Contraccezione, Endocrinologia

Alopecia androgenetica

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ALOPECIA ANDROGENETICA 

L’alopecia androgenetica è un’eccessiva  caduta dei capelli Un’aumentata caduta di capelli (telogen effluvium) legata all’azione degli ormoni androgeni su un terreno geneticamente predisposto. Secondo recenti stime, tale condizione interessa 18 milioni di italiani e 4 milioni di italiane. L‘alopecia androgenetica è un fenomeno lento che,  accorciando sempre di più le fasi di crescita ed allungando quelle di riposo antecedenti la caduta, comporta la graduale trasformazione del capello terminale in pelo folletto (sottile, depigmentato, cortissimo e quasi invisibile)  (1-3).

Nella donna l’alopecia androgenetica si manifesta con un progressivo diradamento dei capelli soprattutto in corrispondenza della scriminatura centrale con irradiazioni a “lisca di pesce” o “segno dell’albero di natale” o “Christmas tree pattern” con base anteriore. Nella donna in menopausa è invece frequente notare anche una stempiatura, simile a quella che si osserva nel maschio (3-5).

L’epoca di insorgenza è quasi sempre quella della post-menopausa,  epoca in cui si apprezza un calo generalizzato degli estrogeni con variazione del rapporto percentuale tra steroidi ovarici e surrenalici.
Ma l’alopecia può insorgere anche dopo interruzione di terapia estro-progestinica o in pubertà, spesso precipitata da una dieta dimagrante, oppure subito dopo una gravidanza, precipitata dallo stress e dalla carenza di ferro che spesso insorgono durante l’allattamento (4-8).

ETIOLOGIA – La diminuzione degli estrogeni in circolo provoca iperattività di alcune funzioni enzimatiche del bulbo pilifero tra cui quelle che facilitano la trasformazione del testosterone in DHT ad opera della 5-α-reduttasi e del  DHEA  in androstendione ad opera della 17-β-OH-deidrogenasi.

Le donne affette da acne, seborrea, ipertricosi ed irsutismo (segni suggestivi ma non patognomici di iperandrogenismo), hanno quindi una maggiore probabilità di soffrire di alopecia femminile.

In alcune pazienti con alopecia androgenetica i livelli circolanti di androgeni risultano nella norma. In tal caso è da ipotizzare una maggiore sensibilità del follicolo pilifero all’azione degli androgeni ed una maggiore attività della   5-α-reduttasi che trasforma il testosterone in DHT, cinque volte più attivo del testosterone. L’enzima aromatasi, invece, converte gli androgeni in estrogeni, prolungando la vita del capello e contrastando la calvizie (8-11).
Policistosi ovarica, insulino-resistenza, Stress psico-fisico, dieta dimagrante, antidepressivi,  chemioterapia, distiroidismo sono concause che possono aggravare la patologia (12-15).

Carenza di ferro –  la carenza cronica di ferro, a causa del ciclo mestruale abbondante o per scarso apporto alimentare di ferro con l’alimentazione,  è monitorata dai valori ematici di ferritina (indice delle riserve di ferro dell’organismo) che in condizioni normali è  >30 ng/ml.

Le diete ipocaloriche: sono una frequente causa scatenante dell’alopecia androgenetica nell’adolescenza; anche una dieta da 1200 KCal può causare un’aumentata caduta di capelli.

Patologie tiroidee: tutte le forme di distiroidismo producono alterazioni a carico della cute e degli annessi cutanei, come capelli e unghie. La tiroxina esercita un’azione diretta  sull’Epidermal Growth Factor (EGF), il fattore di crescita di peli e capelli. Nell’ambito delle malattie autoimmuni, come la tiroidite di Hashimoto, rientrano invece alcune patologie molto più complesse, ad esempio l’alopecia areata e l’alopecia androgenetica.  All’ipertiroidismo può essere associato il mixedema pretibiale, oppure fenomeni di onicolisi, o ancora il cosiddetto “digital clubbing”, ovvero l’ingrossamento delle dita che assumono un aspetto tipico a “bacchetta di tamburo”. Nei casi di ipotiroidismo generalmente si ha un rallentamento della funzionalità cutanea, con condizioni caratterizzate da pallore cutaneo, da macroglossia (ingrossamento della lingua), secchezza della pelle (xerosi cutanea) e dei capelli, edema periorbitale (gonfiore oculare). Infine, anche la vitiligine è una patologia autoimmune collegata a patologia tiroidea.

  • Stress – Lo stress è una causa molto frequente di telogen effluvium. Lo stress determina la liberazione sistemica e perifollicolare di alcuni neuropeptidi fra cui la sostanza P che attraverso I macrofagi ed I mastociti causa la liberazione di mediatori dell’infiammazione che inducono l’entrata in telogen del follicolo. Dati clinici indicano che generalmente la caduta insorge 2-4 mesi dopo l’evento stressante.
  • Esposizione al sole – Le radiazioni ultraviolette, sole, lampade abbronzanti sono una causa frequente di aumentata caduta. E’ fondamentale durante l’estate proteggere sempre il cuoio capelluto con un cappello.
  • Fumo – Il fumo aggrava l’alopecia androgenetica attraverso diversi meccanismi: effetto vasocostrittore con riduzione della perfusione della papilla dermica del follicolo pilifero, produzione di radicali liberi che provocano un danno ossidativo, effetto sugli ormoni con riduzione dei livelli di estrogeni.
  • Dermatite seborroica La dermatite seborroica del cuoio capelluto è un’altra frequente causa di aggravamento della alopecia androgenetica in quanto, provocando un’infiammazione cronica del cuoio capelluto, aumenta la caduta dei capelli.

DIAGNOSTICA

  • Pull test –  E’ normale quando con una lieve trazione si estraggono meno di 6 capelli.
  • Wash test –  Viene effettuato dal soggetto stesso che conta i capelli che cadono durante il lavaggio. Non durante la successiva spazzolatura e asciugatura. Anche questo test è attendibile solo quando è effettuato a capelli relativamente puliti ( non più di 2 gg dal lavaggio precedente). E’ considerata normale una caduta di 100-150 capelli.
  • Tricogramma –  Valuta con precisione la percentuale di capelli in anagen (crescita) ed in telogen (caduta). I capelli sono strappati con un’apposita pinza e poi osservati al microscopio
  • Tricoscan – Si tratta di una tecnica computerizzata che permette di contare i capelli in un’area target e di verificare le variazioni nel tempo. E’ necessario effettuare un piccolo tatuaggio e rasare i capelli nella zona da esaminare che viene poi analizzata dal programma computerizzato.
  • Dermatoscopia – E’ un accertamento non invasivo che permette di distinguere l’alopecia androgenetica da altre patologie del capello che si manifestano con diradamento o aumentata caduta. Nell’alopecia androgenetica è presente una variabilità del diametro dei capelli, conseguenza del processo di assottigliamento
  • Tricometria – Questo nuovo accertamento diagnostico, conosciuto anche col nome di hair check, permette di valutare numericamente la massa di una ciocca di capelli. La massa è funzione del numero e dello spessore dei capelli nella ciocca esaminata. E’ molto utile per valutare la risposta della malattia ai trattamenti
  • Fotografia globale – E’ fondamentale per valutare la risposta della malattia ai trattamenti.
  • Biopsia – Questo esame invasivo è molto importante in caso di dubbi diagnostici. In particolare è utile a distinguere l’alopecia androgenetica dal telogen effluvium cronico e dall’alopecia areata incognita .In anestesia locale viene asportato un cilindretto di cute del diametro di 4 mm che poi viene sottoposto ad esame istologico.

COMPLICAZIONI DELL’ALOPECIA ANDROGENETICA: cancro tiroideo (16)

TERAPIA:

  • estrogeni – la terapia con estrogeni fa aumentare la concentrazione sierica di SHBG e conseguentemente diminuisce la concentrazione di androgeni liberi in circolo. Lo schema terapeutico prevede la somministrazione di etinil-estradiolo 0.02 mg/die dal 1° al 25° giorno + MAP 10 mg/die dal 16° al 25° (14-17)
  • finasteride (finastid®  cpr 5 mg)  e dutasteride (Avodart® cpr 0.5 mg): agiscono mediante blocco dell’enzima 5-α-reduttasi che favorisce la trasformazione di T in DHT  A differenza della Finasteride, la Dutasteride sono in grado di inibire la 5-alfa reduttasi in tutte e due le sue forme, I e II. Questa caratteristica rende la molecola molto efficace nel ridurre (90%) i livelli ematici del del diidrotestosterone (DHT) principale responsabile della miniaturizzazione dei capelli  (31,50). Nelle donne in età fertile finasteride e dutasteride devono sempre essere assunta in associazione ad un contraccettivo.
  • Ciproterone acetato (Androcur® cpr 50 mg): in commercio è presente anche in associazione con etinil-estradiolo (Diane® 21 cpr); è efficace solo nelle donne affette da iperandrogenismo.
  • Melatonina – La melatonina per os influenza significativamente il ciclo del pelo in quanto è in grado sia di prevenire il telogen che di stimolare il rientro in anagen del follicolo.
  • trapianto autologo di piatrine (17-20)
  • cellule staminali  (21-24)
  • chirurgia: microinnesti (25-28)
  • agopuntura (29)
  • mesoterapia con iniezione di dutasteride 0.5 mg/die; altri AA praticano iniezioni di 5 mg ogni 3 mesi con risultati analoghi (30-32)
  • Minoxidil 1-5% in soluzione per uso topico: Il minoxidil è un potente vasodilatatore che fa aumentare l’irrorazione e l’apporto di  fattori di crescita per il follicolo pilifero. L’occlusione della parte trattata sembra essere necessaria per ottenere i migliori risultati.   l farmaco deve essere applicato alla dose di 1 ml al mattino e  a sera, almeno 3 ore prima di coricarsi. In commercio c’è anche  il Minoxidil al 5% in mousse che può essere applicato solo 1 volta al giorno. Gli effetti benefici del Minoxidil sono evidenti circa 4 mesi dopo l’inizio del trattamento che deve essere continuato per almeno 2-3 anni. Il Minoxidil topico non ha effetti collaterali sistemici. Può talvolta causare reazioni allergiche e crescita di peluria a livello del volto se l’applicazione non è effettuata in modo corretto. (33-39).
  • laserterapia low level (laser comb)  Il trattamento per 15 minuti a giorni alterni, per 6 mesi circa, sembra gratificato da buoni risultati in termini di rinfoltimento e di spessore dei capelli. Tuttavia, nonostante l’approvazione della FDA, non ci sono dati sufficienti che possano confermare l’assoluta sicurezza e l’assenza di effetti collaterali a lungo termine del trattamento con laser a basso dosaggio (40-49). 
  • Agonisti delle Prostaglandine – è stata descritta la comparsa di tricomegalia delle ciglia come effetto collaterale nei pazienti che utilizzavano colliri contenenti analoghi della prostaglandina F2 (PGF2) per il trattamento del glaucoma, le prostaglandine hanno iniziato a suscitare un enorme interesse per il trattamento della caduta dei capelli.  Sono in commercio lozioni galeniche contenenti bimatoprost e preparati specifici per le ciglia e sopracciglie (Foligain.Lash®, Latisse gocce rinforzante per ciglia) o latanoprost (Latanoprost® gel).
  • Integratori: Migliocres® fiale per uso topico e shampoo (miglio, ortica, Zn, Se, Cu, metionina, cisteina)

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