Eco, Gravidanza

Ecografia del 1° trimestre (patologie)

Le patologie rilevabili nel 1° trimestre di gravidanza sono essenzialmente da riferire alla patologia abortiva, dislocazione della sede di annidamento della gravidanza e degenerazione placentare. Scarsi ma importantissimi sono  i segni di patologia genetica rilevabili in epoca precoce della gravidanza.
1) PATOLOGIA ABORTIVA: secondo l’OMS, l’aborto è l’espulsione totale o parziale, spontanea o provocata degli annessi fetali e/o del feto >500 gr o con età gestazionale <21 settimane di gestazione.
a) Minaccia di aborto: clinicamente si presenta con sintomatologia variabile: perdite ematiche vaginali, dolori addominali e lombo-sacrali, vomito, astenia e febbre. Alla scansione ecografica si osserva parziale scollamento del sacco gestazionale dalla parete uterina e conseguente formazione di  un ematoma sottocoriale (1). Alcuni AA. hanno trovato una stretta correlazione fra alterazioni di forma, diminuzione di volume o mancata visualizzazione del sacco vitellino secondario e l’aumentata percentuale di minaccia di aborto (4,5). Anche una frequenza cardiaca <85 bpm alla VIª-VIIIª settimana è un segno prognostico sfavorevole per la gravidanza.
La presenza di aree puntiformi iperecogene nel corion è indicativa di aree di trombosi coriali
Inoltre premature e diffuse “pozze” ematiche intervillose (porzione placentare materna) sono anch’esse segno ecografico di minaccia di aborto (2,12).
 Altri segni, che potrebbero far presagire un aborto,  comprendono:  camera gestazionale molto piccola rispetto all’epoca gestazionale.
 Amnios idropico: la membrana amniotica nei primi stadi di sviluppo è adesa al corpo dell’embrione e normalmente non si vede. Dopo le 8-9 settimane l’amnios è normalmente visibile, separato dall’embrione. L’amnios idropico si evidenzia come una piccola raccolta saccata anecogena distinta dal sacco vitellino.
Il collo dell’utero è quasi sempre chiuso o appena svasato. Un allargamento del canale cervicale nel 3° superiore e medio costituisce il fenomeno del “funneling”. Nel 1° trimestre una cervicometria <4 cm  è uno dei segni della minaccia di aborto in evoluzione.
b) aborto imminente o inevitabile: si osserva una deformazione della camera gestazionale oltre alle aree di scollamento ed ematoma sottocoriale. Anche l’anomalo incremento biometrico del sacco vitellino, oltre i 6 mm di diametro, costituisce un reperto ecografico  suggestivo di aumentato rischio abortivo (4,5). La frequenza cardiaca embrionale <80 bpm in presenza di un embrione piccolo per l’età gestazionale, depone per un elevato rischio di aborto  di circa il 70%. Il rischio  di  aborto è invece del 30% se la frequenza cardiaca embrionale è compresa tra 80 e 100 bpm.
c) aborto in atto: presenta una sintomatologia quasi esclusivamente clinica: materiale abortivo in via di espulsione, perdite ematiche in atto, dolore pelvico-sacrale, dilatazione cervicale.
d) aborto interno: gravidanza interrotta ma non ancora espulsa, neppure parzialmente, all’esterno della cavità uterina. I principali segni ecografici sono:
· Assenza di embrione con GS >20 mm
· embrione privo di attività cardiaca, con CRL >5 mm.
La certezza assoluta dell’interruzione della gravidanza si ha ripetendo l’esame ad una settimana di distanza: allora, oltre a constatare il mancato sviluppo dell’embrione e la persistente assenza dell’attività cardiaca, si potrà notare spesso un’alterazione anche dei contorni del sacco ovulare che appaiono irregolari, appiattiti, frastagliati. L’embrione stesso, in via di macerazione, mostrerà degli echi irregolari, amorfi (6,7). L’esame doppler delle aa. uterine non mostra variazioni rispetto ad una gravidanza in normale evoluzione (8).
e) gravidanza anembrionica o “bligthed ovum, uovo chiaro”: La diagnosi si pone quando si osserva una camera gestazionale di diametro  >30 mm senza osservare al suo interno un embrione o quando il sacco gestazionale è >20 mm senza che sia evidente il sacco vitellino. Di fronte ad un caso di «uovo chiaro» sicuramente diagnosticato ecograficamente è inutile e pericolosa  qualsiasi terapia antiabortiva (anche se i dosaggi della ß-HCG, almeno inizialmente, possono  risultare normali) (17) . Va effettuata immediatamente uno svuotamento e revisione cavitaria perché attualmente il bligthed ovum è considerato una mola transizionale (10,11).
f) bligthed twin: gravidanza gemellare con un solo embrione visualizzabile. Una camera gestazionale vuota accanto ad un  GS normale con embrione vitale.  Diagnosi differenziale con un ematoma sottocoriale: ematoma ha un aspetto falciforme ed ecostruttura finemente granulosa mentre il GS è rotondeggiante ed anecogeno.
g) Vanishing twin: perdita di uno dei due gemelli in una gravidanza gemellare precedentemente normale
h) recente aborto incompleto: l’isterometria è superiore alla norma nei suoi tre diametri e in cavità uterina possono  evidenziarsi aree iperecogene irregolari da riferire a residui abortivi.
 i) Incompetenza cervico-segmentaria: accorciamento del canale cervicale ed aumento della sua ampiezza. Inoltre l’OUI (orificio uterino interno) si modifica assumendo un’immagine a “V” imbutiforme per lo slargarsi dell’orificio stesso. Per il progressivo prolasso del sacco amniotico nel canale cervicale, il canale cervicale assumendo una forma a “U” come il fondo di un tunnel, “funnelling”  . Poiché l’incompetenza cervicale è un processo dinamico sono consigliabili valutazioni sia cliniche che ecografiche a brevi intervalli di tempo, generalmente settimanali (3).
Elenchiamo i segni della patologia abortiva:
SINTOMATOLOGIA DIAGNOSTICA DELLA PATOLOGIA ABORTIVA
  • perdite vaginali ematiche
  • contrazioni uterine (dolori addominali)
  • distacco di placenta, anche parziale, anche iniziale
  • distacco del piatto coriale
  • distacco e/o prolasso delle membrane amnio-coriali
  • accorciamento del canale cervicale (fenomeno del funding)
  • dilatazione dell’orificio uterino interno
  • frequenza cardiaca fetale <80 bpm
  • le perdite vaginali generalmente sono presenti in caso di minaccia di aborto e aborto in atto e aborto completo recente ma possono anche essere assenti in tutte e tre le  patologie abortive (Comparato, Abstracts II°, Diagnostica).
  • le contrazioni uterine generalmente sono presenti nella patologia abortiva. Tuttavia anche questo sintomo può mancare in caso di aborto silente da incompetenza cervicale.
  • il distacco di placenta
  • distacco di piatto coriale e/o distacco delle membrane amniotiche
  • l’accorciamento del canale cervicale e soprattutto la dilatazione dell’orificio interno si può esattamente misurare solo con l’ecografia transvaginale.  La dilatazione dell’orificio uterino interno precede quella dell’orificio uterino esterno. La semplice visita apprezza solo l’orificio uterino esterno e lo può correttamente valutare integro, chiuso  ed erroneamente ne può ricavare una diagnosi di assenza di segni di minaccia di aborto che invece sono presenti e sarebbero ben visibili se il ginecologo fosse attento, scrupoloso, paziente e si risolvesse ad utilizzare anche la sonda vaginale oltre a quella addominale.

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