Gravidanza

Episiotomia

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L’episiotomia è l’incisione chirurgica (tomia) del perineo (epíseion) per favorire l’espulsione della parte presentata specialmente in caso di sofferenza fetale insorta improvvisamente in fase espulsiva.  L’episiotomia fu praticata per la prima volta da Ould nel 1742. Il termine episiotomia fu introdotto da Karl Braun nel 1857. L’intervento consiste in una sezione chirurgica dell’anello vulvo-vaginale che interessa la mucosa vaginale, il sottostante muscolo elevatore dell’ano  e la cute del  perineo.  Attualmente è limitata ai casi di sofferenza fetale acuta e ad alcuni casi di minaccia di grave lacerazione  perineale ed uretrale.
                                                                                      

Dagli anni ’50 agli anni ’80, con l’affermarsi dell’ospedalizzazione del parto, l’e. si è diffusa dagli USA all’Europa con ampia enfasi dei vantaggi (riduzione della seconda fase del parto, riduzione della prolungata pressione della testa fetale contro il piano perineale e relativo rischio di asfissia intrapartum ed emorragia intraventricolare, prevenzione di lacerazioni vagino-perineali estese ed irregolari). Dagli anni ’90 è iniziata una rivalutazione critica sui reali vantaggi dell’e. nel parto spontaneo non complicato. Da tale epoca si registra una diminuzione nel  ricorso indiscriminato all’e. che attualmente ha una percentuale di diffusione, nel parto sopntaneo,  del  35% in  Europa, del 30% in USA e Canada, >85% nel Sud-America con percentuali del 99% per le nullipare, mentre è solo del  9% in Svezia. Maggiore é la frequenza dell’e. nelle strutture private rispetto alle strutture pubbliche.

La insorgenza di sofferenza fetale intrapartum costituisce l’indicazione assoluta per l’episiotomia in quanto l’e. può abbreviare la seconda fase del parto di circa 10 minuti. L’e. previene  sicuramente le lacerazioni dell’uretra e delle piccole labbra ma non assicura dalle lacerazioni vagino-perineali di III° e IV° grado durante il disimpegno della testa fetale. Anzi sembra favorirle perchè la stessa incisione può facilmente allargarsi e trasformarsi in lacerazione di III-IV° grado.  Se la preoccupazione di chi assiste al parto è esclusivamente quella di evitare profonde lacerazioni, è molto meglio ricorrere ad alcuni rimedi preventivi come rispettare i tempi fisiologici del parto, creare un ambiente rilassante per la partoriente,   favorire la posizione eretta durante il travaglio ed anche nella fase di progressione della testa fetale o comunque la posizione più gradita alla donna in travaglio (carponi, seduta, in ginocchio). Ricorrere ad utilizzo di palloni, cuscini, ”sgabello olandese”, compressione perineale con garze caldemassaggio perineale con olio di mandorle dolci -che andrebbe effettuato anche nelle 2-3 settimane precedenti il parto-  che aiuta i muscoli del perineo a distendersi e diventare più elastici, e contemporaneamente dà alla donna una migliore conoscenza di questo punto importante del suo corpo; il travaglio in vasca di acqua riscaldata a 37 °C. Le “spinte” esterne devono essere limitate a casi di effettiva neccesità e sempre in contemporanea alle contrazioni espulsive. Gli esercizi di yoga, l’acquagym e gli esercizi di stretching praticati durante tutto il II°-III° trimestre di gravidanza aiutano il rilassamento dei muscoli pelvici durante il parto e prevengono le lacerazioni perineo-vaginali.
Anche in caso di parto operativo è dibattuto il beneficio del  ricorso all’e. per prevenire le lesioni vagino-perineali di III° e IV° grado e le lesioni dello sfintere anale [1]. In conclusione si raccomanda l’uso restrittivo dell’episiotomia, ACOG 2006 (American Congress of Obstetricians and Gynecologists) limitandone la pratica ai casi di sofferenza fetale acuta in fase espulsiva (12).
Tecnica:
1) disinfezione genitali esterni con soluzione di ammonio quaternario o soluzione iodata.
2) anestesia: può essere intradermica o tronculare per infiltrazione con anestetici locali, riservando alle pazienti meno tranquille l’anestesia epidurale o generale.
3) incisione: si effettua solo quando il perineo si è ben assottigliato e la testa è visibile per 3-4 cm all’esterno della rima vulvare per minimizzare il sanguinamento.  Si utilizzano forbici robuste tipo Braun-Stadler (fig. 1) o Ferguson (fig. 2) che assicurano una forza sufficiente ad effetture la sezione in un solo colpo. Se il taglio venisse effettuato a più riprese, si avrebbe una incisione a zig-zag per l’allontanamento dei margini della ferita sotto tensione. L’episiotomia può essere medio-laterale  o  mediana.
3a) incisione medio-laterale: l’operatore si pone al lato sinistro della paziente e introduce una branca delle forbici fra la parte presentata fetale e la vagina, sotto la
guida di indice e medio della mano sinistra. Il taglio va effettuato con un angolo di 40-60° rispetto alla linea mediana vulvo-rettale, ad una distanza di circa 1 cm dalla stessa linea mediana  e cioè alle ore 7 circa, poco sotto lo sbocco della ghiandola del Bartolini, dirigendo la punta delle forbici in direzione della tuberosità ischiatica, tenendo le lame delle forbici sempre perpendicolari all’anello vulvare. Non si deve lateralizzare troppo il punto di incisione per il rischio di non produrre sufficiente detensione della parte mediale dei  muscoli elevatori dell’ano. La iperdistensione dei mm. elevatori può produrre gravi lesioni sfinteriche. La  profondità del taglio non deve essere <4 cm., altrimenti, in caso di forte tensione, il taglio rischia di allargarsi incontrollabilmente.    Si incide quindi a tutto spessore per circa 4 cm, sezionando completamente il muscolo bulbo‑cavernoso, parte del muscolo profondo del perineo e le fibre mediali del fascio pubo‑rettale dell’elevatore dell’ano. La perdita ematica inerente a tale incisione è in genere modesta.
3b) incisione mediana: si estende per 2 cm dalla forchetta vulvare verso il retto (fig. 3).  E’ meno dolorosa, con minore perdita di sangue, di più facile esecuzione e sutura ma attualmente è stata abbandonata quasi del tutto per la frequenza di lesioni ano-rettali.
4) Sutura: Prima di procedere alla episiorrafia occorre ispezionare attentamente tutto il canale vaginale per escludere eventuali altre lesioni, specialmente del collo e dei fornici, che vanno suturate  per prime. Quindi si introduce in vagina  un grosso tampone repertato per proteggere il campo operatorio dal sanguinamento uterino. La sutura viene effettuata con fili rapidamente assorbibili.
4a) Sutura e. medio-laterale: va sempre iniziata dall’angolo superiore dell’episiotomia, e per meglio evidenziarlo, un aiuto-operatore introduce in vagina un batuffolo di garza montato su una Schroeder lunga posizionandolo esattamente al di sopra dell’angolo oppure si pongono due pean sulla parte terminale dei margini della ferita che vengono divaricati. In alternativa l’operatore pone il 2° e 3° dito della mano sinistra in prossimità dell’angolo della ferita episiotomica e lo spinge in basso rendendolo maggiormente visible e dominabile (fig. 3). Si pone per primo un punto staccato esattamente sull’angolo in funzione principalmente emostatica; repertando con una pinza di  Klemmer può sostituire i pean per tenere in tensione i margini della ferita. Successivamente la sutura riunisce i margini della mucosa vaginale, mediante punti staccati o una sutura continua,  fino a 2 cm prima della commessura vaginale posteriore. Quindi vengono posti punti staccati per ricostruire il diaframma urogenitale ed il tratto mediale del m. elevatore dell’ano. Nel far ciò occorre ricordare che il margine laterale della ferita si è spostato in alto e in fuori con uno slittamento di circa 2 cm. Perciò nel ricostruire i margini occorrerà mettere i punti non orizzontalmente ma dal basso verso l’alto e dal margine mediale a quello laterale in modo da far combaciare esattamente i margini della ferita. Medialmente è opportuno caricare poco tessuto per evitare lesioni del retto. Si applicano quindi, con la stessa modalità ora descritta, dei punti staccati per suturare il tessuto adiposo sottocutaneo facendo attenzione a non lasciare spazi morti dove potrebbero formarsi ematomi e suppurazione. Infine la sutura cutanea perineale va effettuata dal basso in alto, affrontando bene i margini con l’ausilio di una pinza chirurgica, a punti staccati, con filo non riassorbibile  facendo attenzione a non esercitare un’eccessiva tensione che oltre a provocare dolore e disturbi motori, potrebbe produrre necrosi tissutale o tagliare il tessuto. In corrispondenza della commissura vaginale posteriore, o forchetta, i punti vanno annodati con la minima tensione necessaria per accollare i margini della ferita.
4b) sutura e. mediana: L’e. mediana è di più semplice sutura perché non si assiste allo slittamento dei piani tissutali osservato nell’e. medio-laterale.
Complicanze ed effetti collaterali:
∙ disturbi della postura e dei movimenti nell’immediato post-partum: in tal caso è consigliabile il riposo prolungato a letto,  ed apposione locale di una borsa di ghiaccio.
infezioni della ferita: effettuare un’accurata igiene locale e creme antisettiche.
  1. dispareunia da cicatrizzazione: si manifesta in caso di mancata giustapposizione dei margini del taglio  a livello del diaframma urogenitale e da eccessivo accollamento dei margini a livello della forchetta vaginale con stenosi dell’orificio vulvare. In ogni caso è sempre opportuno astenersi dai rapporti sessuali per almeno 2 mesi dopo l’episiotomia.
References:
  1. Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J Jr, Lohr KN. Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA 2005;293:2141-8. PMID 15870418.
  2. Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, Repke JT. Midline episiotomy and anal incontinence: retrospective cohort study. BMJ 2000;320:86-90. PMID 10625261.
  3. Weber AM, Meyn L. Episiotomy use in the United States, 1979-1997. Obstet Gynecol 2002;100:1177-82. PMID 12468160.
  4. Episiotomy. ACOG Practice Bulletin No.71. American College of Obstericians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2006;107:957-62.
  5. Enkin, Keirse, Chalmers “L’efficacia delle procedure di assistenza alla gravidanza e al parto.” RED edizioni, 1995
  6. MandersenWagner “La macchina del parto.Limiti,rischi e alternative della moderna tecnologia della nascita.” RED Edizioni, 1998
  7. G,Belizan J The Cochrane Library,numero 2,2000
  8. “Rischi e benefici dell’episiotomia” D&D n. 11 1996 da D. Banta e S. 
  9. Tacker “The risks and benefits of episiotomy, 1982
  10. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of  Systematic Reviews. 2009;1:CD000081.
  11. Frankman EA, Wang L, Bunker CH, Lowder JL. Episiotomy in the United States: has anything changed? Am J Obstet Gynecol. 2009;200:573.e1-573.e7. 
  12. http://www.acog.org/from_home/publications/press_releases/nr03-31-06-2.cfm

[1]La lunghezza media dello sfintere anale esterno è di circa 2 cm mentre quella dello sfintere interno è di circa 3 cm, con sovrapposizione degli sfinteri di circa 1.7 cm. Lo sfintere interno è posizionato fra sfintere esterno e mucosa anale. Il tono dello sfintere anale è determinato per l’80% dallo sfintere interno.


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