Gravidanza

Lavoro e gravidanza

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Oggigiorno con l’emancipazione femminile sempre più donne entrano nel mondo del lavoro. Le problematiche relative alle donne lavoratrici durante la gravidanza assumono quindi sempre maggior rilievo statistico, sociale, economico ed interesse sanitario. In Italia la legge tutela la gravida lavoratrice con una miriade di decreti legislativi che si accavallano senza eliminare i precedenti e creando una selva di norme e divieti che creano l’unico effetto di demansionare la donna relegandola in ruoli occupazionali secondari o costringendola all’astensione anticipata. 

La capacità di continuare a lavorare in gravidanza dipende dallo stato generale di salute della gravida, dallo stato di benessere fetale e dal tipo di lavoro. Molti lavori possono essere espletati in sicurezza durante la gravidanza. Altri lavori possono di norme non presentare problemi all’inizio della gravidanza, ma con il progredire della gestazione alcune funzioni lavorative potrebbero dover essere modificate o interrotte a causa di fenomeni e cambiamenti insorti in gravidanza. A volte potrebbe essere necessario modificare il programma o le ore. Occorre considerare numerosi fattori come lavori faticosi ed usuranti, rischi per la sicurezza personale (agenti di polizia), traumi e microtraumi, intossicazioni da inquinamento ambientale chimico e fisico (eccessive vibrazioni, forti  e incessanti rumori), jet lag, turni di lavoro notturni, orari prolungati.

La legge tutela la donna gravida al lavoro. La legge 8 marzo 2000  n. 53 e il D.Lgs. attuativo n. 151/2001 – “Testo unico a tutela della maternità e paternità” – una normativa che disciplina i congedi, i riposi, i permessi e la tutela delle lavoratrici e dei lavoratori connessi alla maternità e paternità, prevedendo anche misure preventive e protettive per la salute e la sicurezza delle lavoratrici in gravidanza e dopo il parto. I lavori faticosi, pericolosi ed insalubri vietati, sono quelli previsti dal D.Lgs. 345/99 e dal D.Lgs. 262/2000

E’ vietato adibire la lavoratrice al trasporto e sollevamento pesi, a lavori pericolosi, faticosi e insalubri (art. 11 e 12 del D.Lgs. 151/01). Se è assolutamente necessario sollevare un peso, soprattutto in casa e per le donne sole, piegare le ginocchia e non il tronco; il peso va sollevato con le gambe e non con la schiena.

Per la legge italiana, dall’accertamento dello stato di gravidanza e fino al compimento di un anno del bambino è vietato il lavoro notturno (dalle 24 alle 6) secondo il DL 66/2003 art.11 comma 2. La lavoratrice turnista deve essere adibita ad orari diurni o ad altre mansioni e se non è possibile ha diritto all’anticipazione del periodo di astensione obbligatoria e/o alla proroga dello stesso; ma queste norme non sempre vengono rispettate anche nei paesi occidentali e risultano sconosciute in molti dei paesi in via di sviluppo.

Molte situazioni lavorative  considerate accettabili in situazioni normali possono non esserlo più durante la gravidanza a causa delle molteplici variazioni anatomiche e funzionali che affliggono la donna gravida:

  1. Facile affaticamento – La gravidanza iniziale causa ipotensione arteriosa (utile per favorire l’invasione trofoblastica e quindi la  formazione della placenta) e conseguente tachicardia. In gravidanza all’ipotensione arteriosa e alla tachicardia si associano ipoglicemia, anemia da emodiluizione ed aumento dei valori sierici di progesterone ed HCG; tutte queste modificazioni   determinano sonnolenza, astenia, minore resistenza alla fatica ed episodi di lipotimia.  Si consiglia alla paziente di effettuare frequenti pause dal lavoro ed effettuare brevi passeggiate, mangiare cibi ricchi di ferro e proteine come la carne di manzo e di tacchino, legumi ed insalata a foglie verdi  usare la pausa pranzo per mangiare e riposare, non per fare la spesa o altre incombenze. Dormire almeno 8 ore al giorno e bere almeno 2 litri di acqua. Se viaggiare nell’ora di punta è estenuante, chiedere al  datore di lavoro di lavorare un po’ di ore in orario diverso. Non correre a casa e iniziare un altro lavoro di pulizia e cottura. Se possibile, chiedere al partner o a un membro della famiglia di farlo. Se la gravida è sola in famiglia, mantenere il lavoro di casa al minimo e andare a letto presto.
  2. nausea, occasionalmente associata al vomito, a causa del rallentato svuotamento gastrico, aumentata secrezione di progesterone e della β-HCG, prodotti dalle cellule sinciziali della placenta. I primi sintomi iniziano già 7-10 giorni dopo la mancata mestruazione, e comunque prima delle 9 settimane. In genere, la nausea ha il suo picco intorno alle 12-14 settimane (quando è massimo anche il picco della β-HCG) e termina entro la fine del quarto mese: ma, anche se raramente, questi disturbi possono durare possono persistere fino al III° trimestre. Utili per la gravida lavoratrice possono essere le mentine e i braccialetti Sea-Band che non presentano effetti collaterali, sono facili da utilizzare e ricevono la compliance della paziente.
  3. Iperemesi gravidica – condizione di chi vomita molto spesso: almeno tre o quattro volte al giorno, ma anche di più. Questo aumenta il rischio di disidratazione, comporta una consistente perdita di peso e alterazioni degli equilibri metabolici e nutrizionali. La permanenza sul posto di lavoro rende difficoltoso per la gravida risolvere o limitare tale problema creando un deficit nutritivo con possibili ricadute sulla crescita fetale e sullo sviluppo cerebrale (49-52).
  4. Ptialismo –  è probabilmente conseguenza di una certa difficoltà a deglutire la saliva quando esiste un certo grado di emesi; solo in casi rari esso è dovuto ad effettivo aumento della secrezione salivare ed è collegato all’assunzione di carboidrati (pane, pasta, riso, zucchero) che vanno quindi limitati. La somministrazione di sostanze antiscialagoghe (atropina) per lo più rimane senza successo. Per queste tre ultime patologie chiedere al datore di lavoro di lavorare con orari leggermente diversi per evitare le volte in cui la sintomatologia è più accentuata.
  5. Ritardato svuotamento gastrico e reflusso gastroesofageo dovuti al rilassamento dello sfintere esofageo inferiore e dello iato diaframmatico.
  6. ↓ tono e motilità; maggiore produzione di succo gastrico
  7. ↓ tono e motilità dell’intestino tenue e crasso →  rallentamento del transito e stipsi a causa degli elevati livelli di progesterone.
  8. Stipsi da compressione dell’utero sul retto e sull’ultimo tratto del colon .
  9. iperemia delle mucose respiratorie per congestione capillare:  possibile ostruzione naso-faringea e congestione nasale
  10. Le gengive diventano edematose ed iperemiche con tendenza al sanguinamento
  11. Lombalgia: in gravidanza l’accrescimento della pancia produce un’accentuazione della fisiologica lordosi lombo-sacrale con compressione delle radici L5-S1. La lombalgia e i dolori addomino-pelvici possono anche riferirsi a minaccia d’aborto, minaccia di parto prematuro o a pielite, ma spesso si tratta di un disturbo banale, dovuto a sforzi, ad attività fisica eccessiva o ad atteggiamenti posturali anomali. Talvolta in gravidanza si può anche produrre un’ernia discale.
  12. Pubalgia: in circa il 10% delle gravide si può dimostrare clinicamente un’abnorme mobilità della sinfisi pubica e delle articolazioni sacro-iliache. Eccetto pochi casi che necessitano di una terapia ortopedica, il trattamento dei dolori lombosacrali e della pubalgia consiste principalmente nel riposo con obbligo dell’astensione dal lavoro di qualsiasi tipo.

  13. Crampi dei muscoli scheletrici: Sono frequenti specialmente a fine gravidanza e nelle ore notturne; interessano i muscoli del polpaccio ma spesso anche i muscoli degli arti superiori. Sembrano legati ad insufficiente apporto di magnesio, potassio e/o a stanchezza.  Al momento della crisi di crampi effettuare esercizi di streching appoggiando le dita dei piedi a terra e sollevarsi sulla punta dei piedi oppure sdraiarsi a terra e farsi aiutare a estendere i muscoli della gamba come fanno i calciatori. Per le braccia è tutto più semplice: basta appoggiare le dita ben stese su un piano rigido, tipo tavola da cucina, e premere sul piano tenendo le braccia ben tese. Se non è possibile effettuare esercizi di streching, applicare localmente borse di acqua calda.
  14. Meralgia parestesica: Il n. cutaneo laterale (o n. cutaneo-femorale) della coscia passa sotto il legamento inguinale. L’aumento di volume dell’addome e l’edema tissutale possono determinare compressione del nervo e l’insorgenza di sindrome da intrappolamento del nervo: fastidiosa parestesia, intorpidimento e bruciore della faccia antero-laterale della coscia, però  senza compromissione motoria. In tale occasione si può ricorrere al movimento di flessione dell’anca. Essa viene effettuata da distesi, portando la gamba verso l’addome/petto. Tale movimento riduce la compressione del nervo interessato alleviando la sensazione dolorosa.
  15. Aumento del volume d’aria scambiato ad ogni atto respiratorio (iperventilazione) → ipocapnia, alcalosi respiratoria → consumo di HCO3-; ↑ consumo di O2  (+20%) per soddisfare le accresciute necessità metaboliche del feto, della placenta e di numerosi organi materni. Il lavoro in ambienti chiusi, affollati, non ben ventilati può provocare fame d’aria e grave disagio alla gravida.
  16. ↑ pressione vescicale e ↓ capacità vescicale provocano urge e stress incontinence con evidenti disagi sul posto di lavoro.
  17. Edemi periferici: necessità di pause frequenti dal lavoro per allungare le gambe e tenere sollevati i piedi.
  18. Varici venose ed emorroidi  le vene del plesso emorroidario si congestionano per l’aumento della quantità di sangue circolante e per la pressione esercitata dall’utero gravido e dalla testa fetale sui grossi vasi pelvici con conseguente ostacolo al al deflusso venoso dai distretti declivi. Tale concatenazione di eventi frequentemente dà origine a dilatazioni varicose. La condizione è spesso complicata dalla stipsi gravidica con eliminazione di feci dure, che esercitano un’azione irritante e possono, non di rado, provocare la rottura di qualche gavocciolo varicoso.
  19. metabolismo glicidico: nella Ia metà della gravidanza l’iperinsulinemia permette l’assunzione di glucosio da parte di epatociti, adipociti e la sintesi di glicogeno; nella IIa metà della gravidanza si assiste al blocco della risposta insulinica con ↑ livelli di glucosio, elemento necessario per la crescita fetale.
  20. Iperpigmentazione di areole, ascelle, genitali, linea alba: non comporta problemi per la maggior parte delle occupazioni tranne che per i lavori nei campi e all’aria aperta con esposizione diretta ai raggi solari
  21. La tiroide in gravidanza subisce un aumento del 10% di volume e di peso (v.n. 20 gr), aumentata secrezione di T3, T4, Iodiemia, diminuzione TSH. Nell’ipotiroidismo si osserva aumento ponderale al di sopra del range di normalità (10-14 Kg)Ipo- e ipertiroidismo comportano, fra l’altro, facile affaticamento e intolleranza al caldo o al freddo. L’ipertiroidismo è un‘eventualità più rara ed è associata, nella maggior parte dei casi (70-80%) a pre-esistente m. di Basedow-Graves. L’ipertiroidismo in gravidanza comporta un incremento ponderale al di sotto della norma, iperemesi accentuata e tremori che, anche se modesti, possono impedire lavori di finezza e di precisione.
  22. Legamenti più soffici particolarmente articolazione sacro-iliaca e sinfisi pubica che impongono un assoluto divieto di sollevare pesi

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Lavori da scrivania – La maggior parte dei lavori da scrivania sono privi di rischi durante la gravidanza. Ma a causa dell’accumulo di liquidi durante la gravidanza, alcune donne sviluppano la sindrome del tunnel carpale, che può rendere difficoltoso e doloroso il lavoro alla tastiera. Poiché il  corpo e la postura cambiano in gravidanza, possono presentarsi lombalgia, tensione ai muscoli del collo e della spalla se si resta in posizione seduta tutto il giorno. Per prevenire questi fastidi, possono  essere utili questi suggerimenti:

  • effettuare pause frequenti, alzarsi e camminare per migliorare la circolazione periferica e ridurre gli edemi periferici.
  • Utilizzare una sedia ergonomica, regolabile in altezza e inclinazione e cuscino per il supporto lombare.
  • poggiando i piedi su un supporto, si riduce l’edema sovramalleolare.
  • Alla consolle del computer tenere mani e braccia in posizione corretta.
  • Utilizzare una polsiera se si utilizza tastiera e mouse per lungo tempo.
  • Utilizzare un auricolare per telefonare o rispondere al telefono; in tal modo si allevia la tensione del collo e delle spalle.
  • Non incrociare le gambe o i piedi, si peggiora il deflusso venoso e linfatico.

Lavoro in piedi –  I lavori che richiedono di rimanere in piedi per lunghi periodi possono essere controindicati  in gravidanza causando dolore alla schiena e alle gambe, specialmente nel III° trimestre o in caso di gravidanza gemellare. Stare in piedi per lunghi periodi può anche ridurre il flusso della vena ombelicale e può rallentare la crescita del bambino. Alcuni suggerimenti:

  • Appoggiare un piede su uno sgabello corto o un piano rialzato per alleviare il mal di schiena.
  • Sedersi su uno sgabello alto piuttosto che stare in piedi.
  • Fare delle pause frequenti.
  • Sedersi con i piedi in alto, se possibile.
  • Indossare scarpe comode, ben aderenti e con i tacchi bassi.

LAVORI CON VARIAZIONI DEL RITMO SONNO/VEGLIA e GRAVIDANZA

Molti studi hanno suggerito che un lavoro gravoso con turni non fissi, notturni e di molte ore consecutive durante la gravidanza potrebbe essere associato al rischio di gravi complicazioni della gravidanza stessa, ma i risultati necessitano ancora di ulteriori conferme (1-3).  

Le principali complicanze osservate comprendono: minaccia di aborto, aborto, IUGR, SGA, gestosi ipertensiva e parto pre-termine, morte fetale e neonatale.

Durante il lavoro notturno, il ritmo circadiano è disturbato  a causa del prolungamento dell’esposizione alla luce. Il ritmo circadiano influisce sonno, appetito, metabolismo ormonale, pressione sanguigna, temperatura. Cambiamenti ripetuti del ritmo circadiano materno possono influenzare lo sviluppo fetale interferendo con la capacità fetale di sincronizzare i propri ritmi circadiani. Il disturbo dei ritmi circadiani  potrebbe offuscare i processi di sviluppo del feto spesso coordinati da picchi di ormoni specifici.

La melatonina, è principalmente sintetizzata e secreta dalla ghiandola pineale durante il periodo oscuro del ciclo diurno (notte biologica). L’esposizione alla luce durante la notte biologica sopprime l’ampiezza della melatonina specialmente se si verifica durante più notti consecutive. La melatonina, che è elevata nelle donne in gravidanza, possiede anche proprietà antiossidanti, anti radicali liberi e anti-antinfiammatorie e potrebbe avere un ruolo essenziale nel ridurre lo stress ossidativo durante la gravidanza. La melatonina inoltre stimola la produzione di progesterone, essenziale per il mantenimento della gravidanza e perciò la sua ridotta secrezione potrebbe spiegare il meccanismo di insorgenza della minaccia di aborto, aborto e parto prematuro e pre-termine in gravide sottoposte con insistenza a disturbi del ritmo sonno-veglia come al Jet lag.  Particolarmente questa condizione colpisce hostess e donne di affari che affrontano voli intercontinentali per i lunghi viaggi in direzione trasversale da est verso ovest e viceversa (4-10). I voli nord-sud invece  non presentano questi rischi. La terapia prevede l’utilizzo di basse dosi di melatonina. Se si viaggia in direzione ovest, la melatonina  va assunta nel momento in cui ci sisveglia nel cuore della notte; invece se si viaggia ad est, va assunta prima del sonno. Nel caso di viaggi intercontinentali andata e ritorno di 2-3 giorni (short trips) tipici dei manager aziendali è più funzionale mantenere il fuso orario di partenza. Misure preventive prevedono

  • regolare il sonno in base alla destinazione per alcuni giorni prima della partenza;
  • a bordo dell’aereo, riposare se nel luogo di destinazione è sera e stare svegli se ivi è giorno;
  • regolare i pasti come se si fosse sul luogo di destinazione
  • passeggiare e bere frequentemente

 

Viaggi di lavoro – se possibile, vanno programmati fra la 14à e la 28a settimana di gravidanza perchè in questo periodo i disturbi neurovegetativi sono scomparsi e il peso dell’utero gravido non è molto ingombrante. Il viaggio in aereo non è raccomandato dopo la 36a settimana. Alcuni suggerimenti per il viaggio in aereo:

  • prenotare un posto vicino al corridoio in modo da potersi alzare facilmente per passeggiare o andare in bagno
  • indossare la cintura di sicurezza sotto il pancione
  • consumare piccoli pasti
  • evitare di entrare in paesi in cui la malaria è endemica

Per i viaggi in auto:

  • non guidare per oltre 2 ore di seguito,
  • fare soste frequenti
  • utilizzare la cintura di sicurezza a 3 o, meglio,  4 punti di attacco. Negli anni ’60 le cinture di sicurezza furono messe sul banco degli imputati con l’accusa di aver aumentato la gravità delle complicanze ostetriche in caso di incidente d’auto ed in particolare il distacco di placenta. Ma si trattava delle cinture “a 2 punti” che effettivamente, in caso di impatto,  esercitavano una pressione sull’utero che si sommava all’effetto di brusca decelerazione e al ripiegamento del busto in avanti. L’introduzione di una cintura “a tre punti”: ha risolto in gran parte il problema. Essa deve essere posizionata trasversalmente sulla parte alta delle gambe ed  diagonalmente in modo da comprendere una parte laterale dell’addome in prossimità della cresta iliaca, mai sulla parte inferiore dell’addome, passi nel solco intermammario, sulla clavicola  e termini dietro la spalla dal lato opposto a quello iniziale.L’utilizzazione di una  cintura “a 2 punti” è da evitare assolutamente anche se essa è preferibile all’assenza totale di cinture. La soluzione ottimale sarebbe utilizzare  cinture “a 4 punti”  in modo da formare in alto un incrocio diagonale tipo croce di Sant’Andrea o pilota di aereo (22). In caso di corretta apposizione delle cinture di sicurezza è opportuno disinserire l’airbag. Numerose complicanze materno-fetali, anche la morte, si sono verificate per lo scoppio di questo strumento in caso di incidente se la persona che viaggia accanto al guidatore è una donna gravida (81-84).  La normativa vigente in merito, risalente al 4 agosto 1989, legge n. 284, è abbastanza perentoria: l’esenzione per le donne in stato di gravidanza è ammissibile sono sulla base di certificazione rilasciata dal ginecologo curante che comprovi condizioni di rischio particolari conseguenti all’uso delle cinture di sicurezza.

Pendolarismo e gravidanza – compiere lunghi viaggi (>80 Km) per raggiungere il posto di lavoro comporta maggiori probabilità di IUGR e SGA a causa dello stress accumulato e delle difficoltà ad effettuare controlli seriati e completi durante la gravidanza. Le donne che lavorano molto lontano da casa infatti, avendo meno tempo libero a disposizione, sono maggiormente inclini a trascurare – o ritardare – alcuni aspetti della cura prenatale. Per queste pazienti, nel caso in cui non sia possibile sopportare il disagio dello spostamento quotidiano da casa al posto di lavoro, è previsto il congedo anticipato per maternità sec. D.leg. 151/2001 art. 17 come modificato dalla legge n. 35 del 4 Aprile 2012.

ESPOSIZIONE A SOSTANZE TOSSICHE IN GRAVIDANZA- Se si lavora con sostanze chimiche, metalli pesanti, gas o agenti biologici (virus, batteri, funghi o parassiti) potrebbe essere necessario prendere ulteriori precauzioni durante la gravidanza ai sensi dell’art. 75 del decreto legislativo 19 settembre 1994,  n.  626,  e successive modificazioni  ed  integrazioni. Alcuni agenti pericolosi entrano nel sangue della madre e possono passare al feto; altri possono influire sulla salute della madre o danneggiare direttamente il feto.    Non è possibile elencare tutte le sostanze chimiche dannose per la gravidanza. Elenchiamo alcune  delle più note:

  1. Esposizioni occasionali a piccole quantità di fumi di vernice, solventi, catrame non possono provocare danni fetali. L’esposizione sistematica a tali sostanze nel I° trimestre può provocare danni fetaliminaccia di abortomorte fetale  mentre nel II° e III° trimestre possono aversi difetti di crescita fetale (IUGR) e del cervello in particolare.  Il momento etiologico iniziale sembra essere l’alterazione del normale processo di apoptosi (morte cellulare programmata) che è una fase importante dello sviluppo neurologico. In caso di intossicazione da fattori ambientali, questo processo è rallentato, e vi è un’apoptosi ridotta. Una ridotta apoptosi non permette di creare lo spazio necessario affinché vi sia la crescita neuronale. Oltre all’ipoplasia cerebrale, documentata dalla RMN e dall’ecografia, questi bambini avranno problemi di apprendimento e QI ridotto (49-51).
  2. ammoniaca  irritante per le vie respiratorie e anche per contatto con gli occhi e può causare ulcerazioni (è utilizzata nelle industrie di fertilizzanti agricoli, vernici, esplosivi, nylon,  materie plastiche e polimeri, tinture, lavorazione degli hamburger per sterilizzarli dall’E. Coli, in vari processi come solvente o sbiancante), 
  3. cloro, ac. cloridrico (ac. muriatico), ac. nitrico, ac. solforico, idrossido di sodio, idrossido di potassio, ipoclorito di sodio (candeggina o amuchina),
  4. amianto (anche per esposizione indiretta secondaria vivendo a contatto con familiari esposti all’amianto),
  5. Silicosi – La silicosi è una fibrosi polmonare cronica ed irreversibile causata dall’inalazione di polvere contenente biossido di silicio (SiO2), allo stato cristallino, Sono esposti i lavoratori che inalano polveri che ne contengono percentuali superiori all’1%. In particolare, lavorazioni ad alto rischio sono il lavoro in miniera, il taglio di pietre, produzione di calce ventilata. la produzione di abrasivi, il lavoro in fonderia per la produzione del vetro o della ceramica, il lavoro nell’industria dei refrattari. Risultano esposti al rischio di silicosi anche coloro che sono addetti alla pulitura di superfici o allo scolorimento dei jeans mediante sabbiatura, taglio dei massi, lavorazioni in gallerie, cave, miniere, torbiere e industria estrattiva in genere, lavorazione meccanica  dei  minerali  e delle rocce,  limitatamente alle fasi  di  taglio,  frantumazione, polverizzazione, vagliatura a secco dei prodotti polverulenti. Esercizio  dei  forni  a temperatura superiore a 500  °C come ad  esempio  quelli  per la produzione di ghisa, ferroleghe, ferro o acciaio; operazioni di demolizione, ricostruzione e riparazione degli stessi; lavoro ai laminatoi. La pericolosità dipende oltre che dalla percentuale di biossido di silicio cristallino presente nell’aria inspirata anche dal tempo di permanenza nell’ambiente. La silicosi è particolarmente diffusa nei paesi emergenti  in via di sviluppo come Brasile, India e Cina (89-91). Il quadro radiologico polmonare somiglia molto a quello della tubercolosi miliare ma i noduli sono di maggiori dimensioni nella silicosi. La silicosi clinicamente si manifesta con i segni dell’insufficienza respiratoria con tosse secca e ribelle ai sedativi, cute cianotica, dispnea, tachipnea, respiro sibilante, dolore toracico,z  distensione delle vene del collo, astenia, tachicardia, scompenso delle sezioni destre del cuore (cuore polmonare), eccessiva sudorazione. La silicosi comporta una predisposizione all’ipertensione polmonare e all’insufficienza respiratoria con ipossiemia e ipercapnia oltre ad una maggiore sensibilità all’infezione tubercolare ed una maggiore probabilità di sviluppare neoplasie polmonari. Le complicazioni in gravidanza comprendono aumentato rischio di minaccia di aborto (causato soprattutto da tosse insistente e continua), IUGR ipossico, emissione precoce di meconio, oligoamnios.
    PREVENZIONE – per ridurre le possibilità di silicosi:
    • Evitare di lavorare nella polvere quando possibile.
    • Utilizzare spray d’acqua e ventilazione quando si lavora in strutture confinate.
    • Se applicabile, indossare il respiratore progettato per la protezione dalla silice cristallina.
    • Approfitta delle proiezioni sanitarie offerte dal tuo datore di lavoro.
    • Pratica una buona igiene personale sul posto di lavoro.
    • Non mangiare o bere  vicino ad aree polverose.
    • Dopo l’esposizione alla polvere, lavarsi le mani prima di mangiare, bere 
    • Parcheggia la tua auto dove non sarà contaminata.
    • Fai la doccia e cambia i vestiti prima di lasciare il lavoro.

  6. Produzione di gomma sintetica; lavorazione della gomma naturale e sintetica
  7. Produzione e lavorazione dello zolfo
  8. Lavorazione dei tabacchi
  9. Lavori di costruzione, trasformazione, riparazione, manutenzione e demolizione delle navi, esclusi ilavori di officina eseguiti nei reparti a terra.
  10. lavorazione, produzione e manipolazione comportanti esposizione a prodotti farmaceutici.
  11. Apertura, battitura, cardatura e pulitura delle fibre tessili, del crine vegetale ed animale, delle piumee dei peli. Produzione e lavorazione di fibre minerali e artificiali.
  12. Cernita e trituramento  degli  stracci  e della carta usata senza  l’uso  di  adeguati  dispositivi  di protezione individuale.
  13. alluminio, estratto dalle rocce di bauxite oppure riciclato, è utilizzato nell’industria aeronautica, ferroviaria, rivestimenti, utensili, infissi. L’alluminio è anche utilizzato nell’industria farmaceutica per la preparazione di molti antiacidi.  L’esposizione alla polvere di alluminio anche di 1 mg/m comportano un aumento della concentrazione sierica di alluminio  e tutti gli studi condotti su animali e sull’uomo hanno evidenziato che questo aumento è  tossico per il feto inducendo IUGR, ossificazione ritardata e malformazioni varie (52-67).
  14. Manganese – Il Mn è un metallo che assume sempre maggiore importanza nell’ambito delle contaminazioni ambientali a causa delle sempre più numerose applicazioni. Utilizzato principalmente nell’industria siderurgica per la produzione di ferroleghe (Fe-Mn e Fe-Si-Mn), nella produzione di batterie a secco, accumulatori elettrici, nell’industria di utensili per i rivestimenti di conversione fosfatasica, nella sintesi di fungicidi e additivi per le benzine.  Nelle aree urbane e rurali senza sorgenti puntiformi, i livelli di fondo dell’elemento nell’aria vanno da 0,01 a 0,07 mg/m3, mentre nelle aree con sorgenti di emissione industriale i livelli vanno da 0,22 a 0,3 mg/m3.  Le sorgenti antropogeniche di manganese nell’ambiente aereo sono costituite dalla combustione dei combustibili fossili (20%) e dall’emissione gassosa industriale (80%)La gravida lavoratrice si ritrova esposta ai vapori di Mn dispersi nell’area industriale. I livelli di manganese nel sangue venoso materno e nel cordone ombelicale (alla nascita v.n. 2.4  μg/dL e 4.2  μg/dL rispettivamente)  durante la gravidanza sono correlati al peso fetale alla nascita nei neonati a termine.  Ma superato il valore di 3.0  μg/dL  materno, è stata osservata una correlazione inversa fra i livelli di Mn e il peso fetale; la rappresentazione grafica simula un aspetto a “U” invertita sebbene l’associazione di manganese più alta con un peso inferiore sia piuttosto debole e imprecisa..  L’eccessiva esposizione al manganese provoca fenomeni di tossicità al sistema nervoso centrale materno e soprattutto fetale. L’intrusione di sostanze potenzialmente tossiche, come il manganese, perturba l’emergente organizzazione neurale fetale nonostante l’effetto barriera esercitato dalla placenta  (68-80).

    tratto da: Ami R. Zota et al (Epidemilogy 2011)

    ESPOSIZIONE A FATTORI AMBIENTALI NOCIVI

  1. Rumori – con esposizione media giornaliera superiore a 90 decibel LEP-d. Lavori con impieghi di martelli pneumatici, mole ad albero flessibile e altri strumenti vibranti; uso di pistole fissachiodi di elevata potenza.
  2. Vibrazioni: La vibrazione si genera quando un sistema meccanico si sposta dalla sua posizione di equilibrio mediante l’azione di una forza esterna; l’energia ad esso trasmessa da’ origine ad un movimento vibratorio dell’intero sistema con una frequenza denominata frequenza naturale di vibrazione. Caratteristiche della vibrazione sono l’intensità, la frequenza, la direzione di propagazione.
    Gli effetti nocivi delle vibrazioni, oltre a dipendere da tali caratteristiche, dipendono anche dal tempo di esposizione, dalla zona di contatto con l’oggetto che vibra (mani, piedi, glutei, ecc.), da fattori di natura fisiologica e psicofisica quali: costituzione corporea, postura, suscettibilità individuale. A seconda della frequenza di vibrazione distinguiamo vibrazioni a bassa, media ed alta frequenza. Le esposizioni a basse frequenze (fino a 2 Hz) si verificano in genere nei mezzi di comunicazione e trasporto quali automobili, navi, aerei e danno luogo al così detto mal di trasporto (mal di mare). A tali frequenze si presentano disturbi dell’equilibrio indotti da iperstimolazione del vestibolo e dei canali semicircolari.
    Il quadro clinico, noto come chinetosi, comporta una sensazione di malessere, nausea, tanto più intensa quanto maggiori sono le accelerazioni e le decelerazioni. Le esposizioni a medie frequenze (tra 2 e 20 Hz) sono generate da macchine e impianti industriali come trattori, gru, escavatrici, mulini, frantoi, mezzi di trasporto come locomotive, autobus, metropolitane, ecc.; queste determinano osteopatie ed effetti su tutto il corpo. Le esposizioni ad alte frequenze (≥20Hz) sono generate da strumenti vibranti e agiscono a livello degli arti inducendo malattie osteoarticolari e angioneurotiche. A seconda del coinvolgimento corporeo più o meno generalizzato, le vibrazioni si distinguono in vibrazioni che interessano il sistema mano-braccio e vibrazioni che interessano il corpo intero.
    Le vibrazioni che interessano l’intero corpo e che maggiormente ci interessano in questo contesto, coinvolgono i lavoratori che conducono mezzi di movimentazione o di trasporto quali: ruspe, pale meccaniche, trattori, macchine agricole, carrelli elevatori, autobus, camion, imbarcazioni, elicotteri, aerei, ecc.. La colonna vertebrale appare come la struttura che con maggiore frequenza risente dei danni delle vibrazioni anche a causa della posizione seduta mantenuta a lungo, abituale in una serie di operazioni lavorative. La zona lombare del rachide risulta la più frequentemente colpita, seguita dalla regione dorsale e da quella cervicale.La manifestazione clinica più ricorrente è rappresentata da lombalgie ed interessamento del sistema nervoso periferico sotto forma di sciatalgie. Nelle donne in gravidanza tali disturbi sono più frequenti a causa delle modificazioni fisiologiche, tra cui l’incremento della lordosi lombare, che si verificano durante la gestazione e comportano un aumentato rischio di minaccia di aborto e aborto, parto prematuro, IUGR. L’art. 115 del D.Lgs  285/92 esclude per le donne gravide la conduzione di  macchine operatrici  semoventi  con propulsione meccanica,  nonché lavori  di  pulizia e  di  servizio dei  motori  e degli  organi  di trasmissione che sono in moto. La chinetosi che, come già evidenziato, è legata alla iperstimolazione del vestibolo e dei canali semicircolari, si manifesta con maggior incidenza nella donna in gravidanza accentuando quei disturbi tipici quali nausea, vomito.
  3. Processi elettrolitici: per la produzione di idrogeno, ossigeno, cloro, soda caustica,  la produzione di strati di ossidi su metalli allo scopo di proteggerli dalla corrosione (ossidazione anodica).
  4. Lavori nei magazzini frigoriferi – In tali ambienti (temperatura <15 °C), il sistema di termoregolazione dell’organismo umano è sottoposto ad un impegno gravoso al fine di mantenere il necessario equilibrio termico (omeotermia) regolato dall’ipotalamo e necessario per il corretto funzionamento degli organi vitali che risultano efficienti ad una temperatura di circa 37°C.  La termoregolazione si realizza nell’equilibrio dinamico tra la produzione di energia termica e la cessione di calore all’ambiente. Le reazioni biochimiche rappresentano le vie attraverso le quali un organismo vivente riesce a utilizzare l’energia per mantenersi in vita e svolgere tutte le sue funzioni. Quando la perdita di calore supera la produzione di calore del corpo entrano in funzione dei meccanismi di compenso per il mantenimento della temperatura corporea. Il più spiccato è la
    reazione che consiste nella vasocostrizione periferica  e nella redistribuzione dei volumi ematici agli organi interni nobili come il cervello, cuore, polmoni, fegato e reni (centralizzazione del circolo), per proteggere la funzionalità di questi organi nobili. La ridotta irrorazione sanguigna di cute ed estremità provoca sensazioni da freddo, tremore muscolare  e limitazione di mobilità, sensibilità e capacità di manipolazione. Il rischio di infortunio aumenta a causa della contemporanea riduzione di reattività, attenzione e rendimento. La ridotta irrorazione uterina ovviamente provoca ridotta perfusione placentare e ipossia fetale.   Inoltre l’esposizione cronica  al freddo è causa di insorgenza di ipertensione arteriosa e gestosi ipertensiva nelle donne gravide. Il D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81
     prevede l’obbligo di fornire al personale dispositivi di protezione individuale idonei a garantire loro adeguata protezione contro il freddo (giubbotti, guanti, tute, ecc).  (85-88). Le donne in gravidanza e i giovani rappresentano un gruppo particolarmente a rischio. A norma della legge sul lavoro le donne in gravidanza (OLL 1, Art. 1) e i giovani (OLL 5, Art. 4) non devono effettuare lavori gravosi o pericolosi. A questi appartengono anche i lavori al freddo al di sotto di -5°C o all’umido.
  5. radiazioni ionizzanti: è vietata l’esposizione a radiazioni ionizzanti. Le donne, durante la gravidanza, non possono svolgere attività in zone classificate o, comunque, essere adibite ad attività che potrebbero esporre il  nascituro ad  una dose che ecceda un millisievert (mSv) durante il  periodo  della gravidanza. Ciascuno di noi ogni anno assorbe, per via della radioattività naturale, in media 2,4 millisievert. Una radiografia ordinaria comporta per il paziente un assorbimento di 1 millisievert, una Tac oscilla tra i 3 e i 4 mSvt, una Pet o una scintigrafia dai 10 ai 20 mSv.
  6.  Lavori traumatizzanti  – La donna gravida  è di solito una giovane in buona salute ma la gravidanza  la rende particolarmente vulnerabile a traumi anche di modesta entità (36-39). Sono quindi da evitare lavori  di  fabbricazione e manipolazione di  dispositivi  contenenti esplosivi, fermo restando le disposizioni di cui al DPR n.302/56. Lavori in serragli contenenti animali feroci o velenosi nonché condotta e governo di tori e stalloni, lavori di mattatoio, lavori comportanti la manipolazione, produzione, immagazzinamento o impiego di gas compressi, liquidi o in soluzione, lavori  comportanti  rischi  di  crolli  e allestimento  e smontaggio  delle armature esterne  alle costruzioni, lavori comportanti rischi elettrici da alta tensione come definita dall’art. 268 del DPR n.547/55, lavori il cui ritmo è determinato dalla macchina e che sono pagati a cottimo,

saldatura e taglio dei metalli con arco elettrico o con fiamma ossidrica o ossiacetilenica, lavori nelle macellerie che comportano l’uso di utensili taglienti, seghe e macchine per tritare.

I traumi si presentano durante una gravidanza con una frequenza di ~10%. Le cadute rappresentano il più frequente fattore traumatico in gravidanza, seguito dagli incidenti automobilistici.

La mortalità materna in seguito ad eventi traumatici è complessivamente di circa il 24%,  percentuale sottostimata e tendenzialmente in aumento rispetto ad altre cause  (40-42). Secondo l’OMS, 1.000.000 di donne gravide muore ogni anno nel mondo in seguito ad eventi  traumatici (43-48).

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