Gravidanza

Distacco intempestivo di placenta

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Il distacco intempestivo di placenta normalmente inserita (DIPNI) è una gravissima emergenza ostetrica ad improvvisa insorgenza e carica di gravissime complicanze fino a mortalità materno-fetale.

Avviene in genere alla 24-26a settimana di gestazione a carico di una placenta  apparentemente normale e normoposizionata. Il distacco intempestivo può essere minimo, parziale o totale.

Epidemiologia: la  frequenza della DIPNI è approssimativamente  di 1 ogni 150 parti. 

Eziologia – è sconosciuta. Fattori di rischio sono rappresentati da multiparità, età avanzata (>35 anni), gestosi  ipertensiva, sindrome da compressione della vena cava inferiore, polidramnios, corionamnionite, trombofilia, trauma addominale, rottura prematura delle membrane, carenza di acido folico.

Diagnosi – l’utero si presenta doloroso ed estremamente contratto, l’emorragia, notevole, spesso non si evidenzia esternamente  che in minima quantità, a differenza della placenta previa, restando in gran parte bloccata all’interno dell’utero dalla parte presentata che fa da tappo sull’orificio uterino interno.  Le parti fetali possono essere palpate o nona seconda del grado di contrazione uterina. Il travaglio di solito è precipitoso.

Complicanze – L’emorragia materna può essere molto abbondante, con  shock, anossia fetale intrauterina e morte fetale. Ulteriori  complicanze sono: disturbi emocoagulatori (CID), ischemia renale materna, morte materna e, occasionalmente infarto dell’ipofisi anteriore (sindrome di Sheehan). Raramente si può sviluppare una necrosi bilaterale della corticale renale.  Nel 5% delle pazienti con distacco intempestivo si osserva una apoplessia utero-placentare detta anche “utero di Couvelaire”, in cui l’emorragia penetra nello spessore del miometrio, lo pervade e lo distrugge fino ad invadere la cavità peritoneale.  

Terapia – 

I) Taglio cesareo – Ia diagnosi o anche il sospetto diagnostico di distacco di placenta grave conduce inevitabilmente a taglio cesareo.

II) Compressione bimanuale dell’utero

III) Trattamenti farmacologici antiemorragici e a sostegno del circolo. Ossitocina – Syntocinon® fl 5-20 UI in flebo subito dopo l’estrazione fetale e anche nel cordone ombelicale per evitare il secondamento manuale; – Methergyn fl im; sulprostone – Nalador® 0.5 mg fl in flebo o endomurale –). Emotrasfusioni e somministrazione di liquidi.

IV) Embolizzazione o legatura selettiva dei rami delle arteria uterina o apposizione di palloncino intrauterino di Bakri o una sutura di B-Lynch. Possono essere presi in considerazione nei casi di fallimento della terapia medica.  

V) Isterectomia sub-totale – In casi non responsivi ai precedenti trattamenti. Parametri di riferimento per l’isterectomia possono essere emoglobina <3 gr/dl e frequenza cardiaca >120 bpm e pressione arteriosa differenziale <35% (1).

Embolizzazione delle arterie uterine

. Embolizzazione delle aa. ipogastriche

Legatura delle aa. ipogastriche  mono-bilaterale sec. ‘OLeary

Emotrasfusioni con sangue intero o emazie concentrate: se l’emorragia supera i 2.000 cc, HCT <21 e Hb <7, con prove crociate non urgenti, prove crociate urgenti o con sangue O negativo a seconda della urgenza di trasfusione. Una unità di emazie concentrate contiene 250 cc di globuli rossi, HCT al 70-80% e determina in una paziente di 70 Kg un incremento di 1.5 gr di emoglobina e del 5% di HCT. L’infusione di emazie concentrate può determinare una coagulopatia da diminuzione relativa di fibrinogeno e piastrine oltre al rischio di alterazioni metaboliche come iperpotassiemie, ipocalcemie, alcalosi metabolica, disturbi dell’equilibrio acido-base. 

Trattamento dell’ipovolemia  mediante infusioni di ringer lattato e plasma fresco tipo B congelato. L’infusione di 1.000 cc di Ringer lattato aumentano la volemia di 200 cc per soli 45 minuti. L’infusione di elevate quantità di fluidi può indurre una coagulopatia da emodiluizione, edemi periferici ed edema polmonare da diminuita pressione oncotica. Occorre ripristinare un equilibrio fra volemia ed ematocrito; valori adeguati di entrambi ripristinano il normale trasporto di ossigeno nell’organismo. Evitare i colloidi e i cristalloidi concentrati perché hanno la tendenza a provocare alterazioni della coagulazione. Il plasma deve essere sempre ABO compatibile (10-13).

Altri presidi terapeutici:

  • Pappa piastrinica: in caso di piastrinopatie (8-12 UI per piastrine <50.000)
  • Antitrombina III 3.000 UI ev in caso di CID
  • Antiemorragici tipo ac. Tranexamico (Ugurol fiale)
  • Terapia CID: ripristino volemia, plasma, emazie concentrate, piastrine e AT III 3.000 UI.
  • Fattore VII ricombinante attivato: NovoSeven® 1 mg (50 KUI), 2, 5, 8 mg polvere e solvente per soluzione iniettabile in bolo (90 mg/Kg) ripetuto anche due volte per emorragie puerperali massive e CID non complicate da trombosi (9-10).  
  • Borsa di sabbia, borsa di ghiaccio sull’addome
  • Tamponamento utero-vaginale (2)
  • ossigeno e cardiotonici: da somministrare precocemente.
  • Sutura compressiva a bretella dell’utero sec. B-Lynch:  (USA, 1997): La paziente è posta in posizione litotomica di Lloyd Davis (posizione litotomica modificata: trendelenburg a 30° e gambe leggermente divaricate, poggiate su reggicosce e piegate a 15°).  Laparatomia con incisione di Pfannestiel o Maylard; esteriorizzazione dell’utero  e compressione bimanuale dell’utero per valutare il grado di compressibiltà e quindi successo dell’intervento. Isterotomia sul segmento uterino inferiore, come per T. C.,  a livello della plica vescicale con l’eventuale apertura della breccia parietale, se l’emorragia è post-cesarea. Si utilizza un filo di sutura assorbibile tipo vycril n. 2 montato su un grosso ago. Si inzia dal margine sinistro dell’utero 3 cm sotto l’incisione e 3 cm medialmente dal canto uterino omolaterale e si passa in cavità uterina. Quindi si affronta la parete uterina sopra l’isterotomia dall’interno e si esce con l’ago 3 cm sopra l’isterotomia e a distanza di 3 cm dal margine uterino sinistro. Si passa il filo esternamente  a cavallo del fondo dell’utero  a 3-4 cm dall’angolo tubarico sempre dello stesso lato e si raggiunge la parete postreriore ed in basso fino al segmento inferiore alla stessa altezza dell’isterotomia; a questa altezza si fa passare il filo attraverso la  parete a 3 cm di distanza dal margine uterino sempre di sinistra e si giunge di nuovo in cavità uterina. Si passa internamente alla cavità sul lato sinistro della cavità uterina e si trafigge la parete posteriore dall’interno all’esterno  a 3 cm dal margine laterale destro dell’utero. Si giunge così sulla parete posteriore; si porta il filo in alto e si scavalca  esternamente il fondo dell’utero a 3 cm dall’angolo tubarico destro; si scende esternamente fino a 3 cm sopra la linea isterotomica e a 3 cm dal margine uterino sinistro. Si trapassa la parete uterina dall’esterno fino in cavità uterina. Si porta il filo in basso, sempre dentro la cavità uterina e da dentro si esce in fuori perforando la parete uterina a 3 cm sotto la rima laparotomica e a 3 cm dal margine laterale sinistro dell’utero.  Abbiamo così i due capi della sutura sulla parete uterina anteriore in prossimità della plica vescicale precedentemente scollata. Legare i due fili al disotto dell’isterotomia, regolando la compressione. Suturare l’isterotomia  (1-7).  Se l’intervento non fosse coronato da successo (3%) si possono aggiungere una o più delle soluzioni chirurgiche descritte (7-8). Le percentuali di ripresa del ciclo mestruale sono simili a quelle delle donne non operate. Non sembrano esserci difficoltà ad eventuali successive gravidanze. Durante il T.C. successivo all’intervento di B-Lynch non si evidenziano segni delle suture di Lynch (9,10). Complicazioni:  usando suture non assorbibili si possono avere erosioni dela parete uterina (4)
  • Palloncino gonfiabile urologico di Rusch o palloncino di Bakri riempito, mediante pompa ad infusione, con 300-500 cc di soluzione salina.

Tamponamento vaginale con garza iodata per impedire la fuoriuscita del palloncino.

References:

  1. Hubbard JL, Hosmer SB, Couvelaire uterus, in J Am Osteopath Assoc, vol. 97, n. 9, settembre 1997, pp. 536–7, PMID 9313351.
  2. Giuseppe Pescetto, Luigi De Cecco, Domenico Pecorari, Nicola Ragni, Ginecologia e ostetricia, Roma, Società editrice universo, 2009, ISBN 978-88-89548-93-6.
  3. Gian Carlo Di Renzo, Trattato di ginecologia e ostetricia, Roma, Verduci Editore, 2009, ISBN 978-88-7620-812-6.


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