Ginecologia, PMA

Fibromatosi uterina e fertilità

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FIBROMATOSI UTERINA e FERTILITA’

La relazione tra la fibromatosi uterina e l’infertilità rimane una questione critica e irrisolta. I fibromi da soli sembrano essere causa di infertilità in circa il 10% delle  coppie infertili; inoltre la fibromatosi uterina spesso si associa ad altre patologie di infertilità (1-3).  

Fisiopatologia – due sembrano essere i momenti eziologici principalmente coinvolti nel determinare l’infertilità:

1) aumento della peristalsi – Durante la fase di impianto la peristalsi uterina è fortemente ridotta per facilitare l’annidamento della blastula nell’endometrio. Invece la presenza di fibromi intramurali e sottomucosi  provoca un aumento della peristalsi uterina in gravidanza soprattutto nelle pazienti che presentavano ipercinesi uterina in fase luteale rilevata mediante cine-RMN in epoca pre-gravidica (4).

2) fattori meccanici – i  fibromi localizzati a livello angolare possono ostacolare meccanicamente il passaggio degli spermatozoi e/o dell’uovo fecondato.  I miomi sottomucosi e intramurali possono causare anomalo o mancato annidamento dell’embrione e  aborto ovulare a causa della deformazione della superficie in cui l’embrione deve annidarsi (5-8).   

I miomi sottosierosi non hanno alcuna influenza sul pregnacy rate nè sull’evoluzione della gravidanza.

PRESIDI TERAPEUTICI: 

a) Miomectomia laparotomica –  La miomectomia addominale presenta il rischio elevato di aderenze post-intervento che neutralizzerebbero i vantaggi acquisiti con la miomectomia. Utilizzando a fine intervento barriere antiaderenze (tipo Seprafilm®si può ridurre il rischio di aderenze post-intervento (9-13). 

b) Miomectomia laparoscopica – Indicazione standard per i fibromi di grandezza <5 cm. Anche se  non c’è assoluta certezza che la rimozione di singoli miomi <5 cm., esclusi i sottomucosi, migliori la fertilità, molti AA. riferiscono di un significativo aumento della fertilità dopo miomectomia laparoscopica (14-16).

c) Miomectomia isteroscopica – criteri di inclusione: età <45 anni, >12 mesi di infertilità, >18 mesi di follow-up con tentativi di concepimento, inclusa la fecondazione in vitro nelle donne con occlusione tubarica bilaterale. Il pregnacy rate (40% con il 50% di nati vivi) è più elevato nelle donne trattate per fibromi <2 cm rispetto a quelle con miomi >3 cm (25%). Il PR è migliore anche  rispetto alle pazienti infertili con cavità apparentemente normale, a significare che il trattamento endometriale migliora il milieu endocavitario delle donne infertili e probabilmente rimuove elementi ostili non ancora riconosciuti.

Nelle gravidanze successive all’intervento,  il tasso di abortività (30%) e quello di morte fetale appaiono simili alle donne infertili con utero normale e a quelle trattate con polipectomia endometriale.

In conclusione nonostante le motivate riserve sui rischi e complicazioni di una vasta ablazione endometriale, necessaria per effettuare la miomectomia isteroscopica, il beneficio riproduttivo appare maggiore del rischio dell’intervento stesso. (17-22).

FERTILITA’ DOPO MIOMECTOMIA – Una recente revisione completa della letteratura (23 studi) sui leiomiomi e fertilità ha riportato un tasso di concepimento complessivo del 57% dopo la miomectomia ed in particolare il tasso di concepimento è di circa il 53–70% dopo la miomectomia per miomi sottomucosi e 58–65 % dopo miomectomia con leiomiomi intramurali o subsierosi (24-26).

ROTTURA DI UTERO IN GRAVIDANZA DOPO MIOMECTOMIA – Una delle maggiori preoccupazioni sulla miomectomia laparoscopica in una donna in età riproduttiva è il rischio di rottura uterina durante la gravidanza o il travaglio a causa dell’insufficiente chiusura o guarigione di un’incisione uterina per miomectomia laparoscopica.

Tuttavia, se l’intervento è stato effettuato da chirurghi esperti,  la rottura o la deiscenza uterina è una complicazione rara (<1%) (26-28).

References:

  1. Geva, T., Meagher, S., Healy, D.L. et al. (1998) Effect of intramural, subserosal and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive technology treatment. Fertil. Steril., 70, 687-691.
  2. Yoshino et al: Decreases Abnormal Uterine Peristalsis and Increases Pregnancy Rate. Journal of Minimally Invasive Gynecology Volume 19, Issue 1, January–February 2012, Pages 63-67
  3. Cook H, Ezzati M, Segars J, et al. The impact of uterine leiomyomas on reproductive outcomes. Minerva Ginecol. 2010;62:225–36
  4. Richards, P.A., Richards, P.D. and Tiltman, A.J. (1998) The ultrastructure of  fibromyomatous myometrium and its relationship to infertility.      Hum.Reprod. Update, 4, 520-525.
  5. Farhi, J., Ashkenazi, J., Feldberg, D.  et al. (1995) Effect of uterine leiomyomata on the results of in-vitro fertil\ization treatment. Hum. Reprod., 10, 2576±2578. 
  6. Garcia, C.R. and Tureck, R.W. (1984) Submucosal leiomyomas and infertility. Fertil. Steril., 42, 16-19.
  7. Xiaoxiao Catherine Guo and James H. Segars: The Impact and Management of Fibroids for Fertility: an evidence-based approach. Obstet Gynecol Clin North Am. 2012 Dec; 39(4): 521–533.
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  9. Walker C, Stewart E. Uterine fibroids: the elephant in the room. Science. 2005;308:1589–92.
  10. Bajekal N, Li TC: Fibrois, Infertility, pregnancy wastage. Human Reprod Update 2000;6:614-620.
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  12. D.L.Gehlbach, R.C.Sousa, S.E.Carpenter, J.A.Rock: Abdominal myomectomy in the treatment of infertility. International Journal of Gynecology & Obstetrics Volume 40, Issue 1, January 1993, Pages 45-50
  13. Li, T.C., Mortimer, R. and Cooke, I.D. (1999) Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery. Hum. Reprod., 14, 1735-1740.
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  15. Nezhat, C. (1996) The `cons’ of laparoscopic myomectomy in women who may reproduce in the future. Int. J. Fertil. Menopausal Stud., 41, 280-283.
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  17. Hallez, J.P.   (1995) Single-stage      total     hysteroscopic myomectomies; indications, techniques, and results. Fertil. Steril., 63,703-708.
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  28. Pelosi MA, 3rd, Pelosi MA. Spontaneous uterine rupture at thirty-three weeks subsequent to previous superficial laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol. 1997;177:1547–9. 


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