Depressione post-partum

La depressione post-partum interessa il 10% delle puerpere nei paesi occidentali indipendentemente dall’età e parità delle pazienti.  L’incidenza è sottostimata perché molte madri rifiutano l’aiuto psichiatrico e l’esistenza syessa della patologia considerando la depressione postnatale come una fastidiosa complicanza routinaria non degna di attenzione (1).

I fattori di rischio sono:

• assenza di un supporto familiare saldo (ragazze madri, vedove…)
• eventi stressanti come la perdita di una persona amata, il cambio di città, una grave malattia in famiglia
• Assenza o scarsa “presenza” del coniuge (22)
• anamnesi positiva per disturbi psichiatrici
• Somministrazione eccessiva di DHA (Omega 3) in gravidanza (13)
• Allattamento al seno: per più di un secolo i medici hanno pensato che le donne che allattavano fossero esposte ad un maggior rischio di ansietà e depressione post-partum, originariamente chiamata “pazzia da lattazione” a causa dell’iperprolattinemia (11,17). Di parere opposto erano i  paladini dell’allattamento al seno. Attualmente si tende a ritenere l’allattamento al seno come un fattore protettivo a difesa della PPD soprattutto se la prolattinemia è nei valori normali (26-31). Inoltre l’allattamento al seno produce un incremento dell’ossitocina con effetto antidepressivo di breve durata (32).
• Ripetute pratiche di PMA (FIV/ICSI) (14)
• Fumo
• Scarsa autostima

Etiologia: difficile  indicare una causa precisa, tuttavia ci sono diversi fattori concorrenti

• Fattori ormonali: dopo il parto si osserva un calo di E2 e degli ormoni tiroidei. Si è osservata una correlazione fra ipoestrogenemia e depressione post-partum; anche un’elevata concentrazione di progesterone è correlata con DPP (17).  Un’associazione sembra esserci fra la PPD e la tiroidite post-partum soprattutto in fase ipotiroidea (9,21).  Anche l’ipercortisolemia può avere un effetto scatenante in puepere predisposte alla depressione post-partum (10,20).
• Deficit di ac. folico  (12)
• Alterazioni funzionali dei neurotrasmettitori (serotonina, noradrenalina) e modificazioni dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene indotte dallo stress gestazionale (8).
• Fattori emotivi legati alla perdita della propria immagine fisica e di collocazione sociale, alla perdita della propria libertà organizzativa sul lavoro e nel tempo libero.  
• Allattamento con alterazione del ritmo sonno-veglia della madre (e anche degli altri familiari). 

 Classificazione depressione:  la classificazione secondo i criteri della Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS): appare efficiente per identificare le pazienti a rischio di depressione post-partum (2).  

Diagnostica:

• Test di sopppressione con desametazone: le puerpere con alterazione del test al DMX  svilupperanno DPP nell’80% dei casi (24).

Prevenzione: valutazione del cortisolo e autoanticorpi antitiroidei nell’ultima fase della gravidanza.

Terapia:

1) Supporto psicologico: 

• terapia cognitivo-comportamentale (CBT), in cui si utilizzano una serie di tecniche nel contesto del trattamento di orientamento interazione descritto da McDonough  nel 1993 (2,3). 
• terapia psicodinamica utilizzando le tecniche di trattamento descritte da Cramer & Stern, in cui si esplora anche il rapporto tra la madre e il suo bambino (4,5).
• Counseling   in cui si discute con la puerpera su eventuali preoccupazioni attuali, come ad esempio problemi coniugali o difficoltà finanziarie, ma anche per quanto riguarda il rapporto con il neonato (6,7).
• Terapia psichica preventiva in gravidanza per le gravide a rischio (7).

2) Terapia farmacologica: in relazione alla sintomatologia prevalente si possono utilizzare diversi farmaci. Per prevenire lo sviluppo una depressione maggiore, è opportuno iniziare la terapia appena si manifestano i primi sintomi (23).

• Venlafaxina, Fluoxetina 20 mg/die (15), Nomifensina (15).
• L-Tiroxina (16)
• Estradiolo somministrato in cerotti transdermici (18)
• Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) (19)

Bibliografia:

1. Piacentini D. et al: “Prevalence and risk factors of postnatal depression among women attending antenatal courses”. Epidemiologia e Psichiatria Sociale2009;18,3:214-220.
2. ETER J. COOPER , LYNNE MURRAY , ANJI WILSON , HELENA ROMANIUK: “Controlled trial of the short- and long-term effect of psychological treatment of post-partum depression”. Brit J. Psych 2003
3. Hawton, K., Salkovskis, P., Kirk, J., et al ( 1989) Cognitive Behavioural Approaches to Adult Psychiatric Disorders. Oxford: Oxford University Press.
4. Cramer, B., Robert-Tissot, C., Stern, D., et al ( 1990) Outcome evaluation in brief mother—infant psychotherapy: a preliminary report. Infant Mental Health Journal, 11, 278-300.
5. Stern, D. ( 1995) The Motherhood Constellation. New York: Basic Books.
6. Holden, J., Sagovsky, R. & Cox, J. L. ( 1989) Counselling in a general practice setting: a controlled study of health visitor intervention in the treatment of postnatal depression. BMJ, 298, 223-226.
7. H.  CHABROL, F.  TEISSEDRE, M.  SAINT-JEAN,  , N.  TEISSEYRE, B.  ROGÉ   and E.  MULLET: “Prevention and treatment of post-partum depression: a controlled randomized study on women at risk”. Psychological Medicine / Volume 32 / Issue 06 / August 2002, pp 1039-1047
8. J.W Smith, J.R Seckl, A.T Evans, B Costall, J.W Smythe: “Gestational stress induces post-partum depression-like behaviour and alters maternal care in rats”. J. Psychoneuroendocril; 2004; Volume 29, Issue 2, Pages 227–244. 
9. Brian Harris, Hedi Fung, Sandra Johns, Minosh Kologlu, R. Bhatti, Alan M. McGregor, Colin J. Richards, Reginald Hall: “Transient post-partum thyroid dysfunction and postnatal depression”. J Affect Disorders; 1987;3: 243–249
10. Susanne Brummelte, Jodi L. Pawluski, Liisa A.M. Galea: “,High post-partum levels of corticosterone given to dams influence postnatal hippocampal cell proliferation and behavior of offspring: A model of post-partum stress and possible depression”. Hormones and Behavior Volume 50, Issue 3, September 2006, Pages 370–382
11. Elizabeth M. Alder^,,  John L. Cox: “Breast feeding and post-natal depression”. Journal of Psychosomatic Research; Volume 27, Issue 2, 1983, Pages 139–144
12. F. Rouillon, M. Thalassinos, H.D. Miller, T. Lemperiere: “Folates and post partum depression”. Volume 25, Issue 4, August 1992, Pages 235–241
13. Camilla M.M. da Rocha and Gilberto Ka: “High dietary ratio of omega-6 to omega-3 polyunsaturated acids during pregnancy and prevalence of post-partum depression”. Maternal & Child Nutrition Volume 8, Issue 1, pages 36–48, January 2012
14. C. Sheard, S. Cox, M. Oates, G. Ndukwe and C. Glazebrook: “Impact of a multiple, IVF birth on post-partum mental health: a composite analysis”. Hum. Reprod. (2007) 22 (7):2058-2065.
15. Cohen LS, Viguera AC, Bouffard: ” SM, Nonacs RM, Morabito C, Collins MH, Ablon JS: “Venlafaxine in the treatment of postpartum depression”. J Clin Psychiatry2001 Aug;62(8):592-6 
16. BRIAN HARRIS  et al: “Randomised trial of thyroxine to prevent postnatal depression in thyroid-antibody-positive women”. Brit J Psychol;2002; 180,4:327.
17. B Harris , S Johns , H Fung , R Thomas , R Walker , G Read , D Riad-Fahmy; “The hormonal environment of post-natal depression”. Brit J Psycol; 1989;154,2
18. Ball DE, Morrison P: “Oestrogen transdermal patches for post partum depression in lactating mothers–a case report”. The Central African Journal of Medicine [1999, 45(3):68-70]
19. Franco De Crescenzo, Federica Perelli, Marco Armando, Stefano Vicari: “Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for post-partum depression (PPD): A systematic review of randomized clinical trials”. Journal of Affective Disorders Volumes 152–154, January 2014, Pages 39–44
20. Tadaharu Okano, Junichi Nomura: “Endocrine study of the maternity blues”. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry;Volume 16, Issue 6, November 1992, Pages 921–932
21. B. Harris, S. Othman, J. A. Davies, . J. Weppner,C. J. Richards, R. G. Newcombe,J. H. Lazarus,A. B. Parkes,R. Hall,D. I. Phillips: “Association between postpartum thyroid dysfunction and thyroid antibodies and depression”. BMJ 1992; 305
22. Atsuko SATOH, Chiaki KITAMIYA, Hisa shi KUDOH,  Mayuko WATANABE, Kazuko ENZAWA and Hidetada SASAK: ” Factors associated with late post-partum depression in Japan”. Japan Journal of Nursing Science Volume 6, Issue 1, pages 27–36, June 2009
23. Katherine L. Wisner; Susan B. Wheeler: “Prevention of Recurrent Postpartum Major Depression”. Psychiatric Services; Volume 45 Issue 12, December 1994, 
24. Jim Greenwood, Gordon Parker: “The Dexamethasone Suppression Test in the Puerperium”. Australian & New Zeland J Psych; September 1984 vol. 18 no. 3 282-28
25. Cort A. Pedersen,Robert A. Stern,Jenifer Pate, Michael A. Senger, Watson A. Bowes, George A. Mason: “Thyroid and adrenal measures during late pregnancy and the puerperium in women who have been major depressed or who become dysphoric postpartum”. Journal of Affective Disorders; Volume 29, Issues 2–3, October–November 1993, Pages 201–211
26. Lawrence, R.A. Breastfeeding: A guide for the medical profession.St. Louis: Mosby-Year Book, Inc., 1994
27. Cooper, P.J., L. Murray, and A. Stein. Psychosocial factors associated with the early termination of breastfeeding. J Psychosomat Res 1993; 37:171-76.
28. Tamminen, T.M. and R.K. Salmelin. Psychosomatic interaction between mother and infant during breastfeeding. Psychother Psychosomat 1991; 56: 78-84.
29. Isabella, P.H. and R.A. Isabella. Correlates of successful breastfeeding: A study of social and personal factors. J Hum Lact 1994; 10: 257-64.

30. Daniel C. Hatton: “Symptoms of Postpartum Depression and Breastfeeding”. J Human Lactation; 2013

31. The Relationship Between Infant-Feeding Outcomes and Postpartum Depression: A Qualitative Systematic ReviewPediatrics April 1, 2009 123: e736-e751

32. Boutet C, Vercueil L, Schelstraete C, Buffin A, Legros JJ: “Oxytocin and maternal stress during the post-partum period”.  Annales D’endocrinologie [2006, 67(3):214-223]