Endometriosi

endometriosi diagnosi

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L’endometriosi è una malattia caratterizzata dalla presenza in sede ectopica di mucosa di tipo endometriale che risponde ai normali ciclici stimoli ormonali ed è capace di infiltrarsi e persino di propagarsi in maniera simile ad un tessuto maligno anche se la degenerazione maligna è rara. Si accompagna sempre a processo flogistico locale. Si comporta come una malattia cronica attiva. Fu descritta per la prima volta da Sampson nel 1921 (1).

L’adenomiosi (in passato detta anche endometriosi interna) è una condizione anatomo-patologica caratterizzata dalla presenza di ghiandole  e stroma endometriali nel contesto del miometrio.  Esistono due forme di adenomiosi: la diffusa e la nodulare. Nella prima i foci sono diffusamente distribuiti nel miometrio mentre nella nodulare i foci sono concentrati in poche zone e costituiscono gli adenomiomi.

 

I due processi pur avendo matrice comune, sono probabilmente ad etiologia differente; ne sono prova le diverse caratteristiche delle due popolazioni interessate: nell’adenomiosi l’età media è compresa tra i 40 e i 50 anni, vi sono limitati problemi di sterilità e spesso si tratta di grandi pluripare (2).

Endometriosi stromale: è una varietà di adenomiosi nella quale all’interno del miometrio invece di trovarsi ghiandole endometriali come nell’adenomiosi, si reperiscono aree di cellule rotonde simili a quelle dello stroma endometriale. Tali gruppi di cellule si dispongono attorno a cavità che sembrano di natura linfatica. L’endometrio di queste pazienti presenta di solito una iperplasia ghiandolare cistica.

Frequenza: l’endometriosi è, dopo la fibromatosi uterina, la più  frequente patologia pelvica: 5-18% delle donne in età fertile. E’ quindi una vera e propria malattia di tipo sociale. Delle donne affette da endometriosi il 40% è sterile.  Nelle pazienti con fibromatosi uterina la percentuale di endometriosi è del 12%. L’endometriosi nelle tee-agers è estremamente eccezionale e frequentemente è associata a malformazioni uterine come anomalie dell’istmo, emiutero, etc.(3). E’ più frequente nella popolazione di razza bianca e dell’Estremo Oriente (3).

I progressi della ricerca negli ultimi anni hanno dimostrato una frequenza sempre maggiore della endometriosi tanto che ultimamente si tende addirittura a considerare tale riscontro più fisiologico che patologico soprattutto nelle sue forme minime. E’ da considerare veramente patologica solo nei casi progressivi.  La laparoscopia ha portato ad un sensibile incremento nella diagnosi di lesioni minime o lievi.

E’ possibile indicare una frequenza di endometriosi di circa il 50% nelle donne sottoposte ad indagine endoscopica per sterilità inspiegata e/o dolore pelvico cronico.

L’analisi degli studi prospettici effettuati su donne asintomatiche sottoposte a sterilizzazione tubarica rivela una frequenza di endometriosi ben superiore alla percentuale attesa. I dati più recenti variano dal 6% al 43%. Nel nostro secolo si è verificata una costante tendenza alla riduzione dell’età del menarca. Le donne inoltre ritardano spesso la prima gravidanza, limitano il numero dei concepimenti e riducono la durata dell’allattamento. In conseguenza di ciò il numero di mestruazioni che si verifica nel periodo fertile è in progressivo aumento nella società moderna.  E’ probabile che la quantità complessiva di endometrio rifluito nella pelvi sia oggi decisamente maggiore rispetto al passato.

Il classico principio che l’endometriosi colpisca prevalentemente soggetti di elevata classe sociale può essere in parte correlato alla maggiore attenzione posta da donne benestanti e di elevato livello culturale a problemi di salute relativamente non gravi.

Localizzazione (endometrial shedding): pelvica o extra-pelvica, principalmente a carico delle ovaie e/o del peritoneo ma anche di salpingi, legamenti uterini, vagina, appendice, retto, vescica e reni (4).

 

 

 

SINTOMATOLOGIA e DIAGNOSI: La diagnosi di certezza dell’endometriosi è basata esclusivamente sul reperto visivo ed istologico. Qualsiasi altro criterio clinico e strumentale può essere di ausilio diagnostico ma non permette mai di confermare o di escludere in maniera assoluta la presenza della malattia. La diagnosi di endometriosi si avvale di anamnesi, visita ginecologica, ecografia pelvica  laparoscopia, risonanza magnetica nucleare  e dosaggio di markers sierici (1-3).

 

Anamnesi: IL 25% delle pazienti endometriosiche appaiono asintomatiche. La principale sintomatologia si riferisce a dolore (40%) e sterilità (60%). Frequentemente sono presenti menometrorragie e disordini ormonali.

1.    Dolore pelvico:  Una relazione causale tra endometriosi e dolore pelvico sembra probabile, anche se è esperienza comune enucleare voluminose cisti endometriosiche in donne totalmente asintomatiche.  Il dolore non è sempre proporzionale alla gravità della lesione.  Tradizionalmente si riteneva che il dolore fosse correlato alle minicriptomestruazioni che avvengono nell’ambito dei focolai endometriosici e quindi dei mediatori chimici liberati; attualmente si ritiene che la patogenesi del dolore possa risiedere a 3 livelli:

a)     azione locale biochimica dei focolai che, in ipossiemia, provocano un dolore trafittivo simile a quello dell’infarto del miocardio;

b)     rilascio di interleuchine, chinine e soprattutto prostaglandine da parte del tessuto endometriale di recente formazione. Invece il tessuto endometriale più vecchio o non secerne queste sostanze o le secerne dentro le bleds cicatriziali inattive non più vascolarizzate.

c)     patologie della sfera emotivo-affettiva distorcenti la dimensione cognitiva della sensazione dolorosa.

 Le espressioni cliniche più frequenti del dolore pelvico sono:

  •      dismenorrea ingravescente: con dolore irradiato alla faccia supero-interno della coscia e al retto.
  •     Peritonite pelvica acuta da rottura di cisti endometriosica.  Infatti il materiale contenuto nelle cisti color cioccolato è molto irritante.
  • Dispareunia: caratteristica, insieme al dolore, nelle lesioni dei ligamenti utero-sacrali

 

 2.  Metrorragia e menorragia correlate alla gravità della malattia

3.    Alterazioni ormonali: la fase follicolare può essere più corta del normale e il P normale o basso; i livelli di E2  spesso sono inferiori alla norma come il picco dell’LH. Si può osservare deficit della fase luteale pur essendo normale il livello ematico del progesterone e LUF syndrome per la difficoltà dell’ovaio ad espellere l’ovocita normalmente maturato.  Le pazienti LUF presentano endometriosi nel 63% dei casi mentre le pazienti endometriosiche sviluppano la LUF-S nel 35% dei casi vs. l’11% delle donne normali.

L’adenomiosi può essere asintomatica, oppure può causare l’aumento di volume dell’utero, dolori pelvici soprattutto durante le mestruazioni, flusso mestruale abbondante e prolungato.

PRESIDI DIAGNOSTICI

A. Visita ginecologica: L’esame pelvico della paziente va sempre condotto con modalità vagino-rettale combinata. E’ in grado spesso di far sospettare la presenza di focolai endometriosici la modificazione  di strutture palpabili dall’operatore. E’ importante esaminare il fornice vaginale posteriore e la zona retrocervicale alla ricerca di placche infiltranti la tonaca muscolare vaginale. La retroversione uterina fissa è un reperto tipico ma non frequente. Grande attenzione va posta alla palpazione dei legamenti utero-sacrali che sono spesso  anelastici, nodulari e dolenti.  Deve essere valutata la mobilità delle masse annessiali.

B. Ecografia: imaging di primo livello, non è di nessuna utilità in caso di lesioni < 1 cm e comunque non permette una stadiazione delle lesioni.  Le lesioni di tipo lieve non sono correttamente evidenziabili dati i limiti della tecnica. Sandler fu il primo a descrivere l’aspetto ecografico polimorfo della cisti endometriosica riconoscendo tre diversi pattern ecografici: cistico, mixed e solido (7-9) .

  1. Cistic pattern: è riscontrabile soprattutto nelle lesioni di maggiori dimensioni. Le cisti endometriosiche non hanno pareti definite e lineari e possono presentare iniziali sepimentazioni. Tale aspetto ecostrutturale può essere confondibile con quello di ascessi pelvici e di ematomi. Una cisti endometriosica di ridotte dimensioni dovrebbe essere ignorata. Durante il pick-up ovocitario in corso di terapia FIV, la cisti endometriosica non deve essere aspirata o punta perché fa aumentare notevolmente il rischio di infezione del pick-up.  Se durante il pick-up la cisti dovesse essere punta inavvertitamente, occorre istituire una buona copertura antibiotica. Il materiale contenuto nelle cisti color cioccolato è molto irritante e quindi può provocare una peritonite.
  2. Mixed pattern: è caratterizzato dalla contemporanea presenza delle due componenti: solida e cistica.

3.  Solid pattern”: caratteristico di masse di piccole dimensioni, è caratterizzato da echi di bassa intensità uniformemente distribuiti. Tale aspetto è determinato dall’organizzazione del materiale ematico in coaguli contenenti tessuto fibroso, precipitati lipidici e pigmenti emosiderinici (10-17).     

4. Falda liquida nel Douglas: frequentemente si osserva nelle pazienti endometriosiche una raccolta liquida ad ecostruttura a bassa densità disomogenea per la presenza di microscopiche formazioni irregolari iperiflettenti da riferire a residui emosideinici in aggregazione.

 

L’endometriosi colpisce l’ovaio sx nel 47% dei casi, il destro nel 33% e entrambe le ovaie nel 18% (49).

Nei quadri di tipo moderato e grave è possibile evidenziare:

  • La dislocazione delle ovaie e il loro prolassarsi nel Douglas;
  • La presenza di contorni meno definiti delle stesse per lo stretto addossarsi delle anse intestinali per fenomeni aderenziali;
  • La presenza di tessuto disomogeneamente ecogenico che riempie lo scavo del Douglas e che resta immutato al variare del decubito ed in osservazioni ripetute;
  • Segni indiretti come l’alterazione della silhouette vescicale;
  • Presenza di cisti endometriosiche.

In caso di endometrioma la cisti appare di diametro >4 cm, a pareti sottili, non ben definite  e a contenuto finemente corpuscolato (contenuto ematico) a volte plurisettato. La diagnosi differenziale va fatta con con i tumori ovarici o con i corpi lutei emorragici.

L’USG rettale fornisce indicazioni “quantitative” che difficilmente la LPS può fornire (63).

 Quadri ecografici di adenomiosi: L’adenomiosi può essere presente in forma diffusa (foci di adenomiosi distribuiti diffusamente nel miometrio) o in forma nodulare (presenza di aggregati di foci). I noduli endometriosici indovati nel tessuto miometriale possono essere facilmente confusi con miomi specialmente in presenza di trasformazione cistica. La diagnosi è aiutata dall’anamnesi (dismenorrea, pregressa o concomitante endometriosi ovarica, volume aumentato e consistenza  diminuita dell’utero alla visita ginecologica) associata ad un quadro ecostrutturale dei noduli estremamente suggestivo: diffuse aree rotondeggianti ipo-anecogene (immagine a nido d’ape), del diametro di 5-7 mm, non capsulate mentre il leiomioma ha contorni ben definiti per la presenza di una pseudocapsula creata dalla compressione che il tumore esercita sul miometrio circostante. 

C. RMN: La risonanza magnetica può essere utile nella diagnosi e può, in molti casi, aiutare a distinguere la presenza e l’estensione della malattia, soprattutto per le lesioni profonde, e può differenziarla dai fibromi. Masse con segnale di bassa intensità scarsamente marginati rispetto al tessuto circostante. Sensibilità del 100%; specificità del 90%; scarsa capacità di evidenziare lesioni minime e la stadiazione della malattia. Buona possibilità di applicazione nelle lesioni medio-gravi in quanto evidenzia bene il sangue e i suoi derivati e le placche parietali delle lesioni datate (62).  Con la RMN inoltre è possibile evidenziare eventuali focolai endometriosici a carico degli ureteri, peraltro molto rara (0.05%).  Gli endometriomi appaiono iperintensi nelle sequenze T1 pesate e ipointensi o iperintensi nelle sequenze T2 pesate. L’accumulo di ferro negli endometriomi dà luogo al fenomeno “hading”.

L’esame standard prevede:

  • piani di scansione sagittali, coronali, obliqui trasversi ed assiali
  • magneti ad alto campo
  • bobine phased-array
  • sequenza TSE T2 HR (3 mm)
  • T1 flashe T1 SE FS
  • mezzo di contrasto in casi selezionati (noduli parietali)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D.  Laparoscopia:  ha portato ad un sensibile incremento nella diagnosi di lesioni minime o lievi.  E’ l’unica vera indagine che permette un quadro completo dello sviluppo della malattia della pelvi. Da praticare preferibilmente in fase follicolare precoce, subito dopo la fine delle mestruazioni; in fase pre-ovulatoria  se si vuole valutare lo sviluppo follicolare mentre in fase post-ovulatoria è possibile osservare l’avvenuta ovulazione e la formazione del corpo luteo.

 Occorre sistematicamente esplorare:

  • la superficie peritoneale
  • le pareti pelviche
  • il cavo del Douglas
  • il setto retto-vaginale
  • la superficie ovarica
  • la superficie e la pervietà tubarica
  • i legamenti utero-sacrali
  • le aderenze
  • le pareti intestinali
  • quantità di liquido peritoneale, in genere  superiore rispetto alle pazienti non endometriosiche; simile o inferiore a quella delle pazienti con infertilità inspiegata di lunga durata.

E’ utile procedere sempre ad esame istologico delle lesioni osservabili e non; Brosens ed altri hanno dimostrato focolai endometriosici nel 15-30% di biopsie su peritoneo “normale” (8).

Osservazione delle lesioni endometriosiche: le lesioni recenti appaiono come papule chiare che successivamente assumono una colorazione rossastra che poi vira dapprima verso il blu e quindi verso il nero.  Evolvendo, le lesioni determinano prima un “freezing” dei tessuti interessati e quindi la fibrotizzazione degli stessi. 

  • endometriosi ovarica: si presenta come lesione emorragica superficiale oppure, nelle forme più severe, come cisti emorragiche: cisti ovariche endometriosiche (endometriomi ovarici) comunemente chiamate cisti “color cioccolata” (1).
  • lesioni superficiali: usualmente localizzate sulla superficie laterale dell’ovaio; presentano forte tendenza a formare aderenze con gli organi viciniori colpiti dalla stessa patologia (in particolare tuba e lig. largo). La lesione endometriosica può approfondirsi nel tessuto ovarico formando una piccola cavità ripiena di sangue e fibrina e con le pareti ricoperte da “ciuffi” di tessuto endometriosico. Il sangue presente sulle lesioni superficiali e profonde (endometriomi o cisti cioccolata) deriva non da “micromestruazioni” del tessuto endometriosico ma dallo stravaso emorragico cronico derivante dai vasi limitrofi che protrudono dalle pareti delle cavità endometriosiche e che ciclicamente, in corrispondenza delle mestruazioni del tessuto  endometriale eutopico, vanno incontro a congestione, degenerazione e necrosi (7).
  • endometrioma ovarico (cisti color cioccolata): lesione endometriosica insita profondamente nel tessuto ovarico come un fibroma. La diagnosi macroscopica di endometrioma è difficile; anche nei casi di aspetto “a cioccolata” occorre effettuare un esame della parete interna della cisti, mediante ovarioscopio, alla ricerca di “ciuffi endometriosici”  ed esame istologico, alla ricerca delle ghiandole e stroma endometriali,  per poter differenziare con certezza l’endometrioma endometriosico dalle le cisti emorragiche non endometriosiche (8,9).


Salpingocromoscopia (SHSG): Si inietta l’indaco-carminio o il blu di metilene nelle tube  per esaminare la loro pervietà e struttura alla ricerca delle dilatazioni tipiche dell’endometriosi. Occorre ricordare che spesso si osserverà fuoriuscire dall’ampolla solo bolle di aria e non colorante e spesso da una sola tuba senza che ciò costituisca certezza di stenosi od occlusione tubarica.izione distorta stravolgendo i normali rapporti topografici. In un rapporto prospettico tipo di  lesioni/età le lesioni chiare si evidenziano all’età di 21 anni, le blu e le nere a 31 anni. La malattia progredisce nel 60% delle donne non trattate e nel 20% delle donne sottoposte ad adeguata terapia.

Le lesioni minime sono meglio evidenziate con la LPS transvaginale che utilizza soluzioni saline invece della CO .

Ovarioscopia: allo scopo di ottenere una diagnosi estemopranea durante l’intervento. Si avvale di un endoscopio del diametro di 2.6 mm inserito in una camicia operativa di 5 mm che consente l’introduzione di una cannula per irrigazione/aspirazione e forbici da biopsia o argon laser. Sotto controllo laparoscopico, l’ovarioscopio  è introdotto nella lesione o nella cisti e il contenuto viene aspirato per l’esame citologico; quindi una soluzione salina viene iniettata nella cavità che si distende e osservata nei dettagli alla ricerca dei “ciuffi endometriosici. Si procede all’osservazione e toccamento delle pareti cavitarie che, in caso di endometriosi, si presentano ispessite e sclerotiche ed con segni di flogosi (elementi tutti che non si osservano in caso di corpi lutei emorragici). Si procede con biopsia dei ciuffi e di alcuni punti delle pareti per l’esame istologico ed alla coagulazione dei residui foci mediante argon laser (8).  

 

 

E. Isterosalpingografia: Presenza di diverticoli di form

a e dimensioni molto variabili che dalla cavità

penetrano nel miometrio lungo i bordi e dal fondo o anche dal lume tubarico penetrano nello spessore della parete tubarica.  La morfologia e le dimensioni di questi diverticoli sono molto variabili.

In genere l’endometriosi a localizzazione istmica si associa a sinechie loco-regionali endocavitarie provocate da ripetuti curetages.

E’ facile confondere l’endometriosi istmica con le ghiandole mucose endocervicali. E’ anche possibile che una “intravasazione” vascolare ematica o linfatica possa mimare un quadro endometriosico.

La localizzazione cornuale è particolarmente caratteristica, realizzando le classiche immagini “a nebulosa” o “a bouquet di visco” formate da un intreccio di diverticoli molto serrato e ramificato.

Il valore diagnostico di questi diverticoli è molto elevato qualunque sia il loro numero e la loro localizzazione.  Purtroppo tale segno è incostante (30%).

Le forme nodulari (adenomiosi) modificano la cavità uterina come i fibromiomi producendo un’impronta rotondeggiante sul contorno della cavità uterina (minus di riempimento).

Occorre riempire bene la cavità uterina eventualmente somministrare antispastici per potere meglio riempire la cavità.

TERAPIA 

Se le mestruazioni sono molto abbondanti e dolorose, l’assunzione di analoghi del GnRH può dare sollievo temporaneo, ma quando la terapia termina il problema tende a ripresentarsi. Molti sono i presidi terapeutici alternativi.

L‘isterectomia è attualmente considerata la soluzione più efficace. In alcuni casi è stata rimossa solo la parte di utero affetta, ma quest’ultima soluzione comunque rende estremamente improbabile una gravidanza.

ENDOMETRIOSI e MENOPAUSA

Dopo la menopausa i focolai di endometriosi si atrofizzano e scompaiono nella maggioranza dei casi. La loro eventuale persistenza è legata alla secrezione follicolare residua o, più frequentemente, ad un trattamento ormonale sostitutivo (HRT).  

ENDOMETRIOSI E IPERSTIMOLAZIONE OVARICA NELLE TECNICHE PMA: la forte stimolazione ovarica rivela e attiva focolai endometriosi “silenti” (2).

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Endometriosi nelle Teen-agers

Endometriosi e sterilità

Endometriosi etiologia

 

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Yours faithfully,  

dr. Enzo Volpicelli

 

References list:

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