Ginecologia, Gravidanza, Novità

Cistite in gravidanza

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La cistite è considerata patologia banale, di scarsa importanza a causa della sintomatologia scarsamente specifica e  facilmente remissibile con terapia antibiotica ad ampio spettro. In gravidanza la cistite assume una notevole importanza a causa della maggiore frequenza di infezioni ascendenti (glomerulonefrite) dovuta alla pressione dell’utero gravido su vescica e uretere e per i possibili effetti negativi sulla salute del feto e inoltre per le limitazioni imposte alla terapia in gravidanza. Diverse sono le forme in cui può presentarsi la cistite in gravidanza, ma la più frequente in assoluto è la cistite batterica occasionale.
 
CISTITE OCCASIONALE NON COMPLICATA 
Oltre il 2% delle gravidanze sono complicate, specialmente nel II° trimestre, da cistite acuta occasionale non complicata che presenta dolenzia retropubica, tenesmo post-svuotamento, disuria e assenza di febbre. I germi più frequentemente interessati sono l’Escherichia Coli, saprofita endemico della flora intestinale, spesso presente in alte concentrazioni nelle urine di donne gravide asintomatiche (6). Altri enterobatteri gram-negativi e gram-positivi, miceti e agenti delle malattie sessualmente trasmesse (MST) seguono in ordine di frequenza come agenti patogeni delle cistiti (tab. 1).
Non sono segnalati effetti negativi della cistite occasionale sulla gravidanza (1-5).

Nell’uomo la cistite non complicata è molto rara, in quanto nel sesso maschile, per la particolare situazione anatomica, la cistite si presenta di solito in rapporto a patologie organiche come malformazioni congenite o in caso di ostruzione cervico-uretrale (adenoma o cancro della prostata, stenosi dell’uretra e litiasi). L’epidemiologia della cistite non complicata presenta una netta prevalenza nel sesso femminile nel periodo fertile per la frequenza dei rapporti sessuali e in gravidanza a causa del pH urinario che in gravidanza vira verso la basicità  e a causa della compressione dell’utero gravido sulle vie urinarie inferiori che impedisce il completo svuotamento vescicale. 

Il ristagno di urina favorisce la moltiplicazione e virulenza della flora batterica saprofitica abituale e dei batteri migrati dalla zona perineale. 
La contaminazione batterica del perineo e del vestibolo vaginale si trasmette alla vescica più facilmente nella donna a causa della brevità dell’uretra. Al contrario la diversa anatomia maschile, la maggiore lunghezza dell’uretra e la presenza della prostata con il suo secreto francamente acido preservano il giovane maschio da tale forma di cistite. Le infezioni delle vie urinarie destano maggiori preoccupazioni in gravidanza a causa di un aumento del rischio di infezioni renali. Infatti durante la gravidanza, gli elevati livelli di progesterone diminuiscono il tono muscolare  degli ureteri e della vescica, che porta ad una maggiore probabilità di reflusso verso gli ureteri e i reni. Le infezioni renali in gravidanza possono causare parto prematuro o pre-eclampsia  (11) . Le donne in gravidanza non hanno un aumentato rischio di batteriuria asintomatica, ma se questa è presente si crea un rischio del 25-40% di una infezione renale (11).  Pertanto, se i tests indicano un’infezione, anche in assenza di sintomi si raccomanda il trattamento antibiotico. 
FATTORI di RISCHIO e MECCANISMI DI DIFESA – I fattori di rischio intrinseci sono legati alla virulenza degli agenti patogeni, cioè alla capacità dei batteri in esame di legarsi per mezzo di pili o fimbrie glico-proteiche, presenti sulla loro superficie, alla mucosa vescicale e vaginale o meglio a recettori specifici di natura glicolipidica presenti sulla mucosa vescicale e vaginale e alla diminuzione dei fattori di protezione rappresentati dai glicosaminoglicani (GAGS), dalle immunoglobuline secretorie, dalla proteina di Tamm-Horsfall e dalle concentrazioni urinarie di urea, creatinina, osmolarità e dal pH urinario.  
  1. Elevati valori di urea, creatinina e un pH alcalino favoriscono l’aderenza batterica; al contrario elevati valori di osmolarità e un pH acido inibiscono la crescita batterica.
  2. La capacità dei batteri di aderire alle cellule uroteliali, anche in un sistema non ostruttivo nel quale lo svuotamento vescicale é completo, permette ai batteri di moltiplicarsi e di non essere eliminati dall’azione di lavaggio esercitata sulla parete vescicale dalle urine durante la minzione.
  3. glicoaminoglicani (GAGS) prodotti dall’epitelio vescicale formano una barriera che ricopre l’epitelio  impedendo l’adesione batterica. 
  4. Deficit della proteina di Tamm-Horsfall: essa è  ricca di mannosio é capace di legarsi alle fimbrie presenti sulla superficie batterica, impedendo, quindi, che tali fimbrie si leghino ai recettori mucosi. 
  5. Le immunoglobuline secretorie  (IgA, IgG, IgM) costituiscono la risposta immunologica dell’organismo all’aggressione batterica.
  6. I dentriti delle cellule di Langherans dell’epitelio vaginale processano gli antigeni batterici e li espongono ai linfociti B che a loro volta secernono le immunoglobuline.
  7. L’eccessivo consumo di alcool è una causa comune di flogosi della mucosa vescico-uretrale; sono pubblicati  molti casi di  rottura spontanea della vescica  causati da alcoolismo (1-4).
  8. Rapporti sessuali non protetti con il partner e soprattutto con persone diverse dal partner.
  9. Scarso consumo di acqua
  10. Stipsi
SINTOMATOLOGIA: i sintomi della cistite (dolenzia retro-sovrapubica, tenesmo post-svuotamento, disuria, pollachiuria)  sono comuni anche ad altre patologie; la dolenzia retro-sovrapubica é difficilmente apprezzabile dal ginecologo su addome di gravida; la pollachiuria è presente in gravidanza al di fuori di qualsiasi contesto infettivo. Fino a 6 minzioni diurne e 3 minzioni notturne sono considerate prive di significato patologico in gravidanza al II-III° trimestre (6).
DIAGNOSTICA – Per una diagnosi precisa occorre verificare la presenza di flogosi vescicale e la batteriuria per stabilire se si tratta realmente di cistite. 
  • L’urinocoltura é considerata positiva con cariche batteriche >105 e va effettuata dopo un attento lavaggio della zona perineale e vulvare e sul secondo getto della minzione. Cioè la p/te comincia ad urinare (così lava il tratto uretrale ed il meato), interrompe la minzione e raccoglie l’urina seguente che è quella utile per l’urinocoltura (7). Quando, nonostante la presenza di piuria e di leucocituria, l’urinocultura standard per la ricerca di batteri comuni risulti negativa, occorre estendere la ricerca a Chlamidia trachomatis, Tricomonas vaginalis e micoplasmi che richiedono test specifici.
  • Nelle cistiti asintomatiche può mancare la leucocituria (5). La ricerca di leucociti nelle urine si esegue al microscopio, oppure sfruttando metodiche automatizzate di recente introduzione (citofluorimetria a flusso); si considera normale la presenza di 1-2 leucociti per campo microscopico (40X), mentre si parla di leucocituria  quando si evidenziano almeno 10 leucociti per campo microscopico. Se invece viene utilizzato un citofluorimetro, i valori di riferimento corrispondono ai limiti forniti dallo strumento.
  • Proteinuria modesta ed esterasi leucocitaria possono manifestarsi all’esame delle urine in caso di cistite, anche in assenza di batteriuria e leucocituria. L’esterasi leucocitaria è un enzima prodotto dai leucociti che evidenzia presenza di leucociti  con la capacità di degradare le proteine della matrice connettivale. Per migliorare l’affidabilità del test, l’esame dell’esterasi leucocitaria viene affiancato alla valutazione dei nitriti urinari; se il soggetto risulta positivo ad entrambi gli esami è assai probabile la presenza di un’infezione urinaria in corso. Con l’utilizzo simultaneo dei nitriti (prodotti dai batteri), infatti, la specificità può raggiungere il 98-100%. Dinanzi ad una positività per l’esterasi leucocitaria, è opportuno un approfondimento diagnostico, come l’esame microscopico del sedimento urinario e l’urinocultura con antibiogramma
  • USG con valutazione del residuo post-minzionale: l’esame ecografico può evidenziare una deformazione delle pareti vescicali con profilo irregolare della mucosa vescicale, specialmente in caso di cistiti ripetute e cistite cronica. Spesso è presente un residuo post-minzionale >20%.
COMPLICAZIONI FETALI: una cistite occasionale in genere non provoca danni sulla gravidanza; oltretutto il germe più frequentemente coinvolto, l’E. Coli, non ha la capacità di superare la barriera placentare. Ma in caso di ritardata diagnosi e terapia e nelle cistiti più gravi come quelle ricorrenti e persistenti, le reinfezioni e le cistiti dovute a ceppi di E. Cli mutati, a ceppi di E. Coli OH-157, Chlamydia trachomatis c’è il rischio di aborto, parto prematuro conseguente a chorion-amnionite ed infezione del segmento inferiore (8,9). Inoltre è possibile il ritardo di crescita fetale, basso peso neonatale in rapporto all’epoca gestazionale (LBW) ed infezione fetale in utero fino alla morte fetale.
TERAPIA: Il trattamento di prima scelta delle cistiti occasionali sono i comuni antisettici ad ampio spettro per 2-3 giorni. Tale terapia è di facile impiego, ben tollerata e  con scarsi effetti collaterali. Problematica risulta la terapia della cistite recidivante.  Nelle p/ti che sono interessate dalla cistite recidivante o ricorrente occorrono lunghi cicli di terapia (10-20 giorni)  intervallati da altrettanti periodi di riposo tra una somministrazione e l’altra e con chemioterapici dotati di lunga emivita, provvisti di attività germicida anche sui batteri intestinali e che vengono eliminati per via urinaria in forma attiva.
                 I farmaci più indicati sono la fosfomicina, la rufloxacina e la pefloxaciclina. La fosfomicina (Monuril® granulare 3 gr 2 bustine; una bustina/die per 2 giorni, lontano dai pasti)  sembra essere il farmaco meno esposto a farmaco-resistenza, mentre i fluorochinolonici (Monos® cpr 200 mg; Peflox® cpr 400 mg, Tavanic® cpr 250 e 500 mg) sembrano i più adatti a sterilizzare anche la flora batterica intestinale; Si utilizzano per os, in monosomministrazione da 800 mg o in due somministrazioni  da 400 mg mattina e sera, durante i pasti,  ripetendo la terapia ad intervalli di 7 giorni per 3-4 volte.  
Probiotici, prebiotici ed estratti di cranberry (vaccinium vitis ideae, mirtillo rosso di palude) esplicano un’azione antibatterica vaginale e vescicale e contribuiscono ad un riequilibrio della flora batterica intestinale senza pericolo di effetti collaterali e farmaco-resistenza per cui, alle dosi consigliate, possono essere tranquillamente somministrati per lunghi periodi e senza distinzione di età.  I probiotici (lattobacilli) aderiscono alle pareti vaginali e operano la trasformazione di glicogeno in acido lattico che abbassa il pH vaginale; il pH basso (acidità) ostacola la proliferazione batterica locale.
Il cranberry esplica la sua azione antibatterica dimimuendo l’adesività  delle pareti vescicali ed abbassando il pH urinario.
Prodotti commerciali: NoCist Intensive® 7 bustine (mirtillo rosso + betulla + N-acetil-cisyeina); Biocranberry® cps, Cistexx® cps
CISTITE ACUTA EMORRAGICA IN GRAVIDANZA: forma rara di cistite, causata da infezioni batteriche e virali ma anche idiopatiche. Quasi sempre presentano un decorso benigno con risoluzione spontanea della patologia. Ma in alcuni casi l’emorragia è notevole e può comportare induzione al parto pretermine oltre che resistenza alla terapia antibiotica. L’irrigazione continua della vescica con soluzione fisiologica quasi sempre blocca l’ematuria e il travaglio di parto prematuro. Ma alcune volte è necessaria una gestione aggressiva quando si associano  una significativa perdita di sangue (in paz. immunocompromesse, AIDS, trombofilia) e il travaglio di parto è inarrestabile (10,11).
CISTITE INTERSTIZIALE – 
PREVENZIONE DELLE CISTITI:
  • lavarsi e urinare appena possibile dopo i rapporti sessuali 
  • Dopo l’evacuazione lavare ed asciugre da davanti all’indietro
  • Urinare ogni volta che si avverte lo stimolo senza trattenersi o rinviare 
  • evitare frequenti lavande vaginali interne ed evitare prodotti profumati o antisettici
  • biancheria intima di cotone ed evitare collant o attillati jeans 
  • Bere molta acqua: >2 litri/die di acqua oligominerale non gasata è sempre da consigliare.
 articoli correlati:  farmaci, Escherichia coli, anatomia genitali esterni femminili
References:
  1. Abyad A.: “Screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy: urinalysis vs. urine culture”. J fam Pract 1991;33:471-474.
  2. Guilbert J.: “Infection urinaire et grosses”. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris). Obstétrique,5-047-A-10, 1989: 6 p
  3. Fournié A., Lesourd-Pontonnier F.: “Infections urinaires au cours de la grossesse”. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris). Obstétrique,5-047-A-10, 1996: 8 p
  4. Schieve LA, Handler A, Hershow R, Persky V, Davis F: “Urinary tract infection during pregnancy: its association with maternal morbidity and perinatal outcome”. Am J Public Health 1994;84:405-410.
  5. Schultz R, et al: “Genitourinary tract infections in pregnancy and low birth weigth: a case-control study in australian aboriginal women”. Br Med J 1991;303:1367-1373.
  6. Fakhoury GFDaikoku NHParikh AR.  Management of severe hemorrhagic cystitis in pregnancy. A report of two cases.   J Reprod Med. 1994 Jun;39(6):485-8
  7. Figueroa-Damián RRubio-Castañeda AJ.[Hemorrhagic cystitis in pregnancy: report of a case and analysis of its treatment]. Ginecol Obstet Mex. 1996 Dec;64:544-6.
  8. Ruth G Jepson1,*, Gabrielle Williams2, Jonathan C Craig3, Cranberries for preventing urinary tract infections, Cochrane Renal Group, 17 OCT 2012.

2 Comments

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