Chirurgia, Ginecologia, Isteroscopia

Sindrome di Ascherman

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SINDROME DI ASCHERMAN

La S. di Ascherman è una patologia caratterizzata dalla presenza di sinechie intrauterine, ostruzione del sistema cervicale interno e amenorrea. Le aderenze intracavitarie possono comportare o meno l’obliterazione della cavità ma sempre compromettono la funzionalità endometriale e producono ipo-amenorrea. Le sinechie endouterine possono essere considerate, dal punto di vista anatomo-patologico, come una «endometrite fibrotica», cioè esito di endometrite acuta. Si osservano per la maggior parte in pazienti sottoposte a numerose interruzioni volontarie di gravidanza (IVG) eseguite con revisione cavitaria (1).
1) Frequenza: negli ultimi anni è aumentata per la maggiore precisione diagnostica, per l’aumento delle IVG, per l’aumentato uso dello IUD e per il rinnovato diffondersi delle malattie veneree e TBC; si ritiene che vari tra lo 0,3% e il 21,5%, con i tassi più alti segnalati in Israele, Grecia e Sud America 
2) Eziologia: Le revisioni cavitarie costituiscono il 90%  delle cause etiologiche  Asherman (2). Le R.C. per aborto rtenuto sono gravate da una percentuale di A.S. del  30,9% mentre le R.C. per aborto incompleto hanno un 6,4% di A.S. (3); il 25% è la percentuale che grava su una R.C. post-partum per ritenzione placentare se effettuata a distanza >15 giorni dal parto; questa elevata percentuale è giustificata dal  basso livello di estrogeni nel periodo postpartum, che non riesce a stimolare la crescita e la rigenerazione dell’endometrio (3). Le donne con anamnesi positiva per IVG eseguita con D&C costituiscono il gruppo più numeroso  di pazienti Ascherman (2). Le sinechie sono esito di flogosi post-abortive per incompleto svuotamento o mancata asepsi operatoria oppure sono esito di un curetage troppo energico che supera la membrana basale dell’endometrio e provoca la perdita dello stroma sia l’evento chiave che porta allo sviluppo di IUA. Lo stroma perso viene sostituito da tessuto fibroso, che fa sì che le superfici endometriali opposte si leghino l’una all’altra, determinando la formazione di IUA. La rigenerazione della mucosa endometriale non è più possibile con conseguente collabimento delle pareti uterine (3,4).
Nella nostra esperienza nelle IVG effettuate esclusivamente con cannula di Karman collegata ad un vacuum extractor abbiamo notato, in contrasto con altri AA (5), un netto decremento  della AS (1). Altre noxae patologiche della AS possono essere il taglio cesareomiomectomie, polipectomie, diatermocoagulazione cervicale, menopausa, schistosomia (6). 
IUA dopo miomectomia –  l’IUA  si rileva nel 50% delle donne all’isteroscopia ambulatoriale di follow-up 3 mesi dopo una miomectomia aperta. Il numero di fibromi rimossi era significativamente più alto nelle donne che hanno sviluppato aderenze. Altro elemento aggravante è costituito dalla soppressione ovarica preoperatoria (24). Negli ultimi anni, la resezione isteroscopica è stata ampiamente utilizzata per il trattamento dei fibromi sottomucosi. Si è riscontrata una frequenza di IUA post-chirurgiche del 31,3% e del 45,4% dopo la resezione di fibromi singoli e multipli, rispettivamente. La relazione tra più fibromi può essere un fattore importante, poiché gli IUA sono più comuni nelle donne con fibromi contrapposti. 
Anche la resezione isteroscopica del setto uterino è un noto fattore di rischio, con la prevalenza riportata di IUA postoperatori che varia tra il 6 e l’88 %. Il rischio sembra essere maggiore in presenza di un ampio setto con un’ampia superficie. È stato ipotizzato che le superfici ruvide nella cavità uterina, in seguito alla divisione del setto, possano fondersi insieme, determinando la formazione di IUA simile a un setto residuo (25-28).
La tubercolosi genitale sta assumendo in Italia nuova importanza per l’arrivo di popolazione dalle zone sub-sahariane. le sinechie intrauterine costituiscono l’esito di una tubercolosi cronica ulcero-caseosa e cicatriziale che può erodere così profondamente l’endometrio da mettere a nudo le pareti miometriali (7-9).
3) DIAGOSI:
Sintomatologia: varia a seconda che si tratti di sinechie parziali o totali, capaci cioè di impedire parzialmente o totalmente la fuoriuscita del flusso mestruale. Nel primo caso si ha una dismenorrea più o meno intensa ed ipomenorrea;  ematometra, ematosalpinge ed amenorrea per le sinechie totali. 
  • sterilità sia per ostacolo meccanico che per sclerosi dell’endometrio che può ostacolare l’annidamento e la sopravvivenza della blastocisti.
  • aborti spontanei e ripetuti, parti prematuri
  • placenta accreta
  • emorragie post-partum
Isterosalpingografia (ISG): presenta numerosi falsi negativi in particolare per piccole sinechie  e falsi positivi in caso di miomi sottomucosi o polipi endometriali o addirittura in casi di cavità uterina normale.  Anche nei casi di diagnosi affermativa non ci si può fidare del reperto radiologico per definire limiti ed gravità della sinechia. L’ISG deve comunque precedere la isteroscopia diagnostica  (ISC) per un orientamento preliminare di massima. Radiologicamente le sinechie si presentano come lacune polimorfe nettamente delimitate dal mezzo radiopaco, alcune volte centrali formanti come un isolotto, altre volte periferiche e si traducono in segni di minus del fondo o di una parete.  Molto spesso non si osserva il decorso delle tube per obliterazione dell’ostio utero-tubarico. Non è raro che l’ISG scolli parzialmente o totalmente le sinechie soprattutto quelle lasse e più recenti. In caso di utilizzazione dei cateteri intracavitari  occorre introdurre i cateteri di insufflazione con molta cautela per l’elevato rischio di perforazione delle pareti uterine. Le sinechie post-menopausali si localizzano preferibilmente sul fondo o su un lato della cavità uterina. Le sinechie tubercolari: l’endometrite tubercolare prima ulcera la mucosa e poi  provoca sinechie e/o atrofia dell’endometrio.  Radiologicamente si presentano quasi sempre centrali e caratteristicamente “a  trifoglio”. Si associano alle caratteristiche lesioni tubercolari delle tube.
ISTEROSCOPIA: l’isteroscopia è considerata il “gold standard” per la diagnosi delle aderenze intrauterine,  questa condizione Possibilità di esame minuzioso del canale cervicale con l’ISC mentre con l’ISG non è possibile che una valutazione molto sommaria.  Le aderenze del canale cervicale ne riducono il diametro e ne deformano il contorno. Le sinechie centrali sono colonne verticali o oblique con estremità èvasèes. Le sinechie marginali si presentano come cornetti o benderelle che spesso nascondono gli osti tubarici.
USG: non è un metodo affidabile per diagnosticare la sindrome di Asherman, nonostante possa suggerire una malattia intrauterina adesiva. Il recente avvento degli ultrasuoni tridimensionali (3D) ha ulteriormente migliorato il ruolo degli ultrasuoni nella diagnosi delle anomalie uterine, poiché consente l’imaging dell’utero in piani che non possono essere ottenuti con l’imaging bidimensionale (2D) standard (16,45-57).

CLASSIFICAZIONE: La struttura delle sinechie permette una distinzione delle stesse in: sinechie mucose: hanno lo stesso aspetto dell’endometrio, sono molto fragili, sanguinano facilmente e si rompono facilmente con la punta dell’ottica; sinechie muscolari: hanno un asse centrale muscolo-tendineo e sono ricoperte da un endometrio pallido e atrofico; sinechie fibrose: hanno un asse centrale tendineo, translucenti perché non ricoperte da endometrio. In base alla consistenza (mucosa/fibrosa), allo spessore e all’ampiezza le sinechie possono essere minime, moderate,  severe, totali o parziali. In base (Valle e Sciarra, 1988).
STADIAZIONE DELLE SINECHIE INTRAUTERINE: sec. la Società Europea di Isteroscopia (1989):
I – Aderenze sottili o filmiche che possono essere facilmente  rotte dal solo isteroscopio, aree cornuali normali;
II – Singole aderenze rigide che collegano parti separate della cavità uterina, che non possono essere rotte dal solo isteroscopio, indenni entrambi gli osti tubarici;
IIa – Aderenze che occludono la sola zona interna al canale cervicale. Cavità uterina superiore normale;
III – aderenze rigide che collegano parti separate della cavità uterina, obliterazione unilaterale degli osti tubarici;
IIIa – Aderenze estese delle pareti della cavità uterina con ipo-amenorrea;
IIIb – Combinazione di III e IIIa;
IV – Estese aderenze rigide con accollamento delle pareti uterine. Entrambi gli osti tubarici occlusi.

Stadiazione delle sinechie intrauterine sec. l’American Fertility Society: stadio I (mild) 1–4, stadio II (moderato) 5–8, stadio III (severo) 9–12).

TERAPIA
Il momento migliore per l’intervento è in fase proliferativa tardiva-pre-ovulatoria fra l’8° e il 13° giorno del ciclo: infatti in questa fase l’introduzione dell’isteroscopio è facilitata dallo spinning pre-ovulatorio e  da una ipotonia relativa dell’area cervico-istmica. E’ preferibile utilizzare isteroscopio operatore da 8 mm a flusso continuo, soluzione di mannitolo al 5% iniettato alla pressione di 120 mmHg con flusso di 300 ml/min con pressione controllata da apposita pompa elettrica (10,11).
A) Lisi delle sinechie intrauterine sotto guida isteroscopica, rispettando l’endometrio e le zone integre, mediante semplice pressione dell’ottica isteroscopica in caso di aderenze lasse oppure taglio delle aderenze nel terzo mediale mediante forbici isteroscopiche a punta sottile (Karl Storz GmbH & Co.) o laser-vaporizzazione o elettroresezione possibilmente con elettrodo  bipolare (tipo Versapoint Gynecare; Ethicon Inc., NJ, USA). Quest’ultima tecnica costituisce il gold standard per la lisi delle aderenze intrauterine di medie e grandi dimensioni (11,12). Infatti essa permette una sezione graduale e completa delle aderenze e contemporaneamente un controllo emostatico. Inoltre l’energia bipolare offre un’ulteriore margine di sicurezza per quanto riguarda il rischio di diffusione;  ha infatti una capacità di penetrazione di 2-3 mm rispetto ai 1-2 cm della energia monopolare che può raggiungere aree “non target” o provocare danni a distanza per eccessivo riscaldamento (6). L’intervento termina quando la cavità riacquista il suo aspetto normale e il suo volume e sono visibili gli osti tubarici.  Se le aderenze sono molto estese è bene effettuare l’intervento sotto guida laparoscopica e/o limitarsi ad effettuare solo una lisi parziale delle aderenze rinviando a 1-2 mesi il completamento dell’intervento.
B) Lisi delle aderenze cervico-istmiche: valutare la direzione dell’angolo cervico-uterino, afferrare la portio con una pinza di Pozzi, Brown, Shroeder o Martin.  Dilatare con Hegar n. 2; una piccola quantità di sangue nero può uscire dalla cavità; cauto sondaggio della cavità uterina con isterometro. Dilatare con Hegar fino al n. 8.  Un blocco paracervicale e il pretrattamento con candelette di prostaglandine (Cervidil), inserite nel fornice posteriore 2-3 ore prima dell’intervento, può favorire la dilatazione come pure la scelta di un periodo pre-ovulatorio in paziente giovane o un eventuale pretrattamento estrogenico in donne anziane. Dopo l’intervento inserire tubo di Petit-Lefour.

C) Prevenzione di nuove aderenze – Per prevenire il riformarsi di sinechie, dopo l’intervento è opportuno lasciare in cavità uno IUD a piede d’anatra  (Massouras Duck’s Foot, Butterfly IUD (71) o tubo di Petit-Lefour) mantenuto in loco per 10-12 giorni.  L’MDF è uno IUD a forma di Y, composto da 2 bracci orizzontali su uno stelo verticale e 2 ali triangolari. Il Butterfly è uno IUD a forma di farfalla: ha 2 ali sovrapposte che facilitano l’adattamento dello IUD alla forma della cavità uterina che viene interamente occupata (2). Recentemente un gruppo di studiosi cinesi ha utilizzato, con buoni risulati, acido ialuronico in gel (HA gel) introdotto in cavità uterina mediante catetere di Foley a doppia via dopo l’intervento di adesiolisi (72). Per favorire la ricrescita endometriale si somministrano estrogeni  coniugati (Premarin®) in dose di 1.25-2,50 mg/die  associando negli ultimi 10 giorni medrossiprogesterone acetato (Provera G® cpr) 10 mg/die per 2-3 cicli di 28 giorni  (12).

D) ricostituzione della mucosa endometriale: somministrazione estroprogestinica sequenziale (estrogeni coniugati (Premarin) mg 1.25/die  associando negli ultimi 10 giorni medrossiprogesterone acetato (Provera G) 10 mg/die per 2-3 cicli di 28 giorni).

E) controllo a distanza di 2 mesi mediante ISG e ISC
Risultati: 80% ripristino del ciclo; 55% Pregnancy Rate
Pre-trattamento: con estroprogestinici non sequenziali o analoghi del Gn-RH per 2-3 mesi. Ma non in caso di aderenze intracervicali.
Controindicazioni all’intervento sono le infiammazioni-infezioni in atto, neoplasie cervicali e dell’utero, presenza di flusso mestruale in atto.
Complicanze:
  • la complicanza più frequentemente (1.85%)  riportata in letteratura è la perforazione della parete uterina. Quasi sempre si verifica durante le manovre di dilatazione del canale cervicale ma se si verifica durante l’intervento diatermico, per eccessivo voltaggio o durata del singolo pic,  produce danni maggiori per il possibile interessamento degli organi viscerali viciniorii  (13). Le perforazioni si possono prevenire utilizzando Hegar di gomma, in misura strettamente scalare, cercando sempre il decorso del canale senza forzare, utilizzando prostaglandine PGE2 (Cervidil) per la “maturazione” del collo (14).
  • Le lacerazioni cervicali sono meno frequenti soprattutto perchè più prevedibili. Si possono prevenire dosando adeguatamente la forza di trazione sul collo, rispettando i tempi di dilatazione del collo ed infine, nei casi più difficili come nelle nullipare e nelle paziente molto anziane utilizzando il dilatatore di Forgione eventualmente associando un pre-trattamento con Cervidil.
  • – Peritonite da “tubal spillage” del liquido usato per la distensione della cavità uterina (15).
  • Recidive: sono molto frequenti. A scopo profilattico si possono utilizzare IUD o un catetere di Foley, il palloncino gonfiabile di Neuwirth ed il “duck foot” di Massouras. E’ stata anche suggerita la somministrazione di estrogeni ad elevate dosi nei giorni successivi all’intervento per accelerare la riparazione ed una copertura antibiotica per 6-7 gg.

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Yours faithfully,  

dr. Enzo Volpicelli

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  3. Volpicelli, N. Lauda, L. Scotto Di Tella, V. Maisto, P. Laurino, A.A. Ferrari: “Variazioni tecniche originali al metodo Karman per I.V.G.”.  Atti Congresso Nazionale “Applicazione, applicabilità e prospettive della legge 194”, Genova, 22-24 Maggio 1981; Cofese Edizioni, Palermo.
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2 Comments

  1. cristy

    Buongiorno le srivo perché disperata
    Ho 42 anni 3 aborti e conseguenti raschiamento
    La scorsa settimana mi è stato diagnosticato ashermann
    Il medico mi dice che mi opererà in laparoscopia ma non garantisce il risultato
    Esito isteroscopia
    Canale cervicale regolare
    Morfologia endocavitaria:a livello sovraistmico presenza di tenace sinechia centrale con esclusione della visualizzazione dei recessi tubatici
    Endometrio ben rappresentabile nella minima partedi cavità esplorabile.
    Io chiedo ci sono possibilità di togliere almeno un po di aderenze ?rischio di perdere ciclo anche se scarso?ringrazio immensamente attendo risposte.

    • dottvolpicelli

      Gentile Signora,
      purtroppo la sindrome di Ascherman resta una delle peggiori e più frequenti complicazioni della revisione cavitaria soprattutto se ripetuta come nel Suo caso. Il trattamento chirurgico della S. di Ascherman in isteroscopia operativa è il gold standard attualmente a disposizione. Però esso deve essere preceduto e seguito da opportune misure terapeutiche, complementari ma indispensabili, per ottenere il migliore risultato possibile e soprattutto per evitare che si riformine le aderenze intracavitarie.
      Preliminarmente occorre effettuare un’isterosalpingografia per valutare la cavità uterina e la fisiopatologia tubarica. Lo studio isterosalpingografico della cavità uterina permette di valutare la regolarità della stessa (vedi file Isterosalpingografia su questo blog) ed individuare l’estensione delle aderenze in modo da pianificare il tipo di intervento.
      Dopo l’intervento occorre mettere in atto tutta una serie di accorgimenti (vedi file “Sindrome di Ascherman”) per conservare la pervietà cavitaria e la rigenerazione della membrana endometriale che Le consentirà di riavere un ciclo normale per durata e quantità.
      Non meno importante è lo studio delle tube di Falloppio: tube occluse o stenotiche, presenza di segni di endometriosi, calibro disomogeneo o inadeguato, la posizione e decorso irregolari, deflusso del m.d.c. in cavità peritoneale negativo o parziale. La diagnosi di pervietà e funzionalità tubarica deve essere effettuata preferibilmente mediante isterosalpingografia condotta da un ginecologo esperto in sterilità. Il ginecologo deve valutare in fluoroscopia sia l’anatomia che la fisiologia tubarica osservando la progressione ed il deflusso del mezzo di contrasto in tempo reale; ciò comporta necessariamente la presenza del sanitario in sala raggi (con le opportune protezioni).
      In caso di conglutinazione degli osti tubarici, come forse potrebbe essere il suo caso, o stenosi tubarica prossimale o distale, consiglio in ogni caso di non intervenire sulle tube perché le relative aderenze si riformeranno ancora più estesamente in breve tempo (circa 4 mesi), e il breve lasso di tempo in cui restano pervie non consentirà mai una gravidanza spontanea anche perché non sarà mai rimosso resterà inalterata, se non aggravata, la flogosi cronica locale che ha provocato la reazione fibrotica e che impedirà il normale passaggio sia degli spermatozoi dall’utero alla tuba che dell’eventuale blastula dal lume tubarico alla cavità endometriale. Inoltre l’eventuale adesiolisi degli osti tubarici non influisce assolutamente sulla quantità del flusso mestruale e quindi l’intervento sulle tube non solo è inutile ma anche dannoso. Se desidera una gravidanza, la soluzione migliore resta la FIVET/ICSI.
      Resto a Sua disposizioni per qualsiasi ulteriore chiarimento.
      Saluti
      Dr. Vincenzo Volpicelli

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