Ginecologia

Minzione fisiopatologia

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La minzione è l’espulsione di urina dalla vescica; negli individui sani è un processo controllato, volontario mentre nei neonati, nei bambini di età <2-3 anni, in alcuni individui anziani e in pazienti affetti da lesioni neurologiche, il controllo volontario viene a mancare e la minzione avviene con un meccanismo riflesso (S2-S4⇒T10-L2) indipendente dalla volontà del soggetto e dal controllo dei centri nervosi superiori (pontino e sovrapontino). 

 

Nella fisiologia della minzione sono coinvolti il detrusore e gli sfinteri uretrali interno ed esterno dell’uretra. In condizioni di riposo il detrusore si trova in fase di rilassamento mentre i due sfinteri uretrali sono in fase di contrazione.  Queste tre formazioni sono governate dai centri nervosi posti nel midollo spinale (centro sacrale) della minzione), nel tronco cerebrale (centro pontino-mesencefalico) e nella corteccia cerebrale del lobo frontale (centro sovrapontino).

In condizioni di riposo Il centro sovrapontino esercita un’attività inibitoria sulla contrattilità del detrusore mentre il centro pontino coordina la contrazione del detrusore dopo che il centro cerebrale vi ha trasmesso un segnale di opportunità per la minzione volontaria. 

Nel processo di minzione volontaria, il centro pontino per la minzione stimola le fibre nervose colinergiche parasimpatiche che inducono contrazione del detrusore e rilassamento dello sfintere interno; inoltre il centro pontino induce rilassamento dello sfintere esterno dell’uretra stimolando negativamente il tono delle fibre nervose motorie del nervo perineale, ramo collaterale del n. pudendo.

FASI PRECEDENTI LA MINZIONE:

  1. Riempimento graduale della vescica: l’urina, prodotta dai reni, viene convogliata all’interno della vescica attraverso gli ureteri. La forma obliqua degli stomi ureterali impedisce all’urina di rientrare nell’uretere. Man mano che la vescica si riempie, il detrusore si rilassa per aumentare la capacità della vescica. 
  2. Attivazione del riflesso della minzione: è un riflesso nervoso che si attiva quando all’interno della vescica si è raccolta una quantità di urina (250 ml circa) tale da:
    1. Distendere le pareti della vescica;
    2. Stimolare i recettori dello stiramento presenti nelle pareti vescicali;
    3. Indurre lo stiramento dell’uretra posteriore.
  3. Percezione della necessità di svuotamento della vescica: i recettori dello stiramento inviano impulsi – attraverso le fibre afferenti sensitive  parasimpatiche ai nervi spinali S2, S3 ed S4 – alla corteccia sensoriale dove viene percepita la necessità di svuotamento.

MINZIONE  

Lo svuotamento della vescica è dipendente dalla contrazione del muscolo detrusore (muscolatura liscia della vescica) e dal rilassamento dello sfintere interno dell’uretra (costituito da muscolatura liscia involontaria) e rilassamento dello sfintere esterno dell’uretra che, invece, è costituito da tessuto muscolare striato.

Nel processo della minzione, segnali volontari vengono trasmessi dalla corteccia motoria al centro pontino della minzione. Quest’ultimo provvederà a coordinare i segnali per:

  • Il rilassamento della muscolatura liscia dello sfintere interno provocato da attivazione parasimpatica (S2-S3-S4) e/o depressione del sistema simpatico (fibre nervose alfa-simpatiche derivate dalle catene laterali simpatiche toraco-lombari  ⇒ plesso ipogastrico);
  • La simultanea contrazione del muscolo detrusore della vescica (attraverso le fibre nervose colinergiche parasimpatiche motorie S2-S3-S4) );
  • Il rilassamento della muscolatura striata dello sfintere esterno dell’uretra la cui contrazione è assicurata dal n. pudendo (S2-S3-S4).

Nella minzione, inoltre, entrano in gioco anche la muscolatura addominale e pelvica. Più nel dettaglio, si verifica la contrazione dei muscoli addominali, dei muscoli del diaframma, del muscolo elevatore dell’ano e del trasverso profondo del perineo (abbassamento del pavimento pelvico).

 

Alterazioni della Minzione (LUTD, Lower Urinary Tract Dysfunction): RITENZIONE URINARIA, INCONTINENZA, ANURIA ed ALTRI DISTURBI DELLA MINZIONE.

RITENZIONE URINARIA 

Ritenzione urinaria (USG addominale)

La ritenzione urinaria è definita come l’incapacità di svuotare completamente la vescica.

Si tratta di un disturbo della minzione che può manifestarsi in forma acuta, oppure in forma cronica.

La diagnosi è basata su anamnesi e scansione ecografica.

Le principali cause sono:

  • Ridotta contrattilità della vescica;
  • Ostruzione meccanica o funzionale al flusso di urina;
  • Perdita della coordinazione tra la contrazione della vescica e il rilassamento della muscolatura dello sfintere.

In molti casi, questo disturbo della minzione rappresenta la complicanza di patologie a carico dell’apparato urogenitale (ipertrofia prostatica, calcoli della vescica, prolasso vaginale, cancro, ecc.), ma può anche essere dovuto a:

  • Assunzione di alcuni tipi di farmaci (antipertensivi, FANS, anticolinergici, ecc.);
  • Grave stasi fecale;
  • Vescica neurologica in pazienti affetti da morbo di Parkinson, diabete, sclerosi multipla, chirurgia pelvica con denervazione vescicale.

INCONTINENZA URINARIA

ANURIA –  è la sospensione completa della produzione di urina con diuresi <100 ml/24 ore; dev’essere differenziata dalla ritenzione urinaria, che consiste nell’impossibilità di emettere l’urina contenuta in vescica. Si distinguono tre forme di anuria: pre-renale, renale e post-renale.

  • Anuria pre-renale è secondaria alla ridotta perfusione del rene.  Si può verificare in caso di grave ipotensione arteriosa (shock), improvvisa e grave  riduzione dei volumi ematici secondaria ad emorragie, vomito e diarrea profusi, ridotta idratazione, sudorazione eccessiva, abuso di diuretici e ustioni estese. Inoltre in caso di insufficienza cardiaca, pericardite costrittiva, infarto del miocardio, embolia polmonare), vasodilatazione periferica (shock settico o anafilattico) e aumento delle resistenze vascolari (interventi chirurgici, sindrome epato-renale ecc.).
  • Anuria renale è dovuta a un danno a carico dei reni, in genere di natura ischemica o tossica come necrosi da sostanze nefrotossiche (metalli pesanti, mezzi di contrasto, FANS, aminoglicosidici e altri antibiotici) e per ischemia prolungata. L’anuria renale può risultare da nefropatie glomerulari e interstiziali (glomerulonefrite e pielonefrite), infezioni, trasfusioni con sangue incongruo, sindromi da schiacciamento e patologie sistemiche responsabili di danno glomerulare (es. mieloma multiploamiloidosi e granulomatosi dì Wegener).
  • Anuria post-renale: è dovuta a un’ostruzione delle vie urinarie, le cui conseguenze si ripercuotono in un secondo momento sul rene stesso. Ciò si può verificare in presenza di calcolosiuretriteprostatiteipertrofia e carcinoma prostaticotraumi addominali e neoplasie vescicali.

ALTRI DISTURBI DELLA MINZIONE – disturbi della minzione che generalmente rappresentano la conseguenza o il sintomo di particolari condizioni fisiologiche, parafisiologiche o patologiche; pertanto, non vengono considerati come vere e proprie malattie ma che potrebbero essere indice della presenza di patologie anche molto gravi. 

  • L’oliguria: rappresenta una ridotta escrezione di urina. Solitamente, si parla di oliguria quando la diuresi è <400 ml/24 ore. Può essere causata da varie patologie come gestosi ipertensiva, iperemesi gravidica, insufficienza renali, shock settico. In genere si associa ad aumento dei livelli sierici di urea, creatinina e potassio come segni del declino della funzionalità renale.
  • La poliuria: si caratterizza per la produzione e l’escrezione di quantità di urine decisamente elevate che risultano diluite e di colore molto chiaro.
  • La pollachiuria: termine utilizzato in campo medico per indicare un incremento della frequenza di minzione nell’arco delle 24 ore della giornata.
  • La stranguria: si tratta di un disturbo caratterizzato da una minzione lentadifficoltosa e generalmente dolorosa.
  • La nicturia: con questo termine si definisce la necessità di minzione che si presenta durante le ore notturne.

LA MINZIONE NEI BAMBINI –

Nascita – 6 mesi: minzione frequente e non inibita. Il riempimento porta subito allo svuotamento vescicale completo. Meccanismo inconscio che è probabilmente dovuto a regolazione midollare (RIFLESSO SPINALE) e ipotalamica.
6 – 12 mesi: minzione diviene meno frequente, dimostrando una certa inibizione da parte del SNC.
1 – 2 anni: inizia a svilupparsi la sensazione di vescica piena, grazie alla maturazione delle vie sensitive. Lo svuotamento vescicale diventa sempre meno frequente.
3 anni: il bambino sa trattenere l’urina per breve tempo (3 ore). Il controllo diurno dello sfintere è abbastanza efficiente.

4 anni: interviene l’attività accessoria dei muscoli addominali e del diaframma e il soggetto può inibire momentaneamente il bisogno di urinare o iniziare volontariamente la minzione anche se la vescica non è piena, grazie alla maturazione del controllo corticale sui centri midollari. Tale controllo è meno efficiente durante la notte.


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