Gravidanza

Asma e gravidanza

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ASMA IN GRAVIDANZA

Introduzione : L’asma è una  delle  più  comuni  malattie  che  complicano  la gravidanza ed interessa lo 0,4-1,3% delle gravide  con  una frequenza media  dell’1% .  Circa,  il  10%  delle  gravide affette  da  asma  necessita  di ospedalizzazione  per   attacco asmatico acuto.
Epidemiologia: L’asma è la più comune malattia respiratoria osservabile in gravidanza: essa interessa, a seconda delle casistiche, dallo 0,5% al 2% delle gestanti. Si manifesta con respiro sibilante, tosse e dispnea.
Effetti della gravidanza sull’asma: nel 48% delle p/ti i sintomi clinici  rimangono  immodificati,  nel 28% migliorano e nel 24% peggiorano; la  prognosi  non risulta  prevedibile. In gravidanza c’è un aumento della cortisolemia costante e progressivo, ma costante e progressivo è anche l’aumento della cortisol-binding-globulin. Il risultato netto di questi due fenomeni è che il cortisolo libero (ossia la quota  biologicamente attiva) aumenta di pochissimo durante la gravidanza. Modificazione immunitarie: globalmente la reattività immunologica, sia umorale che cellulare, ne risulta depressa.
Aumento delle prostaglandine: in particolare si verifica un forte aumento della sintesi di PGE2 che ha azione broncodilatatrice.
Effetti dell’asma sulla gravidanza: Vi sono dati contrastanti  riguardo  l’effetto  dell’asma sulla gravidanza. In gravide affette da tale patologia,  si riscontra  un  raddoppio della percentuale della   mortalità perinatale rispetto ai controlli; un aumento della frequenza di prematurità, IUGR, morte fetale. Le complicazioni sono correlate all’ipossia fetale, secondaria alla bassa PO2 e alla alcalosi respiratoria materna.  Secondo la nostra esperienza, le donne affette da asma generalmente stanno meglio in gravidanza qualora siano sotto stretta sorveglianza ed appropriato trattamento medico.
 
TERAPIA: L’asma bronchiale è una condizione clinica a carattere cronico con possibilità di esacerbazioni acute; per questo motivo un corretto approccio terapeutico deve essere necessariamente continuo sia per prevenire il rischio di crisi ostruttive sia per ridurre il grado di iperreattività bronchiale. non differisce da quella abituale.  Quasi tutti i farmaci usati nel trattamento dell’asma possono essere utilizzati in gravidanza; è buona regola scegliere quelli più ampiamente studiati e di cui sia accertata la sicurezza d’impiego (v. tab 1). La terapia inalatoria viene attualmente preferita a quella sistemica nei pazienti asmatici, in genere, e nelle donne gravide, in particolare, poiché tale via di somministrazione determina uno scarso assorbimento dei farmaci e, quindi, un ridotto rischio di eventi indesiderati nella madre nonché una trascurabile possibilità di passaggio transplacentare. Sono disponibili numerosi farmaci per il controllo dell’asma ed il  trattamento  in  gravidanza  differisce  poco   da   quello impiegato al di fuori dello stato di gravidanza.
  1. Sodio cromoglicato: per aerosol costituisce il farmaco di 1a    scelta  in gravidanza. Antinfiammatorio disponibile sotto forma di polvere  per uso inalatorio. Il dosaggio usuale è di 20 mg 4  volte  al  dì.  Il farmaco esercita il suo effetto inibendo il  rilascio di mediatori chimici dai mastociti polmonari. Questo farmaco, per la sua efficacia e per la sua pressochè totale mancanza di effetti collaterali sia della madre che sul feto, è il più usato in gravidanza per prevenire l’insorgenza della crisi.
  2. β-mimetici aerosol: In caso di attacco acuto di asma le  p/ti  possono  essere  trattate   con  somministrazione di  agonisti   β-simpatici  (salbutamolo, (Ventolin®), salbuterolo, fenoterolo (Dosberotec®), albuterolo, metaproterenolo) per via inalatoria. Durante i periodi di «respiro sibilante»  devono  essere  effettuate  due inalazioni ogni  4-6  ore.   Per  ottenere  l’effetto ottimale, la p/te,  prima  di  iniziare  il  trattamento,  deve espirare completamente, inspirare mentre si autosomministra il farmaco per  una  completa inalazione e trattenere il respiro per diversi secondi. I stimolanti assunti come spray sono probabilmente tutti sicuri. Il farmaco di maggiore esperienza e privo di effetti teratogeni è il Salbutamolo[1]:  L’adrenalina[2] sottocute è utilizzabile in casi di grave emergenza a partire dal 3° mese e solo in caso di eventi anafilattici poiché questo farmaco può indurre contrazioni uterine, sofferenza fetale e morte fetale.
  3. Corticosteroidei inalatori: prevengono i sintomi tramite la limitazione dell’edema alveolare e della secrezione del muco bronchiale che avvengono di pari passo con l’infiammazione.
  4. Metilxantine: Se la terapia inalatoria intermittente non è sufficiente,  deve   essere  intrapreso   un   trattamento   per   via   orale   con   metilxantine,  che  esercitano  il  loro  effetto   terapeutico inibendo l’azione della fosfodiesterasi,  enzima coinvolto  nel metabolismo    dell’AMP     ciclico.     L’inibizione     della fosfodiesterasi provoca un  aumento  della  concentrazione  del cAMP, che porta all’attivazione delle chinasi e ad  un  aumento del sequestro del calcio intracellulare che provoca a sua volta  il rilasciamento  del  muscolo  liscio. Le  metilxantine  inibiscono  la forza, ma non la frequenza, delle contrazioni uterine per cui il loro impiegato comporta un rischio teorico di gravidanza pretermessa o  travaglio  abnormemente  lungo.  Questi  farmaci attraversano la placenta e  i  livelli  sierici  materni  e  fetali sono quasi identici. Non  si  conoscono effetti teratogeni attribuiti a questi farmaci, ma è stato ipotizzato che possono accelerare lo  sviluppo  della  maturità polmonare fetale.

4a. Aminofillina[3], alla dose di 200-300 mg  4  volte  al  dì,  può essere impiegata per via orale o,   in casi di emergenza, per  via endovenosa.

4b. Teofillina retard[4]: per un trattamento più prolungato è preferibile usare la preparazione di teofillina a  lento rilascio. Per un effetto  ottimale, il dosaggio deve essere aggiustato secondo  i  valori serici della teofillina, con valori terapeutici compresi tra 10 e 20  µ/ml.  I  potenziali  effetti  collaterali  materni  sono costituiti da nausea, vomito, anoressia, ansia e tremore.  A livelli  tossici  possono  verificarsi  aritmie  cardiache  e convulsioni epilettiformi; per tale motivo oggi la teofillina è considerata farmaco di quarta scelta dopo  cromoglicato sodico, β-mimetici e cortisonici.

[1] Broncovaleas cpr, scir   Ventolin spray 20 mg,  cpr eff  2 mg, fiale ev, im. 100 mg, 500 mg, scir
[2] Adrenalina fl sc 1 ml
[3] Aminofillina: Aminomal fl ev 240 mg, fl im 350 mg, supp 350 mg, cf 200 mg, Aminomal R cpr 600 mg
[4] Teofillina r:  Aminomal R cpr 600 mg, Aminomal Elisir
Prednisone: deltacortene
4. βmimetici orali: possono  essere  impiegati  terbutalina per via orale alla dose di 2,5-5 mg 2-3 volte al dì o metoprotonolo per via orale, alla dose di 10-20 mg  3-4  volte al dì. Esercitano  la  loro  azione broncodilatatrice per mezzo  della  stimolazione  dei  β-2 recettori della muscolatura  liscia bronchiale, secondo un meccanismo che prevede l’aumentata produzione di cAMP cui consegue iperattività delle chinasi che promuovono la  cattura ed il sequestro del calcio intracellulare e conseguente rilasciamento della muscolatura liscia.
I  più  comuni effetti  collaterali  materni  sono  costituiti  da  tremore  e tachicardia. I β-mimetici  sono  largamente  usati  nel  trattamento  del travaglio prematuro, tuttavia il loro impiego  comporta un rischio teorico di gravidanza pretermessa  e/o  irregolarità del travaglio. Non vi sono  effetti  teratogeni  attribuiti  ai β-mimetici. L’impiego di alte dosi per  il trattamento del  travaglio  prematuro  può provocare iperglicemia, ipotassiemia ed edema polmonare ma non comporta  un  aumento  di complicanze neonatali.
Management della gravida asmatica:

a) esame spirometrico periodico: sia per modulare la posologia terapeutica sia per differenziare l’asma da altre cause di dispnea eventualmente associate;

b) valutazione USG GASA: per scoprire precocemente eventuali segni di ritardi di crescita (IUGR).

c) Eliminazione dei fattori ambientali in grado di indurre crisi asmatiche:  acari della polvere, derivati epiteliali di animali domestici, fumo (sia attivo che passivo) di sigaretta, odori intensi, profumi, esercizi fisici, pasti pesanti soprattutto se prima di coricarsi. Nelle gravide asmatiche i composti contenenti aspirina e prostaglandina F2αdevono essere evitati per il rischio di innescare un attacco asmatico acuto. I sedativi della tosse che contengono iodio devono essere evitati per il rischio di gozzo congenito da prolungato impiego.
d) Particolare attenzione andrà posta, inoltre, alla prevenzione delle infezioni virali e batteriche evitando contatti con soggetti potenzialmente infetti.
e) controllo dell’eventuale stato ansioso fornendo un adeguato supporto informativo.
f) Immunoterapia specifica (vaccino antiallergico): se si era  sottoposti ad immunoterapia specifica priva di rimanere incinte e non si sono  avute reazioni severe non ci sono motivi per sospendere il trattamento durante  la gravidanza. Ad ogni modo, non si dovrebbe iniziare un trattamento del genere  nel corso di una gravidanza.

Modalità di espletamento del parto: La paziente può partorire spontaneamente. Se è indicato il taglio cesareo è preferibile l’anestesia peridurale.

[1] Beclometasone propionato: Clenil forte spray


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