Ginecologia, Gravidanza

Cistite occasionale

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Ultimo aggiornamento 2020-05-07  17:35:01

CISTITE OCCASIONALE BATTERICA

Le infezioni batteriche delle vie urinarie inferiori, comunemente definite cistiti, sono al secondo posto come causa di consultazione ambulatoriale dopo le affezioni tracheobronchiali con una percentuale del 12% sul totale delle prestazioni mediche. 

I germi più frequentemente interessati sono l’Escherichia Coli (80-90%), saprofita endemico della flora intestinale, spesso presente in alte concentrazioni nelle urine di donne gravide asintomatiche e responsabile dell’80% delle cistiti occasionali. 

Altri enterobatteri gram-negativi e gram-positivi (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, Sptreptococco viridans, albus e saprofitico, Proteus, stafilococco aureo e Salmonella), miceti e agenti delle malattie sessualmente trasmesse (MST), ossiuri seguono in ordine di frequenza come agenti patogeni delle cistiti.   

 

EPIDEMIOLOGIA – Il sesso femminile è il più colpito, con percentuali variabili fra il 15 e il 50% e con una netta predominanza della forma non complicata e occasionale: infatti in molti casi si può verificare un solo episodio di cistite nel corso della vita.

L’epidemiologia della cistite non complicata presenta una netta prevalenza nel sesso femminile negli anni della fecondità; dalla quinta-sesta decade aumentano, invece le percentuali di infezioni complicate nel sesso maschile per l’insorgenza della patologia ostruttiva prostato-uretrale.  La prevalenza della cistite non complicata nel sesso femminile è secondaria alla contaminazione batterica del perineo e del vestibolo della vagina e alla brevità dell’uretra che non ostacola la risalita dei germi fino alla vescica. Al contrario l’uretra più lunga e la presenza della prostata con il suo secreto francamente acido preservano il giovane maschio da tale forma di cistite.

. Via di entrata delle infezioni:

  1. Via ascendente: è la più frequente
  2. Via ematogena: rara (2-3%); i germi maggiormente interessati sono lo stafilococco aureo, Salmonella e Pseudomonas.
  3. per contiguità: molto rara.

FATTORI INTRINSECI DI RISCHIO: 

  1. all’assenza fisiologica di barriere fisiche di protezione come epitelio ciliato e secrezione di muco nell’apparato escretore urinario;
  2. Alla stasi ormonale e meccanica di detto apparato in gravidanza;
  3. dal pH che in gravidanza vira in direzione basica;
  4. Elevati valori di creatinuria;
  5. Virulenza degli agenti patogeni (tab. 2), cioè alla capacità dei batteri in esame di legarsi per mezzo di pili o fimbrie glico-proteiche, presenti sulla loro superficie, alla mucosa vescicale e vaginale o meglio a recettori specifici di natura glicolipidica presenti sulla mucosa vescicale e vaginale, Alla loro resistenza agli antibiotici (Pseudomonas) e alla capacità di indurre reflusso urinario. 
  6. alla diminuzione dei fattori di protezione rappresentati dai glicosaminoglicani (GAGS), dalle immunoglobuline secretorie, dalla proteina di Tamm-Horsfall 
  7. Vulvovaginiti
  8. Malformazioni vescicali
  9. Gravidanza gemellare e multipla
  10. reflusso vescico-uretrale
  11. Depressione immunitaria
  12. Mancato svuotamento vescicale regolare
  13. Costipazione intestinale

Elevati valori di urea, creatinina e un pH alcalino favoriscono l’aderenza batterica; al contrario elevati valori di osmolarità e un pH acido inibiscono la crescita batterica.

La capacità di batteri di aderire con le loro fimbrie ai recettori glicolipidici delle cellule uroteliali, anche in un sistema non ostruttivo nel quale lo svuotamento vescicale sarà completo, permette ai batteri di moltiplicarsi e di non essere eliminati dall’azione di lavaggio esercitata dalle urine durante la minzione sulla parete vescicale.

  • i glicosaminoglicani (GAGS) o mucopolisaccaridi sono lunghe catene non ramificate di disaccaridi prodotte dall’epitelio vescicale. Legandosi a filamenti proteici formano i proteoglicanisvolge un’importante funzione di difesa degli epiteli formando una rete tridimensionale capace di impedire l’adesione batterica. Dette sostanze inoltre ostanze provviste di elevata idrofilia (grazie ai numerosi gruppi alcoolici e acidi presenti nella struttura molecolare dei GAGS) e ciò conferisce loro elevata capacità di legare acqua e ridistribuirla nella sostanza fondamentale dei tessuti interessati rendendoli soffici ed elastici.  
  • la proteina di Tamm-Horsfall o uromodulina, è una glicoproteina prodotta nel rene dall’ansa ascendente di Henle ed escreta in grandi quantità (fino a diversi milioni) nelle urine. Le fimbrie M.S. presenti sulla superficie dei batteri si legano avidamente alle catene laterali di questa proteina grazie all’elevato contenuto di mannosio ivi presente e quindi vengono eliminati con le urine (13-17). Sembra inoltre che la PTH sia capace di stimolare la risposta immunologica dell’organismo alle infezioni (17).
  • Immunoglobuline secretorie: la risposta immunologica dell’organismo all’aggressione   batterica si affida alla secrezione di IgA, IgG, IgM. I dentriti delle cellule di Langherans dell’epitelio vaginale processano gli antigeni batterici e li espongono a linfociti B che a loro volta secernono le immunoglobuline.  

 

DIAGNOSI

I sintomi della cistite sono comuni anche ad altre patologie; quindi é molto importante verificare se sono presenti segni di flogosi vescicale e la batteriuria. Tra gli esami utili per una diagnosi corretta, il più importante é l’urinocoltura che é considerata positiva con cariche batteriche >105/ml. Pus e leucociti (5-10 leucociti per campo) nelle urine  sono di solito presenti in caso di batteriuria significativa. Possono riscontrarsi inoltre densità urinaria diminuita, ematuria, proteinuria, cilindri leucocitari ed aumento dei nitriti nelle urine, aumento della proteina C rettiva (PCR).

Quando nonostante la presenza di piuria e di leucocituria, l’urinocultura standard per la ricerca di batteri comuni e miceti risulti negativa, occorre estendere la ricerca a Chlamidia trachomatis e Tricomonas vaginalis (1-5).

USG: si evidenzia una mucosa papillare, rilevata, avascolare,  a contorni ben definiti senza soluzioni di continuo, ma quasi sempre ispessita. Nelle cistiti croniche o recidivanti la mucosa vescicale può presentarsi, oltre che ispessita, a contorni irregolari.  

Terapia

  1. Gli antibiotici ad ampio spettro; sono  di facile impiego, ben tollerati e  con scarsi effetti collaterali. In genere è sufficiente il trattamento con antibiotici a largo spettro per 3-5 giorni per debellare l’infezione. Cefalexina (Keforal® cpr 500 mg, 1 gr; Ceporex® cpr 1 gr) o  Ampicillina (Amplital®, Unasyn®, Bacacyl®, Penglobe®) o amoxicillina (Augmentin®, Velamox®, Zimox®, Pamocil®).  Attualmente sono meno utilizzati perchè inducono facilmente antibiotico-resistenza (12).
  2. La fosfomicina (Monuril® 2 bustine 3 gr) attualmente è il farmaco di prima scelta perchè privo di effetti collaterali e antibiotico-resistenza
  3. Acqua: >2 litri al dì 
  4. Dieta ricca di fibre vegetali
  5. Assecondare sempre lo stimolo alla minzione
  6. Chinoloni e Fluorochinoloni: Peflox® 2 cpr 400 mg, Tavanic® cpr 250 mg, 500 mg
  7. Nitrofurantoina (Neofuradantin® cpr)
  8. Sulfamidici:  I sulfamidici furono fra i primi antibatterici ad essere immessi in commercio e utilizzati in terapia. Al giorno d’oggi, però, il loro uso è fortemente diminuito a favore di penicilline o cefalosporine. Tuttavia, il loro costo relativamente basso, fa sì che questi antimicrobici trovino ancora un posto nel mercato degli agenti antimicrobici.
  9. Paracetamolo o ibuprofene. Questi alleviano il dolore e  abbassano la febbre (18) .
  10. Nessuna terapia medica: Il sistema immunitario può spesso eliminare l’infezione  in un paio di giorni senza antibiotici, in caso di cistiti lievi.
  11. in caso di gravidanza  si dovrebbe sempre ricorrere al trattamento antibiotico per prevenire possibili complicazioni

Prevenzione della cistite ricorrente: 

  1. Antibioticoterapia con chinolonici ad intervalli regolari a lungo termine
  2. Cranberry: acidifica le urine e si lega ai batteri pemettendone l’escrezione urinaria
  3. Succo di arancia, mela, anguria, nespole, mirtilli, uva, psidio o pera delle Indie: acidificano le urine e inibiscono l’adesività batterica alle pareti vescicali.

CISTITE EMORRAGICA

CISTITE INTERSTIZIALE – La cistite interstiziale è una condizione infiammatoria cronica della vescica, che può colpire persone di qualsiasi età e sesso, ma che è più frequente nel sesso femminile. Richiede un trattamento in un file dedicato

CISTITI in GRAVIDANZALe infezioni delle vie urinarie destano maggiori preoccupazioni in gravidanza a causa di un aumento del rischio di infezioni renali. Infatti durante la gravidanza, gli elevati livelli di progesterone diminuiscono il tono muscolare  degli ureteri e della vescica, che porta ad una maggiore probabilità di reflusso verso gli ureteri e i reni. Le infezioni renali in gravidanza possono causare parto prematuro o pre-eclampsia. Le donne in gravidanza non hanno un aumentato rischio di batteriuria asintomatica, ma se questa è presente si crea un rischio del 25-40% di una infezione renale.  Pertanto, se i test indicano un’infezione, anche in assenza di sintomi si raccomanda il trattamento antibiotico.  

Bibliografia:

  1.  Nicolle LE (2008). “Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis”. Urol Clin North Am 35 (1): 1–12,
  2. Lane, DR; Takhar, SS (August 2011). “Diagnosis and management of urinary tract infection and pyelonephritis.”. Emergency medicine clinics of North America 29(3): 539–52.
  3. Colgan, R; Williams, M (2011-10-01). “Diagnosis and treatment of acute uncomplicated cystitis.”. American family physician 84 (7): 771–6.
  4. Salvatore, S; Salvatore, S, Cattoni, E, Siesto, G, Serati, M, Sorice, P, Torella, M (June 2011). “Urinary tract infections in women.”. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology 156 (2): 131–6.
  5. Arellano, Ronald S. Non-vascular interventional radiology of the abdomen. New York: Springer. p. 67. ISBN 978-1-4419-7731-1.
  6. Recurrent uncomplicated cystitis in women: allowing patients to self-initiate antibiotic therapy.”. Rev Prescire 22 (361): 835–837. Nov 2013. 
  7. Cubeddu, Richard Finkel, Michelle A. Clark, Luigi X. (2009). Pharmacology (4th ed. ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. p. 397.
  8. Perrotta, C; Aznar, M, Mejia, R, Albert, X, Ng, CW (2008-04-16). “Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women.”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (2): CD005131.
  9. Marschall J, Carpenter CR, Fowler S, Trautner BW (2013). “Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections after removal of urinary catheter: meta-analysis”. BMJ 346: f3147.
  10. Dai, B; Liu, Y; Jia, J; Mei, C (2010). “Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis”. Archives of Disease in hildhood  95 (7): 499–508.
  11. Dielubanza, EJ; Schaeffer, AJ (January 2011). “Urinary tract infections in women.”. The Medical clinics of North America 95 (1): 27–41.
  12. Guinto VT, De Guia B, Festin MR, Dowswell T (2010). Guinto, Valerie T, ed. “Different antibiotic regimens for treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy”. Cochrane Database Syst Rev (9): CD007855.
  13. Jeanpierre C, Whitmore SA, Austruy E, Cohen-Salmon M, Callen DF, Junien C (Mar 1993). “Chromosomal assignment of the uromodulin gene (UMOD) to 16p13.11”.Cytogenet Cell Genet 62 (4): 185–7.
  14. Lau WH, Leong WS, Ismail Z, Gam LH (2008). “Qualification and application of an ELISA for the determination of Tamm Horsfall protein (THP) in human urine and its use for screening of kidney stone disease”. Int. J. Biol. Sci. 4 (4): 215–2
  15. Weichhart T1, Zlabinger GJSäemann MDThe multiple functions of Tamm-Horsfall protein in human health and disease: a mystery clears up.Wien Klin Wochenschr. 2005 May;117(9-10):316-22. 
  16. Säemann MD1, Weichhart THörl WHZlabinger GJ.  Tamm-Horsfall protein: a multilayered defence molecule against urinary tract infection.Eur J Clin Invest. 2005 Apr;35(4):227-35.
  17. Lipsky, BA (March 1999). “Prostatitis and urinary tract infection in men: what’s new; what’s true?”. The American journal of medicine 106 (3): 327–34.
  18. Rubino S, Acciarini AE. Il trattamento dell’osteoartrosi. IsF 2001; 4: 98-103.


12 Comments

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