Gravidanza

Parto spontaneo (presentazione di vertice): meccanismo generale

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Indice:

ANATOMIA DEL BACINO OSSEO

POSIZIONI DELLA DONNA DURANTE IL TRAVAGLIO E IL PARTO

CAUSE DELL’INIZIO DI TRAVAGLIO

PERIODI DEL PARTO

I FENOMENI DEL PARTO

PARTO ASCIUTTO

ASINCLITISMO

A) FENOMENI DINAMICI

B) FENOMENI MECCANICI

  • RIDUZIONE E IMPEGNO DELLA PARTE PRESENTATA
  • PROGRESSIONE
  • ROTAZIONE INTERNA
  • DISIMPEGNO DELLA PARTE PRESENTATA
  • RESTITUZIONE O ROTAZIONE ESTERNA

Introduzione: l’originalità del meccanismo del parto risiede essenzialmente nella conformazione particolare del canale del parto e nel volume della parte presentata, quasi sempre superiore  superiore ai diametri utili dello scavo pelvico ed ai fenomeni della nutazione del bacino e della retropulsione del coccige che rendono possibile l’espulsione della parte presentata e del feto.

ANATOMIA DEL BACINO OSSEO

Il bacino (o pelvi) è la parte più distale del tronco. E’ costituito da un complesso osseo relativamente rigido, massiccio, ben ancorato alla colonna vertebrale, Nell’insieme, la pelvi ha la forma di un catino (da cui il nome “bacino”) o  imbuto o tronco di cono con base antero-superiore rivolta verso la cavità addominale. Oltre a contenere diversi organi, è destinata a trasferire il peso della parte superiore del corpo agli arti inferiori ai quali offre una salda articolazione. Inoltre, stabilizzato dai legamenti dell’anca e da alcuni muscoli, mantiene l’equilibrio statico della colonna vertebrale.

Il bacino è formato dalle due ossa dell’anca o ossa iliache (cintura pelvica) che formano la parete antero-laterale e dal sacro e coccige che formano la parete postereriore. Le ossa iliache si articolano fra loro anteriormente mediante la sinfisi*** pubica e posteriormente con l’osso sacro e il coccige ad esso saldato  (articolazione sacro-iliaco-coccigea). L’osso iliaco, che nell’adulto appare monolitico, in realtà  deriva dalla sinostosi, completa all’età di 14 anni, di tre ossa distinte: l’ilio, il pube e l’ischio. L’articolazione delle due ossa iliache con l’osso sacro permette di osservare sulla superficie interna del bacino un caratteristico restringimento di forma ovalo-circolare, detto stretto superiore, che suddivide il bacino in una porzione superiore, detta grande pelvi ed una inferiore detta piccola pelvi o scavo pelvico. La grande pelvi fa parte della cavità addominale mentre la piccola pelvi è la “pelvi” propriamente detta o scavo pelvico. Lo stretto superiorea forma di cuore, inclinato rispetto al piano orizzontale con angolo di circa 60° aperto in avanti è delimitato da una linea che nella parte posteriore origina dal promontorio sacro-vertebrale  (angolo ottuso formato dall’articolazione tra L5  e sacro; sporge in avanti nel bacino e costituisce il limite posteriore dello stretto superiore) continua sul margine superiore delle ali del sacro, quindi nella linea arcuata (o innominata) sulla faccia interna delle ali iliache e la cresta pettinea, per chiudersi anteriormente sul tubercolo pubico e sulla cresta pubica. Non bisogna confondere  l’arco pubico (parete anteriore della cavità pelvica e punto di riferimento della pelvimetria) dall’aracat pubica (ogiva costituita dalle due branche ischio-pubiche) di nessun interesse ostetrico tranne che nei bacini cifotici.

I diametri dello stretto superiore sono: 

  1. Coniugata  diagonale: dal punto di mezzo del promontorio al punto di mezzo del margine inferiore esterno della sinfisi pubica (12.5-13.5 cm). E’ l’unico diametro del bacino misurabile clinicamente.
  2. Coniugata vera o ostetrica: dal promontorio alla faccia posteriore pubica nel punto più sporgente (10.5 cm). Rappresenta lo spazio utile minimo (diametro di Pinard) per il transito fetale.  Si ottiene indirettamente sottraendo 2-2.5 cm dalla coniugata diagonale.
  3. coniugata anatomica o diametro antero-posterioresi misura dal promontorio alla cresta pubica e misura in media 11 cm.
  4. diametro traverso massimo: si misura tra i punti di massima concavità delle linee arcuate (innominate) delle due ossa iliache del bacino. Esso indica la larghezza massima dell’apertura superiore della piccola pelvi e misura 13,5-14 cm.
  5. Diametro mediano, decorre anteriormente al trasverso massimo ed incrocia l’antero-posteriore(coniugata anatomica) nel punto di mezzo e misura 12 cm.
  6. Diametri obliqui destro e sinistro: dal punto di mezzo dell’eminenza ileo-pettinea alla sinfisi sacro-iliaca controlaterale (12-12.5 cm)

A seconda della forma dello stretto superiore, si possono distinguere:

  • pelvi androide, la cui forma ricorda un triangolo con l’apice alla sinfisi pubica. È tipica del maschio.
  • pelvi ginecoide, a forma rotondo-ovalare, tipicamente femminile.
  • nelle donne si sviluppa prevalentemente in larghezza, con le ali iliache più svasate e inclinate in fuori; l’angolo pubico  antero-posteriore (o arco pubico), formato dai rami ischiopubici delle due ossa iliache e avente vertice nel margine inferiore della sinfisi pubica,  è ampio (90°); gli acetaboli e le tuberosità ischiatiche sono meno ravvicinati;  il forame otturatorio ha contorno triangolare
  • negli uomini, il bacino è più spesso,  i rilievi dovuti alle inserzioni muscolari si presentano più pronunciatisi, si sviluppa maggiormente  in altezza, con minore ampiezza dei i diametri trasversi  della grande pelvi e della piccola pelvi. L’arco pubico è più acuto (70°), le pareti della piccola pelvi sono più verticali,  il foro otturatorio ha contorno ovale.

Le pareti della piccola pelvi sono formate posteriormente dalla superficie anteriore dell’osso sacro e del coccige, anteriormente dalla superficie posteriore dell’osso pubico e lateralmente dalla superficie mediale dell’ischio e del ramo del pube. La piccola pelvi presenta  lo stretto medio: che si trova inferiormente allo stretto superiore e corrisponde allo scavo pelvico, un cingolo osseo  completo, con forma di botte. dalle pareti dello stretto medio si dipartono i fasci del muscolo elevatore dell’anoLo scavo pelvico è la sezione più stretta di tutto il canale osseo del parto; il diametro maggiore è quello sagittale o antero-posteriore o pubo-sacrale, fra il il margine inferiore della sinfisi pubica e l’articolazione fra la 4e la 5vertebra sacrale, e misura 12 cm mentre il diametro trasverso (o bis-ischiatico) misura 10-11 cm. I due diametri si incrociano non al centro dello scavo ma piuttosto vicino alla parete sacrale perchè il canale medio ha una sezione ovoidale a maggior asse antero-posteriore e con il polo anteriore più largo di quello posteriore. Lo scavo pelvico è un cilindro  piegato a concavità posteriore rivestito dal m. otturatore interno che poggia sulla membrana otturatoria e dal m. piriforme che occupa il grande forma ischiatico e dal tendine del m. otturatore interno che copre il piccolo forame ischiatico.

  1. Diametro trasverso medio o pre-spinoso di Farabeuf: interseca la coniugata anatomica nel punto di incrocio con i diametri obliqui (11-12 cm)
  2. diametri obliqui dx e sx:  distanza dall’articolazione sacro-iliaca di un lato al punto di mezzo della eminenza ileo-pettinea controlaterale. Essi misurano 12-13 cm.
  3. diametro bis-ischiatico: 10.5 cm. Si trova a 7 cm dal pube e  non deve essere confuso con il il diametro trasverso mediano o pre-spinoso di Farabeuf. Rappresenta la “porta di entrata” del periodo espulsivo insieme al diametro sagittale o pubo-sacrale (11-12 cm); quando la parte fetale presentata si pone fra le spine ischiatiche, essa è impegnata in modo fisso, non è più mobile; questo fenomeno si definisce “crowning”.
La piccola pelvi termina inferiormente con un restringimento, anch’esso di forma prisma-triangolare o a losanga, che costituisce lo stretto inferiore.  Esso  separa la piccola pelvi dal perineo.  Ha un contorno irregolarmente tondeggiante. Si disegna bilateralmente su una linea che parte dall’apice del coccige, segue il margine inferiore dei lig. sacro-tuberosi fino a raggiungere la spina ischiatica; quindi segue il margine inferiore dei rami ischio-pubici per terminare sull’arco pubico. Il diametro maggiore è il sagittale o antero-posteriore o pubo-coccigeo che misura 11-12 cm in condizioni di riposo.
Il piano orizzontale  dello stretto inferiore è di 11° rivolto all’indietro se la  donna è in posizione eretta; nella posizione ginecologica  tale angolazione si accentua fino a raggiungere i 30° con seno posteriore cosicché “l’asse di uscita fetale” è rivolto approssimativamente verso le ginocchia dell’ostetrico seduto su uno sgabello.

Le dimensioni medie della testa fetale superano abitualmente quelle dei diametri pelvici; il parto non sarebbe perciò possibile se i movimenti di nutazione dell’osso sacro e di retropulsione del coccige non consentissero di guadagnare oltre 3 cm (1 cm a carico del diametro trasverso e 2 cm a carico del diametro sagittale o pubo-coccigeo). La nutazione consiste in una rotazione della sinfisi pubica in avanti e verso l’alto che si riflette sull’articolazione sacro-iliaca con un basculamento in avanti del promontorio, una rotazione delle ali iliache in senso mediale. La nutazione quindi  fa diminuire i diametri dello stretto superiore mentre fa aumentare il diametro sagittale dello stretto inferiore ma soprattutto fa coincidere gli assi permettendo l’impegno della parte presentata. La retropulsione del coccige è ottenuta tramite il basculamento all’indietro dell’articolazione sacro-coccigea.

Questi movimenti sono resi possibili dal fatto che il bacino femminile non è rigido. Le ossa sono connesse da cartilagini che l’ormone relaxina rende particolarmente cedevoli, in modo che i diametri possano leggermente allargarsi al passaggio del feto. 

La posizione della partoriente può favorire questi movimenti. Se la paziente in travaglio è sdraiata in posizione supina, il bacino è bloccato verso il basso ed ostacola i micromovimenti  di nutazione del sacro e retropulsione coccigea. Anche la rotazione interna  della parte presentata è ostacolata. La posizione eretta invece favorisce la dilatazione dei diametri pelvici.  La posizione accovacciata o l’iperflessione delle cosce (Manovra di Roberts) riesce a guadagnare  una ancora  maggiore dilatazione dei diametri pelvici fino a 2 cm. La manovra di Roberts permette di aumentare il diametro promontorio-retropubico (diagonale ostetrica) mentre diminuisce il diametro bis-ischiatico. 

Da ciò si deduce che la posizione più fisiologica per il travaglio di parto è quella cosiddetta “accovacciata”  (è necessaria l’assistenza di 1-2 persone).

In alternativa si può lasciare la partoriente libera di camminare e stare all’inpiedi.

Per il parto la scelta più comoda per il ginecologo ma meno fisiologica di tutte le posizioni è quella supina, cosiddetta del Re Sole dal nome del re Luigi XIV che, nascosto dietro una tendina, si dilettava ad osservare in tutti i dettagli il travaglio ed il parto delle sue concubine.  

La posizione laterale è frequentemente utilizzata nei paesi anglosassoni mentre è sconosciuta in Italia.

La posizione “a carponi” può essere utile nella presentazione occipito-posteriore.  

CAUSE DELL’INIZIO DEL TRAVAGLIO: essenzialmente sconosciute per la mancanza di un buon modello sperimentale. Probabilmente intervengono in modo sinergico diversi fattori esplicati in diverse ipotesi, di seguito descritte, ma non si è ancora identificato l’elemento “starter”.
  • Teoria estrogenica: durante la gravidanza, la maggior parte degli estrogeni in circolo è in forma legata alle proteine mentre a fine gravidanza aumenta la percentuale di estrogeni in forma non coniugata.

L’aumento della concentrazione degli estrogeni a fine gravidanza, principalmente rappresentati dall’estriolo, è importante solo nella proporzione in cui gli estrogeni non si presentano in forma coniugata.

Gli estrogeni apportano un aumento di fosfolipidi che attivano la sintesi di acido arachidonico  e la sua trasformazione in prostaglandine tramite la prostaglandina sintetasi (27).
Gli estrogeni sensibilizzano i recettori miometriali per l’ossitocina e le prostaglandine; gli stessi estrogeni stimolano la sintesi di ossitocina e prostaglandine. Inoltre gli EE stimolano la sintesi delle gap junctions (2-20 nm) fra le cellule muscolari lisce miometriali (33,34) favorendo la conduzione elettrica e quindi l’attività contrattile sincronizzata (14-18,29).
  • Teoria da caduta dell’azione del progesterone: a termine di gravidanza, l’azione del progesterone diminuisce drammaticamente. Il progesterone possiede un’azione tocolitica essenzialmente anti-estrogenica (6-10) e dimostrata clinicamente dall’azione di un antagonista del progesterone recentemente sintetizzato, RU486. Sembra che la causa della diminuita azione progestinica sia da ricercare non in una diminuita secrezione ma in una drastica diminuzione dei recettori B del progesterone,  che mediano la maggior parte delle azioni del progesterone, e diminuzione di specifici co-attivatori, come la proteina legante-elementi cAMP-risposta e i recettori di steroidi coattivatori 2 e 3, che diminuiscono abbondantemente con l’inizio del travaglio. Inoltre, nel metabolismo del progesterone durante il travaglio, diminuisce il potente metabolita tocolitico  5-β-diidroprogesterone come diminuisce anche l’espressione e l’azione della 5-β-reduttasi (6-10,29).
  • Teoria prostaglandinica: le PGE e PGF2α sono dotate di intensa attività contrattile muscolare e la loro sintesi da parte di decidua e amnios aumenta all’inizio del travaglio stimolata dalla tensione delle pareti uterine, distensione del segmento inferiore,  scollamento delle membrane amnio-coriali,  stimolazione estrogenica (11-13). Durante la gravidanza rappresenta una barriera efficace che impedisce alle PG di attivare la contrattilità del miometrio. Pazienti che assumono ac. acetilsalicico in gravidanza hanno una durata della gravidanza e del travaglio più lunga ed una maggiore incidenza di post-maturità (25).
  • Teoria ossitocica: l’ossitocina (OT) induce e potenzia le contrazioni uterine mediante azione diretta sulle cellule endometriale e indirettamente mediante un aumento della secrezione di prostaglandine da parte della decidua. Il numero dei recettori miometriali dell’ossitocina aumentano in gravidanza (19,25,26). I livelli sierici di ossitocina, a termine di gravidanza, aumentano per la diminuita  secrezione dell’enzima ossitocinasi dalla placenta a causa della senescenza placentare. In studi condotti durante il travaglio, le concentrazioni plasmatiche di OT non risultano correlate con la pressione endouterina e non aumentano significativamente nella prima fase del travaglio  (1.3-1.6 ± 0.2 μU/ml  vs. 1,1 ± 0,2 μU/ml in gravidanza). C’è invece un significativo aumento dei livelli plasmatici di OT di circa 80 volte nella seconda fase del travaglio e cioè dal momento del “crowning” (20-22, 25). La secrezione di ossitocina è stimolata  dalla distensione del segmento inferiore e della cervice, dalla stimolazione vaginale manuale o meccanica a livello dei fornici in vicinanza dei gangli cervicali  o mediante tamponamento dei fornici con ovatta (Schoeller) oppure stimolazione cervicale (ricca di cellule ganglionari) mediante colpeurynter (C. Braun) o ballons di Champetier de Ribes o tamponando il canale cervicale con garza iodoformica. Tutti questi metodi stimolano la secrezione di ossitocina mediante il riflesso di Ferguson.  La stimolazione della glandola mammaria può essere effettuata dal partner per succiamento, stimolazione della cute (senapismi) o per mezzo della corrente elettrica. In questo modo si possano eccitare per via riflessa delle doglie, sempre tramite il riflesso di Ferguson, però i risultati sono incerti e l’applicazione non raccoglie sempre la compliance della partoriente. Anche la « ventosa elettrica » (FreöND junior) non è affatto scevra da inconvenienti.  Stimoli termici, doccie vaginali calde o gelate (Kiwisch) oppure stimoli chimici {doccie d’acido carbonico di Scanzoni), agiscono in modo consimile. Anche il fumo di sigaretta stimola la secrezione di OT  (23).  Il riflesso di Ferguson è inibito dall’anestesia epidurale per inibizione dei siti recettoriali e dalla somministrazione di ossitocina esogena per saturazione recettoriale (24).

  • Teoria cortisonica fetale: L’aumento della produzione di cortisolo da parte della ghiandola surrenalica fetale prima del travaglio, può influenzare il suo esordio, mediante l’aumento della secrezione di estrogeni dalla placenta.
  • Teoria della distensione uterina: come in tutti gli organi cavi, la dilatazione produce sempre una contrazione parietale come dimostrato nelle gravidanze gemellari e plurime in cui il travaglio insorge precocemente (parto pre-termine) e dalle classiche manovre di scollamento delle membrane e  dall’introduzione di foley riempito di acqua.
  • Teoria della distensione del segmento inferiore: è un elemento scatenante del travaglio e dell’espulsione del feto mediante stimolazione della secrezione delle prostaglandine.
  • Teoria di citochine infiammatorie e PG amnioticheL’amnios è in diretto contatto con il liquido amniotico in esso contenuto, per cui i costituenti del liquido amniotico possono penetrare nell’amnios. La produzione di proteine surfattanti, di fosfolidi e di citochine infiammatorie aumenta nel liquido amniotico, insieme all’aumentata attività delle cicloossigenasi 1 e 2 (COX-1, COX-2) e alla produzione di prostaglandina E2 ed PGF2α nell’amnios. Contemporaneamente i livelli di cortisolo e di CRH, capaci ambedue di stimolare la produzione di COX-1 e COX-2, aumentano nel liquido amniotico. Questa intensa attività aumenta la sintesi di prostaglandina E2, PGF2α e di altri mediatori dell’infiammazione nell’amnios.
    Il corion si trova al di sotto dell’amnios;  esso produce l’enzima prostaglandina deidrogenasi (PGDH), che è un potente inattivatore delle prostaglandine. Nell’ultima parte della gravidanza viene a mancare l’attività della PGDH, esponendo in tal modo la sottostante decidua, la cervice e il miometrio all’azione proinfiammatoria delle suddetta PG. Le prostaglandine mediano la liberazione di metalloproteine che indeboliscono le membrane della placenta e facilitano in tal modo la loro rottura. IL CRH stimola anche la secrezione della metalloproteinasi-9 della matrice della membrana.
  • teoria del CRH (Corticotropin Releasing Hormone) in gravidanza è prodotto da trofoblasto, decidua e membrane amnio-coriali con aumento correlato all’epoca gestazionale accentuato in travaglio per diminuzione della proteina legante il CRH.
  • Teoria del cortisolo: l’aumentata secrezione di CRH induce maggiore secrezione di ACTH  fetale e conseguente ipersecrezione di cortisolo e DHEA.s fetali, precursori degli estrogeni (30-32).
 

Parto spontaneo: è caratterizzato da:

  1. presentazione di vertice
  2. espulsione spontanea di feto unico vivo e vitale 
  3. durata del travaglio: 3-18 ore
  4. nessuna complicazione
EPOCA DEL PARTO:
  • Abortivo: <180 gg (26 w)
  • Prematuro: 180-266 gg (27-37 w)
  • Precoce: 266-275 gg (38-39 w)
  •  A termine: 276-285 gg (40-41 w)
  • tardivo o serotino: 286-300 gg (>42 w)

PERIODI DEL PARTO:

Distinguiamo 4 periodi del parto: prodromico, dilatante, espulsivo e del secondamento che si verificano con tempi diversi tra nullipara e pluripara

  1. Il periodo prodromico può durare anche qualche giorno ed è un aumento di quell’attività contrattile normale. le contrazioni di Braxton-Hicks,  che sporadicamente si osservano durante tutta la gravidanza, e della sensibilità della pz. alle contrazioni stesse che sono ancora aritmiche e sporadiche.
  2. Il periodo dilatante corrisponde all’insorgenza del travaglio di parto, la donna avverte le contrazioni uterine involontarie, ritmiche, sempre più frequenti ed intense; l’aumento della frequenza determinerà ovviamente la riduzione del tempo che intercorre tra una contrazione e la successiva. Il periodo dilatante ha una durata diversa a seconda se la donna è primipara (12-16 ore) o pluripara (5-6 ore).
  3. Inizia infine il periodo espulsivo che corrisponde al reale passaggio del feto attraverso il canale del parto; dura circa 1 ora nella primipara, 30 minuti o meno nella pluripara.
  4. Quando il feto ormai è nato restano da espellere gli annessi fetali durante il periodo del secondamento che dura poco e insorge dopo una decina di minuti. A questo punto il parto si è concluso.

FENOMENI DEL PARTO: i fenomeni del parto sono l’insieme delle modifiche che interessano la parte molle del canale del parto, interessano quindi la madre e perciò sono detti fenomeni materni (dinamici). Poi ci sono quei fenomeni che interessano le modifica dei rapporti tra gli indici materni e quelli fetali e che sono dunque detti materno-fetali (meccanici). Infine ci sono quelle modifiche che interessano il feto stesso e perciò detti fetali (plastici). I fenomeni dinamici (materni) corrispondono al periodo dilatante, i meccanici (materno-fetali) e i plastici (fetali) al periodo espulsivo.

FENOMENI DINAMICI.

Quando parliamo dei fenomeni del parto li descriviamo come una successione di eventi, ovviamente questa successione non è mai così netta ma le varie fasi si embricano tra loro. Vediamo i fenomeni dinamici qui di seguito:

  1. Formazione ed estensione del segmento inferiore.
  2. Assottigliamento, raccorciamento e scomparsa del collo dell’utero.
  3. Formazione della borsa amnio-coriale e sua rottura.
  4. Distensione della vagina, del perineo e dell’anello vulvare.

I° FENOMENO DINAMICO: FORMAZIONE ED ESTENSIONE DEL SEGMENTO INFERIORE.

L’utero è composto da collo, corpo e una parte intermedia che l’istmo. Quest’ultimo nell’utero non gravido è lungo 5 mm mentre in gravidanza, intorno al VI° mese, comincia ad estendersi fino a raggiungere 10 cm di lunghezza al termine di gestazione. Il limite superiore del segmento inferiore è la vena coronaria e/o il limite superiore dell’adesione lassa del peritoneo viscerale. È fondamentale conoscere i limiti anatomici del segmento inferiore perché attualmente il taglio cesareo prevede l’incisione isterotomica proprio a livello del segmento inferiore. Il limite inferiore del segmento inferiore è l’orifizio uterino interno anatomico.  Al momento del travaglio, il segmento inferiore si espande ulteriormente perché il corpo dell’utero si contrae. Il miometrio si compone di 3 strati  In travaglio il corpo dell’utero diventa più corto e più largo e quindi aumenta di spessore (brachistasi). È ovvio che se il corpo aumenta di spessore e diventa più piccolo anche la cavità del corpo diventerà più piccola. Però il volume del suo contenuto (feto ed annessi), in termini di volume, non diminuisce e per essere accolto allo stesso modo deve scendere più in basso dove incontra il segmento inferiore che a tale scopo va incontro ad un processo opposto rispetto al corpo dell’utero perché si allunga e si assottiglia (mecistasi). In travaglio, dunque, proprio per il susseguirsi di questi fenomeni, si può notare un restringimento tra corpo e segmento inferiore che è il cercine di retrazione fisiologico (anello di Bandl) il quale fa assumere all’utero la forma di una clessidra in cui la parte superiore diventa sempre più piccola e spessa mentre quella inferiore sempre più grande e sottile. Finchè la progressione fetale prosegue normalmente, l’anello di Bandl non è  apprezzabile (a meno che la donna non sia molto magra); invece, in caso di arresto della progressione fetale (a causa di una sproporzione feto-pelvica, asinclitismo, presentazione anomala) o in caso di ipercontrazioni (>250 Unità Montevideo con pressione endouterina >80 mm Hg) o contrazioni incoordinate, il segmento inferiore diventa sempre più sottile, il cercine di Bandl diventa facilmente apprezzabile e si retrae verso la linea ombelicale trasversa finchè, raggiunto l’ombelico, si ha la rottura dell’utero (1). Lo strato muscolare intermedio cioè il reticolare (la muscolatura dell’utero è costituita da tre strati: longitudinale, reticolare, circolare) è molto ridotto nel segmento inferiore, ciò vuol dire che al momento del parto questo strato si contrarrà molto meno rispetto al corpo dell’utero e, nel post-partum  avrà difficoltà nell’obliterazione dei vasi beanti specialmente in caso di placenta previa o marginale. La valutazione dello spessore della parete uterina sia fundica che segmentaria come pure la valutazione del cercine di Bandl può essere effettuata con scansione ultrasonica addominale. Anche  il mancato secondamento può causare sovradistensione del segmento inferiore e rischio di rottura d’utero.

II° FENOMENO DINAMICO: RACCORCIAMENTO E SCOMPARSA DEL COLLO DELL’UTERO.

Aumentando le contrazioni, la forza propulsiva comincia ad agire anche sul collo dell’utero e sull’orificio uterino interno (OUI).

Il canale cervicale che al di fuori della gravidanza è cilindrico e lungo 2-3 cm, si assottiglia ed inizia ad accorciarsi fino ad appianarsi completamente; l’OUI si allarga assumendo una forma   svasata,  ad “imbuto” con angolo aperto in alto, il cosiddetto fenomeno del “funnelling”.  Il funnelling inizialmente assume una forma a “T”, quindi a “Y”, a  “V” ed infine a “U”.

La misurazione della lunghezza del canale cervicale (cervicometria) e l’osservazione del funnelling possono essere agevolmente osservate mediante scansione ecografica tranvaginale (2-5).

A questo punto le contrazioni uterine, involontarie, peristaltiche (e durante il travaglio anche dolorose) stanno aumentando di frequenza e intensità ed a esse si aggiungono le contrazioni volontarie dei muscoli del torchio addominale. La forza espressa da queste contrazioni si esplica a livello dell’OUE che inizialmente si centralizza e quindi si assottiglia e si dilata fino a 10 cm ed infine scompare completamente. L’accorciamento del collo e la dilatazione dell’OUE avvengono gradualmente e in tempi più lunghi nella primipara rispetto alla pluripara.  Nella pluripara i due fenomeni  avvengono quasi contemporaneamente mentre nella primipara avviene gradualmente prima l’uno e poi l’altro. Generalmente nella pluripara l’orificio uterino esterno è un po’ dilatato già  ancor prima del travaglio.

III° FENOMENO DINAMICO: FORMAZIONE DELLA BORSA AMNIO-CORIALE E SUA ROTTURA.

Si verifica contemporaneamente agli altri fenomeni sudescritti. Mentre si ha il raccorciamento e poi la scomparsa del collo, per effetto delle contrazioni che spingono il contenuto dell’utero verso il basso, si ha anche la formazione della borsa amnio-coriale. Il feto si trova in un sacco in cui la decidua parietale è fusa con la capsulare, la decidua è a sua volta fusa col corion. A questo punto si verifica il fenomeno inverso a quello avvenuto nel III mese, cioè c’è il distacco del polo inferiore del sacco ovulare dalla decidua parietale e questa parte distaccata prende il nome di borsa amnio-coriale o borsa delle acque. È logico che la parte superiore delle membrane è ancora adesa alla parete dell’utero, alla decidua parietale.  La  dilatazione e svasatura del canale cervicale è in parte responsabile del fenomeno di distacco della borsa.

Se la presentazione del feto è di vertice, c’è un adattamento, una corrispondenza “a tappo” a perfetta tenuta tra la parte presentata (il vertice) e l’ingresso pelvico; possiamo in tal modo distinguere una parte delle acque  che si trova al davanti della parte presentata e che è raccolta nella borsa amnio-coriale che si è distaccata dalla decidua parietale. L’acqua disposta in tal modo assume un aspetto a semiluna con concavità in alto ed è definit anche come “acque anteriori”.

Se la presentazione del feto è anomala,  le acque anteriori e posteriori (che si trovano a livello del fondo dell’utero) comunicano tra loro. Questo fa sì che durante la contrazione la pressione esercitata sul fondo dell’utero verrà trasmessa anche anteriormente (perché le acque anteriori e posteriori sono in comunicazione tra loro) verso il polo inferiore che si allunga verso il basso e le membrane assumono un aspetto “a budello” (detto anche a sanguinaccio o a dito di guanto).  Dalla forma della borsa possiamo così stabilire se la presentazione è normale o anomala e se la testa è impegnata o no. La borsa a budello ovviamente si romperà più precocemente.

La rottura fisiologica della borsa invece si ha quando la dilatazione è >5 cm e comunque non oltre la dilatazione completa. La rottura in questo caso si definisce “tempestiva”In caso di mancata rottura spontanea della borsa a dilatazione completa, si provvederà a alla rottura artificiale (amnioressi) con un amniotomo, un guanto uncinato o con una pinza di Kocher durante una contrazione.

Se la rottura avviene fuori travaglio e prima di esso viene detta prematura, se avviene durante il travaglio è definita precoce, se la borsa non si rompe al momento della dilatazione completa ma solo durante o dopo l’espulsione la rottura viene detta serotina (il feto “nasce con la camicia” perché è avvolto dall’amnios).

Le funzioni della borsa amnio-coriale sono: proteggere il feto dai traumi compressivi dovuti allecontrazioni e ridurre la colonizzazione batterica nella cavità uterina. La borsa si rompe fisiologicamente in maniera “tempestiva”. Il problema della rottura delle membrane è fondamentale perché quando la presentazione la rottura è precoce o prematura si può avere il prolasso del funicolo ombelicale cosa che avviene più frequentemente in caso di presentazione anomala ma anche in caso di presentazione di vertice.   Se il funicolo si pone al davanti della parte presentata ma le membrane rimangono integre parliamo di procidenza del funicolo stesso. L’eventualità più grave è ovviamente il prolasso del funicolo in quanto più facilmente viene bloccato l’apporto di ossigeno al feto.

FENOMENI MECCANICI.

Siamo ora di fronte alla fine del periodo dilatante e all’inizio di quello espulsivo che è caratterizzato proprio da questi fenomeni meccanici del parto. Sono i fenomeni che riguardano i rapporti materno-fetali cioè la modifica dei rapporti tra indici fetali e indici materni per effetto della progressione della parte presentata attraverso il canale del parto. Li vediamo qui in successione:

  1. Riduzione e impegno della parte presentata.
  2. Progressione della parte presentata
  3. Rotazione interna
  4. Disimpegno della parte presentata.
  5. Restituzione o rotazione esterna.
  6. Espulsione totale del feto.

I° FENOMENO MECCANICO: RIDUZIONE E IMPEGNO DELLA PARTE PRESENTATA.

Nel 95% dei casi la parte presentata è il vertice e di questi il 45% è occipito-sinistra-trasversa  (OST)  denominata prima posizione: la testa, in atteggiamento di flessione, prende rapporto con l’eminenza ileo-pettinea di sinistra.  L’indice di questa presentazione è data dalla fontanella triangolare La testa fetale si deve confrontare col diametro obliquo sinistro dell’ingresso pelvico, diametro compreso tra l’eminenza ileo-pettinea di sinistra e l’articolazione sacro-iliaca di destra. Il diametro fetale che  si confronta con l’obliquo  sinistro pelvico è il diametro occipito-frontale del feto  che misura 11-12 cm. Questo diametro deve passare attraverso il diametro obliquo di sinistra che misura anch’esso 12 cm per quanto riguarda la parte ossea, in più è rivestito da parti molli, quindi il diametro reale dell’obliquo di sinistra è <12 cm e quindi la parte presentata non può progredire in tale posizione.

  La testa fetale quindi  si flette ulteriormente ed in tal modo  al diametro occipito-frontale si sostituisce il diametro sottoccipito-bregmatico che va dalla parte più bassa dell’occipite al centro della fontanella bregmatica e misura 9,5 cm  il cui indice è costituito dalla fontanella quadrangolare o anteriore. Il diametro sottoccipito-bregmatico misura  9,5 cm, quindi non avrà nessuna difficoltà a passare attraverso il diametro obliquo  compreso tra l’eminenza ileo-pettinea  e l’articolazione sacro-iliaca controlaterale, di quasi 12 cm. A questo punto diciamo che si è verificata la riduzione di tipo indiretto del diametro, per sostituzione di un diametro maggiore con uno minore.

Spesso si verifica asinclitismo prima dell’impegno, cioè che l’uno o l’altro osso parietale è più avanzato rispetto all’altro. L’asinclitismo  non permette la riduzione del diametro di impegno.

ASINCLITISMO: L’appoggio del cranio sul margine del bacino esercita la sua pressione sul margine anteriore del parietale omolaterale. In queste condizioni la  parte che si applica sul pube tende a inclinare la testa dallo stesso lato e il parietale posteriore si presenta al distretto superiore tanto che all’esame ginecologico la sutura sagittale sembra allinearsi in direzione del pube. L’impegno asinclitico si verifica di regola quando il diametro biparietale è superiore al diametro antero-posteriore dello stretto superiore (promontorio-retropubico). L’asinclitismo si verifica frequentemente nei bacini di tipo androide, platipelloidi, piatti e nei bacini stretti.

In caso di asinclitismo, la progressione della parte presentata può avvenire mediante un movimento di lateralità inverso al precedente e solo se la bozza parietale inferiore riesce ad ingaggiare la concavità sacrale al di sotto del promontorio (piccola pelvi o scavo pelvico) (25,26,36,37).

L’unica possibilità che si verifica in natura per una riduzione diretta, cioè compressione del diametro, si ha nella presentazione di podice. Ricordiamo che il podice è un’entità ostetrica costituita dalle due natiche e dagli arti inferiori flessi (gambe sulle cosce e cosce sull’addome) con i piedi incrociati. Se le cosce e le gambe si flettono ulteriormente, poiché al di sotto c’è l’addome che è comprimibile,  il diametro sacro-tibiale si riduce e si ha l’espulsione del contenuto intestinale del feto (meconio) per compressione dell’addome. Quindi nella presentazione di podice il primo tempo dei fenomeni meccanici è data da una riduzione diretta per compressione del diametro. Se ciò avviene a borsa rotta possiamo visivamente affermare che si sta compiendo il primo tempo dei fenomeni meccanici perchè vediamo l’espulsione del meconio.

Il superamento da parte del diametro principale della presentazione, nel caso della presentazione di vertice si tratta del diametro  sottoccipito-bregmatico fetale, del piano dell’ingresso pelvico a livello delle spine ischiatiche indica che c’è stato l’impegno della parte presentata che in questo modo non è più respingibile. non è più mobile (crowing); questo evento è spia fondamentale del fatto che la donna sta realmente per partorire per vie naturali. Infatti la parte inferiore dell’ovoide fetale è finalmente entrata nel canale, e poiché questa è la parte più grossa presumibilmente ci entreranno anche tutte le altre.

II° FENOMENO MECCANICO: PROGRESSIONE DELLA PARTE PRESENTATA.

Consiste in uno spostamento verso il basso di tipo elicoidale contestualmente alla rotazione interna della testa.  La progressione si arresta al ginocchio del parto (cioè a livello del piano pelvico inferiore) dove la parte presentata trova una resistenza che è il muscolo elevatore dell’ano che chiude in basso il bacino. Per progredire la testa deve adattarsi con i suoi diametri maggiori ai diametri maggiori del bacino. Da questa necessità deriva il fenomeno della rotazione interna della parte presentata.

III° FENOMENO MECCANICO: ROTAZIONE INTERNA.

presentazione occipito-anteriore

La testa ruota da sinistra verso destra e verso il centro di 45°.   il diametro sottoccipito-bregmatico, che si era impegnato all’inizio sull’obliquo di sinistra ed era sceso sul bacino lungo di esso, a questo punto, il ginocchio del parto,  trova spazio maggiore a livello del diametro antero-posteriore. Quindi l’occipite ruota e si porta anteriormente e al di sotto della sinfisi pubica, a livello dello stretto inferiore dove occupa il diametro sagittale o pubo-coccigeo che misura 11-12 cm soltanto. ma raggiunge 13-14 cm grazie alla nutazione del bacino e al fenomeno della retropusione del coccige.

Nella presentazioni anteriori la rotazione sarà sempre di 45°. In prima posizione sarà da sinistra verso destra. In terza posizione, cioè in corrispondenza dell’eminenza ileo-pettinea di destra, sarà da destra verso sinistra. L’effetto finale sarà sempre lo stesso perché l’occipite si verrà sempre a trovare in corrispondenza della sinfisi pubica. Nelle presentazioni posteriori, poiché bisogna sempre raggiungere il pube, la rotazione sarà di 135° da destra verso sinistra e da dietro in avanti. Spalla dx Pube 45°

IV° FENOMENO MECCANICO: DISIMPEGNO DELLA PARTE PRESENTATA.

L’occipite fa da fulcro sotto la sinfisi pubica e il disimpegno avviene per deflessione della parte presentata. La deflessione della testa avviene attraverso 3 meccanismi:

  1. compressione dei fasci coccigei del m. elevatore dell’ano sulla nuca fetale
  2. comparsa di una componente di scivolamento
  3. la pressione della reazione perineale sull’articolazione occipito-atlantoidea.

Le componenti 2, 3 dapprima moderate, s’accrescono man mano che la deflessione aumenta e rendono il riflesso di espulsione incoercibile.  L’operatore dovrebbe modulare se possibile la velocità di espulsione in modo che si dolce e graduale e mai brusca.  La testa fuoriesce presentando  il diametro fronto-sottoccipite  (10.5 cm) che corrisponde ad un diametro di 35 cm.  Quindi  viene fuori prima l’occipite e poi man mano i parietali, la fronte, il naso, il mento.

Al momento dell’impegno della testa sotto il pube, le spalle sono in prossimità dello stretto superiore in un diametro obliquo. Al disimpegno della parte presentata coincide l’impegno delle spalle che superano lo stretto superiore del bacino.

V° FENOMENO MECCANICO: RESTITUZIONE O ROTAZIONE ESTERNA.

disimpegno spalla posteriore

Viene detto momento della restituzione perché, una volta uscita, la testa ruota di 90° in direzione opposta alla rotazione interna.  Conviene facilitare questa rotazione    Questo per favorire la rotazione e  l’impegno delle spalle. Infatti il cosiddetto diametro bisacromiale è a 90° rispetto a quello antero-posteriore della testa e per impegnarsi prima lungo l’obliquo di sinistra e poi, giunte alla medio-pelvi, devono ruotare e impegnarsi sull’asse antero-posteriore dello scavo pelvico, allo stesso modo in cui si era impegnata prima la testa. La spalla anteriore fa da fulcro sotto la sinfisi pubica, si libera prima la spalla posteriore mediante trazione non sul collo fetale ma sui due ossi mastoidei afferrati con pollice ed indice di una mano mentre pollice ed indice dell’altra mano afferrano e tirano sulle branche orizzontali del mascellare. Abbassando la testa fetale favoriremo l’espulsione della spalla anteriore. Infine abbiamo l’espulsione totale del feto (28).

In occipito posteriore invece le spalle le spalle sono obbligate ad impegnarsi e a progredire fino allo stretto inferioer

PARTO IN ASSENZA DI LIQUIDO AMNIOICO (PARTO ASCIUTTO): si intende il parto in presenza di scarsa quantità di liquido amniotico (LA). E’ quindi improprio il termine “parto asciutto” perché 1/3 di LA viene prodotto ogni ora.  in assenza di LA la trasmissione idraulica è nulla. L’accorciamento delle fibre uterine permette la progressione fetale con un meccanismo a pistone dovuto alla  compressione del fondo uterino che si abbassa al momento delle contrazioni. Il segmento inferiore e la vagina tendono a risalire in alto e si rinserrano attorno alla parte presentata per di più serrata fra le pareti uterine contratte. Tutto ciò rende poco funzionale il meccanismo di espulsione, molto lento (“taedious labor”) e facilmente si ha un’evoluzione distocica del parto. Inoltre  l’oligo-anidramnios favorisce l’infezione e la compressione del cordone ombelicale (35)

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2 Comments

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