Gravidanza

Parto vaginale dopo cesareo (VBAC : vaginal births after cesarean)

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Il parto vaginale in donna con cesareo pregresso – L’incremento del numero di parti cesarei in molti paesi, sia ad elevato sviluppo economico che in via di sviluppo, comporta necessariamente una riflessione sulla possibilità di parto vaginale dopo cesareo. Se si assume, infatti, come tuttora valido l’assunto di Craig del 1916 che “once a caesarean always a cesarean” ne deriva che la crescita della natalità finirebbe per comportare un aumento automatico dei cesarei ripetuti. Infatti  l’aumento dei parti cesarei è stato registrato in quasi tutti i paesi occidentali: in Gran Bretagna il tasso di cesarei è passato dal 9 al 21% tra il 1980 ed il 2001 per salire, più recentemente, al 23%. Negli Stati Uniti i cesarei elettivi rappresentavano nel 1994 il 19,7% di tutti i cesarei, ma nel 2001 erano già il 28,3% e nel 2004 il 29,1%. In Italia nel 2003 si è registrato il 36,9% di cesarei.  L’incremento complessivo si poteva valutare dunque in circa il 43%, mentre il tasso di parto spontaneo dopo taglio cesareo si abbassava dal 28,3% del 1996 al 10,3% del 2003 e del 9,2% nel 2004. Recentemente l’O.M.S. ha lanciato l’invito, accolto nei paesi occidentali, a ridurre la percentuale di parti cesarei e in tale ottica si cerca di incrementare il numero di parti vaginali dopo cesareo (VBAC : vaginal births after cesarean) (1-7).  

Induzione del travaglio di prova (TP): 
Le gravide non precedentemente cesarizzate, sottoposte a induzione del travaglio sono a più alto rischio di parto cesareo rispetto alle donne che presentano un travaglio spontaneo. Questo dato è stato confermato anche nelle donne con un parto cesareo pregresso. Diversi studi hanno dimostrato che le donne sottoposte a TP  hanno un rischio aumentato  di parto cesareo di 2-7 volte maggiore rispetto a coloro che presentano un travaglio spontaneo (47).

L’induzione del travaglio di solito prevede, sotto stretto controllo cardiotocograficol’applicazione vaginale di prostaglandine per favorire la maturazione cervicale e la successiva  somministrazione di ossitocina endovena.

  1. Dinoprostone (Prepidil 0.5 mg/3 gr gel) per applicazione endocervicale:  quando la risposta terapeutica ottenuta è soddisfacente (Bishop score ≥4), attendere un intervallo di tempo di 6-12 ore prima dell’eventuale somministrazione di ossitocina ev. In assenza di segni di maturazione cervicale e/o di risposta uterina, può essere somministrata una seconda dose di Prepidil gel endocervicale 0,5 mg dopo un intervallo di 6 ore. Non superare la dose complessiva di 1.5 mg. Nel trattamento con le PG è stato osservato un aumento del rischio di coagulazione intravascolare disseminata (CIDpost- partum nelle donne aventi un’età pari o superiore a 35 anni, nelle donne con complicanze durante la gravidanza e nelle donne che si trovano in un periodo di gestazione >40 setttimane.
  2. Propess dispositivo vaginale 10 mg:  da applicare nel fornice vaginale posteriore. Ogni dispositivo vaginale è costituito da una matrice di natura polimerica non-biodegradabile di rilascio che contiene 10 mg di dinoprostone (Prostaglandina E2) disperso nella sua matrice. Se entro 24 ore lo stato di maturazione raggiunto dalla cervice è giudicato insufficiente (Bishop score <3), si deve provvedere alla rimozione del dispositivo vaginale. Si raccomanda un intervallo di almeno 30 minuti prima di procedere alla somministrazione sequenziale di ossitocina.
  3. L’ossitocina sintetica (Syntocinon® fiale) è somministrata per via endovenosa alla dose di 2 mUI/minuto, aumentando di 2 mUI/m dopo 6 ore fino ad un massimo di 8 mUI/m. Se si intende utilizzare in successione Prepidil e poi l’ossitocina, quest’ultima dovrà essere utilizzata non prima di 6 ore (41-54).

ASSISTENZA AL PARTO 

VANTAGGI e SVANTAGGI VABC

Sia il cesareo ripetuto elettivo che il tentativo di VABC presentano entrambi vantaggi e svantaggi. Il rischio che il parto cesareo comporta per la fertilità futura (aumento di aborti spontanei, gravidanze extra, placenta previa e/o accreta) è andata scemando man mano che è diminuito il numero di gravidanze per ogni singola donna, influenzando la scelta verso il cesareo elettivo iterativo. Allo stesso modo la preoccupazione dei medici per l’eventualità di dover fronteggiare un’accusa di malpractice è cresciuta nel tempo ed è dimostrato che ciò incide sulla scelta in favore della ripetizione del cesareo elettivo. Un ulteriore fattore confondente è, negli ultimi anni, l’aumentata presenza di  immigrati e di neo-poveri che si presentano al pronto soccorso ostetrico solo a travaglio iniziato senza esami, valutazioni ecografiche, controlli clinici precedenti (6-9).

RISCHI MATERNI DEL TRAVAGLIO DI PROVA

– La rottura d’utero rimane il rischio maggiore, la complicanza più severa, del travaglio di prova (TP) dopo precedente cesareo; richiede infatti un intervento di emergenza, che può andare dal cesareo semplice al demolitore. Il tipo di cicatrice e la sua localizzazione possono aiutare a valutare il rischio di rottura d’utero. La vera rottura d’utero, ben diversa dalla semplice deiscenza della pregressa isterotomia, consiste in una autentica lacerazione completa miometrale, con o senza protrusione in addome di parti fetali, e rimane comunque un evento raro (10-17).

Diagnosi di rottura d’utero:

  1. Insorgenza acuta di forti dolori addominali
  2. spostamento vesrso l’alto della parte presentata
  3. Emorragia vaginale
  4. Modeste variazioni della frequenza cardiaca fetale.

Occorre ricordare che  nelle gravide pre-cesarizzate può verificarsi, fuori travaglio, una rottura d’utero spontanea nello 0.5% e per tale motivo spesso si preferisce programmare un T.C. d’elezione alla 36-37a settimana di gestazione.

USG cicatrice pregressa: si è tentato di valutare preventivamente lo stato della cicatrice isterotomica, in rapporto al rischio di deiscenza o rottura, misurando ecograficamente lo spessore del segmento uterino inferiore, tra la 36ª e la 38ª settimana di gravidanza. Con uno spessore <3,5 mm il rischio di rottura o deiscenza è risultato dell’11,8%, mentre con uno spessore >3.5 mm il rischio era minimo (18-25). La rottura d’utero richiede la massima tempestività di intervento: taglio cesareo, laparatomia post-partum, isterectomia. In tale evenienza il tempo massimo perchè si costituisca l’équipe operatoria ed inizi la laparotomia non deve essere superiore a 30 minuti (26-30).

  • Complicazioni feto-neonatali del VBAC:
    Il rischio complessivo di mortalità perinatale è aumentato in caso di parto vaginale dopo pregresso cesareo. Il rischio di mortalità o grave morbidità perinatale é strettamente correlato alla rottura d’utero. Anche il rischio di sepsi neonatale ed encefalopatia ischemica è aumentato limitatamente ai casi di cesareo urgente dopo fallimento di T.P. D’altro canto il rischio di complicazioni neonatali è invece maggiore nei neonati da cesareo elettivo iterativo rispetto ai nati da parto vaginale (31-34).

Controindicazioni al travaglio di prova: il TP  appare controindicato nelle seguenti condizioni: taglio cesareo <12 mesi, pregressa rottura d’utero,  pregresso cesareo longitudinale corporale, taglio cesareo pregresso a T rovesciata o a J  e per il longitudinale segmentario,  ≥3 cesarei, pregressa isterotomia o miomectomia con apertura della cavità uterina, diabete, obesità, età >40 anni, gravidanze multiple, macrosomia fetale,  viziature pelvichepresentazione podalica (35-39).

Outcome: Il successo del travaglio di prova dopo taglio cesareo compleesivamente si aggira sul 40-85% ed è condizionato positivamente da un inizio di travaglio spontaneo, soprattutto dall’assenza di indicazioni ricorrenti al cesareo come presentazione anomala, ipertensione gestazionale,  precedente parto vaginale, >1 taglio cesareo precedente ed inversamente proporzionale al numero di cesarei pregressi: 74% dopo un cesareo, 67% dopo 2 cesarei, 63% dopo 3 e 55% dopo 4 o più (40,41). Ma oggi in Italia giustamente nessun ginecologo  si azzarda a tentare un parto di prova dopo 2-3 cesarei precedenti ache se l’ACOG  (American College of Obstetricians and Gynecologists) in epoca non remota ha dichiarato che il VBAC è più sicuro di un cesareo ripetuto e che in donne con più di un cesareo precedente non comporta alcun aumento di rischio (42-44). Chiameremo uno di questi ginecologi americani per tentare un VBAC su una paziente con ≥3 cesarei!!!!

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