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ASMA IN GRAVIDANZA
Introduzione : L’asma è una delle più comuni malattie che complicano la gravidanza ed interessa lo 0,4-1,3% delle gravide con una frequenza media dell’1% . Circa, il 10% delle gravide affette da asma necessita di ospedalizzazione per attacco asmatico acuto.
Epidemiologia: L’asma è la più comune malattia respiratoria osservabile in gravidanza: essa interessa, a seconda delle casistiche, dallo 0,5% al 2% delle gestanti. Si manifesta con respiro sibilante, tosse e dispnea.
Effetti della gravidanza sull’asma: nel 48% delle p/ti i sintomi clinici rimangono immodificati, nel 28% migliorano e nel 24% peggiorano; la prognosi non risulta prevedibile. In gravidanza c’è un aumento della cortisolemia costante e progressivo, ma costante e progressivo è anche l’aumento della cortisol-binding-globulin. Il risultato netto di questi due fenomeni è che il cortisolo libero (ossia la quota biologicamente attiva) aumenta di pochissimo durante la gravidanza. Modificazione immunitarie: globalmente la reattività immunologica, sia umorale che cellulare, ne risulta depressa.
Aumento delle prostaglandine: in particolare si verifica un forte aumento della sintesi di PGE2 che ha azione broncodilatatrice.
Effetti dell’asma sulla gravidanza: Vi sono dati contrastanti riguardo l’effetto dell’asma sulla gravidanza. In gravide affette da tale patologia, si riscontra un raddoppio della percentuale della mortalità perinatale rispetto ai controlli; un aumento della frequenza di prematurità, IUGR, morte fetale. Le complicazioni sono correlate all’ipossia fetale, secondaria alla bassa PO2 e alla alcalosi respiratoria materna. Secondo la nostra esperienza, le donne affette da asma generalmente stanno meglio in gravidanza qualora siano sotto stretta sorveglianza ed appropriato trattamento medico.
TERAPIA: L’asma bronchiale è una condizione clinica a carattere cronico con possibilità di esacerbazioni acute; per questo motivo un corretto approccio terapeutico deve essere necessariamente continuo sia per prevenire il rischio di crisi ostruttive sia per ridurre il grado di iperreattività bronchiale. non differisce da quella abituale. Quasi tutti i farmaci usati nel trattamento dell’asma possono essere utilizzati in gravidanza; è buona regola scegliere quelli più ampiamente studiati e di cui sia accertata la sicurezza d’impiego (v. tab 1). La terapia inalatoria viene attualmente preferita a quella sistemica nei pazienti asmatici, in genere, e nelle donne gravide, in particolare, poiché tale via di somministrazione determina uno scarso assorbimento dei farmaci e, quindi, un ridotto rischio di eventi indesiderati nella madre nonché una trascurabile possibilità di passaggio transplacentare. Sono disponibili numerosi farmaci per il controllo dell’asma ed il trattamento in gravidanza differisce poco da quello impiegato al di fuori dello stato di gravidanza.
- Sodio cromoglicato: per aerosol costituisce il farmaco di 1a scelta in gravidanza. Antinfiammatorio disponibile sotto forma di polvere per uso inalatorio. Il dosaggio usuale è di 20 mg 4 volte al dì. Il farmaco esercita il suo effetto inibendo il rilascio di mediatori chimici dai mastociti polmonari. Questo farmaco, per la sua efficacia e per la sua pressochè totale mancanza di effetti collaterali sia della madre che sul feto, è il più usato in gravidanza per prevenire l’insorgenza della crisi.
- β-mimetici aerosol: In caso di attacco acuto di asma le p/ti possono essere trattate con somministrazione di agonisti β-simpatici (salbutamolo, (Ventolin®), salbuterolo, fenoterolo (Dosberotec®), albuterolo, metaproterenolo) per via inalatoria. Durante i periodi di «respiro sibilante» devono essere effettuate due inalazioni ogni 4-6 ore. Per ottenere l’effetto ottimale, la p/te, prima di iniziare il trattamento, deve espirare completamente, inspirare mentre si autosomministra il farmaco per una completa inalazione e trattenere il respiro per diversi secondi. I stimolanti assunti come spray sono probabilmente tutti sicuri. Il farmaco di maggiore esperienza e privo di effetti teratogeni è il Salbutamolo[1]: L’adrenalina[2] sottocute è utilizzabile in casi di grave emergenza a partire dal 3° mese e solo in caso di eventi anafilattici poiché questo farmaco può indurre contrazioni uterine, sofferenza fetale e morte fetale.
- Corticosteroidei inalatori: prevengono i sintomi tramite la limitazione dell’edema alveolare e della secrezione del muco bronchiale che avvengono di pari passo con l’infiammazione.
- Metilxantine: Se la terapia inalatoria intermittente non è sufficiente, deve essere intrapreso un trattamento per via orale con metilxantine, che esercitano il loro effetto terapeutico inibendo l’azione della fosfodiesterasi, enzima coinvolto nel metabolismo dell’AMP ciclico. L’inibizione della fosfodiesterasi provoca un aumento della concentrazione del cAMP, che porta all’attivazione delle chinasi e ad un aumento del sequestro del calcio intracellulare che provoca a sua volta il rilasciamento del muscolo liscio. Le metilxantine inibiscono la forza, ma non la frequenza, delle contrazioni uterine per cui il loro impiegato comporta un rischio teorico di gravidanza pretermessa o travaglio abnormemente lungo. Questi farmaci attraversano la placenta e i livelli sierici materni e fetali sono quasi identici. Non si conoscono effetti teratogeni attribuiti a questi farmaci, ma è stato ipotizzato che possono accelerare lo sviluppo della maturità polmonare fetale.
4a. Aminofillina[3], alla dose di 200-300 mg 4 volte al dì, può essere impiegata per via orale o, in casi di emergenza, per via endovenosa.
4b. Teofillina retard[4]: per un trattamento più prolungato è preferibile usare la preparazione di teofillina a lento rilascio. Per un effetto ottimale, il dosaggio deve essere aggiustato secondo i valori serici della teofillina, con valori terapeutici compresi tra 10 e 20 µ/ml. I potenziali effetti collaterali materni sono costituiti da nausea, vomito, anoressia, ansia e tremore. A livelli tossici possono verificarsi aritmie cardiache e convulsioni epilettiformi; per tale motivo oggi la teofillina è considerata farmaco di quarta scelta dopo cromoglicato sodico, β-mimetici e cortisonici.
[1] Broncovaleas cpr, scir Ventolin spray 20 mg, cpr eff 2 mg, fiale ev, im. 100 mg, 500 mg, scir
[2] Adrenalina fl sc 1 ml
[3] Aminofillina: Aminomal fl ev 240 mg, fl im 350 mg, supp 350 mg, cf 200 mg, Aminomal R cpr 600 mg
[4] Teofillina r: Aminomal R cpr 600 mg, Aminomal Elisir
Prednisone: deltacortene
4. β–mimetici orali: possono essere impiegati terbutalina per via orale alla dose di 2,5-5 mg 2-3 volte al dì o metoprotonolo per via orale, alla dose di 10-20 mg 3-4 volte al dì. Esercitano la loro azione broncodilatatrice per mezzo della stimolazione dei β-2 recettori della muscolatura liscia bronchiale, secondo un meccanismo che prevede l’aumentata produzione di cAMP cui consegue iperattività delle chinasi che promuovono la cattura ed il sequestro del calcio intracellulare e conseguente rilasciamento della muscolatura liscia.
I più comuni effetti collaterali materni sono costituiti da tremore e tachicardia. I β-mimetici sono largamente usati nel trattamento del travaglio prematuro, tuttavia il loro impiego comporta un rischio teorico di gravidanza pretermessa e/o irregolarità del travaglio. Non vi sono effetti teratogeni attribuiti ai β-mimetici. L’impiego di alte dosi per il
trattamento del travaglio prematuro può provocare iperglicemia, ipotassiemia ed edema polmonare ma non comporta un aumento di complicanze neonatali.
trattamento del travaglio prematuro può provocare iperglicemia, ipotassiemia ed edema polmonare ma non comporta un aumento di complicanze neonatali. Management della gravida asmatica:
a) esame spirometrico periodico: sia per modulare la posologia terapeutica sia per differenziare l’asma da altre cause di dispnea eventualmente associate;
b) valutazione USG GASA: per scoprire precocemente eventuali segni di ritardi di crescita (IUGR).
c) Eliminazione dei fattori ambientali in grado di indurre crisi asmatiche: acari della polvere, derivati epiteliali di animali domestici, fumo (sia attivo che passivo) di sigaretta, odori intensi, profumi, esercizi fisici, pasti pesanti soprattutto se prima di coricarsi. Nelle gravide asmatiche i composti contenenti aspirina e prostaglandina F2αdevono essere evitati per il rischio di innescare un attacco asmatico acuto. I sedativi della tosse che contengono iodio devono essere evitati per il rischio di gozzo congenito da prolungato impiego.
d) Particolare attenzione andrà posta, inoltre, alla prevenzione delle infezioni virali e batteriche evitando contatti con soggetti potenzialmente infetti.
e) controllo dell’eventuale stato ansioso fornendo un adeguato supporto informativo.
f) Immunoterapia specifica (vaccino antiallergico): se si era sottoposti ad immunoterapia specifica priva di rimanere incinte e non si sono avute reazioni severe non ci sono motivi per sospendere il trattamento durante la gravidanza. Ad ogni modo, non si dovrebbe iniziare un trattamento del genere nel corso di una gravidanza.
Modalità di espletamento del parto: La paziente può partorire spontaneamente. Se è indicato il taglio cesareo è preferibile l’anestesia peridurale.
[1] Beclometasone propionato: Clenil forte spray