Gravidanza

Morte improvvisa fetale

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CLINICA: L’ipotensione da posizione supina, secondaria alla compressione della cava è un evento assai frequente. Il peso dell’utero gravido di per sé, oppure le modificazioni diametriche dell’utero durante le normali contrazioni uterine possono esercitare una compressione sulla vena cava soprattutto se la donna é in posizione supina, come per esempio può accadere durante il sonno oltreché durante il travaglio ed anche sul lettino operatorio. Quasi tutte le donne sperimentano durante l’ultimo trimestre una sorta di improvvisa sensazione di assenza e parestesie più o meno accentuate agli arti inferiori.  Sebbene la compressione della cava non implichi rischi gravi né materni né fetali poiché non si arriva mai ad un tale stato di mancato ritorno venoso al cuore tale da determinare una importante e duratura ipoperfusione uterina con secondario grave rischio di morte fetale, ma in quanto si tratta comunque di un evento che allarma profondamente la p/te, va consigliato a tutte le gravide di giacere su un fianco durante l’ultimo trimestre. L’effetto Poseiro può realizzarsi  più frequentemente nelle p/ti obese, che vestono indumenti incongrui.

La morte fetale intrauterina può passare inosservata per alcuni giorni o settimane se non ci sono perdite ematiche vaginali, finché la gravida non si accorge della mancata crescita dell’utero e dell’assenza continua dei movimenti fetali.

Ecograficamente la morte fetale è evidenziata dall’assenza del BCF, MAF e, nei casi in cui il decesso sia avvenuto da almeno 4 giorni, da  “overlapping” delle ossa craniche (34,35).

PREVENZIONE: Le cure prenatali avanzate, quali il ricorso al parto indotto nel caso di gravidanze oltre il termine e la rilevazione e la gestione dell’ipertensione, del ritardo della crescita fetale e del diabete gestazionale aiutano a ridurre ulteriormente la mortalità ma a costi maggiori. Se venisse raggiunta una copertura del 99% nei 68 Paesi ad alta priorità entro il 2015, ogni anno si potrebbero evitare fino a 1,1 milioni (45%) di decessi fetali entro il terzo trimestre, 201.000 (54%) decessi materni e 1,4 milioni (43%) di decessi neonatali a un costo aggiuntivo di 10,9 miliardi di dollari USA o di 2,32 dollari USA a persona, cifra che rientra nel range di 0,96-2,32 dollari USA per altri pacchetti di intervento basati su ingredienti solo con costi ricorrenti (21).

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Nell’ambito dei fattori patogenetici della SIUD, l’ipotensione e l’ipoperfusione uterina attribuibile alla sindrome da compressione della vena cava, con madre in posizione supina, e all’effetto, Poseiro, in travaglio o non, sono probabilmente le uniche condizioni cliniche cui si possa ragionevolmente attribuire la morte improvvisa del feto, morte cioè insorta sia acutamente quanto in condizioni di assoluto benessere fetale. In letteratura è stimato che il 30% delle gravide a termine in posizione supina, in travaglio o non, va incontro a fenomeni di compressione aortocavale.  L’ostruzione cavale da compressione uterina nella gravida a termine in posizione supina è relativamente completa e si stima che il 90% delle gravide a termine abbia sviluppato un adeguato circolo collaterale attraverso il plesso venoso intervertebrale, il plesso venoso lombare, le vene superficiali profonde della parete addominale, le azygos del sistema portale.Così il 90% delle gravide si difende contro i rischi della sindrome da ipotensione supina. Al contrario la gravida a termine può non riuscire a adottare meccanismi di difesa contro l’effetto Poseiro (7,8).

Eppure, poiché il flusso ematico uterino e la perfusione placentare risentono enormemente delle macroscopiche alterazioni del flusso aortico e cavale, chissà che il fisiologico aumento gravidanza-indotto del volume plasmatico materno possa essere dovuto e finalizzato proprio al mantenimento di un buon circolo a termine. Infatti, al contrario, problemi di ipovolemia e di ipoperfusione materna e materno-feto-placentari  si riscontrano in molte complicazioni della gravidanza quali la preeclampsia, i ritardi di accrescimento, il parto pretermine.

Dati dunque alcuni tentativi materni e fetali di adattamento o di prevenzione degli incidenti del circolo aorto-cavale, ciononostante bisogna arrendersi al fatto che la MIF rimarrà inevitabilmente una rara tra le ormai poche, e in quanto tali incomprimibili, condizioni di mortalità prenatale.

La MIF, infatti, è tale perché avviene in condizioni di assoluto benessere, a domicilio, per lo più durante il sonno, cioè quando è ragionevolmente utopico, almeno oggi, immaginare che possano adottarsi meccanismi di controllo.

Il feto monitorizzato adeguatamente, al contrario, e con meccanismi automatici di allarme, potrebbe non correre rischi in tempo reale né a breve termine.

La SIUD, a nostro avviso, rappresenta l’epifenomeno di due ordini di fattori: un difetto di accuratezza diagnostica che ci impedisce di riconoscere il fattore X, e l’inevitabilità del fatto che la gestante non può essere trasformata in un oggetto di cronica e parossistica al tempo stesso medicalizzazione.  In conclusione, vale più che mai il ventennale concetto secondo il quale la gravidanza è sempre un evento a rischio: basso, medio e alto.

I fatti dimostrano che il confine tra i tre non è sempre obiettivo ma è legato alla sensibilità, all’equilibrio, alla cultura e all’esperienza di ciascun operatore che adotterà di volta in volta le adeguate misure diagnostiche e contromisure terapeutiche proporzionali al proprio livello.

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Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Grazie. Enzo Volpicelli

 

References list:

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1 Commento

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