Chirurgia, Gravidanza

Atonia Uterina post-partum

Hits: 1286

L’atonia uterina è la mancanza dicontrazione delle pareti uterine. Può essere primitiva o secondaria a fattori etiopatogenetici isolati o in associazione con altre patologie.  Può presentarsi durante il travaglio  e costituire indicazione  al parto cesareo. Nel post-partum invece l’atonia uterina comporta il rischio di emorragie anche di grave entità e morte della puerpera (1-3). 
Epidemiologia- L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) afferma che l’emorragia del post
partum (EPP) è, a livello globale, la prima causa di mortalità e grave morbosità materna.
La condizione è infatti responsabile del 25% delle morti che avvengono in
gravidanza, durante il parto, nell’immediato post-partum o durante il puerperio (WHO 2012), di cui la gran parte si verifica nei paesi sottosviluppati del mondo (Khan 2006).   Nelle ultime due decadi molti studi hanno riportato un aumento di incidenza dell’EPP anche nei paesi industrializzati nonostante questa condizione sia storicamente meno frequente nei paesi a sviluppo economico avanzato.  In Italia il Ministero della Salute ha sostenuto con continuità, tramite finanziamenti del Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM), una serie di progetti multiregionali coordinati dall’ISS con l’obiettivo di raccogliere dati affidabili e di qualità sulla mortalità e grave morbosità materna. Dal 2015 la sorveglianza ostetrica coinvolge 8 regioni (Lombardia, Piemonte, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio, Campania, Puglia e Sicilia) con una copertura del 73% dei nati del paese. Le morti materne da emorragia ostetrica che mediante il primo record-linkage retrospettivo eseguito nel primo progetto ISS-regioni (Donati, 2011) risultavano essere responsabili del 51,6% del totale dei decessi materni, nel record-linkage comprensivo della regione Lombardia per gli anni 2006-2012 sono scese al 43,5% del totale dei casi di decesso materno. Le indagini confidenziali realizzate nell’ambito del sistema di sorveglianza ISSregioni
tra il 2013 e il 2015 hanno evidenziato che oltre la metà dei casi di morte materna dovuta a EPP presentavano un’assistenza al di sotto dello standard. Le principali criticità emerse dall’analisi dei casi evitabili presi in esame sono l’inappropriatezza dell’indicazione al taglio cesareo, sia programmato che d’urgenza; l’inappropriato monitoraggio  della puerpera nell’immediato post partum e nelle prime 24 ore dal parto; l’inadeguata comunicazione tra professionisti; l’incapacità di apprezzare la gravità del problema; il ritardo nella diagnosi e nel trattamento, ma anche l’inappropriata assistenza durante la gravidanza e la mancata richiesta di prodotti del sangue nei tempi opportuni (2-13).
Etiologia:
A) Ritenzione di placenta per mancato distacco o per incastonamento della stessa nella sua sede di impianto pur essendo regolarmente staccata. L’incastonamento della placenta avviene per contrazione dei fasci muscolari a livello della sede di impianto. si forma così un cercine che tiene bloccata la placenta nella sua sede di impianto pur essendo regolarmente distaccata (12-14).
B) Ritenzione della placenta nel segmento uterino inferiore, “incarceramento”  (patologia del II° stadio del secondamento). Le patologie del distacco di placenta sono dovute ad anomalie della conformazione placentare (bilobata, diffusa),  anomalie di sede di inserzione (placenta previa, inserzione angolare), ad eccesso di ossitocina, ad esplorazioni manuali ripetute in corso di travaglio e a manovre espressive come la manovra di Credè effettuata prima che sia avvenuto il distacco di placenta. Infatti la manovra di Credè serve a favorire il II° tempo del secondamento cioè l’espressione dal segmento uterino inferiore ma non deve servire a favorire il I° tempo e cioè il distacco  della placenta.  Dopo il parto le arterie spirali perdono la loro spiralizzazione si aprono a pieno canale negli spazi intervillosi e finchè c’è la placenta che fa fa da tampone non c’è  emorragia.  Se la placenta si distacca in modo parziale con la manovra di Credè applicata anzitempo, si ha  l’emorragia che in parte è interna per cui si forma un ematoma tra la parete placentare e l’utero ed in parte è esterna.
In caso di ritenzione placentare vera e cioè dopo 30 minuti circa dall’epulsione fetale,  occorre procedere con il secondamento manuale ed eventuale curetage della cavità uterina.
C) Ritenzione in cavità di frustoli placentari o di lembi di membrane: (secondameto incompleto) per incompleto distacco della placenta (patologia del I° stadio del secondamento). La diagnosi è basata sulla presenza di emorragia e soprattutto sull’esame accurato della placenta e delle membrane espulse (1-3).
D) Sovradistensione uterina:
  1. gravidanza plurima
  2. Macrosomia fetale
  3. polidramnios
  4. travaglio prolungato

Le fibre muscolari uterine sovradistese hanno perso le loro caratteristiche di elasticità e contrattilità.

E) Elelvata parità (>5 figli)

F) Parto precipitoso (<3 ore dall’inizio travaglio)

G) Uso protratto di antispastici e analgesici

H) Anamnesi positiva per atonia uterina

I) Miomi:  alterano la normale propagazione di diffusione degli stimoli delle contrazioni valide dall’alto in basso.

L) setti intrauterini

M) Solfato di magnesio (MgSO4·7 H2O) utilizzato nella terapia delle crisi eclamptiche

N) Rottura d’utero

Diagnosi atonia post-partum:
  • Esame ginecologico: all’esplorazione bimanuale l’utero quasi sempre si presenta aumentato di volume e di consistenza diminuita, con il fondo innalzato fino a superare l’O.T.. A volte invece l’utero appare ben contratto; in questo caso l’emorragia non è molto abbondante ma continua, oppure compare a poussèes di notevole entità.
  • Valutazione clinica delle condizioni generali: irrorazione delle mucose e della cute, umidità della lingua, diuresi, valore della pressione arteriosa,  ECG, Ossimetria pulsata,  EGA (emogas analisi), emocromo, conta reticolociti, PT, PTT, AT III, Fibrinogeno, D-dimero (marker diretto dell’attivazione della fibrinolisi con elevata sensibilità ma ridotta specificità)
  • USG pelvica, 
  • TAC addomino-pelvica.

Prognosi: nel complesso buona se la diagnosi e terapia sono effettuate tempestivamente.
Terapia: poichè‚ la causa delle emorragie è non di rado il secondamento incompleto per ritenzione di tessuto placentare o di membrane è consigliabile in questi casi eseguire subito isterosuzione sec. Karman con annula n. 16 e revisione della cavità uterina con curetta larga onde evitare l’insorgenza di emorragie (12-16).
Nelle emorragie da distacco della placenta sarà bene tentare subito con massaggio fundico o bimanuale o manovra di Brandt-Andrews o spremitura alla Credè; se non è possibile in tal modo favorire il secondamento e se la emorragia è preoccupante conviene attuare il secondamento manuale.
A secondamento espletato se vi è una discreta perdita ematica o se vi è tessuto placentare ritenuto in cavità sarà indicato lo svuotamento digitale o strumentale dell’utero.
Tutte le manovre di compressioni sull’utero non sono prive di rischi, specialmente se eseguite in modo precipitoso, violento o intempestivo. Vi è il rischio di provocare un’inversione dell’utero, soprattutto se vengono poste in atto su un utero non ben contratto (13-24).

                             massaggio bimanuale dell’utero

 Allorché, l’emorragia dipende da atonia parziale o totale dell’utero si deve ricorrere subito alla somministrazione di:
  • ossitocina in flebo: Syntocinon® fl 5 UI
  • sulprostone: Nalador® 0.5 mg fl in flebo o endomurale. Controindicato in pazienti sofferenti di asma, cardiopatie, epatopatie; può indurre ipertensione polmonare, dispnea, bradicardia; occorre non superare i 500 µg/ora e 1500 µg complessivi/die. H
  • Dinoprostone: Prostin  F2α  fiale 0.75 mg fiale 0.75 ml da iniettare in flebo endovenosa H.
  • Gemeprost endovaginale: Cervidil® candelette 1 mg H
  • Misoprostolo  os/rettale: Cytotec® cpr endorettale 200 mg: 800-1.000 mg  H
  • Emotrasfusioni con sangue intero o emazie concentrate:se l’emorragia supera i 2.000 cc, HCT <21, Hb <7 con prove crociate non urgenti, prove crociate urgenti o con sangue O negativo a seconda della urgenza di trasfusione. Una unità di emazie concentrate contiene 250 cc di globuli rossi, HCT al 70-80% e determina ina paziente di 70 Kg un incremento di 1.5 gr di emoglobina e del 5% di HCT. L’infusione di emazie concentrate può determinare una coagulopatie da diminuzione relativa di fibrinogeno e piastrine oltre al rischio di alterazioni metaboliche come iperpotassiemie, ipocalcemie, alcalosi metabolica, disturbi dell’equilibrio acido-base.
  • Trattamento dell’ipovolemia  mediante infusioni di ringer lattato e plasma fresco tipo B congelato. L’infusione di 1.000 cc di Ringer lattato aumentano la volemia di 200 cc per soli 45 minuti. L’infusione di elevate quantità di fluidi può indurre una coagulopatia da emodiluizione, edemi periferici ed edema polmonare da diminuita pressione oncotica. Occorre ripristinare un equilibrio fra volemia ed ematocrito; valori adeguati di entrambi ripristinano il normale trasporto di ossigeno nell’organismo. Evitare i colloidi e i cristalloidi concentrati perché hanno la tendenza a provocare alterazioni della coagulazione. Il plasma deve essere sempre ABO compatibile.
  • Pappa piastrinica: in caso di piastrinopatie (8-12 UI per piastrine <50.000)
  • Antitrombina III 3.000 UI in caso di CID
  • Antiemorragici tipo ac. Tranexamico (Ugurol fiale)
  • Terapia CID: ripristino volemia, plasma, emazie concentrate, piastrine e AT III 3.000 UI.
  • Fattore ricombinante VII ricombinante attivato: NovoSeven® 1 mg (50 KUI), 2, 5, 8 mg polvere e solvente per soluzione iniettabile in bolo (90 mg/Kg) ripetuto anche due volte per emorragie puerperali massive e CID non complicate da trombosi (9-10).  
  • Borsa di sabbia, borsa di ghiaccio
  • Tamponamento utero-vaginale (2)
  • Isterectomia: allorché‚ tutti i sussidi terapeutici di emergenza restano senza successo, converrà ricorrere all’isterectomia. Parametri di riferimento per l’isterectomia possono essere emoglobina <3 gr/dl e frequenza cardiaca >120 bpm e pressione arteriosa differenziale <35 (1).
  • Naturalmente accanto alla terapia riferita vi è quella volta a superare le alterazioni della volemia mediante generose trasfusioni di sangue, di plasma, di succedanei del sangue, di soluzioni glucosate, fisiologiche, macromolecolari (10-13).

    Embolizzazione delle arterie uterine

  • ossigeno e cardiotonici:

da somministrare precocemente.

  • Embolizzazione delle arterie uterine mediante iniezione di PVA nelle aa. uterine. L’intervento in genere è effettuato in anestesia locale.  L’intervento si svolge in sala angiografica. Dopo l’anestesia locale, viene incannulata l’arteria femorale e realizzato il cateterismo selettivo dell’arteria uterina in modo che le microparticelle possano occludere il letto vascolare peritumorale.  L’intervento ha una durata di circa un’ora.

 Questa tecnica è  sempre più diffusa per la minore invasività rispetto al classica miomectomia ma non è priva di complicanze ed effetti collaterali negativi. Dopo l’embolizzazione e per 10 giorni circa compare dolore pelvico continuo correlato alla “necrosi” dei fibromi che richiede appropriata terapia antidolorifica. Quando i fibromi hanno un diametro di 10-12 cm è possibile osservare una sintomatologia ritardata in 3a – 5a giornata, caratterizzata da dolore pelvico-addominale associato a sintomi come reazione peritoneale, nausea e febbre che può persistere per qualche giorno.  Può presentarsi amenorrea secondaria temporanea o, più raramente, definitiva.

Controindicazioni all’embolizzazione uterina:

  • presenza di fibromi uterini non sintomatici;
  • menometrorragie  legate a patologie maligne;
  • terapia in corso con progestinici;
  • donne con controindicazioni al cateterismo;
  • gravidanza in atto
  • ipersensibilità o allergia ai mezzi di contrasto utilizzati per monitorare l’inserimento del catetere

Generalmente, se i fibromi sono di diametro inferiore agli 8 cm la dimissione avviene il giorno successivo all’intervento. 

Follow-up: La paziente sarà controllata ogni due mesi (poi a sei mesi, a 12 mesi e infine una volta all’anno) dopo aver eseguito un eco-color-doppler per monitorare la riduzione del volume del fibroma e la scomparsa della rete vascolare peritumorale; un emocromo per monitorare l’anemia e i tassi di creatina fosfocinasi (CPK) verifica la riduzione volumetrica del fibroma. 

  • Embolizzazione delle aa. ipogastriche: sotto guida radiologica, in scopia continua, incannulare l’a. femorale e giungere alla ipogastrica dove verrà rilasciato il bolo trombizzante. L’efficacia è limitata a 15 giorni. Complicanze: dolore pelvico e iperpiressia  (11-12).
  • legatura delle aa. ipogastriche  mono-bilaterale, al di sotto dell’a. glutea, sec. ‘OLeary – riduce la perfusione uterina ma non la blocca perché esistono importanti circoli collaterali; percentuale di successo del 40%. Rischio di aggravamento delle condizioni cliniche e di coagulopatia. Pericolo per vena ipogastrica ed a. glutea. Tecnica: aprire il retroperitoneo per 10 cm circa con incisione parallela e laterale all’uretere. Dislocare medialmente il peritoneo inciso e l’uretere. A 3 cm dalla biforcazione dell’a. iliaca comune, separare l’arteria dalla vena iliaca interna e passare due fili di sutura sotto ed attorno all’a. ipogastrica (13-14).
  •  Legatura arteria uterina: ramo dell’a. ipogastrica da cui origina a 3  cm dalla biforcazione dell’a. iliaca comune, sotto la fossetta ovarica di Waldeyer.  In vicinanza dell’origine, l’a. uterina contrae intimi rapporti con l’uretere che incrocia passandogli sotto e poi decorrendo parallelamente ad esso. L’uretere è la prima formazione sottoperitoneale che si evidenzia per trasparenza sul fondo della fossetta ovarica dopo aver lussato l’ovaio. Quindi l’a. uterina si dirige in basso, raggiunge la base del leg. largo, lo percorre orizzontalmente, addossata alla sua lamina posteriore accompagnata dall’uretere sotto e dietro ad essa. Incidendo il lig. largo fra tuba e lig. rotondo ritroviamo l’arteria uterina ad una profondità di 1.5 cm circa. Giunta a 2 cm dal collo dell’utero, all’altezza dell’OUI e sopra il fornice laterale,  l’a. uterina si riflette in alto formando un arco (arco dell’a. uterina) e costeggia il margine laterale dell’utero con anse più o meno pronunciate. A livello dell’arco l’a. uterina e l’uretere, che finora hanno seguito un percorso parallelo, si incrociano: l’uretere si dirige in basso e medialmente mentre l’a. uterina passa sopra l’uretere e si dirige in alto lungo il margine uterino. Quindi la legatura dell’arteria (e) uterina può essere praticata a livello dell’angolo tubo-ovarico (legatura alta) o a livello dell’arco uterino oppure all’origine dell’a. uterina dall’ipogastrica (24-48).

  • Sutura compressiva a bretella dell’utero sec. B-Lynch:  (USA, 1997): La paziente è posta in posizione litotomica di Lloyd Davis (posizione litotomica modificata: trendelenburg a 30° e gambe leggermente divaricate, poggiate su reggicosce e piegate a 15°).  Laparatomia con incisione di Pfannestiel o Maylard; esteriorizzazione dell’utero  e compressione bimanuale dell’utero per valutare il grado di compressibiltà e quindi successo dell’intervento. Isterotomia sul segmento uterino inferiore, come per T. C.,  a livello della plica vescicale con l’eventuale apertura della breccia parietale, se l’emorragia è post-cesarea. Si utilizza un filo di sutura assorbibile tipo vycril n. 2 montato su un grosso ago. Si inzia dal margine sinistro dell’utero 3 cm sotto l’incisione e 3 cm medialmente dal canto uterino omolaterale e si passa in cavità uterina. Quindi si affronta la parete uterina sopra l’isterotomia dall’interno e si esce con l’ago 3 cm sopra l’isterotomia e a distanza di 3 cm dal margine uterino sinistro. Si passa il filo esternamente  a cavallo del fondo dell’utero  a 3-4 cm dall’angolo tubarico sempre dello stesso lato e si raggiunge la parete postreriore ed in basso fino al segmento inferiore alla stessa altezza dell’isterotomia; a questa altezza si fa passare il filo attraverso la  parete a 3 cm di distanza dal margine uterino sempre di sinistra e si giunge di nuovo in cavità uterina. Si passa internamente alla cavità sul lato sinistro della cavità uterina e si trafigge la parete posteriore dall’interno all’esterno  a 3 cm dal margine laterale destro dell’utero. Si giunge così sulla parete posteriore; si porta il filo in alto e si scavalca  esternamente il fondo dell’utero a 3 cm dall’angolo tubarico destro; si scende esternamente fino a 3 cm sopra la linea isterotomica e a 3 cm dal margine uterino sinistro. Si trapassa la parete uterina dall’esterno fino in cavità uterina. Si porta il filo in basso, sempre dentro la cavità uterina e da dentro si esce in fuori perforando la parete uterina a 3 cm sotto la rima laparotomica e a 3 cm dal margine laterale sinistro dell’utero.  Abbiamo così i due capi della sutura sulla parete uterina anteriore in prossimità della plica vescicale precedentemente scollata. Legare i due fili al disotto dell’isterotomia, regolando la compressione. Suturare l’isterotomia  (1-7).  Se l’intervento non fosse coronato da successo (3%) si possono aggiungere una o più delle soluzioni chirurgiche descritte (7-8). Le percentuali di ripresa del ciclo mestruale sono simili a quelle delle donne non operate. Non sembrano esserci difficoltà ad eventuali successive gravidanze. Durante il T.C. successivo all’intervento di B-Lynch non si evidenziano segni delle suture di Lynch (9,10). Complicazioni:  usando suture non assorbibili si possono avere erosioni dela parete uterina (4)
  • Palloncino gonfiabile urologico di Rusch o palloncino di Bakri riempito, mediante pompa ad infusione, con 300-500 cc di soluzione salina.

Tamponamento vaginale con garza iodata per impedire la fuoriuscita del palloncino.

 

Bibliografia:
  1. Romano F, De Angelis C e Calugi A: “Il punto di non ritorno nell’emorragia del post-partum “. It. J. Gynaecol.  Obstet. 2008,20,2:112-118. BJOG 2007; 114(11):1388-96.
  2. Hacker, Neville, J. G. Moore, and Joseph Gambone. Essentials of Obstetrics and Gynecology. 4th ed. Vol. 1. Philadelphia: Elsevier Inc., 2004. 151.
  3. Calvert C, Thomas SL, Ronsmans C et al. Identifying regional variation in the prevalence of postpartum haemorrhage: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2012; 7(7): e41114.
  4. Cameron CA, Roberts CL, Bell J et al. Getting an evidence-based post-partum haemorrhage policy into practice. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47(3):169-75.
  5. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G et al. Saving mothers’ lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The eighth report of the confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. BJOG 2011; 118 Suppl 1:1-203.
  6. Della Torre M, Kilpatrick SJ, Hibbard JU et al. Assessing preventability for obstetric hemorrhage. Am J Perinatol 2011; 28(10):753-60.
  7. Deneux-Tharaux C, Dupont C, Colin C et al. Multifaceted intervention to decrease the rate of severe postpartum haemorrhage: the PITHAGORE6 cluster-randomised controlled trial. BJOG 2010; 117:1278-87.
  8. Donati S, Senatore S, Ronconi A and the Regional Maternal Mortality group. Maternal mortality in Italy: a record-linkage study. BJOG 2011; 118:872-9.
  9. Ford JB, Roberts CL, Simpson JM et al. Increased postpatum haemorrhage rates in Australia. Int Gynaecol Obstet 2007; 98(3): 237-43
  10. Grol R, Grol R. Improving patient care: the implementation of change in health care. 2nd ed. Chichester, West Sussex: Wiley Blackwell, 2013.
  11. Joseph K, Rouleau J, Kramer M et al. Investigation of an increase in postpartum haemorrhage in Canada (for the Maternal Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System). BJOG
    2009; 114(6):751-9.
  12. Khan KS, Wojdyla D, Say L et al. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006; 367(9516):1066-1074.
  13. Breathnach F, Geary M.. Uterine atony: definition, prevention, nonsurgical management, and uterine tamponade. Semin Perinatol 2009;33(2):82-7..
  14. Rizvi F, Mackey R, Barrett T, McKenna P, Geary M. Successful reduction of massive postpartum haemorrhage by use of guidelines and staff education. BJOG. 2004 May;111(5):495-8.
  15. Gonik B. Intensive care monitoring of.. Creasy RK, Resnik R, eds. Maternal Fetal Medicine
  16. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003
  17. Slawomir Sobieszczyk, Grzegorz H. Breborowicz, Viliyan Platikanov, Stoyan Tanchev, Craig M. Kessler. Recombinant factor VIIa in the management of postpartum bleeds: an audit of clinical use. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2006; 85: 1239-1247
  18. Levi M, Peters M, Buller HR. Efficacy and safety of recombinant factor VIIa for treatment of severe bleeding: a systematic review. Crit Care Med. 2005 Apr;33(4):883-90.
  19. Deux JF, Bazot M, Le Blanche AF, Tassart M, Khalil A, Berkane N, Uzan S, Boudghene F. Is selective embolization of uterine arteries a safe alternative to hysterectomy in patients with postpartum haemorrhage? AJR Am J Roentgenol. 2001 Jul;177(1):145-9.
  20. Shim JY, Yoon HK, Won HS, Kim SK, Lee PR, Kim A. Angiographic embolization for obstetrical haemorrhage: effectiveness and follow-up outcome of fertility. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(7):815-20.
  21. AbdRabbo SA. Stepwise uterine devascularization: a novel technique for management of uncontrolled postpartum haemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol. 1994 Sep;171(3):694-700.
  22. Papp Z, Toth-Pal E, Papp C, Sziller I, Gavai M, Silhavy M, Hupuczi P. Hypogastric artery ligation for intractable pelvic haemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Jan;92(1):27-31.
  23. Berg CJ, Harper MA, Atkinson SM et al. Preventability of pregnancy-relateddeaths: results of a state-wide review. Obstet Gynecol 2005; 106(6):1228-34. Brace V, Kernaghan D, Penney G. Learning from adverse clinical outcomes: major obstetric haemorrhage in Scotland, 2003-05.
  24. James L. O’Leary,  Uterine artery ligation in the control of intractable postpartum hemorrhage. AJOG 1966;94,7:920-924
  25. R.R. Shroff,  E.C. Rossi  Bilateral Uterine Artery Ligation: A Simplified Approach. JMIG 2012;19,6:S124
  26. The effect of uterine artery ligation in patients with central placenta pevia: a randomized controlled trial. Sanad AS, Mahran AE, Aboulfotouh ME, Kamel HH, Mohammed HF, Bahaa HA, Elkateeb RR, Abdelazim AG, El-Din MAZ, Shawki HE.  BMC Pregnancy Childbirth [2018]
  27. Peripartum Haemorrhage, Diagnosis and Therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 015/063, March 2016). Schlembach D, Helmer H, Henrich W, von Heymann C, Kainer F, Korte W, Kühnert M, Lier H, Maul H, Rath W, Steppat S, Surbek D, Wacker J.Geburtshilfe Frauenheilkd [2018
  28. Uterus preserving surgery versus hysterectomy in the treatment of refractory postpartum haemorrhage in two tertiary maternity units in Cameroon: a cohort analysis of perioperative outcomes. Dohbit JS, Foumane P, Nkwabong E, Kamouko CO, Tochie JN, Otabela B, Mboudou E. BMC Pregnancy Childbirth [2017]
  29. Emergency peripartum hysterectomy: single center ten-year experience. Özcan HÇ, Uğur MG, Balat Ö, Bayramoğlu Tepe N, Sucu S. J Matern Fetal Neonatal Med [2017]
  30. [Which surgical strategy to adopt for the management of postpartum haemorrhage and how to improve the effects of hypogastric arteries ligation?] Kehila M, Derouich S, Chelli D, Touhami O, Marzouk SB, Khedher SB, Chanoufi MB, Boudaya F. Pan Afr Med J [2016]
  31. Surgical management of postpartum haemorrhage: survey of French obstetricians. Bouet PE, Brun S, Madar H, Schinkel E, Merlot B, Sentilhes L. Sci Rep [2016]
  32. Procedures and Uterine-Sparing Surgeries for Managing Postpartum Hemorrhage: A Systematic Review. Sathe NA, Likis FE, Young JL, Morgans A, Carlson-Bremer D, Andrews J. Obstet Gynecol Surv [2016]
  33. Techniques to reduce blood loss during open myomectomy: a qualitative review of literature.  Conforti A, Mollo A, Alviggi C, Tsimpanakos I, Strina I, Magos A, De Placido G.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol [2015]
  34. [Surgical treatment of postpartum hemorrhage]. Haumonté JB, Sentilhes L, Macé P, Cravello L, Boubli L, d’Ercole C.J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) [2014]
  35. Patient blood management in obstetrics. Waters JH. Int Anesthesiol Clin [2014] Clinical outcome, fertility and uterine artery Doppler scans in women with obstetric bilateral internal iliac artery ligation or embolisation. Domingo S, Perales-Puchalt A, Soler I, Marcos B, Tamarit G, Pellicer A. J Obstet Gynaecol [2013]
  36. Postpartum haemorrhage associated with caesarean section and caesarean hysterectomy. Fawcus S, Moodley J. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [2013]
  37. Single square hemostatic suture for postpartum hemorrhage secondary to uterine atony. Akbayir O, Corbacioglu Esmer A, Cilesiz Goksedef P, Ekiz A, Akca A, Guraslan B, Akagunduz G.Arch Gynecol Obstet [2013]
  38. A repeat B-Lynch suture for recurrent postpartum haemorrhage in a patient with factor V Leiden mutation. Abdel-Aziz E, Reid B, B-Lynch C.J Obstet Gynaecol [2012]
  39. Second-line treatment of postpartum haemorrhage (PPH). Rath W, Hackethal A, Bohlmann MK.Arch Gynecol Obstet [2012]
  40. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy in a patient with placenta percreta.Skinner BD, Golichowski AM, Raff GJ.JSLS [2012]
  41. Emergency peripartum hysterectomy: Incidence, indications, risk factors and outcome.Machado LS. N Am J Med Sci [2011]
  42.  Uterine packing during cesarean section in the management of intractable hemorrhage in central placenta previa. Ge J, Liao H, Duan L, Wei Q, Zeng W. Arch Gynecol Obstet [2012]
  43. Long-term psychological impact of severe postpartum hemorrhage. Sentilhes L, Gromez A, Clavier E, Resch B, Descamps P, Marpeau L. Acta Obstet Gynecol Scand [2011]
  44. Uterine artery occlusion and myomectomy for treatment of pregnant women with uterine leiomyomas who are undergoing cesarean section.Lin JY, Lee WL, Wang PH, Lai MJ, Chang WH, Liu WM. J Obstet Gynaecol Res [2010]
  45. Persistent postpartum haemorrhage after failed arterial ligation: value of pelvic embolisation. Fargeaudou Y, Morel O, Soyer P, Gayat E, Sirol M, Boudiaf M, Dahan H, Barranger E, Mebazaa A, le Dref O.Eur Radiol [2010]
  46. Surgical remedies for postpartum hemorrhage. Porreco RP, Stettler RW.Clin Obstet Gynecol [2010]
  47. Use of balloon catheter tamponade for massive postpartum haemorrhage.Majumdar A, Saleh S, Davis M, Hassan I, Thompson PJ.J Obstet Gynaecol [2010]
  48. Maternal haemorrhage. Walfish M, Neuman A, Wlody D.Br J Anaesth [2009]


8 Comments

  1. Just beneath, are numerous totally not associated web sites to ours, having said that, they’re certainly really worth going over.

  2. I was wondering if you ever considered changing the structure
    of your site? Its very well written; I love what youve got
    to say. But maybe you could a little more in the way of content so people could connect
    with it better. Youve got an awful lot of text for only having 1 or two pictures.
    Maybe you could space it out better?

  3. Attractive portion of content. I simply stumbled upon your web site and in accession capital to say
    that I acquire in fact enjoyed account your weblog posts.
    Any way I will be subscribing to your feeds or even I success you get right of entry to consistently quickly.

  4. I am sure this post has touched all the internet viewers, its really really good piece of writing on building up new webpage.

  5. Hi! I could have sworn I’ve been to this website before but after reading through some of the
    post I realized it’s new to me. Anyhow, I’m definitely happy
    I found it and I’ll be book-marking and checking back frequently!

  6. Hey very interesting blog!

  7. You ought to be a part of a contest for one of the finest blogs on the
    net. I most certainly will recommend this website!

  8. I’m gone to tell my little brother, that he should also pay a quick visit this weblog on regular basis to get updated from hottest gossip.

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *

Captcha loading...