Gravidanza

Coronavirus e gravidanza

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I Coronavirus sono una vasta famiglia di virus noti per causare malattie che vanno dal comune raffreddore a malattie più gravi come la Sindrome Respiratoria Mediorientale (MERS) e la Sindrome Respiratoria Acuta grave (SARS).

Sono virus RNA a filamento unico a polarità positiva. Al M.E. presentano  aspetto simile a una corona. 

I Coronavirus sono stati identificati a metà degli anni ’60 e sono noti per infettare l’uomo ed alcuni animali (inclusi uccelli e mammiferi). Le cellule bersaglio primarie sono quelle epiteliali del tratto respiratorio e gastrointestinale.

La malattia provocata dal nuovo Coronavirus ha un nome: “COVID-19” (dove “CO” sta per corona, “VI” per virus, “D” per disease e “19” indica l’anno in cui si è manifestata). La COVID‐19 è un’emergenza globale per la salute pubblica in tutto il mondo. Dal momento che il primo caso di COVID‐19 è stato segnalato a Wuhan, nella provincia di Hubei, in Cina, nel dicembre 2019, l’infezione si è diffusa rapidamente nel resto della Cina e oltre. Il virus interessato è stato identificato come un nuovo coronavirus denominato con la sigla SARS-CoV-2.  

La comparsa di nuovi virus patogeni per l’uomo, precedentemente circolanti solo nel mondo animale, è un fenomeno ampiamente conosciuto (chiamato spill over o salto di specie) e si pensa che possa essere alla base anche dell’origine del nuovo coronavirus (SARS-CoV-2). 

Il periodo di incubazione rappresenta il periodo di tempo che intercorre fra il contagio e lo sviluppo dei sintomi clinici. Si stima attualmente che vari fra 2 e 11 giorni, fino ad un massimo di 14 giorni.

Trasmissione del contagio – Il nuovo Coronavirus è un virus respiratorio che si diffonde principalmente attraverso il contatto stretto con una persona malata. La via primaria sono le  goccioline del respiro delle persone infette ad esempio tramite:

  • saliva, tossendo e starnutendo o anche solo parlando
  • contatti diretti personali toccando superfici infette
  • mani proprie precedentemente contaminate che tocchino bocca, naso o occhi
  • In casi rari il contagio può avvenire attraverso contaminazione fecale.

Guarigione – Il paziente guarito è colui il quale risolve i sintomi dell’infezione da Covid-19 (febbre, rinite, tosse, mal di gola, difficoltà respiratoria, polmonite) e che risulta negativo in due tamponi consecutivi, effettuati a distanza di 24 ore uno dall’altro, per la ricerca di SARS-CoV-2 nelle vie aeree superiori e a livello bronchiale.

A partire dal 1 ° marzo 2020, sono stati segnalati  finora (13 marzo 2020)  dall’OMS (Health Emergency Dashboard), nel mondo un totale di 142.320 casi di contagio con 5.288 morti. In Italia sono stati confermati dall’ISS 14.955 casi di contagio con 1266 morti e 1439 guariti. Di questi però solo due i casi di morte  i casi in cui il paziente non presentava altre malattie all’infuori del Covid-19- Lo ha reso noto l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) in data 13 marzo 2020. In tutti gli altri casi la diagnosi era associata ad altre gravi patologie

Diagnosi La diagnosi di polmonite interstiziale da COVID-19 si basa sull’anamnesi positiva di esposizione epidemiologica,  sulla manifestazione clinica, TAC, sui risultati di laboratorio, sul risultato positivo del test COVID-19.

Nel 20% dei casi la malattia può essere asintomatica. I sintomi più comuni di infezione da SARS-Co-V-2  sono febbre, stanchezza e tosse secca. Possono essere presenti anche indolenzimento e dolori muscolari, congestione nasale, rinorrea, mal di gola o diarrea. Questi sintomi sono generalmente lievi e iniziano gradualmente. Nel 20% dei casi l’infezione può causare polmonite, sindrome respiratoria acuta grave, insufficienza renale e persino la morte.

La maggiore e più importante complicanza dell’infezione da COVID-19 è rappresentato dalla polmonite interstiziale acuta che è una forma idiopatica della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). I sintomi di polmonite interstiziale acuta consistono nella comparsa improvvisa di febbre, tosse e dispnea, che nella maggior parte dei pazienti peggiora nella sua gravità dai 7 ai 14 giorni, giungendo a insufficienza respiratoria.

TAC ad alta risoluzione –  La scansione radiografica mostra alterazioni della trama polmonare  bilateralmente: tenue opacizzazione “a vetro smerigliato”, a chiazze e a volte aree di consolidamento bilaterale degli spazi aerei, con distribuzione prevalentemente subpleurica. Può essere presente un modesto quadro a nido d’ape, che interessa di solito <10% del polmone. 

Biopsia – la diagnosi definitiva di solito richiede la biopsia. Istologicamente la polmonite interstiziale è caratterizzata da un danno alveolare diffuso di tipo produttivo che produce un edema diffuso dei setti alveolari, con infiltrazione di cellule infiammatorie, proliferazione dei fibroblasti, occasionalmente membrane ialine e ispessimento delle pareti alveolari. I setti sono delimitati da pneumociti di tipo II, atipici e iperplastici e gli spazi aerei sono collassati; le arteriole frequentemente si presentano trombizzate. 

 

COVID-19 in gravidanza – Le donne in gravidanza non sono soggette ad aumentato rischio di infezione ma sono considerate una popolazione maggiormente a  rischio di complicanze da infezioni respiratorie virali, come l’influenza e l’infezione da COVID-19 

a causa dello stato di immunodepressione che si instaura in gravidanza.  

Inoltre la gravida presenta numerose variazioni del metabolismo e   della fisiologia cardiorespiratoria che favoriscono la gravità delle infezioni respiratorie. 

Nel 2009, le donne in gravidanza rappresentavano l’1% dei pazienti infetti dal virus H1N1 del sottotipo A, ma rappresentavano il 5% di tutti i decessi correlati all’H1N1. Inoltre, la sindrome respiratoria acuta grave da coronavirus (SARS ‐ CoV) e la sindrome respiratoria mediorientale coronavirus (MERS ‐ CoV), due importanti ceppi della famiglia coronavirus, sono entrambi noti per essere responsabili di gravi complicazioni durante la gravidanza, inclusa la necessità di intubazione  endotracheale, ricovero in un’unità di terapia intensiva, insufficienza renale e morte (4,5).  Non sono riportati dati scientifici sugli effetti di COVID-19 durante la gravidanza. In caso di infezione in corso di gravidanza da altri coronavirus correlati [SARS-CoV e MERS-CoV] sono stati osservati casi di aborto spontaneo mentre la presenza di febbre elevata durante il primo trimestre di gravidanza può aumentare il rischio di difetti congeniti.

Uno studio pubblicato su Lancet ha seguito nove donne in gravidanza che erano risultate positive al nuovo coronavirus a Wuhan, in Cina, dove ha avuto origine l’epidemia. Il team ha scoperto che al momento della nascita, che era attraverso il taglio cesareo, tutti i bambini erano sani e non c’erano prove del virus nel latte materno, nel sangue cordonale o nel liquido amniotico delle madri (6). Ma nel 2020 si si sono registrate nel mondo 2 morti di neonati da donne infettate dal Covid-19.

In assenza di un vaccino contro il SARS-CoV-2, virus responsabile della COVID-19, alle donne in gravidanza e ai loro contatti sono raccomandate le comuni azioni di prevenzione primaria che prevedono l’igiene frequente e accurata delle mani e l’attenzione a evitare il contatto con soggetti malati o sospetti. Al momento non si hanno informazioni circa la suscettibilità delle donne in gravidanza alla patologia da nuovo coronavirus SARS-CoV-2.

Sintomatologia – I sintomi sono quelli classici dell’influenza o anche più lievi:  secchezza di naso e gola, piccole difficoltà respiratorie, tosse, dispnea e polipnea.

 Fattori di rischio –  per questo virus le persone anziane e con fragilità sono più esposte come le gravide con varie patologie come diabete gestazionale, obesità, eccessivo incremento ponderale o gestosi ipertensiva.

Il coronavirus sembra non attraversi la placenta, non essendo stato ritrovato nè nel liquido amniotico nè nel sangue fetale. Si consiglia il parto per via vaginale piuttosto che il parto cesareo che risulta a maggior rischio di trasmissione. Occorre predisporre camere e sale parto separate, sistemi di protezione studiati ad hoc per il personale che assiste, per le mamme e per l’accompagnatore, in modo che non ci sia una commistione con i flussi normali delle altre partorienti.  Si sconsiglia l’allattamento al seno per le pazienti affette da coronavirus anche se asintomatiche o apparentemente guarite.

Amniocentesi e villocentesi – come per l’influenza,  anche per l’infezione da COVID-19, vengono posticipate fino alla guarigione.

Principali precauzioni da adottare in gravidanza: sono le stesse valide  per la popolazione generale: indossare la mascherina, lavarsi frequentemente le mani con il gel o con acqua calda e sapone per almeno 60 secondi, evitare luoghi affollati, non stringere le mani. Il coronavirus sopravvive molto di più sulle superfici rispetto al virus dell’influenza; fino a 72 ore. 

Coronavirus e allattamento – Il virus responsabile della COVID-19 non è stato rilevato nel latte materno delle donne affette. Date le informazioni scientifiche attualmente disponibili e il potenziale protettivo del latte materno, si ritiene che, nel caso di donna con sospetta infezione da SARS-CoV-2 o affetta da COVID-19, in condizioni cliniche che lo consentano e nel rispetto del suo desiderio, l’allattamento debba essere avviato e/o mantenuto direttamente al seno o con latte materno aspirato mediante tiralatte. Utilizzare la mascherina durante le poppate.

Terapia – nessuna terapia eziologica allo stato attuale. Sono utilizzati sperimentalmente farmaci attivi contro i virus ebola e HIV e il Tocilizumab (RoActmera® fl 10 ml) utilizzato finora con efficacia contro artrite reumatoide. La ventilazione meccanica spesso è utilizzata come nella sindrome da distress respiratorio acuto.

Evoluzione – I pazienti che sopravvivono all’episodio acuto iniziale possono recuperare completamente la funzionalità polmonare, sebbene la malattia possa recidivare.

Prevenzione – alcune semplici precauzioni sono state raccomandate dall’ISS:

  • lavarsi accuratamente e frequentemente le mani 
  • Non frequentare luoghi affollati
  • Se possibile, restare in casa
  • Evitare di stringere le mani o abbracciare altre persone
  • Se necessario uscire di casa, indossare mascherina professionale e guanti monouso

 

References:

  1. Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. The Lancet. 2020;0(0). 
  2. Zhu H, Wang L, Fang C, Peng S, Zhang L, Chang G, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. 2020
  3. ;Robertson, C. A., Lowther, S. A., Birch, T., Tan, C., Sorhage, F., Stockman, L., … Bresnitz, E. (2004). SARS and Pregnancy: A Case Report. Emerging Infectious Diseases, 10(2), 345–348
  4. Impact of a systematic evaluation of connective tissue disease on diagnosis approach in patients with interstitial lung diseases. Hernandez-Gonzalez F, Prieto-González S, Brito-Zeron P, Cuerpo S, Sanchez M, Ramirez J, Agustí C, Lucena CM, Paradela M, Grafia I, Espinosa G, Sellares J. Medicine (Baltimore). 2020 Jan;99(4):e18589. 

  5. Favre G, Pomar L, Musso D, Baud D. 2019-nCoV epidemic: what about pregnancies? Lancet 2020; DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30311-1. Available at: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673620303111. Retrieved February 21, 2020.
  6. Zhu H, Wang L, Fang C, Peng S, Zhang L, Chang G, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. 2020;
  7. HuijunChen et al:  “Characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records”. Lancet 2020;10226,7:809-815
  8. Italian J Gynaecol Obstetr 2020. Doi: 10.36129/jog.32.01.01  http://dx.doi.org/10.36129/jog.32.01.01


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