Isteroscopia

Isteroscopia operativa

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ISTEROSCOPIA OPERATIVA:

L’isteroscopia operativa non richiede una particolare preparazione della paziente: non necessita di una preparazione intestinale, inutile é la tricotomia, cosi come non é necessaria la presenza di catetere in vescica, ad eccezione dei casi in cui il riempimento vescicale può essere utile per un controllo ecografico intraoperatorio oppure si voglia tenere sotto osservazione la diuresi intraoperatoria. L’isteroscopia operativa è efficace e semplice ma non priva in assoluto di complicanze che per quanto rare possono essere anche gravi. Errori della tecnica possono provocare lacerazioni cervicali e perforazioni uterine; il mezzo di distensione invece può provocare edema polmonare e shock cardiogeno. Una buona esperienza dell’operatore, un’attenta sorveglianza anestesiologica e il contenimento dei tempi operatori in limiti ben precisi rendono tali eventi eccezionali. 

Posizione della paziente sul letto operatorio: la paziente viene posta nella tradizionale posizione ginecologica, con le gambe sufficientemente divaricate, rette da appositi reggi-gambe e in lieve anti-Trendelenburg (15°). E’ importante portare molto avanti il bacino della paziente, in modo tale che il piano vulvo-perineale sporga di qualche centimetro dal bordo del lettino operatorio in modo da facilitare i movimenti di brandeggio del resettoscopio. Questa posizione, inoltre, rende più difficile che parte del liquido di distensione, che defluisce dal canale cervicale, possa invadere la superficie di contatto della piastra dell’elettrobisturi, posizionata generalmente sotto i glutei della paziente. Il verificarsi di una simile eventualità creerebbe il rischio di ustione della paziente nella zona di applicazione della placca. Il piano del letto operatorio non deve essere posizionato troppo in alto, in maniera da consentire all’operatore di mantenere nel corso dell’intervento una posizione ergonomica, con le braccia distese lungo il corpo e gli avambracci piegati a 90°. E’ evidente che una situazione, in cui si realizza una eccessiva differenza di altezza fra operatore e paziente, costringe l’isteroscopista ad operare con le braccia sollevate, in posizione innaturale e stancante, soprattutto negli interventi di maggior durata. 

Timing dell’ISC operativa: per le pazienti in età fertile è opportuno intervenire nella fase follicolare precoce.  In questo momento infatti lo spessore dell´endometrio, nella sua curva ciclica di crescita, è al punto più basso (5 mm. circa). Mentre nelle pazienti in menopausa, l’intervento può essere effetuato in qualsiasi giorno.

Introduzione del resettoscopio: occorre effettuare una dilatazione con Hegar fino al n. 10 in modo da ottenere una facile introduzione e mobilità del resettoscopio,  e la possibilità di fuoriuscita dal canale cervicale del liquido in caso di eccessiva pressione endocavitaria. Iniziare l’erogazione del liquido prima di entrare nel canale cervicale, in tal modo si evita che l’estremità dell’ottica venga coperta da coaguli o frustoli tissutali. Lo strumento viene introdotto sotto controllo visivo in modo da evitare eventuali false strade create dalla dilatazione con Hegar. Raggiunta la cavità uterina e ottenuta una buona visibilità si apre il deflussore di scarico in modo da eliminare coaguli e frustoli mucosi che possono comprometterla. Nel passaggio attraverso il canale cervicale, se l’operatore conduce l’isteroscopio contro la parete si ottiene un’immagine “buia” allo stesso modo che se prende una falsa strada e perciò gli assistenti non possono distinguere se lo strumento ha toccato la parete o ha creato una falsa strada, anche osservando attentamente le immagini sul monitor perchè capita spesso che l’operatore si ferma e torna e ritrae all’indietro lo strumento. Solo l’operatore con la sua senibilità “manuale” può “sentire” e giudicare ha seguito o ha creato una falsa strada. Così pure per le perforazioni cavitarie nel momento in cui penetra in cavità e non si sono ancora ottenute le condizioni ideali di visibilità. Solo la sensibilità dell’operatore può sospettare un’eventuale perforazione del fondo dell’utero, Infatti un’eventuale perforazione anche minima del fondo può creare un’emorragia che a causa della pressione positiva intracavitaria di circa 30 mm Hg tende a riversarsi in cavità addominale che ha una pressione molto inferiore se non negativa e quindi non si evidenzierà nel momento in cui si sarà stabilita una visione ottimale. In aggiunta, lo svolazzamento della mucosa uterina (effetto “alga”) e la struttura muscolare a tre strati del fondo uterino possono mascherare il punto di ingresso dell’eventuale perforazione a meno che non si faccia una puntigliosa ricerca nella zona specifica nel caso che lo stesso operatore dichiari il sospetto di aver perforato. Spesso le piccole perforazioni del fondo dell’utero si richiudono spontaneamente senza alcuna terapia.  Infine, e ciò mette fine ad ogni discussione sulla  eventuale corresponsabilità di altri medici presenti in sala operatoria, la procedura standard per l’introduzione dell’isteroscopio prevede la modalità “stop and see” cioè fermarsi dopo ogni tratto di progressione per dar modo al liquido di distender il tratto in cui progredire nella introduzione.

Valutazione della cavità uterina: L’intervento inizia con la valutazione della cavità uterina, del suo contenuto, e l’identificazione dei riferimenti intracavitari (osti tubarici, posizione dell’istmo, sede, volume e consistenza  della patologia da trattare). In questo modo si può decidere quale strategia chirurgica adottare, scelta dell’ansa, orientamento dello strumento. 


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