Gravidanza

Malaria e gravidanza

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La malaria è una malattia infettiva causata dal plasmodio, protozoo parassita, che si trasmette all’uomo attraverso la puntura di zanzare femmine del genere Anopheles. Le zanzare infette sono dette “vettori della malaria” e pungono principalmente tra il tramonto e l’alba. I sintomi della malattia compaiono 9-15 giorni dopo la puntura ma possono anche comparire dopo 8-10 mesi dal contagio.
La malaria costituisce un enorme problema sanitario mondiale ed è la principale causa di morbilità e mortalità in numerose nazioni del centro Africa. In Italia è scomparsa a partire dagli anni ’50 con campagne di eradicazione finanziate dalla Rockefeller Foundation.  I casi di malattia che si verificano, comunque, ogni anno nel nostro Paese e nei paesi occidentali sono legati soprattutto ai turisti che rientrano da paesi malarici e all’immigrazione da tali Paesi situati principalmente in Centro Africa, America centrale e meridionale e Sud-est asiatico.

Esistono quattro specie di plasmodi che causano la malaria negli esseri umani:

  1. Plasmodium falciparum, responsabile della malaria maligna o terzana, la forma più grave di malaria
  2. Plasmodium vivax responsabile della terzana benigna
  3. Plasmodium ovale che provoca una forma simile di malaria terzana benigna
  4. Plasmodium malariae responsabile di una forma di malaria definita “quartana” a causa della caratteristica periodicità con cui si presenta la febbre

Periodo di contagiosità
La malaria non si trasmette per contagio interumano diretto, ma soltanto attraverso il tramite
delle zanzare o trasfusioni con sangue infetto.

La sintomatologia include una serie di manifestazioni cliniche molto gravi: ipertermia severa ricorrente, cefalea, mialgia, anemia, splenomegalia da accumulo di plasmodi e rischio di rottura, epatomegalia, malaria cerebrale, insufficienza renale, alterazioni dell’equilibrio salino e acido-base, coagulopatia da consumo (CID), edema polmonare, polmoniti.

Diagnosi di laboratorio: Anemia normocromica e normocitica progressiva, aumento dei reticolociti, bassa aptoglobina, alte bilirubinemia indiretta e LDH. Trombocitopenia (100,000/mm3). Leucocitosi o leucopenia. L’aumento della transaminasemia e bilirubinemia diretta, se importanti, sono segno prognostico sfavorevole di insufficienza epatica. Fibrinogenemia elevata (se bassa è segno sfavorevole per consumo o insufficiente produzione), PCR elevata, γ-globuline elevate, albuminemia ridotta.

La diagnosi microbiologica d’infezione da plasmodi trova tuttora il suo punto di riferimento nell’emoscopia tramite striscio sottile e goccia spessa ed opportuna colorazione (soprattutto tramite colorazione di Giemsa, Wright o Field). Il campione da sottoporre ad indagine emoscopica dovrebbe essere prelevato dai capillari periferici (polpastrello o lobo auricolare)

TERAPIA-

  • Artemisina (Artemisin cps 300 mg, Euroartesim® cpr) – Il farmaco più efficace nel trattamento dell’infezione da P. falciparum è l’artemisinina, in combinazione con altri antimalarici. Risulta efficace contro tutti i tipi di plasmodio, anche quelli resistenti alla clorochina e agli altri antimalarici. Agisce interagendo lo ione ferro, contenuto in alte quantità all’interno del plasmodio, formando radicali liberi e portando alla morte della cellula proprio per shock ossidativo. E’ dotata di notevole neurotossicità ed embriotossicità per cui è assolutamente controindicata  in gravidanza, soprattutto nel I° trimestre. E’ inoltre controindicato in persone affette da aritmie cardiache.
  • Chinino/Quinina (Chinina solfato cpr 250 mg): attualmente si usa in mancanza di artemisina. 10 mg/Kg in flebo glucosata 5% come dose di attacco; quindi stessa dose ripetuta per 3 volte al dì.  Alla risoluzione della fase acuta: quinina 10 mg/Kg per os per 3 volte al dì per 7 gg. E’ utilizzato nel cocktail gin and tonic e nella preparazione dell’acqua tonica.
  • Paracetamolo 200 mg ogni 6 ore per la febbre
  • Acido folico + ferro (Ferro-folin fl os) per l’anemia.

Prevenzione: Ad oggi non esiste un farmaco antimalarico che, a dosaggi diversi da quelli impiegati per la terapia, sia in grado di prevenire l’infezione malarica nel 100% dei casi e che sia del tutto esente da effetti indesiderati

  • Meflochina (Liriam® cpr 250 mg): Una volta la settimana, da assumere sempre nello stesso giorno, a stomaco pieno con un bicchiere d’acqua.
    Iniziare la profilassi due settimane prima si recarsi nella zona malarica, proseguire durante tutto il soggiorno e per quattro settimane dopo il rientro. La molecola è talora gravata da effetti indesiderati non trascurabili, soprattutto di natura neuropsichiatrica (insonnia, incubi, attacchi di panico, ecc.) che ne limitano la tollerabilità. Nei casi di malaria causati da ceppi di P. falciparum e P. vivax contemporaneamente, dopo la terapia con Lariam, al fine di eliminare anche le forme epatiche di P. vivax, occorre considerare un trattamento con un derivato 8-aminochinolinico come la primachina.  
    Sono stati osservati effetti embriotossici e teratogeni in esperimenti su ratti e conigli.
  • Clorochina: malgrado la clorochina sia stata nel passato uno dei farmaci antimalarici dotati di maggiore efficacia e tollerabilità, il suo utilizzo in monochemioprofilassi deve essere preso in considerazione solamente per aree limitate dell’America Centrale e del Medio Oriente a causa delle estese aree di resistenza alla molecola. Grazie alla sua lunga emivita, la sua somministrazione è settimanale e deve essere prolungata sino a 4 settimane dopo il termine dell’esposizione al parassita, in quanto priva di azione sulle forme epatiche di plasmodio. La clorochina si è dimostrata relativamente sicura in gravidanza e in età pediatrica;
  • doxiciclina (Bassado, Minocin cpr 100 mg): Per la profilassi in casi di clorochino-resistenza e meflochino-resistenza si può impiegare la doxiciclina per via orale 100 mg al giorno. Una compressa da 100 mg/die ogni giorno, da assumere a stomaco pieno con un bicchiere d’acqua. Iniziare 24 ore prima di recarsi in zona malarica, proseguire durante tutto il soggiorno e per quattro settimane dopo il rientro. 
  • Il repellente più efficace è il DEET (N,N-dietilmetatoluamide) al 10-30%.
  • Tra gli insetticidi si può usare la permetrina. Il DEET e la permetrina sono sconsigliati in gravidanza e per bambini <2 anni.
  • Dormire sotto una zanzariera, accuratamente chiusa
  • Aria condizionata: rende gli insetti meno attivi e quindi meno pericolosi. 

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Malaria in gravidanza

Le donne incinte sono particolarmente sensibili alla malaria rispetto alle donne non gravide. In gravidanza la malaria frequentemente si manifesta in forma grave, capace di compromettere seriamente il benessere materno-fetale con rischio di aborto, parto pretermine, IUGR, anemia materno-fetale, morte fetale e neonatale; il rischio di morte materna è molto elevato (13%) e doppio rispetto alle donne non gravide. Le infezioni malariche durante la gravidanza causano ogni anno circa 300.000 decessi fetali e neonatali nonché 2500 decessi delle madri. Alla maggiore gravità della malattia in gravidanza si aggiunge la difficoltà della terapia che non permette l’utilizzo di molti farmaci antimalarici.

Malaria congenita neonatale: la malattia può essere trasmessa al bambino in gravidanza attraverso la placenta o durante il parto (vaginale o cesareo). L’incidenza della malaria congenita riportata in letteratura è tra il 7-33% nelle aree endemiche.

Per consentire una diagnosi e terapia precoce della malaria congenita sarebbe opportuno effettuare il test per la ricerca del plasmodio in (striscio ematico) in tutte le gravide nei paesi endemici. Il test va effettuato anche sui neonati in modo da permettere una terapia precoce in caso di positività. 

 

TERAPIA ANTIMALARICA IN GRAVIDANZA: 

La terapia materna e neonatale utilizza gli stessi farmaci:

Ø  è considerata terapia di prima scelta la clorochina (Clorochina Bayer cpr 250 mg) utilizzata anche per la fase preventiva in dose di 100 mg/die o 300 mg/w. Il rapporto rischio beneficio dev’essere considerato quando si somministra clorochina a donne in gravidanza, in quanto il rischio della malaria durante la gestazione è superiore agli effetti dannosi connessi alla terapia con clorochina La clorochina attraversa la barriera placentare e può indurre dei danni organici al feto (come perdita visiva, ototossicità e disfunzione cocleare-vestibolare).

Ø Allattamento: La clorochina passa nel latte materno in proporzioni variabili tra il 2 ed il 4%. Sebbene non siano note segnalazioni di effetti tossici nei lattanti, a titolo cautelativo l’allattamento andrebbe interrotto durante l’assunzione del farmaco.

Ø  Per il falciparum, in caso di resistenza alla clorochina , si considera di prima scelta il chinino (Chinina solfato® cpr 250 mg).

Ø Nel caso del falciparum quando esiste resistenza si può ricorrere anche alla pirimetamina associata alla sulfadoxina (Fansidar®, dose unica, sulfonamide long-acting)

Prevenzione in gravidanza:

  • Se possibile, evitare i viaggi nelle zone endemiche per malaria.
  • evitare, se possibile, di uscire tra il tramonto e l’alba (periodo in cui si rischia maggiormente di essere punti)
  • indossare abiti di colore chiaro con maniche lunghe e pantaloni lunghi, che coprano la maggior parte del corpo (i colori scuri o accesi attirano gli insetti),
  • dormire sempre sotto una zanzariera ben chiusa
  • utilizzare impianti di condizionamento dell’aria, che creano un microambiente sgradito alle zanzare Anopheles, che prediligono ambienti umidi e caldi;
  • in caso di infezione da malaria occorre attendere 4-6 mesi prima di iniziare una gravidanza. La terapia con antimalarici in caso di malaria insorta in gravidanza non è un motivo per IVG. I rischi della terapia sono molto minori della stessa infezione (aborto e malformazioni fetali).
  • Clorguanide (Paludrine® cpr 250 mg: 2 cpr al dì  iniziando due giorni prima dell’arrivo nella zona malarica, continuato per tutto il periodo di soggiomo e per le successive 4 settimane dopo aver lasciato la zona malarica.) farmaco a bassa tossicità che potrebbe essere utilizzato in gravidanza in caso di necessità.
  • Pirimetamina (Daraprim® cpr 25 mg): come la clorguanide, agisce nelle prime fasi del ciclo malarico prevenendo l’infezione in soggetti non immuni. Farmaco a bassa tossicità che potrebbe essere utilizzato in gravidanza in caso di necessità, ma attualmente poco utilizzato a causa della rapida insorgenza di antibiotico-resistenza. E’ utilizzata di routine per la terapia della toxoplasmosi in pazienti immunocompromessi.

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