- sistemiche: patologie della coagulazione, patologie endocrine, malattie del fegato, infezioni dell’apparato genitale
- genitali: polipi endometriali e del canale cervicale, miomi sottomucosi, iperplasia endometriale a basso ed alto rischio, atrofia endometriale, cancro dell’endometrio, istmocele, endometrite, residui corioplacentari del post-partum, miomi intramurali e sottosierosi.
- L’anovulazione/disovulazione è la condizione più frequentemente responsabile di metrorragie funzionali in età puberale (12-16 anni) e nelle donne in età pre-menopausale (40-50 anni). Nelle ragazze l’anovulazione è secondaria a mancata maturazione dell’’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio e debole o assente feed-back estrogenico negativo e quindi mancata riduzione della secrezione di FSH e mancato picco preovulatorio dell’LH. Nelle donne in periodo pre-menopausale i disturbi ovulatori sono da riferire ad esaurimento della riserva ovarica con conseguente ipergonadotropinemia e arresto della crescita dei rimanenti follicoli al 2° stadio di maturazione e ipersecrezione ovarica di androgeni che si trasformeranno in estrone (E1) ad opera dell’aromatasi. In caso di disovulazione/anovulazione non avviene la formazione del corpo luteo, o di un corpo luteo maturo, ed il progesterone in fase luteale risulta assente o diminuito (PDF) con conseguente iperplasia endometriale semplice o atipica da relativo iperestrinismo. Gli estrogeni, in questi due gruppi di p/ti, sono rappresentati in gran parte dall’estrone (E1) derivato dalla trasformazione intraovarica e periferica dell’androstenedione ad opera dell’aromatasi. Il deficit progestinico assoluto o relativo (iperetrinismo) in fase luteale (LDP, Luteal Phase Defect) fa mancare l’effetto stabilizzante sulle membrane lisosomiali. Conseguentemente gli enzimi litici contenuti nei lisosomi, vengono liberati nel citoplasma e provocano il rilascio di prostaglandine responsabili della vasocostrizione e trombosi dei vasi retti e spirali subendometriali e conseguente necrosi della mucosa.
Perdite anomale di sangue e lo stesso flusso mestruale avvengono per microtraumi della mucosa iperplastica ed instabile o per caduta dei livelli sierici di estrogeni. Per tale motivo questo tipo di mestruazione è detta da “privazione estrogenica” o mestruazione da “rottura estrogenica” per differenziarla dal normale flusso mestruale conseguente al calo dei normali livelli di progesterone e perciò detto “da privazione progestinica” o “rottura progestinica”. In caso di iperestrinismo moderato si ha oligomenorrea e ipermenorrea; in caso di elevati livelli sierici di estrogeni si hanno lunghi periodi di amenorrea seguiti da improvvisa violenta menorragia. In caso di anovulazione si possono formare follicoli atresici o follicoli LUF (Luteal Unrupted follicle). In quest’ultimo caso non si ha ovulazione né formazione del corpo luteo classico ma avviene comunque la trasformazione delle cellule della granulosa in senso luteale con produzione di progesterone in quantità pressochè normale e flussi mestruali pressocchè normali.
- I polipi endometriali originano da una iperplasia focale dello strato basale dell’endometrio, contengono una quantità variabile di ghiandole, stroma e vasi e sono responsabili del 24% dei casi di AUB nelle donne in età fertile. La loro frequenza aumenta con l’età. La metrorragia da poliposi endocavitaria è da attribuire alle frequenti lesioni della superficie del polipo fragile e riccamente vascolarizzata e alla presenza del “corpo estraneo” endocavitario che impedisce una valida contrattilità uterina. I polipi cervicali sono associati a spotting intermestruali, meno frequentemente a menometrorragie. Le percentuali di trasformazione neoplastica sono dell’1‰.
- I miomi, sia a sviluppo intracavitario totale (G0) che a sviluppo intracavitario parziale (G1 e G2), nella grande maggioranza dei casi restano asintomatici per molto tempo e si manifestano nelle donne sopra i 35 anni con turbe del ciclo mestruale di tipo emorragico. Nei miomi sottomucosi il sintomo caratteristico è la menometrorragia che perdura anche per 15-20 giorni e dismenorrea crampiforme. I miomi sottomucosi sono rivestiti da un sottile strato di endometrio che facilmente si ulcera esponendo i vasi sanguigni che, privi di protezione, facilmente si rompono in seguito a microtraumi e alle fisiologiche variazioni degli ormoni gonadici. La perdita di sangue non può essere limitato, come di norma, dalla contrazione del miometrio circostante. Meno frequenti invece sono gli episodi menometrorragici da miomi intramurali e sottosierosi. In tali ultimi casi si ipotizza che la compressione esercitata dai miomi sui vasi radiali, arcuati, retti e spirali determini mancata irrorazione e necrosi dell’endometrio soprastante. La stessa compressione sarebbe responsabile di anomalie della contrattilità uterina con conseguente mancata costrizione delle bocche emorragiche.
- Adenomiosi: frequentemente associata alla fibromatosi uterina l’adenomiosi è una condizione nella quale isole di tessuto endometriale si sviluppano nelle immediate adiacenze dell’endometrio o estendersi nel miometrio ed anche penetrare nella sierosa. La parete posteriore è la zona più frequentemente interessata a questo processo patologico. La maggior parte delle pazienti con adenomiosi ha un utero globoso, aumentato di volume e di consistenza diminuita. I sintomi più comuni sono la dismenorrea e la menorragia. Il notevole dolore durante la mestruazione è causato dal sanguinamento del tessuto endometriale all’interno del miometrio. La menorragia è da attribuire alla diminuita capacità contrattile dei fasci miometriali a causa di diffuse aree di fibrosi (5).
- Endometriti: possono causare ipermenorrea ma raramente menorragia.
- Atrofia endometriale senile
- Anamnesi: un aumento della quantità del flusso mestruale che mantiene un ritmo regolare suggerisce la presenza di patologie organiche benigne. Cicli irregolari, con prevalenza di oligo/amenorrea, sono tipici delle giovani anovulatorie e delle donne in pre-menopausa con senescenza ovarica. Un classico segno di aumento abnorme del flusso mestruale (>100 ml/die) è la presenza di coaguli nel sangue mestruale, conseguenza del superamento della capacità fibrinolitica dell’endometrio. Spotting irregolari sono causati soprattutto da neoplasie maligne. La dismenorrea grave è indice sospetto di patologia miomatosica.
- E. O. ginecologico: l’esame obiettivo ginecologico permette di identificare anomalie di rilievo come grossi miomi uterini o utero globoso, aumentato di volume e diminuito di consistenza attribuibile all’adenomiosi o dolente alla palpazione bimanuale come nelle annessiti in fase acuta.
- Isterosalpingografia: l’isterosalpingografia non è un esame che va praticato come routine nell’ambito della diagnostica delle patologie endometriali. Essa però, messa in atto per altre finalità, può fornirci indicazioni indirette di patologie cavitarie o intramurali come miomi sottomucosi, polipi endometriali, sinechie, cancro dell’endometrio. I miomi intracavitari appaiono come immagini da minus che alterano il profilo della cavità senza precisarne la natura. La presenza di mezzo di contrasto nel miometrio è suggestiva di adenomiosi.
- Citologia endometriale: il Pap-Test, o ancor meglio il thin-prep, ha una attendibilità che varia dal 20 al 60% circa per la diagnosi del carcinoma endometriale ed ancora meno per le lesioni precancerose, la cui desquamazione cellulare è molto modesta. Il jet-wash permette il prelievo per aspirazione endocavitaria con cannula di polietilene collegata a siringa da aspirazione. Mentre si aspira occorre ruotare la cannula di 360° in modo da raccogliere campioni di cellule da tutti i quadranti endocavitari. Il cosiddetto “spazzolamento”, introdotta da Ayre e Dakin nel 1955 prevede l’introduzione all’interno della cavità uterina di una cannula alla cui estremità sono fissate delle setole in polietilene che, ruotando, prelevano cellule endometriali succesivamente strisciate e fissate su vetrini per la citologia. Nel 1970 Cohen perfezionò il metodo e presentò il modello chiamato “endocyte”. Si tratta di un dispositivo monouso costituito da una asticella incamiciata di plastica flessibile, che porta alla sua estremità due alette che, liberate all’interno della cavità uterina dalla camicia di protezione, spazzolano l’endometrio prelevando un piccola quantità di cellule.
- In realtà, però, neanche con queste metodiche è possibile diagnosticare con sufficiente affidabilità i cosiddetti precursori della neoplasia endometriale, in particolare le iperplasie. L’accuratezza per questa patologia è del 43%. Curette Perma® e Cerviram® sono nomi commerciali di prodotti che consentono il prelievo citologico endometriale ambulatorialmente.
- biopsia endometriale: Il prelievo endometriale per esame istologico si può ottenere mediante tecniche di aspirazione (dispositivo di Vabra, Vacuum Aspiration Biopsy Random Assay) o con la più diffusa cannula di Novak. La cannula di Vabra è di acciaio inossidabile, lunga 24 cm, Ø 3 mm, dotata di una camera per il prelievo del campione situata ad un’estremità. La cannula di Novak, anch’essa in acciaio inossidabile, possiede un diametro esterno di 4 mm ed all’estremità superiore, ricurva, presenta una piccola finestra a bordi dentati. La tecnica di esecuzione prevede che la cannula venga introdotta sino al fondo e che sia fatta aderire la sua superficie tagliente alla parete laterale dell’utero, indi si estrae lo strumento dalla cavità dopo averlo ruotato asportando così un frustolo di endometrio che va fissato in formaldeide ed inviato all’anatomo-patologo per l’esame istologico. Questa tecnica ha il vantaggio di non richiedere anestesia e dilatazione strumentale del canale cervicale nel 75% dei casi e di potere essere eseguita ambulatorialmente. In alternativa la cannula può essere utilizzata anche con la tecnica della biopsia per aspirazione.
- Il curetage della cavità uterina: consiste nella dilatazione strumentale del canale cervicale ed esplorazione completa della cavità uterina con curette a bordo tagliente, in anestesia generale. Spesso possiede il valore di manovra diagnostica e terapeutica allo stesso tempo. L’accuratezza delle due metodiche, biopsia con cannula di Novak o curetage, è del 90%; è ben documentata però la possibilità che la sua accuratezza diagnostica diminuisca nel caso di lesioni focali, essendo tecniche eseguite a “cielo coperto”.
- L’isteroscopia (ISC): costituisce il “golden top” diagnostico per AUB. Offre il vantaggio di una visione panoramica del canale cervicale e della cavità uterina ed è sufficiente per molti scopi diagnostici. L’esame è stato reso ambulatoriale, poco traumatizzante, e non abbisogna in genere di anestesia né di dilatazione del canale cervicale in quanto si utilizzano ottiche rigide con calibro esterno di soli 3-4 mm. a 30° con camicia operativa da 5.5 mm. Con l’isteroscopia si possono evidenziare aree di mucosa con aspetti macroscopici francamente neoplastici o iperplastici su cui fare biopsie mirate successivamente o nello stesso tempo operatorio. I miomi intramurali a sviluppo sottomucoso sono visibili come convessità aggettanti in cavità. L’area convessa è ricoperta da endometrio il cui aspetto può essere uguale a quello che ricopre la restante cavità uterina oppure può avere uno spessore ridotto e/o una vascolarizzazione anomala per numero e/o decorso dei vasi. Nel caso dei fibromi sottomucosi la cavità uterina è invece regolare ma presenta al suo interno una neoformazione rotondeggiante, peduncolata, di colore tendente al bianco o al rosso, solida di consistenza. Il quadro isteroscopico caratteristico dell’atrofia endometriale è un endometrio sottile, atrofico, biancastro che mostra spesso in trasparenza le strutture vascolari sottostanti. Tipica è la presenza di soffusioni emorragiche e petecchie che possono provocare stillicidio ematico (4).
- L’ecografia è indicata come esame di prima istanza ed è utile per l’identificazione di miomi e polipi endometriali. L’ecografia transvaginale consente una identificazione dettagliata dell’endometrio che appare come un’interfaccia iperecogenica nella porzione centrale dell’utero (6,7). La struttura e lo spessore dell’endometrio sono altamente dipendenti dalla concentrazione degli estrogeni e del progesterone in circolo (Tab. 4).
I farmaci più comunemente usati sono l’Acido Tranexanico (antifibrinolitico), l’Acido Mefenamico o il Naprossene (FANS), progestinici (noretisterone acetato, Primolut-Nor©) e contraccettivi orali combinati non sequenziali. Le linee guida del Royal College of Obstetricians and Gynaecologist (RCOG) raccomandano che il trattamento sia effettuato per almeno 3 cicli prima di prendere in considerazione altre opzioni.
-
- Progestinici in fase luteale (15/19-26° giorno) o per 21 giorni: il dosaggio e la durata vanno personalizzati in funzione della gravità dei sintomi, della risposta al trattamento, delle complicanze e della compliance della p/te.
- Pillola contraccettiva estro-progestinica non sequenziale (Aglaae® 28 cpr, Nuvadiene 28 cpr): gode di ottima compliance da parte delle p/ti.
- Antifibrinolitici: ac. Tranexamico (Ugurol® fl 500 mg per uso ev, os, locale; Tranex© fl im) utile per brevi terapie di urgenza in associazione con progestinici o estrogeni ad alti dosaggi. Blocca la formazione di plasmina, enzima fibrinolitico.
- FANS (ac. mefenamico, naprossene): in caso di AUB di lieve grado ad eziologia flogistica.
- Etamsilato (Dicynone cpr 250 mg): potenzia l’adesività piastrinica e l’espressione di molecole di adesione.
-
- Sanguinamento irregolare possibile nei primi 3-6 mesi dall’applicazione.
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- Amenorrea in 2 donne su 3.
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- Aumento ponderale, mastalgia seborrea possono presentarsi ma raramente richiedono la necessità di rimozione dello IUD.
- Frequenza di espulsione dello IUD: 5%.
- esito positivo nell’80-90%
- sindrome ischemica post-embolizzazione (malessere generale, iperpiressia, dolore intenso, leucocitosi)
- leucoxantorrea da colliquazione tissutale dei miomi
- amenorrea secondaria da danno ovarico (l’a. uterina fornisce il 50% dell’irrorazione arteriosa dell’ovaio).
- Vercellini P, Vendola N, Ragni G, Trespidi L, Oldani S, Crosignani PG. Abnormal uterine bleeding associated with iron-deficiency anemia. Etiology and role of hysteroscopy. J Reprod Med 1993;38:502-504.
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- Matteson et: al: “Nonsurgical Management of Heavy Menstrual Bleeding”. OBSTETRICS & GYNECOLOGY: VOL. 121, NO. 3, MARCH 2013
61 commenti
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