Menopausa

Osteoporosi: fisiopatologia e terapia

Hits: 151

Per  osteoporosi si intende una osteopatia cronica ad etiologia multifattoriale caratterizzata da una riduzione della densità ossea  (massa ossea/unità di volume) ed un’alterazione della microarchitettura cui consegue una maggiore fragilità ossea e rischio di fratture (World Health Organization -WHO- 1994).

Classificazione dell’osteoporosi.:

1) tipo I, post-menpausale

2) tipo II, senile

3) tipo III, secondaria ad altre patologie o interventi chirurgici o assunzione di farmaci.

 L’osteoporosi si differenzia dalla demineralizzazione ossea che definisce una diminuzione dei soli componenti inorganici delle ossa (calcio e fosforo).

Le donne moderne hanno una densità ossea molto inferiore a quella delle loro trisavole. Un’ipotesi è che le donne nei secoli scorsi facevano molto più movimento, soprattutto camminavano di più. In passato la diagnosi di osteoporosi si limitava ad una valutazione qualitativa della diminuzione della massa ossea basata sull’aumentata radiotrasparenza dei segmenti scheletrici. L’aumento della radiotrasparenza però è visibile solo quando almeno il 30% della massa ossea è perduto.

L’osso è composto principalmente da calcio e fosforo unite in idrossiapatite di calcio (65%) + collagene, proteine e lipidi (35%). L’osso è strutturato in una parte esterna corticale e una parte interna o trabecolare spugnosa. Gli osteociti ricoprono la superficie dell’osso non in crescita.

FISIOLOGIA DEL METABOLISMO OSSEO:

Il modellamento osseo è soggetto, oltre che all’apporto di calcio, ad un’interazione fra osteoblasti, osteoclasti, ormoni sistemici e fattori locali di crescita. La mineralizzazione ossea è favorita da apporto di calcio, vitamina D, estrogeni calcitoninaattività fisica, testosterone, IGF-1, ormoni tiroidei, dieta ed esposizione solare. Il paratormone svolge sia la funzione favorente l’osteoclastogenesi che la funzione protettiva osteoblastica mediante la sintesi delle proteine RNKLE e OPG rispettivamente.Il picco di massa ossea si raggiunge alla fine della IIa decade di vita; dopo di allora si ha una lenta diminuzione della massa ossea che interessa soprattutto la parte trabecolare dell’osso e molto meno la parte corticale che addirittura aumenta in alcune donne. Nelle donne la perdita di tessuto osseo trabecolare si accelera con il crollo della concentrazione sierica degli estrogeni.

A) Calcitonina, ormone polipeptidico secreto dalle  cellule parafollicolari (cellule C) della tiroide. La concentrazione sierica normale si aggira sui 15 pg/ml. Stimola il deposito di calcio nelle ossa (azione antagonista al paratormone), riduce il livello di calcemia,  inibisce l’attività degli osteoclasti già differenziati; antagonizza la fusione e la differenziazione dei precursori osteoclastici; riduce i livelli sierici di interleukina I, IL-11 e IL-6 che inducono il riassorbimento osseo.  La secrezione di calcitonina è stimolata da alti  livelli plasmatici di calcio e dagli estrogeni.

B) Paratormone (PTH): ormone polipeptidico ipercalcemizzante e osteoclastico. Sintetizzato e secreto dalle paratiroidi, quattro piccolissime ghiandole situate posteriormente alla tiroide e al timo. Circola nel sangue in forma libera ed in concentrazione di 30 pg/ml. Il frammento N-terminale biologicamente attivo ha un’emivita di pochi minuti. La produzione di PTH è regolata essenzialmente dalla concentrazione di calcio nel sangue in maniera opposta alla cacitonina: un’aumentata concentrazione di calcio inibisce la secrezione di PTH tramite 2 meccanismi principali:

  1. stimolazione dei calciomimetici -cinacalcet- che si legano ai recettori del calcio sulle paratiroidi e ne impediscono la secrezione di PTH;
  2. stimolazione del recettore CaR (3q13.3-21) da parte del Ca++e conseguente attivazione PLC ed inibizione dell’adenil-ciclasi con riduzione della secrezione di PTH. Sono state descritte mutazioni inattivanti del recettore CaR (3q13.3-21), che determinano ipocalcemia ipercalciurica.La Familial Hypocalciuric Hypercalcemia (FHH) è una sindrome caratterizzata da un alterato setpoint della sensibilità del PTH ai valori della calcemia (resistenza delle paratiroidi all’effetto inibitorio del Calcio sulla secrezione di PTH) e da aumentato riassorbiment renale di Ca++. Si La  FHH è una sindrome caratterizzatada una solitamente asintomatica con alterazione dei valori della calcemia, con relativa ipocalciuria e valoriinappropriatamente nella norma di PTH

In presenza di una riduzione del 5% della calcemia, le paratiroidi, dotate di recettori specifici per il calcio, rispondono rapidamente con un incremento di 4 volte la normale secrezione  di PTH. Il PTH agisce direttamente sugli osteoblasti  e indirettamente sugli osteoclasti (cellule deputate alla disgregazione della matrice ossea e al riassorbimento osseo) aumentando la mobilizzazione del calcio dalle ossa. Inoltre il PTH stimola l’assorbimento intestinale e il riassorbimento tubulare di calcio e l’eliminazione renale di fosfato.

In breve, il PTH aumenta la concentrazione plasmatica di calcio e ne diminuisce la concentrazione ossea.

C) Estrogeni: favoriscono l’osteogenesi con vari meccanismi:

  • favoriscono l’azione del PTH sulla sintesi della proteina OPG nel reticolo endoplasmatico degli osteoblasti con depressione dell’osteoclastogenesi.
  • stimolano la secrezione e l’azione della calcitonina nella depressione degli osteoclasti
  • aumentano l’assorbimento intestinale di calcio tramite l’aumento dei recettori per il calcitriolo
  • stimolano la sintesi epatica di Thyroxine-binding globulin (TBG), inducendo in tal modo un aumento complessivo della concentrazione plasmatica degli ormoni tiroidei ed in particolare della calcitonina.
  • inibiscono la secrezione delle interleuchine IL-I, IL-6 e IL-11 e del TNF-β favorenti l’osteoclastogenesi.

D) Vitamina D: esistono 5 isoforme di vitamina D. Le più importanti sono la vitamina D (colecalciferolo), derivante dal colesterolo e sintetizzato negli organismi animali e la vitamina D2 (ergocalciferolo) di provenienza vegetale. La vitamina D ottenuta dall’esposizione solare o attraverso la dieta è presente in una forma biologicamente non attiva e deve subire due reazioni di idrossilazione per essere trasformata nella forma biologicamente attiva, il calcitriolo o 1,25(OH)2D. La funzione del calcitriolo è quella di:

  1. favorire l’assorbimento intestinale del calcio e dei fosfati legandosi ai recettori specifici della vitamina D (VDR) a livello della mucosa intestinale e stimolando la sintesi di una proteina legante il calcio, la calbindina. 
  2. creare una via di rapido assorbimento del calcio (“transcaltachia”) tramite il legame del calcitriolo con una proteina della membrana cellulare distinta dai suoi recettori specifici VDR. 
  3. favorire il riassorbimento tubulare del calcio 
  4. favorire, nel citoplasma degli osteoblasti, la sintesi di proteine (quali l’osteocalcina -la principale proteina della matrice ossea- e l’osteopontina) e la fosfatasi alcalina che idrolizza i monoesteri fosforici.  

E) Calcio: è l’elemento fondamntale dell’osteogenesi. E’ assorbito a livello dell’intestino tenue tramite l’azione della vitamina D e degli estrogeni. Il calcio contenuto nell’organismo umano è quasi tutto (98%) concentrato nelle ossa in forma stabile (95%) e in un pool labile del 5%. Il calcio plasmatico costituisce appena l’1% di tutto il calcio del corpo umano e circola in forma labile, ionizzato (Ca++), attivo, prontamente utilizzabile (5.5 mg/dl) ed al 50% legato all’albumina o complessato in forma di sali con (fosfato, citrato, etc); la quota legata all’albumina aumenta in caso di pH basico del sangue e viceversa in caso di abbassamento del pH ematico. L’1% è costituito dal calcio intracellulare ed extracellulare.

Ipercalcemia si verifica in caso di iperparatiroidismo, neoplasie, intossicazione da vitamina D, S. di Burnett (ipercalcemia e pH del sangue alcalino per eccessiva ingestione di latte e/o utilizzo di antiacidi), farmaci tiazidici, M.  di Paget (aumento del riassorbimento osteoclastico a cui fa seguito una reazione riparativa ossea o fibrosa, disordinata e riccamente vascolarizzata), pH acido del lume intestinale mentre l’ipoparatiroidismo, il malassorbimento intestinale, un pH basico del lume intestinale, dieta iperlipidica e/o ricca di fosfati  determinano ipocalcemia.

Il metabolismo del calcio è modulato dall’azione di PTH, calcitonina, vitamina D, estrogeni, funzionalità renale e intestinale. L’assorbimento intestinale del calcio apportato con la dieta e la regolazione della calcemia avvengono attraverso molteplici meccanismi:

  1. trasporto passivo regolato dal  gradiente osmotico tra il lume intestinale e il torrente circolatorio tale gradiente dipende dalla quantità di calcio ionizzato (Ca++) presente nel lume intestinale e nel sangue.
  2. trasporto attivo ad opera della Ca-binding protein (Ca-BP) stimolata dalla vitamina D che si lega al recettore specifico (VDR) presente sulla superficie della Ca-BP. La vitamina D favorisce inoltre il riassorbimento tubulare del calcio.
  3. Assorbimento rapido del calcio (transcalchia) ad opera della vitamina D che si avvale dell’azione di una proteina distinta dalla Ca-BP.
  4. trasporto diretto operato dagli estrogeni. Gli estrogeni inoltre stimolano la sintesi dei VDR.
  5. azione del PTH nel favorire l’assorbimento intestinale di calcio e nel suo riassorbimento tubulare renale.
  6. l’assorbimento intestinale è depresso dalla calcitonina che deprime anche il riassorbimento tubulare.

F) BMPs (Bone morphogenetic proteins): fattori di crescita appartenenti alla stessa superfamiglia dei TGF-β (transforming growth factor beta); stimolano l’osteogenesi. Infatti il   BMP-2 può essere utilizzato in vari interventi terapeutici, quali difetti ossei, fratture non-unione, fusione spinale, osteoporosi e chirurgia del canale radicolare (1,2).

L’osteoclasto è una cellula molto grande, polinucleata (sincizio) e ricca di lisosomi. Appartiene alla linea dei monociti-macrofagi, deriva cioè dalla cellula mesenchimale emopoietica. Presenta una membrana basale e una membrana apicale che è ricca di molte estroflessioni che le conferiscono un orletto a spazzola ricco di enzimi proteolitici e idrogenioni. Gli osteoclasti vanno a contatto con la matrice ossea e hanno la funzione fisiologica  di eliminare la parte vecchia dell’osso. Questa attività è svolta in tre fasi: l’adesione alla matrice ossea da riassorbire, la creazione di un ambiente acido che solubilizza la matrice minerale, la digestione enzimatica della matrice organica. L’intensità della loro azione è regolata dalla concentrazione della proteina stimolante l’osteoclastogenesi (RANKLE) e da un recettore solubile inerte (OPG) che attrae e lega a RANKLE   e ne impedisce l’adesione al recettore specifico RANK e la relativa attivazione degli osteoclasti.

ETIOPATOGENESI DELL’OSTEOPOROSI e OSTEOCLASTOGENESI 

L’osteoporosi si presenta allorchè viene a mancare l’equilibrio fra distruzione dell’osso e la sua rigenerazione. Poiché l’osteoporosi è un fenomeno che si registra soprattutto dopo la menopausa, si deduce che, nelle donne, il fattore etiologico principale dell’osteoporosi sia la brusca carenza di estrogeni che si verifica nella donna in menopausa o  con senescenza ovarica o sottoposta ad ovariectomia chirurgica o teratogena. Gli estrogeni agiscono soprattutto inibendo l’adesione recettoriale della proteina RANKLE al loro recettore specifico RANK, attivando l’azione della calcitonina e l’assorbimento intestinale del calcio.

Ma nel meccanismo di insorgenza dell’osteoporosi sono massicciamente coinvolti anche gli ormoni tiroidei e paratiroidei, le interleuchine e i monociti. La presenza e il ruolo fondamentale di questi ultimi ha fatto ipotizzare recentemente come il fattore flogistico sia un elemento essenziale della patologia osteoporotica. Così alcuni AA. sono giunti ad affermare che l’osteoporosi è essenzialmente una malattia infiammatoria.

A) Ipoestrogenismo menopausale o iatrogeno: gli estrogeni sono fondamentali nel complesso meccanismo del metabolismo osseo che risulta orientato in direzione catabolica in caso di diminuita concentrazione plasmatica degli estrogeni con i seguenti meccanismi:

  • viene a mancare la produzione di OPG da parte degli osteoblasti 
  • Diminuzione della secrezione di calcitonina e dell’intensità di azione
  • calo del trasporto digestivo vitamina D mediato
  • calo dell’assorbimento intestinale   del  calcio  senza  modificazioni  significative  dei livelli circolanti  della vitamina D.  Ciò conferma che gli estrogeni favoriscono l’assorbimento del calcio non solo attraverso la mediazione della vitamina D ma anche attraverso un meccanismo diretto.
  • mancata inibizione della secrezione delle interleuchine IL-I, IL-6 e IL-11 e del TNF-β, tutti fattori favorenti l’osteoclastogenesi.
  • diminuito riassorbimento tubulare del calcio e dei fosfati


B) Deficit di vitamina D:
un deficit prolungato e severo determina demineralizzazione nelle ossa altrimenti normali; nei bambini è definito meglio come rachitismo. Il deficit di vit D determina diminuito assorbimento intestinale e ipocalcemia e di conseguenza aumento dell’osteoclastosi attivata dal TPH e osteoporosi.

C) Iperparatiroidismo primario o secondario: Il paratormone (PTH) stimola l’osteoclastogenesi in maniera indiretta, agendo cioè sugli osteoblasti. Questi ultimi sotto l’influenza del PTH secernono una citochina, la M-CSF dotata di azione attivante la trasformazione dei monociti in osteoclasti. I monociti possiedono un recettore specifico per la M-CSF, il recettore c-fms. Inoltre. sempre sotto stimolazione da parte del PTH,  gli osteoblasti secernono una proteina chiamata RANK-L (RANK-ligando), per la quale i monociti possiedono il recettore specifico RANK. La RANK-L interagisce con i monociti, inducendoli a differenziarsi in osteoclasti. Infine gli osteoblasti per mitigare l’azione di RANK-L secernono, con l’aiuto dell’estradiolo un finto recettore solubile, chiamato osteoprotegerina (OPG), che legandosi a RANKL, ne impedisce l’interazione con il corretto recettore (RANK) presente, come detto, sulla superficie dei monocitii. L’iperproduzione di PTH rompe l’equilibrio fra la produzione di RANKL, M-CSF e OPG.  

Altri fattori favorenti l’osteoporosi: 
  1. Fattori genetici
  2. familiarità
  3. Razza bianca o asiatica
  4. Menopausa precoce (<45 anni)
  5. Menarca tardivo (>16 anni)
  6. Nulliparità
  7. Amenorrea secondaria prolungata
  8. Iatrogena: corticosteroidi, anticonvulsivanti. Pazienti in terapia per asma, artrite reumatoide, orticaria cronica, molte immunopatie, trapianti, lupus, polimialgia reumatica, sarcoidosi, linfoma di Hodgkin, miastenia gravis.
  9. Sindrome da PTH ectopico (neoplasie)
  10. Magrezza costituzionale, basso BMI (<20)
  11. Scarsa esposizione al sole
  12. Stile di vita: scarso movimento, fumo, caffè, insufficiente apporto di calcio
  13. Stress meccanico: l’applicazione di protesi meccaniche inserite all’interno dell’osso può provocare   flogosi croniche e queste, anche se apirogene, possono indurre apoptosi degli osteoblasti,  attivazione degli osteoclasti e osteoporosi.

DIAGNOSI di OSTEOPOROSI:

A) SINTOMATOLOGIA: L’osteopororosi spesso avanza silenziosamente; la sintomatologia dolorosa è rara, in assenza di fratture,  ed interessa quasi sempre il rachide e si riduce con il riposo a letto. L’osteoporosi del rachide provoca collasso vertebrale e si manifesta con  diminuzione di altezza e aumento della cifosi dorsale con proiezione del capo e delle spalle in avanti (stooped posture). Assenza di sintomatologia dolorosa  fino a che non si verifichino fratture spontanee.

B) Diagnostica strumentale: In pratica si utilizza la DEXA o gli Ultrasuoni

1° Radiografia convenzionale: non evidenzia alcuna rarefazione ossea se quest’ultima non supera il 30%.

2° ISTOMORFOMETRIA: effettuata su carote di osso prelevato dalla cresta iliaca.  Permette la misurazione della quantità di osso mineralizzato sia corticale che trabecolare, la quantità relativa di tessuto osteoide e la velocità di neoapposizione e riassorbimento osseo. Con tale tecnica si è riscontrata una notevole eterogeneicità dell’osteoporosi. E’ una metodica cruenta e non  facilmente ripetibile.

MINERALOMETRIA OSSEA COMPUTERIZZATA (MOC) A RAGGI X detta DEXA (Dual Emission X-ray Absorptiometry):  si basa sull’attenuazione di uno o due fasci fotonici emessi da una sorgente radioattiva quando incontrano il tessuto osseo. Si applica a livello del rachide lombare (spondili L2-L4), del femore prossimale (triangolo di Ward a livello del collo del femore), dell’anca, dell’avambraccio e dell’intero scheletro. Nei primi studi, la massa ossea veniva misurata  a  livello  del carpo o del polso; questi distretti sono composti  prevalentemente da osso a struttura corticale compatta. E’ un’indagine certamente affidabile ma si limita a fotografare la situazione attuale dei diversi segmenti ossei senza informarci della velocità della perdita di sostanza ossea per anno. Ciò ostacola un’efficace azione preventiva. Inoltre necessita di un’attrezzatura costosa e utilizza pur sempre radiazioni.

4° ATTIVAZIONE NEUTRONICA: è attualmente limitata solo a scopo di ricerca e studio per la notevole irradiazione a cui è sottoposto l’intero organismo ed in particolare il midollo osseo. Essa consiste nell’utilizzo di una sorgente neutronica ad alta energia, che attiva tutto il calcio presente nell’organismo trasformandolo da Ca48 in Ca49. La radioattività emessa in seguito al ritorno successivo del Ca49 a Ca48 viene misurata con un gamma counter e dà un’idea del calcio corporeo totale.

5° DBM SONIC 1200: dispositivo ad ultrasuoni che misura anzitutto la densità ossea (Bone Mineral Density) ma anche l’elasticità e la capacità di sopportare le compressioni basandosi sull’assorbimento e sulla variazione di velocità degli US.  L’indagine è effettuata sulle metafisi distali delle falangi prossimali delle dita lunghe perché esse presentano lo stesso turnover osseo delle vertebre e quindi le sue alterazioni possono essere considerate come rappresentative dell’intero sistema scheletrico, utilizzati pure di routine il calcagno e la tibia (1).  Attualmente i sistemi ultrasonici sono per frequenza i più utilizzati dopo il sistema DEXA.

C)        DIAGNOSTICA DI LABORATORIO:

  • Creatininemia
  • Ormone paratiroideo (PTH)
  • 1,25-OH-vitamina D
  • Fosfatasi alcalina specifica ossea tartrato-resistente  (indicatore di attività osteoblastica (la fosfatasi alcalina dosata di routine è prodotta da fegato e ossa per l’80%).
  • Fosfatasi acida tartrato: prodotta dagli osteoclasti ma anche da processi emolitici.
  • Osteocalcina sierica
  • Idrossiprolina urinaria (marcatore dell’attività osteoclastica), ma si libera anche durante la neoformazione ossea. Può essere assunta con la dieta (alimenti di origine animale).
  • N-telopeptide urinario (NTx)
  • Calciuria
  • Marcatori bioumorali specifici del turnover osseo:

             a) Calcitonina plasmatica (marcatore dell’attività osteoclastica)
             b) Estrogeni plasmatici (fanno aumentare la sintesi di calcitonina ed inibiscono la secrezione di IL-1 da parte dei monociti)
             c) IL-1, IL-6 e IL-11: sobo potenti stimolatori del riassorbimento osseo (2).

TERAPIA:

Lo scopo irrinunciabile di qualsiasi intervento terapeutico è rappresentato dalla riduzione delle fratture. Solo gli estrogeni e la calcitonina hanno dimostrato una reale efficacia nella riduzione delle fratture. La HRT può ridurre il rischio fratture di femore e vertebre del 70% (15).   La prevenzione della osteoporosi è attualmente la sola giustificazione per la HRT (13). Gli estrogeni agevolano la funzione degli osteoblasti che favoriscono la deposizione di calcio nelle ossa e ostacolano l’azione degli osteoclasti che che invece riassorbono il calcio dalle ossa per inviarlo agli organi che ne richiedono.

  1. Estrogeni: Sono i classici farmaci usati – in genere associati o alternati ciclicamente ai progestinici – nella terapia ormonale sostitutiva post-menopausale, e ovviamente sono utilizzabili solo nell’osteoporosi femminile. Agiscono sull’osso riducendo il riassorbimento e determinando una stabilizzazione dei livelli di massa ossea, o anche un piccolo aumento, specie a livello vertebrale. Questo riduce significativamente il rischio di frattura, in particolare delle vertebre. In genere la terapia viene iniziata subito dopo l’entrata in menopausa e deve essere continuata per almeno qualche anno. I suoi effetti continuano per tutta la sua durata. La terapia sostitutiva ormonale aiuta a entrare più dolcemente in menopausa, riducendo alcuni dei disturbi più fastidiosi. Gli estrogeni proteggono non solo l’osso, ma anche riducono anche i tumori intestinali. Invece, determinano un certo aumento del rischio di tumori dell’endometrio
  2. Bifosfonati (Ac. Alendronico, Rocaltrol caps 0,25 µg o Difix caps 0,25 µg):  per la prevenzione dell’osteoporosi: 10 mg con un bicchiere di acqua al mattino ad assoluto digiuno e mantenere la posizione eretta e digiuno per  almeno 30 minuti.  I bifosfonati vengono assorbiti sui cristalli di idrossiapatite rallentando sia la crescita che il dissolvimento delle ossa. Impediscono l’adesione degli osteoclasti alla superficie ossea e inducono apoptosi degli stessi osteoclasti  Sono impiegati anche nella m. di Paget e nell’ipercalcemia neoplastica. Effetti indesiderati: esofagiti più o meno gravi e disturbi dell’apparato digestivo in genere. Da alcuni anni è stata segnalata una rara anche se potenzialmente grave complicanza dell’uso dei bisfosfonati, la cosiddetta osteonecrosi della mandibola.
  3. Calcitonina: molto usato negli anni ’80; oggi è usato molto raramente. Ormone polipeptIdico prodotto dalle cellule C dela tiroide.  Meccanismo di azione antiriassorbitiva della calcitonina di salmone: inibisce l’attività degli osteoclasti già differenziati; antagonizza la fusione e la differenziazione dei precursori osteoclastici; riduce i livelli sierici di interleukina I che induce il riassorbimento osseo. L’effetto dell’ormone sulla massa ossea può essere  entro  certi limiti dose-dipendente. Dopo 12-18 mesi circa  di   somministrazione   continua  compare una resistenza al trattamento. La resistenza non è dovuta alla comparsa di anticorpi,  ma  alla comparsa di una ridotta sensibilità dei recettori  alla  calcitonina (down regulation). Per evitare la comparsa del fenomeno della resistenza è  opportuno effettuare la terapia a cicli di tre mesi con altrettanti  di intervallo. La via di somministrazione parenterale può provocare  vampate di calore (hot-flushing) e anche nausea e vomito; Con l’impiego dello spray nasale si è osservata una netta riduzione degli effetti collaterali. Posologia: 100 U/die in una sola narice.
  4. Calcio (Rock D3® cpr masticabili: una compressa contiene Calcio 500 mg + Vit D3 800 UI (20 μg) + Vitamina K 45 μg): riduce la perdita di massa ossea totale con effetti benefici sia gli arti inferiori che  sulla  colonna vertebrale. Nessun effetto collaterale importante tranne la stipsi. E’ opportuno somministrarlo a sera e durante i pasti per aumentarne l’assorbimento.
  5. Vitamina D3 o Colecalciferolo (Rocaltrol® cpr, Difix® cpr)Aumenta l’assorbimento intestinale del calcio e favorisce la mineralizzazione dell’osso. L’80%  del fabbisogno di vitamina D è garantita dall’irradiazione solare. Pochi alimenti contengono quantità apprezzabili di vitamina D concentrata soprattutto nei grassi animali. Un alimento particolarmente ricco è l’olio di fegato di merluzzo. Seguono, poi, i pesci grassi (come i salmoni e le aringhe), il latte ed i suoi derivati, le uova, il fegato e le verdure colorate.
  6. Reuterin D3 cpr (Vitamina D3 + fermenti lattici attivi)
  7. SERMs  (Modulatori Selettivi dei Recettori Estrogenici): Raloxifene (Optruma® cpr; Evista® cpr 60 mg, 120 mg) e dal 2011 Bazedoxifene: hanno un’azione estrogenica e progestinica e dolcemente androgenica (tab. 3). Svolgono un’azione protettiva su scheletro e sistema cardiocircolatorio senza provocare alcuna stimolazione del thickness endometriale (3) e mammario. Associati con preparati a base di calcio, il Raloxifene permette di aumentare la mineralizzazione ossea (bone mineral density) del 3% rispetto ai placebo (3). In trial multipli è risultato evidente una diminuzione del rischio di fratture vertebrali ma paradossalmente un aumento delle fratture dell’anca (10); però tale dato si riferisce a tutti i tipi di frattura dell’anca comprese le fratture conseguenti a traumi da caduta conseguenti all’età avanzata e invecchiamento cerebrale (5). una riduzione di colesterolo totale del 5% e di LDL del 13%; a quest’ultima azione sembra attribuirsi un effetto antiaterosclerotico. Trial multipli di 3 anni su 6.000 pazienti non sembrano però confermare tale attività che invece è ben documentata nella terapia con estrogeni che producono una diminuzione del 70% delle chiazze aterosclerotiche (3). Attualmente si tende ad affermare la terapia con statine nei casi di severa patologia aterosclerotica (4). Dati contrastanti sono quelli offerti dai trials multipli (MORE) riguardo al livello sierico di PCR che notoriamente è associato ad aumentato rischio di coronariopatia; i SERMs tendono a far diminuire la PCR mentre gli EE tendono a farla aumentare (3). Le vampate di calore (hot flushes) aumentano del 24% rispetto al placebo (4). Il raloxifene  svolge un’azione similestrogenica in alcuni distretti (genito-urinario e osseo) ed azione antiestrogenica in altri (mammella e utero) grazie alla presenza di 2 tipi di recettori (a e b) consentendo la terapia alle persone in cui è controindicata la HRT.
  8. PTH: L’ormone paratiroideo (o paratormone, spesso abbreviato PTH) è l’ormone normalmente secreto dalle ghiandole paratiroidi in risposta a uno stato di ipocalcemia (concentrazione troppo bassa di calcio nel sangue). È il più potente stimolatore del riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti, e permette una rapida mobilizzazione di calcio dallo scheletro, riportando rapidamente la calcemia a livelli normali (effetto ipercalcemizzante). Ovviamente, un eccesso di secrezione di PTH per qualunque causa (iperparatiroidismo) porta a un eccesso di riassorbimento osseo e a una perdita di massa ossea.
    Da alcuni anni, la ricerca scientifica ha dimostrato che nel nostro organismo, in condizioni normali, a ogni stimolazione del riassorbimento osseo, corrisponde una risposta di “neodeposizione” di osso da parte degli osteoblasti, e per questo motivo il paratormone – dopo lunghi studi – è stato introdotto nella terapia dell’osteoporosi. Si è infatti visto che, usato una volta al giorno per periodi limitati, esso può ottenere un risultato che gli altri farmaci anti-osteoporosi non sono in grado di dare: un recupero di massa ossea attraverso lo stimolo alla neoformazione. Ovviamente, a causa dei suoi possibili effetti “a doppio taglio”, è un farmaco da usare con cautela, solo da parte di specialisti esperti, con regolari controlli del metabolismo osseo.
    Oggi in Italia è disponibile solo il “frammento attivo” della molecola del paratormone (chiamato “teriparatide” e commercializzato con il nome di Forsteo®).
    Si usa per iniezione sottocutanea, una volta al giorno, con una speciale penna-siringa, a cicli di 6 mesi (ripetibili al massimo per 4 volte, cioè 24 mesi). A causa della delicatezza del suo uso, è prescrivile solo da parte di Centri specialistici autorizzati dalle varie Regioni o Province autonome, su piano terapeutico.
  9. Sali di stronzio (Protelos®, Osseor® bustine 20 mg): una bustina al dì lontano dai pasti, preferibilmente a sera 2 ore dopo cena.
  10. Sali di fluoro:   Stimolano la neoformazione ossea aumentando il reclutamento e differenziazione degli osteoblasti.  Dovrebbero sempre essere somministrati con Calcio e vitamina D. Possono causare gastrite e lower extremity pain syndrome.
  11. Paratormone (PTH): frammento dell’ormone paratiroideo (in sperimentazione): hPT (1-31) NH2; a differenza dell’ormone completo è dotato solo di un effetto osteosintetico.  Da somministrare in modo intermittente.
  12. Ipriflavone (Iprosten cpr 200 mg): inibitore del riassorbimento osseo, utilizzabile, come alternativa o in combinazione con la terapia ormonale sostitutiva, nell’osteoporosi. Previene la perdita ossea menopausale e sembra efficace nel ridurre le fratture vertebrali del 50%.
  13. Deflazacort (Deflan® cpr 6 o 30 mg Guidotti) è un nuovo corticosteroide di sintesi privo dell’effetto osteopenico.

  14. Denosumab (Prolia®, Xgena®): anticorpo monoclonale, della classe IgG2, interamente umano indicato per la prevenzione delle fratture ossee in post-menopausa. Agisce come l’OPG, per competizione recettoriale  con i recettori RANK. Intercetta la proteina RANK-L impedendole di legarsi ai recettori RANK e quindi annullando la stimolazione osteoclastica. 

  15. Abolizione del fumo: il fumo anticipa la menopausa anche di 2 anni perché riduce la steroidogenesi ovarica e quindi la concentrazione sierica di estrogeni.
  16. Dieta iposodica, ipocalorica, ricca di verdure. aumentare l’assunzione di rucola (300 mg di calcio in 100 gr di alimento), verza (150 mg di calcio in 100 gr di verza), cavolo riccio (140/100), cavolo cappuccio e cime di rapa  (100/100), broccoli (50/100), cipolle (20 mg/100 gr), fagioli e ceci (140/100), spremuta d’arancia (40/100), carciofi, crescione,  lenticchie. Le verdure, oltre all’apporto di fibre e minerali,  sono ricche di calcio e sostanze a pH basico.  Aumentare, con moderazione,  l’assunzione di tofu (derivato dal latte di soya, contiene 350 mg di calcio in 100 gr di tale formaggio), latte scremato, yogurt magro e formaggi ligt. L’uso eccessivo di formaggi e latticini produce un ambiente acido a livello del circolo renale con necessità da parte del rene di attingere alle riserve di calcio per equilibrare tale acidità: un paradosso in negativo della dieta latteo-casearia.
  17. Erbe e aromi: li usiamo tutti i giorni per rendere più saporita la nostra cucina, senza sospettare che contengono enormi quantità di calcio: la santoreggia ne contiene 2132 mg, la maggiorana 1990 mg, il timo 1890 mg, la salvia 1652 mg, l’origano 1576 mg, la menta 1488 mg, il rosmarino 1280 mg, i semi di finocchio 1196 mg, l’alloro 834 mg, solo per citare i più ricchi e comunemente utilizzati! Un motivo in più per utilizzarli ad ogni pasto, considerando che rendono anche più digeribili e gustosi legumi e cereali, oltre ad avere numerose proprietà salutari.
  18. Riduzione di caffè, cioccolato, cibi piccanti ed alcool

 

Fisiokinesiterapia specifica e maggiore attività fisica (molto raccomandate le lunghe passeggiate), massaggi, yoga e meditazione. L’attività fisica rinforza il metabolismo attivo delle ossa mentre tutte le altre pratiche menzionate fanno liberare endorfine che determinano un senso di benessere.

BIBLIOGRAFIA:

  1. Chen D, Ahao M, Mundy GR: “Bone morphogenetic proteins”. Growth Factors. 2004 Dec;22(4):233-41.
  2. Chen D, Zhao M, Harris SE, Mi Z.; “Signal transduction and biological functions of bone morphogenetic proteins”. Front Biosci. 2004 Jan 1; 9:349-58. Epub 2004 Jan 1.
  3. B. Bianco, M. D’Aniello e V. trotta: “Screening dell’osteoporosi: tecniche a confronto”. Giorn. It. Ost. Gin. N. 4/1997.
  4. Pfeilschfter J et al.: “Interleukin 1 and Tumor Necrosis Factor stimulate the formation of human osteoclast-like cells in vitro”. J. Bone Min. Res. 4:113,1989.


12 Comments

  1. My brother suggested I might like this website. He was totally
    right. This post actually made my day. You cann’t imagine
    just how much time I had spent for this information! Thanks!

  2. I feel that is among the such a lot vital info for me.
    And i’m happy studying your article. But want
    to remark on few general issues, The web site taste is wonderful, the articles is truly excellent : D.
    Good job, cheers

  3. Hello, yup this post is in fact fastidious and I have learned lot of things
    from it about blogging. thanks.

  4. It’s an amazing article designed for all the online
    visitors; they will take advantage from it I am sure.

  5. Every weekend i used to visit this site, as i wish for enjoyment, as this this website conations genuinely good
    funny stuff too.

  6. Keep this going please, great job!

  7. This article presents clear idea in favor of the new
    viewers of blogging, that genuinely how to
    do blogging and site-building.

  8. Nice post. I was checking continuously this blog and I’m impressed!
    Extremely useful information particularly the last part :
    ) I care for such information a lot. I was looking for this certain information for a
    long time. Thank you and good luck.

  9. Way cool! Some extremely valid points! I appreciate you penning this article and also the rest of
    the website is also very good.

  10. Fascinating blog! Is your theme custom made or did you download it from somewhere?
    A design like yours with a few simple tweeks would really
    make my blog stand out. Please let me know where you got your
    theme. Bless you

  11. It’s really very complex in this active life to listen news on Television, so I only
    use world wide web for that reason, and get the most up-to-date information.

  12. I don’t even know how I ended up here, but I thought this post was great.
    I do not know who you are but certainly you’re going to a famous
    blogger if you are not already 😉 Cheers!

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *

Captcha loading...