Gravidanza

Ritenzione urinaria post-partum

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Ritenzione urinaria post-partum

globo vescicale

La ritenzione urinaria, completa o parziale, è una comune e frustante complicazione che può presentarsi dopo un parto, particolarmente se prolungato e laborioso, con una frequenza del 10% circa, ma anche dopo un taglio cesareo (1). La diminuzione del tono della muscolatura liscia vescicale dovuta all’impregnazione ormonale tipica del periodo gestazionale costituisce un fattore favorente l’insorgere della ritenzione urinaria post-partum (RUPP).

Sintomatologia: nelle prime ore dopo il parto:

  • la paziente non riesce ad espellere l’urina nonostante la presenza dello stimolo impellente e doloroso ad urinare;
  • dolore cupo, profondo in sede ipogastrica,
  • malessere generale fino a collasso cardio-circolatorio
  • angoscia, depressione, disturbi del ritmo sonno-veglia..

Etiopatogenesi: non ancora completamente chiarita. Si ipotizzano diversi meccanismi  etiologici:

  • Prolasso genitale:  ostruisce meccanicamente le vie urinarie, ma solo in casi eccezionali di prolasso dell’utero di III°- IV° grado.  
  • ostruzione o stenosi uretrale (entrapment):  da punti di sutura applicati su lacerazioni vaginali periuretrali che, per errore, possono includere il lume uretrale o creare aderenze in prossimità del canale uretrale e quindi determinarne l’ostruzione.
  • Stiramento dei plessi nervosi vescicali: può creare una o più patologie isolate del meccanismo della diuresi che prevede contrazione del detrursore, apertura del collo vescicale, apertura dello sfintere striato uretrale e rilasciamento uretrale; oppure può crearsi una disinergia detrursore-sfinterica.
  • Schiacciamento prolungato del detrusore, specialmente in caso di macrosomia fetale: la compressione della parte presentata costringe il detrusore ad un eccessivo sforzo contrattile per svuotare la vescica durante il travaglio. Ne consegue un  esaurimento funzionale della capacità contrattile, atonia vescicale e RUPP, quasi sempre temporanea e spontaneamente regredibile.
  • Disinergia vescico-sfinterica da alterazioni funzionali del SNC: gli impulsi emotivi
  • dai centri sopracorticali raggiungono il centro sito nella corteccia frontale destra alterandone l’attività. Si osserva soprattutto  in puerpere affette da “Baby blu Syndrome”.
  • Atonia vescicale da alterazioni funzionali del SN periferico al di sotto di T12  (neuropatia diabetica): in questi ultimi due casi si tratta quasi sempre di ritenzione urinaria incompleta e iscuria paradossa (perdite di urine per rigurgito secondario ad eccessiva replezione vescicale).
  • Analgesia epidurale (occorrono circa 8 ore dall’inizio dell’analgesia per riprendere la normale motilità vescicale)
  • Anestesia locale
  • Traumi perineo-vulvari
  • Episiotomia medio-laterale
  • Primiparità
  • Parto strumentale
  • Stipsi (1,2).

Indice predittivo di RUP:   un cut-off di 8 ore di durata di travaglio è predittivo di insorgenza di ritenzione urinaria post-partum (1).

Diagnostica:

  • Esame obiettivo addomino-pelvico: si evidenzia il globo vescicale protrudente ben evidente all’osservazione della zona ipogastrica e che presenta un suono ottuso alla percussione (struttura cava piena di liquido come per gli organi parenchimali). L’utero è spostato a destra.
  • Visita ostetrica per valutare lo stato del pavimento pelvico
  • cisto-uretroscopia: valuta eventuali corpi estranei o suture ostruenti l’uretra o il collo vescicale
  • esame urodinamico  mediante sonda viene introdotta in vescica, vengono rilevate le pressioni vescicali durante il riempimento e la minzione (6). 
Terapia: la ritenzione urinaria non è una malattia di per sè ma il sintomo di una patologia ed è a quest’ultima che occorre rivolgere le attenzioni terapeutiche.

a) Terapia chirurgica:  In caso di ostruzione, si dovrà procedere a rimuovere “l’ostacolo” alla fuoriuscita delle urine.

b) Terapia medica:  

    • Cateterismo di emergenza con catetere di Foley lubrificato e  del minor calibro possibile per evitare traumatismi uretrali. In genere si utilizza un Foley 16-18  Ch (rispettivamente di colore rosso e arancio) cioè  avente calibro esterno di 5,5-6 mm (scala Charriière, 1 Ch = 1/3 mm). In caso di ematuria si utilizza un catetere  di maggiori dimensioni tipo 20 Ch e con estremità dotata di fori più ampi tipo Dufour o Couvelaire. In caso di difficoltà ad introdurre il Foley, si può ricorre ad un catetere a punta curva Cyhe tipo Dufour o Tieman. Lo svuotamento deve essere graduale, frazionato, per ridurre il rischio di crisi vagali e per evitare sia un traumatismo della mucosa vescicale “ex-vacuo” e conseguente ematuria. 
    • Cateterismo sovrapubico mediante puntura sovrapubica della vescica, nei casi di impossibilità a posizionare il catetere.
    • Cateterismo ad intermittenza (ogni 4-6 ore): associato o meno a farmaci in grado di migliorare la competenza dello sfintere (imipramina);
    • Alfa-litici ( Ossibutinina, Tolterodina, Trospio, Solifenacina tipo Prostigmina®, Infrastigmina®, Neostigmina® fiale) nei casi di alterazioni funzionali della vescica.
    • neuromodulazione sacrale: nei casi refrattari alla terapia medica tradizionale. Consiste nell’introduzione di un elettrodo a livello del plesso sacrale connesso ad un pace-maker che va sistemato nel sottocute.
    • Manovra di Credè:
    • Presidi di supporto:  doccia calda, o meglio, bagno caldo in vasca, posizionamento di un panno caldo di lana in zona sovrapubica,  deambulazione e cateterismo ad intermittenza (3-5).
    • antibioticoterapia mirata solo per le infezioni urinarie sintomatiche, dal momento che l’uso troppo frequente di antibiotici può causare la selezione di germi multiresistenti.

References:

  1. Yip SKSahota DPang MWChang A.: “Screening test model using duration of labor for the detection of postpartum urinary retention”. Neurourol Urodyn. 2005;24(3):248-53.
  2. Carley ME, Carley JM, Vasdev G, Lesnick TG, Webb MJ, Ramin KD, Lee RA.: “Factors that are associated with clinically overt postpartum urinary retention after vaginal delivery”. Am J Obstet Gynecol. 2002 Aug;187(2):430-3.
  3. Saultz JW, Toffler WL, Shackles JY: “Post-partum urinary retention”. J Am Board Fam Pract. 1991 Sep-Oct;4(5):341-4.
  4. Humburg J, Holzgreve W, Hoesli I.: “ postpartum urinary retention: the importance of asking the right questions at the right time”. Gynecol Obstet Invest. 2007; 64(2):69-71. Epub 2007 Feb 5.
  5. Groutz A, Gordon D, Wolman I, Jaffa A, Kupferminc MJ, Lessing JB: “Persistent postpartum urinary retention in contemporary obstetric practice. Definition, prevalence and clinical implications”. J Reprod Med. 2001 Jan; 46(1):44-8. 
  6. Rizvi RM, Khan ZS, Khan Z: “Diagnosis and management of postpartum urinary retention”.   .Int J Gynaecol Obstet. 2005 Oct;91(1):71-2.

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Queste  pagine fanno parte del sito fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con Link al sito www.fertilitycenter.it.

Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

                  Grazie. Enzo Volpicelli.

 


2 Comments

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