Ginecologia

Vaginite atrofica

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La vaginite atrofica (detta anche vaginite climaterica od urogenitale) è un’infiammazione della  mucosa vaginale, ed anche della mucosa dell’apparato urinario, che non dipende da infezioni da agenti esterni ma essenzialmente è provocata da ipoestrogenemia.  Il deficit estrogenico riguarda principalmente (85%) le donne in menopausa. La menopausa in media sopravviene all’età di 49-51 anni; essendo la durata della vita media della donna intorno ai 76 anni, la stragrande maggioranza delle donne convive con l’atrofia vaginale per un periodo di circa 25 anni.  Da ciò deriva il sempre maggiore interesse per questa patologia (1-5).

ETIOLOGIA: l’atrofia vaginale è causata dal deficit estrogenico che si verifica in menopausa nell’80% dei casi e nel restante 20% il  deficit estrogenico è da imputare a senescenza ovarica precoce (POF), ovariectomia, allattamento al seno, farmaci chemioterapici, radioterapia, progestinici. Gn-RH-a,  tamoxifene (6-10).

Fattori di rischio:

  • Il fumo produce vasocostrizione periferica in relazione alla quantità di sigarette fumate. La diminuzione del microcircolo comporta diminuzione del trofismo tissutale, compreso quello vaginale, Da non dimenticare poi che il fumo interferisce con la normale sintesi degli estrogeni. È stato inoltre osservato che le donne fumatrici tendono ad entrare in menopausa più precocemente rispetto alle donne che non fumano, pertanto vanno incontro a vaginite atrofica più precocemente (∼ 2 anni) (11-16).

 

  • Taglio cesareo – Uno studio scientifico ha osservato un’interessante “coincidenza”: le madri che hanno dato alla luce i propri figli con parto cesareo sono più inclini all’atrofia vaginale rispetto a quelle che hanno partorito per via vaginale (17,18).

DIAGNOSTICA: 

  1. Esame vaginale con speculum piccolo e ben lubrificato: possono osservarsi introito stenotico, mucosa vaginale piatta, assenza di rughe, sottile, anelastica, priva di lubrificazione, spesso sede di microtraumatismi sanguinanti, canale vaginale accorciato e rigido.
  2. Pap-test: al M.O. le cellule vaginali appaiono grandi e con nuclei piccoli in caso di vagina normale mentre appaiono piccole e con nuclei grandi (cellule parabasali) in caso di vagina atrofica. Inoltre lo strato di cellule superficiali diminuisce mentre lo strato di cellule parabasali aumenta. Diminuzione o assenza di bacilli di Doderlein (19,20)

Esame vaginale con speculum

Esami di laboratorio:

  1. Tampone vaginale  per evidenziare eventuali infezioni batteriche, o vaginiti da trichomonas o  micosi
  2. FSH, LH: le gonadotropine sono elevate nella pre-menopausa, tendono a ridursi progressivamente nella post-menopausa. La loro concentrazione plasmatica è inversamente proporzionale alla concentrazione di 17-ß-estradiolo.
  3. Testosterone sierico
  4. E2 – E1: la pressoché unica fonte di estrogeni in post-menopausa è costituita dall’aromatizzazione periferica degli androgeni e in particolare dell’androstenedione (quasi tutto di origine surrenalica) in estrone  (E1), estrogeno questo biologicamente tre volte meno potente rispetto al 17-ß-estradiolo (E2) e quindi incapace di compensare la caduta dei livelli di estradiolo, per quanto concerne gli effetti sui tessuti estrogeno-dipendenti.
  5. SHBG: variabile la concentrazione sierica. Una sua diminuzione corrisponde ad una maggiore quantità di androgeni free, biodisponibili, biologicamente attivi.
  6. pH vaginale: normalmente è 3.7 (pH acido) mentre nell’atrofia il pH si assesta su valori di 6, decisamente basico. L’ambiente vaginale basico non è favorevole alla persistenza del bacillo di Doderlein    mentre favorisce l’instaurarsi di infezioni e micosi. La terapia con estrogeni ripristina il pH vaginale acido (37).

SINTOMATOLOGIA 

  • Irritazione, bruciore, prurito, infiammazione vulvo-vaginale
  • Secchezza vaginale per riduzione delle secrezioni vaginali e che può anche manifestarsi come un rapporto sessuale fastidioso o doloroso (dispareunia)  (21,22).
  • Lievi perdite ematiche vaginali perchè la vagina può essere traumatizzata più facilmente.
  • Perdite vaginali persistenti e di cattivo odore, causate dall’incremento dell’alcalinità vaginale che spesso vengono scambiate per infezioni fungine/da candida.
  • Poliuria
  • Urge incontinence
  • Vaginiti e cistiti ricorrenti

Presidi precauzionali:

  • Indossare biancheria intima di fibra naturale, cotone, lino, etc, da cambiare ogni giorno.
  • non indossare la biancheria intima quando è possibile, per esempio a letto.
  • Evitare, o almeno limitare biancheria intima molto aderente, calzamaglie/collant, jeans o pantaloni
  • Limitare il tempo che si trascorre con il costume bagnato o umido
  • Lavare gli indumenti con prodotti igienici, antiallergici e non profumati.
  • Evitare l’utilizzo di ammorbidenti per tessuti.
  • eseguire risciacqui multipli degli indumenti lavati con detersivi
  • regolare attività sessuale con o senza partner. L’attività sessuale sostiene l’irrorazione ematica locale, il tono delle fibre muscolari e la lubrificazione.

Vagina atrofica – Laserterapia

TERAPIA 

  • Gli estrogeni vaginali, sotto forma di tavolette, ovuli o creme da inserire con l’applicatore, possono estrogenizzare la vagina. Dal momento che non vengono assunti per bocca, gli estrogeni non comportano gli stessi rischi per la salute, per esempio il tumore al seno o l’ictus, che sono stati documentati per l’utilizzo molto prolungato della TOS (HRT). Gli estrogeni vaginali  perciò non necessitano  di associazione con progestinici perchè la quantità di estrogeni assorbiti in circolo è molto modesta. In alcuni casi, possono causare tensione mammaria e sanguinamento vaginale. 
  • HRT – in compresse, in cerotti o in gel –  associando progestinici (noretindrone) contemporaneamente  nelle donne non isterectomizzate per ridurre il rischio di sviluppare il ca. dell’endometrio. Nelle donne isterectomizzate non è neccessaria l’associazione di progestinici.
  • Estring® anello vaginale – anello vaginale in silicone, del diametro di 5.5 cm, con serbatoio contenente 2.0 mg di estradiolo. Inserito in vagina ed ivi lasciato per tre mesi, rilascia lentamente 7.5 μg/24 ore di estradiolo.
  • Laser ringiovanimento vaginale: approvato dalla FDA, effettua una termoablazione del vecchio epitelio e conseguente sostituzione con nuovo epitelio. Inoltre il laser frazionato CO2  stimola il  trofismo della mucosa vaginale mediante neoangiogenesi, stimolazione dell’attività dei fibroblasti e la formazione di nuovo collagene. Permette di non ricorrere all’HRT specialmente in caso di sospetto ca. estrogeno-dipendente. 

  • I fitoestrogeni sono utilizzati da alcune donne, ma non è stata dimostrata una reale efficacia e i dati di sicurezza sono carenti.
  • Vitamina D (Dibase® gocce):  oltre al metabolismo osseo, la vitamina D sembra avere un’azione fondamentale nella crescita tissutale e soprattutto degli epiteli.  La ridotta esposizione al sole delle donne anziane, spesso costrette in casa o in strutture di ricovero, la minore efficienza del processo di produzione cutanea, l’uso di veli o abiti tipo burka afgano, la scarsa assunzione alimentare che si verificano nell’età avanzata sono i fattori che contribuiscono alla elevata prevalenza di livelli sub-ottimali di vitamina D nelle donne in postmenopausa.  (32,33).
  • Vitamina E (Evion® cpr masticabili 100 mg, Rigentex® capsule molli 400 UI); Vitamina A + E (Rovigon® cf masticabili): La vitamina E, sia assunta per os sia applicata localmente come unguento, può ridurre i sintomi della secchezza vulvo-vaginale
  • Impacchi freddi con bicarbonato di sodio – Diluire  ½ cucchiaio di bicarbonato di sodio in 1 litro d’acqua fredda e tampona delicatamente con una salvietta la zona interessata 2–3 volte al giorno. Asciuga tamponando dolcemente, evitando lo sfregamento eccessivo.
  • I lubrificanti vaginali possono ridurre lo sfregamento e rendere il rapporto meno doloroso.
  • In alcune donne, i lubrificanti acquosi provocano bruciore a causa della componente alcolica o dei conservanti. Mentre i lubrificanti oleosi non dovrebbero mai essere usati con i preservativi in lattice, i lubrificanti acquosi possono essere usati in modo sicuro.
    • Gli olii naturali, come quello alle mandorle dolci o all’avocado possono essere di aiuto, ma alcuni olii e creme come per esempio l’olio di tea tree e l’unguento di papaya – possono causare dermatiti da contatto, aumentando il prurito e il fastidio.
  • In alcune donne, la vaginite atrofica è associata a urge incontinence. Ad esse  si consiglia di eseguire regolarmente gli esercizi di Kegel per rafforzare i muscoli del pavimento pelvico e della vescica.
FARMACI  PER LA TERAPIA DELLE VAGINITI  ATROFICHE/DISTROFICHE
   Vagifem cpr vaginali con applicatori (25 mg estradiolo) 3 volte/settimana
Premarin crema vaginale (estrogeni coniugati)
Colpotrophyne crema vaginale (promestriene, estrogeno semisintetico)
   Colpogyn  ovuli  (estriolo)  3 volte/settimana
  Estrogen gel vaginale (estriolo)
  Colpogyn crema vaginale (estriolo)
  Trofogyn crema vaginale (estriolo)
   Fluvadin ovuli (isoflavoni di soia)
  Estromineral gel vaginale con applicatori  (estratto di soia, calendula, lattobacilli, acido lattico)
   Estrogyn crema vaginale (fitoestrogeni, acqua, camomilla, prunus amigdalus,  …)
   Fitormil gel vaginale (fitoestrogeni)
 Ellen tamponcini mini, medi, grandi
 Serena ovuli vaginali (Gliceridi; semi; sintetici; centella; asiatica; malva; sylvestris; chamomilla; recutita; silice; colloidale; vitamina; E; acetato; acido; ialuronico; sale; sodico; melaleuca; alternifolia).
·       Plurigin flac P  (PNMB – polimero della clorexidina-, Collagene, EDTA, Timo, Equisetum, Calendula, Glicole propilenico, Malaleuca, Ac. lattico)
·       Plurigin ovuli (2 ovuli a settimana)
·       Nativoil (Olio di mandorle + olio di borragine)
·       Mitolene latte spray intimo
·       Tantum rosa Way cosmetic spray intimo lenitivo
·       Echigin gel vaginale (aloe)
·       Intimoil olio detergente
·       Alfarepagin crema
·       Decon flac P
·       Pregyn bustine (bustine da diluire in applicatori vaginali)  lactobacillus acidofilus
·       Alkagin intimo soluzione  (calendula, malva, tilia)
·       Fitormil soluzione: detergente e idratante
·       Xylogin detergente intimo
·       L’INTIMO SOLUZIONE  (detergente agli oli essenziali)
·       Euclointima soluzione  (calendula, rinfrescante)
  Nucleogyn mousse (ac. desossiribonucleico)
   Mifluor gel vaginale (composizione uguale al normale fluido vaginale + Miphargel –gel con muco-adesione prolungata-)
   Cicatridina ovuli (Ac. Ialuronico)
   Vidermina gel intimo con 5 applicatori
   Alfarepagin crema (sucralfato + α-Bisabololo + vit E)
   Vagel ovuli (policarbophil + vit A + vit E + ac. lattico + ac. glicirretico)
   Finderm forte ovuli (ac ialuronico + policarbophil + vit A + olio di semi di soya + ac. 18--glicirretico)
   Decon Ovuli
   Elageno A ovuli (Polietilenglicole  + glicerolo + olio di ricino + Vit A + Pantenolo)
   Nucleogyn ovuli vaginali  (ac. desossiribonucleico)
   Lenigin ovuli   (Ac. jaluronico, ac. 18-b-glicirretico, calendula, centella asiatica, mono-di-trigliceridi semisintetici etossilati)
   Alkagin ovuli vaginali (calendula, malva, tilia)
   Santes ovuli (ac. ialuronico + Vitamina A + Vitamina E)
   Normogin[1] cps vaginali ( ceppo selezionato di bacillo di Döderlein mg 40)
   Calagin caps vaginali (lattobacilli + olio eudermico)
   PreGyn bustine  con applicatori vaginali  (lattobacillus acidofilus in gel lubrificante)
   Pregyn-S compresse vaginali (lactobacillus acidophilus + ac. Lattico + soia)
o Elageno A gel (Vit A + Vit E + Collageno)
o Infasil intimo lenitivo (malva + tensioattivi)
o Lactacyd intimo lenitivo (ac. lattico + Arnica + Proteine di riso)
o Euclointima gel vaginale con applicatori (ac. lattico[2] + ac. ialuronico e carbopol[3] + padina pavonica[4] + zinco[5])
o Ageven gel
o Decon gel  vaginale  (glicerina + ac. borico + ac. lattico + EDTA).
o Xylogin gel
o Liquigel
o Vagel (aloe).
o Hyalogyn idratante vaginale in gel (ac. ialuronico)
o Replens gel vaginale (H2O + policarbophil): un’applicazione 2-3 volte a settimana
o Vitadermina gel intimo  (glicerina + propilen-glicole, lenitivo umettante)
o Geliofil  applicatori monodose (ac. lattico + glicogeno)
o Replens gel vaginale  (acqua depurata + policarbofil)
o Pomata al testosterone propionato
¨ Rovigon cf (Retinolo (Vit A) 50.000 UI + Tocoferolo (Vit E) 50 mg)
¨ Dynavit R cpr (Ac. folico, Coenzima Q10[6], Selenio[7], MG, K, Fe, Ca, betacarotene, Vit C, Vit E, Vit PP)
¨ Xylogin AF integratore capsule

[1] Il Normogin non sostituisce la terapia antibiotica o chemioterapica, ma ne rappresenta un utile complemento ripristinando, specie al termine del trattamento specifico, le condizioni fisiologiche dell’ambiente vaginale.

[2] Mantiene il pH fisiologico acido

[3] Formano un gel equivalente al muco vaginale

[4] Stimola la produzione di glicosaminoglicani che migliorano metabolismo e tonicità delle mucose

[5] Blocca gli odori sgradevoli

[6] antiossidante

[7] antiossidante

References:

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