Ginecologia

Malattia infiammatori pelvica (Pelvic Inflammatory Disease, PID)

 La malattia infiammatoria pelvica (Pelvic Inflammatory Disease, PID) costituisce una patologia di sempre più comune riscontro. Ciò è verosimilmente in rapporto alla maggiore  incidenza  nella popolazione femminile  di  eventi  che  favoriscono  l’infezione pelvica:

Etiologia: La malattia infiammatoria pelvica è per lo più causata da agenti infettivi sessualmente trasmessi come  Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalis, ma anche da altri microrganismi presenti nell’area genitale femminile come streptococchi, peptococchi, gardnerella vaginalis, escherichia coli, etc.. Il mycoplasma sarebbe responsabile del  50-60%  delle salpingiti acute e sarebbe coinvolto  molto  frequentemente  nei casi di sterilità tubarica.  La  chlamydia  trachomatis  sarebbe particolarmente insidiosa in quanto in grado di provocare  un’infezione tubarica persistente anche in presenza di un basso grado di replicazione del germe o di indurre  una  protratta  risposta immunopatologica  post-infettiva. 

L’infezione, quindi, si trasmette prevalentemente per via ascendente, in modo autonomo o supportata da fattori favorenti come i rapporti sessuali, revisione cavitaria, isteroscopia, parto vaginale, applicazione di IUD, ISG. Solo nell’1% dei casi l’infezione è è dovuta ad un focolaio extragenitale (spesso appendicolare) che raggiunge l’apparato riproduttivo per via ematica, linfatica o per contiguità. (1-3).

Frequenza: interessa circa l’1,5% delle giovani donne.

Sintomatologia: nell’80% dei casi la malattia è asintomatica, nel 20% la PID si presenta con  febbre, lombalgia, dolore in sede iliaca mono/bilateralmente caratterizzano la fase acuta mentre la patologia cronica è caratterizzata da dolenzia annessiale, dispareunia, sanguinamento post-coitale, dolenzia pelvica a termine delle mestruazioni, gonfiore e senso di peso addominale.  I batteri anaerobi producono gas dal  caratteristico  odore  fecaloide: Peptostreptococco, Peptococco, Bacteroide bivius, Clostridium perfrigens, Corynebacterium.

Diagnosi: si avvale dell’esame obiettivo, scansione ecografica, TAC, LPStampone vaginale,  conteggio dei leucociti neutrofili, CA 125, VES, PCR. Il Nucleic Acid Test (AAT), il direct fluorescent antibody (DFA) e l’enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) sono molto sensibili e in grado di identificare gli agenti patogeni specifici presenti. I test sierologici per gli anticorpi non appaiono così utili in quanto questi ultimi possono essere presenti in persone guarite.  L’ecografia pelvica e vaginale è utile per la diagnosi della malattia infiammatoria pelvica. Nelle prime fasi dell’infezione, l’ecografia può apparire normale.  Col progredire della malattia, risultati non specifici possono includere liquido libero pelvico, ispessimento endometriale, distensione della cavità uterina da liquido o gas.  In alcuni casi i confini dell’utero e delle ovaie possono essere indistinti. L’ingrossamento delle ovaie, accompagnato dall’aumento del numero di piccole cisti è correlabile con la malattia infiammatoria pelvica (4-6).

Diagnosi differenziale: altre patologie possono provacare sintomi simili alla PID, tra cui: appendicite, gravidanza ectopica, emorragia o rottura di cisti ovariche, endometriosi, gastroenterite, peritonite e vaginosi.  

Complicanze: l’evoluzione della PID raramente può avvenire con la guarigione e la restitutio ad integrum degli organi interessati dalla patologia. Quasi sempre la PID evolve verso la cronicizzazione con:

  • idrosalpinge, sacto-salpinge, ascesso tubo-ovarico
  • sterilità per stenosi o occlusione tubarica o semplicemente per salpingite cronica che impediscono o ostacolano la progressione dei gameti e/o dell’uovo fecondato con rischio, in quest’ultimo caso, Solo il 70% delle  donne  affette da tale patologia avrà l’opportunità di concepire.  
  • gravidanza tubarica (GEU) con una frequenza 5 volte superiori rispetto alle donne sane.
  • Estensione del processo flogistico agli organi viciniori (pelvi-peritonite, ascesso del Douglas, tromboflebite pelvica)
  • Formazione di aderenze pelvi-peritoneali
  • Peritonite
  • Periepatite (Sindrome di Fitz-Hugh-Curtis): flogosi della superficie epatica, aderenze fra diaframma e fegato, febbre, nella fase acuta, e dolenzia in sede ipocondriaca destra simile alla colecistite. Modesti i segni riferibili ad annessite. L’agente eziopatologico quasi sempre è il gomococco.
  • Alterazioni del ciclo mestruale
  • Anovularietà
  • Spotting, Metrorragie, AUB (Abnormal Uterine Bleeding)
  • Sacro-ileite con dolenzia lombosacrale ed irradiazione agli arti inferiori.
I danni maggiori sono  da  attribuire  alle  infezioni  croniche paucisintomatiche che vengono diagnosticate tardivamente  quando ormai il danno sulla funzione tubarica è irreversibile.
TERAPIA:
Fase acuta: la terapia deve essere il più precoce possibile e si giova dei seguenti presidi:  
  1. Riposo a letto preferbilmente in posizione semi-supina
  2. Dieta normo/ipocalorica, ipolipidica e prevalentemente liquida
  3. FANS (Farmaci Antinfiammatori Non steroidei) che esercitano l’attività antinfiammatoria inibendo  (tramite acetilazione) la ciclossigenasi che  trasforma  l’ac.  arachidonico in PGF2α, PGE2, trombossani e prostaciclina   esercitano inoltre attività antipiretica ed analgesica. Tuttavia essi FANS spesso inibendo anche la sintesi di  prostaciclina, esercitano  a livello della mucosa gastrica effetti  di  gastrolesività. Inoltre a livello respiratorio si ha una aumentata disponibilità di ac. arachidonico con aumento del suo derivato leucotrene A da cui deriva il SRS-A (sostanza a reattività  lenta  dell’anafilassi) ad elevata azione broncocostrittrice. La nimesulide (Suralgan bust o cpr) e Dexketoprofene (Enantyum® cpr 25 mg) sembrano inibire  specificamente la ciclossigenasi con scarsi effetti sulla mucosa gastrica.  Inoltre essi inattivano i radicali liberi dell’ossigeno  legandoli al gruppo sulfonanilidico della propria catena strutturale.
  4. ASA: L’ac. acetilsalicilico  (ASA)  blocca  anche  la  ciclossigenasi piastrinica con blocco della produzione del trombossano A2 che è vasocostrittore e attivatore dell’aggregazione piastrinica.  L’ASA ha una durata di azione a livello piastrinico uguale  alla stessa vita piastrinica: 8 giorni.  Basse dosi di ASA (100 mg/die) sembrano essere  più  efficaci  di  alti  dosi perchè inibiscono la sintesi di trombossano A2 ma non quella  di prostaciclina che è un fattore antitrombotico e gastroprotettivo.
  5. Antibiotico-terapia dovrebbe essere il più possibile mirata eseguendo una cultura del secreto uretrale o cervico-vaginale con antibiogramma, ricerca di anticorpi specifici  o facendo riferimento alla sintomatologia ed alle caratteristiche delle perdite vaginali. Se non si conosce esattamente il germe causa dell’infezione è opportuno utilizzare un’associazione di antibiotici attivi su gonococco, chlamydia ed anaeorobi (cefalosporine im/ev -Zariviz® fl, Rocefin® fl, Maxipime® fl-  + doxiciclina os -Bassado® cpr 100 mg- oppure clindamicina os + gentamicina im/ev oppure  Claritromicina (Veclam® cpr) + doxiciclina os oppure ampicillina/sulbactam im – Unasyn® fl im-  + doxiciclina os)   oppure Amoxicillina/ac. clavulanico - Augmentin® 1 gr im o 2 gr ev - + doxiciclina os.
  6. Cortisonici e liquidi endovena in caso di ipertermia e disidratazione 
TERAPIA PID IN FASE CRONICA: si avvale principalmente della terapia con antinfiammatori enzimatici che, se somministrati tempestivamente, sono capaci di prevenire fenomeni cicatriziali.  I farmaci più comunemente utilizzati sono: 
  • Seaprose (Flaminase®  2 cpr/die per 20 gg): proteasi di origine fungina ad azione antiedemigena e facilitante  la diffusione degli antibiotici.
  • Bromelina (Ananase® cpr 40 mg, Bromelina cpr 100 mg, Keratose® cpr 100 mg), Temex®  cpr (Bromelina + Resveratrolo), Liquipef® cpr (Ananas + betulla +  meliloto + vite rossa)  invece, agisce inattivando la lipossigenasi e la trombossano-sintetasi  a differenza dei FANS che inattivano la ciclossigenasi. In tal modo incrementano la produzione di prostaglandine ad attività antinfiammatoria a discapito di quelle ad attività pro-infiammatoria.  Inoltre la bromelina agisce mediante un’azione immunomodulatrice inibendo il segnale di trasduzione del linfocita T e inducendo un  aumento della produzione di citochine quali TNF-α, IL-1β, IL-6 e IL-1β. La bromelina  quindi risulta particolarmente efficace nella terapia della flogosi dei tessuti molli come l’apparato riproduttivo femminile. Esercita inoltre un’attività fibrinolitica mediante inibizione dell’aggregazione piastrinica,  inibizione nella sintesi del fibrinogeno e depolimerizzazione della fibrina e la degradazione del fibrinogeno. Queste ultime azioni, ripristinando la permeabilità delle pareti arteriolari sinusoidali, favoriscono il rientro nel circolo ematico dell’essudato interstiziale e quindi la risoluzione dell’edema, della flogosi ed esercita anche un’attività anti-cellulite (1-5).  Per queste sue proprietà, la bromelina è controindicata in presenza di ulcera gastrica o duodenale ed in pazienti in terapia con anticoagulanti o eparina. La bromelina inoltre potenzia l’azione dei FANS e di altri antinfiammatori e l’azione di altri estratti naturali ad azione anticoagulante (come ginkgo biloba e aglio). Potenzia l’assorbimento intestinale di tetracicline ed amoxicillina. La bromelina, infine, è controindicata in presenza di allergia all’ananas. Inoltre, a differenza dei FANS, non esercita alcuna azione lesiva sulla mucosa gastrointestinale. 
  • Papaina: enzima proteolitico di estrazione vegetale della classe delle idrolasi + Bromelina + Tripsina e Chimotripsina   (Wobenzym plus®   cpr)
  • Bromelina + estratto di betulla, meliloto e vite rossa (Liquipef® cpr) 
  • Bromelina + Quercetina, Resveratrolo, Esperidina, Acido Folico, Vitamina C, Vitamina E (Deflanil Plus® cpr).
  • Antiossidanti: Vitamina A  (Arovit conf  50.000 UI gocce 7.5 ml fiale 300.000 UI); Vitamina E (Ephynal conf 100 mg); Vit A +  E (Rovigon conf o Tocalfa perle)
Bibliografia:
  1. Edward W. Campion, Robert C. Brunham, Sami L. Gottlieb e Jorma Paavonen, Pelvic Inflammatory Disease, in New England Journal of Medicine, vol. 372, nº 21, 21 maggio 2015, pp. 2039–2048, 
  2. C Mitchell e M Prabhu, Pelvic inflammatory disease: current concepts in pathogenesis, diagnosis and treatment., in Infectious disease clinics of North America, vol. 27, nº 4, December 2013, pp. 793–809, 
  3. Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J, Pelvic inflammatory disease, in The New England Journal of Medicine, vol. 372, nº 21, 2015, pp. 2039–48, 
  4. R. Lis, A. Rowhani-Rahbar e L. E. Manhart, Mycoplasma genitalium Infection and Female Reproductive Tract Disease: A Meta-Analysis, in Clinical Infectious Diseases, vol. 61, 2015, pp. 418–26,
  5. Bernadette Zakher, Amy G. Cantor MD, Monica Daeges e Heidi Nelson MD, Review: Screening for Gonorrhea and Chlamydia: A Systematic Review for the U.S. Prevententive Services Task Force, in Annals of Internal Medicine, vol. 161, nº 12, 16 dicembre 2014, pp. 884–894,
  6. RB Ness, SL Hillier e KE Kip, Bacterial vaginosis and risk of pelvic inflammatory disease, in Obstet Gynecol, vol. 4, =Supp 3, 2004, pp. S111–22.
  7. KJ Smith, RB Ness e HC Wiesenfeld, Cost-effectiveness of alternative outpatient pelvic inflammatory disease treatment strategies, in Sex Transm Dis, vol. 34, 2007, pp. 960–6.
  8. Taussig S.J. et al. Bromelain, the enzyme complex of pineapple (Ananas comosus) and its clinical application. An update. J. Ethnopharmacol. 22, 191-203, 1988.
  9. Maurer H.R.et al. Bromelain: biochemistry, pharmacology and medical use. Cell. Mol. Life Sci. 58, 1234-1245, 2001.
  10. Braun J.M. et al. Therapeutic use, efficiency and safety of the proteolytic pineapple enzyme Bromelain-POS in children with acute sinusitis in Germany. In Vivo. 19(2):417-21, 2005.
  11. Secor E.R. et al. Oral Bromelain Attenuates Inflammation in an Ovalbumin-induced Murine Model of Asthma. Evid Based Complement Alternat Med. 2008 Mar;5(1):61-9, 2008
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  15. Kamphuis, I.G., Drenth, J. and Baker, E.N. Thiol proteases. Comparative studies based on the high-resolution structures of papain and actinidin, and on amino acid sequence information for cathepsins B and H, and stem bromelain. J. Mol. Biol. 182 (1985) 317–329. Entrez PubMed 3889350
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