Endocrinologia

Sindrome dell’ovaio resistente (S. di Savage)

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La sindrome dell’ovaio resistente (SOR) o sindrome di Savage (dal nome della prima paziente alla quale fu diagnosticata tale patologia) è una sindrome caratterizzata fondamentalmente da una disovulazione. nella maggior parte dei casi è   da attribuire ad una disgenesia gonadica (“streak gonads“) presente già alla nascita, ed il cui primo sintomo è l’assenza del menarca e anomalie dello sviluppo puberale (1,10).
Frequenza: l’1-4 % circa delle donne.
Sintomatologia: le pazienti affette da SOR presentano amenorrea primaria, scarso o assente sviluppo mammario, mancato o scarso sviluppo pilifero ascellare e pubico, ridotta velocità di crescita della statura. Un modesto grado di irsutismo è dovuto agli androgeni di origine surrenalica.  Se la SOR è da riferire a mutazioni dei recettori gonadotropinici, si possono osservare ovaie con follicoli <10 mm ed è anche possibile uno  sviluppo puberale quasi normale.  È anche possibile osservare una sindrome di Savage e relativa catena sintomatologica in donne con cicli mestruali normali (2,3).
 
ETIOLOGIA: spesso l’etiologia della SOR  rimane sconosciuta (SOR idiopatica).  Fra i fattori etiologici più frequenti ricordiamo:
A)  Cause genetiche:
  • Sindrome di Turner (4)
  • Sindrome di Swyer (5)
  • Sindrome di insensibilità androgena associata a sindrome del cromosoma X fragile (FMR1 gene premutation Xq27.3) (6)
  • Mutazioni dei recettori per le gonadotropine FSH ed LH

B) Difetti enzimatici/metabolici ereditari

  •  Galattosemia
  •  Talassemia maggiore trattata con trasfusioni multiple
  •  Emocromatosi

C) Altre cause:

  • Infezioni virali in utero
  • Secrezione o azione anomala delle gonadotropine
  • Patologie autoimmuni (11)
Malattie associate alla POF:
  • Disfunzione della tiroide
  • Disfunzione polighiandolare I e II
  • Ipoparatiroidismo
  • Artrite reumatoide
  • Porpora trombocitopenica idiopatica (ITP)
  • Diabete tipo II
  • Anemia perniciosa
  • Insufficienza surrenale
  • Vitiligine
  • Lupus sistemico eritematoso (SLE o Lupus)
DIAGNOSI:
“Streak gonads”: presenti nel 50% delle pazienti con disgenesia ovarica. Le ovaie sono ridotte a sottili strisce di tessuto quasi esclusivamente fibrotico
– Ovaie ad ecostruttura piatta, senza follicoli o con modesto numero di follicoli con diametro <10 mm
-volume ovarico ridotto
– Ipoplasia uterina evidenziata all’USG
– FSH > 40 mUI/ml (v.n. 10-15 mlU/ml)
– LH >30 mUI/ml
– bassi livelli sierici di estrogeni
– diminuzione β-inibina e AMH (Anti-Mϋllerian Hormone) (7,11)
– DHEA >3 ng/ml (8)
 
EFFETTI COLLATERALI:
  • Osteoporosi
  • malattie cardiache
  • Tiroidite autoimmune
  • Diabete tipo II
  • Infertilità: solo il 5% delle pazienti POF di età <30 anni riesce ad avere una gravidanza spontanea.
TERAPIA:
· terapia ormonale sostitutiva combinata sequenziale non continua: in dosi più alte rispetto a quelle prescritte per le donne in menopausa. Si inizia con una dose bassa  che viene gradualmente aumentata fino a raggiungere la quantità adeguata.
  • · regime dietetico ipocalorico (1500-1700 KCal), ricco di fibre vegetali
  • · esercizio fisico regolare (aerobica e pesi)
  • · DHEA è prodotto quasi esclusivamente dal surrene. Il suo valore medio  sierico è 3-8 ng/ml.
  • · · COH (EE -DHEA- AI- HMG): Non esiste un trattamento efficace per ripristinare la fertilità in una donna affetta da SOR. Tentativi terapeutici prevedono cicli di iperstimolazione ovarica controllta (COH), utilizzando alte dosi di gonadotropine (HMG da preferire a r-FSH)  e pretrattamnento con estrogeni sono stati coronati da un basso indice (pregnancy rate/cycle 2-10%) di gravidanza (9).  Inserire DHEA nel protocollo di stimolazione ovarica è giustificato dal notevole decremento di tale ormone nelle pazienti POF e dall’osservzaione che un ambiente “androgenico” intraovarico PCO-simile favorirebbe il reclutamento di follicoli antrali suscettibili di maturazione. In tale ottica è giustificato il ricorso agli inibitori dell’aromatasi di terza generazione (Letrozolo, Femara©) da utilizzare nei primi giorni di COH. In caso di fallimenti ripetuti occorre giocoforza ricorrere all’ovodonazione, ovviamente all’estero grazie alla legge 40 e grazie agli Italiani che hanno votato contro il referendum per l’abrogazione di tale legge  per incrementare il turismo sanitario e l’arricchimento dei centri clinici stranieri.
References:
1. Paolo Beck-Peccozand Luca Persani : “premature ovarian failure”. Orphanet Journal of Rare Diseases 2006, 1:9
    1. 2. Simpson JL, Rajkovic A: “Ovarian differentiation and gonadal failure”. Am J Med Genet 1999, 89:186-200.
3. Goswami D,  Conway GS: “Premature ovarian failure”.  Hum Reprod Update 2005,  11:391-410.
4.Sybert PV, McCauley E: Turner’s syndrome. N Engl J Med 2004, 351:1227-1238.
5. Achermann JC, Ozisik G, Meeks JJ, Jameson JL: “Perspective: genetic causes of human reproductive diseases”. J. Clin Endocrinol Metab 2002, 87:2447-2454.
6. Sherman SL: Premature ovarian failure in the fragile X syndrome. Am J Med Genet 2000, 97:189-194.
7. Méduri G, Massin N, Guibourdenche J, Bachelot A, Fiori O, Kuttenn F, Misrahi M, Touraine P. 2007. “Serum anti-Müllerian hormone expression in women with premature ovarian failure.” Hum Reprod., 22(1):117-23.
8. Blumenfeld, Z, 2007. “Letter to the Editor: Pregnancies in patients with POF gonadotropin stimulation and pretreatment with ethinyl estradiol.” Fertility and Sterility 88(3):763.
9.Blumenfeld, Z, 2007. “Letter to the Editor: Pregnancies in patients with POF gonadotropin stimulation and pretreatment with ethinyl estradiol.” Fertility and Sterility 88(3):763.
10.Kalantaridou SN, Nelson LM (2000). “Premature ovarian failure is not premature menopause”. Ann. N. Y. Acad. Sci. 900: 393–402.
11. Prakash, G. J.; Ravi Kanth, V. V.; Shelling, A. N.; Rozati, R.; Sujatha, M. (2010). “Mutational analysis of inhibin alpha gene revealed three novel variations in Indian women with premature ovarian failure”. Fertility and Sterility 94 (1): 90.
12. Blumenfeld Z, Halachmi S, Peretz BA, Shmuel Z, Golan D, Makler A and Brandes JM, 1993. “Premature ovarian failure–the prognostic application of autoimmunity on conception after ovulation induction.” Fertility and Sterility 59(4):750-5.

2 Comments

  1. dottvolpicelli

    grazie.
    enzo volpicelli

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