Gravidanza

Complicanze ed emergenze in gravidanza

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Emorragie in gravidanza: sono principalmente da riferire a placenta previa, distacco intempestivo di placenta normoinserita.

Terapia dell’emorragia post-partum:

  1.  Somministrazione di uterotonici nel III° stadio del parto:  5-10 gocce/minuto di una soluzione da 500 cc contenente 5 UI di Syntocinon
  2. Massaggio fundico dell’utero: Si pone la mano sul fondo dell’utero con il pollice rivolto in avanti e le altre quattro dita sulla parete posteriore dell’utero e si massaggia delicatamente l’utero finchè non si forma il globo uterino.
  3. Manovra di Credè: Compressione dall’esterno con le mani da parte dell’ostetrico del fondo e del corpo dell’utero per favorire il secondamento. Si pone la mano sul fondo dell’utero con il pollice rivolto in avanti e le altre quattro dita sulla parete posteriore dell’utero. All’inizio si massaggia delicatamente l’utero per provocarne la contrazione e quindi si preme con forza costante l’utero in direzione della vagina (12).
  4. Compressione uterina bimanuale: una mano in vagina comprime l’utero agendo dal fornice anteriore ed un’altra sull’addome massaggia il fondo dell’utero.
  5. – Manovra di Brandt-Andrews: mantenendo la mano destra a contatto con l’utero e spingendo in alto, si continua ad esercitare una modesta controtrazione sul funicolo con la mano sinistra finché una sensazione come di cedimento indicherà l’avvenuto distacco della placenta.
  6. Tamponamento utero-vaginale: si introduce uno zaffo vaginale medicato allo iodio stipata profondamente in utero. L’utero si contrae su questa garza; se si lasciano spazi vuoti nello stipamento della garza l’emorragia aumenta.
  7. Tamponamento uterino con catetere urologico di Rusch o palloncino di Bakri riempito, mediante pompa ad infusione, con 300-500 cc di soluzione salina. Tamponamento vaginata con garza iodata per impedire la fuoriuscita del catetere. Il tamponamento è un intervento di decisione e attesa per valutare l’efficacia del trattamento.
  8. Metilergometrina (Methergyn®) fl 0.2 mg + ossitocina (Syntocinon® 5 UI i.m. Metilergometrina è un alcaloide della segale cornuta e un derivato semisintetico di ergonovina. In generale, gli effetti di tutti gli alcaloidi della segale cornuta sembrano risultati dalle loro azioni come agonisti parziali o antagonisti adrenergici, dopaminergici sui recettori tryptaminergici. Tutti gli alcaloidi della segale cornuta aumentarno in maniera significativa, dose-dipendente, l’attività motoria dell’utero. La metilergometrina ha una maggiore durata di azione rispetto all’ossitocina sintetica (3-8 ore vs. 3-20 minuti). Rischi da somministrazione di metilergometrina: cefalea, nausea, vomito; ipertensione o, meno frequentemente ipotensione, tinnitus (acufeni), torpore, formicolio e dolore alle estremità (dovuti all`ischemia); depressione respiratoria, convulsioni e coma. Trattamento: eliminazione del farmaco ingerito mediante lavanda gastrica, seguita da somministrazione dicarbone attivo. In caso di arteriospasmo severo somministrare un vasodilatatore (es.: diidralazina).
  9. –    Ossitocina im/endovena: i recettori per l’ossitocina sono aumentati a termine di gravidanza e dopo il parto.  La dose consigliata è costituita da 10 UI seguita da infusione di Ossitocina 10 UI in 500 cc di soluzione elettrolitica al 9% di NaCl o glucosio al 5%. Rivoltare più volte il flacone contenente l’ossitocina per assicurare un uniforme mescolamento della soluzione. 5 UI di ossitocina sintetica (una fiala da 1 ml) equivalgono a 25 mg di ossitocina naturale. L’ossitocina in bolo può causare ipotensione acuta di breve durata accompagnata da rossore e tachicardia riflessa. Somministrare con molta cautela nelle pazienti cardiopatiche. Poiché l’ossitocina esercita una blanda attività antidiuretica, il suo utilizzo e.v. prolungato ad alte dosi in aggiunta a grandi volumi di fluidi, come nella gestione dell’emorragia post-partum, può causare intossicazione idrica con iponatremia. L’effetto antidiuretico combinato in seguito di ossitocina e della somministrazione di liquidi endovena può causare un sovraccarico di liquidi che conduce ad una forma emodinamica di edema polmonare acuto senza iponatremia. Al fine di evitare queste rare complicazioni, devono essere osservate le seguenti precauzioni ogni volta che vengono somministrate alte dosi di ossitocina per lungo tempo: deve essere utilizzato un diluente a contenuto elettrolitico (non destrosio); il volume del liquido infuso dovrebbe essere tenuto basso (infusione di ossitocina a concentrazioni più alte di quelle raccomandate per l’induzione o l’agevolazione del travaglio a termine); l’assunzione di liquidi per bocca dovrebbe essere ridotta; dovrebbe essere tracciato il bilancio dei liquidi e, nel caso ci sia sospetto di uno squilibrio elettrolitico, dovrebbero essere misurati gli elettroliti serici.
  10. Nalador fiale da 100 µg (1 mg) (Sulprostone, derivato sintetico della Prostaglandina E2) iniettato  direttamente nella parete uterina e/0 per infusione endovenosa in soluzione di glucosio 5% e/o iniettato in cavità uterina tramite catetere di Foley introdotto in cavità e bloccato nel canale cervicale mediante gonfiaggio del palloncino. Il sulprostone agisce sulle fibre muscolari dell’utero provocandone la contrazione mentre sulla cervice induce un ammorbidimento (“priming”) ed una lenta dilatazione. Il sulprostone può anche essere somministrato in supposte.
  11. Coagulazione con elettrocoagulatore a flusso di gas argon
  12. Sutura legamento largo: dopo aver sollevato in alto il fondo dell’utero, si perfora il lig. largo con passafili o con il dito indice  in un punto avascolare, affastellamento del ligamento, pinzettamento dei bordi, sutura dei bordi con doppia legatura: la prima, distale per trasfissione e la seconda, libera di sicurezza, a valle della prima.
  13. Sutura compressiva a bretella dell’utero sec. B-Lynch (USA, 1997): La paziente è posta in posizione litotomica di Lloyd Davis (posizione litotomica modificata: trendelenburg a 30° e gambe leggermente divaricate, poggiate su reggicosce e piegate a 15°).  Laparatomia con incisione di Pfannestiel o Maylard; esteriorizzazione dell’utero  e compressione bimanuale dell’utero per valutare il grado di compressibiltà e quindi successo dell’intervento. Isterotomia sul segmento uterino inferiore, come per T. C.,  a livello della plica vescicale con l’eventuale apertura della breccia parietale, se l’emorragia è post-cesarea. Si utilizza un filo di sutura assorbibile tipo vycril n. 2 montato su un grosso ago. Si inzia dal margine sinistro dell’utero 3 cm sotto l’incisione e 3 cm medialmente dal canto uterino omolaterale e si passa in cavità uterina. Quindi si affronta la parete uterina sopra l’isterotomia dall’interno e si esce con l’ago 3 cm sopra l’isterotomia e a distanza di 3 cm dal margine uterino sinistro. Si passa il filo esternamente  a cavallo del fondo dell’utero  a 3-4 cm dall’angolo tubarico sempre dello stesso lato e si raggiunge la parete postreriore ed in basso fino al segmento inferiore alla stessa altezza dell’isterotomia; a questa altezza si fa passare il filo attraverso la  parete a 3 cm di distanza dal margine uterino sempre di sinistra e si giunge di nuovo in cavità uterina. Si passa internamente alla cavità sul lato sinistro della cavità uterina e si trafigge la parete posteriore dall’interno all’esterno  a 3 cm dal margine laterale destro dell’utero. Si giunge così sulla parete posteriore; si porta il filo in alto e si scavalca  esternamente il fondo dell’utero a 3 cm dall’angolo tubarico destro; si scende esternamente fino a 3 cm sopra la linea isterotomica e a 3 cm dal margine uterino sinistro. Si trapassa la parete uterina dall’esterno fino in cavità uterina. Si porta il filo in basso, sempre dentro la cavità uterina e da dentro si esce in fuori perforando la parete uterina a 3 cm sotto la rima laparotomica e a 3 cm dal margine laterale sinistro dell’utero.  Abbiamo così i due capi della sutura sulla parete uterina anteriore in prossimità della plica vescicale precedentemente scollata. Legare i due fili al disotto dell’isterotomia, regolando la compressione. Suturare l’isterotomia  (1-7).  Se l’intervento non fosse coronato da successo (3%) si possono aggiungere una o più delle soluzioni chirurgiche descritte (7-8). Le percentuali di ripresa del ciclo mestruale sono simili a quelle delle donne non operate. Non sembrano esserci difficoltà ad eventuali successive gravidanze. Durante il T.C. successivo all’intervento di B-Lynch non si evidenziano segni delle suture di Lynch (9,10). Complicazioni:  usando suture non assorbibili si possono avere erosioni dela parete uterina (11)
  14. Sutura cervico-istmica
  15. Sutura multipla a quadrati
  16. Legatura delle aa. uterine: 2-3 cm lateralmente alla parete uterina nel ligamento largo.
  17. Legatura dei vasi utero-ovarici a livello della porzione istmica del ligamento utero-ovarico.
  18. Legatura a.  ipogastrica mono-bilaterale, al di sotto dell’a. glutea, sec. ‘OLeary: percentuale di successo del 40% con rischio di aggravamento delle condizioni cliniche e di coagulopatia. Pericolo per vena ipogastrica ed a. glutea. Tecnica: aprire il retroperitoneo per 10 cm circa con incisione parallela e laterale all’uretere. Dislocare medialmente il peritoneo inciso e l’uretere. A 3 cm dalla biforcazione dell’a. iliaca comune, separare l’arteria dalla vena iliaca interna e passare due fili di sutura sotto ed attorno all’a. ipogastrica.
  19. Embolizzazione delle aa. ipogastriche: sotto guida radiologica, in scopia continua, incannulare l’a. femorale e giungere alla ipogastrica dove verrà rilasciato il bolo trombizzante. L’efficacia è limitata a 15 giorni. Dolore pelvico e iperpiressia.
  20. ISTERECTOMIA: da praticare nei casi estremi non responsivi a tutti i presidi medico-chirurgici descritti. La variante sub-totale è efficace, rapida e sicura. La isterectomia totale va riservata nei casi di lacerazione del segmento inferiore, placenta previa  e placenta accreta.
  21. Emotrasfusioni con sangue intero o emazie concentratese l’emorragia supera i 2.000 cc, HCT <21, Hb <7 con prove crociate non urgenti, prove crociate urgenti o con sangue O negativo a seconda della urgenza di trasfusione. Una unità di emazie concentrate contiene 250 cc di globuli rossi, HCT al 70-80% e determina ina paziente di 70 Kg un incremento di 1.5 gr di emoglobina e del 5% di HCT. L’infusione di emazie concentrate può determinare una coagulopatie da diminuzione relativa di fibrinogeno e piastrine oltre al rischio di alterazioni metaboliche come iperpotassiemie, ipocalcemie, alcalosi metabolica, disturbi dell’equilibrio acido-base.
  22. Trattamento dell’ipovolemia mediante infusioni di ringer lattato e plasma fresco tipo B congelato. L’infusione di 1.000 cc di Ringer lattato aumentano la volemia di 200 cc per soli 45 minuti. L’infusione di elevate quantità di fluidi può indurre una coagulopatia da emodiluizione, edemi periferici ed edema polmonare da diminuita pressione oncotica. Occorre ripristinare un equilibrio fra volemia ed ematocrito; valori adeguati di entrambi ripristinano il normale trasporto di ossigeno nell’organismo. Evitare i colloidi e i cristalloidi concentrati perché hanno la tendenza a provocare alterazioni della coagulazione. Il plasma deve essere sempre ABO compatibile.
  •  Pappa piastrinica: in caso di piastrinopatie (8-12 UI per piastrine <50.000)
  •  Antitrombina III 3.000 UI in caso di CID
  •  Antiemorragici tipo ac. Tranexamico (Ugurol fiale)
  • Terapia CID: ripristino volemia, plasma, emazie concentrate, piastrine e AT III 3.000 UI.

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Dolori addominali acuti in gravidanza: ad etiologia genitale ed extra-genitale oltre ad eventi traumatici esterni.

 

 

Coma diabetico: evento raramente osservabile oggigiorno grazie a misure terapeutiche precauzionali nel diabete in gravidanza.

Convulsioni eclamptiche: da gestosi ipertensiva o da eclampsia.

Sofferenza fetale

Distocia di spalla

Macrosomia fetale

 

 

References:

  1. Moise KJ, Red blood cell alloimmunisation in pregnancy. Semin Hematol 2005; 42 (3): 169 – 78
  2. Schjoldager BT, et al. Topical application of recombinant activated factor VII during cesarean section for placenta previa. Am J Obstet Gynecol. 2017.

 

 

 

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Queste  pagine fanno parte del sito fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con Link al sito www.fertilitycenter.it.

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Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

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1 Commento

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