Ginecologia, PMA

Fibromatosi uterina e fertilità

Hits: 27

FIBROMATOSI UTERINA e FERTILITA’

La relazione tra la fibromatosi uterina e l’infertilità rimane una questione critica e irrisolta. I fibromi da soli sembrano essere causa di infertilità in circa il 10% delle  coppie infertili; inoltre la fibromatosi uterina spesso si associa ad altre patologie di infertilità (1-3).  

Fisiopatologia – due sembrano essere i momenti eziologici principalmente coinvolti nel determinare l’infertilità:

1) aumento della peristalsi – Durante la fase di impianto la peristalsi uterina è fortemente ridotta per facilitare l’annidamento della blastula nell’endometrio. Invece la presenza di fibromi intramurali e sottomucosi  provoca un aumento della peristalsi uterina in gravidanza soprattutto nelle pazienti che presentavano ipercinesi uterina in fase luteale rilevata mediante cine-RMN in epoca pre-gravidica (4).

2) fattori meccanici – i  fibromi localizzati a livello angolare possono ostacolare meccanicamente il passaggio degli spermatozoi e/o dell’uovo fecondato.  I miomi sottomucosi e intramurali possono causare anomalo o mancato annidamento dell’embrione e  aborto ovulare a causa della deformazione della superficie in cui l’embrione deve annidarsi (5-7).   

I miomi sottosierosi non hanno alcuna influenza sul pregnacy rate nè sull’evoluzione della gravidanza.

PRESIDI TERAPEUTICI: 

a) Miomectomia laparotomica –  La miomectomia addominale presenta il rischio elevato di aderenze post-intervento che neutralizzerebbero i vantaggi acquisiti con la miomectomia. Utilizzando a fine intervento barriere antiaderenze (tipo Seprafilm®si può ridurre il rischio di aderenze post-intervento (8-10). 

b) Miomectomia laparoscopica – Indicazione standard per i fibromi di grandezza <5 cm. Anche se  non c’è assoluta certezza che la rimozione di singoli miomi <5 cm., esclusi i sottomucosi, migliori la fertilità, molti AA. riferiscono di un significativo aumento della fertilità dopo miomectomia laparoscopica (11,12).

c) Miomectomia isteroscopica – criteri di inclusione: età <45 anni, >12 mesi di infertilità, >18 mesi di follow-up con tentativi di concepimento, inclusa la fecondazione in vitro nelle donne con occlusione tubarica bilaterale. Il pregnacy rate (40% con il 50% di nati vivi) è più elevato nelle donne trattate per fibromi <2 cm rispetto a quelle con miomi >3 cm (25%). Il PR è migliore anche  rispetto alle pazienti infertili con cavità apparentemente normale, a significare che il trattamento endometriale migliora il milieu endocavitario delle donne infertili e probabilmente rimuove elementi ostili non ancora riconosciuti.

Nelle gravidanze successive all’intervento,  il tasso di abortività (30%) e quello di morte fetale appaiono simili alle donne infertili con utero normale e a quelle trattate con polipectomia endometriale.

In conclusione nonostante le motivate riserve sui rischi e complicazioni di una vasta ablazione endometriale, necessaria per effettuare la miomectomia, il beneficio riproduttivo appare maggiore del rischio dell’intervento stesso. (13-19).

References:

  1. Eldar-Geva, T., Meagher, S., Healy, D.L. et al. (1998) Effect of intramural, subserosal and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive technology treatment. Fertil. Steril., 70, 687-691.
  2. Farhi, J., Ashkenazi, J., Feldberg, D.  et al. (1995) Effect of uterine leiomyomata on the results of in-vitro fertilization treatment. Hum. Reprod., 10, 2576±2578. 
  3. Garcia, C.R. and Tureck, R.W. (1984) Submucosal leiomyomas and infertility. Fertil. Steril., 42, 16±19.
  4. Yoshino et al: Decreases Abnormal Uterine Peristalsis and Increases Pregnancy Rate. Journal of Minimally Invasive Gynecology Volume 19, Issue 1, January–February 2012, Pages 63-67
  5. Bajekal N, Li TC: Fibrois, Infertility, pregnancy wastage. Human Reprod Update 2000;6:614-620.
  6. Ramzy, A.M., Sattar, M., Amin, Y.    et al. (1998) Uterine myomata and outcome of assisted reproduction. Hum. Reprod., 13, 198-202.
  7. Richards, P.A., Richards, P.D. and Tiltman, A.J. (1998) The ultrastructure of  fibromyomatous myometrium and its relationship to infertility.      Hum.Reprod. Update, 4, 520-525.
  8. D.L.Gehlbach, R.C.Sousa, S.E.Carpenter, J.A.Rock: Abdominal myomectomy in the treatment of infertility. International Journal of Gynecology & Obstetrics Volume 40, Issue 1, January 1993, Pages 45-50
  9. Li, T.C., Mortimer, R. and Cooke, I.D. (1999) Myomectomy: a retrospectivestudy to examine reproductive performance before and after surgery. Hum. Reprod., 14, 1735-1740.
  10. ShunichiroTsuji et al: Effectiveness of antiadhesion barriers in preventing adhesion after myomectomy in patients with uterine leiomyoma. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. Volume 123, Issue 2, 1 December 2005, Pages 244-248
  11. Nezhat, C. (1996) The `cons’ of laparoscopic myomectomy in women who may reproduce in the future. Int. J. Fertil. Menopausal Stud., 41, 280-283.
  12. Ribeiro, S.C., Reich, H., Rosenberg, J.         et al. (1999) Laparoscopic myomectomy and pregnancy outcome in infertile patients.    Fertil. Steril., 71, 571-574.
  13. Hallez, J.P.   (1995) Single-stage      total     hysteroscopic myomectomies; indications, techniques, and results. Fertil. Steril., 63,703-708.
  14. Goldenberg, M., Sivan, E., Sharabi, Z. et al. (1995) Outcome of hysteroscopic resection of submucous myomas for infertility. Fertil. Steril., 64, 714-716.
  15. Varasteh, N.N., Neuwirth, R.S., Levin, B. and Keltz, M.D. (1999) Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women. Obstet. Gynecol., 94, 168±171.
  16. Pregnancy rates following hysteroscopic polypectomy, myomectomy, and a normal cavity in infertile patients. Keltz M, Varasteh N, Levin B, Neuwirth R.Prim Care Update Ob Gyns. 1998 Jul 1; 5(4):168.
  17. [Fertility after hysteroscopic resection of submucosal myoma in infertile women].
    Ahdad-Yata N, Fernandez H, Nazac A, Lesavre M, Pourcelot AG, Capmas P.J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2016 Jun; 45(6):563-70. Epub 2015 Aug 28.
  18. Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities. Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BW, D’Hooghe TM.Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 21; (2):CD009461. Epub 2015 Feb 21.
  19. Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities. Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BW, D’Hooghe TM.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31; (1):CD009461. Epub 2013 Jan 31.

1 Commento

  1. dottvolpicelli

    Articolo molto interessante.

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *

Captcha loading...