anaerobica
  5. Aumento della bicarbonatemia ematica
  6. Aumento dell’uptake di ossigeno ematico
  7. Aumento del pH ematico

    C) Dieta: assunzione di cibi naturalmente basici (o alcalini), soprattutto frutta e verdura. Da evitare, almeno fino al recupero dell’equilibrio metabolico, carni rosse, insaccati e formaggi. I grassi sono neutri, ma l’olio extravergine d’oliva è da preferire rispetto ai grassi animali. Da limitare anche i carboidrati raffinati e in particolare i dolci (33).

Complicanze fetali e neonatali delle alterazioni dell’equilibrio acido-base – Le complicazioni neonatali non sono aumentate dopo l’acidosi respiratoria mentre dopo acidosi metabolica complicanze come le encefalopatie emorragiche, paralisi cerebrali, mortalità fetale e neonatale, etc. aumentano di frequenza e gravità in correlazione con l’aumentare della gravità e della durata dell’acidosi metabolica.

 

References

  1. Robert M. Berne, Matthew N. Levy, Bruce M. Koeppen, Bruce A. Stanton, 44, in Fisiologia, Milano, Ambrosiana, 2000, pp. 814-816.
  2.  E. Gramiccioni, M. Loizzi, 23, in Malattie dell’apparato respiratorio, Torino, Minerva medica, 2000, p. 339,
  3. Moroder W, Taddei F. Valutazione del benessere neonatale con determinazione  routinaria del pH sul cordone ombelicale dopo il parto. AOGOI, 4° Corso di  Aggiornamento in Medicina Perinatale. Bormio 20-26 febbraio 1994; pagg .113-45.
  4. James A. Low,  Constadina Panagiotopoulos,  Jane Derrick  Newborn complications after intrapartum asphyxia with metabolic acidosis in the term fetus. Am J Obst Gynec 1994;170, 4: 1081-1087 
  5. Ernest M.Graham  Kristy A.Ruis Adam L.Hartman Frances J.Northington Harold E.Fox A systematic review of the role of intrapartum hypoxia-ischemia in the causation of neonatal encephalopathy. American Journal of Obstetrics and Gynecology Volume 199, Issue 6, December 2008, Pages 587-595
  6. Anto JM, Vermeire P, Vestbo J, Sunyer J. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2001;17:982-94
  7. Nizet TA, van den Elshout FJ, Heijdra YF, van de Ven MJ, Mulder PG, Folgering HT. Survival of chronic hypercapnic COPD patients is predicted by smoking habits, comorbidity, and hypoxemia. Chest 2005;127:1904-10
  8. Agusti A. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease: what we know and what we don’t know (but should). Proc Am Thorac Soc 2007;4:522-5.
  9. 0 Wallander MJ, Ruigomez S, Garcia Rodriguez A, Jones R. Morbidity associated with sleep disorders in primary care: a longitudinal cohort study. Primary Care Companion J Clin Psichiatry 2007;9:338-45.
  10. Ancoli-Israel S. The impact and prevalence of chronic insomnia and other sleep disturbances associated with chronic illness. Am J Manag Care 2006;12:S221-9.
  11. Veale D, Chailleux E, Taytard A, Cardinaud JP. Characteristics and survival of patients prescribed long-term oxygen therapy outside prescription guidelines. Eur Respir J 1998;12:780-4.
  12. Guyatt GH, Nonoyama M, Lacchetti C, et al. A randomized trial of strategies for assessing eligibility for long-term domiciliary oxygen therapy. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:573-80
  13. Budweiser S, Jorres RA, Riedl T, et al. Predictors of survival in COPD patients with chronic hypercapnic respiratory failure receiving noninvasive home ventilation. Chest 2007;131:1650-8
  14.  Robert M. Berne, Matthew N. Levy, Bruce M. Koeppen, Bruce A. Stanton, 44, in Fisiologia, Milano, Ambrosiana, 2000, pp. 814-816.
  15. Hamm LL, Nakhoul N, Hering-Smith KS. Acid-Base Homeostasis. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Dec 7. 10 (12):2232-42.
  16. Reddy P, Mooradian AD. Clinical utility of anion gap in deciphering acid-base disorders. Int J Clin Pract. 2009 Oct. 63(10):1516-25.
  17. Noritomi DT, Soriano FG, Kellum JA, et al. Metabolic acidosis in patients with severe sepsis and septic shock: a longitudinal quantitative study. Crit Care Med. 2009 Oct. 37(10):2733-9. [Medline].
  18. Rastegar M, Nagami GT. Non-Anion Gap Metabolic Acidosis: A Clinical Approach to Evaluation. Am J Kidney Dis. 2017 Feb. 69 (2):296-301.
  19. Türe H, Keskin Ö, Çakır Ü, Aykut Bingöl C, Türe U. The frequency and severity of metabolic acidosis related to topiramate. J Int Med Res. 2016 Oct 26.
  20. DeFronzo R, Fleming GA, Chen K, Bicsak TA. Metformin-associated lactic acidosis: Current perspectives on causes and risk. Metabolism. 2016 Feb. 65 (2):20-9.
  21. Mehta AN, Emmett JB, Emmett M. GOLD MARK: an anion gap mnemonic for the 21st century. Lancet. 2008 Sep 13. 372(9642):892.
  22. Maciel AT, Park M. Differences in acid-base behavior between intensive care unit survivors and nonsurvivors using both a physicochemical and a standard base excess approach: a prospective, observational study. J Crit Care. 2009 Dec. 24(4):477-83. [Medline].
  23. Morimatsu H, Toda Y, Egi M, et al. Acid-base variables in patients with acute kidney injury requiring peritoneal dialysis in the pediatric cardiac care unit. J Anesth. 2009. 23(3):334-40.
  24. Walsh SB, Shirley DG, Wrong OM, Unwin RJ. Urinary acidification assessed by simultaneous furosemide and fludrocortisone treatment: an alternative to ammonium chloride. Kidney Int. 2007 Jun. 71(12):1310-6.
  25. Pereira PC, Miranda DM, Oliveira EA, Silva AC. Molecular pathophysiology of renal tubular acidosis. Curr Genomics. 2009 Mar. 10(1):51-9.
  26. Seheult J, Fitzpatrick G, Boran G. Lactic acidosis: an update. Clin Chem Lab Med. 2017 Mar 1. 55 (3):322-333.
  27. Starke A, Corsenca A, Kohler T, Knubben J, Kraenzlin M, Uebelhart D, et al. Correction of metabolic acidosis with potassium citrate in renal transplant patients and its effect on bone quality. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Sep. 7(9):1461-72.
  28. Kraut JA, Madias NE. Metabolic Acidosis of CKD: An Update. Am J Kidney Dis. 2015 Oct 15.
  29. Abramowitz MK, Melamed ML, Bauer C, Raff AC, Hostetter TH. Effects of oral sodium bicarbonate in patients with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2013 May. 8(5):714-20.
  30. Witham MD, Lamb EJ. Should chronic metabolic acidosis be treated in older people with chronic kidney disease?. Nephrol Dial Transplant. 2016 Nov. 31 (11):1796-1802.
  31. Goraya N, Wesson DE. Management of the Metabolic Acidosis of Chronic Kidney Disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2017 Sep. 24 (5):298-304.
  32. Goraya N, Simoni J, Jo CH, Wesson DE. A comparison of treating metabolic acidosis in CKD stage 4 hypertensive kidney disease with fruits and vegetables or sodium bicarbonate. Clin J Am Soc Nephrol. 2013 Mar. 8(3):371-81.
  33. Kraut JA, Madias NE. Lactic Acidosis: Current Treatments and Future Directions. Am J Kidney Dis. 2016 Sep. 68 (3):473-82. ek J, Latta J, Pisar M, et al. Efficiency of acidemia correction on intermittent versus continuous hemodialysis in acute methanol poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2016 Nov 7. 1-10.

Potrebbe piacerti anche

17 commenti

customize your own shirt 18 Luglio 2015 - 20:53

Wow! In the end I got a blog from where I be capable of really take
valuable facts concerning my study and knowledge.

Rispondi
custom sweatshirts 20 Luglio 2015 - 22:06

I do not even know how I ended up here, but I thought this
post was great. I do not know who you are but definitely you’re going to a famous blogger if you are not already
😉 Cheers!

Rispondi
customize your own t shirt 23 Luglio 2015 - 1:11

It’s going to be ending of mine day, but before ending I am reading this wonderful paragraph to increase my experience.

Rispondi
make own tshirt 26 Luglio 2015 - 1:57

Hi, I would like to subscribe for this blog to get newest updates, so where can i do it please help out.

Rispondi
customizable shirts 27 Luglio 2015 - 8:31

These are truly fantastic ideas in concerning blogging.

You have touched some nice points here. Any way keep up wrinting.

Rispondi
design a t-shirt 31 Luglio 2015 - 18:19

Excellent pieces. Keep posting such kind of info on your site.
Im really impressed by your blog.
Hello there, You have done an excellent job. I’ll definitely digg
it and personally recommend to my friends. I am sure they’ll be benefited from this website.

Rispondi
customize your own shirt 2 Agosto 2015 - 5:59

Hey! I know this is kinda off topic but I was wondering which blog platform are you using for this site?
I’m getting sick and tired of Wordpress because
I’ve had problems with hackers and I’m looking at alternatives for another platform.

I would be awesome if you could point me in the direction of a good platform.

Rispondi
make your own t shirts 2 Agosto 2015 - 20:02

Hi there, You’ve done an incredible job. I will certainly digg
it and personally recommend to my friends.
I am sure they’ll be benefited from this site.

Rispondi
https://ocseoexperts.wordpress.com 7 Febbraio 2016 - 19:17

It is crucial since a good SEO strategy can drive more site visitors to your website online, blog or
on-line retailer and gain more clients, make sales and
fulfil what you are promoting objective.

Rispondi
Amy 10 Febbraio 2016 - 19:12

For instance, if your inheritance can be $100,000, a company may offer
$50,A thousand as an progress on bequest, but acquire
30 percent from the total As the personal loan title
usually means, there is no credit ratings checking practice, one can get hold of the cash in spite of to be the holder
involving bad credit score.

Rispondi
spin usa online casino no deposit bonus 13 Febbraio 2016 - 11:40

Hello would you mind letting me know which webhost you’re using?

I’ve loaded your blog in 3 different web browsers and I must
say this blog loads a lot quicker then most. Can you suggest a good web hosting provider at a fair price?
Thanks, I appreciate it!

Rispondi
is.gd 2 Marzo 2016 - 5:59

Someone essentially assist to make severely articles I’d state.
This is the first time I frequented your website page and to this point?

I amazed with the research you made to make this particular
put up extraordinary. Excellent task!

Rispondi
online live roulette 2 Marzo 2016 - 10:21

An impressive share! I have just forwarded this onto a co-worker
who has been doing a little research on this.
And he in fact ordered me breakfast simply because I found it for him…
lol. So let me reword this…. Thank YOU for the meal!!

But yeah, thanks for spending some time to talk about this subject here
on your web page.

Rispondi
online casino gambling new jersey 5 Marzo 2016 - 7:55

Hi Dear, are you truly visiting this web page regularly,
if so then you will absolutely take fastidious knowledge.

Rispondi
us online casino games 6 Marzo 2016 - 13:19

Hi there, just became alert to your blog through Google, and found that it’s
really informative. I am gonna watch out for brussels.
I will appreciate if you continue this in future.
Numerous people will be benefited from your writing.
Cheers!

Rispondi
casino live game 7 Marzo 2016 - 15:25

Hi there! This post could not be written any better!
Reading this post reminds me of my old room mate!
He always kept talking about this. I will forward this post to him.
Pretty sure he will have a good read. Many thanks for sharing!

Rispondi
http://gumtree.com.au 30 Marzo 2016 - 22:41

Continue on with this post to master some great methods for you.

Rispondi

Lascia il tuo commento

Inserisci la somma corretta Limite di tempo superato. Si prega di completare nuovamente il captcha.

Il Fertilitycenter.it è un sito informativo al fianco delle coppie per sostenerle ed informarle nel desiderio più grande, quello di avere un figlio.

ULTIMI ARTICOLI

fertilitycenter.it © 2023 All right reserved.

Questo sito Web utilizza i cookie per migliorare la tua esperienza. Supponiamo che tu sia d'accordo con questo, ma puoi annullare l'iscrizione se lo desideri. Accetto Leggi

-
00:00
00:00
Update Required Flash plugin
-
00:00
00:00