Isteroscopia

Isteroscopia operativa

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ISTEROSCOPIA OPERATIVA:

L’isteroscopia operativa non richiede una particolare preparazione della paziente: non necessita di una preparazione intestinale, inutile é la tricotomia, cosi come non é necessaria la presenza di catetere in vescica, ad eccezione dei casi in cui il riempimento vescicale può essere utile per un controllo ecografico intraoperatorio oppure si voglia tenere sotto osservazione la diuresi intraoperatoria. L’isteroscopia operativa è efficace e semplice ma non priva in assoluto di complicanze che per quanto rare possono essere anche gravi. Errori della tecnica possono provocare lacerazioni cervicali e perforazioni uterine; il mezzo di distensione invece può provocare edema polmonare e shock cardiogeno. Una buona esperienza dell’operatore, un’attenta sorveglianza anestesiologica e il contenimento dei tempi operatori in limiti ben precisi rendono tali eventi eccezionali. 

Posizione della paziente sul letto operatorio: la paziente viene posta nella tradizionale posizione ginecologica, con le gambe sufficientemente divaricate, rette da appositi reggi-gambe e in lieve anti-Trendelenburg (15°). E’ importante portare molto avanti il bacino della paziente, in modo tale che il piano vulvo-perineale sporga di qualche centimetro dal bordo del lettino operatorio in modo da facilitare i movimenti di brandeggio del resettoscopio. Questa posizione, inoltre, rende più difficile che parte del liquido di distensione, che defluisce dal canale cervicale, possa invadere la superficie di contatto della piastra dell’elettrobisturi, posizionata generalmente sotto i glutei della paziente. Il verificarsi di una simile eventualità creerebbe il rischio di ustione della paziente nella zona di applicazione della placca. Il piano del letto operatorio non deve essere posizionato troppo in alto, in maniera da consentire all’operatore di mantenere nel corso dell’intervento una posizione ergonomica, con le braccia distese lungo il corpo e gli avambracci piegati a 90°. E’ evidente che una situazione, in cui si realizza una eccessiva differenza di altezza fra operatore e paziente, costringe l’isteroscopista ad operare con le braccia sollevate, in posizione innaturale e stancante, soprattutto negli interventi di maggior durata. 

Timing dell’ISC operativa: per le pazienti in età fertile è opportuno intervenire nella fase follicolare precoce.  In questo momento infatti lo spessore dell´endometrio, nella sua curva ciclica di crescita, è al punto più basso (5 mm. circa). Mentre nelle pazienti in menopausa, l’intervento può essere effettuato in qualsiasi giorno.

Introduzione del resettoscopio: occorre effettuare una dilatazione con Hegar fino al n. 10 in modo da ottenere una facile introduzione e mobilità del resettoscopio,  e la possibilità di fuoriuscita dal canale cervicale del liquido in caso di eccessiva pressione endocavitaria. Iniziare l’erogazione del liquido prima di entrare nel canale cervicale, in tal modo si evita che l’estremità dell’ottica venga coperta da coaguli o frustoli tissutali. Lo strumento viene introdotto sotto controllo visivo in modo da evitare eventuali false strade create dalla dilatazione con Hegar. Raggiunta la cavità uterina e ottenuta una buona visibilità si apre il deflussore di scarico in modo da eliminare coaguli e frustoli mucosi che possono comprometterla. Nel passaggio attraverso il canale cervicale, se l’operatore conduce l’isteroscopio contro la parete si ottiene un’immagine “buia” allo stesso modo che se prende una falsa strada e perciò gli assistenti non possono distinguere se lo strumento ha toccato la parete o ha creato una falsa strada, anche osservando attentamente le immagini sul monitor perchè capita spesso che l’operatore si ferma e torna e ritrae all’indietro lo strumento. Solo l’operatore con la sua senibilità “manuale” può “sentire” e giudicare ha seguito o ha creato una falsa strada. Così pure per le perforazioni cavitarie nel momento in cui penetra in cavità e non si sono ancora ottenute le condizioni ideali di visibilità. Solo la sensibilità dell’operatore può sospettare un’eventuale perforazione del fondo dell’utero, Infatti un’eventuale perforazione anche minima del fondo può creare un’emorragia che a causa della pressione positiva intracavitaria di circa 30 mm Hg tende a riversarsi in cavità addominale che ha una pressione molto inferiore se non negativa e quindi non si evidenzierà nel momento in cui si sarà stabilita una visione ottimale. In aggiunta, lo svolazzamento della mucosa uterina (effetto “alga”) e la struttura muscolare a tre strati del fondo uterino possono mascherare il punto di ingresso dell’eventuale perforazione a meno che non si faccia una puntigliosa ricerca nella zona specifica nel caso che lo stesso operatore dichiari il sospetto di aver perforato. Spesso le piccole perforazioni del fondo dell’utero si richiudono spontaneamente senza alcuna terapia.  Infine, e ciò mette fine ad ogni discussione sulla  eventuale corresponsabilità di altri medici presenti in sala operatoria, la procedura standard per l’introduzione dell’isteroscopio prevede la modalità “stop and see” cioè fermarsi dopo ogni tratto di progressione per dar modo al liquido di distender il tratto in cui progredire nella introduzione.

Valutazione della cavità uterina: L’intervento inizia con la valutazione della cavità uterina, del suo contenuto, e l’identificazione dei riferimenti intracavitari (osti tubarici, posizione dell’istmo, sede, volume e consistenza  della patologia da trattare). In questo modo si può decidere quale strategia chirurgica adottare, scelta dell’ansa, orientamento dello strumento. 

 

INTERVENTI DI ISC: 

1) Prelievo bioptico:

in genere è effettuata mediante pinza da 5 Fr

Vantaggi della biopsia peristeroscopica vs. curetage:

a)  possibilità di visualizzare l’intera superficie endometriale.

b)  precisione nel prelievo bioptico.

c)  minore invasività e minore complicanze

d)  maggiore accuratezza nella diagnosi di carcinoma e possibilità di valutarne l’estensione.

falsi positivi: 20%

falsi negativi: 0

L’ISC come alternativa alla tradizionale  dilatazione e curetage (D&C) per la diagnosi delle metrorragie ormai si impone per l’accuratezza diagnostica,  la sicurezza, la precisione  e la possibilità di essere attuato in regime ambulatoriale senza anestesia.

2)        Ablazione completa dell’endometrio mediante resettoscopio con ansa circolare e rollerball nell’iperplasia adenomatosa dell’endometrio.

Ablazione endometriale: “slicing” di tutto l’endometrio con ansa monopolare e successivo completamento con ansa sferica (rollerball) per fondo e angoli.  Pretrattamento con Gn-Rh-analoghi  o danazolo per 3- cicli allo scopo di indurre un’ipotrofia uterina.  Complicazioni possibili di tale tecnica: perforazioni, danni termici ad organi periuterini, intravasazione da mannitolo-sorbitolo con una frequenza totale del 3% e da attribuirsi all’uso dell’ansa e all’inesperienza dell’operatore. Per la profondità dell’intervento ci si orienta sul livello degli osti tubarici. Si risparmia il tratto pre-istmico per prevenire l’obliterazione o stenosi dell’orificio uterino interno.

3)        Resezione di setto uterino:

con sonda angolare di Collins applicata su resettoscopio e sotto controllo ecografico.

LH-RH-a in pretrattamento (90-120 gg) per ridurre lo spessore dell’endometrio per ridurre il sanguinamento e migliorare la visibilità isteroscopica.

Terapia post-chirurgica con pillola contraccettiva di tipo sequenziale per evitare rischi di sinechie.

Recentemente si è tornati alla resezione del setto con semplici forbici poiché il setto non è né vascolarizzato né innervato e sarebbe quindi possibile agire su di esso senza anestesia né analgesia (2).

 

4)        Resezione di sinechie endouterine: 

l’ISC è il miglior mezzo oggi disponibile per la diagnosi e la terapia delle sinechie endouterine. Le adesioni di I° e II° grado possono essere interrotte con la punta dell’isteroscopio stesso; la lisi a freddo delle aderenze di III° – V° grado (S. di Ascherman) presenta un alto rischio di perforazione della parete uterina mentre  molto più confortevole e sicuro risulta il trattamento con il versapoint dotato di anse bipolari puntiformi che utilizza semplice soluzione fisiologica e non sorbitolo-mannitolo. In caso di aderenze troppo estese può essere utile il pretrattamento con dilatatore cervicale di Pratt sotto controllo laparoscopico. Il dilatatore di Pratt viene introdotto in utero fino a raggiungere prima un ostio tubarico e poi l’altro. In tal modo le sinechie sono ridotte ad una zona triangolare centrale che può essere rimossa molto più agevolmente (9).  Altro metodo di pretrattamento per la lisi di sinechie intrauterine consiste nell’utilizzazione di un catetere con palloncino terminale. Si introduce in cavità, si gonfia il palloncino e si inietta il mezzo di contrasto. Sotto controllo fluoroscopico, si muove il palloncino su e giù ed in tal modo si lacerano i setti o quanto meno si produce spazio rendendo più agevole le successive manovre di lisi con altre metodiche.

5) PolipectomiaI polipi cervicali ed endometriali vanno sempre asportati per evitare che crescano di volume e  per evitare il rischio di degenerazione neoplastica.  I polipi cervicali, grazie alla loro particolare struttura (peduncolo con piccola base di impianto, assenza di mucosa ridondante, dimensioni il più delle volte non eccessive) e alla loro posizione anatomica (il canale cervicale offre minori difficoltà di distensione, specie se si usano mezzi liquidi, e minori difficoltà di movimento per l’isteroscopio) richiedono minori problemi ad essere asportati rispetto a quelli endometriali.  Per i polipi cervicali sarà sufficiente la torsione del peduncolo con la pinza da biopsia o il taglio della base con le forbici previa coagulazione preventiva. 

I polipi endometriali: per quelli a piccola base di impianto sarà sufficiente la coagulazione e torsione del peduncolo per asportarli.  Per i polipi a larga base di impianto e a struttura prevalentemente mucosa, dopo coagulazione, si “arerà” la base di impianto a destra, a sinistra e anteriormente  rispettando sempre la mucosa endometriale per evitare indesiderate aree di fibrosi che potrebbero comportare problemi di sterilità in donne desiderose di prole, Quindi si asportano i polipi per torsione. Talvolta, però, la base di impianto è a prevalente struttura fibrosa e quindi sarà opportuno ricorrere all’uso di forbici e quindi coagulare ciò che resta della base con versapoint o anse equatoriali da 3 mm. Se le dimensioni del polipo sono notevoli (>5 mm) si procederà a frammentazione dello stesso, sempre dopo coagulazione, con la tecnica del “morcellement” mediante versapoint o “slicing” mediante ansa resettoscopica fino alla base procedendo dal fondo verso l’istmo. Il resettore Wolff 2004 è provvisto di un sistema di aspirazione dei frammenti che si attiva automaticamente dopo aver effettuato il taglio. In caso di dimensioni >5 cm o in caso di iperplasia endometriale concomitante è opportuno procedere preventivamente con terapia con Gn-RH-a per 2-3 cicli.  In caso di polipi situati sul fondo dell’utero si procederà mediante tecnica di  “slicing” con anse equatoriali di 3 mm con movimenti perpendicolari all’asse del polipo.  Se il polipo è localizzato nei recessi tubarici si procede con attenta e delicata coagulazione preventiva, quindi con il loop si rimuoverà il corpo del polipo e dopo si interverrà sulla base con anse da 3 mm. Infine in caso di  endometrio mammellonato con numerose e diffuse  zolle di aspetto polipoide   dell’endometrio sarà opportuno procedere con ablazione endometriale e/o terapia con analoghi.

I vantaggi della asportazione isteroscopica vs. D&C:  Il peduncolo del polipo è molto mobile e ciò spiega la loro facile exeresi isteroscopica e le notevoli percentuali (30-80%) di fallimento della D&C perchè la curette “scivola” sul peduncolo e fallisce l’exeresi del polipo. Inoltre con il curetage capita frequentemente di frammentare i polipi rendendo difficoltosa l’interpretazione istopatologica.

In conclusione: Per i polipi <1.5 mm si può utilizzare un isteroscopio office a flusso continuo dotato di micropinze, microforbici ed elettrodo bipolare. Per i polipi di dimesioni superiori è opportuno  utilizzare il resettoscopio con elettrodo monopolare perchè è il solo ad essere dotato di vari tipi di anse (angolata, equatoriale da 3 e 6 mm) che si possono cambiare a seconda della sede del polipo (pareti, fondo uterino, recessi tubarici).

5) Miomectomiai miomi sottomucosi si operano in caso di menometrorragia resistente alla terapia medica ed in caso di poliabortività. In caso di miomi sottomucosi asintomatici è opportuno non operare. Prima di operare un mioma sottomucoso è indispensabile praticare un’isteroscopia diagnostica, USG ed eventualmente RMN per stabilire: la dimensione del mioma, la sede,  il numero dei miomi, lo sviluppo intramurale, la distanza dalla sierosa uterina, la presenza di altre patologie concomitanti.  Il mioma G0  si tratta con “slicing” resettoscopico monopolare. Per il mioma G1 si procede prima con anse fredde (ansa da scollamento introdotta nel piano di clivaggio, ansa a uncino o a  bisturi per la sezione delle fibre di collegamento fra il mioma e la pseudocapsula, ansa a rastrello per il ribaltamento del mioma in cavità) e poi con le anse termiche (ansa angolata o equatoriale per la resezione del mioma). Molte le complicazioni possibili: emorragia post-intervento, endometriti,  perforazioni, sinechie, fluid-over-loading.

6) Istmoceleasportazione, con ansa angolata,  della mucosa prolassata dalla rima cicatriziale di un precedente taglio cesareo.

7) Sterilizzazione tubarica isteroscopica: particolarmente indicata in donne obese e/o con gravi patologie che non consentono la sterilizzazione laparoscopica. mediante l’iniezione intratubarica di sostanze sclerosanti (nitrato di argento, quinacrina solfato, eritromicina) o il posizionamento di microspirali Essure. Il ricorso a sostanze sclerosanti produce una ostruzione tubarica permanente ma presenta il rischio di passaggio dei prodotti utilizzati in cavità peritoneale. Le microspirali ESSURE sono costituite in nickel e titanio e fibre elastiche di polietilene dotate di apertura dinamica per cui il diametro iniziale delle microspirali passerà da 0.8 mm iniziali a 1.8 mm dopo il posizionamento parziale negli osti tubarici (3-8 spirali restano sporgenti nella cavità uterina). Nel giro di 2-3 mesi si produrrà una ostruzione completa ed irreversibile degli osti tubarici a causa della reazione fibrotica da corpo estraneo  (11). L’intervento è effettuato in fase follicolare precoce, mediante Office Hysteroscopy utilizzando un isteroscopio di 4.5 mm con ottica a 30°, canale operativo di 5 Fr e soluzione fisiologica tiepida, per prevenire lo spasmo tubarico, come mezzo di distensione (11).

E’ consigliata terapia contraccetiva per i primi 3 mesi dopo l’intervento ed un controllo isterosalpingografico dopo tale periodo. All’esame ISG si visualizzeranno le microspirali con la punta sferica alle estremità distali e quindi, procedendo in senso latero-mediale, il nodo di saldatura, il tratto di spirale intratubarico, quello intrauterino, la punta interna. Si misura la distanza della punta distale dalla banda di saldatura che deve essere di 5 mm e il rapporto tratto intratubarico/intrauterino che deve essere >2/1 (13). La metodica ESSURE è l’unico metodo di sterilizzazione transcervicale attualmente approvato in Italia. Ha un’efficacia >90%.

8) Asportazioni di frammenti abortivi ossificati: dopo l’intervento si riducono drasticamente le perdite vaginali, ematiche, irregolarità mestruali, dolori addomino-pelvici cronici,  dispareunia e aumentano le percentuali di fertilità (14).

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 Energie:

  • meccanica: la forza dell’intervento è affidata agli strumenti meccanici da taglio (forbici) o da trazione e torsione (pinze)
  • monopolare: la corrente passa dalla paziente (placca) e ritorna al punto di applicazione
  • bipolare: la corrente limita il suo “giro” a livello della zona di applicazione essendo i due elettrodi postivo e negativo posti entrambi sullo strumento utilizzato.
  • Laser: attualmente è quasi del tutto abbandonato a favore della corrente monopolare.


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5 Comments

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