Ginecologia, Gravidanza

CISTITI – cistite occasionale batterica, cistite ricorrente, cistite interstiziale

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CISTITE OCCASIONALE BATTERICA

Le infezioni batteriche delle vie urinarie inferiori, comunemente definite cistiti, sono al secondo posto come causa di consultazione ambulatoriale dopo le affezioni tracheobronchiali con una percentuale del 12% sul totale delle prestazioni mediche. 

I germi più frequentemente interessati sono l’Escherichia Coli (80-90%), saprofita endemico della flora intestinale, spesso presente in alte concentrazioni nelle urine di donne gravide asintomatiche e responsabile dell’80% delle cistiti occasionali. 

Altri enterobatteri gram-negativi e gram-positivi (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, Sptreptococco viridans, albus e saprofitico, Proteus, stafilococco aureo e Salmonella), miceti e agenti delle malattie sessualmente trasmesse (MST), ossiuri seguono in ordine di frequenza come agenti patogeni delle cistiti.   

 

EPIDEMIOLOGIA – Il sesso femminile è il più colpito, con percentuali variabili fra il 15 e il 50% e con una netta predominanza della forma non complicata e occasionale: infatti in molti casi si può verificare un solo episodio di cistite nel corso della vita.

L’epidemiologia della cistite non complicata presenta una netta prevalenza nel sesso femminile negli anni della fecondità; dalla quinta-sesta decade aumentano, invece le percentuali di infezioni complicate nel sesso maschile per l’insorgenza della patologia ostruttiva prostato-uretrale.  La prevalenza della cistite non complicata nel sesso femminile è secondaria alla contaminazione batterica del perineo e del vestibolo della vagina e alla brevità dell’uretra che non ostacola la risalita dei germi fino alla vescica. Al contrario l’uretra più lunga e la presenza della prostata con il suo secreto francamente acido preservano il giovane maschio da tale forma di cistite.

. Via di entrata delle infezioni:

  1. Via ascendente: è la più frequente
  2. Via ematogena: rara (2-3%); i germi maggiormente interessati sono lo stafilococco aureo, Salmonella e Pseudomonas.
  3. per contiguità: molto rara.

FATTORI INTRINSECI DI RISCHIO: 

  1. all’assenza fisiologica di barriere fisiche di protezione come epitelio ciliato e secrezione di muco nell’apparato escretore urinario;
  2. Alla stasi ormonale e meccanica di detto apparato in gravidanza;
  3. dal pH che in gravidanza vira in direzione basica;
  4. Elevati valori di creatinuria;
  5. Virulenza degli agenti patogeni (tab. 2), cioè alla capacità dei batteri in esame di legarsi per mezzo di pili o fimbrie glico-proteiche, presenti sulla loro superficie, alla mucosa vescicale e vaginale o meglio a recettori specifici di natura glicolipidica presenti sulla mucosa vescicale e vaginale, Alla loro resistenza agli antibiotici (Pseudomonas) e alla capacità di indurre reflusso urinario. 
  6. alla diminuzione dei fattori di protezione rappresentati dai glicosaminoglicani (GAGS), dalle immunoglobuline secretorie, dalla proteina di Tamm-Horsfall 
  7. Vulvovaginiti
  8. Malformazioni vescicali
  9. Gravidanza gemellare e multipla
  10. reflusso vescico-uretrale
  11. Depressione immunitaria
  12. Mancato svuotamento vescicale regolare
  13. Costipazione intestinale

Elevati valori di urea, creatinina e un pH alcalino favoriscono l’aderenza batterica; al contrario elevati valori di osmolarità e un pH acido inibiscono la crescita batterica.

La capacità di batteri di aderire con le loro fimbrie ai recettori glicolipidici delle cellule uroteliali, anche in un sistema non ostruttivo nel quale lo svuotamento vescicale sarà completo, permette ai batteri di moltiplicarsi e di non essere eliminati dall’azione di lavaggio esercitata dalle urine durante la minzione sulla parete vescicale.

  • i glicosaminoglicani (GAGS) o mucopolisaccaridi sono lunghe catene non ramificate di disaccaridi prodotte dall’epitelio vescicale. Legandosi a filamenti proteici formano i proteoglicanisvolge un’importante funzione di difesa degli epiteli formando una rete tridimensionale capace di impedire l’adesione batterica. Dette sostanze inoltre ostanze provviste di elevata idrofilia (grazie ai numerosi gruppi alcoolici e acidi presenti nella struttura molecolare dei GAGS) e ciò conferisce loro elevata capacità di legare acqua e ridistribuirla nella sostanza fondamentale dei tessuti interessati rendendoli soffici ed elastici.  
  • la proteina di Tamm-Horsfall o uromodulina, è una glicoproteina prodotta nel rene dall’ansa ascendente di Henle ed escreta in grandi quantità (fino a diversi milioni) nelle urine. Le fimbrie M.S. presenti sulla superficie dei batteri si legano avidamente alle catene laterali di questa proteina grazie all’elevato contenuto di mannosio ivi presente e quindi vengono eliminati con le urine (13-17). Sembra inoltre che la PTH sia capace di stimolare la risposta immunologica dell’organismo alle infezioni (17).
  • Immunoglobuline secretorie: la risposta immunologica dell’organismo all’aggressione   batterica si affida alla secrezione di IgA, IgG, IgM. I dentriti delle cellule di Langherans dell’epitelio vaginale processano gli antigeni batterici e li espongono a linfociti B che a loro volta secernono le immunoglobuline.  

 

DIAGNOSI

I sintomi della cistite sono comuni anche ad altre patologie; quindi é molto importante verificare se sono presenti segni di flogosi vescicale e la batteriuria. Tra gli esami utili per una diagnosi corretta, il più importante é l’urinocoltura che é considerata positiva con cariche batteriche >105/ml. Pus e leucociti (5-10 leucociti per campo) nelle urine  sono di solito presenti in caso di batteriuria significativa. Possono riscontrarsi inoltre densità urinaria diminuita, ematuria, proteinuria, cilindri leucocitari ed aumento dei nitriti nelle urine, aumento della proteina C rettiva (PCR).

Quando nonostante la presenza di piuria e di leucocituria, l’urinocultura standard per la ricerca di batteri comuni e miceti risulti negativa, occorre estendere la ricerca a Chlamidia trachomatis e Tricomonas vaginalis (1-5).

USG: si evidenzia una mucosa papillare, rilevata, avascolare,  a contorni ben definiti senza soluzioni di continuo, ma quasi sempre ispessita. Nelle cistiti croniche o recidivanti la mucosa vescicale può presentarsi, oltre che ispessita, a contorni irregolari.  

Terapia

  1. Gli antibiotici ad ampio spettro; sono  di facile impiego, ben tollerati e  con scarsi effetti collaterali. In genere è sufficiente il trattamento con antibiotici a largo spettro per 3-5 giorni per debellare l’infezione. Cefalexina (Keforal® cpr 500 mg, 1 gr; Ceporex® cpr 1 gr) o  Ampicillina (Amplital®, Unasyn®, Bacacyl®, Penglobe®) o amoxicillina (Augmentin®, Velamox®, Zimox®, Pamocil®).  Attualmente sono meno utilizzati perchè inducono facilmente antibiotico-resistenza (12).
  2. La fosfomicina (Monuril® 2 bustine 3 gr) attualmente è il farmaco di prima scelta perchè privo di effetti collaterali e antibiotico-resistenza
  3. Acqua: >2 litri al dì 
  4. Dieta ricca di fibre vegetali
  5. Assecondare sempre lo stimolo alla minzione
  6. Chinoloni e Fluorochinoloni: Peflox® 2 cpr 400 mg, Tavanic® cpr 250 mg, 500 mg
  7. Nitrofurantoina (Neofuradantin® cpr)
  8. Sulfamidici:  I sulfamidici furono fra i primi antibatterici ad essere immessi in commercio e utilizzati in terapia. Al giorno d’oggi, però, il loro uso è fortemente diminuito a favore di penicilline o cefalosporine. Tuttavia, il loro costo relativamente basso, fa sì che questi antimicrobici trovino ancora un posto nel mercato degli agenti antimicrobici.
  9. Paracetamolo o ibuprofene. Questi alleviano il dolore e  abbassano la febbre (18) .
  10. Nessuna terapia medica: Il sistema immunitario può spesso eliminare l’infezione  in un paio di giorni senza antibiotici, in caso di cistiti lievi.
  11. in caso di gravidanza  si dovrebbe sempre ricorrere al trattamento antibiotico per prevenire possibili complicazioni
CISTITE RICORRENTE:
  1. Nelle p/ti con cistite ricorrente si potrebbe effettuare una profilassi con lunghi intervalli tra una somministrazione e l’altra e con basse dosi di chemioterapici dotati di lunga emivita, dotati di attività anche sui batteri intestinali e che vengono eliminati per via urinaria in forma attiva. Farmaci in possesso di tali peculiari caratteristiche sono i chinolonici come la fosfomicina (Monuril® bustine 3 gr), la rufloxacina (Monos® cpr 200 mg), la pefloxaciclina (Peflox® cpr 400 mg) e la levofloxacina (Tavanic® cpr 500 mg) in monosomministrazione da 400-1000 mg,  ripetuti ad intervalli di 7 giorni per 3-4 volte. La fosfomicina sembra essere il farmaco dotato di minore farmaco-resistenza, mentre i fluorochinolonici sembrano i più adatti a sterilizzare la flora batterica intestinale dai germi maggiormente responsabili delle cistiti ricorrenti. 
  2.  Prebiotici (oligosaccaridi), probiotic(lattobacilli) ed estratti di cranberry (mirtillo rosso di palude) contribuiscono ad un riequilibrio della flora batterica intestinale senza pericolo di effetti collaterali e farmaco-resistenza. (Vaccinium macrocarpon Aiton) ricco di proantocianidine (polifenoli, flavonoidi, antiossidanti) di tipo A. Inoltre il mirtillo rosso svolge direttamente un’azione protettiva antibatterica legando a sè i batteri, grazie  alla generosa presenza di mannosio nella sua struttura, e quindi impedendone l’adesione alla parete vescicale; i batteri vengono perciò eliminati con le urine senza dar loro la possibilità di provocare danni. La capacità del cranberry di diminuire il pH urinario contribuisce alle difese antibatteriche vescicali (6-10).

Prebiotici,  probiotici, mannosio

 Serilact® bustine: fermenti lattici vivi + inulina + FOS (frutto-oligosaccaridi a catena corta) + zinco

– Utibis® bustine: D-mannosio + Ibisco + fermenti lattici vivi (L. plantarum) 

– Mannocist-D® bustine (D-Mannosio): il mannosio è un monosaccaride estratto dal legno di larice o betulla. E’ assorbito a livello intestinale ed escreto,  immutato, dal rene. A livello vescicale si lega alla parete  dei batteri ed in tal modo inibisce l’adesione  dei batteri alla parete vescicale. Posologia nella  fase acuta:  1 bustina al mattino e 1 a metà pomeriggio, a stomaco e vescica vuoti per i primi 3 giorni; fase di mantenimento: 1 bustina tutte le mattine, a stomaco e vescica vuoti, fino a totale scomparsa dei sintomi. La somministrazione anche prolungata non ha prodotto effetti tossici.

GAG (GlucosAmninoGlicani): le cellule delle pareti vescicali sono ricoperte da GAG , proteine che rendono le pareti vescicali impermeabili ai batteri e all’acidità delle urine. Le cistiti ricorrenti distruggono le GAG che perciò devono essere ripristinate in caso di cistite prolungate o ripetute. Dymann daily cpr.

Probiotici

– Dicoflor®, Flortec® bustine  (lattobactocianidine di tipo Ailli)

– Flortec bustine

 Un’idratazione abbondante (>2 litri/die di acqua oligominerale non gasata) è sempre da consigliare. 

Cranberry: 

  • Nocist bustine
  • Cys-control bustine (Cranberry + fermenti lattici)
  • Cys-control urto® caps
  • Lenicyst retard ®cpr
  • Cistexx® cps (cranberry + uva ursina + lattobacillo acidofilo)
  • Cranberry Cyst Pocket Drink (Cranberry + Verga d’oro + tè verde + uva ursina): 16 pocket drink da 20 ml

BATTERIURIA ASINTOMATICA: La definizione di batteriuria asintomatica (BA) si basa sulla rilevazione, tramite esame colturale, della presenza di un unico tipo di germi (quasi sempre E. Coli) nelle urine ad una concentrazione ≥100.000 unità formanti colonie/ml, in una persona senza sintomi acuti suggestivi di infezione urinaria alta o bassa. Non è chiaro il motivo per cui i batteri non causano sintomi; probabilmente si tratta di germi a bassa virulenza. 

La batteriuria asintomatica può progredire in una infezione delle vie urinarie in piena regola, con i sintomi usuali oppure continuare per giorni o anni senza sintomatologia e senza causare malattia o disagio evidente.

La BA è più frequente nelle donne anziane, si riscontra in più del 10% delle donne oltre i 65 anni.In gravidanza non è raroriscontrare una positività per l’E. Coli nella urinocultura in assenza di sintomatologia. Come già detto, la batteriuria asintomatica in gravidanza  necessita di antibiotico-terapia mirata perchè può evolvere in infezioni uretrali e renali nel 45% dei casi e parto pretermine nel 30% dei casi. La scelta dell’antibiotico deve tenere conto dei dati dell’antibiogramma, della sicurezza dell’antibiotico prescelto in gravidanza (preferibili le penicilline per 5 giorni o fosfomicina in monosomministrazione)  e dei costi. A fine terapia e fino al termine di gravidanza è necessario ripetere controlli tramite urinocoltura. 

Prevenzione della cistite ricorrente: 

  1. Antibioticoterapia con chinolonici ad intervalli regolari a lungo termine
  2. Cranberry: acidifica le urine e si lega ai batteri pemettendone l’escrezione urinaria
  3. Succo di arancia, mela, anguria, nespole, mirtilli, uva, psidio o pera delle Indie: acidificano le urine e inibiscono l’adesività batterica alle pareti vescicali.

CISTITE EMORRAGICA:  forma rara di cistite, causata da infezioni batteriche e virali ma anche idiopatiche. Quasi sempre presentano un decorso benigno con risoluzione spontanea della patologia. Ma in alcuni casi l’emorragia è notevole e può comportare  resistenza alla terapia antibiotica e, in gravidanza, induzione al parto pretermine. L’irrigazione continua della vescica con soluzione fisiologica quasi sempre blocca l’ematuria e il travaglio di parto prematuro. Ma alcune volte è necessaria una gestione aggressiva quando si associano  una significativa perdita di sangue (in paz. immunocompromesse, AIDS, trombofilia) e il travaglio di parto è inarrestabile (10,11).

CISTITE INTERSTIZIALE (CI)- La cistite interstiziale è una condizione infiammatoria cronica della vescica, che può colpire persone di qualsiasi età e sesso, ma che è più frequente nel sesso femminile. Diversamente dalla cistite comune non è causata da stress, viceversa il dolore continuo può causare disturbi psicologici quali ansia e depressione.

Epidemiologia: colpisce in prevalenza donne in età fra i 20 e i 50 anni.

Etiologia della cistite interstiziale – Le cause delle CI non sono ancora del tutto chiarite ed in sintesi oggi si propende per un’ipotesi etiologica multifattoriale. Possono contribuire a scatenarla un’infezione delle vie urinarie batterica, virale, da micoplasma o un intervento chirurgico. L’ipotesi più accreditata resta tuttavia quella del progressivo indebolimento del rivestimento delle pareti vescicali, costituito da glicosaminoglicani che hanno funzioni di sostegno e protezione. L’assottigliamento di questo strato protettivo fa sì che le sostanze irritanti contenute nelle urine aggrediscano le pareti vescicali, innescando un processo infiammatorio.  A differenza della cistite comune, però, si ritiene che la cistite interstiziale non sia causata da batteri, e che per questo non risponda alla terapia convenzionale con antibiotici.

DIAGNOSI  – Per la maggior parte delle persone affette da cistite interstiziale non è facile ottenere una diagnosi. In circa 1/3 dei casi la sintomatologia è analoga a quella della cistite occasionale , cioè è associata a stimolo impellente a urinare e dolore durante la minzione.

  1. Sintomi – La CI è caratterizzata essenzialmente da disuria e dolore pelvico in concomitanza con la minzione  per cui la CI è chiamata anche sindrome della vescica dolorosa (Bladder Pain Syndrome). Altro sintomo caratteristico è la pollachiuria con una frequenza minzionale superiore alle otto urinazioni al giorno e due urinazioni durante la notte, Il dolore è più intenso quando la vescica è piena e si attenua dopo la minzione.  Il dolore spesso è debilitante ed esteso alla vagina e ciò può comportare dispareunia. Gli uomini possono manifestare dolore ai testicoli, allo scroto, al perineo o al pube, e avere eiaculazioni dolorose. Pare inoltre che la cistite interstiziale sia associata ad alcune condizioni croniche e sindromi dolorose come la vestibolite vulvare, le fibromialgie,  emicrania e la sindrome del colon irritabile.
  2. Cistoscopia – lesioni cistoscopiche (petecchie emorragiche puntiformi, ulcere di Hunner) flogosi epiteliale e/o anomalie istologiche come gli infiltrati infiammatori con cellule mononucleate, mastociti e granulazione tissutale, in assenza di infezioni o altre patologie.
  3. Esame urodinamico allo scopo di escludere una dissinergia neurologica vescica-sfintere e un’iperattività del detrusore.
  4. L’urografia intravenosa o la TAC o la RMN escludono calcoli nell’uretra pelvica o lesioni neoplastiche.
  5. Esami delle urine – urinocoltura, citologia urinaria, ricerca del BK nelle urine
  6. Ecografia dell’apparato urinario sono utili a escludere altre patologie vescicali con sintomatologia simile.
  7. Biopsia vescicale in corso di cistoscopia

TERAPIA – può essere necessario combinare una pluralità di trattamenti. Le terapie possono essere orali, con farmaci che contribuiscono a riparare la mucosa vescicale danneggiata, nonché antidepressivi, antinfiammatori, analgesici, antistaminici. Terapie endovescicali, con instillazione di glicosaminoglicani (GAGS) formati da galattosamina + ac. ialuronico. Soluzioni a base di GAGS possono migliorare la sintomatologia ed evitare danni irreversibili (19-23). La glicosamina ha un’azione antiflogistica in quanto inibisce l’ossido nitrico (NO) e la COX-2, enzimi coinvolti nei processi flogistici. I GAGS riformano il film protettivo di epiteli e cartilagini.

In natura  la glicosamina è particolarmente abbondante nei carapaci dei crostacei. In commercio si ritrovano farmaci contenenti glicosamina pura o in associazione con acido ialuronico, quest’ultima associazione particolarmente indicata per la terapia delle cistiti ricorrenti e interstiziali.. Nomi commerciali di GAGS:

  • Dona® caps, 250 mg, cpr 250 mg, bustine 1500 mg (Glucosamina solfato)
  • Reumilase® SD cpr (glucosamina + condroitinsolfato + vit C,  vit E)
  • Reumil® flogo bustine (glucosamina + condroitinsolfato + bromelina)
  • Reumil® AD bustine (glucosamina + condroitinsolfato + vit B1,B6,D3)

Altre opzioni terapeutiche

  • Cimetidina cpr (Tagamet® cpr),
  • Dimetilsulfossido (DMSO) instillazione intravescicale (24)
  • Amitriptilina (Laroxyl® cpr 10 mg).
  • Pentosan polisolfato sodico (per os),
  • l’instillazione intravescicale di eparina aiuta a riparare l’epitelio endoluminale
  • Acido ialuronico (Cystistat® fl sol ster 40 mg)
  • Neurotossine (resiniferatossina o capsaicina),

DIETA

evitare spezie, insaccati, pomodori, agrumi, cioccolato, bevande alcoliche, caffè

CISTITI e GRAVIDANZA – Le infezioni delle vie urinarie destano maggiori preoccupazioni in gravidanza a causa di un aumento del rischio di infezioni renali. Infatti durante la gravidanza, gli elevati livelli di progesterone diminuiscono il tono muscolare  degli ureteri e della vescica, che porta ad una maggiore probabilità di reflusso verso gli ureteri e i reni. Le infezioni renali in gravidanza possono causare parto prematuro o pre-eclampsia  (11) . Le donne in gravidanza non hanno un aumentato rischio di batteriuria asintomatica, ma se questa è presente si crea un rischio del 25-40% di una infezione renale (11).  Pertanto, se i tests indicano un’infezione, anche in assenza di sintomi si raccomanda il trattamento antibiotico.  

Bibliografia:

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